T.C. Konu 97577848/476.01 Raporu Kod Tablosu- Beyan Formu da ve tarihinde, elerine Dair raporu, alma edilecektir. im 1) hhiye/ankara Tel0 (312) 585 15 56 Faks 0(312) 585 15 65-66 E-postabayram.kocer@saglik.gov.tr
T.C. Konu 97577848/476.01 Raporu Kod Tablosu- Beyan Formu merkezleri 3) p C1, C1E, C, CE, - I. 5) Sanayi ve Teknolo - - ndan beyan formu incelenerek beyan formunda belirtilen durumlara sahip olmayan beli kanaatini belirterek raporu tanzim edecektir. gereken tetkikleri - verilmesi halinde ha hhiye/ankara Tel0 (312) 585 15 56 Faks 0(312) 585 15 65-66 E-postabayram.kocer@saglik.gov.tr
T.C. Konu 97577848/476.01 Raporu Kod Tablosu- Beyan Formu Bu Komisyon ve nin a kontrol edebilir. 8) Kod tablo edilir. Sev u rapora bildirilecektir. ir. raporu hhiye/ankara Tel0 (312) 585 15 56 Faks 0(312) 585 15 65-66 E-postabayram.kocer@saglik.gov.tr
T.C. Konu 97577848/476.01 Raporu Kod Tablosu- Beyan Formu renk, gece, abip (01.01), od tablosunda Bakan a. EKLER 1-2- Kod tablosu 3- Beyan formu Bilgi 89 hhiye/ankara Tel0 (312) 585 15 56 Faks 0(312) 585 15 65-66 E-postabayram.kocer@saglik.gov.tr
BA VURU SAH N T.C. Kimlik No Ad ve Soyad Baba Ad Do um Tarihi Kan Grubu SÜRÜCÜ ADAYLARI VE SÜRÜCÜLER N SA LIK RAPORU EK-1 Foto raf Tabip Taraf ndan Yap lan Muayene RAPORU DÜZENLEYEN KURULU...... RAPOR TAR H VE NO.. Karayollar Trafik Kanunu nun 41 inci maddesine dayan larak haz rlanan Sürücü Adaylar ve Sürücülerde Aranacak Sa artlar le Muayenelerine Dair Yönetmelik te belirtilen hususlara uygun olarak muayenesi yap lm olup; II TANI.... KARAR.... Sürücü olabilir Uzman tabip muayenesi gerekir Tabip/Uzman Tabip* Ad Soyad Ka e- mza eklinde karar verilmi tir. VARSA SÜRÜCÜ KISITLAMA KODLARI**.. Uzman Tabip/Tabipler Taraf ndan Yap lan Muayene*** RAPORU DÜZENLEYEN KURULU..... RAPOR TAR H VE NO.. Karayollar Trafik Kanunu nun 41 inci maddesine dayan larak haz rlanan Sürücü Adaylar ve Sürücülerde Aranacak Sa artlar le Muayenelerine Dair Yönetmelik te belirtilen hususlara uygun olarak muayenesi yap lm olup; TANI. III KARAR....... eklinde karar verilmi tir. VARSA SÜRÜCÜ KISITLAMA KODLARI Sürücü Olamaz Birinci Grup Sürücü Olur (M, A1, A2, A, B1, B, BE, F) kinci Grup Sürücü Olur (C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE, G) Uzman Tabip/Tabipler Ad Soyad Ka e- mza.. Komisyon Taraf ndan Verilen Karar**** KOM SYONUN KURULDU U L/ LÇE KARAR TAR H VE NO SINIRLI KULLANIM KODLARI... TIBB NEDENLERLE VER LECEK KODLAR... IV ARAÇ UYARLAMA KODLARI... BA KAN ÜYELER *Aile hekimli i uzmanlar ifade etmektedir. **Kod tablosundan yaln zca gözlük (01.01), gözlük veya kontakt lensle (01.06) kod numaralar kullan labilir. ***III. k m birden fazla uzman tabip taraf ndan doldurulacaksa ortak kullan lacakt r. ****IV. k m Sürücü Adaylar ve Sürücülerde Aranacak Sa artlar le Muayenelerine Dair Yönetmeli in 4'üncü maddesinin sekizinci f kras na istinaden olu turulacak komisyon taraf ndan doldurulacakt r. Raporda ki inin daha k sa sürelerde kontrol muayenesi öngörülmemi se bu rapor düzenlendi i tarihten itibaren iki (2) y l süreyle geçerlidir. Kontrol süreleri kod tablosuna uygun olarak belirtilir. Belirli süreler için öngörülmü olan kontrol muayeneleri ilgili uzman tabip/tabipler taraf ndan yap r ve karar bu raporun III. k sm na yaz r.
