Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi İle Mandibuler Setback Sonrası Kondil Pozisyonunun Değerlendirilmesi

Transkript

1 ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 4, Sayfa: 67-76, 2006 Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi İle Mandibuler Setback Sonrası Kondil Pozisyonunun Değerlendirilmesi Evaluation of Condyle Position After Mandibular Setback by Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy *Dr. Banu SAĞLAM AYDINATAY, *Prof.Dr. Ayhan ENACAR, *Prof.Dr. E. Filiz YUKAY *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Giriş: Mandibuler prognasiye sahip hastaların tedavisinde bilateral sagittal split osteotomisi (BSSO) sıklıkla uygulanan bir yöntemdir. Amaç: Amacımız; BSSO sonrası kondil pozisyonunda meydana gelen değişikliklerin belirlenmesidir. Bireyler ve Yöntem: Araştırmamızda Le Fort I cerrahisiyle birlikte veya tek başına BSSO uygulanmış 15 olguda cerrahiden hemen önce (T1), cerrahiden 1 ay sonra (T2), ve cerrahiden 6 ay sonra (T3) alınan lateral sefalometrik, anteroposterior, baziller ve eklem radyografları kullanılarak kondil pozisyonundaki değişiklikler incelenmiştir. İstatistiksel analiz Tek Yönlü Tekrarlayan Ölçümler Dizaynı, Friedman Analizi ve Bonferroni düzeltimli Wilcoxon analizi kullanılarak yapılmıştır. Bulgular: Mandibuler geri alma miktarı ortalama 3.86mm, T2 den T3 e anterior mandibuler hareket miktarı ortalama 1.56 mm olarak belirlendi. İki zaman aralığında sağ ve sol kondillerin mediolateral, superior-inferior ve rotasyonel hareketleri istatistiksel olarak anlamlı değildi (p >0,05). Sonuç: Araştırmamızda kondili içeren proksimal segmentin; dolayısıyla kondilin; uygulanan cerrahi protokol ile stabil kaldığı bulunmuştur. Introduction: Bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) is widely used in orthognathic treatment of mandibular prognathia patients. Aim: Our aim was to determine the changes in condyle position after BSSO. Subjects and Method: Our study consisted of 15 patients who had BSSO with or without Le Fort I surgery. Lateral cephalograms; anteroposterior, basillary and transcranial radiographs taken before surgery (T1), 1 month after surgery (T2) and 6 months after surgery (T3) were used to evaluate the changes in condyle position. Statistical analysis was carried out using One-way repeated measures design, Friedman analysis and Wilcoxon analysis with Bonferroni correction. Results: The average amount of mandibular setback was 3.86mm, and the average mandibular anterior movement from T2 to T3 was 1.56 mm. Mediolateral, superoinferior and rotational movements of the right and left condyles were not statistically significant (p >0,05). Conclusion: The results of this study showed that the surgical protocol used in this study maintains the position of the proximal segment and the condyle. ANAHTAR KELİMELER Bilateral sagittal split osteotomi, Temporomandibuler eklem, Kondil KEYWORDS Bilateral sagittal split osteotomy, Temporomandibular joint, Condyle

