APEKSİFİKASYON (Bir Olgu Bildirimi) Arş. Gör. Kürşat ER * Yrd. Doç. Dr. Kerem Engin AKPINAR** ÖZET Bu vakada 20 yaşındaki bir bayan hastanın kronik apikal periodontitis tanısı konulan ve başarısız bir kök kanal tedavisi yapılmış üst sol santral kesici dişine uygulanan apeksifikasyon işlemi anlatılmaktadır. Diş pulpası, hasta 8 yaşında iken geçirdiği bir travmatik yaralanmayı takiben nekrotikleşmiştir. Tedavi işlemine göre, ilk önce kök kanalı biyomekanik olarak prepare edildi ve seanslar arasında, kanal içerisine sert doku oluşumunu teşvik etmesi için kalsiyum hidroksit [Ca(OH) 2 ] konuldu. Sonrasında, daimi kök kanal dolgusu yapıldı. Kökün apikal kısmı mineral trioksit agregat (MTA) ile elle kondensasyon yöntemi kullanarak dolduruldu. Geri kalan kök kanal kısmı, guta perka ve bir pat ile System B ısı kaynağının kullanıldığı devamlı ısıyla kondensasyon yöntemi kullanılarak dolduruldu. İyileşme 14 ay sonra sağlandı. Anahtar Sözcükler: Apeksifikasyon, kalsiyum hidroksit, mineral trioksit agregat. SUMMARY This clinical report describes an apexification procedure on a maxillary left central incicor in a 20 years old female who has chronic apical periodontitis that a failed root canal treatment. The pulp of the tooth had become necrotic following a traumatic injury when the patient was 8 years of age. According to the treatment procedure; firstly, the root canal was biomechanically prepared and medicated with calcium hydroxide [Ca(OH) 2 ] to stimulate hard tissue barrier formation between visits. Then, permanent root canal filling was performed. The apical portion of the root canal was filled with mineral trioxide aggregate (MTA) using hand condensation technique. The remaining portion of the root canal was then filled with gutta percha and a sealer using continuous wave of condensation technique using the System B heat source. Healing was obtained after 14 months. Key Words: Apexification, calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate. GİRİŞ Açık apeks, kök gelişimini tamamlamamış daimi bir dişin pulpası, geri dönüşümsüz olarak hastalandığında ya da travmatik olarak yaralandığında veya gelişimini tamamlamış daimi bir dişte, enfeksiyona bağlı olarak periapikal osteoklastik reaksiyon ile apikal sement ve dentinin rezorbe olması ile oluşur. Bu tip dişlerde apikalde bir sert doku engeli oluşmadığı için, kök kanallarının apikal ve lateral yönde sızdırmaz bir şekilde doldurulması oldukça zordur. 1-3 Bu dişlerin tedavisinde uzun yıllar cerrahi işlemler uygulanmıştır. Ancak, uygulamalarda kısmen başarılı olunsa da, bir çok istenmeyen komplikasyonlar ile karşılaşılmıştır. Yeterince gelişmemiş kök uçları zayıftır ve cerrahi frezler temas ettiğinde dentin duvarları cam gibi kırılgandır. Periapikal cerrahi işlemler esnasında apeksin açılandırılarak, retrograd dolgu maddesinin yerleştirilmesi kron-kök oranı açısından başka bir dezavantajdır. İnce ve kırılgan dentin duvarlarından dolayı retrograd dolgu materyalinin kondensasyonu yeterince yapılamadığı için yetersiz tıkama elde edilmektedir. Ayrıca, genç hastalarda cerrahi girişim fiziksel ve psikolojik açıdan olumsuz sonuçlar doğurmaktadır. Bu sebeplerden dolayı, cerrahi işlemler gerektirmeyen ve daha konservatif bir tedavi yöntemi olan apeksifikasyon önerilmiştir. 1-3 Apeksifikasyon, açık olan apeksin bir sert doku engeli ile tamirini hedef alan bir tedavi yöntemidir. Bu işlem kanalların biyomekanik temizliğini takiben apikal engel oluşmasını ve apikal iyileşmeyi uyarmak veya yardımcı olmak için kanal içi ilaç kullanılmasını gerektirir. Kanal içi ilaç olarak bugüne kadar en çok Ca(OH) 2 kullanılmış ve oldukça başarılı * Cumhuriyet Üniversitesi Dişhek.Fak. Endodonti BD., Araştırma Görevlisi ** Cumhuriyet Üniversitesi Dişhek.Fak. Endodonti BD., Öğretim Üyesi
