Tip 1 Diyabetik Hasta Kan Şekeri Regülasyonu Dr.Oğuzhan DEYNELİ Marmara Üniv. Tıp Fak. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD.
Çerçeve Tip 1 Diabetes mellitus, risk faktörleri, prevalans Glisemik kontrol etkileri İnsülinler, uygulama araçları ve etkileri Glisemik kontrol değerlendirme yöntemleri (Kendi kan şekeri izlemi, A1c, CGMS) Kan şekeri regülasyonunda basamaklar
Tip 1 Diabetes Mellitus Tip 1 DM - T hücre kaynaklı otoimmün bir hastalıktır. Tip 1 DM riskini ortaya koyan genetik belirteçler tespit edilse de önlem için tarama programları henüz uygulanamamaktadır. Riski yüksek bireylerde etkin bir önlem tedavisi yok.
Tip 1 DM Geliştirme Riski Mother Father Bonifacio E,Ziegler GA.Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 513 525
Doğal Süreç Pre Tip 1 Diyabet β-hücre kitlesi 100% Tetikleyici Faktör Hücresel otoimmünite Dolaşımdaki otoantikorlar (ICA, GAD65, ICA512A, IAA) IVGTT de İlk faz insülin yanıtının kaybı Anormal glukoz toleransı (OGTT) Klinik başlangıç Genetik yatkınlık Insülitis β-hücre hasarı Zaman Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368 Narendran P et al. QJM 2005;98:547-556 β-hücre yetmezliği Diyabet
Tip 1 Diabetes Mellitus Tip 1 DM insidansı 3.2-40.2/100 000. İnsidans yılda 3.4% oranında artıyor Tüm diyabetlilerin yaklaşık %10 u Hastaların %50 si 20 yaşından önce %50 si de 20 yaşından sonra teşhis ediliyor. Maahs DM, West NA, et al.endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Sep;39(3):481-97. EURODIAB ACE Study Group. Lancet. 2000;355:873-876; Naik RG, Palmer JP. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 1997;4:308-315.
Dünyada Tip 1 DM İnsidans Eğilimleri 1965-2004 Vehik K, Dabelea D.Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 3 13.
Tip 1 Diabetes Mellitus Erişkinlerde sıklıkla Tip 2 DM ile karıştırılabilir. Tip 2 DM tanısı alanların yaklaşık % 10-30 UKPDS de %6 ICA, %10 GAD antikoru (+) (Turner R et al. Lancet 1997; 350:1288 93) Oral ilaçlar etkisiz; insülin tedavisi gerekli Otoimmün süreç daha yavaş Beta hücre antikorları ile tanı kesinleştirilir. C-Peptid yok Maahs DM, West NA, et al.endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Sep;39(3):481-97. EURODIAB ACE Study Group. Lancet. 2000;355:873-876; Naik RG, Palmer JP. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 1997;4:308-315.
Tip 1 Diabetes Mellitus-Teşhis Belirtiler ve bulgular Herhangi bir Glukoz ölçümü AKŞ OGTT 2. saat A1C 6.5 C-peptid kaybı Adacık otoantikorları Poliüri, polidipsi, polifaji, DKA 200 mg/dl* 126 mg/dl* 200 mg/dl <0.8 ng/dl GADA, ICA, IA-2A, IAA
DCCT: mikrovasküler komplikasyonlar HbA 1c yükseldikçe artar Risk of retinopathy progression Risk of developing microalbuminuria Rate per 100 patient years 16 12 8 4 0 Rate per 100 patient years 16 12 8 4 0 0 5 6 7 8 9 10 11 12 0 5 6 7 8 9 10 11 12 HbA 1c (%) DCCT: N Engl J Med 1993;329:977 86
İyi Kan Şekeri Kontrolü ve Komplikasyonlar HbA1C nin %8 den %7 ye azalmasının risk azalmasına etkisi Çalışma DCCT Primer DCCT Sekonder Kumamoto Primer Kumamoto Sekonder N Takip (Yıl) Retinop Renal Nöral Kardiovs 726 6.5 38 % 22 % 35 % 751 6.5 27 % 28 % 29 % 55 6 38 % 50 % 55 6 28 % 50 % NCV Artmış 40 % 25 % UKPDS 4209 9 19 % 26 % 18 % 18 %
DCCT: intensif tedavi HbA 1c yi düşürür Metabolik Sonuçlar 2% DCCT Research Group NEJM 1993;342:381 DCCT/EDIC
DCCT: intensif tedavi HbA 1c yi düşürür 11 10 Intensive Conventional Conventional group encouraged to switch to intensive treatment HbA 1c (%) 9 8 7 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DCCT 1 2 3 4 5 6 7 end DCCT Year EDIC N Engl J Med 1993;329:977 86, EDIC: JAMA 2002, 287:2563 9