2 68 GİRİŞ İntraoral sagittal split ramus osteotomisi ağız içi bir yaklaşım olması, farklı tipteki deformitelerde uygulanabilmesi ve anatomik ve biyolojik uyumluluğu nedeniyle mandibuler prognatizmin cerrahi tedavisinde en sık kullanılan yöntem olma özelliğine sahiptir. Diğer yandan bilateral sagittal split osteotomi (BSSO) prosedürü esnasında uygulanan rijid fiksasyonun kondiler displasman riskini arttırdığı yönünde endişeler mevcuttur Bu uygulama sırasında mandibula ramusu sagittal olarak çift yanlı ayrılmakta, böylece mandibula korpusu uygun konuma getirilmektedir 12. Ancak genel uygulamada operasyon sırasında ramus parçası herhangi bir yere tespit edilmediğinden, lateral yada sagittal yönde yer değiştirmesi ve eklem fonksiyonlarında bir bozulmanın ortaya çıkması mümkündür. Bu çalışmanın amacı; mandibuler prognatizmi olan hastalarda Le Fort cerrahisi ile birlikte yada tek başına BSSO ile mandibuler setback cerrahisi sonrası kondil pozisyonunun radyografik yöntemlerle incelenmesi ve kondilde meydana gelen değişikliklerin belirlenmesidir. BİREYLER ve YÖNTEM Araştırmamıza 11 i bayan 4 ü erkek, ortalama yaşları 22,4 + 1,04 yıl (Dağılım aralığı 17-32,9 yıl) olan toplam 15 birey katılmıştır. Hastalar maksiller retrüzyonla beraber veya tek başına mandibuler prognatizmi olan, iskeletsel ve dental Sınıf III malokluzyonlarının düzeltimi için kombine ortodontik ve cerrahi tedavi görmekte olan bireyler arasından seçilmiştir. Bireylerde mandibulanın büyük miktarda rotasyonel hareketini gerektirecek bir yüz asimetrisi olmamasına dikkat edilmiştir. Hastaların 9 tanesine mandibuler setback için Obwegeser-Dal Pont tipi BSSO ve maksiller ilerletme için Le Fort I osteotomisi ile çift çene cerrahi uygulanmıştır. Diğer 6 hastada ise Obwegeser-Dal Pont tipi BSSO ile mandibuler setback yapılarak Sınıf III düzeltim tek çene cerrahi ile sağlanmıştır. Cerrahi sırasında proksimal segment cerrah tarafından uygun pozisyona getirilmiş ve her iki osteotomi hattında mini vidalar kullanılarak rijid fiksasyon uygulanmıştır. İntermaksiller fiksasyon (İMF) süresi 4-6 haftadır. Cerrahi sırasında uygun okluzyonun elde edilmesinde kullanılan akrilik splintler İMF süresince ağızda tutulmuştur. İMF un açılmasının ardından okluzyonun detaylandırılması amacıyla ortodontik tedaviye devam edilmiştir. Bireylerden cerrahiden 1 hafta önce (T1), intermaksiller fiksasyonun açılmasından 1 ay sonra (T2) ve cerrahiden 6 ay sonra (T3) sentrik okluzyon pozisyonunda ve standart olarak lateral, anteroposterior ve baziler sefalogramlar ile transkranial radyograflar elde edilmiştir. Tablo I de bireylerden elde edilmiş olan lateral sefalogramlar Tablo II ve Tablo III te alınmış lateral sefalogramlarla, Bjork ün kafa kaidesinde stabil kaldığını belirlediği başlıca kemik yapılar üzerinde maksimum uyum gösterecek şekilde çakıştırılmıştır 13. Çakıştırmanın ardından ilk lateral sefalogramdaki referans düzlemler diğer iki lateral sefalograma aktarılmıştır. Mandibuler setback ve cerrahiden sonraki anterior mandibuler hareketin miktarını belirlemek için lateral sefalogramlar üzerinde yapılan ölçüm Şekil 1 de gösterilmiştir. Anteroposterior filmlerde araştırmada kullanılan anatomik noktalar, doğru ve düzlemler ve yapılan ölçümler Şekil 2 de; baziler filmlerde kullanılan anatomik noktalar, doğru ve düzlemler ve yapılan ölçümler Şekil 3 te gösterilmiştir. Transkranial radyografların değerlendirilmesi için Cohlmia ve ark. larının önerdiği yöntem kullanılmıştır 14. Yapılan ölçümler Şekil 4 te gösterilmiştir. Tablo I, II, III te bireylerden elde edilen değerler arasında fark olup olmadığının değerlendirilmesi Tek Yönlü Tekrarlayan Ölçümler Dizaynı, Friedman Analizi ve Bonferroni düzeltimli Wilcoxon analizi kullanılarak yapıldı. Tüm istatistiksel analizler SPSS 10.0 programı kullanılarak gerçekleştirildi.

