Kızlarda ortalama 10, erkeklerde 11 yaşında hipotalamus-hipofiz-gonad aksının aktivasyonu ile artan seks steroidlerinin etkisi ile puberte başlar.

Transkript

1 Puberte ve Puberte Sorunlarına Yaklaşım Yrd. Doç. Dr. Müsemma Karabel Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Normal Puberte Kızlarda ortalama 10, erkeklerde 11 yaşında hipotalamus-hipofiz-gonad aksının aktivasyonu ile artan seks steroidlerinin etkisi ile puberte başlar. Pubertenin ilk bulgusu ; kızlarda meme dokusunda büyüme, erkeklerde testis volumunde artıştır. PUBERTE PREKOKS TANIM: Kızlarda 8 yaşından erkeklerde 9 yaşından önce sekonder seks karakterlerinin gelişmesidir. Gerçek (santral) puberte prekoks (SPP), Yalancı (periferik) puberte prekoks (PPP), Neden önemli??? Hem gerçek hem de yalancı puberte prekoksda cins steroidlerinde artma gözlenir. Bunun bir sonucu olarak da büyüme hızı, somatik gelişme ve iskelet matürasyonu artar. Tedavi edilmediği takdirde epifizlerin erken kapanması çocukluk döneminde yaşıtlarına göre uzun boylu olan bu vakaların erişkin boylarının kısa kalmasına yol açar. Erken yaşta puberteye girme, çocuk ve ailesi için önemli psikolojik sıkıntılar oluşturabilir. Gerçek (santral) puberte prekoks (SPP) Hipotalamus- hipofiz-gonad(hhg) aksının erken aktivasyonu sonucunda gonadotropin sekresyonunun artması ile oluşur. 1/ / /1-23/1 K/E Santral puberte prekoks nedenleri

2 1. İdiopatik (ailevi/ ailevi olmayan) en sık 2. SSS anormallikleri: Akkiz (apse,ensefalit,menenjit,kemoterapi, inflamasyon, radyasyon, kafa travması, cerrahi), Konjenital (araknoid kist, hidrosefali, hipotalamik hamartom, septooptik displazi), Santral puberte prekoks nedenler-2 Tümörler (LH salgılayan adenom,pineal tümörler, kraniofarenjiom, epandimoma, astrositom), Seks steroidlerine uzun süreli maruz kalma (Periferik PP a sekonder), Çevresel Faktörler (kozmetik ürünler,besinler,insektisitler) Obezite İntrauterin Gelişme Geriliği Santral PP Hipotalamik puls oluşturucunun erken aktivasyonu Puberte bulguları hastanın cinsiyetine uygundur (izoseksüel) HHG ekseninin tam aktivasyonu söz konusudur. SPP-Klinik Normal puberteyi taklit eden pubertal gelişim. Pubertal gelişim yavaş ya da hızlı olabilir (alttaki neden bağlı olarak). Kızlarda Meme gelişimi Pubik tüylenme Vajinal kanama Somatik gelişimde hızlanma Psikososyal problemler Kızlarda menstrüal siklus düzensiz ve anovulatuardır. Erken göğüs gelişimi ve pubik kıllanma birlikte ise muhtemelen SPP söz konusudur.

3 SPP-Klinik Erkeklerde organik erken puberte sıktır (hipot. Hamartom?). Erkeklerde; Testis boyutlarında büyüme Makrogenitalya Pubik tüylenme Ses kalınlaşması Akne Ereksiyon Aksiller tüylenme Somatik gelişimde hızlanma Psikososyal problemler Akranlarına göre önce daha uzun boyludur; Epifizler erken kapanır, son boyları kısa kalır. SPP/ Tanı Kraniyal görüntüleme Abdominl USG Düz grafiler(sol el bilek grafisi), kafa grafisi, Pelvik USG Over yapısı, tümör, folikül yapısı Uterus boyutları, endometriyum kalınlığı (5 mm-menarş), SPP/ Tanı İlk hormanal değerlendirme gonodotropinleri, ilgili cinse göre seks steroidleri Mutlaka GnRH uyarı testi Tiroid fonksiyon testleri, 17 OHP, hcg SPP/Tanı GnRH uyarısına LH ve FSH yanıtları;

