Arter Kan Gazı Değerlendirmesi. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Arter Kan Gazı Değerlendirmesi Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

2 Asit-Baz Dengesine Farklı Yaklaşımlar Seifter JL: N Engl J Med 371: , 2014

3 Asit-Baz Dengesine Farklı Yaklaşımlar Berend K: N Engl J Med 378: , 2018

4 OLGU 1 68 yaşında kadın hasta Aşırı halsizlik şikayeti ile acil polikliniğine başvurdu. Üç günden beri ishal şikayeti varmış. Fizik Muayene Şuur açık. Halsiz görünümde. Turgor azalmış. Ateş: C TA: 108/76 mm Hg; NDS: 104/R

5 OLGU 1 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 76 mg/dl BUN: 22 mg/dl Kreatinin: 0.8 mg/dl Na: 128 meq/l K: 3.2 meq/l Cl: 108 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 20 mm Hg HCO 3 : 8 meq/l ph: 7.22 Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir?

6 ASİDEMİ NORMAL ALKALEMİ Metabolik Asidoz Respiratuar Asidoz Metabolik Alkaloz Respiratuar Alkaloz

7 Basit Asit-Baz Bozuklukları [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] Metabolik Asidoz ph [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] Metabolik Alkaloz ph

8 Basit Asit-Baz Bozuklukları [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] Akut Respiratuar Asidoz ph [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] Kronik Respiratuar Asidoz ph [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] Akut Respiratuar Alkaloz ph [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] Kronik Respiratuar Alkaloz ph /N

9 Basit Asit-Baz Bozuklukları Primer Bozukluk Kompansatuar Yanıt Metabolik Asidoz HCO 3- PCO 2 Metabolik Alkaloz HCO 3- PCO 2 Akut Respiratuar Asidoz PCO 2 HCO 3- Kronik Respiratuar Asidoz PCO 2 HCO 3- Akut Respiratuar Alkaloz PCO 2 HCO 3- Kronik Respiratuar Alkaloz PCO 2 HCO 3-, N ph Kompansatuar yanıt ph yı normal düzeye getiremez!

10 Asit-Baz Bozukluğu Olan Hastaya Anamnez Fizik Muayene Yaklaşım Laboratuvar Bulguları ph [HCO 3- ] PCO 2 Anyon açığı

11 Sıvı Kompartmanlarının Elektrolit İçerikleri Plazma (meq/l) İnterstisyel Sıvı (meq/l) İntraselüler Sıvı (meq/l) Katyonlar Na + K + Ca 2+ Mg 2+ Toplam Anyonlar Cl - HCO 3 - H 2 PO 4-,HPO 4 2- SO 4 2- Proteinler Organik anyonlar Toplam

12 AG 12 HCO 3-24 Anyon Açığı (Anion Gap) Na + Na + (Cl - + HCO 3- ) = meq/l 140 Cl - 104

13 Anyon Açığı Normal Olan (Hiperkloremik) Na AG 12 HCO 3-24 Cl Metabolik Asidoz HCO 3 kaybı 1. İdrar ile 2. Dışkı ile AG 12 HCO 3-14 Cl - 114

14 Anyon Açığı Artmış Olan Metabolik Asidoz AG 12 Laktat - - H + AG 22 Na + HCO 3-24 Asit birikimi HCO Cl - Cl

15 Metabolik Asidozun Nedenleri I. Anyon Açığı Normal Olan (Hiperkloremik) Metabolik Asidozlar (Vücuttan bikarbonat kaybına bağlı) 1. Bikarbonat emiliminde yetersizlik Proksimal (tip 2) renal tubuler asidoz Diyare 2. Bikarbonat sentezinde yetersizlik Distal (tip 1) renal tubuler asidoz Hiporeninemik hipoaldosteronizm Diüretik (triamteren, spironolakton) kullanımı II. Anyon Açığı Artmış Olan (Normokloremik) Metabolik Asidozlar (Vücutta asit birikimine bağlı) 1. Böbrek yetersizliği 2. Ketoasidoz (diabetik, alkolik, açlığa bağlı) 3. Laktik asidoz 4. İntoksikasyonlar (salisilat, etilen glikol, metanol, piroglutamik asit)

16 OLGU 1 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 76 mg/dl BUN: 22 mg/dl Kreatinin: 0.8 mg/dl Na: 128 meq/l K: 3.2 meq/l Cl: 108 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 20 mm Hg HCO 3 : 8 meq/l ph: 7.22 Asidemi Anyon Açığı = 128 ( ) = 12 meq/l Anyon Açığı Normal Olan Metabolik Asidoz

17 Metabolik Asidozda Kompansasyon Winter Formülü PCO 2 = [(1.5 HCO 3- ) + 8] + 2

18 OLGU 1 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 76 mg/dl BUN: 22 mg/dl Kreatinin: 0.8 mg/dl Na: 128 meq/l K: 3.2 meq/l Cl: 108 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 20 mm Hg HCO 3 : 8 meq/l ph: 7.22 Asidemi PCO 2 = [(1.5 HCO 3- ) + 8] + 2 PCO 2 = [(1.5 8) + 8] = 20 mm Hg Anyon Açığı Normal Olan Metabolik Asidoz

19 OLGU 2 75 yaşında erkek hasta, idrar miktarında azalma ve nefes darlığı nedeniyle acil polikliniğe getirildi. Hastanın 10 yıldan beri tip 2 diabetes mellitusu varmış. FİZİK MUAYENE Halsiz görünümde Turgor azalmış TA: 90/60 mm Hg, NDS: 100/R Solunum sayısı: 25/dak, Ateş: C Her iki akciğer kaidelerinde yaş raller var.

