/ Asit-Baz Dengesi /

Transkript

1 Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:4 / Asit-Baz Dengesi / Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Asit-Baz Dengesine Giriş İnsan vücudunda homeostatik fizyolojik işleyişin devamı, pek çok mekanizmanın fizyolojik ve dengeli çalışmasına bağlıdır. Vücudumuzdaki çalışma mekanizmalarındaki anormallikler için pek çok kompansatuar mekanizmanın devreye girdiğinden önceki derslerimizde bahsetmiştik. Bu dersimizde ise asit-baz dengesindeki işleyişten bahsetmeye gayret edeceğiz. Asit-baz dengesinin kurulmasında temel madde hidrojen iyonudur. Aslında olan biten her şey, bu iyonun etrafında şekillenmektedir. V ü c u t t a k i h e m e n h e m e n t ü m b i y o k i m y a s a l r e a k s i y o n l a r, h i d r o j e n i y o n u k o n s a n t r a s y o n u n u n ( [H + ] ) s ü r d ü r ü l m e s i n e b a ğ l ı d ı r. 1

2 Plansız Uçuş Olmaz! 1. Hidrojen iyonunu yakından tanıyarak uçuşa başlayacağız. Nedir, asit midir, baz mıdır, hangi fonksiyonlara sahiptir? 2. Hidrojen iyonunun konsantrasyonunun bizim için anlamı nedir? İstemediğimiz konsantrasyonda olduğunda hangi bozukluklar oluşuyor? Biz bu bozukluklardan hangi patofizyolojik yansımalar nedeniyle mağdur oluyoruz? 3. Vücut bu anormallikleri düzeltmek için neler yapıyor? Peki yaptıkları yetmediği takdirde biz nasıl destek oluyoruz? Hangi ilaçlar ya da girişimler bu olayları kontrol altına alıyor? 4. Kan gazı ne demektir? Kan gazı bize neler gösteriyor? 5. Bir kan gazını yorumlamak için hangi temel bilgilere sahip olmamız gerekiyor? 6. Tüm bilgileri edindikten sonra; şimdi bu faktörleri, anestezinin neresiyle ilişkilendirelim? Bu konu anestezi uygulamasının neresindedir? O Halde Kemerleri Bağlayınız! 2

3 Hidrojen İyonu ve ph Vücudumuzdaki tüm biyokimyasal reaksiyonlar hidrojen iyonu konsantrasyonu ile ilişkilidir. Hidrojen iyonu konsantrasyonu değiştiği anda vücut hemen bu durumu tampon sistemler yardımıyla düzeltmeye çalışır. Bu hayati bir dengedir. Bu hayati dengeye bundan sonra kısaca Asit-Baz Dengesi diyeceğiz. Asit-baz dengesinin anestezi pratiğiyle olan ilişkisi ventilasyon ve perfüzyonda meydana gelen değişimlerle alakalıdır. Hidrojen yoğunluğunda meydana gelen değişimleri, ph ile inceleyeceğiz. P, power yani güç kelimesini ifade etmektedir. Bu durumda ph ı hidrojen iyonu gücü diye düşünebiliriz. Hidrojen İyonu Gücü? [H + ] yoğunluğunun negatif logaritması ph ile ifade edilir. ph = - log H + Arteriyel ph değeri = aralığındadır in altındaki değerler asidoz, 7.45 in üzerindeki değerler ise alkaloz olarak isimlendirilir. Asidoz ve alkalozun oluşumu önlemenin yolu, hidrojen iyonu konsantrasyonunun sıkça regüle edilmesinden (Ayarlanmasından) geçer. Bu sayede normal hücresel fonksiyonlar devam eder. Hidrojen iyon gücünde ideal aralıktan sapma olursa, bu durum patolojik hal kazanır ve bazı patofizyolojik sonuçlarla karşılaşılır. Öncelikle bu durumları inceleyelim ve sonuçlarını anlayalım. 3

