RENAL TRANSPLANTASYON VE VİRAL HEPATİTLER. Doç. Dr. Yaşar Çolak İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji B.D.

Transkript

1 RENAL TRANSPLANTASYON VE VİRAL HEPATİTLER Doç. Dr. Yaşar Çolak İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji B.D. 12 Nisan 2014

2 Ülkemizde Viral Hepatit Türk Karacig er Aras tırmaları Derneg i Ulusal Hepatit Sıklıg ı Çalıs ması (TÜRKHEP 2010)

3 Tx Öncesi Değerlendirme HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgG bakılmalı! HBsAg ve/veya Anti-HBc IgG (+), Anti-HBsAg (-) ise HBV-DNA bakılmalı! HBsAg pozitif ise siroz açısından değerlendirilmeli.

4 Tx Öncesi Değerlendirme HBsAg Anti HBc IgG + İnaktif HBV Taşıyıcı Antiviral tedavi altında Renal Tx Kronik HBV HBV Kompanse siroz

5 Tx Öncesi Değerlendirme HBV ye sekonder dekompanse karaciğer sirozu Karaciğer + Böbrek Tx

6 HBV & Böbrek Membranöz glomerulonefrit Membranoproliferatif glomerulonefrit Poliarteritis nodoza

7 HBsAg Seropositive Status and Survival After Renal Transplantation: Meta Analysis of Observational Studies Fabrizi, Meta-Analysis, American Journal of Transplantation 2005

8 Kaplan-Meier curves for graft survival (A), death-censored graft survival (B), and patient survival (C) in kidney transplant recipients with and without HBV acquired during the pretransplant period. n=1346 Reddy P N, American Society of Nephrology 2011

9 Proportion of kidney transplant recipients free from hepatic failure. Reddy P N, American Society of Nephrology 2011

10 HBV & Tedavi HBsAg HBV-DNA Preemptif Profilaktik tedavi daha + güvenilir ve - pratik! Proflaktik + +

11 HBV & Antiviral seçimi Olumlu Yönler Olumsuz Yönler Lamivudin Ucuz, Güvenilir, Deneyim çok, SUT açısından sorun yok İlaç direnci Adefovir Profilaktik: Lamivudin Nefrotoksik, Pahalı Yüksek viral yüklü kronik aktif hepatit: Telbivudin GFR ye olumlu etki? İlaç direnci, rabdomiyoliz Lam veya entekavir direnci: Tenofovir Entekavir Tenofovir İnterferon Nefrotoksik değil ve yüksek genetik bariyer İlaç direnci sıfır Gebelik kategorisi B Lam ile çapraz direnç Nefrotoksik! (Proksimal tubulopati, hipofosfatemi!) Graft rejeksiyon riski!

12

13 HBsAg (+) donör HBsAg (-) alıcı varsa Eğer donörde HBV-DNA negatif + Alıcıda da AntiHBsAg pozitif ise + Preoperatif HBIG verilerek yapılabilir.

14 HBV & Aşılama SDBY olguları mutlaka HBV aşısı yönünden değerlendirilmeli. Aşı cevabı SDBY olularında düşük (%90 vs %55) Anti HBsAg > 10 IU/L yeterli kabul edilebilir Aşı cevabını artırabilmek için Deltoid kası içine uygulama ay yerine ay uygulama Çift doz uygulama Diyaliz öncesi aşılama programı Titre düşük ise rapel uygulama Adjuvan (levamizol) uygulaması Buti M. Am J Nephrol 1992 DaRoza G. Am J Kidney Dis 2003 Tsouchnikas I. Clin Nephrol 2007

15 HCV & Genel Kavramlar Anti-HCV: HCV ile karşılaşılmış! HCV-RNA: Viral replikasyonun göstergesi.

16 HD in HCV-RNA Üzerine Etkisi Hemodiyaliz sonrası ilk 48 saatte viral yük düşmekte Diyaliz membranından absorbe edilmekte HCV-RNA HD öncesi bakılmalı! HCV partikülleri parçalanmakta Diyalizata kaçış HD IFN-alfayı attırmakta

17 HCV & Böbrek Kriyoglobulinemi Membranoproliferatif glomerulonefrit Membranöz glomerulonefrit Poliarteritis nodoza

18 HD Olgularında HCV 7 çalışmanın meta-analizi HCV (+) KBY mortalite RR 1.34 (95% CI: ) Kümülatif sağkalım (%) HCV- HCV+ Tüm grupta en sık ölüm nedeni KVH YIL Fabrizi 2007

19 Renal Tx li Olgularında HCV n=1674 Batty S, American Journal of Transplantation 2002

20 HCV(+) Renal tx olgularında Tüm nedenlere bag lı mortalite Graft kaybı riski Karacigĕrl ilis kil ölüm n=6365 Fabrizi F, American Journal of Transplantation 2005, Meta-analysis

21 HCV (+) donörden, HCV (+) alıcıya Donör HCV (+) ise en uygunu HCV-RNA (+) alıcıya bunu kullanmak! Karacigĕ hastalıgĭ riski Karacigĕ hastalıgĭ riski Graft sürvisi Hasta sürvisi KDIGO 2008 Widell A, Transplantation 1995 Oldach D, 14th Annual Meeting of the American Society of Transplant Physicians, 1995 Natov SN, Kidney Int 1995 Ali MK, Transplantation 1998 Mandal AK, Clin Transplant 2000 Pereira BJ, N Engl J Med 1992

