Psikoz Sürecinin Kilometre Taşları Şizotaksi Şizotipal Kişilik Bozukluğu UPK, İzmir, 06.10.2010 Prof. Dr. Cem Atbaşoğlu AÜTF Psikiyatri AD Nöropsikiyatri Araştırma Birimi AÜ BAUM
Şizotipal Kişilik Bozukluğu (ŞKB) Şizofreni (Şz) adlı kategorik kavramın geçerliğinin yeterli olduğu kabulüne dayalı bir kavramdır. Şz nin yapı geçerliği yetersizdir. Klinik uygulamada yararı yoktur. Araştırmada: Tıpkı Şz gibi, kısıtlayıcı ya da yanıltıcıdır. Tıpkı Şz gibi, kategorik tanı olarak kullanımının bırakılması makul görünmektedir.
Şizotaksi : Meehl, 1962 Hedef: Etiyoloji araştırmasına yön verecek geçerliği sağlam kavram Şizotipal Kişilik Bozukluğu: Spitzer, 1980 Hedef: Etiyoloji araştırmasına yön verecek saygın ve güvenilir tanı antitesi
Sayısal veriler çok değişken Terminoloji karmaşık, değişken Tanımlar müphem ve kullanıldıkları klinik ortamın kültürüyle biçimlenmiş
Şizotipal Kişilik Bozukluğu
Şz tanısı olmayan akrabalardaki hafif belirtiler Prodrom Klinik dışı popülasyonlardaki Şz benzeri belirtiler Prodromal niteliğine ilişkin kanıt yetersiz Başlı başına önemli bir halk sağlığı sorunu değil Araştırma: Asıl kullanımı Şz etiyolojisine yönelik çalışmada Bu çalışmaların ön kabulü: Şz geçerli bir tanı kategorisidir.
1900 1975 Kraepelin (1904, 1906) Dementia praecox ta anormal premorbid kişilik Akrabalar arasında eksantrik, dikkat çekici kişilikler, kardeşler arasında suçlular, tuhaf kişiler, fahişeler, aylaklar, hayatı harap olmuş insanlar özünde hastalıkla aynı Gadelius (1910) Barett (1928) Kretschmer (1921) Inouye (1970) Stephens (1975) Rosanoff (1911) Bleuler (1911) Kallmann (1938) Şz belirtileri normal ile patolojik arasında değişen şiddettedir. Hafif vakalar, latent şizofrenikler, şizofreni vakalarından çok daha fazladır. Akrabalarda şizoid karakter Kety Danimarka Evlat Edinme Çalışması
ŞKB yi biçimlendiren klinik gözlemler Akrabalardaki Sx Yazarların çoğu Kraepeliniyen nöropsikiyatristler Tarifler ayrıntılı, zengin Kuramsız olmasalar da nesnellik gözetilmiş Kuram: Ön kabulleri Sz nin aileselliği ve Sx ların sürekli niteliği Non Sz hastalardaki Sx Yazarların çoğu psikanalitik yönelimli psikiyatristler Tarifler ayrıntılı, zengin Nesnelliği gözetmiş olsalar da kurama bağlı ve yoruma meyilliler Kuram: Psikanaliz ve türevleri, Savunma mekanizmaları
Akrabalardaki anormal kişilik özellikleri Tuhaf, Egzantrik 9 Kraepelin 1904, 1906 Gadelius 1910 Bleuler 1911 Rosanoff 1911 Kretschmer 1921 Barrett 1928 Kallmann 1938 Inouye 1970 Stephens ve ark. 1975 Tahammülsüz, Mantıksız 7 Sosyal izolasyon 6 Soğuk uzak tutum 6 Şüphecilik 5 Batıl inanç 3 Psikososyal işlev kusuru 3 Sinirlilik 3 Tuhaf konuşma 2 Hassasiyet 2 Kendler 1985 ten
