İyi diferansiye tiroid kanserleri Radyonüklid tedavi Dr. Murat Tuncel Hacettepe Üniversitesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Sunum planı Cerrahi sonrası değerlendirme RAİ ablasyon Yan etkiler RAİ negatif hastalar
Cerrahi sonrası değerlendirme İdeal zaman:4 hafta (TS, USG, TSH, Tg, Anti-Tg) -Post-op yara iyileşmesi -TS ve USG için post-op değişikliklerin regresyonu (santral bölge için) -Tiroid sintigrafisi ve Tg hassasiyetini arttırmak için optimum TSH
Cerrahi sonrası hastaya yaklaşım Göğüs filmi Toraks BT Boyun-Mediasten MRG Kemik sintigrafisi FDG PET-BT
Cerrahi yeterliliği İdeal cerrahi: Total/totale yakın tiroidektomi Rezidü TD <2-5 g olmalı, kalan dokuda şüpheli USG görünümü olmayacak <5 g ise RAİ ablasyon başarısı yüksek (%50 vs 87) Samuel AM et al J Nucl Med.1994 ;35(12):1944-50.
Hasta örnekleri
20 y E papiller Ca 2.5 cm intratiroidal TSH:>100 uiu/ml, Tg: 6 ng/ml Anti-Tg:<20 IU/ml USG: 1x0.4x0.9 cm (0.18 cc)
24 y E papiller Ca multifokal büyüğü 12 mm TSH:>100 uiu/ml, Tg: 193 ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml
55 y K papiller Ca TSH:>100 uiu/ml, Tg: 111 ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml
12 y K Papiller Ca Total tiroidektomi sonrası Tiroid sintigrafisi papiller Ca TSH:>100 uiu/ml, Tg: 4781ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml
LN met Cerrahi Meyve toplama önerilmez Modifiye radikal (2-5) Selektif lateral (3-5) USG klavuzluğunda diseksiyon Gama prob klavuzluğunda diseksiyon ROLL (radioguided ocult lesion localization)
Kemik metastazları Cerrahi Eksternal Rtx Bifosfonat
RAİ ablasyon Temel prensipler
I-131 I-131 fiziksel yarı ömrü 8 gün Gama enerjisi 364 kev Beta emisyonu: Ortalama:192 kev maks:607 kev Doku menzili: 2.2 mm, ortalama 0.7 mm
Neden ablasyon 1- Lokal nüksü %50 oranında azaltır. (Düşük risk hariç) 2- Lokal nüksü olan/akciğer/kemik metastazlı hastalarda sağkalımı uzatır (genç hasta, akciğerde millier tip ve sınırlı kemik metastazında başarı yüksek) 3- Malign transformasyon gösterebilecek tiroid dokusunu yok eder 4-Tiroglobulin salgılayabilecek tiroid dokusunu yok eder.
RAİ endikasyonları-kesin Primer tümör >4 cm Büyük ekstratiroidal uzanım Uzak met
RAİ endikasyonları-seçilmiş Primer tümör 1-4 cm Yüksek risk histoloji Vasküler invazyon Servikal lenf nodu met Minor ekstratiroidal ekstansiyon Multifokalite Uyumsuz Tg
RAİ önerilmeyen hastalar Klasik papiller TK Primer tümör <1 cm İntratiroidal Unifokal veya multifokal Vasküler invazyon yok Uygun post-operatif Tg Klinik N0 ve M0
Özel tümörler Foliküler tümör (minimal invasiv < 4 cm hariç) Hurthle hücreli cancer Anaplastik Medüler Tiroid kanser
Kontraendikasyonlar Hamilelik Emzirme Yüksek kan iyot seviyeleri
Doz şekilleri 1-Sabit doz (en çok uygulanan) Ablasyon için 30-100 Lenf nodu için 150-175 Akciğer ve kemik için 200-250 mci Çocuklar için vücut ağırlığı veya vücut alanı göre adapte ediliyor.