4 Dikkat! Negatif logaritma alındığına göre lütfen şu hususa dikkat edin: ph değeri hidrojen iyonunun konsantrasyonunu yansıtıyor. Hidrojen iyonu ne kadar çoksa, o kadar asidite katıyor. Buraya kadar bir problem mevcut değil. Ancak dikkat edilmesi gereken şudur, ph için hidrojen gücü dedik. Aklınıza ph artıyorsa, hidrojenin gücü artıyor, demek ki asitlik artıyor gibi bir fikir (ÇOK YANLIŞ!) gelebilir. Ama asidoz, ph azalınca oluyordu, burada bir problem var fikrine kapılırsınız. Buradaki tersliği, negatif logaritma alınması oluşturuyor. A N A F İ K İ R : H i d r o j e n i y o n u k o n s a n t r a s y o n u a r t t ı k ç a ph d e ğ e r i a z a l ı r, h i d r o j e n i y o n u k o n s a n t r a s y o n u a z a l d ı k ç a ph d e ğ e r i a r t a r! L ü t f e n bunu u n u t m a y ı n ı z. : ) Ağır Asidemi Nelere Yol Açar? Ağır asidemi, kan ph değerinin 7.20 nin altında olması anlamı taşımaktadır. Myokardial kontraksiyon azalır. Haliyle daha az kasılan kalp, daha az kan pompalamaya başlar. En dramatik olan ise, katekolaminlere olan yanıt da azalır. Vücut kompansasyon mekanizmalarını çalıştırmakta zorlanır. İyice kötüleşen dolaşımsal fizyolojinin bozulmasıyla birlikte de kalp ritminde problemler meydana gelir, aritmilere yatkınlık oluşur ve kolaylıkla VF gelişmeye başlar. Hastanın kan basıncında dramatik düşük meydana gelir. Buna da atardamar yataklarındaki genişleme sebep olur. (Arteriyel vazodilatasyon) Hasta hiperventilasyona başlar. Şuurunda bozulma meydana gelir, bilinci kapanır ve komaya girer. Vücuttaki tüm enerji üretim mekanizmaları devre dışı kalmaya başlar. Glikoliz ve adenozin trifosfat sentezi azalır. Potasyum iyonları hücre dışı alana kayar, hiperkalemi meydana gelir. 4

5 Ağır Alkalemi Nelere Yol Açar? Ağır alkalemi, kan ph değerinin 7.60 ın üzerinde olması durumudur. Kardiyak kontraktilite kan ph değeri 7.7 nin üzerine çıkana kadar artacaktır. Bu durumda kalp kası daha çok kasılacaktır, daha çok enerji harcamış olacaktır. Bu durumda da dirençli ventriküler aritmiler meydana gelebilecektir. Koroner arterlerde spazm, daralma oluşacaktır. Hasta daha az nefes almaya başlayacaktır. (Hipoventilasyon) Özellikle yoğun bakım hastalarında bu durum, hastanın mekanik ventilatörden ayrılmasını güçleştirecektir. Beyindeki damarlar daralacaktır. Sonuç olarak da bir takım nörolojik problemler baş gösterecektir. Baş ağrısı, letarji (Aşırı uyku ve yorgunluk hali), delirium, stupor (Bilinç uyuşukluğu, dalgınlık), tetani (Kasılmalar) meydana gelir. Anaerobik glikoliz ve laktat üretimi stimüle edilir. Vücudun Savaşı Uçuşumuzun bu kısmında sizlerle asit-baz tampon sistemlerinden ve diğer düzenleyici sistemlerden bahsedeceğiz. Bu savaşa belli sistemler ve organlar katılmaktadır. Hepsinin ortak amacı, bozulan bir dengeyi yeniden sağlamaya çalışmaktır. Unutmayınız, tampon sistemleri hidrojen iyonlarını vücuttan atmaz. Onları tutarak, kontrol altına alır. Bunlar asit ya da baz ile birleşirler, ph ı değiştirirler. Tamponların hepsi kimyasal birer maddedir. Vücutta fizyolojik olarak en önemli tampon maddeler; bikarbonat, hemoglobin, intrasellüler proteinler, fosfatlar ve amonyaktır. 5

