BANFF 2013 Konferansının Kliniğe Kattığı Yenilikler Dr. Yasemin Özlük

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "BANFF 2013 Konferansının Kliniğe Kattığı Yenilikler Dr. Yasemin Özlük"

Kelebek Yüce
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 BANFF 2013 Konferansının Kliniğe Kattığı Yenilikler Dr. Yasemin Özlük İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

2 Sunum akışı Banff 2013 Antikor aracılı rejeksiyon (AAR) ve tipleri C4d negatif AAR Subklinik AAR İzole intimit / endarterit Total inflamasyon Olgu örnekleri

4 Banff 2013 Ana başlıklar 1. C4d negatif antikor aracılı rejeksiyon 2. g ve cg skorlamalarında yeni tanımlamalar 3. İzole intimit/endarterit 4. AAR da intimit dereceleri

5 Antikor aracılı rejeksiyon MORFOLOJİK LEZYONLAR ANTİKORLARIN ENDOTEL HASARI DONÖR SPESİFİK ANTİKORLAR

6 AKUT, AKTİF AAR Morfoloji Glomerülit (g) Peritubuler kapillarit (ptc) İntimit (v) Trombotik mikroanjiyopati Akut tubuler nekroz KRONİK, AKTİF AAR Morfoloji Transplant glomerülopati (cg) Ağır peritubuler kapiller bazal membran multilamellasyonu (ptcbmml) Yeni ortaya çıkan arteryal fibröz intimal kalınlaşma (cv) Antikor aracılı rejeksiyon

7 g g AKUT v ptc

8 ATN AKUT TMA

10 Glomerülit tanımı >1 kapillerde Mononükleer iltihabi hc infiltrasyonu ve endotel hücre şişkinliği Komplet/parsiyel oklüzyon g0 glomerülit yok (0%) g1 - segmental veya global glomerülit, %1-25 glomerülde g2 - segmental veya global glomerülit, %25-75 glomerülde g3 - segmental veya global glomerülit, >%75 glomerülde

11 cg ptcbmml KRONİK cv

Transplant glomerülopati cg: Glomerül kapiller bazal membranında çift kontür cg 0 çift kontür yok cg 1a Işık mikroskopide yok EM de en az 3 kapillerde

12 Transplant glomerülopati cg: Glomerül kapiller bazal membranında çift kontür cg 0 çift kontür yok cg 1a Işık mikroskopide yok EM de en az 3 kapillerde Endotelyal şişme, ve/veya subelektron elektron-lusen genişleme cg 1b Işık mikroskopunda 1 nonsklerotik glo 1 kapillerde Am J Transplant 2011; 11:

14 Haas, Curr Opin Organ Transplant 2014, 19:

15 Ne zaman elektron mikroskopi? Sensitize tüm hastalarda Herhangi bir zamanda DSA poz hastalar Önceki biyopsilerinde g, ptc ve C4d poz olan hastalar 6. aydan sonraki protokol bx.leri ve 3. aydan sonraki indikasyon bx.leri

16 AKUT, AKTİF ANTİKOR ARACILI REJEKSİYON Banff 2013 MORFOLOJİ g > 0 +/- ptc > 0 v > 0 TMA ATN 1 ENDOTELDE AK HASARI C4d (C4d>0 İHK) g + ptc 2 moleküler 1 SEROLOJİ DSA

17 KRONİK, AKTİF ANTİKOR ARACILI REJEKSİYON Banff 2013 MORFOLOJİ cg > 0 Ağır ptcbmml cv (yeni) 1 ENDOTELDE AK HASARI C4d (C4d>0 İHK) g + ptc 2 moleküler 1 SEROLOJİ DSA

18 AKUT veya KRONİK AKTİF ANTİKOR ARACILI REJEKSİYON ENDOTELDE AK HASARI C4d (C4d>0 İHK) g + ptc 2 moleküler C4d neg AAR C4d olmadan AAR tanısı konulabilir C4d ile İHK olarak saptanan herhangi derecede boyanma poz kabul edilmeli Moleküler belirleyiciler tanıda yer almakta

19 C4d 1

20 C4d

21 Minimal C4d pozitifliği <%10 ptc lineer boyanma Fokal C4d pozitifliği %10-50 ptc lineer boyanma Diffüz C4d pozitifliği >%50 ptc lineer boyanma

Transplantation 2013;95: 580-588 Minimal ve fokal C4d

22 Transplantation 2013;95: Minimal ve fokal C4d pozitifliği DSA, AAR ve gen aktivasyonu ile ilişkili!!!

23 C4d negatif AAR 3. ay, C4d neg protokol bx.lerinde kapillarit ile TG ilişkisi Loupy et al. Am J Transplant 2011;11(1):56-65 Loupy et al. Am J Transplant 2009;9(11): C4d neg, DSA poz 3. ay bx.lerinde AAR tedavisi verilmeden TG gelişimi Haas and Mirocha. Am J Transplant 2011;11(10):