EK-2 SÜRÜCÜ/SÜRÜCÜ ADAYI VE ARAÇLARA N KOD TABLOSU (01/01/2016) 01. Görü ün düzeltilmesi ve/veya korunmas 01.01. Gözlük 01.02. Kontakt Lens(ler) 01.05. Göz siperi 01.06. Gözlük veya kontakt lensler 01.07. Ki iye özel optik ayg t 02. itme deste i/ileti im deste i 03. Uzuvlara yönelik protez/ortez 03.01 Kol/kollar için protez/ortez 03.02 Bacak/bacaklar için protez/ortez 47. ki tekerlekli araç kullanamaz a) TAB PLER TARAFINDAN KULLANILACAK KODLAR 61. Gün içinde yap lan yolculuklar ile s rl (gün do umundan bir saat sonra, gün bat ndan bir saat önce) 64. Araç Karayollar Trafik Yönetmeli inin 100 üncü maddesinde belirtilen h z s rlar ndan 10 km daha az olmal r. 101. Monoküler 102. Ambulans, ticari araç veya resmi araç kullanamaz 103. Sa k raporu yenileme süreleri 103.01 Üç ayda bir sa k kontrolü 103.02 Alt ayda bir sa k kontrolü 103.03 Y lda bir sa k kontrolü 103.04 Üç y lda bir sa k kontrolü 103.05 Be y lda bir sa k kontrolü b)traf K KURULU LARINCA KULLANILACAK KODLAR 62. Ki inin ya ad yere göre...km yar çap içinde veya yaln zca ehir/bölge içerisinde araç kullanabilir 63. Araçta yolcu ta yamaz 65. En az kendi sürücü belgesi s na sahip bir sürücü belgesi bulunan birinin refakatinde araç kullanabilir 66. Römorklu araç kullanamaz 67. Otoyollarda araç kullanamaz 68. Araç cinsine bak lmaks n 0,20 promil üzerinde alkollü araç kullanamaz 69. EN 50436'ya uygun olarak alkol kilidi donan na sahip araçlar n kullan yla s rl r. Son kullan m tarihinin gösterimi opsiyoneldir (örne in "69" veya "69(01.01.2016)") 70.... taraf ndan verilen... No.lu belge de imi (üçüncü bir ülke durumunda AB/BM ayr na olanak sa layan i aret; örne in "70.0123456789.NL") (Aç klama Ba ka bir ülke taraf ndan verilen belgenin üçüncü bir ülke taraf ndan de tirilmesinde ilgili ülkenin i areti ve belgenin numaras yaz r ) 71.... No.lu belge yede i (üçüncü bir ülke durumunda AB/BM ayr na olanak sa layan i aret; örne in "71.987654321.HR") (Aç klama Ba ka bir ülke taraf ndan verilen belgenin üçüncü bir ülke taraf ndan verilen belgenin yenilenmesi s ras nda ilgili ülkenin i areti ve belgenin numaras yaz r ) 73. Sadece dört tekerlekli araçlar kullanabilir. 79. Motosiklet/Motorlu bisiklet kullan na ili kin s rland rmalar ile BE s sürücü belgesine ili kin düzenlemeler 79.01. Sadece sepetli veya sepetsiz iki tekerlekli araçlar kullanabilir. 79.02. Sadece M s sürücü belgesiyle kullan labilen üç veya dört tekerlekli araçlar kullanabilir. 79.03. Sadece üç tekerlekli araçlar kullanabilir. 79.04. Üç tekerlekli araçlarda azami a rl 750 kg. geçmeyen (hafif römork) römorklar takarak kullanabilir. 79.05. Güç/a rl k oran 0.1 kw/kg' n üzerinde olan ve A1 sürücü belgesiyle kullan labilen motosikletleri kullanabilir. 