tedaviler yapılmıştır. 4-12 Ayrıca, hayvan ve insan dişlerinde, trikalsiyum fosfat, kollajen kalsiyum fosfat, osteojenik protein-1, kemik büyüme faktörleri ve MTA ile yapılan tedavilerin de kalsiyum hidroksite benzer şekilde apeksifikasyonu teşvik edici role sahip oldukları gösterilmiştir. 2 Bu makalede, kök ucu travma nedeniyle kapanmamış ve daha sonra başarısız bir kök kanal tedavisi yapılmış bir üst santral kesici dişte, Ca(OH) 2 ve MTA ile yapılan apeksifikasyonun, klinik ve radyolojik başarısını belirlemek amaçlanmıştır. OLGU BİLDİRİMİ 20 yaşındaki bir bayan hasta dental şikayetleri nedeni ile Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Kliniğine başvurdu. Hastadan alınan anamnezde, üst sol santral kesici dişinin 8 yaşında iken bir travmaya maruz kaldığı, ancak herhangi bir ağrı şikayeti olmadığı için başlangıçta bir diş hekimine gitmediği öğrenildi. Dişinde renk değişikliği meydana geldikten sonra, bir diş hekimine başvurduğu ve hekimin dişe kök kanal tedavisi sonrasında sabit kron restorasyonu uyguladığı öğrenildi. Ancak, kliniğimize başvurana kadar zaman zaman dişinin olduğu bölgedeki yumuşak dokuda şişlik olduğu, antibiyotik kullandığında bu şikayetinin ortadan kalktığını ifade etti. Hastanın spontan ağrı şikayeti yoktu. Sadece dişinin üzerine bastırdığında hafif tarzda ağrısının olduğunu söyledi. Hastanın kronu söküldükten sonra yapılan ağız içi muayenesinde, sol üst birinci santral kesici dişte sekonder bir çürük belirlendi. Ayrıca, dişin kök ucu hizasındaki vestibül dişetinde fistül ağzı tespit edildi. Perküsyonda hafif tarzda ağrısı vardı. Dişte mobilite yoktu. Yapılan radyografik incelemede, kök çevresinde radyolusensi ve kök kanalına eksik bir kök kanal tedavisi yapılmış olduğu tespit edildi (Resim 1). Sonuç olarak; periapikal bölgede ilk önce travmaya bağlı olarak dişin kök gelişimini tamamlayamadığı ve sonrasında yapılan başarısız bir kök kanal tedavisi sonucu periapikal bölgede oluşan enflamasyona bağlı olarak apikal rezorbsiyon geliştiği tespit edildi. Tipik bir açık apeks oluşumu gözleniyordu. Kök kanallarının temizlenerek, apeksifikasyon tedavisi uygulanmasına karar verildi. Resim 1. Üst sol santral kesici dişinden alınan teşhis radyografisinin görünümü. Diş her ne kadar canlılığını kaybetmişte olsa, açık bir apeksi olduğu için, işlemler sırasında ağrısı olabileceğini düşünerek infiltratif anestezi yapıldı (Ultracain D-S Ampul, Aventis, Hoechst Marion Roussel Tic., İstanbul, Türkiye). Elmas rond bir frezle giriş kavitesi yeniden açıldı. Kök kanallarındaki eski kanal dolgusu artıkları, tirnef ve H-tipi kanal eğeleri kullanılarak temizlendikten sonra çalışma boyutu radyolojik olarak belirlendi. Preparasyon işlemleri sırasında periapikal bölgeye zarar vermemek için K-tipi kanal eğeleri ile çevresel eğeleme işlemi uygulandı. İrrigasyon maddesi olarak % 2.5 luk sodyum hipoklorit ve serum fizyolojik kullanıldı. İşlemler sonrasında, elimizde bulunan paper pointler için kanallar çok geniş olduğundan, miller sonduna sarılarak hazırlanan steril pamuk meçlerle kanal kurulandı. Apeksifikasyon tedavisi ile apikal bölgede sert doku engeli oluşturabilmek için, kanal içerisine bir lentülo yardımı ile Ca(OH) 2 (Kalsin, Aktu Tic., İzmir, Türkiye) gönderildi. Koronal sızıntıyı önlemek amacıyla giriş kavitesi çinko oksit ojenol