Uyku bozukluklarının tedavisi hakkında genel bilgi ve uyku hastalıkları. İNSOMNİ tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar

Transkript

1 Uyku bozukluklarının tedavisi hakkında genel bilgi ve uyku hastalıkları İNSOMNİ tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar Prof. Dr. Hakan Kaynak 09 Mart 2013 Cumartesi / HEKİM KURSU 15:45 16:30

2 İnsomni Uykuyu başlatma, Sürdürme, Sabah erken uyanma, Uykunun dinlendirici olmaması Hiperarousal tipler Genellikle farklı tipler birarada görülebilir

3 İnsomni Ayırıcı Tanısı Tedavi Seçiminde Önemli Komorbidite Psikiyatrik hastalıklar Medikal, nörolojik hastaıklar kalp yetmezliği İlaç ve/veya madde kullanımı, kötü kullanımı Diğer uyku hastalıkları Uyku-apne sendromu RLS- PLMS Sirkadiyen ritm bozuklukları Primer insomniler Psikofizyoloıjik insomni İdiyopatik insomni Paradoksal insomni

4 İnsomni tedavisinde İlk Seçenek Kognitif ve davranışçı tedaviler Uzun süre etkinliği devam eder. % 100 etkinlik sağlanamamakta. Gerektiğinden daha az kullanılmakta.

5 Antihistaminikler İnsomi hastalarının % 25 i kullanıyor % 5 sürekli kullanıyor Benadryl(diphenhydramine) Unisom (doxylamine) Uykuya dalmada etkisi minimum, Uykunun kalitesini bozuyor, Ertesi gün uykululuk yapıyor

6 Doğal maddeler ve Yiyecekler Melatonin ve Valerian dışında veri yok Standart özellikleri bilinmediğinden dikkatli ve sınırlı kullanılmalı

7 Melatonin Melatonin sirkadiyen ritm düzensizliklerinde kısa süreli kullanılabilir., Jet lag, vardiyalı çalışma Gece kullanıldığında hipnotik etki minimum Yaşlı hastalar fayda görebilir Körlerde kullanılabilir Brzezinsk A. NEJM 1997;336(3):

8 Melatonin Agonistleri Ramelteon selektif olarak melatonin MT1 ve MT2 reseptörlerine bağlanır yılından beri FDA tarafından onaylanmıştır.

9 Ramelteon Farklı etki mekanizması olan bir hipnotik Uykuya dalma zorluğu ile şekillenen veya Sirkadiyen ritm bozukluğunun ön planda olduğu uykusuzluklarda Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28: Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

10 Ramelteon Ramelteon-transient Insomnia Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28:

11 Ramelteon Diğer nörotransmitter sistemleri ile etkileşmediği için ilaç etkileşimi yok Bağımlılık ve tolerans yok 1. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28: Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

12 Yavaş Salınımlı Melatonin: Circadin Fizyolojik melatonin salınımını taklit ediyor 55 yaş üstü uykusuzluklarda kullanılabilir Ertesi gün uyanıklık daha iyi İyi tolere ediliyor,etkileşim yok, bağımlılık yok Prolonged-release formulation of melatonin (Circadin) for the treatment of insomnia April 2012, Vol. 13, No. 6, pp Patrick Lemoine 1 & Nava Zisapel2

13 Alkol Uyku latensini kısaltmak dışında iyi etkisi yok Uykunun kalitesini ( gece içi uyanıklık süre ve sayısını artırarak) bozuyor REM uykusunu azaltıyor Bağımlılık ve tolerans riski dolayısı ile kullanılmamalı

14 Antidepresanlar Amitriptyline, Trazodone [Desyrel], Mirtazapine [Remeron] en sık kullanılanlardır.

15 Antidepresanlar Uyku latensini ve Uyku sonrası uyanıklık süresini azaltırlar. İnsomni depresyon ile birlikte ise daha etkilidirler Trazodone insomni ve depresyon birlikteliğinde en sık kullanılan ilaç Depresyon olmadığında etki???

