OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 3, Sayfa: 28-33, 2007 Çocuk Dişhekimliğinde Kullanılan Alışkanlık Kırıcı Apareyler; Quad Helix, Position Trainer, Palatal Crib Habit Breakers Used in Paediatric Dentistry; Quad Helix, Position Trainer, Palatal Crib *Dt. A. Evren ÜLKER, *Dt. Özgül MAŞEROĞLU, *Prof.Dr. Özlem TULUNOĞLU *Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Çocuklarda malokluzyonlar, çeşitli etyolojik faktörlere yada doğumdan itibaren edinilen zararlı alışkanlıklara bağlı olarak görülebilmektedir. Çocuklarda en sık rastlanan zararlı alışkanlıklar; parmak emme, ağızdan solunum ve dil itme alışkanlığıdır. Bu alışkanlıklara bağlı olarak en sık karşılaşılan malokluzyonlar ise açık ve çapraz kapanış problemleri olarak bildirilmektedir. Süt ve karışık dişlenme döneminde kullanılan alışkanlık kırıcı apareyler, çocuk hastanın daimi dişlenme döneminde sağlıklı bir okluzyona sahip olmasına yardımcı olarak, ileri ortodontik tedavi gereksinimini azaltmaktadır. Erken karışık dişlenme döneminde, açık ve çapraz kapanışın tedavisi için kullanılan coffin spring, quad helix, palatal crib, ekspansiyon apareyleri ve W ark ile zararlı alışkanlıkların önlenmesi için de etkili bir tedavi sağlanabilmektedir. Zararlı alışkanlığın bırakılmasında ve açık kapanışın tedavisinde palatal crib apareyi sıklıkla kullanılmaktadır, ancak hasta kooperasyonunun yeterli olduğu durumlarda position trainer da tercih edilebilmektedir. Yayınlanan vakalarda, açık kapanışın sadece dişsel değil, aynı zamanda orofasial kasların yanlış postural aktivitesine bağlı olması nedeniyle bu apareylerin kullanılabildiği bildirilmektedir. Sunulan üç olguda zararlı alışkanlıklara bağlı oluşan çeşitli malokluzyonlara sahip hastaların quad helix, position trainer ve palatal crib apareyleri kullanılarak tedavi edilmesi amaçlanmaktadır. ANAHTAR KELİMELER Çocuk dişhekimliği, Quad helix, Position trainer, Palatal crib Malocclusions may be due to some etiological factors as well as the oral habits that the child has gained since childhood. The most encountered oral habits are thumb sucking, mouth-breathing, tongue thrust habits. By reason of these oral habits open bite and cross bite are seen mostly in primary dentition. The appliance therapy used in primary and mixed dentition helps the child have a proper occlusion in permanent dentition and decrease orthodontic treatment need. In the mixed dentition period coffin spring, quad helix, palatal crib, expansion plates, W plate and rapid palatal expansion are used to prevent oral habits and treat open and cross bites. For eliminating oral habits and treatment of open bite, the palatal crib is frequently used, but if patient compliance is adequate, position trainer may be preferred. These appliances are used due to the fact that open bite is not only of dental origin, but also it depends on incorrect postural activity of orofacial muscles. In the present case report, three cases with different malocclusions aimed to be treated with quad helix, position trainer and palatal crib were discussed. KEYWORDS Paediatric dentistry, Quad helix, Position trainer, Palatal crib
29 GİRİŞ 3 6 altı yaşları arasındaki çocuklarda klinik değerlendirmede, zararlı oral alışkanlıkların varlığı önem taşımaktadır¹. Zararlı alışkanlıklar süt ve daimi dişlerin kapanışını kötü etkileyebilmekte ve bu nedenle erken tedavi önerilmektedir 2,3,4. En sık rastlanılan zararlı oral alışkanlık olarak parmak emme alışkanlığı bildirilmektedir. Parmak emme alışkanlığı karışık dişlenme dönemine kadar engellenmezse ön açık kapanışa, artmış overjete, maksiller darlığa ve tek taraflı çapraz kapanışa neden olabilmektedir. Aparey kullanımı sayesinde alışkanlığın engellenebildiği bildirilmektedir 1,5. Posterior çapraz kapanış, süt ve erken karışık dişlenme döneminde en sık karşılaşılan malokluzyonlardandır ve prevalansının % 8-22 arasında olduğu, Türk çocuklarında görülme sıklığının ise % 2.7 olduğu rapor edilmektedir 6,7,8. Çapraz kapanışın etyolojisinde