simanı (Cavex, Haarlem, Holland) ile kapatıldı. Estetik bir sorun olmaması ve sızıntıyı önlemede yardımcı olması nedeni ile hastanın kronu geçici olarak yapıştırıldı. Hasta 15 gün sonrasında tekrar kontrole çağrıldı. Kontrolde fistül yolunun kapandığı, hastanın psikolojik olarak daha da rahatlamış olduğu tespit edildi. Alınan radyografide, kanal içine yerleştirilen Ca(OH) 2 in özellikle apikal bölgedeki büyük bir kısmının rezorbe olduğu ancak lezyonda herhangi bir küçülme olmadığı tespit edildi. Kanal içine tekrar Ca(OH) 2 gönderdikten sonra üçer ay ara ile hasta kontrollere çağrıldı. Her seansta 55
Ca(OH) 2 yenilendi. Altıncı ve dokuzuncu aylarda alınan radyografilerde sert doku engelinin oluşmaya başladığı ve periapikal bölgedeki lezyonun küçüldüğü tespit edildi (Resim 2-3). Bu aşamaya kadar enfeksiyonu kontrol altına almak ve yapılacak daimi kanal dolgusu işleminde MTA yı daha rahat yerleştirmek amaçlanmıştı. MTA (Pro- Root, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) üretici firmanın talimatları doğrultusunda hazırlandıktan sonra bir amalgam taşıyıcısı ile kanal içine gönderildi. Daha sonrasında bir endodontik tepici ile MTA nın vertikal kondensasyonu sağlandı. Kök ucunda tam bir adaptasyon sağlanıp sağlanmadığını anlamak için ilk kısım MTA yerleştirildikten sonra radyografi alındı (Resim 4). Kökün apikal üçlüsü MTA ile doldurulduktan sonra (Resim 5), kanal içine steril su ile nemlendirilen pamuk konuldu. Diş geçici bir dolgu maddesi ile kapatıldı. Hasta tedavinin devamı için bir hafta sonra tekrar çağrıldı. Dişin geri kalan kısmı, guta perka (Sure- Endo, Seoul, Korea) ve AH 26 (Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany) kök kanal patı ile System B ısı kaynağının (Analytic Technology, Redmont, WA, USA) kullanıldığı devamlı ısıyla obturasyon tekniği kullanılarak dolduruldu (Resim 6). Hasta 4 ay sonrasında kontrole çağrıldığında radyografi alındı (Resim 7). Radyografide periapikal bölgede iyileşme sağlandığı, oluşan kök ucu çevresinde periodontal aralığın takip edilebildiği gözlendi. Ancak, küçük bir skar dokusunun hala kaldığı tespit edildi. Hastanın herhangi bir şikayetinin olmadığı öğrenildi. Tedaviye başladıktan 14 ay sonra Ca(OH) 2 ve MTA kullanılarak uygulanan apeksifikasyon tedavisi başarı ile sonuçlandı. Resim 2. Tedaviye başladıktan Resim 3. Tedaviye 6 ay sonra alınan radyografik başladıktan 9 ay sonra görünüm. alınan radyografik görünüm. Resim 4. Daimi dolgu sırasında apikal bölgeye yerleştirilen ilk kısım mineral trioksit agregatın radyografik görünümü. Resim 6. Kök kanalı tamamen doldurduktan sonra alınan radyografinin görünümü. Resim 5. Apikal üçlüsü mineral trioksit agregat ile doldurulan kök kanalının radyografik görünümü. Resim 7. Kök kanalı doldurduktan 4 ay sonra alınan radyografinin görünümü. TARTIŞMA Apeksifikasyon işlemi ile ilgili yapılan bir çok çalışmada, hertwig epitel kınının kök ucu oluşumuna etkisi, oluşan mineralize dokunun yapısı (sement, dentin, kemik veya bunların kombinasyonu), oluşan sert dokunun tipi, nerede lokalize olduğu ve kök gelişimi veya uzaması meydana gelip gelmediği araştırılmıştır. 2,12,13 Hertwig epitel kını normal kök oluşumunu sağlayan en önemli yapıdır. Diş embriyolojisinde, anatomik kron iç mine epitelinin proliferatif örneğine göre şekillendikten sonra, servikal bölgede iç ve dış mine epiteli birleşirler. Kök oluşumu bu bölgeden başlar ve iki birleşmiş yapının apikal proliferasyonu şeklinde ilerler. Hertwig epitel kını adını alan bu yapı, odontoblastların diferansiyasyonu ve kök dentini oluşumu için rehber 56
