RETİNA DAMAR HASTALIKLARI Prof. Dr. İhsan ÇAÇA
Oftalmik bir dalı olan ilk arter, common carotid a in internal Carotid arterin dalıdır. Oftalmik arter bir kaç dala daha ayrılır. Santral retinal arter optik sinire girer. Retina sinir lifi ve retinanın 2/3ünü besleyen kapiller yatağı oluşturur. Kısa posterior silier arterler skleradan girerek koroidi besler. Gözün arka segmentini ve 1/3 oranında retinayı besler..
Uzun posterior silier arterler Silier cisim, ora serrata bölgesi yakınında ön segmente girerek konjonktiva, iris ve silier cisim dahil gözün ön segmentini besler. Ön silier arterler iris ve konjonktivayı besler. Retinanın iç kısmı santral retinal arter tarafından; dış kısmı ise koroid damar ağından beslenir (kısa silier arter ). Basil ve koniler bu yolla beslenir
Düşük O2 Seviyesi; vasodilatasyon ve neovaskularizasyon(diabetik retinopati) Yüksek intraoküler basınç ve karanlık adaptasyonu vasodilatasyon
Hipertansif Retinopati Genç Hastalarda Skleroz Göstermeyen Basit HT Sklerozla Beraber HT Arteriolar(diffuz hiperplastik) skleroz Malign hipertansiyon
Hipertansif ve Arteriosklerotik Retinopati Sistemik hipertansiyonun süresi ve ciddiyeti Hipertansiyon daralma arteriollerde Arterioskleroz ise damar duvarında kalınlaşmaya sebep olur.
Keith-Wegener-Barker Sınıflandırması ( HT ) EVRE 1: retina arteriollerinde minimal daralma EVRE 2: daralma belirgindir.fokal arterioler daralma EVRE 3: retina yüzeyinde hemorajiler,yumuşak exudalar, sert exudalar EVRE 4: Optik disk ödemi, koroidin infarktları (elschning spotları), arteriolar makroanevrizma, iskemik optik nöropati
Arteriollerde Fokal ve Generalize Daralma
Prekapiler Arterioller Tıkanma Pamuk Atımı Exudalar
Mum Alevi Kanamalar,Sert Exuda,Makuler Ödem
Arteriosklerotik Retinopati EVRE1 Işık refleksinde artma EVRE2 Salus belirtisi ( venin köprüleşip yön değiştirmesi ) EVRE3 Bakır tel, Gunn, Bonnet belirtileri EVRE4 Gümüş tel,ven dal tıkanmaları
Malign Hipertansiyonda HTRetinopati Skleroz ile korunmamış genç arteriollerde hipertansif dönemin hızla ilerlemesinin bir sonucu ( Böbrek Hastalığı ). Yaygın ödem, papilödem, makula ödemi, yaygın sert exuda, yumusak exuda Görme kötüdür.
Retinal Ven Tıkanıklıkları Klinikte en çok rastlanılan retinal hastalıklardandır. 40 yaş ve üzeri 2.14/1000 60 yaş üzeri 5,36/1000 Erken teşhisi önemlidir, zamanında müdahale ile komplikasyonlar önlenebilir İki şekilde görülür; *santral retinal ven tıkanıklığı *retinal ven dal tıkanıklığı
SANTRAL VEN TIKANIKLIĞI
Santral Ven Tıkanıklıklığı
Santral Ven Tıkanıklığı
Non İskemik SRVT
Santral Retinal Ven Tıkanıklığı ETYOLOJİ: 50-60 yaş erkeklerde sık %60 ında HT, %40 ında PAAG DM,kardiovasküler ve periferik damar hastalığı olanlar,yüksek lipid ve kolesterol düzeyi Polisitemi, Waldenström macroglobulinemisi, hiperviskosite sendromları,vdrl+, Hipermetropi; periflebitis (Behçet, Sarkoidoz )
SRV Tıkanıklığı Kliniği Tanınması kolaydır...!!! Optik disk ödemi, venlerde dolgunluk, kıvrımlanma artışı, genişleme, yaygın yüzeysel ve derin retinal hemorajiler (dot, blot,mum alevi) HAFİF FORM vasküler dilatasyonlar ve tortusite, disk hiperemisi ve az miktarda retinal kanamalar. Bu form genelde sekelsiz düzelme olur.
