Glokomda tedaviyi yoğunlaştırma kriterleri. Dr. Oya Tekeli Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, Ankara

Transkript

1 Glokomda tedaviyi yoğunlaştırma kriterleri Dr. Oya Tekeli Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, Ankara

2 Glokom kronik bir hastalık Progresyon gelişiminde bilinen en önemli risk faktörü yüksek GİB GİB daki 1mmHg lık değişiklik klinik anlamlı farklılıklara yol açmaktadır Crichton A, Ophthalmology 1989;96: Cartwright MJ, Arch Ophthalmol 1988;106: Leskea MC, Curr Opin Ophthalmol 2004;15:102 6 Haefliger IO, Acta Ophthalmol 1990;68:564 67

3 Ek Tedavi Yetersiz GİB düşüşü hedef basınca ulaşamamaktır Ek tedavide amaç hedef göziçi basıncına ulaşmaktır PAAG lu hastaların %75 kadarında hedef GİB na ulaşmak için tedavi başlangıcından itibaren 24 ay içinde ek tedavi gerekiyor Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al; CIGTS Study Group. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology. 2001;108(11): AGIS çalışmasında hastalık ileri olduğu zaman hastaların %80 nin 1 ilaçtan fazlasına gereksinim duyduğu bulunmuştur The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):

4 Oküler hipertansiyon tedavi çalışmasında, %20 GİB azalmasını sağlamak için hastaların %40 nın iki veya daha fazla ilaç kullanması gerekmiştir Çoğu hasta için 1 glokom ilacından fazlasını kullanmak hayatın gerçeğidir Hekimler öncelikle eklenecek ilacın etkili olduğunu doğrulamaya çalışmalıdır

5 2. ilaç eklendiğinde en az GİB da ek %15 düşüş Patel SC, Spaeth GL. Compliance in patients prescribed eyedrops for glaucoma. Ophthalmic Surg 1995;26: Diurnal kontrol değerlendirilmelidir GİB dalgaları minimalize edilmelidir

6 Amaç; etkin, bulunabilir ve emniyet profili iyi olan bir ilaç kullanmaktır İlk hedef GİB nı gece gündüz düşürmek, yani 24 saat kontrol yaptığı bilinen ajanları kullanmak İkinci hedef: damar koruma ve nöron koruma 3. hedef tedaviye uyum ve devam etme

7 Glokomatöz hasarın derecesi (yapısal ve fonksiyonel), diğer risk faktörlerinin varlığı, hastanın yaşı, görme gerekliliği, beklenen yaşam süresi ve genel sağlığı, aldığı sistemik tedavi seçilecek ilacı belirlemede önemli

8 İlk GİB ve hedef GİB arasında 8 mmhg fark verken, ilk ajan GİB nı 5 mmhg düşürüyorsa ikinci ajanın eklenmesi yada daha etkili başka bir ilacın başlanması mantıklıdır İlk ilacın etkisi 1-2 mmhg ise ilacı değiştirmek eklemekten daha mantıklıdır

9 Ekleme tedavisinde farklı etkilerle çalışan ajanların kombinasyonları önerilir; Biri aköz üretimini etkilerken, biri dışa akımı etkilemeli Prostoglandinlere yanıt yoksa aynı sınıf içinde farklı bir prostoglandin ile daha iyi cevap mümkün değildir Kombinasyon tedavisi GİB nı yeterince düşüremez ise 2. ilaç değiştirilebilir, fiks kombinasyon ise bu ilaca 3. ilaç eklenebilir yada bu aşamada mümkünse laser veya cerrahi düşünülmelidir

10 Birden fazla ilaç kullanmanın dezavantajlarını unutmamak gerekir Uyum Sonra damlatılan damlanın etkisiyle ilk damlanın etkisinin azaltılması Prezervan dozunda artma

11 Genelde PAAG ve OHT için sıklıkla ilk tercih edilen ilaç prostaglandinler Prostaglandin alan hastaların %40 da 2. bir ilaç ihtiyacı var Kass MA, Heur DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study. A randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma Arch Ophthalmol 2002;120: Prostaglandinler GİB nı düşürmekte yetersiz ise;selektif ve selektif olmayan beta blokerler, alfa agonistler, karbonik anhidraz inhibitörleri ve çok seyrek olarak miyotikler tedaviye eklenebilir Gerçekte ek tedavide bir ilacın diğerine üstün olduğuna dair kesin bir görüş birliği yada kanıtlar yoktur

12 Beta bloker, alfa 2 agonist ve topikal KAİ leri aköz yapımını azaltarak etki eder. Ek olarak Brimonidin uveoskleral dışa akımı da arttırır Bu 3 grup ilaç sık olarak ek tedavi olarak kullanılmış ve prostaglandinlere eklendiğinde etkili olduğu görülmüştür Mundorf T, Noecker RJ, Earl M. Ocular hypotensive efficacy of brimonidine 0.15% as adjunctive therapy with latanoprost 0.005% in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Adv Ther. 2007;24: Feldman RM, Tanna AP, Gross RL, et al. Comparison of the ocular hypotensive efficacy of adjunctive brimonidine 0.15% or brinzolamide 1% in combination with travoprost 0.004%. Ophthalmology. 2007;114:

13 Beta blokerler Beta blokerler GİB nı monoterapide %18-35 düşürürler Daha önce kullanılanlara göre az yan etki, kolay dozlama Çoğu non-selektif beta blokerlerin günde bir kez kullanılması etkin Gece dozu etkin değildir Seçici olmayan beta blokerlerin, selektiflere göre GİB düşürme etkisi daha fazla Bazı hastalarda zamanla etkinlik azalmaktadır

14 Brimonidin Selektif bir alfa-2 adrenerjik agonisttir Brimonidine tartrate 0.15%, 0.1% (Purite ) Alfa-1 reseptörlerine göre alfa-2 için 1000 kez daha fazla seçicilik gösterir GİB nı %20 27 düşürür (2x1, 3x1) Nöron koruma

15 Topikal karbonik anhidraz inhibitörleri Dorzolamide, brinzolamide GİB nı %17-27 düşürür (2X1, 3X1) Vasküler disfonksiyondan kaynaklanan hasarı önlemede etkin olabilirler Ek tedavide nokturnal olarak ta etkili

16 Beta blokerler sistemik olarak absorbe edilir reaktif hava yolu hastalıkları, kalp yetmezliği, bradikardide kontrendike -Prostaglandinlere ilave edildiğinde değişken etki Brimonidin uyuşukluk, kuru ağız, kronik foliküler reaksiyon yapabilir. Bu yan etkiler şu anki formülasyonu ile daha az -Çocuklarda kullanılmamalıdır

17 Topikal KAİ lerin GİB düşürücü etkileri timoloden az Brinzolamid daha iyi tolere edilir Ağızda metalik tat Endotelyal pompa ile etkileşerek korneal patolojileri arttırabilir Bulanık görme, yanma-batma

18 Bu 3 grup ilaç ek tedavi olarak kullanıldığında GİB nı monoterapi olarak kullanıldıklarından daha az düşürürler (2-4mmHg) Daha fazla GİB düşüşüne gerek varsa, ek tedavide fiks kombinasyonlar da kullanılabilir

19 Standart tedavi yoktur Seçilecek tedavi Sonuç Glokomun türüne uygun olmalı Hedeflenen GİB nı sağlayabilecek ilaç Hastanın sistemik hastalıkları ve kullandığı sistemik tedaviyi etkilememeli Oküler yan etkiler tolere edilebilmeli Yaşam kalitesini arttırmalı Fiyat/yarar iyi değerlendirilmeli

20