VOLVO CAR TURKEY OTOMOBİL LİMİTED ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN BAŞVURU FORMU

Benzer belgeler
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASINA İLİŞKİN BAŞVURU FORMU

ÇİMKO ÇİMENTO VE BETON SAN.TİC.A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI BAŞVURU FORMU

RS CTA GIDA TEKSTİL SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

EMİN EVİM ŞİRKETLER GRUBU KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

İşbu Veri Sahibi Başvuru Formu nda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu kabul ederim.

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA VERİ SAHİPLERİNİN HAKLARINI KULLANMALARI İÇİN BAŞVURU FORMU

U.N. RO-RO İŞLETMELERİ ANONİM ŞİRKETİ VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

EFE İÇECEK SANAYİ VE TİCARET A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORUMU 1. VERİ SAHİBİNİN BAŞVURU HAKKI

Başvuru Hakkının Kapsamı

TUŞPA YAPI MALZEMELERİ İNŞAAT TİC. SAN. A.Ş. BAŞVURU FORMU

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU. Kişisel veri sahipleri, Kordsa tarafından elde edilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilere ilişkin olarak;

Başvuruda Belirtilecek Bilgi

LAVAZAN TURİZM ELEKTRONİK TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ, ACENTE HOTELYAR, VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

Bu çerçevede yazılı olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

1. Giriş. 2. Tanımlar

İSTİNYEPARK AVM VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

ORJİN GRUBU VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

ENKA İNŞAAT VE SANAYİ A.Ş. VERİ SAHİBİ KİŞİSEL BİLGİ BAŞVURU FORMU

ARAS KARGO YURT İÇİ VE YURT DIŞI TAŞIMACILIK A.Ş. İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

AEP ANADOLU ETAP PENKON GIDA VE TARIM ÜRÜNLERİ SANAYİ VE TİCARET A.Ş. KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

ENKA SPOR EĞİTİM VE SOSYAL YARDIM VAKFI İŞLETMESİ VERİ SAHİBİ KİŞİSEL BİLGİ BAŞVURU FORMU

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

BEŞİKTAŞ SPORTİF ÜRÜNLER SANAYİ VE TİCARET A.Ş. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN AYDINLATMA METNİ

Fresenius Medikal Hizmetler Anonim Şirketi Başvuru Formu. Fresenius Medikal Hizmetler A.Ş

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

TÜRKİYE BİNİCİLİK FEDERASYONU VERİ SAHİBİ KİŞİSEL BİLGİ BAŞVURU FORMU GENEL AÇIKLAMALAR TÜRKİYE BİNİCİLİK FEDERASYONU

DKY İNŞAAT VE GAYRİMENKUL YATIRIM ANONİM ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI HAKKINDA AYDINLATMA BİLDİRİMİ

Tasnif Dışı KVK BAŞVURU FORMU KENT KART ŞİRKETLER GRUBU BAŞVURU FORMU

EFES PAZARLAMA VE DAĞITIM TİCARET ANONİM ŞİRKETİ VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

BAŞVURU FORMU 1. BAŞVURU HAKKININ KAPSAMI

İZMİR BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ KİŞİSEL VERİLERİ KORUMA KANUNU BAŞVURU FORMU

METOD ÖZEL GÜVENLİK VE KORUMA HİZMETLERİ TİC.LTD ŞTİ ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ HAKKINDA AYDINLATMA METNİ

MTS ULUSLARARASI TAŞIMACILIK VE TİCARET A.Ş. (MTS) (KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN)

KİŞİSEL VERİLERİ KORUMA KANUNU BAŞVURU FORMU

T.C. BİRUNİ ÜNİVERSİTESİ KVK BAŞVURU FORMU

MENAR PAZARLAMA VE DANIŞMANLIK LTD.ŞTİ. ( Şirket ) BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU ANADOLU ISUZU İNSAN KAYNAKLARI DİREKTÖRLÜĞÜ

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

PEKER YÜZEY TASARIMLARI SANAYİ VE TİCARET A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU 1

IC HOTELS KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE BAŞVURU FORMU

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA BİLGİ TALEP FORMU

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

Şirketimiz tarafından kişisel verileriniz, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 5 ve 6.maddelerine uygun şekilde;

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU GENEL BİLGİLENDİRME

AYGERSAN AYDINLATMA GEREÇLERİ SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI AYDINLATMA METNİ

VERİSİ İŞLENEN İLGİLİ KİŞİLER İÇİN BAŞVURU FORMU

VERİSİ İŞLENEN İLGİLİ KİŞİLER İÇİN BAŞVURU FORMU

RSK VERİ GÜVENLİĞİ VE DANIŞMANLIK HİZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

BOYDAK HOLDİNG ANONİM ŞİRKETİ VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

TEDARİKÇİ ÇALIŞANI VERİLERİNE İLİŞKİN

VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

İşbu dokuman Trabzon Enerji Üretim ve Ticaret Anonim Şirketi nin yazılı izni olmaksızın çoğaltılıp, dağıtılamaz. 1 Doküman No: FR-29/01.

