Anormal Karaciğer Fonksiyon Testli Hastaya yaklaşım. Dr. Selin Tezel- 15/01/2013

Transkript

1 Anormal Karaciğer Fonksiyon Testli Hastaya yaklaşım Dr. Selin Tezel- 15/01/2013

2 Giriş Anormal karaciğer biyokimyasal testleri olan hastalara yaklaşım bu bölümde incelenecektir.

3 Tanımlar Terim olarak KC fonksiyon testleri(kcft) yaygın olarak kullanıldığı halde, testlerin çoğu karaciğerin gerçek fonksiyonunu yansıtmaz. Sağlıklı karaciğeri olan hastalarda dahi KCFT anormal olabilir. En yaygın olarak kullanılan KCFT ler; Enzim: ALT, GGT Sentez: Albumin, Protrombin zamanı Detoksifikasyon: Biluribin AST?

4 Epidemiyoloji ABD de %8.9 hastada anormal ALT saptandı.(ioannou ve ark.) Bu saptanan değerler obezite ile ilşkili olabilir. Serum ALT düzeyleri BMI ve bel çevresi ile korele olarak artar.(2002-prati ve ark, 2007-Fraser ve ark)

5 Anamnez Kimyasal madde veya ilaç maruziyeti(reçeteli, reçetesiz veya bitkisel) Anormal KCFT in süresi Sarılık, eklem ağrısı, miyalji, kızarıklık, anoreksi, kilo kaybı, karın ağrısı, ateş, kaşıntı, idrar ve gaitadaki değişiklikler gibi eşlik eden semptomların varlığı

6 Anamnez Eklem ağrısı ve miyaljiye eşlik eden sarılık viral veya ilaç ile ilişkili hepatiti desteklerken, Sarılığa eşlik eden ani başlangıçlı sağ üst kadran ağrısı ve üşüme titreme epizotları koledokolelitiyazis ve kolanjiti düşündürmelidir. Hasta aynı zamanda transfüzyon, IV ve nazal madde kull, dövme ve sexüel aktivite olarak sorgulanmalıdır. Yakın zamandaki seyahat öyküsü, sarılıklı kişilerle temas, kontamine yiyeceklere maruziyet, hepatoxinlere işyerindeki maruziyet, alkol alımı

7 R plevral efüzyon, aşikar assit olmaksızın, ilerlemiş sirozda saptanabilir. Fizik Muayene Temporal ve prox kas dokusundaki atrofi kronik hastalığa işaret eder. Spider nevüs, palmar eritem, jinekomasti, kaput medusa kronik KC hastalığına özel bulgulardır. Dupuytren kontraktürü, parotid bez büyüklüğü, testiküler atrofi, ileri evre siroz tiplerinde saptanır. L supraklaviküler noddaki (Virşow) veya periumblikal noddaki(sister Mary Joseph) genişleme abdominal malignenside saptanır. Juguler vende genişleme, R KKY ve hepatik konjesyonda saptanır.

8 Fizik Muayene Karın muayenesinde kc boyut ve devamlılığı, dalak boyutu(dalak palpe edilebiliyorsa büyük demektir), assit varlığının değerlendirilmesine dikkat edilmelidir. Büyük ve nodüler kc, maligniteyi destekler. Büyük ve hassas kc, viral, alkolik veya daha seyrek olarak RKKY e sekonder konjesyone kc de olabilir. Ciddi sağ üst kadran hassasiyeti(murphy+), kolesistiti veya kolanjiti destekler. Sarılık varlığındaki assit, siroza veya pertitoneal yayılımlı maligniteye delalet eder.

9 Labaratuar Testleri Hepatosellüler hasarı destekleyen özellikler: Serum aminotransferazlardaki uygunsuz artış Kolestazı destekleyen özellikler: Alkalen fosfatazdaki uygunsuz artış Serum biluribin düzeyindeki artış hepatosellüler veya kolestaz ayrımı yaptırmaz. Albumin ve PT. Albdeki düşüklük kronik süreçteki siroz ve kansere işaret eder. Albdeki normal değerler hepatit ve koledokolelitiyazis gibi daha akut süreçlerde olur.

10 Labaratuar Testleri Yüksek PT, vit K malabsorbsiyonu ve uzamış sarılığa bağlı vit K eksikliğinde veya anlamlı hepatosellüler disfonksiyonda izlenir. İdrardaki bilurubin direkt hiperbiluribinemi göstergesidir (hepotobilier hastalık). Konjuge biluribinin aksine unkonjuge biluribin albumine sıkıca tutunur ve glomerülden süzülüp idrara altta yatan böbrek hast olmadıkça geçmez. İdrardaki bilirubin karaciğer hasarının erken evre belirteci bile olabilmektedir.

11 Serum Aminotransferazlardaki Kronik Orta Düzeydeki elevasyonlar Aminotransferazların birinde veya her ikisindeki kronik (6 ay ve üzeri),orta düzeydeki KCFTdeki (üst limitin 4 katından az olan) artışların incelenmesi basamaklandırma yöntemiyle yapılmaktadır. Öncelikle hastanın kliniği ve lab testlerinden oluşabilecek hatalar göz önünde tutulmalıdır.