6 Akciğerler ve Böbrekler Ne Yapar? Solunum sistemi, karbondioksiti uzaklaştırır. Bu uzaklaştırma neticesinde karbonik asit miktarı azalmaktadır. (H 2 CO 3 ) Bu mekanizma dakikalar, hatta saniyeler içinde devreye girer. CO 2 + H 2 0 H 2 CO 3 H 2 CO 3 CO 2 + H 2 0 Böbrekler, alkali ya da asit idrar oluşturarak hücre dışı sıvı ph sını ayarlarlar. Saatler ya da günler süren bir düzenleme mekanizmasıdır. Tamponların Çalışma Mekanizması Tamponlar, hidrojen iyonunu geçici olarak çift yönlü bir reaksiyonla bağlayarak ya da serbest bırakarak çalışmaktadırlar. Tampon + H + <--> H Tampon Burada serbest bir hidrojen iyonu, tamponla zayıf bir asit oluşturmak üzere bağlanmıştır. Hidrojen iyon derişimi arttığı zaman, tepkime sağa doğru kayacaktır. Hidrojen iyon derişimi azaldığı vakit de, bu hidrojen iyonları serbest bırakılmak üzere tepkime sola kayacaktır. 6

7 Önemli Tamponlar Bikarbonat (HCO 3- ) Ekstrasellüler sıvıda yüksek konsantrasyondadır. Metabolik asit-baz bozukluklarında etkindir. Solunumsal asit-baz bozukluklarını etkilemez. Konsantrasyonu böbrekler tarafından düzenlenir. Bikarbonat konsantrasyonunda azalmayla karakterize bir şekilde asidoz meydana geliyorsa metabolik asidoz ismini alır. Bikarbonat konsantrasyonunda artmayla karakterize bir şekilde alkaloz meydana geliyorsa metabolik alkaloz ismini alır. Hemoglobin Hem solunumsal, hem de metabolik asidi tamponlar. Oksijene bağlı olmadığında daha çok hidrojen iyonu bağlar. Fosfat Hücre içi tampondur. Hücre dışı tamponlamaya etkisi çok azdır. Solunum / Karbondioksit Vücudumuzdaki tüm metabolik işleyişlerde karbondioksit sürekli olarak üretilir. Üretilen bu karbondioksit difüzyonla hücreden kana, kanla da akciğerlere gelir. Alveollere difüze olan bu karbondioksit ise solunumla atılır. Eğer bu mekanizma çalışmazsa ve parsiyel karbondioksit basıncında artış olursa, buna respiratuar (Solunumsal) asidoz denir. Asidoz oluşunca kemoreseptörler yoluyla solunum uyarılır. Parsiyel karbondioksit azaltılmaya çalışılır. Bir insan düşünün, çok az sayıda nefes alıyor ya da aldığı nefeslerin hacmi çok küçük Doğal bir karbondioksit artışı olacaktır. Karbondioksit artarsa da asidoz olacağını söylemiştik, çünkü asitlik katar. O zaman vücut bunu dengelemek için bir şeyler yapmalı, hemen solunum merkezi uyarılır. Bu karbondioksit atılmaya çalışılır. Özetle solunumun yetersizliğine bağlı olarak karbondioksitin biriktiği tabloya solunum asidozu diyormuşuz. Respiratuar alkalozda ise respiratuar merkezler deprese olur. Parsiyel karbondioksit basıncı artar. Solunumun baskılanmış olması hipoksiye de neden olur. Bu durumda da oksijene duyarlı kemoreseptörler aktive olur, solunum uyarılmış olunur. Bu sebeple parsiyel karbondioksitin fazla artışına izin verilmez. Yukarıdaki mekanizmayı ben örneklemiştim. Bunu da sizden bekliyorum 7

8 Bir Soru Hidrojen iyon konsantrasyonu, alveoler ventilasyon hızını nasıl etkiler? Mekanizmasıyla birlikte açıklayınız. Cevap: Biz hidrojen iyon konsantrasyonunun negatif logaritmasıyla işlem yapıldığını biliyoruz. Hidrojen iyon konsantrasyonu arttığında, asitlik artar. Bu negatif logaritma nedeniyle ph ın azalması ve asidoz demektir. Karbondioksitin artışı solunumsal asidoz demek olduğuna göre, burada hidrojen iyonu konsantrasyonu arttıkça solunumun uyarılacağını söylememiz gerekir. Çünkü solunum sayısı artarsa, fazla karbondioksit (Asit) atılacaktır. Şimdi de tersini düşünelim Hidrojen iyon konsantrasyonu azalmış olsun. O zaman ph artacaktır. Ph ın artması demek, alkaloz demektir. Solunumsal bir alkaloz oluşmuşsa, demek ki yeterli karbondioksit de yoktur. Bu durumda solunumsal faaliyetleri yavaşlatarak, karbondioksit birikiminin teşvik edilmesi gerekir. Yani alkalozun önüne geçmek için, solunum yavaşlar. Dip not olarak; solunumun yavaşlamasına, hipoksi nedeniyle endişelenen oksijene duyarlı kemoreseptörler kızar. Bu nedenle solunum çok da azaltılamayacaktır. 8