NAKSAN HOLDİNG A.Ş. VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU ( KVKK ) USUL VE ESASLARI UYARINCA KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI HAKKINDA ÇALIŞAN ADAYI AYDINLATMA METNİ

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BİLGİLENDİRME FORMU

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUN UNUN AMACI VE KAPSAMI

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaşacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgi verilmektedir.

GENEL AÇIKLAMALAR BAŞVURU YÖNTEMİ

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaşacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgi verilmektedir.

TRAKYA ELEKTRİK DAĞITIM ANONİM ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİNİZİN İŞLENMESİYLE İLGİLİ AYDINLATMA METNİ

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI İLGİLİ KİŞİ BİLGİ TALEBİ FORMU

STELLA MOBİLYA SAN. VE TİC. LTD. ŞTİ. İLE SİM MOBİLYA VE DEKORASYON SAN. VE TİC. LTD. ŞTİ.LERİNİN KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI VE İŞLENMESİ POLİTİKASI

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Aydınlatma Metni

Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Bilgilendirme Metni

Kişisel Verilerin Korunması İlgili Kişi Bilgi Talebi Formu

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI

Başvuruya Eklenecek Diğer Bilgiler Her bir talep içerisinde ayrıca belirtilmektedir. Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi.

TOROS TARIM SANAYİ VE TİCARET A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi. Başvuruya Eklenecek Diğer Bilgiler Her bir talep içerisinde ayrıca belirtilmektedir.

e-posta adresi vasıtasıyla bizlere ulaşabilirsiniz.

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU ( KVKK ) USUL VE ESASLARI UYARINCA KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI HAKKINDA ÇALIŞAN ADAYI AYDINLATMA METNİ

TEKFEN İMALAT VE MÜHENDİSLİKA.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU 1. GENEL

KİŞİSEL VERİLERİ KORUMA KANUNU VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

HALK HAYAT ve EMEKLİLİK A.Ş. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI VE İŞLENMESİ HAKKINDA BİLGİLENDİRME

BAŞVURU FORMU (6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE) (ÇALIŞAN TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN 1 )

VHV REASÜRANS A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

KANUN KAPSAMINDAKİ HAK VE YÜKÜMLÜLÜKLER

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

TEKFEN İNŞAAT VE TESİSAT A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU 1. GENEL

KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

TASNİF DIŞI STM SAVUNMA TEKNOLOJİLERİ MÜHENDİSLİK VE TİCARET A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

iletebilirsiniz. Ad ve Soyad* T.C Kimlik Numarası* Adres*

(I nternet Sitesi)

BAŞVURU FORMU (6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE) (ÇALIŞAN TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN 1 )

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

BRİSA BRIDGESTONE SABANCI LASTİK SANAYİ VE TİCARET A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURUSU GENEL AÇIKLAMALAR

MİLLÎ REASÜRANS T.A.Ş. MENSUPLARI YARDIMLAŞMA SANDIĞI VAKFI VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

AK-TAŞ DIŞ TİCARET ANONİM ŞİRKETİ İNTERNET SİTESİ GİZLİLİK POLİTİKASI

DEUTSCHE BANK A.Ş. KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ GENEL AYDINLATMA BEYANI

MİLLÎ REASÜRANS T.A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

(ÇALIŞAN TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN)

SEHA İNŞAAT MÜH. MAD.TURIZM SAN. VE TIC. A.Ş. KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ GENEL AYDINLATMA BEYANI

Transkript:

VOLVO CAR TURKEY OTOMOBİL LİMİTED ŞİRKETİ KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN BAŞVURU FORMU 1. Genel Bilgi Türkiye Cumhuriyeti Anayasası nın 20. maddesi uyarınca, herkes kendisi ile ilgili kişisel verilerin korunmasını talep etme hakkına sahiptir. Bu hak, kişinin kendisiyle ilgili kişisel veriler hakkında bilgilendirilme, bu verilere erişme, bunların düzeltilmesini veya silinmesini talep etme ve amaçları doğrultusunda kullanılıp kullanılmadığını öğrenmeyi de kapsar. 6698 sayılı Kişisel Kanunu ( KVKK ) kişisel verilerin işlenmesine ilişkin olarak ilgili kişilere KVKK nın 11. maddesinde düzenlenen hakları tanımıştır. KVKK nın 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca Volvo Car Turkey Otomobil Limited Şirketi ne ( Şirket ) yapılacak başvuruların yazılı olarak yapılması halinde, kişisel veri sahiplerinin haklarının değerlendirilmesi ve kişisel veri sahiplerine gereken bilgilendirme işbu Kişisel Veri Sahibi Formu aracılığıyla gerçekleştirecektir. 2. Hakkı 2.1. Konuları KVKK nın 11. maddesi uyarınca, kişisel verileri işlenen herkes Şirket imize başvurarak kendisi ile ilgili aşağıda yer alan konularla ilgili taleplerde bulunabilir: 1. Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme, 2. Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, 3. Kişisel verilerinin işlenme amacı ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, 4. Kişisel verilerinin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme, 5. Kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, 6. Kişisel verilerinin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde bunların silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, 7. İşlenen verilerinin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişisel veri sahibinin aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, 8. Kişisel verilerinin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme. 1