Kardiyovasküler Olaylar Cumulative Incidence of First of Any Event 0.12 Cumulative Incidence 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 Risk reduction 42% 95% CI: 19, 63 Log-rank P = 0.016 Conventional Intensive 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Years from Study Entry Number at Risk Intensive: 705 683 629 113 Conventional: 714 688 618 92 DCCT/EDIC
Cumulative Incidence 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 Kardiyovasküler Olaylar Non-Fatal MI, Stroke or CVD Death Risk reduction 57% 95% CI: 12, 79 Log-rank P = 0.018 Conventional Intensive 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Years from Study Entry Number at Risk Intensive: 705 686 640 118 Conventional: 721 694 637 96 DCCT/EDIC
Tip 1 Dm da iyi kan şekeri kontrolü mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonları önler.
Glisemik Kontrol - Dünya DCCT EDIC/EDC %81-87 sinin A1c >%7 İngiltere de %74 A1c>7.5 Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305 315
Ülkemizde Diyabet Kontrolü Tip1 DM Tip 2 DM HbA1c (%) 8.64(± 2.38) 8.08(± 2.24) HbA1c <%7 olanlar %25.6 %37.30 IDMPS Türkiye çalışma grubu; 28. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Kongresi, Antalya
Tedavi Hedefleri Açlık Plazma Glukozu ADA/EASD IDF -AACE TEMD 70-130 80-110 70-120 mg/dl Tokluk PG <180 (zirve) 80-140 <140 mg/dl A1C <%7 %6.5 %6.5
Tip 1 Diyabet Güncel Durum Çoğunluğu glisemik hedeflere ulaşamıyor Yüksek oranda komplikasyon geliştiriyorlar Hastalar hayatlarını etkileyecek çeşitli zorluklarla karşılaşıyorlar Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305 315
Glukoz kontrolü komplikasyonların önlenmesi veya ilerlemesinin durdurulması için anahtar. Kan şekeri kontrolü daha önce kötü olanlarda da yararlı. Retinopati riski %76 Nefropati riski %50 DCCT Nöropati riski % 60 azalmaktadır DCCT. New England Journal of Medicine, 329(14), September 30, 1993.
Tip 1 Diyabetli Bireylerin Hedeflere Ulaşmasındaki Engeller İnsülin doz ayarlama Hipoglisemi Diyabetin yaşam düzenine etkisi
İnsülin Tedavisi Yoğun insülin tedavisi (Bazal bolus veya pompa tedavisi) her yaş için en iyi tedavi seçeneğidir. İnsülin tedavi ve uygulama yöntemi seçiminde Yaşam düzeni, eşlik eden diğer hastalıklar, yaş, genel sağlık durumu, kendi kontrolü için beceri ve motivasyon durumu ve tedavilere ulaşım imkanı Diabetes Care. 34, Suppl. 1, S11-S61, January 2011 Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305 315
İNSÜLİNLER - ETKİ SÜRELERİ Plazma insülin seviyeleri Aspart, glulisine, lispro 4 5 saat Reguler 6 8 saat NPH 12 16 saat Detemir ~20-24 saat Glargine ~24 saat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Saat Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:575-598; Barlocco D. Curr Opin Invest Drugs. 2003;4:1240-1244; Danne T et al. Diabetes Care. 2003;26:3087-3092
Bazal Bolus Tedavisi Toplam Günlük Doz 0.5-1.0 IU/kg/gün * 40 to 60% ~50% Bazal* ~50% Bolus* Hedef: Olabildiğince iyi kan şekeri kontrolü, minimum hipo Sabah Öğle Akşam
Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği ENDOJEN Uzun etkili (Glargin) K.ETKİLİ İNS. ANALOGU Sabah Öğle Akşam Gece
SÜREKLİ CİLT ALTI İNSÜLİN İNFÜZYON POMPASI Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği ENDOJEN Bazal Bolus Sabah Öğle Akşam Gece
Bazal Bolus Tedavisi Pompa Öncesi Toplam Doz Toplam Günlük Doz (Daha önceki toplam dozun~70-75% ) ~50% Bazal* ~50% Bolus* * 40 to 60% Sabah Öğle Akşam
Pompa Günlük Yaşam
Bazal Bolus Düzeltmeler Karbonhidrat İnsülin Oranı: 500/Günlük toplam İnsülin Dozu 500/60= 8.5 gr KHO için 1 ünite insülin İnsülin Duyarlılığı: 1800/Günlük toplam İnsülin Dozu 1800/60= 30 (1 ünite insülin kan şekerini 30 mg/dl düşürür) Ör: KŞ: Öğün öncesi 220 mg/dl. Hedef 100 mg/dl Düzeltmek için 220-100/30= 4 IU ilave hızlı etkili insülin eklenmesi kan şekerini 100 mg/dl ye indirir.