3 69 ŞEKİL 1 Lateral sefalogramlarda, araştırmada kullanılan anatomik nokta, doğru, düzlemler ve yapılan ölçümler. Pog, Pogonion noktası; FH, Frankfort Horizontal Düzlemi; PTV, Pterygoid Vertikal Düzlemi; Pog-PTV (mm), Pog dan PTV ye dikme indirildiğinde aradaki lineer mesafe. ŞEKİL 2 Anteroposterior filmelerde, araştırmada kullanılan anatomik nokta, doğru, düzlemler ve yapılan ölçümler. CG, crista gali noktası; V, vomer en uç noktası; AZ, sağ zigomatik nokta; ZA, sol zigomatik nokta; ZA-AZ, ZA ve AZ noktaları arasında çizilen horizontal referans düzlemi; MSD, CG ve V noktaları arasında çizilen vertikal referans düzlemi; SLK, sağ kondil başının en lateral noktası; LKS, sol kondil başının en lateral noktası; SMK, sağ kondilin en medial noktası; MKS, sol kondilin en medial noktası; SSK, sağ kondilin en superior ve orta noktası; SKS, sol kondilin en superior ve orta noktası; KDS, LKS ve MKS noktaları birleştirilerek oluşturulan sol kondil düzlemi; SKD, SLK ve SMK noktaları birleştirilerek oluşturulan sağ kondil düzlemi; 1, SKD-ZA/AZ açısı ( ); 2, KDS- ZA/AZ açısı ( ); 3, SLK-MSD mesafesi (mm); 4, LKS-MSD mesafesi (mm); 5, SSK-MSD mesafesi (mm); 6, SKS-MSD mesafesi (mm); 7, SSK-ZA/AZ mesafesi (mm); 8, SKS- ZA/AZ mesafesi (mm).

4 70 ŞEKİL 3 Baziler filmlerde, araştırmada kullanılan anatomik nokta, doğru, düzlemler ve yapılan ölçümler.skl, sağ lateral kondil noktası; KLS, sol lateral kondil noktası; SKM, sağ medial kondil noktası; KMS, sol medial kondil noktası; PrR, sağ porion noktası; PrL, sol porion noktası; Op, opisthion noktası; Ba, basion noktası; HD, PrR ve PrL noktalarından geçen horizontal referans düzlem; SD, Ba ve Op dan geçen sagittal referans düzlem; SKE, SKL ve SKM den geçen sağ kondil ekseni; KES, KLS ve KMS den geçen sol kondil ekseni; SHKA( ), HD ve SKE düzlemleri arasında oluşan sağ horizontal kondiler angulasyonu; HKAS( ), HD ve KES düzlemleri arasında oluşan sol horizontal kondiler angulasyonu. ŞEKİL 4 Transkranial filmlerde, araştırmada kullanılan anatomik nokta, doğru, düzlemler ve yapılan ölçümler. SF, glenoid fossanın en superior noktası; L1, SF noktasından geçen ve filmin üst sınırına paralel düzlem; L2, L1 düzlemine paralel ve kondilin üst sınırına teğet düzlem; PK, posterior kondil noktası; KS, kondilin en superior noktası; AK, anterior kondil noktası; PF, posterior fossa noktası; AF, anterior fossa noktası; PEA (mm), PK ve PF noktaları arasındaki mesafe olarak ölçülen posterior eklem aralığı; SEA (mm), KS ve SF noktaları arasındaki mesafe olarak ölçülen superior eklem aralığı; AEA (mm), AK ve AF noktaları arasındaki mesafe olarak ölçülen anterior eklem aralığı

5 71 Yapılan radyografik ölçümlerin hata oranını belirlemek için rastgele seçilen 8 bireyin tüm filmleri aynı araştırmacı tarafından tekrar çizilerek tüm ölçümler tekrarlandı. Ölçüm hatasını değerlendirmek için Dahlberg Formülü kullanıldı. BULGULAR Dahlberg formülü kullanılarak yapılan değerlendirmeye göre metod hatası doğrusal ölçümler için 0,19 mm-0,78 mm ve açısal ölçümler için 0,38-0,73 arasında değişmektedir. BSSO ile setback sonrası lateral sefalometrik filmlerde mandibuler pozisyonda meydana gelen değişiklikler incelendiğinde Pog-PTV mesafesinin T1 den T2 ye ortalama 3,86 mm azaldığı, T2 den