Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Doğum Tarihi: Kimlik No: Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde, sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI:. HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BİLGİ: Radyoterapi nedir? Bazen şua veya ışın tedavisi diye de isimlendirilen radyoterapi, yüksek enerjili ışınlarla tümör hücrelerinin öldürülmesidir. Aynen bir akciğer filmi çekilmesi gibi tamamen ağrısızdır. Radyoterapi yalnızca uygulandığı bölgedeki tümör hücrelerini öldürmektedir. Tümör hücreleri normal vücut hücrelerine göre radyoterapiye çok daha hassas olduğundan, çok daha büyük oranda ölmektedir. Tedavi alanındaki normal hücreler de etkilenmekle beraber bunlar kendilerini tümör hücrelerinin aksine çok çabuk bir şekilde tamir edebilmektedir. Tedavi sırasında geçici yan etkiler oluşabilmektedir. Uzun dönemde ise çok az bir ihtimalle de olsa kalıcı bazı yan etkiler oluşabilir. Doktorlarınız bunlarla ve karşılaşabileceğiniz diğer problemlerle yakından ilgileneceklerdir. Tedavi sırasında kendinizi nasıl hissedeceksiniz? Bazı hastalar radyoterapiye başlamadan önce geçirdikleri ameliyat veya hastanede kalmaları nedeniyle kendilerini kötü hissetmektedirler. Hastalığınızı kabullenmek zor olabilir ve bunun aileniz ve işiniz açısından ifade ettiği anlam sizi endişelendirebilir. Eğer kendinizi düşkün hissediyor ve geceleri uyuyamıyorsanız bunu lütfen doktorunuzla tartışınız. Bazı hastalarla kendilerini hasta hissetmezler ve tedaviyle ilgili hiçbir problemleri olmaz. Siz bunlardan biriyseniz tamamen normal yaşantınızı sürdürebilirsiniz. Hatta doktorlarınızın tavsiyeleri dâhilinde daha önce düzenli olarak yaptığınız sportif faaliyetlerinizi dahi devam ettirebilirsiniz. Her hastanın tedaviye cevabı farklı olmaktadır. Tedavi süresince doktorunuzu düzenli olarak görebilir, tüm sıkıntı ve endişelerinizi konuşabilirsiniz. Tedaviye bağlı olarak kesinlikle hiçbir ağrı duymayacaksınız. Tedaviyi nasıl alacaksınız? Hastaların çoğu tedaviye ayaktan gelip giderler. Eğer kendinizi yeterince iyi hissediyorsanız tedaviye yalnız başınıza gelip gidebilirsiniz. Çoğu hasta tedaviyi pazartesinden cumaya kadar her gün almaktadır. Cumartesi ve Pazar günleri tedavi alanına giren normal dokularınızın dinlenebilmesi için tedavi yapılmamaktadır. Bazı zamanlar ise tedavi haftada yalnızca bir veya iki gün uygulanabilmektedir. Bazen de bunun tersine günde birden fazla tedavi verilebilmektedir. Bir seanstaki tedavi süresi verilen doza ve kullanılan cihaza bağlı olarak değişmektedir. Bu süre kendi içinde kısa olmakla birlikte tedavi öncesi pozisyon ayarlamaları süreyi bir miktar uzatabilmektedir. Toplam tedavi süresi genelde birkaç hafta olmaktadır. Ancak bazı durumlarda 7-8 hafta RTR_BF04_RV01 1/5 25.07.2012
sürebildiği gibi çok kısada olabilmektedir. Bu süre her hastanın durumuna uygun olarak planlanmaktadır. Doktorunuz size ne zaman ve ne kadar süre tedavi alacağınızı açıklayacaktır. Gün içindeki tedavi randevunuz mümkün olduğunca istekleriniz doğrultusunda verilecektir ancak tedavi randevusunun kaçırılmaması önemli bir konudur. Tedavilerin aksamaması ve sizin sağlığınız açısından tedavi saatinize uyunuz. Tedavi planlaması nedir? Her hastanın tedavi planı kendine özgü olmaktadır. Sizinle aynı probleme sahip hastalara bile değişik bir tedavi şekli gerekebilir. Tedavi planlamasından önce tedaviye girecek bölgenin doğru bir şekilde tespiti için pozitron emisyon tomografi (PET-BT), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI), röntgen, ultrasonografi gibi tetkiklerin yapılması gereklidir. Bu konuda size gerekli açıklamalar yapılacaktır. Bu tetkikler bazen çok kısa sürebildiği gibi bazen de birkaç saat sürebilmektedir. Sormak istediğiniz başka konular olduğu takdirde doktorunuza sorabilirsiniz. Tedavi planlamanız radyoterapistler ve radyasyon deneyimli fizik mühendislerince yapılmakta ve tedavinin her aşamasında bu ekip tarafından kontrol edilmektedir. Tedavi planlaması yapıldığında tedaviye girecek alanın cildinize konacak çeşitli işaretlerle belirlenmesi gerekecektir. Bu işaretlerin tedavi süresince cildinizde kalması zorunludur. Doktorunuz tarafından tedavi süresince düzenli olarak görülecek ve daha önceden belirlendiği şekilde tedavi planınızda gerekli değişiklikler yapılabilecektir. Bu sırada tedavi öncesi yapılan bazı tetkiklerin yenilenmesi gerekebilecektir. Radyoterapi nasıl uygulanacak? Tedavi sırasında önce ışınlanacak alanla ilgili olarak size uygun bir pozisyon verilecek ve cihaz bu alana yönlendirilecektir. Bu pozisyon verme işlemi bazen tedavi süresinden daha uzun sürebilir fakat çok önemlidir. Bazen cihaz vücudunuza hafifçe temas edebilir ama çoğu zaman belli bir mesafe uzaklıktadır. Bazı hastalar tedavi alanında sıcaklık ve karıncalanma hissedebilir ancak bu rahatsız edici değildir. Teknisyenler tedavi pozisyonunun doğruluğundan emin olduklarında tedavi odasını terk edecekler ve dışarıdan tedaviyi başlatacaklardır. Tedavi sırasında bir süre yalnız kalacaksınız. Ancak bu kısa süre içinde dışarıdan kapalı devre bir televizyon aracılığıyla izlenecek, gerektiğinde bir diafon aracılığıyla teknisyeninizle konuşabileceksiniz. Tedavi süresince sizden beklenen, pozisyonunuzu bozacak herhangi bir hareket yapmamanızdır. Ama elbette nefes alabilir ve fazlaca olmamak üzere yutkunabilirsiniz. Eğer sigara tiryakisiyseniz tedaviden en az 8 12 saat önce sigara içmemeniz gerekir. Aslında en doğrusu sigarayı bırakmanızdır çünkü sigara radyoterapinin etkinliğini azaltır. Çok önemli bir konu da bu tedavinin sizi kesinlikle radyoaktif hale getirmeyeceği ve bu nedenle de çevrenizdeki akrabalarınıza, çocuklarınıza ve diğer insanlara hiçbir şekilde bir zararı olmayacağıdır. Kalıp odası nedir? Bu tedavi planlamasının bir bölümüdür. Başı hareketsiz tutmak bazı hastalarda zor olabilmektedir. Oysa tedavi süresince verilen pozisyonun bozulmaması doğru bir tedavi uygulayabilmek için zorunludur. Bu nedenle bazı durumlarda başı sabit tutmaya yarayan plastik bir kalıp yapılır ve her tedavide bu kalıp kullanılır. İstem dışı hareketleri olmayan birçok hastada ise böyle bir kalıba ihtiyaç olmamaktadır. Kalıp kullanıldığında tedavi alanını belirleyen çizgiler deri yerine bu plastik kalıbın üzerine işaretlenir. Bu kalıp işleminden önce yüzdeki sakal ve bıyıkların tıraş edilmesi gereklidir. Aksi takdirde yüze tam uyan bir kalıp elde edilememektedir. 2. ÖNERİLEN RADYOTERAPİ: RTR_BF04_RV01 2/5 25.07.2012
3. TARAF UYGULAMASI İSE; Sağ Sol İki Taraf Seviye:. 