4 LH baskın yanıt LH/FSH >1 (gerçek erken puberte) LH/FSH<1 (prematur telarş) SPP/Tedavi Hem santral hem de periferik PP' da tedavi altta yatan nedene bağlıdır. SSS tümörleri, adrenal veya over tümörlerinde tedavide cerrahi çıkarma esastır. SPP/Tedavi Aile ve hekim beraber karar vermeli TY<7 yaş kesin tedavi 7-8 yaş arasında; kemik yaşında hızlı ilerleme; olası erişkin boyda -1 SD dan fazla kayıplar, 10 yaş öncesi menarş SPP/Tedavi GnRH agonistleri (güvenilir, YE minimal) Leuprolide asetat depo (sc;0,3 mgr/kg /28 gün) Takipte; kemik yaşı,büyüme hızı, uterus over boyutları, meme gelişimi 3-6. ayda LH daki baskılanma denetlenmeli Nihai boy tedavisiz olgulara göre daha iyidir %75 olgu tedavi ile genetik potansiyel boy GONADOTROPİNE BAĞIMLI OLMAYAN ERKEN PUBERTE (İNKOMPLET /PERİFERİK ERKEN PUBERTE (PPP)) PPP; pulsatil LHRH salınımından bağımsız olarak seks steroidlerinin artışına bağlı veya hipofiz dışında bir bölgeden gonadotropin sentezlenmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. İzoseksüel olabileceği gibi, heteroseksüel veya kontraseksüel de olabilir. Somatik gelişim hızlanır, kemik yaşında belirgin ilerleme vardır Periferik erken puberte / nedenleri A)Gonadal -McCune Albright sendromu

5 -Familyal testotoksikoz -Ovarıan tm -Leydıg hücreli tm. B)Sürrenal -Konjenital virilizan adrenal hiperplazi -Sürrenal fonksiyon gösteren adenom/karsinom C)HCG salgılayan tm. -SSS:Koryoepitelyoma, disgerminom, teratom -hepatom,koryokarsinom D) Diğer -Primer hipotroidi -iyatrojenik PPP/ Kızlarda bulgular Kızlarda izoseksüel erken puberte Meme gelişimi Pubik tüylenme Vajinal kanama Kızlarda heteroseksüel erken puberte (virilizasyon) Klitoromegali Akne Ses kalınlaşması Androjen duyarlı bölgelerde tüylenme PPP/ Erkeklerde bulgular İzoseksüel Makrogenitalya Pubik tüylenme Ereksiyon

6 Akne Heteroseksüel (feminizasyon) Jinekomasti PPP/ McCune Albright sendromu En sık kızlarda Fonksiyonel ovaryan kistler; Endokrin resöptörün G S a subunitindeki otonom hiperfoknsiyon Tipik triad; Düzensiz café au lait lekeleri Kemikte fibröz displazi Otonom endokrin fonksiyon(erken püberte) PPP/ Tedavi Antiöstrojenler (tamoksifen) Aramotaz inhibitörleri(anastrozol) Hipotiroidide tiroid hormon tedavisi, Virilizan adrenal hiperplazide glukokortikoid tedavisi gerekir. NORMALİN VARYANTLARI Normal varyantı erken puberte: Prematür telarş Prepubertal kızlarda (<8 yaş), pubertenin diğer bulguları olmadan görülen tek ya da iki taraflı meme gelişimidir. İlk 2 yaşta en sık görülür. Maternal östrojenlerin plasental geçişine bağlı fizyolojik meme gelişiminin devamı şeklinde görülür. Prematür telarş Premature telarş Klinik gidiş; Olguların çoğu yaşamın ilk iki yılında ortaya çıkar ve 2/3 spontan olarak düzelir. 1/3 ü puberteye kadar B2 evresinde kalır.