9 İyonların Birbiriyle İlişkisi Sodyum ve potasyum arasında ters bir ilişki vardır. Birinin artışında, diğeri azalır. Kalsiyum ile fosfor arasında ters bir ilişki vardır. Birinin artışında, diğeri azalır. Kalsiyum ve magnezyum arasında sinerjik bir ilişki vardır. Birinin artışı, diğerini de arttırır. Klinik Problemler Sevgili öğrencilerim; normal şartlar altında konumuzun seyrinde metabolik asidoz, metabolik alkaloz, solunumsal asidoz ve solunumsal alkaloz konularına değinmemiz gerekiyor. Ancak ben bu kısmı, konunun sonuna çekiyorum. Öncesinde kan gazlarını tanıyalım, bu bahsettiğimiz tanıları koyalım; hastadaki değerlerle tanıdıktan sonra bu kavramları açıklayalım, daha iyi kavramanızı sağlayalım. K a n g a z ı a n a l i z i ile uçuşumuza devam ediyoruz 9

10 Kan Gazı Nedir? Kanın a s i t ve b a z d u r u m u n u b e l i r l e m e a m a c ı y l a kan gazı değerlerinin belirlenmesi gerekir. Ortaya çıkan verilerle sorunun solunumsal ya da metabolik yönü araştırılır. Durum, nedene yönelik tedavi edilmeye çalışılır. Solunumsal sorunlar respiratuar olarak asidoz ya da alkaloz, metabolik sorunlar ise metabolik asidoz ya da metabolik alkaloz şeklinde isimlendirilir. 10

11 Değerlendirilen Parametreler Ph: Asidoz ya da alkalozun varlığını belirleyen parametredir. Kanın H + durumudur. İdeal aralığı tir. Ph < 7.35 ise Asidoz Ph > 7.45 ise Alkaloz PaO 2 : Arteriyel kandaki oksijenin, parsiyel basıncıdır. Diğer bir deyişle, plazmada erimiş halde bulunan oksijenin basıncını temsil eder. Toplam oksijen içeriğinin % 2 ila 3 lük kısmıdır. Klinik pratikte temel faydası, oksijenasyon hakkında bilgi vermesidir. Minimum 80 mmhg olmasını bekleriz. Eğer aralığındaysa Hafif hipoksemi Eğer aralığındaysa Orta hipoksemi Eğer 40 mmhg nın altındaysa Ağır hipoksemi Değerlendirilen Parametreler Oksijen Saturasyonu: Oksijenin saturasyonu, hemoglobinin oksijen ile doyma yüzdesidir. Bu toplam oksijenin içeriğinin % ini yansıtır. Bir kan gazı analizinde % 95 ile 100 aralığında olması beklenir. SaO 2 ile SpO 2 arasındaki fark nedir? PaCO 2 : Parsiyel arteriyel karbondioksit basıncıdır. Bu değer, alveoler ventilasyonun etkinliği hakkında fikir verir. İdeal aralığı tir. PaCO 2 < 35 ise Alkaloz PaCO 2 > 45 ise Asidoz 11