görevi görür. Kının iç yüzünde bulunan hücreler iç mine epiteli hücreleridir. Bunlar karşılarındaki dental papil mezenşimal hücrelerini etkileyerek bir bölümünün odontoblastlara dönüşümünü sağlar. Kök kınının proliferasyon şekli genetik olarak belirlenmiştir ve kının geniş, dar, düz veya eğri olmasını tayin eder. İlk dentin şekillendikten ve ilk salgılanan kök dentini mineralize olmaya başladıktan sonra üzerindeki hertwig epitel kını parçalanmaktadır. Bu parçalanmış kının tüm hücreleri tamamen yok olmaz. Sement dokusunun da yapılanıp kök oluşumu tamamlandıktan sonra bile bu epitel artıkları gruplar halinde periodontal alanda pasif bir yaşama devam edebilirler. Bunlara malassez epitel artıkları adı verilir. 14,15 Yaş arttıkça epitel hücrelerinin sayısında azalma meydana gelmesine rağmen, hücreler bölünme yeteneğini kaybetmemekte-dir. Periodontal ligament fonksiyonunda bu epitel artığı hücrelerinin bir rolünün olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir. Fakat bazı patolojik şartların varlığında, epitel artığı hücrelerin hızla çoğalması sonucu kist ve tümörler oluşabilmektedir. 12 Sert doku engelinin oluşumunda araştırmacılar arasında farklı görüşler vardır. Bazı araştırmacılar; hertwig epitel kınının, geri dönüşümsüz bir şekilde hasar görmediği sürece, apikal sert doku engelinin oluşmasındaki en önemli doku olduğunu bildirmişlerdir. 16 Periapikal enflamasyon süresince hertwig epitel kınının enflamasyona direnç gösterdiği ve enflamasyon tamamen ortadan kaldırıldıktan sonra bile, kök gelişimi organizasyonundaki görevine devam edebildiği rapor edilmiştir. 12 Bununla birlikte, bazı vakalarda 17,18 kök gelişimini tamamlamamış daimi dişlerde çeşitli nedenlerden dolayı periapikal bölgede cerrahi işlemler uygulandıktan sonra, açık apeksin tedavisinde, apeksifikasyon tedavisi uygulanmış ve sert doku engeli oluşturulabilmiştir. Bu vakalarda olduğu gibi, cerrahi işlem sırasında hertwig epitel kını yok edilen açık apeksli dişlerde ya da kök gelişimini tamamlamış ancak periapikal bir enflamasyon sonucu açık apeks oluşan dişlerde sert doku engelinin nasıl meydana geldiğine tam bir cevap verilememektedir. Ohara ve Torabinejad 18 oluşan sert doku engelinin kemik içindeki kök hücrelerin etkisi ile oluşabileceğini bildirmişlerdir. Parashos 12 ise periodontal dokular içinde bulunan mallassez epitel artığı hücrelerinin teşviki ile sert doku engelinin oluşabileceğini bildirmiştir. Kök üzerinde herhangi bir yerinde periodontal ligament bulunduğu sürece, epitel artığı hücrelerinin teşviki sağlanarak, sert doku engeli oluşturulabilir. Ancak, bu konu hala deneysel olarak ispatlanamamıştır. Özellikle, tedavi işleminde kullanılan Ca(OH) 2 ve MTA gibi materyallerin epitel hücrelerinin aktivasyonunda ne gibi bir etkisinin olduğu araştırılmalıdır. Bizim vakamızda da kök gelişimi esnasında travmatik yaralanma geçirmiş, başarısız bir kök kanal tedavisi sonrasında periapikal bölgede kronik bir enflamasyon gelişmiş, erişkin bir hastanın, üst sol santral kesici dişinin açık olan apeksi, apeksifikasyon tedavisi uygulanarak tedavi edilmiştir. Apeksifikasyon, hem çocuk hem de erişkin hastalarda güvenle uygulanabilen bir tedavi yöntemidir. Tedavinin başarı ve başarısızlık oranı ile ilgili herhangi bir çalışma olmamasına rağmen, başarı hastanın yaşından bağımsız gibi görünmektedir. 12,13,19,20 Klinik olarak erişkinlerde yapılan apeksifikasyon çocuklarda yapılanla aynı aşamaları içerir. Oluşan sert doku engelinin yapısı konusunda, genel olarak kabul edilen görüş, sert dokunun kemik, sement ve dentin birleşiminden oluştuğu ve kök ucunun normal çizgide gelişmediği yönündedir. 