7 Premature telarş Klinik gidiş; Pubik kıllanma, büyüme atağı, mens olmaz. Kemik yaşı normal veya hafif ileri FSH > LH Pelvik Ultrasonda - over ve uterus boyutları prepubertel boyuttadır. Plazma östradiol düzeyi normal veya hafif artmıştır. Prematur telarş Ayırıcı tanıda; Soliter fonksiyonel ovaryan kist Büyüme atağı veya ileri kemik yaşı İlk işareti olabilir McCune Albright sendromunun HHG aksının parsiyel aktivasyonu Eksojen östrojen Prematür telarş Bazal LH yüksekse (>0.3 miu/ml) Kemik yaşı/takvim yaşı >1 İlk 6 ayda uzama hızı fazlaysa gerçek erken puberteye gidiş olabilir. Prematur telarşı olan çocukların tedavi edilmesi gerekmez fakat 3-6 ay aralarla izlenmesi gerekir Prematür pubarş Prematür pubarş Kızlarda 8 erkeklerde 9 yaşından önce, diğer puberte bulguları olmadan pubik ± aksiller cinsel tüylenme olmasıdır. Adrenal korteksin erken aktivasyonu Adrenal androjenlerde artış DHEA

8 DHEA-S Prematür pubarş Değerlendirme Aile hikayesi Kemik yaşı DHEA-S(>40mcgr/dl) 17 OHP, testesteron (KAH,Adrenal Tümörde yüksek) Prematür pubarş Hiperandrojenizm bulguları Hirsutizm Akne Ses kalınlaşması Klitoromegali varsa patolojik nedenler aranmalıdır. Prematür pubarş Ayırıcı tanıda ; KAH (21OH;3bOHD eksiklikleri) Adrenal tümör Prematür pubarş Pubertenin normal zamanda başlaması ; Nihai boylarının genetikleri ile uyumlu olması beklenir. Bazı durumlarda HHG aksının erken aktive olması nedeniyle 3-6 ay aralarla hastalar izlenmelidir. ERGENLİK GECİKMESİ Kızlarda 13, erkeklerde 14 yaşa kadar pubertenin başlamaması ergenlik gecikmesi, Kızlarda meme gelişimine rağmen 5 yıl içinde menarş olmaması veya her iki cinste her genital evrenin 2 yıldan fazla sürmesi ergenlik duraklaması olarak adlandırılır. Genetik ; çevresel faktörler

9 Ergenlik başlama yaşı? Irk Bizde: erkek: yaş kız: yaş ERGENLİK GECİKMESİ A-) HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM (GONADOTROPİN EKSİKLİĞİ) I-Yapısal ergenlik gecikmesi II-Patolojik nedenler HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM (GONADAL YETMEZLİK) I-Konjenital (genetik hastalık ya da sendromlar) II-Akkiz nedenler YAPISAL ERGENLİK GECİKMESİ-1 Pubertal gelişimin normal bir varyantı olarak kabul edilmektedir. Erkeklerdeki puberte gecikmesinin en sık nedenidir. Spontan düzelen geçici bir durumu gösterir. Genellikle ailevidir. Bu hastaların ebeveynlerinde de benzer şekilde puberte gecikmesi öyküsü alınır. YAPISAL ERGENLİK GECİKMESİ-2 Doğum tartı ve boyu normal 3 yaşta büyüme tempoları azalır 3-4 yaşında <3p iner ve bu persantile paralel gidiş Muayeneleri boy kısalığı dışında normaldir. Hekime genellikle boy kısalığı yakınmasıyla başvurmaktadırlar.