24 Mikrovasküler inflamasyon skoru 2

25 g 2 GN g 1 T hc aracılı rej Borderline İnfeksiyon g + ptc skor 2

26 g + ptc skor 2 DSA varlığında transplant glomerülopati gelişimi ile ilişkili

27 Akut graft disfonksiyonu ile gelen hastada mikrovasküler inflamasyon varlığında DSA testi yapılmalı!!! Sis B, Jhangri GS, Bunnag S, Allanach K, Kaplan B, Halloran PF. Endothelial gene expression in kidney transplants with alloantibody indicates antibodymediated damage despite lack of C4d staining. Am J Transplant 2009;9(10): Loupy A, Suberbielle-Boissel C, Hill GS, Lefaucheur C, Anglicheau D, Zuber J, et al. Outcome of subclinical antibody-mediated rejection in kidney transplant recipients with preformed donor-specific antibodies. Am J Transplant 2009;9(11):

28 Lezyonlar spesifik değil! Glomerülit: Glomerülonefrit, TCMR Peritubuler kapillarit: Glomerülonefrit, pyelonefrit, lupus nefriti, TMA, ATN, vaskülit, sepsis Transplant glomerülopati: TMA, HCV, glomerülonefrit

29 Transkriptler 3

31 ENDAT DARC (Duffy blood group/chemokine receptor), CDH5 (cadherin 5), VWF (von Willebrand factor) PECAM1 (platelet/endothelial adhesion molecule)

32 Molecular diagnostics in renal allograft biopsy interpretation: potential and pitfalls. Mark Haas, Kidney International (2014) 86, doi: /ki

33 Subklinik AAR Graft fonksiyonu normal Histolojik ve immünolojik AAR bulgularının varlığı

34 N = 1100 ABO-uyumlu, CDC-XM neg tx 1. yıl protokol bx Banff 2013 kriterleri J Am Soc Nephrol 26: doi: /ASN

39 Standart tedavi? Tedavi? Subklinik AAR tedavi edilmeli IVIG, PP, Anti-CD20, Bortezomib Randomize çalışma (TAMARCIN (ClinicalTrials.gov Identifier NCT )) J Am Soc Nephrol 26: doi: /ASN

43 RTX alanlarda IF/TA artışı daha az ve g+ptc düşüşü daha fazla!!!

Rejeksiyon bulgusu olmadan C4d pozitifliği Banff 2013 C4d

cg = 0 v = 0 TMA Ø ptcbmml = 0 ATN Ø T hc aracılı rejeksiyon

transplantasyonda tanımlanıyor, ABO-uyumlu transplantasyonda

The significance of C4d staining with minimal histologic

44 Rejeksiyon bulgusu olmadan C4d pozitifliği Banff 2013 C4d pozitifliği C4d > 0 İHK Morfoloji olmaksızın g = 0 ptc = 0 cg = 0 v = 0 TMA Ø ptcbmml = 0 ATN Ø T hc aracılı rejeksiyon veya borderline değişiklikler olmaksızın ABO-uyumsuz transplantasyonda tanımlanıyor, ABO-uyumlu transplantasyonda C4d pozitifliği morfoloji olmadan da tedavi edilmeli Haas M. The significance of C4d staining with minimal histologic abnormalities. Current opinion in organ transplantation. 2010;15(1):21-7

45 Total inflamasyon (ti) i skoru: skar olmayan korteks alanlarındaki inflamasyon ti skoru: tüm kortikal alandaki inflamasyon Sitotoksik T hücre ile ilgili transkriptlerle ilişkili Graft sürvisi üzerine olumsuz etkili!!

46 İzole intimit/endarterit (v) İnterstisyel inflamasyon ve tubulit yok/hafif(i<2, t<2) T hücre ve/veya antikor aracılı rejeksiyonda görülebilir İzole-v1 (Banff 2011) TCMR, ABMR, önemsiz Tartışmalı American Journal of Transplantation 2014; 14: Clinical Translantation 2012; 26: 2-8

47 J Am Soc Nephrol Nov 7, doi: /ASN

Olgu-1 42 K 1996 da LNR tx (İran) Kreatinin 1.3-1.