1-3,21 Sert doku histolojik olarak incelendiğinde, düzensiz ve pöröz bir yapıya sahip olduğu belirlenmiştir. Kök kanalı ile periapikal dokular arasında, bu pöröz yapıdan dolayı bakteriyel sızıntı devam edebilir. Bu nedenle apeksifikasyon sonrasında, daimi olarak kök kanallarının sızdırmaz bir şekilde üç boyutlu olarak doldurulması gerekmektedir. 2 Ca(OH) 2 yıllarca apeksifikasyon tedavisinde başarı ile kullanıldı. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte; hidroksil iyonlarının serbestlenmesi sonucunda ph ın artmasının, onarımın ve kalsifikasyonun sağlanması için uygun bir ortam oluşturduğu düşünülmektedir. 22,23 Alkali ph, enflamasyonun asidik reaksiyonlarına karşı lokal bir tampon görevi yapmakta, osteoklastlar tarafından salgılanan laktik asidi nötralize ederek mineralize dokuların daha fazla parçalanmasını önlemektedir. 24,25 Kalsiyum ve hidroksil iyonları ile birlikte yüksek ph nın, sert doku oluşumunda önemli bir rol oynayan alkali fosfotaz enzimini aktive ettiği bildirilmiştir. 23,24,26 MTA son zamanlarda geliştirilen, kök kanal sistemi ve dişin dış yüzeyi arasındaki bağlantı yollarını tıkayabilecek potansiyele sahip bir bileşik olarak geliştirilmiştir. MTA nın yapısı esas olarak trikalsiyum silikat, trikalsiyum aluminat, trikalsiyum oksit ve silikat oksit gibi, ince hidrofilik partiküllü bir toz olup, materyal nem varlığında sertleşir. Tozun hidrasyonu sonucunda, ph sı 12.5 olan kolloidal bir jel oluşur ve katılaşarak sert bir yapı meydana gelir. Simanın sertleşme zamanı 57
yaklaşık 3-4 saattir ve 21 gün sonraki komprasif kuvvetlere dayanımı 70 Mpa dır. 27 MTA nın sementoblastlar üzerinde teşvik edici etkisi vardır. 28,29 Ek olarak MTA pulpa kaplama materyali olarak 30, kök ucu oluşumu teşvikinde 31,32, kök perforasyonu tamirinde 33,34,35, devital dişlerin ağartılması işleminde izolasyon maddesi olarak kullanılmaktadır. 36 Yapılan elektron mikroskobu analizinde materyalin içerdiği ana iyonların kalsiyum ve fosfor olduğu görülmüştür. Kalsiyum ve fosfor iyonları aynı zamanda diş sert dokularının ihtiva ettiği ana iyonlardır. Materyalle dokular arasında gözlenen bu ortaklık, MTA nın dokular ile temas ettiği zaman doku uyumu yönünden lehine olan bir özelliktir. 27 Holland ve arkadaşları 37, MTA ve Ca(OH) 2 i bir deney hayvanının cilt altı bağ dokusuna dentin tüpleri yardımıyla implante ederek oluşturdukları reaksiyonları histolojik olarak incelemişlerdir. Araştırıcılar her iki materyalin benzer sonuçlar gösterdiğini ve dentin tüpleri içindeki maddelerle temasta olan bağ dokusunda Von-Kossa boyaması ile boyanan kristalize ve kalsifiye bir bariyer oluştuğunu belirtmişlerdir. Shabahang ve arkadaşları 31, köpeklerin apeksleri kapanmamış dişlerinde osteojenik protein-1, Ca(OH) 2 ve MTA kullanımının, kök ucundaki sert doku oluşumu üzerindeki indüksiyon etkilerini kıyasladıkları bir çalışmada, MTA nın diğer test materyallerine göre önemli ölçüde yüksek içerikli sert doku oluşumu sağladığını bulmuşlardır. Ancak üretilen sert doku oluşumu ve enflamasyon dereceleri arasında önemli bir fark görülmemiştir. Tittle ve arkadaşları 32 Ca(OH) 2 ile karıştırılmış üç kemik büyüme faktörünü ve MTA yı apikal kapanıştaki etkinlikleri incelemişler ve 9 hafta sonra lezyon büyüklükleri arasında istatistiksel bir fark bulunmamakla birlikte, MTA nın bulunduğu grup histolojik ve radyolojik olarak en küçük lezyona sahip olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca, çeşitli araştırmacılar tarafından, MTA kullanılarak yapılan, başarılı apeksifikasyon tedavileri de bildirilmiştir. 