Çoklu İnsülin Enjeksiyon Tedavisi vs Pompa Tedavisi HbA1C Çalışma SMD (random (95% CI) Weight (%) SMD (95% CI) Berg 1998 Ciavarella 1985 DeVries 2002 Ziegler 1990 Oslo Study 1985 1988 Chiasson 1984 Hanaire-Broutin 2000 Home 1982 Hoogma 2006 Saurbrey 1988 Schiffrin 1982 Scmitz 1989 7.90 4.46 10.17 9.67 7.90 7.21 10.41 6.62 12.35 8.60 8.10 6.62-0.92 (-1.64, -0.20) -3.19 (-4.43, -1.95) -0.81 (-1.28, -0.35) 0.16 (-0.36, 0.68) -0.29 (-1.01, 0.42) 0.33 (-0.47, 1.13) -0.56 (-1.00, -0.12) -0.84 (-1.72, 0.04) -0.22 (-0.40, -0.04) 0.00 (-0.64, 0.64) -0.41 (-1.10, 0.28) -1.36 (-2.24, -0.48) Total (95% CI) 100.00-0.55 (-0.87, -0.22) -5.00-4.00-3.00-2.00-1.00 0 1.00 2.00 Favors CSII Favors MDI Jeitler K, et al. Diabetologia 2008; 51:941 951.
Şiddetli hipoglisemi insidansı CSII tedavisi ile azalmaktadır Study Şiddetli hipoglisemi Weight (%) SMD (95% CI) Bode (poor control) Bode (good control) Kaderman Maniatis Rizvi Litton Linkeschova Bruttomesso Rudolph, Hirsch Plotnik Cohen Hunger-Dathe Weintrob Weinzimer McMahon Siegel-Czarkowski Alemzadeh Mack-Fogg Sciaffini Rodrigues Lepore Hoogma Overall (l 2 = 84.2%, P = 0.00) 5.84 4.66 5.11 3.34 3.26 2.19 5.23 5.07 5.87 5.13 2.04 5.75 3.04 6.03 5.60 2.17 3.58 5.40 3.61 5.75 5.61 5.73 100.00 5.55 (3.57, 8.61) 10.50 (4.24, 26.01) 6.47 (3.09, 13.55) 1.29 (0.31, 5.42) 8.00 (1.84, 34.79) 5.75 (0.72, 45.97) 13.92 (6.95, 27.86) 3.44 (1.62, 7.33) 3.81 (2.49, 5.84) 2.18 (1.05, 4.52) 4.69 (0.52, 41.98) 3.62 (2.23, 5.85) 3.00 (0.62, 14.44) 2.11 (1.50, 2.96) 2.89 (1.67, 4.98) 7.07 (0.87, 57.46) 2.51 (0.67, 9.47) 2.09 (1.12, 3.92) 1.25 (0.34, 4.65) 35.41 (29.94, 57.15) 3.50 (2.04, 6.01) 2.50 (1.53, 4.08) 4.19 (2.86, 6.13) 0.5 1.0 2.0 5.0 10 25 Favors MDI Favors CSII Pickup JC & Sutton AJ. Diabet Med 2008; 25:765 774.