AĞIR FORM yaygın retinal &maküler ödem ;kanamalarla beraber pamuk atımı exudalar. FFA da kapiller non perfüzyon. Bu formda rubeosis ve neovaskularizasyon eğilimi beklenebilir. Değerlendirmede FFA tek başına yeterli değildir.kanamaların yumusak exudaların yaygınlık ve sayısı önemlidir.
Non İskemik SRVT 1
Non İskemik SRVT2 FFA İyi Kapiller Perfüzyon
Ciddi İskemik SRVT1
Ciddi İskemik SRVT FFA Kapiller Non Perfüzyon
Ciddi İskemik SRVT 1
Ciddi İskemik SRVT 2 Yaygın Retinal Non Perfüzyon
Patofizyoloji: 1)TROMBOZ KAYNAKLI: SRV nin lamina cribrosa seviyesinde trombozla tıkanması ( retina santral ven ve arterinin burada yakın ilişkisi, türbülan akım) 2)Venin external kompresyonu 3)Venin kendi hastalığı ( vaskulitis ) Hemorajik nekroz görülmektedir. 5 veya daha fazla disk alanında retinal non perfüzyon görülmesi durumunda ciddi iskemi olur ve neovaskularizasyon riski oldukça ***
2/3 SRVO---NONİSKEMİK 1/3 SRVO---İSKEMİK BAŞLANGIÇTA NONİSKEMİK OLARAK DEĞERLENDİRİLEN HASTALARIN 1/10 U İLERİDE İSKEMİK FORMA DÖNÜŞEBİLİR
Komplikasyonlar1 MAKÜLER ödem (geçici veya kalıcı) Kanama (dot, blot, flame) İskemi (kapiller non perfüzyon ) NEOVASKÜLERİZASYON Rubeosis >NVD>NVE Tüm SRVO %20 İSKEMİK SRVO %45-85 RUBEOSİS gelişir
Komplikasyonlar2 RETİNA DEKOLMANI MİKROANEVRİZMALAR, KOLLATERALLER (optosilier silier retinal damarlar arasında oluşur. Sızıntı olmaması,daha geniş kalibrasyonlarıyla neovaskularizasyonlardan ayrılır..
Tedavi FTK (Xenon ark ve Argon Laser) PRFK Neovasküler glokomu ve diğer neovasküler komplikasyonları önlemek için iskemik gözlere Sosyo-ekonomik durumu açısından takip edemediğimiz iskemik gözlere
Retinal Ven Dal Tıkanıklığı Retinal ven tıkanmaları arteriovenöz kesişmelerde olur ve tıkalı venin drene ettiği retina birincil olarak etkilenir. Tıkanıklık optik diske ne kadar yakınsa o kadar çok geniş retina bölgesi etkilenir ve daha ciddi komplikasyonlar oluşur.
RVDT(Makuler)
RVDT(Superior Dal)
RVDT (İnferior Hemisfer)
RVDT (Geçirilmiş üst dal, kılıflanma, sert exuda, kollateraller)
RVDT(Yaygın makuler non perfüzyon)
RVDT(Yoğun sızıntı fakat makuler perfüzyon korunmuş)
Etyoloji Genellikle yaşlılarda 60-70 yaşlarında sık görülür Sistemik hipertansiyon Artmış göz içi basınç(açık açılı glokom,oküler ht) Hipermertopi Periflebilit Kan diskrazileri RVDT en sık arteriolün ven üzerinden geçtiği kavşaklarda görülür. Genellikle Gunn arazı ve hipertansif retinopatiyle beraberdir.
Komplikasyonlar (RVDT) Maküler Ödem Hemoraji Neovaskülerizasyon Mikro - Makroanevrizmalar Retina Dekolmanı Epiretinal Membran RPE Düzensizlikleri, Subretinal Skar, Maküler Hol
Tedavi (RVDT) İskemi bölgelerine neovaskülerizasyon gelişimini geriletmek için dağınık tarzda FTK uygulanır. 3 ay sonra görme 5/10 ve daha altında ise maküler ödem için grid tarzda FTK
Arteryel Tıkanmalar Retinanın kanla beslenmesi oftalmik arter yoluyla internal karotid arterdendir.oftalmik arter daha sonra Santral retina ve Silier arterler olarak dallanır. Klinik olarak küçük retina arteriollerin tıkanması sonucu pamuk atımı exudadan, oftalmik arter tıkanması sonucu global iskemi ye kadar değişik tablolar görülür.