T3 e 1,56 mm arttığı, T1 ve T3 arasında ise Pog- PTV mesafesi 2,30 mm azalma gösterdiği tespit edilmiştir. Mandibulanın doğrusal hareketini gösteren bu değişiklikler, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p <0,05). Anteroposterior radyograflarda kondil pozisyonunda meydana gelen değişikliklerle ilgili ölçümlerin ortalama değer, standart sapma ve değişim aralıkları Tablo I de, istatistiksel anlamlılık değerlendirmeleri Tablo II de gösterilmiştir. Sağ ve sol kondillerin frontal düzlemdeki hareketleri- TABLO I Anteroposterior radyograflarda sağ ve sol kondil pozisyonundaki değişikliklere ait iskeletsel ölçümler Değişim Aralığı Ölçüm Zaman X SS Minimum Maksimum T1 5,86 3,40 2,00 13,00 SKD-ZA/AZ ( ) T2 6,46 3,49 2,50 12,00 T3 5,40 4,79-7,00 12,00 T1 64,35 2,64 59,80 69,00 SLK-MSD (mm) T2 64,18 2,65 60,00 67,90 T3 63,76 1,63 61,60 67,50 T1 53,59 2,58 50,20 59,00 SSK-MSD (mm) T2 53,20 3,23 48,20 58,00 T3 53,22 2,49 50,00 58,30 T1 0,10 4,12-4,40 7,00 SSK-ZA/AZ (mm) T2 0,25 3,99-4,20 7,50 T3 0,00 3,96-6,00 6,40 T1 7,30 4,83 1,50 19,00 KDS-ZA/AZ ( ) T2 7,26 3,45 1,00 13,00 T3 7,26 3,93 2,00 14,00 T1 63,26 2,99 56,90 67,00 LKS-MSD (mm) T2 62,84 2,57 59,00 67,00 T3 64,61 2,46 60,40 68,00 T1 52,22 2,65 48,00 56,50 SKS-MSD (mm) T2 49,38 12,42 5,70 57,00 T3 53,37 3,04 47,30 58,00 T1 0,75 3,60-4,20 6,40 SKS-ZA/AZ (mm) T2-0,10 3,76-5,20 6,50 T3 1,07 3,06-3,00 6,00 X, ortalama; SS,standart sapma

6 72 ni gösteren bu ölçümler hiçbir zaman aralığında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik göstermemişlerdir (p >0,05). Baziler radyograflarda kondil pozisyonunda meydana gelen değişikliklerle ilgili ölçümlerin ortalama değer, standart sapma ve değişim aralıkları Tablo III te, istatistiksel anlamlılık değerlendirmeleri Tablo IV de gösterilmiştir. Bu ölçümler de hiçbir zaman aralığında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik göstermemişlerdir (p >0,05). Transkranial radyograflarda kondil pozisyonunda meydana gelen değişikliklerle ilgili ölçümlerin ortalama değer, standart sapma ve değişim aralıkları Tablo III te, istatistiksel anlamlılık değerlendirmeleri Tablo IV de gösterilmiştir. Bu ölçümler incelendiğinde sol kondilin anteroposterior ve superior-inferior yönde hiçbir zaman aralığında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik göstermediği izlenmiştir (p >0,05). Sağ eklemde ise AEA ve SEA hiçbir zaman aralığında anlamlı bir değişiklik göstermemiş, sadece PEA T2 den T3 e 0,36 mm artış göstermiştir. Sağ kondilin anterior yöndeki hareketinin cerrahiden sonraki 6 aylık dönemde de devam ettiğini gösteren bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p <0,05). TABLO II Anteroposterior radyograflarda ölçülen sağ ve sol kondil pozisyonuna ait değişikliklerin istatistiksel değerlendirmeleri Ölçüm Zaman Aralığı p SKD-ZA/AZ ( ) SLK-MSD (mm) SSK-MSD (mm) SSK-ZA/AZ (mm) KDS-ZA/AZ ( ) LKS-MSD (mm) SKS-MSD (mm) SKS-ZA/AZ (mm) 0,686 0,628 0,750 0,975 0,999 0,121 0,279 0,463 * p <0.05