38-41 MTA ile yapılan tedavilerin daha kısa zamanda iyileşme gösterdiği ve seans sayısını azalttığı bildirilmiştir. 39 Aminoshariae ve arkadaşları 42 yapmış oldukları bir çalışmada, MTA ı kök kanallarına yerleştirme de elle kondensasyon ve ultrasonik kondensasyon yöntemlerini karşılaştırmış ve sonuç olarak elle kondensasyonun daha başarılı olduğunu bulmuştur. Bizde vakamızda bir süre kanal içi ilaç olarak Ca(OH) 2 kullandıktan sonra, daimi dolgu olarak apikal üçlüyü MTA ile elle kondensasyon yöntemi kullanarak doldurduk. Kalan kanal kısmını System B ısı kaynağının kullanıldığı devamlı ısıyla obturasyon tekniği ile guta perka ve kök kanal patı kullanarak doldurduk. Sonuç olarak, açık apeksli dişlerin tedavisinde Ca(OH) 2 ve MTA birlikte rahatlıkla kullanılabilir. MTA nın Ca(OH) 2 e göre iyileşmeyi hızlandırdığı belirlendi. KAYNAKLAR 1. Alaçam A.: Kök ucu kapanmamış genç sürekli dişlerde kök gelişiminin teşviki ve tedavi yöntemleri: Alaçam T., Uzel İ., Alaçam A., Aydın M.: Endodonti, Barış Yayınları, Ankara, 723-31, 2000. 2. Camp JH., Barrett EJ., Pulver F.: Pediatric endodontics: endodontic treatment for the primary and young, permanent dentition In: Cohen S., Burns RC., Patways of the pulp,8 th ed., Mosby Inc., St. Louis, USA, 833-9, 2002. 3. Morse DR., O Larnic J., Yesilsoy C.: Apexification: review of the literature, Quint Int, 21(7): 589-98, 1990. 4. Alaçam A., Yüksel S.: Aktif ortodontik tedavi sırasında apeksifikasyon, Türk Ortodonti Dergisi, 2(2): 357-60, 1989. 5. Yavuz I., Atakul F.: Apexification: a case report, Balk J Stom, 4: 183-6, 2000. 6. Çelenk S., Ayna BE., Bolgül BS., Atakul F.: Apeksifikasyon (vaka raporu), CÜ Dişhek Fak Derg, 3(2): 130-2, 2000. 7. Selden HS.: Apexification: An interesting case, J Endod, 28(1): 44-5, 2002. 8. Çalışkan MK.: Surgical extrusion of a cervically rootfractured tooth after apexification treatment, J Endod, 25(7): 509-13, 1999. 9. Alaçam A., Üçüncü N.: Combined apexification and orthodontic intrusion of a traumatically extruded immature permanent incicor, Dent Traumatol, 18: 37-41, 2002. 10. Whittle M.: Apexification of an infected untreated immature tooth, J Endod, 26(4): 245-7, 2000. 11. Cotti E., Lusso D., Dettori C.: Management of apical inflammatory root resorption: report of a case, Int Endod J, 31(4): 301-4, 1998. 12. Parashos P.: Apexification: case report, Aust Dent J, 42(1): 43-6, 1997. 13. Fava LR.: Apex formation during orthodontic treatment in an adult patient: report of a case, Int Endod J, 32(4): 321-7, 1999. 14. Cengiz T.: Endodonti, Barış Yayınları Fakülteler Kitabevi, İzmir, 70, 1996. 15. Alaçam T., Uzel İ., Alaçam A., Aydın M.: Endodonti, Barış Yayınları, Ankara, 17-18, 2000. 58
16. Feiglin B.: Differences in apex formation during apexification with calcium hydroxide paste, Endod Dent Traumatol, 1(5): 195-9, 1985. 17. West NM., Lieb RJ.: Biologic root end closure on a traumatized and surgically resected maxillary central incisor: An alternative method of treatment, Endod Dent Traumatol, 1(4): 146-9, 1985. 18. Ohara PK., Torabinejad M.: Apical closure of an immature root subsequent to apical curettage. Endod Dent Traumatol, 8(3): 134-7, 1992. 19. Rotstein I., Friedman S., Katz J.: Apical closure of mature molar roots with the use of calcium hydroxide, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 70(5): 656-60, 1990. 20. Schumacher JW., Rutledge RE.: An alternative to apexification, J Endod, 19(10): 529-31, 1993. 