Glukoz İzlemi ancient method 1956-1965
Glukoz İzlemi İlk Glukoz Ölçüm Cihazı 50 microliter kan; 5 dk
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam 50 microliter kan gerekli Metal ucu jilete benzer lanset ile kan alınıyor. Ölçüm süresi çabuk?? ( 5 dakika) Strip in yıkanması gerekiyor. Fiyatı 499 $ Dextrometer - 1969
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam Günümüzde kan şekeri ölçüm cihazları küçük, kullanımı basit, güvenilir, daha ucuz, 0.3 µl kan ile kısa sürede ölçüm yapabiliyorlar.
Glukoz İzlemi
Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam
HbA1c ve SMBG 35 36 34 Aynı HbA 1c değerine sahip diyabetli hastalar farklı glisemik dalgalanmalar yaşayabilir. 3 3. Zaccardi et al. 34. Derr et al. 35. Hirsch 36. Nathan et al.
HbA1c ve SMBG HbA1c nin Size Söylemediğini SMBG söyler... Hipoglisemik olaylar İnsülin, karbonhidratlar, fiziksel aktivite ile kan glukoz düzeyleri arasındaki dinamik ilişki Farklı öğünlerin ve atıştırmaların kan glukozu üzerindeki etkileri Fiziksel aktivitenin etkisi Tedavinin kan glukoz düzeylerine etkisi
CGMS Continuous Glucose Monitoring System Glukozu cilt altı interstitial sıvıda her bir kaç dakikada bir 7 güne kadar ölçer Alarm sistemi Günlük yaşamda gerçek zamanlı ölçümler
Glukoz İzlemi - CGMS by analyzing the trends, the patient or the physician can adjust insulin leads to better glycemic control
Trends Better Than Points Daha detaylı değerlendirme Tek bir ölçüm
Tip 1 Diyabet
Sağlıklı 49
DM ve SMBG Hastalar Neden Kendi Kendilerine İzlem Yapmazlar... Nasıl ve ne zaman ölçüm yapılacağına dair açıklama yapılmamıştır. Sağlık için harcama yapmak istemezler. Zahmetli bulurlar. Hiperglisemi genellikle asemptomatiktir Ölçmeye gerek yok Bu bilgi ile ne yapacağını bilemezler. Hekimler ya da hemşireler glukoz ölçüm değerlerini hastayla birlikte gözden geçirmiyordur ve üzerinde tartışmıyordur.
DM ve SMBG Klinisyenler Neden SMBG Verisini Kullanmazlar... Veri mevcut değildir hasta ölçüm cihazını ya da glukoz kayıt defterini yanında getirmez. Hasta, ölçüm cihazını getirir ancak kayıt defteri ile grafikler yoktur. Hasta, ölçümlerini seyrek olarak yapmaktadır. Verileri analiz etmek için yeterli zaman yoktur. Verileri analiz etmek zor. Hasta ile klinisyenin bulgular üzerinde sınırlı miktarda tartışmaları Verilerden, tedavi seçimlerine yönelik aksiyon alabilme ile ilgili belirsizlik Maliyet
Kendi Kan Şekerini İzlem HbA1c nin söyleyemediği ama diyabetli bireyin kendi kan şekeri izleminin söyleyebildiği Hipoglisemiler- ne zaman, ne şiddette, ne sıklıkla Ne zaman hiperglisemi? Fiziksel aktivitenin kan şekeri üzerine etkisi? Farklı yemeklerin kan şekeri üzerine etkileri İlaçların etkileri Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305 315
Tip 1 DM da kan şekeri ölçümü 3-kez/gün daha iyi kan şekeri kontrolü sağlar 9.5 9.0 8.5 HbA1c (%) 8.0 7.5 7.0 Ölçüm yok Günde <1 Günlük En az 3 kez Karter AJ, et al. Am J Med 2001; 111:1 9.