20 OLGU 2 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 142 mg/dl BUN: 89 mg/dl Kreatinin: 4.9 mg/dl Na: 143 meq/l K: 3.1 meq/l Cl: 108 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 86 mm Hg PCO 2 : 22 mm Hg HCO 3 : 14 meq/l ph: 7.42 Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir?

21 OLGU 2 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 142 mg/dl BUN: 89 mg/dl Kreatinin: 4.9 mg/dl Na: 143 meq/l K: 3.1 meq/l Cl: 108 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 86 mm Hg PCO 2 : 22 mm Hg HCO 3 : 14 meq/l ph: 7.42 Normal Anyon Açığı = 143 ( ) = 21 meq/l PCO 2 = [(1.5 14) + 8] = 29 mm Hg Anyon Açığı Artmış Olan Metabolik Asidoz + (Böbrek Yetersizliği) Respiratuar Alkaloz (Sepsis)

22 OLGU 3 58 yaşında erkek hasta, ulkus perforasyonuna bağlı akut batın tablosu ile opere edilmiş. FİZİK MUAYENE Nazogastrik sonda takılı. Turgor azalmış. TA: 104/66 mm Hg, NDS: 96/R

23 OLGU 3 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 108 mg/dl BUN: 36 mg/dl Kreatinin: 1.2 mg/dl Na: 140 meq/l K: 2.8 meq/l Cl: 92 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 48 mm Hg HCO 3 : 38 meq/l ph: 7.52 Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir?

24 OLGU 3 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 108 mg/dl BUN: 36 mg/dl Kreatinin: 1.2 mg/dl Na: 140 meq/l K: 2.8 meq/l Cl: 92 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 48 mm Hg HCO 3 : 38 meq/l ph: 7.52 Anyon Açığı = 140 ( ) = 10 meq/l Alkalemi Metabolik Alkalozda Kompansasyon HCO 3- düzeyindeki her 1 meq/l lik artış için PCO mm Hg artar. Metabolik Alkaloz

25 OLGU 4 34 yaşında kadın hasta Nefes darlığı nedeniyle acil polikliniğe başvurdu. Allerjik astım nedeniyle zaman zaman nefes darlığı atakları olurmuş. FİZİK MUAYENE Ekspirium uzun. Yaygın sibilan raller var. Solunum sayısı: 30/dk. TA: 140/90 mm Hg, NDS: 130/R

26 OLGU 4 Glukoz: 78 mg/dl Laboratuvar Bulguları BUN: 18 mg/dl Kreatinin: 0.8 mg/dl Na: 140 meq/l K: 4.2 meq/l Cl: 106 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 78 mm Hg PCO 2 : 48 mm Hg HCO 3 : 24 meq/l ph: 7.33 Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir?

27 OLGU 4 Glukoz: 78 mg/dl Laboratuvar Bulguları BUN: 18 mg/dl Kreatinin: 0.8 mg/dl Na: 140 meq/l K: 4.2 meq/l Cl: 106 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 78 mm Hg PCO 2 : 48 mm Hg HCO 3 : 24 meq/lnormal ph: 7.33 Asidemi Akut Respiratuar Asidoz

28 OLGU 4 Hastanın anamnezini bilmiyorsak: Glukoz: 78 mg/dl BUN: 18 mg/dl Kreatinin: 0.8 mg/dl Na: 140 meq/l K: 4.2 meq/l Cl: 106 meq/l Laboratuvar Bulguları Arter Kan Gazı PO 2 : 78 mm Hg PCO 2 : 48 mm Hg HCO 3 : 24 meq/lnormal ph: 7.33 Akut Respiratuar Asidoz veya Asidemi Kronik Respiratuar Asidoz + Metabolik Asidoz Değişik asit-baz bozukluklarında benzer laboratuvar bulguları görülebilir!