kalıtımın yanısıra emme alışkanlıkları ile nasal hava yolunun genişlemiş tonsiller ve adenoidler nedeniyle tıkanması yer almaktadır 9. Açık kapanış da sıklıkla karşılaşılan bir diğer malokluzyondur ve başarılı olarak tedavi edilmesi en güç problemler arasında yer almaktadır. Oluşumunda başlıca etyolojik faktörler parmak emme alışkanlığı, dilin anormal boyut ve fonksiyonu ve vertikal büyüme paternidir 2,3,4. Açık kapanışın oluşmasında iskeletsel faktörlerin yanısıra, dentoalveoler gelişim de önemli bir rol oynamaktadır 11,12. Hastada iskeletsel veya dişsel açık kapanış varlığının ayırt edilmesinin oldukça güç olduğu bildirilmektedir. Tedavi planı da buna göre yönlendirilmektedir 13. Zararlı alışkanlıklara bağlı tüm kapanış problemleri, üç yaşından önce teşhis edilebilmesine rağmen, çocuk beş yaşına gelene kadar apareylerle tedavinin ertelenmesi ve çocuğun ve ailesinin tedavi gerekliliği konusunda bilgilendirilmesi ve motive edilmesi önerilmektedir 10. Sunulan üç olguda zararlı alışkanlıkların bıraktırılması ve mevcut malokluzyonların en uygun apereyler ile tedavilerinin etkinliğinin takipli olarak incelenmesi ve sunulması amaçlanmaktadır. OLGU 1 Altı yaşında bir erkek hastada, alınan anamnezinde, nazal hava yolunun genişleyen tonsiller ve adenoidler nedeni ile tıkanması sonucu hastanın ağız solunumu yaptığı ve buna bağlı olabileceği düşünülen tek taraflı çapraz kapanış varlığı saptandı. Hasta tıbbı tedavisi için G.Ü. Tıp Fakültesine yönlendirildi. Tedavi sonrasında ağızdan solunum alışkanlığının bırakıldığı görüldü ve kapanış probleminin düzeltilmesi için quad helix apareyi kullanılarak tek taraflı çapraz kapanışın tedavisi amaçlandı. Hastanın ağız içi muayenesinde sınıf I kapanışa sahip olduğu ve sağ üst süt kanin dişin çapraz kapanışta olduğu görüldü (Resim 1). Hastada üst süt II. molar dişlere bant uyumlanarak quad helix apareyi aktive edildi ve simante edildi (Resim 2). İkinci ayın sonunda baş başa kapanış oluştu. Üçüncü ayın sonunda çapraz kapanışın düzeldiği görüldü ve üç ay da pekiştirme tedavisi için aparey kullandırıldı (Resim 3). Daha ileri tedavi gereksinimi ortaya çıkma ihtimali nedeniyle, hasta uygun yaşta ortodonti kliniğine yönlendirilmek üzere kontrol altında tutulmaktadır. OLGU 2 Sekiz yaşında bir kız hastada position-trainer kullanılarak infantil yutkunmaya bağlı ön açık kapanışın düzeltilmesi amaçlandı. Yapılan ağız içi muayenede, hastanın karışık dişlenme döneminde ve sınıf I okluzyona sahip olduğu görüldü (Resim 4). Hastaya uygun boyutta başlangıç apareyi seçildi ve kullanımı anlatıldı (Resim 5). Yutkunma egzersizleri yaptırılarak infantil yutkunmadan normal yutkunmaya geçilmesi amaçlandı. Apareyin bütün gece ve gündüz de bir saat kullanımı önerildi. Bir sene sonra retansiyon apareyi kullanılmaya başlandı (Resim 6). İki senelik tedavi sonunda infantil yutkunma alışkanlığının düzeldiği daimi santrallerin istenen şekilde sürdüğü ve açık kapanışın ortadan kalkığı görüldü (Resim 7). Hasta periyodik kontrollere çağırılmaktadır. OLGU 3 Altı yaşındaki bir kız hastada parmak emme alışkanlığının önlenmesi ve buna bağlı açık kapa-
30 RESİM 1 RESİM 4 1. olgunun intraoral görüntüsü 2. olgunun intraoral görüntüsü RESİM 2 RESİM 5 Simantasyon sonrası quad helix apareyinin görünümü Başlangıç position trainer apareyinin intraoral görüntüsü RESİM 3 RESİM 6 Üç ay sonra 1. olgunun intraoral görünümü Retansiyon position trainer apareyinin intraoral görüntüsü