Daha Fazla KŞ Ölçümü Daha Düşük A1C 378 Pompa Kullanan Diyabetli Birey HbA1c 12 11 10 9 8 7 6 5 4 Atlanta Diabetes Associates study: 378 hasta Pompa=MM 511 KŞ Hedef=100 C peptide <0.1 ADA: < 7%% AACE: < 6.5% HbA1c=5.99+5.32 / (BGpd+1.39) 0 2 4 6 8 10 12 14 KŞ Ölçüm Sıklığı (KŞ ölçümü/gün) P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430-P, 2004
Hipoglisemi glisemik kontrolü ve diyabet bakımını etkiler DCCT çalışmasında şiddetli hipoglisemi yoğun insülin tedavi grubunda 3 kat daha fazla 1,2 Ciddi hipoglisemi geçirenlerin 1/3 ü 4 ay içinde yeniden ciddi hipoglisemi geçirir 2 Ciddi hipoların yarısı gece uykuda olur 1 Risk faktörleri iyi glisemik kontrol, ciddi hipo öyküsü, artmış diyabet yaşı, otonomik nöropati, hipoglisemiyi fark edememe 1. DCCT Research Study Group. Am J Med 1991; 90:450 459. 2. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271 286. 3. Steffes M, et al. Diabetes Care 2003; 26:832 836.
Kendi Kan Şekerini İzlem 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin: Öncelik sırasına göre 1 Hipoglisemi 2 Açlık Hiperglisemisi Değerlendirme 3 Postprandial Hiperglisemi 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi? Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı? 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek ve/veya fizik aktivite? 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek ve/veya fizik aktivite? Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34:262 267, 2011
Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Patern Nerede?
Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Kan şeker seyri
Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Adım 1. Glisemik Anormallik? Hiperglisemi Hipoglisemi Hedef İçinde
Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Adım 2. Olayın zamanı ve Sıklığı? Hipoglisemi sabah erken, kahvaltıdan önce Kan Glukozu (KG) (mmol/l)
Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Adım 2. Olayın Zamanı ve Sıklığı? Hiperglisemi, postprandiyal Hiperglisemi,preprandiyal
Kendi Kan Şekerini İzlem 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin: Öncelik sırasına göre 1 Hipoglisemi 2 Açlık Hiperglisemisi Değerlendirme 3 Postprandial Hiperglisemi 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi? Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı? 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek ve/veya fizik aktivite? 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek ve/veya fizik aktivite? Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34:262 267, 2011
300 250 Glukoz Ölçümleri 200 150 100 50 0 sabah aç sabah tok öğlen aç öğlen tok akşam aç akşam tok Gece03 ptesi 180 140 120 210 120 100 120 Salı 200 160 180 240 160 150 170 Çarş 205 158 128 190 136 160 168
Vaka Lantus Sabah 10 IU Novorapid Sabah 6 Öğle 4 akşam 4 Akşam 9 IU 7 IU 15/07/2010 A1C: 5.5 % (4.5-5.8)
I.G. 17 yş; ; Öğrenci; Tip 1 DM; Teşhis 8 yş. Retinopati, nöropati, nefropati. İlaçlar: Sabah: Actrapid 15; Öğle: 15-18; Akşam: 15-18 IU. Levemir 25 IU 22.00; Prozac 20 mg (Mart 07) Sigara: 1-2 adet / gün 1 yıldır
Beslenme??; Enjeksiyonları atlama/unutma Şiddetli 2 hipo son 4 ayda 159 cm; 68 kg BMI: 26.9 kg/m 2 Pompa tedavisi: Günlük Toplam 70-76 IU/day, % 20 Toplam dozun ½ si bazal: 30 IU / 24 saat = 1.25 IU/saat Toplam dozun ½ si bolus: 10+10+10 IU
2013 00:00 1.05 03:00 1.10 07:00 1.15 10:00 1.25 ü 12:00 1.40 ü 19:00 1.50 ü 22:00 1.40 ü 61 kg BMI: 24.1 kg/m2
Tip 1 diyabetli erişkinlerde diyabet bakımı TEMD Diyabet Rehberi 2009
Kendi Kan Şekerini İzlem 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin: Öncelik sırasına göre 1 Hipoglisemi 2 Açlık Hiperglisemisi Değerlendirme 3 Postprandial Hiperglisemi 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi? Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı? 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek ve/veya fizik aktivite? 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek ve/veya fizik aktivite? Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34:262 267, 2011
Tip 1 DM İzlemi-Rehberler
Tip 1 DM İzlemi-Rehberler