12 Değerlendirilen Parametreler Bikarbonat (HCO 3- ) Bikarbonat iyonunun serum konsantrasyonunu ifade eder. Birkarbonat, asit-baz dengesinde metabolik durumu değerlendirmede kullanılır. Standart ve aktüel olmak üzere iki kısımda incelenir. S t a n d a r t B i k a r b o n a t Standart koşullarda kanda bulunması gereken bikarbonat değeridir. (37 o C sıcaklık ve 40 mmhg parsiyel karbondioksit basıncı) Yalnızca metabolik durumlarda değişir. Normal değeri meq/l dir. A k t ü e l B i k a r b o n a t Plazma örneğinde bulunan gerçek bikarbonat değeridir. Aktüel bikarbonat, asit-baz dengesinin hem metabolik hem de solunumsal komponentleriyle ilişkilidir. Normal değeri meq/l dir. (>26 ise alkaloz, <22 ise asidoz) Değerlendirilen Parametreler Baz Açığı (Baz Fazlalığı) Tam oksijenize kanın 37 o C ve 40 mmhg PaCO 2 de ph ını 7.4 e getirmek için gereken asit veya baz miktarıdır. Pozitif değerler fazla bikarbonat göstergesidir Metabolik alkaloz Negatif değerler eksik bikarbonat göstergesidir Metabolik asidoz BE (Base Excess) normal değerleri +3 ile -3 arasındadır. B E < 3 : M e t a b o l i k a s i d o z B E > 3 : M e t a b o l i k a l k a l o z Alveolo-Arteriyel Oksijen Gradiyenti (p(a-a)o 2 ) Alveol ve arteryel parsiyel oksijen basınçları arasındaki farktır. Bu değer akciğerlerin gaz alışverişi hakkında bilgiler sunar. Normal alveolo-arteriyel oksijen gradienti 5 mmhg dır. Bu değer yaşla birlikte artar. Artış 20 yaş sonrasında her 10 yıl için 4 mmhg dir. Oksijen Kontenti (Ca02) Hemoglobine bağlı oksijen ve plazmada çözünmüş oksijenin toplamıdır. Normal aralığı ml Oksijen / dl dir. 12

13 Normal Kan Gazı Değerleri Ph : PaO2 : mmhg PaCO2 : mmhg HCO3- (Bikarbonat) : mmol / L Sa02 : % BE : +3 / -3 Değerlendirme Yaklaşımı 1. Ph değerine göre asidoz ya da alkalozu belirleyin. 2. Ph ile PaCO2 ilişkisine bakın. Ph ile PaCO 2 aynı yönde değişiyorsa olay metaboliktir. Ph ile PaCO 2 zıt yönde değişiyorsa olay respiratuardır. 3. Bikarbonattaki değişim ile PaCO 2 ilişkisine bakın. Değişim aynı yönlü olmalıdır. Ters yöndeki değişim mikst asit-baz bozukluğu göstergesidir. 4. Hastada metabolik asidoz saptadıysanız plazma anyon açığını hesaplayın. Bunun için [Na + ] [Cl - ] + [HCO3 - ] işlemi yapılır. Çıkan değerin 12 den büyük olmaması gerekir. 13

14 Değerlendirme Yaklaşımı Kompansasyon Mekanizmaları Solunumsal asidozda bikarbonatın yükselmesi, Solunumsal alkalozda bikarbonatın azalması, Metabolik asidozda parsiyel karbondioksitin azalması, Metabolik alkalozda parsiyel karbondioksitin artması. Tüm bunlar, birer kompansasyon mekanizmasıdır. Kompansasyon mekanizmaları, vücudun fizyolojik bir yanıtıdır. 14

15 Vaka Ani bilinç bulanıklığı ile acil servise getirilen 37 yaşında kadın hastadan alınan kan gazı örneğinde; 1. Ph: PaO 2 : 63 mmhg 3. PaCO 2 : 60 mmhg 4. HCO3 - : 24 mmol/l 5. BE : -2 Ta n ı n ı z n e o l u r? Yaklaşım Ph 7.35 in altında Asidoz Respiratuar mı, metabolik mi? PaCO 2 ye bakarız. Ph azalırken, PaCO 2 artmış. Ters orantı olduğundan durum respiratuardır. Primer tanı: Respiratuar (Solunumsal) asidoz Parsiyel karbondioksit basıncı artarken, bikarbonat değişmemiş. Bu durumda kompansasyonun henüz başlamadığını söyleyebiliriz. 15

16 Vaka Ph: 7.50 PaO 2 : 59 mmhg PaCO 2 : 24 mmhg HCO3 - : 25 mmol/l BE: -3 mmol/l Ta n ı n ı z n e o l u r? Yaklaşım Ph 7.45 in üzerinde Alkaloz Parsiyel karbondioksit ph artarken azalmış. Bu durumda sorun respiratuar. (Ters orantı mevcut) Primer tanı: Respiratuar alkaloz Bikarbonat ve baz açıklığı normal sınırlarda olduğundan, kompansasyon henüz başlamamıştır. 16