29 Akut Respiratuar Asidozun Nedenleri I. Solunum merkezinin inhibisyonu Droglar: Barbitüratlar, hipnotikler, trankilizanlar, narkotikler Kronik hiperkapnide oksijen tedavisi İntrakranial basınç artışı Kardiak arrest II. Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları Nörolojik hastalıklar Droglar ve toksinler: Aminoglikozidler, süksinilkolin, org. fosfor bileşikleri III. Havayolu obstrüksiyonu Laringospazm, bronkospazm, mekanik obstrüksiyon IV. Alveoler gaz değişiminin bozulması Akut akciğer ödemi, erişkinin sıkıntılı solunum sendromu, pnömotoraks, hemotoraks

30 Kronik Respiratuar Asidozun Nedenleri I. Solunum merkezinin inhibisyonu Pickwick sendromu Uyku-apne sendromu II. Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları Nörolojik hastalıklar Kas ve iskelet bozuklukları III. Alveoler gaz değişiminin bozulması Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

31 Akut Respiratuar Alkalozun Nedenleri I. İstemli hiperventilasyon, akut anksiyete II. Hipoksi olmaksızın istemsiz hiperventilasyon Merkezi sinir sistemi hastalıkları Ateşli hastalıklar Sepsis Salisilat intoksikasyonu III. Hipoksi ile birlikte hiperventilasyon Akciğer hastalıkları: Pnömoni, akciğer ödemi, akciğer embolisi Oksijen bağlama kapasitesinin azalması: Ciddi anemi, CO zehirlenmesi IV. Aşırı mekanik ventilasyon

32 Kronik Respiratuar Alkalozun Nedenleri I. Solunum merkezinin uyarılması II. Hipoksi Kronik anksiyete Merkezi sinir sistemi hastalıkları Hormonal nedenler: Gebelik, yüksek progesteronlu durumlar Kronik karaciğer hastalığı Akciğer hastalıkları: İnterstisyel akciğer hastalığı, akciğer fibrozu Ventilasyon-perfüzyon bozukluğu: Konjenital kalp hastalığı Oksijen bağlama kapasitesinin azalması: Ciddi anemi Solunan havadaki O 2 basıncının azalması: Yüksek yerlerde yaşama III. Aşırı mekanik ventilasyon

33 Asit-Baz Bozukluklarında Kompansasyon Metabolik Asidoz PCO 2 = [(1.5 X HCO 3- ) + 8] + 2 Metabolik Alkaloz HCO 3- düzeyindeki her 1 meq/l lik artış için PCO mm Hg artar.

34 Asit-Baz Bozukluklarında Kompansasyon Akut Respiratuar Asidoz PCO 2 düzeyindeki her 10 mm Hg lik artış için HCO 3-1 meq/l artar. Kronik Respiratuar Asidoz PCO 2 düzeyindeki her 10 mm Hg lik artış için HCO meq/l artar. Akut Respiratuar Alkaloz PCO 2 düzeyindeki her 10 mm Hg lik düşüş için HCO 3-2 meq/l düşer. Kronik Respiratuar Alkaloz PCO 2 düzeyindeki her 10 mm Hg lik düşüş için HCO 3-5 meq/l düşer.

35 OLGU 5 28 yaşında erkek hasta Şiddetli baş ağrısı ve yüksek ateş nedeni ile acil polikliniğe getirildi. FİZİK MUAYENE Ateş: 39 0 C, Ense sertliği (+) TA: 130/80 mm Hg, NDS: 68/R

36 OLGU 5 Glukoz: 92 mg/dl Laboratuvar Bulguları BUN: 24 mg/dl Kreatinin: 1.0 mg/dl Na: 132 meq/l K: 4.6 meq/l Cl: 106 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 30 mm Hg HCO 3 : 24 meq/l ph: 7.52 Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir?

37 OLGU 5 Glukoz: 92 mg/dl Laboratuvar Bulguları BUN: 24 mg/dl Kreatinin: 1.0 mg/dl Na: 132 meq/l K: 4.6 meq/l Cl: 106 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 30 mm Hg HCO 3 : 24 meq/lnormal ph: 7.52 Alkalemi Akut Respiratuar Alkaloz

38 OLGU 5 Hastanın anamnezini bilmiyorsak: Glukoz: 92 mg/dl Laboratuvar Bulguları BUN: 24 mg/dl Kreatinin: 1.0 mg/dl Na: 132 meq/l K: 4.6 meq/l Cl: 106 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 30 mm Hg HCO 3 : 24 meq/lnormal ph: 7.52 Alkalemi Akut Respiratuar Alkaloz veya Kronik Respiratuar Alkaloz + Metabolik Alkaloz

39 OLGU 6 26 yaşında kadın hasta 12 haftalık gebe Birkaç gündür olan aşırı kusma nedeniyle acil polikliniğe getirildi. FİZİK MUAYENE Şuur açık TA: 110/80 mm Hg (yatarken), 90/70 mm Hg (ayakta) NDS: 98/R (yatarken), 116/R (ayakta) Solunum sayısı: 14/dak Epigastrium palpasyonla hassas

40 OLGU 6 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 90 mg/dl BUN: 24 mg/dl Kreatinin: 0.6 mg/dl Na: 140 meq/l K: 3.2 meq/l Cl: 100 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 30 mm Hg HCO 3 : 34 meq/l ph: 7.58 Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir?

41 OLGU 6 Laboratuvar Bulguları Glukoz: 90 mg/dl BUN: 24 mg/dl Kreatinin: 0.6 mg/dl Na: 140 meq/l K: 3.2 meq/l Cl: 100 meq/l Arter Kan Gazı PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 30 mm Hg HCO 3 : 34 meq/l ph: 7.58 Alkalemi Anyon Açığı = 140 ( ) = 6 meq/l Kronik Respiratuar Alkaloz + Metabolik Alkaloz