12

13 1.basamak İlaçlar: Neredeyse tüm ilaçlar KC enzimlerinde artış yapabilir.(nsaid, antibiyotikler, statinler, antiepileptikler, antitbc ilaçlar, bitkisel prep, madde kull vb.)

14

15 1.basamak Alkol bağımlılığı:kohen ve ark-1979da yaptıkları kc hastalığı kc biyopsisi ile kanıtlanmış yüzlerce hastadaki çalışmada %90'ın üzerindeki hastada AST/ALT>2/1 saptanmıştır. AST/ALT>3 oldda oran %96ya çıkmıştır. Moussavianve ark-1985da yaptıkları çalışmada AST/ALT>2/1 olan hastalarda GGTdeki 2 kat artışın alkol bağımlılığını desteklediğini söylemektedir.

16 1.basamak Hepatit B:IV bulaş öyküsü ve epidemiyolojik olarak yüksek riskli ülkelerde bulunma hepb riskini arttırmaktadır. Yapılacak testler:hbsag, HbsAb, HbcAb dan oluşmalıdır. Core Ag ve surface Ag + hastalara e Ag ve HBVDNA testleri yapılmalıdır. HbsAb ve HbcAb +hep B ye bağışık HBVDNA+ HbeAg- mutant hepatit Bli biyopsi ile net tanı konmalıdır HbsAg+ HBVDNA- HbeAg- taşıyıcı

17 1.basamak Hepatit C: IV bulaş öyküsü, kokain kull, dövme, piercing, korunmasız cinsel temas bulaşta önemlidir. Tanı koyma süreci Ab testi ile başlar.

18 1.basamak Herediter hemakromatozis:kafkas ırkında %10 heterozigot gen sıklığı ve %0,5 homozigot gen sıklığı olan yaygın bir genetik hastalıktır.(abd ve Batı Avrupa verilerine göre) Tanı süreci açlık serum demir düzeyi ve TIBC ile başlar. Böylece demir veya transferrin saturasyonu (serum Fe/TIBC) hesaplanır. %45'in üzerindeki serum Fe düzeyi serum ferritin görmeyi gerektirir. Ferritin düzeyi ferritin bir akut faz reaktanı olddan ilk planda bakılmamalıdır. Kadınlarda 300ng/mL, erkeklerde 400ng/mL üzerindeki serum ferritin düzeyi HHC tanısını

19 1.basamak Hepatik steatoz ve steatohepatit:kadın popülasyon ve Tip 2 DM önemli risk faktörüdür. Tanıda ilk yapılan kcin radyolojik olarak yağlı görünümünün USG veya CT ile araştırılmasıdır. Steatoz ile NASH ayırıcı tanısında biyopsi gerekir. Ancak kc biyopsisi aşağıdaki bulgular yoksa önerilmez: Periferik stigmata SM Sitopeni Anormal Fe düzeyi DM ve/veya ciddi obezite (45yaş üzeri)

20 Subklinik kas metabolizma hataları; polimiyozitler, epileptik nöbetler, ağır egzersizde 2.basamak Kas bozuklukları: Serum aminotransferaz (AST/ALT) düzeylerindeki yükseklik kc dışı organlardan özellikle çizgili kas dokusundan kaynaklanabilir. Kas hasarından hemen sonra AST/ALT oranı genellikle 3 kat yüksek çıkar ancak 1-3 gün içersinde normalleşir. Nathwani ve ark-2005: yaptıkları çalışmada en yüksek değerler AST: IU iken ALT: IU/L olarak değişmekteydi.

21 2.basamak Tiroid bozuklukları: Nedeni bilinmeyen şekilde tiroid bzkları aminotransferaz düzeylerinde artış yapabilmektedir. Hipotiroidide TSH düzeyi yeterli olsa da, hipetiroidide geniş tiroid fonksiyon testleri yapılması gerekir.

22 2.basamak Çölyak hastalığı: Abdo ve ark- 2004:Glutensiz diyet başlanan hastalarda 1 yıl sonra serum aminotransferaz düzeyleri normale gerilemektedir. Çölyak hast tanısı serum antiendomisyal IgA veya anti tissue transglutaminaz IgA Ab ile konulur. Adrenal yetmezlik:

23

24 2.basamak Adrenal yetmezlik: Aminotransferaz düzeylerinde üst limitte normalin 1,5-3 katı kadar artış izlenmiştir. 1 hf içinde normale gerilemektedir. (Olsson ve ark-1990 ve Roblin ve ark- 2002)

25 2.basamak Anoreksiya nervoza: Miller ve ark- 2005'in 214 kadın hastalı serisinde %12 aminotransferaz yüksekliği saptandı. Ozawa ve ark-1998: Aminotransferaz düzeylerindeki yüksekliği düşük v ısısı ve düşük BMI ile ilişkilendirmişlerdir.