22 HCV (+) donörden, HCV(-) alıcıya Karacigĕr hastalıgĭ riski Ancak anti-hcv liden nakil yapılanlarla bekleme listesinde kalanlar kıyaslandıg nda nakil yapılanlarda sürvi daha iyi Pirsch JD, 14th Annual Meeting of the American Society of Transplant Physicians 1995 Abbott KC, Am J Transplant 2004 Mendez R, J Am Soc Nephrol 1995

23 İmmünsüpresyonun HCV ye etkisi HCV-RNA kat artmakta! Ancak bu artış ile ne karaciğerdeki histolojik değişikliklerle ne de transaminaz düzeyleri arasında bir korelasyon yok! (HBV den farklı!) Roth D, J Am Soc Nephrol 2011

24 HCV & TEDAVİ İnterferon alfa: İmmünmodülatör etkili; Sitokin gen ekspresyonunda artış Hücre yüzeyinde HLA antijen ekspresyonunda artış POTANSİYEL REJEKSİYON RİSKİ! Sitotoksik T lenfosit, NK ve monosit fonksiyonlarında artış. Ribavirin: Antiviral etkinlik Tx ÖNCESİ İFN TEDAVİSİNİ DENEYİN KBY de Tx ribavirin SONRASI renal İFN klirensi KONTRENDİKE? bozulmakta ve HD ile de ribavirin metabolitleri (İstisnalar:1-) uzaklas Akut karaciğer ırılamamakta yetmezliği 2-) Fibrozan kolestatik hepatit GFR<50 ml/saat ise ribavirin önerilmemekte! KDIGO 2008 & National Institutes of Health (NIH) Consensus 3-) Graft veya hastanın hayatını tehtid eden HCV ilişkili vaskülit

25

26 KBY Olgularında HCV Tdavisi GFR > 50 ml/dk ise PEG-IFN ve RBV GFR ml/dk PEG-IFN monoterapisi GFR < 15 (HD hastası) standart IFN KDIGO 2008

27 KBY-Doz Modifikasyonu Kreatinin Klirensi Peg alfa-2a, μg/hafta Peg alfa-2b, μg/kg/hafta Ribavirin Gün ml/dk Alterne doz, 200 mg ve 400 mg gün aşırı 30 ml/dk altı mg/gün Hemodiyaliz mg/gün Telaprevir ve boseprevir için doz ayarlanmasına gerek yok Ghany MG, Hepatology. 2011

28

29 29

30 HCV (+) Tx adayına yaklaşım Anti-HCV (+) Tx adayı HCV-RNA (-) Klinik olarak siroz yok HCV-RNA (+) Karacigĕ fonksiyonları normal Yok/hafif Karacigĕ biyopsisinde fibroz Orta İleri (siroz) Antiviral Tedavi Opsiyonel Tx öncesi IFN ± düs ük do rbv Klinik olarak siroz Renal Tx Karacigĕ + renal tx 2007 American Society of Nephrology

31 SONUÇ HCV-RNA (+) RENAL Tx ADAYLARINDA TEDAVİYİ MUTLAKA DENEYİN Tx SONRASI HCV İLİŞKİLİ HAYATI TEHDİT EDEN DURUM OLMADIKÇA TEDAVİ VERMEYİN! BEKLEYİN...

32 HCV DE DÜN, BUGÜN VE YARIN Ribavirin İFN SUZ KOMBİNASYONLAR(GT1) İnterferon İkili tedavi Telaprevir ve boceprevir Pegylated İnterferon İnterferonsuz kür? IFN ile birlikte simeprevir ve sofosbuvir için onay İFN SİZ İLK ONAY SOF + RBV (GT2/3 İÇİN)

33 Tx-Naive GT1 Olgularında IFN siz Tedavi Sonuçları AVIATOR [1] : ABT-450/RTV + ABT ABT RBV wks wks LONESTAR [2] : SOF/LDV FDC 8 wks SOF/LDV + RBV 8 wks SOF/LDV FDC 12 wks AI [3] : Daclatasvir + Asunaprevir + BMS for 12 wks 92 MK MK mg + RBV MK MK mg + RBV MK MK mg 100 C-WORTHY 12-wk regimens [4] : SVR12/24 (%) n = Kowdley K, EASL Abstract. 2. Lawitz E, AASLD Abstract. 3. Everson GT, AASLD Abstract. 4. Lawitz E, AASLD Abstract.

34 Renal Tx ve Viral Hepatitler ÖZET (HBV) Anti-HBc IgG bakılması unutulmamalı! Hepatit olguları tx öncesi siroz açısından değerlendirilmeli! Profilaktik/preemptif tedavi için mümkünse entekavir değilse lamivudin! HBV (+) renal tx olgularında graft ve hasta sürvisinde azalma yok! KBY olguları erken dönemde aşılanmalı (0-1-6 yerine ay yapılabilir)

35 Renal Tx ve Viral Hepatitler ÖZET (HCV) Anti-HCV (+) her olgu hepatit C li değildir! (HCV RNA ile değerlendirilmeli) HCV-RNA düzeyi ile klinik arasında korelasyon yok! HCV li renal tx olgularında graft ve hasta sürvisinde azalma mevcut! Renal Tx adayı olgularda Tx öncesi HCV tedavisi (IFN± RBV) denenmeli! Renal Tx sonrası RBV tek başına etkisiz, IFN da potansiyel rejeksiyon riski! HCV de yolun sonuna yaklaşıldı, ışık görüldü!

36 Teşekkürler!