*TALEP NO : ÇEVRE KONTROL LABORATUVARI NUMUNE ALMA / ANALİZ TALEP FORMU Hizmet Talep Eden Kurum : İrtibat Kurulacak Kişi : İletişim Adresi : Telefon : Fax : Elektronik Posta : Numune Sayısı: NUMUNE BİLGİLERİ Numune Türü : Su-Atık Su Kömür Yağ Diğer... NUMUNE ALMA İŞLEMİ TARAFIMIZCA YAPILMASI İSTENİYORSA Numunenin Alınacağı Yer(ler) : Numunenin Alınacağı Tarih/Tarih Aralığı/Süresi : Numune Sayısı : Açıklamalar : *Tarafımızca Doldurulacaktır Sayfa No:1/5
ANALİZİ İSTENEN PARAMETRELER Su-Atık Su ph Tayini a,b SM 4500 H + B:2005 İletkenlik Tayini a,b SM 2510 B:2005 Askıda Katı Madde Tayini a,b SM 2540 D:2005 Biyokimyasal Oksijen İhtiyacı Tayini a,b SM 5210 B:2005 Kimyasal Oksijen İhtiyacı Tayini (Kolorimetrik Metot) a,b SM 5220 D:2005 Kimyasal Oksijen İhtiyacı Tayini (Açık Reflaks Metodu) a,b SM 5220 B:2005 Yağ ve Gres Tayini a,b SM 5520 D:2005 Sıcaklık a,b SM 2550 B:2005 Tuzluluk a SM 2520 B:2005 Toplam Sertlik Toplam Çözünmüş Madde Kondüktometrik Metot Alkalinite Tayini Demir Tayini Mangan Tayini Nitrat Tayini Silikat Tayini Toplam Fosfat Sülfat Nitrit Bulanıklık Hach Türbidimetre Mtd. Klorür Tayini Serbest Klor Tayini Toplam Siyanür Toplam Organik Karbon Toplam Fosfor a: TÜRKAK akreditasyon kapsamındaki parametrelerdir. b: T.C. Çevre ve Şehircilik Bakanlığı Ön Yeterlilik kapsamındaki parametrelerdir. Sayfa No:2/5
Numune Alma Atık Sudan Numune Alma a,b TS ISO 5667 10 Göl-Göletten Numune Alma a ISO 5667 4 Denizden Numune Alma a TS ISO 5667-9 Yer Altı Suyundan N.A. a TS ISO 5667-11 Akarsudan Numune Alma a TS ISO 5667 6 KÖMÜR / KÜL / KİREÇ Üst Isıl Kalorifik Değeri TS ISO 1928 Alt Isıl Kalorifik Değeri TS ISO 1928 Boyut Dağılımı TS 3693 % Sabit Karbon Oranı TS ISO 1171 % Toplam Rutubet TS 690 ISO 589 % Uçucu Madde TS 711 ISO 562 % Toplam Kükürt TS 363 % Toplam Kül TS ISO 1171 Külde Kızdırma Kaybı (% Yanmamış Karbon) TS 330 %Hidrojen (H seyler ) TS ISO 1928 YAĞ ANALİZLERİ Yağda Nem Tayini ASTM D4928 Toplam Asitlik Numarası ASTM D664 Viskozite ASTM D445 Parlama Noktası ASTM D93 a: TÜRKAK akreditasyon kapsamındaki parametrelerdir. b: T.C. Çevre ve Şehircilik Bakanlığı Ön Yeterlilik kapsamındaki parametrelerdir. Sayfa No:3/5
Özel Şartlar: a) Müşteri tarafından numune alma hizmeti talep edilmemişse ÇLF-47 Numune Alma Kılavuzu na uygun şekilde numune almak ve taşımak müşterinin sorumluluğundadır. b) Ayrı bir not belirtilmemişse müşteri yapılacak olan deneyler için bu formda belirtilmiş olan metotları kabul eder. c) Her bir analizin tamamlanması için gerekli süreler www.icdas.com.tr adresinde yayınlanan ÇLF-35 Fiyat Listesinde belirtilmiştir. d) Aksi talep edilmediği takdirde yasal şartlarda belirtilen süre sonunda numuneler imha edilir. e) Müşteri, fiyat listesinde belirtilen analiz ve hizmet bedellerini İÇDAŞ A.Ş. banka hesabına yatıracağını taahhüt eder. Banka dekontunun faks veya mail ile gönderilmesine müteakip raporlar müşteriye iletilir. f) Taleplerin gözden geçirilmesi sonucunda, deneylerin yapılıp yapılamayacağı, tarihleri ve toplam ücretleri gibi tüm bilgiler e-posta yoluyla müşteriye bildirilir. g) Müşteri, bu talep formunun imzalanmış orijinal kopyasını numune alma hizmeti sırasında, gönderilen numuneler ile birlikte veya kargo yoluyla İÇDAŞ Çevre Kontrol Laboratuvarı na teslim etmekle yükümlüdür. h) Müşteri, talep ettiği durumlarda kendi numunelerinin analizlerine tanıklık edebilme hakkına sahiptir. i) Raporlar sadece hizmeti talep eden şirket yetkilisine teslim edilir. Üçüncü bir şahsa rapor teslim edilmesi ancak yetkili kişinin yazılı talebiyle mümkündür. j) İÇDAŞ Çevre Kontrol Laboratuvarı taşeron laboratuvar kullanmamaktadır. k) Bu form ilgili tarafların onaylaması halinde sözleşme yerine geçer. Sayfa No:4/5
Tarih: /./20. İşbu formu imzalayarak ekteki numune alma, kabul, saklama koşullarını ve numunelere uygulanacak olan analiz metotlarını, hizmet ücretlerini ve diğer tüm hususları okuduğumu ve kabul ettiğimi bildiririm. Şirket Yetkilisi İmza/Kaşe Banka Hesap Numaraları: Yapı-Kredi Bankası IBAN: TR74 0006 7010 0000 0071 4626 43 Garanti Bankası IBAN: TR94 0006 2000 3820 0001 2003 07 Türkiye İş Bankası IBAN: TR86 0006 4000 0011 2550 0000 33 Talep No: Gözden Geçirme Sonucu: GENEL DEĞERLENDİRME* İnceleme Tarihi: Ücret Toplamı: ONAY Çev. Kont. Lab. Onayı Müşteri Onayı *İÇDAŞ Çevre Kontrol Laboratuvarı tarafından doldurulacaktır. Sayfa No:5/5