4. ANESTEZİ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından aydınlatılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da aydınlatılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 6. ÖNERİLEN TIBBİ UYGULAMANIN / TEDAVİNİN RİSKLERİ Radyoterapinin yan etkisi var mıdır? Evet radyoterapi tedavi alanı içindeki normal dokuları da etkiler. Ancak bu etkiler çoğunlukla geçicidir. Değişik bölgelerin tedavisi değişik yan etkiler oluşturmaktadır. Bu konudaki özel ayrıntılar size bildirilecektir. Çoğu hastada ise hiçbir yan etki ortaya çıkmamaktadır. Bazı hastalar kendilerini yorgun hissedebilmektedir. Bazen de bu his düşkünlük ve depresyon şeklinde olabilmektedir. Eğer kendinizi yorgun hissediyorsanız dinlenin, bol bol uyuyun ve günlük aktivitelerinizi kısıtlayın. Tedavi bittikten sonra şikâyetleriniz geçecektir. Hastaların bir kısmında tedavi süresince iştahsızlık görülür. Bu özellikle geniş vücut alanları tedavi sahasına girdiğinde sık olur. Yine tedavi edilen bölgeye göre geçici bulantı ve kusma şikâyetleriniz olabilir. Tedavi sırasında düzenli bir beslenme çok önemlidir Eğer iyi beslenmezseniz iyileşme ve dokularınızın yenilenmesi için gerekli enerji sağlayamazsınız. Diyetin düzenlenmesi konusunda doktorunuz size yardımcı olacaktır. Tedaviniz süresince düzenli olarak kan testleriniz yapılacaktır. Bu size tedavinizin etkilerini kontrol etme ve gerekli değişiklikleri yapma olanağı tanıyacaktır. Radyoterapi tedavi alanındaki deride bazı yan etkiler oluşturabilir. Tedavi sahasındaki cilt hassaslaşır, kurur, koyulaşır ve kızarabilir. Kaşıntı olursa kesinlikle sürtmeyin, kaşımayın veya ovuşturmayın, bebek pudrası sürebilirsiniz. Eğer şikâyetleriniz geçmezse ve başka problemlerle karşılaşırsanız mutlaka doktorunuza danışın. Bu yan etkiler nedeniyle ve vücudunuzda tedavi alanını yıkamamanız istenebilir. Ama bazen ılık bir suyla, bebek şampuanı kullanarak hafif bir şekilde sürtmeden,ovalamadan, lif kullanmadan ıslatıp nazikçe kurulayabilirsiniz. Cildinizi basıdan, sürtünmelerden ve tahrişlerden koruyunuz, sıkı ve tahriş edici şeyler giymeyiniz, bol, yumuşak, pamuklu giyecekleri tercih ediniz, tedavi bölgesini mümkün olduğunca havalandırınız. Çok sıcak, güneş, soğuk ve rüzgârdan kaçınınız çünkü bunlar duyarlı hale gelen cildinizi tahrip edebilir. Deodorant, parfüm, kokulu talk pudrası veya herhangi bir losyonu tedavi alanına temas ettirmemelisiniz. Tedavi alanındaki tüyleri tıraş etmeyiniz çünkü bunlar zaten kendiliğinden dökülecektir. Yine tedavi alanında terlemede azalma veya dört hafta içinde cildinizdeki bu değişiklikler kaybolacaktır. Ancak yinede cildinize karşı hassas davranmalısınız. Tedavi sahasını belirleyen çizgiler çıkarmak için herhangi bir şey yapmayın çünkü bunlar kendiliğinden hafifleyip kaybolacaktır. Baş-boyun bölgesinin tedavisinde bazı özel yan etkiler oluşabilir. 1) Baş boyun bölgesi yan etkileri genellikle tedavi başladıktan iki üç hafta sonra ortaya çıkarlar. 2) Radyoterapi alanına giren cilt bölgesinde radyasyona bağlı kızarıklık ve renk değişiklikleri olması normal ve tedavinin bir etkisidir. Endişelenmeyin ve endişelerinizi doktorunuzla paylaşın. 3) Tedavi alanı içerisinde kalan kıllar dökülebilir. Bu yüksek doz uygulanan tedaviler dışında geçici bir durumdur ve tedavi bitiminden birkaç hafta sonra yeniden büyümeye başlarlar. RTR_BF04_RV01 3/5 25.07.2012
4) Tedavi bölgesinde kızarıklık, kuruma ve hassasiyet gelişebilir. Bu nedenle bu alanın yıkanmaması, tıraş bıçağı ile tıraş edilmemesi, krem ve losyon kullanılmaması, makyaj yapılmaması gereklidir. Tahriş etmeyen elektrikli tıraş makineleri ve doktorunuzun tavsiye edeceği bir krem kullanılabilir. 5) Tedavi alanına göz organı giren hastalarda katarakt gibi yan etkileri oluşabilir. Konu ile ilgili doktorunuzdan daha detaylı bilgi alabilrsiniz. 