7 73 TABLO III Baziler ve transkranial radyograflarda sağ ve sol kondil pozisyonundaki değişikliklere ait iskeletsel ölçümler Değişim Aralığı Ölçüm Zaman X SS Minimum Maksimum SHKA ( ) HKAS ( ) Sol AEA (mm) Sol SEA (mm) Sol PEA (mm) Sağ AEA (mm) Sağ SEA (mm) Sağ PEA (mm) X, ortalama; SS,standart sapma. T1 25,40 6,89 15,00 36,00 T2 27,60 11,14 11,00 49,00 T3 28,00 9,59 17,00 49,00 T1 21,86 8,06 13,00 40,00 T2 21,86 10,68 5,00 47,00 T3 23,66 11,84 2,00 52,00 T1 1,83 0,32 1,30 2,20 T2 2,03 0,44 1,10 2,70 T3 1,96 0,37 1,40 3,00 T1 2,78 0,86 1,70 4,30 T2 2,92 0,71 1,90 4,00 T3 2,91 1,03 1,90 5,80 T1 2,50 0,63 1,50 4,00 T2 2,43 0,51 1,50 3,10 T3 2,64 0,51 1,90 3,70 T1 2,34 0,50 1,90 3,50 T2 2,29 0,59 1,00 3,00 T3 2,54 0,70 1,00 4,10 T1 2,82 0,90 1,50 4,10 T2 3,18 1,51 1,80 8,00 T3 3,31 1,20 1,70 6,00 T1 2,44 0,54 1,60 3,50 T2 2,70 1,27 1,90 7,00 T3 3,06 1,36 1,90 7,30 TARTIŞMA Intraoral sagittal split ramus osteotomisi 1957 yılında Trauner ve Obwegeser 15 tarafından tanıtıldığından beri mandibuler setback veya ilerletme için en sık kullanılan yöntemlerden birisidir. Bunun en önemli sebeplerinden birisi bu prosedür esnasında rijid fiksasyon kullanılabilmesidir 16. Ancak rijid fiksasyon uygulanırken, fiksasyon vidasını sıkıştırmakta kullanılan kuvvetlerin proksimal segmentte tork oluşturarak kondiler displasman yaratabileceği de söylenmiştir 16,17. Literatürde hem kullanılan fiksasyon yöntemlerini hem de uygulanan cerrahi yöntemleri kıyaslayan araştırmalar mevcuttur 1,5,6,9,18,19. Bu araştırmaların ortak noktası rijid fiksasyonun ardından ya hiç İMF uygulanmaması yada uygulanan İMF un süresinin kısa olmasıdır. Elbette rijid fiksasyonun en önemli avantajlarından birinin İMF süresini kısaltması olduğu düşünüldüğünde bu durum şaşırtıcı değildir. Kliniğimizde tedavi görmekte olan ortognatik tedavi hastalarında ise cerrahi protokolde rijid fiksasyonun ardından hem kondiler sarkma riskini önlemek, hem de okluzyonu daha iyi sağlayabilmek için 4-6 hafta İMF uygulanmaktadır. Bu nedenle araştırmamıza katılan bireylerde diğer

8 74 TABLO IV Baziler ve transkranial radyograflarda ölçülen sağ ve sol kondil pozisyonuna ait değişikliklerin istatistiksel değerlendirmeleri Ölçüm Zaman Aralığı p SHKA ( ) HKAS ( ) Sol AEA (mm) Sol SEA (mm) Sol PEA (mm) Sağ AEA (mm) Sağ SEA (mm) 0,563 0,646 0,759 0,658 0,382 0,287 0,134 1,000 Sağ PEA (mm) 0,016* 0,073 *p< 0.05 araştırmalara göre uzun sayılabilecek bir İMF süresi mevcuttur. Literatürde hem rijid fiksasyon hem de göreceli olarak daha uzun bir İMF uygulanan bireylerde kondiler displasman riskiyle ilgili herhangi bir araştırmaya rastlanmamıştır. Konvansiyonel radyografik teknikler kullanıldığında, kondiler displasmanın derecesi ve yönünün değerlendirilmesinde bazı sınırlamalar olduğu söylenmiş, TME de en güvenilir gözlemlerin MRI ile yapılabileceği belirtilmiştir 16. Araştırmamızda kondiler displasmanın değerlendirilmesinde anteroposterior, baziler ve transkranial radyograflar kullanılmıştır. MRI tercih edilmemesinin sebebi T1 ve T2 de hastaların tamamının braketle tedavi görüyor olması ve braketlerin varlığında MRI görüntülerinde bozulmanın ve parlamanın oluşması riskidir. Konvansiyonel radyografik teknik kullanımının yaratacağı dezavantajlar ise, bireyler ve yöntem bölümünde anlatılan standardizasyon yöntemleri kullanılarak azaltılmaya çalışılmıştır. Bu araştırmada lateral sefalogramlarda Pog- PTV mesafesinde meydana gelen değişiklik olarak ölçülen mandibuler setback miktarı litera-