21. Esener T.: Pre-klinik ve klinik endodonti (ders kitabı), Dicle Üniversitesi Basımevi, Diyarbakır, 134,1983. 22. Staehle HJ., Pioch T., Hoppe W.: The alkalizing properties of calcium hydroxide compounds, Endod Dent Traumatol, 5(3): 147-52, 1989. 23. Tronstad L., Andreasen JO., Hasselgren G., Kristerson L., Riis I.: ph changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide, J Endod, 7(1): 17-21, 1980. 24. Anthony DR., Gordon TM., del Rio CE.: The effect of three vehicles on the ph of calcium hydroxide, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 54(5): 560-5, 1982. 25. Foreman PC., Barnes IE.: A review of calcium hydroxide, Int Endod J, 23(6): 283-97, 1990. 26. Torneck CD., Moe H., Howley TP.: The effect of calcium hydroxide solution on porcine pulp fibroblasts in vitro, 9(4): 131-6, 1983. 27. Torabinejad M., Hong CU., Pitt Ford TR.: Physical and chemical properties of a new root-end filling material, J Endod, 21(7): 349-53, 1995. 28. Torabinejad M., Hong CU., Lee SJ., Monsef M., Pitt Ford TR.: Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs, J Endod, 21(12): 603-8, 1995. 29. Torabinejad M., Pitt Ford TR., McKendry DJ., Abedi HR., Miller DA., Kariyawasam SP.: Histologic assessment of MTA as root-end fillings in monkeys, J Endod, 23: 225-8, 1997. 30. Pitt ford TR., Torabinejad M., Abedi HR., Bakland LK., Kariyawasam SP.: Mineral trioxide aggregate as a pulp capping material, J Am Dent Assoc, 127: 1491-4, 1996. 31. Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P.: A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs, J Endod, 25(1):1-5, 1999. 32. Tittle KW., Farley J., Linkhardt T., Torabinejad M.: Apical closure induction using bone growth factors and mineral trioxide aggregate (Abstract 41), J Endod, 22: 198, 1996. 33. Lee SJ., Monsef M., Torabinejad M.: Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations, J Endod, 19(11): 541-44, 1993. 34. Pitt Ford TR., Torabinejad M., Hong CU., Kariyawasam SP.: Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 79(6): 756-63, 1995. 35. Holland R., Filho JAO., de Souza V., Nery MJ., Bernabe PFE., Dezan Jr E.: Mineral trioxide aggregate repair of lateral root perforations, J Endod, 27(4): 281-84, 2001. 36. Cummings GR., Torabinejad M.: Mineral trioxide aggregate as an isolating barrier for internal bleaching (Abstract 53), J Endod, 21: 228, 1995. 37. Holland R., de Souza V., Nery MJ., Filho JAO., Bernabe PF., Dezan Jr E.: Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide, J Endod, 25(3): 161-6, 1999. 38. Maroto M., Barberia E., Planells P., Vera V.: Treatment of a non-vital immature incisor with mineral trioxide aggregate (MTA), Dent Traumatol, 19(3): 165-9, 2003. 39. Giuliani V., Baccetti T., Pace R., Pagavino G.: The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices 1, Dent Traumatol, 18(4): 217-21, 2002. 40. Steinig TH., Regan JD., Gutmann JL.: The use and predictable placement of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification cases, Aust Endod J, 29(1): 34-42, 2003 (Abstract). 41. Levenstein H.: Obturating teeth with wide open apices using mineral trioxide aggregate: a case report, SADJ, 57(7): 270-3, 2002 (Abstract). 42. Aminoshariae A., Hartwell GR., Moon PC.: Placement of mineral trioxide aggregate using two different techniques, J Endod, 29(10): 679-82, 2003. Yazışma Adresi: Arş. Gör. Kürşat ER Cumhuriyet Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Endodonti B.D., 58140 Kampüs/SİVAS Tel: +90 346 2191010/2764, E-posta: kursater@cumhuriyet.edu.tr 59