10 YAPISAL ERGENLİK GECİKMESİ-4 Boy büyüme hızı yılda 5 cm. nin altındadır. Olguların kemik yaşı takvim yaşından geri(genellikle-2sd sınırları içinde) ve boy yaşı ile uyumludur(ty>ky=by). Ergenliğin başlaması kızlarda 16; erkeklerde 18 yaşını aşmaz. Yapısal ergenlik gecikmesi olgularında zayıf benlik duygusu,içe kapanma, okul başarısızlığı ve asosyal davranışlar sık gözlenmiştir. Ergenlik genellikle kemik yaşına uygun olarak başlar ;sonrasında normal tempoda ilerler. II-PATOLOJİK NEDENLER A)DOĞUMSAL 1-Kallman sendromu 2-GnRH salınımı ve işlevinde bozukluk -Çoklu hipofizer hormon eksikliği(hesx1, LHX3,PROP1) -İzole gonodotropin eksikliği(fsh/lh) -Orta hat defektleri -HHG ekseninde bozukluk(sf-1,dax1) 3-Kromozom anomalileri 4-Sendromlar: Prader Willi,Laurance-Moon-Biedl,CHARGE Hipogonodotrpik Hipogonadizm KALLMAN SENDROMU Hipotalamustan GnRH salgısı eksikliğine bağlı izole gonadotropin eksikliği İzole gonadotropin eksikliğinin en sık nedenidir. Hemen daima hipoosmi veya anosmi vardır. Prevelansı 1:10.000(E);1/50.000(K) Her iki cinste de görülebilir. B)EDİNSEL 1-SSS tümörleri;kraniyofarenjiom, germinom,gliom,prolaktinoma 2-Granulomatöz hastalıklar; tbc., sarkoidoz,histiositoz 3-Enfeksiyonlar sonrası

11 4-Cerrahi, travma, ışınlama ile hipofiz hasarı KRANİOFARENGEOMA Çocukluk çağı MSS tümörlerinin %5-10 unu oluşturur yaş arasında endokrin fonksiyonları en çok etkileyen tümörlerdir. Her iki cinste ortak dağılım gösterir. Tümör Rathke poşundan köken alır ve suprasellar bölgeye yayılır. Direkt kafa grafisinde büyük ve deforme sella ile birlikte kalsifikasyonlar görülür. İyi diferansiye ve histolojik olarak selim bir tümör olmasına rağmen, bulunduğu yer itibariyle klinik olarak kötü seyir gösterir. Üçüncü ventrikül ve foramen Monro tıkanıklığına bağlı hidrosefali ve kafa içi basınç artışı;optik solukluk,papilla ödemi, baş ağrısı,görme bozuklukları, Büyüme hormonu ve antidiüretik hormon yetersizliğine bağlı büyüme geriliği ve diabetes insipitus klinik özelliklerindendir. C)İŞLEVSEL BOZUKLUKLARA BAĞLI 1-Kronik hastalıklar(kardiyak, GİS, hematolojik, onkolojik, pulmoner,renal vb.) 2-Aşırı demir yüklenmesi(talasemi, SCA) 3- Hipotiroidi 4-Cushing sendromu 5-Hiperprolaktinemi 6-Metabolik hastalıklar 7-Beslenme bozukluğu 8-Yeme bozuklukları (Anoreksia-bulımıa nervosa) 9-Aşırı egzersiz 10-Morbid obesite 11-İlaçlar HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM -Konjenital- KIZLARDA 1-Kromozom Anomaliler

12 Turner sendromu Miks gonadal disgenezi 2-Over disgenezisi 3-Sendromlar; Perrault, ataksi-talenjiektazi, wermer sndr. 4-Steroid horman yapım bozuklukları 17OH, liyaz ve aramotaz eksikliği 5-Gonodotropin reseptör işlev bozukluğu HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM -Edinsel- KIZLARDA 1-Otoimmun 2-Metabolik bozukluklar 3-PCOS/Hiperandrojenizm 4-Pelvik radyoterapi 5-Kemoterapi HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM -KONJENİTAL- ERKEKLER 1-Kromozon anomalileri Klinefelter sendromu Miks gonodal disgenezi 2-Testislerde gelişimsel anomali 3-Sendromlar : Noonan, robinow 4-Steroid hormon sentez ve işlevinde bozukluk LH direnci, 17betaOH oksidoredüktaz eksikliği, 3 betaoh dehidrogenaz eksikliği, liyaz eksikliği 5-Germ hücre aplazisi(del castillo sndr., sertoli cell only sendr.,) HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM ERKEKLER