9 75 türde rapor edilmiş olanlara göre çok daha azdır. Hu ve ark. ları 6, çalışmalarında İVRO uygulanan bireylerde 7,6 mm, BSSO uygulanan bireylerde ise 7,9 mm mandibuler setback elde edildiğini belirtmişlerdir. Lee ve Park ın 5 araştırmalarında elde ettiklerini belirttikleri mandibuler setback miktarı 8,77 mm dir. Bizim grubumuzda rapor edilen setback miktarının literatürdeki diğer araştırmalara göre daha az olmasının sebebi 9 hastanın çift çene cerrahi, 6 hastanın ise izole BSSO yapılarak tek çene cerrahisi ile tedavi edilmiş olmasıyla ilişkilendirilebilir. Maksiller ilerletmenin ardından ihtiyaç duyulan setback miktarı azalacağı için, ortalama setback miktarında da bir azalma ortaya çıkmaktadır. Literatürde incelenen araştırmalarda birbirlerinden farklı da olsa kondilde displasman ve rotasyon olduğu belirtilmiştir 1,5,6,9,11,19. Araştırmamızda ise anteroposterior filmlerde ölçülen kondillerin frontal düzlemdeki rotasyonları, inferior-superior hareketleri ve iç-dış hareketleri anlamlı bulunmamıştır. Benzer şekilde baziler filmlerde ölçülen medial-lateral rotasyon miktarları da anlamlı değildir. Transkranial projeksiyonlarda ölçülen tek anlamlı değişiklik sağ kondilde T2 den T3 e meydana gelen 0,36 mm lik anterior yöndeki harekettir. Sağ kondilde gözlenen türde anterior hareketin lateral pterigoid kasın proksimal segment üzerindeki çekiş yönüne bağlı olarak beklenebileceği, bu sayede kondilin eklem içinde daha fonksiyonel bir pozisyona oturabileceği literatürde belirtilmiştir 6,16. Diğer eklem boşluklarında anlamlı bir değişiklik meydana gelmemiş olması, literatürdeki araştırmacıların bulguları ile uyumlu değildir. Bu durum araştırmamızda uygulanan cerrahi protokolünde İMF un daha uzun süre ağızda tutulması ile ilişkilendirilebilir. Araştırmamızdaki toplam mandibuler setback miktarının literatüre göre daha az olması da bir faktör olabilir ancak Magalhaes ve ark. ları 20 mandibuler setback miktarı ile kondilde meydana gelen değişiklikler arasında anlamlı bir korelasyon bulunmadığını rapor etmişlerdir. Bu nedenle araştırmadaki bireylerde cerrahiden sonra İMF süresinin uzun tutulmasının proksimal segmentin stabil kalması üzerinde daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır. SONUÇ Le Fort cerrahisi ile birlikte veya tek başına BSSO ile mandibuler setback cerrahisi sonrası yapılan radyografik incelemede kondilde displasman oluşmadığı saptanmıştır. Sadece sağ PEA cerrahiden 6 ay sonra anlamlı bir artış göstermiştir. KAYNAKLAR 1. Kundert M, Hadjianghelou O. Condylar displacement after sagittal splitting of the mandibular rami. J Oral Maxillofac Surg 1980; 8: Rosenquist B, Rune R, Petersson A, Selvik G. Condylar displacement after oblique sliding osteotomy of the mandibular rami: A stereometric and plain radiographic study. J Craniomaxillofac Surg 1988; 16: Petersson A, Hogeman KW. Radiographic changes of the temporomandibular joint after oblique sliding osteotomy of the mandibular rami. Int J Oral Maxillofac Surg 1989; 18: Bell WH, Yamaguchi Y. Condyle position and mobility before and after intraoral vertical ramus osteotomies and neuromuscular rehabilitation. