ALKOLİK KETOASİDOZ. Giriş. Epidemiyoloji. Patofizyoloji. Patofizyoloji. Patofizyoloji Dr.Günay YILDIZ

Transkript

1 ALKOLİK KETOASİDOZ Dr.Günay YILDIZ Giriş Alkolik ketoasidoz (AKA),çoğunlukla alkol bağımlılarında ani alkol kesilmesini takiben ortaya çıkan derin anyon gapli bir metabolik asidoz tablosudur. Alkol metabolizmasında glikoz kaynağının kısıtlılığı, AKA da esas rolü oynayan ketoasid seviyelerinin yükselmesi ile kendini gösterir. Çoğunlukla kronik alkoliklerde görülmekle birlikte ilk kez alkol alanlarda da zayıf beslenme ve kusma sonrasında ortaya çıkan volüm kaybı nedeni ile de Epidemiyoloji Cinsiyet farkı yoktur,genellikle yaşları arasında görülür. Hastaların hayatlarında en az 1 kez AKA deneyimi vardır. Yapılan bir çalışmada alkoliklerin %23 ünün hayatlarında birden fazla AKA epizodu geçirdiği bildirilmiştir. ile tablo düzelse bile alkole bağlı ölümlerin %7-25 inin AKA nedeni ile olduğu da söylenmektedir si karmaşıktır ve henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Anahtar bulgular çok miktarda-uzun süreli alkol alımı oral alım eksikliği volüm kaybıdır. Ethanol metabolizmasında ethanolün asetil koenzim A ya dönüşümünde rol alan alkol dehidrogenaz ve aldehid dehidrogenaz NAD ı kullanır. Üretilen asetil koenzim A keton ürünü olarak direk metabolize edilip Krebs siklusunda ya da serbest yağ asidi sentezinde substrat olarak kullanılabilir. AKA, NAD ınolmadığı durumda ortaya çıkar. Krebs siklusundaki aerobik metabolizma inhibe olur, glikojen depoları tükenir ve lipoliz aktive olur. Laktat/piruvat oranı 20/1 e çıkar. Glikojen depolarının tükenmesiyle insülin sekresyonu suprese olurken, glukagon, katekolamin ve growth hormon ise stimule olur

2 Ethanol Metabolizması Hormonal etkilerle aerobik metabolizma inhibe olarak anaerobik metabolizma baskın hale geçer ve lipoliz indüklenir. Ardından asetil koenzim A ketonlara metabolize olur; AKA ya eşlik eden malnutrisyon, kusma da keton üretimini tetikler. Yüksek doz alkol alımından sonra ani başlayan alkol seviyesinde yükselme ve gıda alımını takiben ortaya çıkan kusma ile kendini gösterir. Bulantı-kusma ve karın ağrı, gastrit ya da pankreatitle de ilişkili olabileceği için tabloyu gölgeleyebilir. Anoreksik tablonun devam etmesi ile birlikte tablo daha da kötüleşir ve hastanın acil departmanına başvurmasına neden olur. Semptomların nonspesifik olması nedeni ile laboratuvar bulguları olmadan tanı koymak zordur. Fizik muayenede spesifik bulgular yoktur. En sık taşikardi, takipne ve abdominal hassasiyet gözlenir. Gözlenen taşikardi ve hipotansiyon, volüm kaybına sekonder ortaya çıkar. Ketoasidozla başvuran hastalarda mental değişikliklerin olması intoksikasyon, hipoglisemi, alkolle tetiklenmiş nöbet, postiktal dönem ya da tanı konmamış kafa travması yönünden hekimi şüphelendirmelidir.

3 Laboratuvar Başvuru anında çoğunlukla kan alkol seviyeleri düşüktür. Keton nedeni ile yükselmiş anyon gap tanı için şarttır. Başlangıç anyon gap genellikle arasındadır (ort 21). Sıklıkla hafif hipopotasemi, hiponatremi ve hipofosfatemide tabloya eşlik eder. Kronik ethanol kullanımından dolayı hastalarda Laboratuvar Volüm kaybına sekonder kan üre nitrojen ve kreatinin seviyeleri sıklıkla yükselmiştir. Serum laktat seviyeleri hafif yükselmiş olabilir. Glikoz seviyeleri çoğunlukla normal ya da düşük olmakla birlikte bazen yüksek olabilir; nadiren 200mg/dl nin üzerine çıkar. Asit Baz Dengesi Serum Ph sı tipik olarak asidiktir. Bazen normal olabileceği gibi erken dönemlerde alkali de olabilir. Bir çalışmada hastaların %15 i alkalik, %30 u normal, %55 inin de asidik Ph sının olduğu gözlenmiştir. Asidozun derecesi diabetik ketoasidozda görülenden daha hafiftir. Eğer asidoz hafifse ya da hastanın primer Asit Baz Dengesi Metabolik alkolozun olması eşzamanlı derin anyongapli asidozu maskeleyebilir, normal ya da artmış serum bikarbonat düzeyleri sonucu Ph normal ya da alkalik olabilir. Kusma ve volüm kaybı da metabolik alkolaza nedendir. AKA için riskli olan hastalarda rutin anyon gap tetkikleri yapılmazsa tanı kolaylıkla atlanabilir. Bazale göre artmış anyon gap hasta alkalemik olsa da derin anyon gapli asidozu gösterir Tanı Keton tespiti için yapılacak standart test serum ya da idrar nitroprussid testidir. BHB, AKA da yükselen temel keton olmasına rağmen nitroprussid testinde saptanan tek keton asetoasetattır. Hastalarda çok hafif asetoasetat seviyelerinde yükselme de gözlenebilir; ama asıl önemli olan nitroprussid testindeki negatif ya da hafif yüksek değerlerin AKA tanısını dışlamayacağının bilinmesidir. ile birlikte NAD ın yerine konmasıyla asetoasetat seviyeleri yükseleceği için test pozitifleşebilir; bu beklenen bir tablodur ve kötüye gidişigöstermez Tanı Kronik alkolik bir hastada son dönemlerde başlayan anoreksi, kusma, abdominal ağrı, nedeni açıklanamayan metabolik asidozla birlikte pozitif nitropurissid testi, yükselmiş anyon gap, düşük ya da hafif yükselmiş glikoz seviyeleri ile tanı kolayca konur; ancak klasik tabloya çok sık rastlanmaz.