6) Cilt hassas olduğundan güneş ışınlarına, soğuk ve rüzgâra karşı korunmalı, sıcak su veya buz torbaları kullanılmamalıdır. Bu bölgenin ipek veya pamuklu yumuşak bir eşarp veya atkıyla kapanması sizi rahat ettirebilir. Sert yaka ve kravat gibi tahriş edici aksesuarlardan kaçınılmalıdır 7) Ağız kuruluğu, ağız ve boğazda yanma, rahatsızlık hissi, metalik bir tat almada bozulma, yutma güçlüğü, tükürük bezlerinde geçici şişme, ayrıca çene altındaki deride şişme sarkma olabilir. Boğazınız tedavi alanına giriyorsa sesinizde değişiklikler olabilir, kısılabilir. Bu durumda fısıltıyla konuşarak sesinizi dinlendirmek yararlı olacak ve bulguların çabuk geçmesini sağlayacaktır. Eğer kulaklarınız tedavi bölgesine giriyorsa kulak ağrısı olabilir, doktorunuza danışınız. Radyoterapi sırasında gelişen bu yan etkiler geçicidir ve tedavi tamamlandıktan sonra kaybolurlar. Ancak ağız kuruluğu kalıcı olabilir 8) Ağız bölgesine uygulanan radyoterapi diş çürümesini arttırabilir, diş doktorunuza görünerek dişlerinizle ilgili sorunları tedavi öncesi çözümlemelisiniz. Çünkü radyoterapi sonrası dişlere yapılabilecek müdahaleler kısıtlanabilir. Diş tedavisi görecekseniz, doktorunuza radyoterapi gördüğünüzü söylemelisiniz. 7. ÖNERİLEN TIBBİ UYGULAMANIN BAŞARI OLASILIĞI Başarı olasılığı altta yatan sebebe, hastalığın ağırlığına ve tedaviye verdiği cevaba göre değişmektedir. 8. OLASI ALTERNATİF TIBBİ UYGULAMALAR Günümüzde hastalığınızın bu evresinde tedavi açısından radyoterapinin yerini tutacak bir başka yöntem bulunmamaktadır. 9. ÖNERİLEN TIBBİ UYGULAMADAN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSİYEL YARARLAR Hastalığın kontrol altına alınması / tedavi edilmesi. 10. TIBBİ UYGULAMA ÖNCESİ VE NEKAHAT DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER Radyoterapi öncesi hazırlık: Tedavi öncesinde doktorunuz sizinle ve çocuğunuzun / hastanızın yaşı ve bilinç durumu uygunsa, hastanızla görüşerek işlem için bilgi verecektir. Hastanızın önemli tıbbi sorunlarını, kullandığı ilaçları, varsa kanama sorunlarını veya allerjisi olduğu maddeleri (ilaçlar, lateks eldiven, flaster gibi) veya başka hastalıklarını tedaviden önce doktorunuza mutlaka söylemelisiniz. Tedavi bittikten sonra ne olacak? Radyoterapinin bazı etkileri tedavi bitiminden sonra birkaç hafta devam edebilir. İstirahat ve iyi beslenme bu dönemde de önemlidir. Düzenli kontrol randevularıyla doktorunuz hastalığınızın seyrini ve tedaviye cevabını izleyebilecektir. Bir sorun nedeniyle endişelendiğinizde randevularınıza daha erken de gelebilirsiniz. Tedavi bitiminde alacağınız epikriz sizi radyoterapiye sevk eden doktorunuzu nasıl bir tedavi uygulandığı konusunda bilgilendirecektir. Lütfen bu broşürün tüm sorulara cevap veremeyeceğini aklınızda tutun ve tam olarak aydınlanamadığınız bir sorun olduğunda doktorunuzla görüşmeyi ihmal etmeyin. Çünkü siz sorunlarınızı anlatmadıkça doktorunuz ne kadar istese de yardımcı olmayacaktır. RTR_BF04_RV01 4/5 25.07.2012
11. ÖNERİLEN TIBBİ UYGULAMAYI REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI Çocuğunuzun / hastanızın hastalığının patolojik tanısı konulmuş ve evrelendirilmesi yapılmıştır. Bu evrede çocuğunuza / hastanıza radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulaması yapılmazsa hastalığının kontrolü sağlanamayabilinir ve günümüzde tedavi açısından radyoterapinin yerini tutacak bir başka yöntem bulunmamaktadır. Önerilen tedavinin en kısa sürede yapılması gerekmektedir. ÖNERİLEN TEDAVİNİN KAPSAMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularım yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. Ben.., bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. RTR_BF04_RV01 5/5 25.07.2012