13 -EDİNSEL- 1-Enfeksiyon; kabakulak 2-Kriptoorşidi 3-Torsiyon 4-Testikuler ışınlama 5-Kemoterapi 6-İlaçlar HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM (GONADAL YETMEZLİK) -konjenital- TURNER SENDROMU Kızlarda en sık rastlanan gonadal yetmezlik nedenidir. Yaklaşık 1:2000 doğumda bir görülür. X kromozomunu tam veya kısmi kaybı söz konusudur.(45,x0; 45X0/46,XX) TURNER SENDROMU Boy kısalığı,düşük ense saç çizgisi Amenore,Mikrognati,Kısa 4-5 metakarp Kifoskolyoz,Geniş göğüs kafesi,yele boyun,artmış alt üst vücut segmenti Hipertelorizm, Konveks tırnak yapısı, Lenfödem, Tekrarlayan orta kulak infeksiyonu, Aort koartasyonu veya stenozu KLİNEFELTER SENDROMU Erkeklerde en sık görülen gonad yetmezlik nedenidir. Birden fazla X kromozonu varlığıyla karakterize bir kromozomal anomalidir. En sık görülen karyotip 47 XXY dir. Sıklık 1/500-1/1000 KLİNEFELTER SENDROMU

14 Genelde ince, uzun boylu ve uzun bacaklı bireylerdir. Püberteden sonra testislerin küçük ve sert olduğu farkedilir. Jinekomasti,azospermi,hipospadias, az gelişmiş sekonder cinsiyet karakterleri gözlenir. Testesteron düzeyi düşük olmasına rağmen östradiol düzeyi yüksektir. Hastaların %25 inde konuşma gecikmesi ve öğrenme güçlüğü vardır. Ergenlik döneminde belirgin uyum güçlükleri görülür. NOONAN SENDROMU Psödo-Turner Sendromu olarak da bilinir. Her iki cinste de görülür. OD geçiş gösterir. Sorumlu genin 12.kromozomda olması muhtemeldir. Sıklığı 1:2000 olarak bilinmektedir. NOONAN SENDROMU Turner Sendromu ndan farklı olarak bu hastaların kromozom yapıları normaldir. Ek olarak üçgen yüz, zeka geriliği, sağ kalp anomalileri (Pulmoner Stenoz ve ASD) görülür. HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM Steroid Sentezindeki Bozuluklar; -Kızlarda; 17alfa hidroksilaz, liyaz, aramotaz eksikliği. -Erkeklerde; 17 betahidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği Tedavi HİPO/ HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM tedavide her iki durumda da seks steroidlerinin kullanımı önerilmektedir. Önemli nokta ergenliğin fizyolojiye uygun bir şekilde yavaş olarak başlatılmasıdır. ERGENLİK GECİKMESİ Tedavi Tedavi yaşı?

15 Genel olarak seks steroid tedavisi başlatılması için kemik yaşının kızlarda en az 10;erkeklerde en az 11 yaş olması gerektiği savunulur. Psikososyal sorunları olan, YEG li çocuklarda kısa süreli androjen tedavisi önerilmektedir (testesteron,oksandrolon). Sıklıkla kullanılan testesteron ayda mgr olarak 3-6 ay İ.M uygulanır. Kızlarda aynı amaçla etinil östradiol 2,5-5 mcgr/gün veya konjuge östrojen 0,15mgr/gün 3-6 ay kullanılır.