79.06. lgili tip onay yönetmeliklerine ayk olmamak kayd yla, izin verilen en fazla a rl 3.500 kg' geçen BE s araçlar kullanabilir. 80. "24" ya doldurmadan A s sürücü belgesiyle kullan labilecek iki tekerlekli araçlar kullanamaz. 81. "21" ya doldurmadan A s sürücü belgesiyle gücü 15 kilovat a an üç tekerlekli motosikletleri kullanamaz. 95. 2003/59/EC No.lu Direktif'in belirtti i profesyonel yeterlik art... tarihine kadar sa layan sürücüler. 96. B s sürücü belgesiyle 4.250 kg a kadar olan otomobil ve kamyonet cinsi birle ik araçlar da kullanabilir. (Aç klama Belge sahibi, ilgili tip onay yönetmeliklerine ayk olmamak ve 29/5/2013 tarihli ve 28661 say Resmî Gazete de yay mlanan Milli E itim Bakanl Özel Motorlu Ta t Sürücüleri Kursu Yönetmeli inde belirtilen; e itimi tamamlamak ya da yetenek ve davran nav geçmi olmak kayd yla azami yüklü a rl 4.250 kilograma kadar olan birle ik araçlar kullanabilir.) 97. 3821/85 (2) (AET) No.lu Konsey Tüzü ü'nün yetki alan na giren C1 s araçlar kullanmaya yetkili de ildir
c) LL E M BAKANLI INCA KULLANILACAK KODLAR 104. Sürücü kursunda otomatik vitesli araçla e itime ve s nava kat larak sertifika alanlar sürücü belge s na uygun sadece otomatik vitesli araçlar kullanabilir. 105. Makineleri 105.01 Yüzey Kaz ma Makinesi 105.02 Beko Loder (Kanal Kaz ma Makinesi) 105.03 Dozer (lastik tekerlekli) 105.04 Ekskavatör 105.05 Fini er 105.06 Forklift 105.07 Greyder 105.08 Mobil R ht m Vinci 105.09 Silindir 105.10 Vinç (Lastik tekerlekli) 105.11 Loder (Yükleyici) 105.12 Delik Delme ve Sondaj Makinesi 105.13 Zemin Süpürme Makinesi 105.14 Biçerdöver 105.15 Kamyonu 105.16 Makinesi (Yükleyici) 105.17 Terminal Traktör 105.18 Serdümen 105.19 Konteyner Saha Köprü Vinci 105.20 Konteyner R ht m Köprü Vinci 105.21 Konteyner Dorse Vinci 105.22 Dolu Konteyner Makinesi 105.23 Bo Konteyner Makinesi 105.24 Akaryak t kmal Makinesi 105.25 Pamuk Hasat Makinesi 105.26 Pamuk Toplama Makinesi 105.27 Arazöz 105.28 Beton Pompas 105.29 Oto Kreyn 105.30 Kaz -Yükleyici 105.31 Mobil Vinç 105.32 Mack Ta 105.33 M r Serici 105.34 Asfalt Serme Makinesi 105.35 Manlift 105.36 Kald rma Ta ma Vinci 105.37 Rotatif Kamyon(Kar savurucu) 105.38 Seyyar Parcar Bo altma, Temizleme ve Yükleme Makinesi 105.39 Bezelye Hasat Makinesi 105.40 Transmikser d) SÜRÜCÜ ADAYLARI VE SÜRÜCÜLERDE ARANACAK SA LIK ARTLARI LE MUAYENELER NE DA R YÖNETMEL N 4 ÜNCÜ MADDES N SEK NC FIKRASI KAPSAMINDA OLU TURULAN KOM SYON TARAFINDAN KULLANILACAK KODLAR 10. Modifiye vites 10.02 Otomatik vites 10.04 Uyarlanm vites kolu 15. Modifiye edilmi debriyaj 15.01 Uyarlanm debriyaj pedal 15.02 Manuel debriyaj 15.03 Otomatik debriyaj 15.04 Debriyaj pedal n çal mas ya da aktivasyonunun durmas önlemeye yönelik tedbir 20. Modifiye edilmi fren sistemleri 20.01 Uyarlanm fren pedal 20.03 Sol aya a uyarlanm fren pedal 20.04 Tabana göre uyarlanm fren pedal 20.05 E ik fren pedal 20.06 Elle çal lan fren 20.07 Azami Birim Kuvveti ile çal lan fren (N) (örnek 20.07 (300N) ) 20.09 Uyarlanm park freni 20.12 Fren pedal n t kanmas önlemeye ya da aktivasyonunu sa lamaya yönelik önlem 20.13 Diz ile harekete geçirilen fren