4 AKA Diagnostik Tanı Kriterleri Kan şekerinin 300mg/dl nin altında olması Kusma Yakın zamanda alkol kullanım öyküsünün olması Başka bir açıklaması olmayan derin anyon gapli metabolik asidoz varlığı tanı koydurucudur. Tanıyı koymak bazı durumlarda olukça zor olabilir. *Kan alkol seviyesi sıfır olabilir ve hastanın alkol kullanım öyküsü öğrenilemez. *İdrar nitropurissid testi ciddi asidoza rağmen negatif olabilir ya da ılımlı pozitif olabilir. *Son olarak da Ph anlamlı asidemiden hafif alkaliye dek değişebilir. Eğer tanı karmaşası varsa serum laktik asit düzeyi ve osmolaritesi tanı için yardımcı olabilir. Ayırıcı Tanı Derin anyon gapli metabolik asidoza neden olabilecek faktörler araştırılmalıdır. Laktik asidoz, üremi, methanol ve etilen glikol alımı araştırılmalıdır. Etanol metabolizması ile ilişkili olarak hafif bir laktik asidoz görülebilir;ancak önemsizdir. Salisilik asit zehirlenmesi ve sepsis de metabolik asidoz-metabolik alkaloz ve respiratuvar alkaloz tablosu ile bazen karşımıza çıkabilir. Renal hasar ya da diyabetik ketoasidoz böbrek fonksiyon testleri ve glukoz düzeyleri ile kolayca tanınabilir. Açlığa bağlı ketasidoz ile ayırıcı tanıya gerek yoktur; çünkü patofizyoloji ve tedavi benzerdir. Metanol ve etilen glikol alımında ketozis görülmeden ciddi asidemi olabilir. Yapılan bir çalışmada hastaların %15 inde negatif nitroprussid testinin saptanmasından beri nitroprussid testinin negatif olmasının AKA tanısını dışlamayacağı kabul edilmektedir. Hastaların alkolü bırakmalarına ve anoreksik tabloya neden olan çoğunlukla eşlik eden başka hastalıkları da vardır. Pankreatit, gastrit, üst GİS kanması, nöbet, alkol yoksunluğu pnömoni sepsis hepatit gibi tablolar AKA de amaç hem glikoz açığını yerine koymak, hem de volüm replasmanını sağlamaktır. En uygun sıvı %5 dekstrozdur. Glikoz keton üretimi ile sonuçlanan lipolizi inhibe eden insülin salınımına neden olur. Glikoz ayrıca keton üretimini azaltacak NADP nin NAD ye dönüşümünü de sağlar. Hastalar hiperosmolar olmadıkları için diyabetik ketoasidozdaki gibi sıvı tedavisi ile serebral ödem görülmez. Çok yüksek dozlarda sıvı alan hastalarda bile serebral ödem gözlenmemiştir Sodyum bikarbonat hastalar ciddi asidemik olmadıkları (PH 7.1 altında) sürece verilmez. Ancak bu değerin sadece AKA ile açıklanamayacağı da gözönünde bulundurulmalıdır. Hipofosfatemi kronik alkoliklerin çoğunda görülmektedir ve asidozun çözülmesini de geciktirmektedir Mitokondriyal NAD üretiminde fosfata ihtiyaç vardır. Ciddi eksiklik dışında (1mg/dl) rutinde uygulanmamaktadır

5 Wernike ensefalopatisinden korumak için hastalara mg tiamin verilmelidir. İnsülinin kanıtlanmış bir faydası olmamakla birlikte zaten glikoz seviyeleri düşmüş olan hastalarda tehlikeli sonuçlara da yol açabilir. Asidoz tablosu saat içerisinde oturacaktır. Komplike olmayan, oral gıda alımına başlayan hastalar evlerine gönderilebilir. Komplike ve beraberinde eşlik eden hastalığı olanlar acil departmanında gözlenmeli ve eşlik eden hastalıklarının ayırıcı tanı ve tedavileri yapılmalıdır. Teşekkürler