2-Kuantitatif I-131 dozimetresi Tümördeki I-131 retansiyonun dikkate alındığı çalışmalar (96. saate kadar görüntüler) 30,000 cgy remnanta 8500cGy LN (%74 cevap) 14000 cgy (%86) <3500 cgy cevap düşük
3- Kan ve tüm vücut I-131 dozimetresi Güvenilir en yüksek doz vermek Kan dozu <200 cgy, <300 mci 48. saatte <120 mci tüm vücut <80 mci akciğer retansiyonu Dozimetrik vs Ampirik doz 87 hastada D-RAİ: 251.3 ± 96.5 A-RAİ: 164 ± 34.9 D-RAİ alan hastalarda %70 daha az progresyon (OR: 0.29; P = 0.05) ve daha çok tam cevap gözlendi. (OR: 8.2; P = 0.029) Yan etki profilleri aynı Klubo-Gwiezdzinska J et al, J Clin Endocrinol Metab.2011
Yan etki Yan etki İnsidans Yorum Bulantı kusma, yorgunluk hissi Geçici, 4 saat sonra başlayıp 24-48 saatte >200 mci Anti-emetik RTx tiroiditi %10-20 Büyük remnantlarda çok Anti-inflam, steroid Gastrit %30 Geçici H2 blocker Tümör büyümesi %10-20 Bası, ağrı Steroid Sialoadenit %30 Doz ile artar, 1 ve 1.5 yıl Hidrasyon, limon &sakız Kemik iliği depresyonu Doz bağımlı Geçici doz, 4-6. hafta nadir 12 hafta normalde döner. Hipospermi, amonere geçici <300mCi geçici >800 kalıcı olabilir. Sperm bankası Rad pulmoner fibrozis <1% Difüz akciğer metastazı olan ve sık metastazları olan da sık İkincil primer malignite (lösemi ve solid tümörler) <1% Latent period 5 yıl Toplam doz> 540 810 mci Toplam doz ve sıklığına dikkat Tedavi etkinliği-risk
I-131 negatif hastalar I-131 taramaya iyi hazırlanmış mı? Heterofil antikor interferansı? I-131 tedavi sonrası / I-131 tarama görüntülerinde mi negatif?
Tg seviyeleri ne kadar yüksek? -Tg>10 ng/ml olanlarda tedavi dozunda pozitif olma şansı yüksek -İkiye katlama zamanı <12 ay -%44 zamanla tedavisiz düşüyor Cerrahi olarak çıkabilecek hastalık var mı? RTx yapılabilir mi? FDG PET-BT pozitif mi?
FDG PET-BT FDG-PET hassasiyeti %11 (Tg<10 ng/ml), %50 (Tg<10-20 ng/ml ) ve %93 (Tg>100 ng/ml) 125 DTK hastada 41 aylık takipte 14 hasta ölüyor. Univaryant analizde; >45y, uzak met, yüksek FDG tutulumu (SUV maks>10), >125 ml FDG avid tümör hacimi Multivaryant analizde en kuvvetli öngörü FDG avid tümör hacimi 3 yıllık sağ kalım olasılığı <125 ml %96 iken, >125 de %18 PET negatif (66) grupta sadece 1 kişi (lösemi) ölüyor, 10 FDG PET negatif uzak metastazlı hasta yaşıyor. Wang W, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000
58 y papiller tiroid Ca Stabil hastalık
Ampirik tedavi Tedavi sonrası %62 Hastada Tg azalıyor %56 hastada tedavi sonrası görüntüler pozitif oluyor Rediferansiasyon ajanları -Retinoik asitler, -Histon deasetilaz inhibitörleri -DNA metil transferaz inhibitörleri -Peroksizom proliferatör aktive edici reseptör %30 RAİ tutulumu, %10 PR, %1 CR
Peptid Reseptör Radyonüklid Tedavi Kinaz inhibitörleri Kemoterapi Gen tedavisi
Teşekkürler