2.2. Hakkının Kapsamı Dışında Kalan Durumlar KVKK nın 28. maddesi gereğince, aşağıdaki hallerde kişisel veri sahiplerinin haklarını ileri sürmeleri mümkün olmayacaktır: 1. Kişisel verilerinin, üçüncü kişilere verilmemek ve veri güvenliğine ilişkin yükümlülüklere uyulmak kaydıyla gerçek kişiler tarafından tamamen kendisiyle veya aynı konutta yaşayan aile fertleriyle ilgili faaliyetler kapsamında işlenmesi, 2. Kişisel verilerinin resmi istatistik ile anonim hâle getirilmek suretiyle araştırma, planlama ve istatistik gibi amaçlarla işlenmesi, 3. Kişisel verilerinin millî savunmayı, millî güvenliği, kamu güvenliğini, kamu düzenini, ekonomik güvenliği, özel hayatın gizliliğini veya kişilik haklarını ihlal etmemek ya da suç teşkil etmemek kaydıyla, sanat, tarih, edebiyat veya bilimsel amaçlarla ya da ifade özgürlüğü kapsamında işlenmesi, 4. Kişisel verilerinin millî savunmayı, millî güvenliği, kamu güvenliğini, kamu düzenini veya ekonomik güvenliği sağlamaya yönelik olarak kanunla görev ve yetki verilmiş kamu kurum ve kuruluşları tarafından yürütülen önleyici, koruyucu ve istihbarı faaliyetler kapsamında işlenmesi, 5. Kişisel verilerinin soruşturma, kovuşturma, yargılama veya infaz işlemlerine ilişkin olarak yargı makamları veya infaz mercileri tarafından işlenmesi. KVKK nın 28. maddesinin 2. fıkrası gereğince veri sahipleri, zararın giderilmesini talep etme hakkı hariç olmak üzere, kişisel veri sahiplerinin haklarını aşağıdaki durumlar halinde ileri sürmeleri mümkün olamayacaktır: 1. Kişisel veri işlemenin suç işlenmesinin önlenmesi veya suç soruşturması için gerekli olması, 2. İlgili kişinin kendisi tarafından alenileştirilmiş kişisel verilerin işlenmesi, 3. Kişisel veri işlemenin kanunun verdiği yetkiye dayanılarak görevli ve yetkili kamu kurum ve kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarınca, denetleme veya düzenleme görevlerinin yürütülmesi ile disiplin soruşturma veya kovuşturması için gerekli olması, 4. Kişisel veri işlemenin bütçe, vergi ve mali konulara ilişkin olarak Devletin ekonomik ve mali çıkarlarının korunması için gerekli olması. 3. Yöntemi KVKK nın 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, KVKK nın 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Şirket imize iletebilirsiniz. 1. Yazılı Olarak BAŞVURU YÖNTEMİ Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla BAŞVURU YAPILACAK ADRES Fatih Sultan Mehmet Mahallesi Poligon Caddesi Buyaka 2 Sit. 2. Kule No:8 B/14 K:4 34771 Tepeüstü Ümraniye-İstanbul BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ Zarfın/tebligatın üzerine Kişisel Kanunu 2

2. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile 3. Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile Şirket imizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle Mobil imza/eimza içerecek biçimde Şirket imizin sisteminde bulunmayan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle info@volvocarturkey.com info@volvocarturkey.com Kapsamında Bilgi E-posta nın konu kısmına Kişisel Kanunu Bilgi E-posta nın konu kısmına Kişisel Kanunu Bilgi Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK nın 13.maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız KVKK nın 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurumu tarafından belirlenen ücret tarifesine göre ücret alınabilecektir. nun, Şirket imizin hatasından kaynaklanması hâlinde alınan ücret tarafınıza iade edilecektir. 4. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz. Ad-Soyadı : T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi : : Cep Telefonu : 3

Telefon Numarası : Faks Numarası : E-posta Adresi : 5. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi) Müşteri İş ortağı Ziyaretçi Diğer. Şirket imiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:... Konu:... Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar :. Diğer: İş su / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım Tarih : Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz 6. Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:.... 4

.... 7. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz: Adresime gönderilmesini istiyorum. E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. Elden teslim almak istiyorum. İşbu başvuru formu, Şirket imiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirket imiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirket imiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirket imiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı : Tarihi : İmza : 5