16 Antidepresanlar Trazodone SSRI kullanan İnsomni şikayeti olan veya tedavi sonrasında insomni eklenen 12 kadın hastada Trazodone eklenmesi ile insomni şikayetinde objektif ve subjektif düzelme Hakan KAYNAK, Derya KAYNAK, Erbil GÖZÜKIRMIZI, Christian GUİLLEMİNAULT, The effects of Trazodone on sleep in patients treated with stimulant antidepressants. Sleep Medicine 2004, 5(1) pp15-20

17 Doxepin İnsomni için, FDA onaylı, trisiklik antidepresan. Depresyon da 100 to 200 mg İnsomnia da 3 to 6 mg. Hipnotik dozlarda, selektif olarak histamin 1 reseptörlerine etkili Tipik antikolinerjik yan etkiler yok Uyku latensine etkili değil. Uyku içindeki uyanıklıklara etkili.

18 Barbitüratlar Uykuya dalmayı kolaylaştırır, REM süpresyonu yapar 2 haftadan uzun süre ile kullanılmamalı, Tolerans ve bağımlılık potansiyeli yüksek Solunum ve kardiyovasküler sistemi depresyonu Akut intoksikasyon ve ölüm riski

19 Hipnotikler Etki Mekanizmaları Genelllikle GABA A reseptörü - klor kanal kompleksindeki selektif bağlanma yerlerini aktive ederek etkili olurlar

20 GABA A Benzodiazepin reseptörleri GABA A reseptöründe bilinen 13 alt ünit vardır Benzodiazepine duyarlı olanlar α1, α2, α3, α5 Benzodiazepine duyarlı olmayanlar α4 veα6

21 GABA A Benzodiazepin reseptörleri α1 α2 sedatif anterograd amnezi antikonvülsan etki anksiyolitik α3, α5 antikonvülsan α2, α4 kas gevşetici, alkol etkisini artırıcı

22 GABA - A α1 uykuyu en çok etkileyen alt ünittir.

23 Benzodiazepinler Anksiyolitik Sedatif Hipnotik Antiepileptik (Diazepam, Klonazepam) Kas gevşetici (Diazepam, Klordiazepoksid)

24 Benzodiazepinler Yan Etkileri Uyuşukluk, uyuklama Konfüzyon, amnezi Dezoriyantasyon, ataksi Alkolle birlikte fazla doz : ölüm Artık Etki +++ İlaç kesildiğinde ortaya çıkan Rebound insomni

25 Benzodiazepinler FDA tarafından insomni tedavisinde onaylı Benzodiazepin Yarı Ömür Doz Estazolam ProSom mg Flurazepam Dalman mg Quazepam Doral mg Temazepam Restoril mg Triazolam Halcion 2-4 saat mg

26 Non- Benzodiazepin Hipnotikler Yapı olarak benzodiazepinlerden farklı Etki yeri ve şekli olarak benzodiazepinlere benzer Sedatif ve hipnotik etkileri anksiyolitik etkilerinden daha belirgin

27 Non- Benzodiazepin Hipnotikler Çabuk emilirler Karaciğerde metabolize olurlar Böbrek yoluyla atılırlar En yüksek plazma konsantrasyonu genellikle 1 saatte Sedasyon sağlarken anksiyolitik, antikonvülsan ve kas gevşetici etki göstermezler Uykunun yapısını bozmazlar

28 Non- Benzodiazepin Hipnotikler Yan etki : uykuya eğilim, diziness, bulantı Tolerans seyrek Rebound insomni seyrek Uygun dozlar kullanıldığında bağımlılık beklenmez

29 Zolpidem: Uyku Latensine Etkisi 5 hafta süreyle kalıcı *Significantly different from placebo (p<0.05). Vogel G, et al. Sleep Res. 1989;18:30. Abstract.