31 RESİM 7 RESİM 8 Olgunun iki senelik takibi 3.olgunun intraoral görüntüsü nışın düzeltilmesi amaçlandı. Ağız içi muayenede hastanın sınıf I kapanışa sahip olduğu saptandı (Resim 8). Hastanın üst ikinci molar dişlerine bant uyumlanarak palatal crib apareyi simante edildi (Resim 9). Altı aylık kullanımın ardından altı ay pekiştirme için aparey kullandırdı, hasta parmak emme alışkanlığını bıraktı ve ön açık kapanışın düzeldiği görüldü (Resim 10). TARTIŞMA Erken karışık dişlenme döneminde coffin spring, quad helix, palatal crib, ekspansiyon apareyleri, W apareyi ve hızlı maksiller ekspansiyon ile zararlı alışkanlıkların elimine edilebilmesi için etkili bir tedavi sağlandığı bildirilmektedir14,15. Tüm bu tedavi yöntemlerinde, tedavi sonrası retansiyon gerekmektedir, çünkü bu hastalarda stabilite önem taşımaktadır. Denison ve arkadaşlarının16 yaptıkları çalışmada relapsın iskeletsel değil, dentoalveolar değişiklikler nedeniyle geliştiği belirtilmektedir. Açık kapanışta retansiyon apareyi kullanılması ile kesici dişlerin labial açılanması önlenebilmektedir, fakat stabiliteyi sağlamanın esas yolu açık kapanışın nedeninin dolayısıyla zararlı alışkanlıkların ortadan kaldırılmasıdır 17. Linder-Aronson ve Behlfelt 3,9 gibi çeşitli araştırmacılara göre genişleyen tonsil ve adenoidlere bağlı olarak çocuklarda alt kesicilerde retrüzyon, üst kesicilerde protrüzyon, daha az over-bite RESİM 9 Simantasyon sonrası palatal crib apareyinin görünümü RESİM 10 3. olgunun üç ay sonra intraoral görünümü
32 daha fazla over-jet daha kısa alt dental ark, daha uzun üst dental ark ayrıca lateral cross-bite oluşumunda artış gözlenebilmektedir. Sunulan birinci olguda hastanın tonsillerinde büyüme görüldüğü ağız solunumu olduğu saptanmıştır. Ağızdan solunum alışkanlığına bağlı olarak çapraz kapanışın gelişmiş olabileceği durumlarda hastalarda öncelikle ağızdan solunum nedeninin tedavi edilmesi gerekmektedir 3,9. Bu tedaviden sonra hastada bulunan kapanış probleminin düzeltilebilmesi için quad helix apareyi kullandırılmıştır. Hastaların tedavilerinden sonrada belirli aralıklarla kontrole çağırılmaları gerekmektedir 3,9. Bench ve Hermanson ve arkadaşları, çapraz kapanışın aktif tedavi gerektirdiğini ve tedavisinde quad helix veya hareketli apareyler kullanılabildiğini bildirmektedirler 20,21,22,23. Quad helix te ortodontik bantlar dişlere simante edildiğinden hasta kooperasyonu gerektirmemekte ve genellikle ilk aktivasyonda tüm ekspansiyon sağlandığı için randevu sayısı azalmaktadır 15,20,21,22. Diğer transpalatal arklar quad helix e oranla daha basit hareket sağlamaktadırlar 20. Quad helix in ekspansiyon kuvveti miktarı, yerleştirilmeden önceki ekspansiyon miktarına bağlı olmaktadır 21. Quad helix apareyinin anterior kısmı modifiye edilerek parmak emme ve dil itimi alışkanlıkları elimine edilebilmekte veya anterior dişlerin erüpsiyonu kontrol edilebilmektedir. 3 ay çapraz kapanış tedavisi için, 3 ay da pekiştirme amacıyla, toplam 6 ay kullanımı önerilmektedir 20,23, 24,25. Malokluzyon oluşumunda dil en önemli faktörlerden biridir 18,19. Dil postürü nedeniyle açık kapanış oluşmuşsa, bu faktör tedavi sonrası relapsta rol oynayacaktır 17. Palatal crib çocukla kooperasyon gerektirmeden kullanılabilen, parmak emme, dil itimi ve infantil yutkunmayı engelleyen bir apareydir. 6 ay kullanımı önerilmektedir. 6 ay da pekiştirme için kullanılmaktadır 1. Position-trainer ise 6-10 yaşları arasında karışık dişlenme döneminde kullanılan bir apareydir. Her iki apareyde ön açık kapanışta tercih edilebilir olmakla birlikte hasta tedaviye istekli ise ve ağzında sabit bir aparey istemiyorsa, çeşitli boyutlarda hazır olarak bulunması, ölçü alımı ve aparey yapımı aşamalarını elimine etmesi gibi avantajları nedeni ile position trainer tercih edilebilmektedir. Üretici firmanın orijinal broşüründeki 23 öneriler doğrultusunda kullandırılan yumuşak, flexible başlangıç apareyi myofonksiyonel kötü alışkanlıkların elimine edilmesini sağlar ve 6-8 ay arası kullanımı gerekmektedir. Daha sert olan bitirme apareyi diş dizilimini düzeltmek için daha çok kuvvet uygulamakta ve myofonksiyonel alışkanlıkları düzeltmektedir. 6-12 ay arası kullanımı önerilmektedir. Her iki aparey de gün içinde en az bir saat ve gece boyunca kullandırılmaktadır. Zararlı alışkanlıkların kötü etkilerinin engellenmesinde ve bazı vakalarda düzeltilmesinde, her üç apareyin de etkili olarak kullanılabileceği olgu bildirimlerinde görülmektedir. KAYNAKLAR 1. Christensen J, Fields E. Oral habits. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ. Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence. 1st. ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W. B. Saunders Company. 1988: 301-316. 2. Tourne LPM. The long face syndrome and impairment of the nasopharyngeal airway. Angle Orthod. 1990; 60 (3): 167-176 3. Linder-Aronson S. Adenoids: Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. Acta Otolaryngol Suppl. 1970; 265:1-132 4. Warren JJ, Bishara SE, Steinbock KL et al. Effects of oral habits duration on dental characteristics in the primary dentition. J Am Dent Assoc. 2001; 132 (12): 1685-93 5. Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT. The paedodontic/ orthodontic interface. In: Welbury RR, Duggal MS, Hosey MT Paediatric Dentistry. 3rd. ed. Oxford, New York, Auckland, Cape Town: Oxford University Press. 2005: 321-353. 6. Kutin G, Hawes RR. Posterior cross-bites in the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod. 1969; 56 (5): 491-504 7. Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T et al. A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and symptoms of cranio-mandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod. 1990; 12 (4): 399-407
33 8. Sandıkcıoglu M, Hazar S. Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997; 111 (3): 321-327 9. Behlfelt K, Linder-Aronson S, McWilliam J et al. Dentition in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur J Orthod. 1989; 11 (4): 416-29 10. Kurol J, Rasmussen P. Occlusal development, preventive and interceptive orthodontics. In: Koch G, Poulsen S Pediatric Dentistry A Clinical Approach. 2nd. ed. Copenhagen: Blackwell Munksgaard. 2003: 321-349. 11. Richard AB Jr. Nonsurgical management of the anterior open bite: A review of the options. Seminars in Orthodontics. 1999; 5 (4): 275-283 12. Frankel C, Frankel R. A functional approach to treatment of skeletal open bite. Am J Orthod. 1983; 84 (1): 54-68 13. Lawry DM, Heggie AA, Crawford EC et al. A review of the managementof anterior open bite malocclusion. Aust Orthod J. 1990; 11: 147-160 14. Petren S, Bondemark L, Soderfeldt B. A systematic review concerning early ortodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod. 2003; 73 (5): 588-96 15. Erdinc AE, Ugur T, Erbay E. A comparison of different treatment techniques for posterior crossbite in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 116 (3): 287-300 16. Denison TF, Kokich VG, Shapiro PA. Stability of maxillary surgery in openbite vs nonopenbite malocclusions. Angle Orthod. 1989; 59 (1): 5-10 17. Beane RA Jr. Nonsurgical management of the anterior open bite: a review of the options. Semin Orthod. 1999; 5(4): 275-283 18. Weinbach JR, Smith RJ. Cephalometric changes during treatment with open-bite bionator. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992; 101 (4): 367-74 19. Eirew HL. The bionator. Br J Orthod. 1981; 8 (1): 33-6 20. Bench RW. The Quad Helix Appliance. Semin Orthod. 1998; 4 (4): 231-237 21. Urbaniak JA, Brantly WA, Pruhs RJ et al. Effects of appliance size, arch wire diameter and alloy composition on the in vitro force delivery of the quad-helix appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988; 94 (4): 311-6 22. Hermanson H, Kurol J, Ronnerman A. Treatment of unilateral cross bites with quad-helix and removable plates. A retrospective study. Eur J Orthod. 1985; 7 (2): 97-102. 23. The Pre-Orthodontic Trainer and Position Trainer, The dental appliance for pre-orthodontic corrections in the growing child. Myo-functional Research Co. Innovative Dental Appliances of Manufacturer Leaflet. Europe. USA, Australia, Türkiye. 24. Cozza P, Giangotti A, Rosignoli I. Use of a modified quad helix in early interceptive treatment. J Clin Orthod 2001; 34 (8): 473-476. 25. Nute S, DiBiase D. Modified quad helix for class III treatment. J Clin Orthod 1998; 32 (10): 626-629. İLETİŞİM ADRESİ Prof.Dr. Özlem TULUNOĞLU Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı 06510 Emek ANKARA Tel: + 90 312 212 6220/367 Fax: + 90 312 223 9226 E-mail: ozlemt@yahoo.com