Prekapiller Arteriolün Tıkanmasına Bağlı Pamuk Atımı Exuda
Santral Retinal Arter Tıkanması Tek Taraflı, Ani, Ağrısız Görme Kaybı (Işık Hissi Veya Parmak Sayma ) %25 Hastada Daha Önceden Amorozis Fugax, Transient İskemik Ataklar %1-2 Bilateral Tutulum (Dev Hücreli Arterit) Erkeklerde Daha Sıktır Genellikle 60 Yaşın Üstünde Görülür
Akut Santral Retinal Arter Tıkanması (Silioretinal Arter Korunmuş)
Akut SRA Tıkanması (Kan kolonunun segmentasyonu)
Retinal arter tıkanıklığı (kiraz kırmızısı makula)
Oftalmik arter tıkanması (akut)
SRAT İle İlişkili Hastalıklar Atheromatöz kapak hast. Karotid Tıkayıcı Hast. Kompresif Vasküler hast. Arteryel HT Kan diskrazileri DM Kalp kapak hast Vasospasm(migren) Vaskulitis(PAN,Dev hüc.art.sle) Gebelik En sık sebepler kalp kapak hastalıkları ve karotis arter atherosklerozuna baglı embolilerdir**
Histopatoloji İskemik retinal doku oklüzyondan hemen sonra diffuz soluklaşır sadece foveada kırmızı renkte kalır.(kiraz Kırmızısı, Japon Bayrağı) Akut dönem sonrası fundus eski rengine döner,arteriol lerde kılıflanma,optik atrofi yerleşir.
Olguların %90ında görme retina normal görünümü ne kavuşsa bile ışık hissi ile parmak sayma seviyesi a rasındadır..yaklaşık1/10hastada foveayı perfüze eden Silioretinal arter sayesinde santral görme korunur. FFA: Gecikmiş retinal arteryel dolum Endojen: RETİNAL EMBOLİ SEBEPLERİ Atrial mixoma,atheromplaklı Carotid hastalık,amniotik sıvı,kalp kapak hast.,dic,yağ embolisi,lökemboli.septik emboli,metastatik tm bağlı Eksojen:hava,civa,silikon,steroid,talk,artifisyel kapak,protez,kateter
Hollenhorst Plakları
Fibrin Emboli
Tedavisi Santral retinal arter oklüzyonu sonrası 90 dk içinde irreversible hasar gösterilmiş olsa bile ilk 24 saat içerisinde yoğun tedavi önerilmektedir Parasentez,digital yoğun masaj,iv asetozolamid,hiperbarik oksijentedavisi%95 02, %5CO2 ESR ölçümü gerekirse steroid (Temporal arteritis)
Retinal Arter Dal Tıkanıklığı Tek taraflı ani ağrısız parsiyel görme kaybıyla 70 li yaşlarda Retina arter tıkanmalarının %57 si santral %38 i dal,%5 i silioretinal arter tıkanmaları şeklindedir. %90 ı temporal dallardan birindedir. Oftalmoskopik olarak tıkalı arterin suladığı retina bölgesi opak ve soluk görülür.etiolojik sebepler benzerdir. Olgularda görme derecesi iyidir.% 80 olguda görme 5/10 ve üzerindedir Parafoveal lezyonlarda görmenin az olduğu durumlarda santral arter tıkanıklığındakine benzer tedavi uygulanır.
Akut Retinal Arter Dal Tıkanıklığı
PAN da RADTıkanıklığı
Süperior temporal retinal arterin atheramatöz tıkanıklığı
Silioretinal Arter Tıkanması Silioretinal Arter insanların %38 inde bulunur.bu damarın tıkanması arka kutba lokalize retinal solukluk biçimindedir.3 sekilde görülür. 1)İzole : prognozu iyidir gençlerde sistemik vaskülitin parçası olarak 2)SRVT Beraber: gençlerde non iskemik srvt gibi 3)Anterior iskemik optik nöropatiyle beraber. yaslı hastalarda görülür, prognoz kötüdür.
Silioretinal Arter Oklüzyonu