30 Non- Benzodiazepin Hipnotikler Zolpidem- Zolpidem XR İmidazopiridin türevi Çabuk emilir Zolpidem 5 ve 10 mg Zolpidem XR 6.25 ve 12.5 mg Yarılanma ömrü kısa : 2.5 saat, XR 2.8 saat α1 üzerine etkileri belirgin antikonvülsan ve kas gevşetici etki yok Yan etki : uykuya eğilim, diziness, diyare Sabaha karşı uyanıklık

31 Zolpidem Sublingual Tab. ve Oral spray Sublingual Tablet : mg. Yarılanma ömrü 2.5 saat 5-10 mg Yarılanma ömrü 2.8 saat 5-10 mg sublingual tablet ile etki süresi 6.7 saat Oral Spray 5-10 mg. Etki başlangıcı daha çabuk Etki süresi : 8.4 saate kadar uzuyor

32 Non- Benzodiazepin Hipnotikler Zaleplon Pirazolopirimidine türevi Çabuk emilir Yarılanma ömrü çok kısa : 1 saat İstenen uyanma saatinden 4 saat öncesine kadar kullanılabilir. α1 üzerinden etkili Yan etki : uykuya eğilim, diziness, diyare

33 Non- Benzodiazepin Hipnotikler Zaleplon Zolpidem ile karşılaştırıldığında rebound insomni yok Uykuyu başlatma güçlüğü olan hastalarda kullanımı önerilmekte.

34 Non- Benzodiazepin Hipnotikler Siklopirolon türevi Eszopiclone α1 alt üniti üstünden etkili olduğu düşünülmekte. Yarılanma ömrü 6 saat Scharf MB, Roth T, Vogel GW, Walsh JK. J Clin Psychiatry. 1994;55(5):

35 Non- Benzodiazepin Hipnotikler Eszopiclone 6 ay süre ile kullanım sonunda: Uyku latensi kısa, Uyku sonrası uyanıklık süresi az, Uyanıklık sayısı az, Toplam uyku süresi artmış kalmaya devam etmekte Tolerans yok FDA tarafından uzun süre kullanımı serbest En sık yan etki : ağızda kötü tat ve bulantı Krystal AD, Walsh JK, Laska E, et al. Sleep. 2003;26: WALSH JK, KRYSTAL AD, AMATO DA, RUBENS R, CARON J, WESSEL TC, SCHAEFER K, ROACH J, WALLENSTEIN G, ROTH T. Sleep 2007;30(8):

36 Non- Benzodiazepin hipnotikler Yan etkiler Davranış bozuklukları, İleri yaşlılarda düşmeler Amnezi Halüsinasyonlar Parasomniler J. Med Toxicol Feb 13 The Clinical and Forensic Toxicology of Z-drugs. Gunja N.

37 Ritanserin, 5HT2A Reseptör Eplivanserin, Volinanserin Antagonistleri Yavaş dalga uykusunda artma Uykunun sürdürülmesinde güçlük, gece sık uyanma şikayeti olduğunda önerilmekte. Çalışmalar durduruldu.

38 Orexin Antagonistleri Orexin -2 reseptör antagonistleri Histaminerjik etkili Orexin -1 reseptör antagonistleri Dopaminerjik etkili 1. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28: Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

39 Orexin Antagonistleri Orexin-1 (OX1R) Orexin-2 (OX2R) Almorexant Dual orexin etkili OX1 / 2 reseptör antagonisti yılları arasında yapılan faz II -III çalışmalarda uykusuzlukta etkili de çalışmalar durduruldu 1. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28: Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

40 Orexin Antagonistleri Orexin -2 reseptör antagonistleri Almorexant a göre uykusuzlukta daha etkili 1. Roth T, Stubbs C, Walsh JK. Sleep. 2005;28: Hirai K, Kita M, Ohta H, et al. J Biol Rhythms. 2005;20:27-37.

41 Neurology, 2012 Dec 4;79(23): Herring WJ et.all Dual Orexin Antagonistleri Doza bağlı artan etki Uyku latensi, Uyku etkinliği ve Gece içi uyanıklıklarda Genellikle iyi tolere ediliyor. SUVOREXANT Kasım 2012 FDA onay süreci başladı