20.14 Harici güçle desteklenen fren sistemi 25. Modifiye h zlanma sistemi 25.01 Uyarlanm h z pedal 25.03 E ik h z pedal 25.04 Manuel h z pedal 25.05 Diz ile harekete geçirilen h z pedal 25.06 Harici güçle desteklenen h zlanma sistemi 25.08 Soldaki h z pedal 25.09 H z pedal n t kanmas önlemeye ya da aktivasyonunu sa lamaya yönelik önlem 31. Pedal uyarlamalar ve pedal tedbirleri 31.01 Paralel pedallar ekstra seti 31.02 Ayn seviyede ya da ayn ya yak n seviyede pedallar 31.03 Pedallar ayak yard yla çal lmad nda h zlanma sistemi ve pedallar n t kanmas önlemeye ya da aktivasyonunu sa lamaya yönelik önlem 31.04 Yükseltilmi zemin 32. Kombine fren ve h zlanma sistemi 32.01 Tek elle idare edilen kombine fren ve h zlanma sistemi 32.02 D bir güç taraf ndan idare edilen kombine fren ve h zlanma sistemi 33. Kombine fren, h z ve direksiyon sistemi 33.01 Tek elle d kuvvet taraf ndan idare edilen kombine h zlanma, fren ve direksiyon sistemi 33.02 ki elle d kuvvet taraf ndan idare edilen kombine h zlanma, fren ve direksiyon sistemi 35. Modifiye kontrol düzeni (far dü meleri, cam silece i, korna, sinyal lambalar, vb.) 35.02 Direksiyonu b rakmadan kullan labilen kontrol cihazlar 35.03 Direksiyondan sol eli çekmeden kullan labilen kontrol cihazlar 35.04 Direksiyondan sa eli çekmeden kullan labilen kontrol cihazlar 35.05 Direksiyon ve h z ile frenleme mekanizmalar n kontrolünü kaybetmeden idare edilebilen kontrol cihazlar 40. Modifiye direksiyon 40.01. Azami birim kuvveti ile çal lan direksiyon (N) (örne in 40.01(140N) ) 40.05. Uyarlanm direksiyon simidi (daha büyük/kal n direksiyon simidi, azalt lm çap, vb.) 40.06. Direksiyon simidinin uyarlanm pozisyonu 40.09. Ayakla i letilen direksiyon 40.11. Direksiyon simidinde yard mc cihaz (topuz, direksiyon çatal vb.) 40.14. Tek elle/kolla i letilen alternatif uyarlanm direksiyon sistemi 40.15. ki elle/kolla i letilen alternatif uyarlanm direksiyon sistemi 42. Modifiye edilmi arka/yan görü cihazlar 42.01. Arka görü için uyarlanm cihaz 42.03. Yan görü sa layan ek iç cihaz 42.05. Kör nokta görüntüleme cihaz 42.06. Elektrikle çal an d dikiz aynalar 43. Sürücü koltu u pozisyonu 43.01. Normal görü sa layacak yükseklikte, direksiyon ve pedaldan normal uzakl kta sürücü koltu u 43.02. Vücut ekline göre uyarlanan sürücü koltu u 43.03. Sabit duru