Şizofrenik olmayan hastalardaki şizofreni benzeri özellikler Zilboorg 1941, 1957 Ambulatuar Şz Deutsch 1942 As if kişilik Hoch ve ark. 1949 Psödonörotik Şz Pannevroz Rado 1953 Şizotip, Şizotipal Meehl 1962 Şizotaksi, Şizotipal Düşünce bozukluğu 4 Kişiler arası ilişkilerde derinlikten yoksunluk Sapkın cinsellik 2 Derinde şiddetli öfke 2 İlişkilerde bağımlılık 2 Reddedilmeye hassasiyet 2 Anhedoni 2 Görünüşte sağlam olma 2 Kısa psikoz belirtileri 1 Yaygın anksiyete 1 Multipl nörotik belirtiler 1 Fanteziye düşkünlük 1 Acting out 1 4 Kendler 1985 ten
Tuhaf, Egzantrik Tahammülsüz, Mantıksız Sosyal izolasyon Soğuk uzak tutum Şüphecilik Batıl inanç Psikososyal işlev kusuru Sinirlilik Tuhaf konuşma Hassasiyet Sz nin aileselliği ve Sx ların sürekli niteliği Düşünce bozukluğu Kişiler arası ilişkilerde derinlikten yoksunluk Sapkın cinsellik Derinde şiddetli öfke İlişkilerde bağımlılık Reddedilmeye hassasiyet Anhedoni Görünüşte sağlam olma Kısa psikoz belirtileri Yaygın anksiyete Multipl nörotik belirtiler Fanteziye düşkünlük Acting out Psikanaliz ve türevleri, Savunma mekanizmaları
DSM III: 1980 Spitzer ve ark. Spitzer RL, Endicott, ], Gibbon M. Crossing the border into borderline personality and borderline schizophrenia: The development of criteria. Archives of General Psychiatry, 36:17 24, 1979
Kety ve ark. nın (1968) kullandığı Borderline Şz ölçütleri 1. Düşünce: Tuhaf ya da atipik zihin yapısı; düşüncenin gerçeği, mantığı ve tecrübeyi inkâra eğilim göstermesi, yaşantılara uyumun bozulmasına neden olur; bulanık, anlaşılması güç, müphem konuşma 2. Duygusal yaşantılar: Kısa süreli bilişsel çarpıtmalar; depersonalizasyon, tanıdık olanı yabancılama gibi duygular; mikropsikoz 3. Afektif: Anhedoni hiçbir zaman yoğun hazza kapılmaz, asla mutlu değildir; hiç kimseyle ya da hiçbden emin ir şeyle derin ya da yoğun bir ilişkisi yoktur 4. İnsan ilişkileri: Kendinden emin ve dengeli görünse de derinlikten yoksundur ( as if kişilik); cinsel uyum; kaotik çalkalanma, heteroseksüalite ve homoseksüalitenin karışımı 5. Psikopatoloji: Birinden diğerine sık değişen çoklu nevroz belirtileri (obsesif kaygılar, fobiler, konversiyon, psikosomatik belirtiler gibi); şiddetli yaygın anksiyete
Kety ve ark. nın (1968) kullandığı Borderline Şz ölçütleri Kety SS, Rosenthal D, Wender PH and Schulsinger F. The types and prevalence of mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics. In: Rosenthal D and Kety SS, eds. The Transmission of Schizophrenia. Oxford: Pergamon Press Ltd., 1968. Kety SS, Rosenthal D, Wender PH, Schulsinger F and Jacobsen B. Mental illness in the biological and adoptive families of adopted individuals who have become schizophrenic: A preliminary report based on psychiatric interviews. In: Fieve RR, Rosenthal D and Brill H, eds. Genetic Research in Psychiatry. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1975.