48 Olgu-1 42 K 1996 da LNR tx (İran) Kreatinin mg/dl Siklosporin + AZT (steroid avasküler nekroz nedeni ile 2012 de kesilmiş) 6-7 yıldır 0.5 g/gün proteinüri Proteinüri = 1 g/gün nedeni ile antikor bakılmış Class II PRA (+) (Anti-HLA DQ6) MFI 1600 Biyopsi

50 Bulgular Glomerülit (g): 0 Tubulit (t): 1 İntimal arterit (v): 0 İnterstisyel infiltrasyon (i): 1 Arterioler hiyalinizasyon (ah): 1 Peritubuler kapillerit: 0 Mezangial matriks artımı (mm): 1 Kronik transplant glomerülopatisi (cg): 0 Skleroze glomerül sayısı: 12/24 Tubuler atrofi-kayıp (ct): 1 İnterstisyel fibrozis (ci) : 1 Fibröz intimal kalınlaşma (cv): 2 Yardımcı bulgular IF negatif C4d diffüz pozitif SV40 negatif Tanı ve Yorum Antikor aracılı rejeksiyon (kronik?)

51 Tedavi ve takip CsA/AZT Tacrolimus/MMF IVIG + RTX + PP PRA negatifleşti Proteinüri 1.9 g/gün devam ediyor Kreatinin 1.4 mg/dl

52 Olgu-2 45 y E Mayıs 2002 de anneden nakil Tacrolimus + MMF+ Steroid Diabet nedeni ile CsA + MMF + Steroid 2010 da ilaç uyumsuzluğu Kreatinin mg/dl arasında giderken 2.6 mg/dl oluyor ve biyopsi yapılıyor Grade IA T hücre aracılı rejeksiyon Pulse steroid (3 gün 500 mg iv) Serum kreatinin m/dl, stabil PRA??

53 Olgu-2 Kreatinin 2-3 mg/dl PRA bakılıyor DSA (+) Anti-HLA B53, MFI düşük titrede Biyopsi

55 Bulgular Glomerülit (g): 1 Tubulit (t): 1 İntimal arterit (v): x İnterstisyel infiltrasyon (i): 1 Arterioler hiyalinizasyon (ah): 3 Peritubuler kapillerit: 1 Mezangial matriks artımı (mm): 1 Kronik transplant glomerülopatisi (cg): 0 Skleroze glomerül sayısı: 2/11 Tubuler atrofi-kayıp (ct): 1 İnterstisyel fibrozis (ci) : 1 Fibröz intimal kalınlaşma (cv): x Yardımcı bulgular IF negatif C4d negatif SV40 negatif Tanı ve Yorum C4d negatif antikor aracılı rejeksiyon

56 Tedavi ve takip IVIG + RTX + PP Tacrolimus + MMF + Steroid Tedaviden 1.5 ay sonra kontrol PRA: DSA (+) Anti-HLA A1, düşük titrede Serum kreatinin 2.1 mg/dl Tedavi ile stabil

Olgu-3 63y E 1991 de transplantasyon (kardeş) 1993 ten beri AZT + Steroid Kreatinin 1.2-1.

57 Olgu-3 63y E 1991 de transplantasyon (kardeş) 1993 ten beri AZT + Steroid Kreatinin mg/dl Mayıs 2013 te proteinüri 4 g/gün (bx red) Mayıs 2014 te proteinüri 4 g/gün DSA (+), Anti-HLA DR4,DQ7,DQ8,DQ9, yüksek titrede Biyopsi

59 Bulgular Glomerülit (g): 1 Tubulit (t): 1 İntimal arterit (v): 0 İnterstisyel infiltrasyon (i): 1 Arterioler hiyalinizasyon (ah): 3 Peritubuler kapillerit: 1 Mezangial matriks artımı (mm): 1 Kronik transplant glomerülopatisi (cg): 1 Skleroze glomerül sayısı: 2/8 Tubuler atrofi-kayıp (ct): 1 İnterstisyel fibrozis (ci) : 1 Fibröz intimal kalınlaşma (cv): 1 Yardımcı bulgular IF negatif C4d diffüz pozitif SV40 negatif Tanı ve Yorum Antikor aracılı rejeksiyon, kronik aktif

60 Tedavi ve takip Tedavi verilmiyor ACEI başlanıyor Proteinüri 2.4 g/gün (tedavi vermeden ) Kreatinin 1.8 mg/dl

Sonuç Morfoloji esas ama spesifik değil Tüm

ile korele edilmesi gerekli Elektron mikroskopi

prognostik öneme de sahip Deneyimli patolog

61 Sonuç Morfoloji esas ama spesifik değil Tüm bulguların birlikte değerlendirilmesi ve klinik ile korele edilmesi gerekli Elektron mikroskopi ihmal edilmemeli Lezyonlar tanısal olduğu kadar prognostik öneme de sahip Deneyimli patolog değerlendirmeli Cevabını bilemediğimiz pek çok soru var

62 Banff 2009 Sabrınız ve dikkatiniz için teşekkür ederim...

Benzer belgeler

KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

+ KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ + RENAL ALLOGREFTİN UZUN DÖNEM SAĞKALIMI 1 yıllık sağkalım %95 5 yıllık sağkalım %80 10 yıllık sağkalım %50 USRDS,