için s rt destekli sürücü koltu u 43.04. Kol dayana olan sürücü koltu u 43.06. Ayarlanabilir emniyet kemeri 43.07. Sabit bir duru için destekli emniyet kemeri 44. Motosiklet modifikasyonlar 44.01. Tek elle i letilen fren 44.02. Uyarlanm ön frenler 44.03. Uyarlanm arka frenler 44.04. Uyarlanm h z sistemi 44.08. Motosiklet hareket halinde, dururken ve beklerken sürücünün iki aya n da ayn anda yere de ebilece i ekilde uyarlanm koltuk yüksekli i, 44.09. Azami birim kuvveti ile çal lan ön fren (N) (örne in 44.09(140N) ) 44.10. Azami birim kuvveti ile çal lan arka fren (N) (örne in 44.10(140N) ) 44.11. Uyarlanm ayak dayama yeri 44.12. Uyarlanm tutma kolu 45. Sadece sepetli motosiklet kullanabilir 46. Sadece üç tekerlekli motosiklet kullanabilir 47. ki tekerlekli araç kullanamaz 50. Sadece..plaka/ asi numaral arac kullanabilir. 78. Sadece otomatik vitesli araç kullanabilir 102. Ticari araç, resmi araç, ambulans kullanamaz
1-Sürücü/sürücü aday n Ad -Soyad Do um Yeri ve Tarihi T.C. Kimlik Numaras Adresi Telefon Numaras Talep edilen sürücü belgesi s EK-3 SÜRÜCÜ/SÜRÜCÜ ADAYI TARAFINDAN DOLDURULACAK BEYAN FORMU 2-A daki durumlardan; Evet Hay r a) itme kayb var? b) Ba dönmesi var m? c) Denge kayb var m? ç) Uyku bozuklu u (Obstrüktif uyku apnesi sendromu) ve gündüz a uyuklama hali var m? d) Kanser hastas m? e) Eklem hareketlerinde (ba, boyun, bel, el-ayak ve kol-bacak hareketlerinde) k tl k var m? f) Ektremite (el, ayak, kol, bacak, parmak) noksanl var m? g) Kas hastal (myopati, progresif muskuler distrofi, kas-sinir kav ak hastal klar ) var m? ) eker hastal var m? ) Kalp-damar hastal (anjinal yak nma, akut koroner sendrom tan, angioplasti, kalp yetmezli i, hipertansiyon, bilinç bozuklu una yol açabilecek ritim bozuklu u, kal pil implantasyonu) var m? h) Organ yetmezli i (organ nakli geçirilm olmas, kronik böbrek yetmezli i ve di er hayati önemi haiz organlarda dekompanse yetmezlik) var m? ) Sinir sistemi hastal var m? i) Epilepsi(sara) hastal var m? j) Ruh hastal (a r ak l hastal, zekâ gerili i, demans(bunama), ki ilik bozuklu u, a r davran bozuklu u) var m? k) Alkol ba ml var m? l) Psikotrop madde ba ml var m? m) Görme bozuklu u var m? n) Renk körlü ü var m? o) Gece körlü ü (tavuk karas ) var m? ö) Göz kapa nda dü me var? p) Çift görme veya k var m? r) Blefarospazm, katarakt, afaki veya progresif göz hastal var m? s) ki göz de görüyor mu? 3- Yukar da belirtilen bilgilerin do ru oldu unu beyan ederim. Sürücü/sürücü aday n el yaz ile yaz lacakt r. 4-Sürücü belgesini ald m tarihten itibaren yukar da belirtilen durumlardan herhangi birinin olu mas durumunda ikametimin bulundu u yerdeki Emniyet Yetkililerini bilgilendirece imi taahhüt ederim. mza Ad -soyad././.. mza