26 3.basamak Otoimmun hepatit: Genç ve orta yaş grubu kadın hastaların hastalığıdır. Serum aminotransferaz düzeylerindeki yükseklik ile tanı konur. Serum protein elektroforezi ie %80 hastada hipergammaglublunemi vardır.(2 kat ve üzeri artış) ANA, SMA, LKMA düzeyleri de bakılmalıdır. Şüphede kalınan vakalarda kc biyopsisi yapılır.

27 3.basamak Wilson hastalığı: Serum bakır düzeylerindeki yükseklikle giden bir hastalıktır. Sıklığı düşük olduğu halde tedavi edilebilir bir hastalık olmasından önemlidir. Hastalar sıklıkla 5-25 yaş arasında olup,ilk tanı testi serum seruloplasmin düzeyi bakılmasıdır. Gözde Keisher- Fleisher halkası tipiktir. Ikinci bir tetkik ise 24 sa idrarda bakır düzeyi bakılmasıdır.(100mcg/gün ve üzeri ) (>>biyopsi ile tanı) Kuru kc dokusunda 250mcg/gr Cu değeri tanı koydurur.

28 3.basamak Alfa-1 antitripsin eksikliği: Yetiskin safra yolu yokluğu

29 4.Basamak Kimi takib edicez:ast ALT düzeyleri 2 katın altında ve kronik kc bulgusu olmayanlar. Kimden biyopsi alınacak: AST ALT düzeyleri 2 kattan fazla eleve olup ve persiste eden hastalar

30

31 Izole hiperblirubinemi Unkonjuge hiperblirubinemi Hemoliz;sferositoz, HbS, pürüvat kinaz ve glukoz 6 fosfat DH gibi. Bozulmuş hepatik uptake veya konjugasyon (rifampisin, probenesid gibi ilaçlar ile çok sık olmaktadır. Gilbert:UDP glukronil transferaz aktivitesinde azalmaya sekonder. Hastalık ve açlık durumunda 6 mg/dl altındaki serum bil düzeylerinde artışlar olur. Krigler najar tip1: Ydlarda 25 mg/dl üzerindeki bil düzeyleriyle giden nadir hast. Krigler najar tip2:hastalar erişkin yaşa kadar yaşarlar. Serum bil 6-25 mg/dl arasındadır. Konjuge hiperblirubinemi: Dubin Johnson(bilirubinin safraya

32 Izole Alkalen fosfataz ve/veya gamma glutamil transpeptidaz yüksekliği ALP KC ve kemikten salınan bir enzimdir. 3.trimester gebede O ve B grubu kanlarda İnfant ve toddler yaş grubunda İntestinal ALP bağlı ailevi ALP yüksek olarak bulunabilir. Çocuk ve adolesan grubunda fizyolojik osteoblastaktiviteden ötürü yüksek olur.(3 kat yüksek olabilir.) 65 yaş üzerindede yükselmektedir.

33

34

35 GGT:YD'da serum GGT düzeyleri 6-7 kat erişkine göre yüksek saptanabilmektedir.(cabrera ve ark-2002) GGT hepatobilier hastalık tanısında hassastır ancak spesifik değildir. Pc hast, MI, KBY, KOAH, DM, Alkolizm, Fenitoin ve barbiturat gibi ilaç kull hastalarda da yükselir.

36 Çeşitli KCFT in Spontan Yüksek olan Hastaların Değerlendirilmesi Hepatosellüler kökenli sarılıkla gelen hastalar Alkolik hepatit Viral hepatit Toksik hepatit(parasetamol,vinyl klorid gibitoksik ajanlar, herbs, amanita phalloides grubu mantarlar vb) Şok karaciğeri(iskemik hepatit):uzun süreli sist hipota olan hastalar Wilson hastalığı Otoimmun hepatit

37

38 Kolestatik kökenli sarılıkla gelen hastalar Sağ üst kadran ağrısı ile gelen hastalarda USG ilk planda olmalıdır. Ekstrahepatik kolestaz: koledokolelitiyazis en sık nedendir.aminotransferaz düzeylerinde 1000 IU/L olsa bile ALP artışı önemlidir. ERCP altın std tanı testidir. İntrahepatik kolestaz: ilaç ile ilişkili kolestaz çoğunlukla geri dönüşümlü

39 Primer Sklerozan kolanjit büyük safra yollarının fibrozisi ve hasarı ile giden bir hastalıktır. %65 hastada intra ve extrahepatik kanallardada olabilmektedir.

40

41 Özet ve tavsiyeler KCFT olarak görülen en sık lab testleri: Enzim:Aminotransferazlar, ALP, GGT Sentez:Alb,PT Taşıma:Biluribin Tam bir anamnez ve KCFT yüksekliğine yönelik değerlendirme yapılmalıdır. Kc hastalığını destekleyen özelliklerin arandığı tam bir FM yapılmalıdır. Hepatosellüler hasar ve kolestaz ayrımı KCFT ile net ayrımı yapılmalıdır. Anamnez ve FM den alınan destekleyici altta yatan KC hastalığı için spesifik araştırılmaya

42

43

44

45

46

47

48

49 The AST/ALT ratio is approximately 0.8 in normal subjects

50 The AST/ALT ratio is approximately 0.8 in normal subjects