Danimarka çalışmasından (Kety ve ark. 1975) 36 akraba ile psikiyatrik görüşme Evlat edinilmiş Şz biyolojik akrabası (n=22) Evlat edinilmiş Knt biyolojik akrabası (n=8) Şz gelişenleri evlat edinmiş ailenin üyesi (n=2) Knt evlat edinmiş ailenin üyesi (n=4) Tanı dağılımı Borderline Şz (n = 10) Kesin olmayan Borderline Şz (n = 19) Kesin olmayan akut Şz (n = 1) Şizoid kişilik (n = 6)
Tanı + Tanı + Kety de Şz spektrum tanısı (+) Kety de Şz spektrum tanısı ( ) 30 6 36 2 41 43 Kety nin ölçütleriyle Şz spektrumunda olan akrabalarla olmayanların optimum ayrımı şu 8 madde ile: 1. Büyüsel düşünce 2. Referans düşünceleri 3. Sosyal izolasyon 4. Yanılsamalar 5. Tuhaf konuşma 6. İşbirliği yetersiz, soğuk, uzak 7. Şüphecilik 8. Aşırı sosyal anksiyete hassasiyet DSM ŞKB tanı ölçütlerinin çıkış noktası: Borderline Şz ölçütlerini operasyonalize etmek
APA (DSM) ŞKB nin ölçümü ve değerlendirilmesi Raine Baron Tsuang vd. Latent ŞKB ve Şz yapısının varlığı ve birliği ön kabulü
Şizotaksi, Şizotipi
Rado Şizotip: Şizofreni + Fenotip Şizotipal: Şizofreni fenotipinin gözlendiği kişiler
Meehl Şizogen: Nörogelişim üzerinde etkili majör gen Hipokrisi: SSS gelişiminde sinaptik kontrol işlevinde bozulmaya bağlı nöralentegrasyon kusuru Şizotaksi: Gözlenen belirti davranış vs değil, latent sınıf Şizotipi: Başka etmenlerin etkisiyle bazı şizotaksik bireylerin geliştirdiği şizotipal kişilik örüntüsü Şizotip: Bu özelliği gösteren kişi Başka etmenler: Çevresel etmenler Polygenic potentiators
Şizotipinin ölçümü ve değerlendirilmesi Wisconsin ölçekleri (Chapman ve türevleri) Büyüsel düşünce Fiziksel ve sosyal anhedoni Algıda sapmalar SIS (Kendler) ve SIS R (Vollema ve Ormel)
ŞKB ve Şz prodromu geçerliğinde önemli bir sorun: Şizofreni nin geçerliği
Klinik kavram yerine doğal antite koyma amacı: Psikiyatrinin kadim sorunu DSM III: Ateorik yaklaşım, güvenilirliğe öncelik tanınması, ümit: Eksik biyolojik veri tamamlanınca bu kategoriler hastalık modeline uyacak. Şz: Çekirdek özellik tanımlama çabaları: Geçerli boyutlar çıktı, ama özgüllüğü yeterli olan yok. 80 ler: Negatif belirtiler 90 lar: Bilişsel kusurlar Genetik çalışmalarda küçük etkiler Linkage analysis, Aday gen çalışmaları, GWAS, SNP ler, CNV ler Güvenilirlik (değerlendiriciler arası uyum) iyi, ama yüksek güvenilirlikle tanısı konan ne? Stigma etkisi
Klinik popülasyonu belirleyen kültürel etmenler Beyana dayalı tanıda hızlı tanıma, fazladan tanı, örtüşen tanıların çoğunun uzun anamnez ve gözlem gerektirmesi Klinikçinin en güvenle kullandığı ölçütler: Hepsi nonspesifik Defisit / Negatif / Sosyal biliş kusuru / PS işlev kusuru Psikoz Dezorganizasyon İlaç YE ve stigma, konmuş tanıyı gözden geçirmeyi zorlaştırıyor
Başka nörogelişimsel hastalıklar ve ağır anksiyete duygudurum vb bozuklukların tanısı konduğunda, bu Şz tanısını değiştirmiyor. Frajil X VCFS Yaygın Gelişimsel Bozukluklar İçgörüsüz / Ağır / AP YE olan Anksiyete Boz. ADHD (+) sendromları Oysa yüksek maliyetli genetik araştırmada fenotipin homojenliği esas Şz ilaç tedavisi çok pahalı