17 Vaka 65 yaşında kadın, Son 6 ayda hiç KOAH atağı geçirmemiş, Elektif cerrahi öncesinde preanestezik değerlendirmesi yapılıyor. Kan gazı sonuçlarında; 1. Ph: PaO 2 : 52 mmhg 3. PaCO 2 : 62 mmhg 4. HCO 3 : 31 mmol/l 5. BE: +4 mmol/l Olguyu metabolik / solunumsal açıdan değerlendiriniz. Bu vaka Prof. Dr. Melek Güra Çelik in editörlüğünde yayınlanan Teknikerler ve Teknisyenler için Anesteziyoloji isimli kaynaktan alınmıştır. (p.160) Yaklaşım Olguya bakıldığında ph değeri normal (7.35) Parsiyel karbondioksit basıncı 62 mmhg. Üst sınır 45 ti, normal değerin üzerinde. Bikarbonat ve baz açığı değerleri de normalin üzerinde. S O N U Ç : Hastadaki solunumsal asidoz, bikarbonat ve baz açığı değerlerindeki yükselme ile kompanse edilmiştir. Bu nedenle ph normal sınırdadır. 17

18 Laboratuar Dersinde; Transducer ile arteriyel monitorizasyon hazırlığı yapılması, Arteriyel kanülasyon tekniği, Kan gazı alma tekniği; Transducer ile, Direk girişim ile. Uygulamalarını gerçekleştireceğiz. Uygulama açısından mutlaka bilmenizi istediğim bir husus var ki bu anestezi teknikerlerinin klinik pratiği açısından önemlidir: Kan gazı alırken yetersiz kan örneği ya da enjektördeki hava sonucu yanıltabilir. Heparin sonucu asidoza kaydırabilir. Analizdeki gecikme de sonuçta farklılıklar oluşturabilir. Ayrıca hastada lökositoz varsa oksijenin hızlı tüketilmesine bağlı olarak hastayı hipoksik gibi gösterebilir. [Lökosit çalma fenomeni] Asit-Baz Denge Bozuklukları 18

19 Metabolik Asidoz Bikarbonat konsantrasyonu azalmıştır. Arteriyel ph azalmıştır, hidrojen iyon fazlalığı mevcuttur. Kompansasyonu için solunum uyarılır ve hiperventilasyon olur. Parsiyel karbondioksit basıncı düşer. Asidoz vazodilatasyona yol açar. Hipotansiyona eğilim görülür. Kardiyak depresyon ve ileri evrede kalp yetmezliğine yol açabilir. Ciddi asidozda hiperpotasemiye bağlı kardiyak aritmi görülme riski artmıştır. (Artan serum hidrojen düzeyleri, potasyumun hücrelerden dışarı doğru çıkışına neden olur. Diyabetik ketoasidozda insülin azlığı, potasyumun hücre içine girişini engeller.) Kussmaul solunum ortaya çıkar. (Ekspirasyonla dışarıya daha fazla oranda karbondioksit vererek aşırı asidi ortamdan kaldırmaya çalışırken gelişen derin, hızlı nefes alıp verme durumu.) En Sık Nedenler ve Tedavi Yaklaşımları - M e t a b o l i k A s i d o z - Azalmış asit atılımı: Kronik böbrek yetmezliği. Artmış asit üretimi: Şok, kardiyak arrest, yoğun egzersiz, uzun süreli yüksek ateş, uzun süreli aşırı diyet, diyabetik ketoasidoz, alkolik ketoasidoz, metanol-etanol-aspirin gibi ilaç ve kimyasal maddelerin alımı. Bikarbonat üretiminin azalması: Pankreatit. Bikarbonat atılımının artması: Uzun süreli diyare, intestinal obstrüksiyon, pankreas, incebağırsak, ileostomi ve bilier fistül. Te d a v i Ya k l a ş ı m l a r ı : ph< o l d u ğ u n d a ve s o l u n u m i ş i a ş ı r ı a r t t ı ğ ı n d a t e d a v i y e g e ç i l i r. İntravenöz bikarbonat uygulaması, hiperkalemi gibi elektrolit dengesizliklerinin tedavi edilmesi, oksijenasyonun iyileştirilmesi, gerekirse mekanik ventilasyon yapılması, diyabetik ketoasidozda iv insülin uygulaması Derin ve dirençli asidoz tablosu, diyaliz gerektirebilir. 19