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1991; 6: Lee W, Park JU. Three-dimensional evaluation of positional change of the condyle after mandibular setback by means of bilateral sagittal split ramus osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: Hu J, Wong D, Zou S. Effects of mandibular setback on the temporomandibular joint: A comparison of oblique and sagittal split ramus osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: Alder ME, Deahl ST, Matteson SR, Van Sickels JE, Tiner BD, Rugh JD. Short-term changes of condylar position after sagittal split osteotomy for mandibular advancement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87: Harris MD, Van Sickels JE, Alder M. Factors influencing condylar position after the bilateral sagittal split osteotomy fixed with bicortical screws. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: Kawamata A, Fujishita M, Nagahara K, Kanematu N, Niwa K, Langlais RP. Three-dimensional computed tomography evaluation of postsurgical condylar displacement after mandibular osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: Stroster TG, Pangrazio-Kulbersh V. Assessment of condylar position following bilateral sagittal split ramus osteotomy with wire fixation or rigid fixation. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1994; 9: Carter J, Leonard M, Cavanaugh G, Brand J. Horizontal rotation of the condyle after sagittal split osteotomy of the mandible. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 99:

10 Obwegeser HL. Mandibular Growth Anomalies: Terminology, Aetiology, Diagnosis. Heidelberg: Springer- Verlag, Uzel İ, Enacar A. Ortodontide Sefalometri. Çukurova Üniversitesi Basımevi, Adana, Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996; 1: Trauner R, Obwegeser H. Surgical correction of mandibular prognathism with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10: Alınmıştır: Obwegeser HL. Mandibular Growth Anomalies: Terminology, Aetiology, Diagnosis. Heidelberg: Springer- Verlag, Bell WH, Proffit WR, White RP Jr. Surgical correction of dentofacial deformities. Philadelphia: Saunders, Sinclair PM, Thomas PM, Tucker MR. Common complications in orthognathic surgery: Etiology and management. Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery (Ed. W.H Bell) de, W.B. Saunders Company, Philadelphia,1992, s Wall G, Rosenquist B. Postoperative migration at the individual osteotomy site following sagittal split ramus osteotomy: A stereometric radiographic study. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2001; 16: Ueki K, Marukawa K, Nakagawa K, Yamamoto E. Condylar and temporomandibular joint disc positions after mandibular osteotomy for prognathism. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: Magalhaes AE, Stella JP, Tahasuri TH. Changes in condylar position following bilateral sagittal split ramus osteotomy with setback. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1995; 10: * Bu çalışma Ortognatik Tedavide Sagittal Osteotomi Sonrası Temporomandibuler Eklem ve Stomatognatik Sistem Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi isimli Doktora Tezi nin bir bölümüdür. Bu tez Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından desteklenmiştir (HÜAF 04.T ). İLETİŞİM ADRESİ Dr. Banu SAĞLAM AYDINATAY Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı 06100, Sıhhiye /Ankara Tel: Fax: banusaglam@hotmail.com