20 Metabolik Alkaloz Bikarbonat konsantrasyon fazlalığı ile birlikte arteriyel ph artar. Genelde iyotrojenik nedenlere bağlıdır. Kusma, artmış nazogastrik drenaj, total parenteral nutrisyon ile aşırı bikarbonat-asetat-sitrat veya laktat alımı, aşırı ringer laktat ve sodyum bikarbonat uygulaması, sitrat ve laktatlı kan ürünleri, aşırı antiasit alımı, artmış asit kaybı: Gastrik kayıplar, diüretik kullanımı, mineralokortikoid kullanımı. Böbreklerden asit kaybedilen durumlar metabolik alkaloz nedenidir. Böbrekler hidrojen iyonunu tutarak ve bikarbonat ile fosfatı atarak durumu kompanse etmeye çalışırlar. Klinik bulgu görülmeyebilir. Görülebilecek klinik belirtiler; hipopotasemiye bağlı kas güçsüzlüğü, hiporefleksi, bulantı, kusma, iştahsızlık, kas krampları, letarji, konfüzyon, koma vb. Metabolik Alkalozda Yaklaşım Tedavi sebebe yönelik olmalıdır. Metabolik alkaloza neden olan faktör ortadan kaldırılmalıdır. Sıvı ve potasyum kaybı düzeltilmelidir. Aşırı gastrik sıvı kaybı varsa H 2 reseptör blokerleri, ödem varlığında karbonik anhidraz inhibitörü bir diüretik olan asetazolamid (Ticari isim: Diamod, Diazomid vb.), mineralokortikoid aktivitesi artışında Spiranolakton gibi (Potasyum tutan diüretik, ticari ismi Aldacton) aldosteron antagonistleri düşünülebilir. Arteriyel ph değeri 7.6 dan büyük olduğunda hidroklorik asit (HCl) tedavisi önerilir. 20

21 Respiratuar Asidoz Solunum asidozu varsa karbondioksit birikimi solunumsal yetersizliğe bağlıdır. Solunum merkezinin depresyonu: Kafa travması, ilaçlar (Barbitüratlar, opioidler, anestetikler vb.), akciğer volümünün azalması (Astım, KOAH, hemotoraks, pulmoner ödem vb.), havayolu obstrüksiyonu (Yabancı cisim, uyku apnesi vb.), göğüs duvarı sorunları (Sıkı torasik bandaj vb.), abdominal distansiyon (Obezite, asit, bağırsak obstrüksiyonu vb.), solunum kaslarında yetersizlik (Ciddi hipokalemi, myastenia gravis, guillian barre sendromu, amyotrofik lateral skleroz, poliomyelit vb.) Karbondioksit asit olmasına rağmen dolaşımda H 2 0 ile birleşir. H 2 CO 3 e dönüşür. Kronik PaCO 2 yükselmesi, böbreklerden hidrojen atılımını uyarır. Akut karbondioksit yükselişlerine ise kompansasyon sınırlıdır. Solunumsal asidozda tedavi nedene yöneliktir: Bronkodilatasyon, aspirasyon, mekanik ventilasyon vb. Respiratuar Alkaloz Respiratuar alkaloza hiperventilasyon sonucunda parsiyel karbondioksit basıncının 30 mmhg nın altına düşmesi neden olur. Ph yükselmiştir. Sık sebepler: Serebral olaylar, silisilat zehirlenmesi, hipertiroidi, gebelik, heyecan, ağrı vb. Ameliyathane ve yoğun bakımlarda, kontrollü solunum sonucu alkalozla karşılaşma olasılığı artar. Vücudun kompansatuar yanıtı: Bikarbonat iyonları hidrojen iyonlarıyla birleşir. Bikarbonat konsantrasyonu azaltılmaya çalışılır. Birkaç saat içinde renal kompansasyon başlar. Bikarbonatla birlikte sodyum ve potasyum atılır. Böylece daha ağırlıklı olarak hipopotasemi gelişir. Kese kağıdı yöntemi (Bilinçli hastalarda), kontrollü mekanik ventilasyon, anksiyeteye yönelik sedatifler vb. yaklaşımlarla tedavi edilir. 21

22 İniş Serbest! Sıvı-elektrolit ve asit-baz konularında daha detaylı bilgiler edinmek isterseniz kaynak önerilerim; Guyton ve Hall, Tıbbi Fizyoloji, S: Guyton ve Hall, Tıbbi Fizyoloji Cep Boy, S: Morgan & Mikhail, Lange Anesteziyoloji, S: