T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı



Benzer belgeler
T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI. Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü. Kısa Vadeli Sigortalar DaireBaşkanlığı. Sayı

3-255 Ek. Hekimler tarafından işyerlerinde çalışan sigortalılara Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verilebilmesi için;

T.C. SOSYAL GÜVENLĐK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü SSK Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı (Devredilen)

GENELGE Ek. Hekimler tarafından işyerlerinde çalışan sigortalılara Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verilebilmesi için;

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI. Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü. SSK Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı (Devredilen)

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Sayı : 2014/S-51 Ankara, Konu : İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi SİRKÜLER 2014/51

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SİİRT SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

BURSA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ İNSAN KAYNAKLARI ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

İSTANBUL TABİP ODASI İŞYERİ HEKİMLİĞİ SÖZLEŞME FORMLARI

SEKTÖR UYGULAMASI STAJ DEFTERİ

n SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ALTINOVA MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü GENELGE 2011 / 64

VUK SĐRKÜLERĐ. Đkametgâhlarını işyeri adresi olarak gösteren hekimlerin durumu

5510 SAYILI KANUNUN 4 ÜNCÜ MADDESİNİN BİRİNCİ FIKRASININ (C) BENDİ KAPSAMINDA SİGORTALI ÇALIŞTIRAN KAMU İDARELERİNİN İŞYERİ TESCİL İŞLEMLERİ

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İnsan Kaynakları Genel Müdürlüğü

BORSA İSTANBUL A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE

KURUL KARARI. Enerji Piyasası Düzenleme Kurumundan:

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü. Sayı : B.10.0.SEG / /10/2009 Konu : Lisans Tamamlama Programı

Saðlýk Kuruluþlarýnda Çalýþan Hekimler ile Ýþyeri Hekimlerinin Ne Þekilde Vergilendirileceðine Ýliþk Cuma, 20 Þubat 2009

... ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜNE. BİRİMİNE... TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİNE... HALK SAĞLIĞI LABORATUVARINA. (. Halk Sağlığı Müdürlüğüne İletilmek Üzere)


SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ MUĞLA SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

SUR SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNDE YAPILAN İŞLEMLER VE İSTENEN BELGELER. 1 Banka Değişikliği Dilekçe 30 Dakika

Günde en az 5 saat en fazla 8 saat olmak üzere haftada azami 45 saat

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMUBAŞKANLIĞI Strateji Geliştirme Başkanlığı

T.C. BAŞBAKANLIK Hazine Müsteşarlığı İdari ve Mali İşler Dairesi Başkanlığı

ÇALIŞMA VE İŞKURUMU SİNOP İL MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

AYLIK PRİM VE HİZMET BELGESİ

ARTVİN ESNAF VE SANATKARLAR ODALARI BİRLİĞİ SABİT OSMAN AVCI HÜRRİYET CAD.NO:26 TEL: FAX: ARTVİN

ODA SİCİL MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

MEVZUAT SĐRKÜLERĐ. SĐRKÜLER NO: 33/2014 Đstanbul, KONU: Đş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Desteklenmesi Hakkında Tebliğ Yayınlandı

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU İNSAN KAYNAKLARI DAİRE BAŞKANLIĞI HİZMET STANDARTLARI

DENET İŞ HUKUKU VE SOSYAL GÜVENLİK SİRKÜLERİ

G E N E L G E

SEKTÖR UYGULAMASI STAJ DEFTERİ

LİSANSSIZ ÜRETİM BAĞLANTI BAŞVURU FORMU Başvuru Sahibinin Bilgileri. Üretim Tesisinin Bilgileri. AG Tek Faz

EV HİZMETLERİNDE 10 GÜNDEN AZ ÇALIŞANLARIN SİGORTALILIĞI VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA BİLDİRİLMESİ

Op.Dr. Uğur DADALI Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi Sağlık Kurulu Başkanı

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU KOCAELİ SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ KOCAELİ SAĞLIK SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ HİZMET STANDARTLARI

Sayı : İMKB-14-GDD /1/2013. Genel Mektup No : 3999 İnsan Kaynakları Müdürlüğü. Sayın Üyemiz,

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİNİN DESTEKLENMESİ HAKKINDA TEBLİĞ

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü G E N E L G E 2010/67

TEBLİĞ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİNİN DESTEKLENMESİ HAKKINDA TEBLİĞ

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ADIYAMAN SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI. 1- Tahsis Talep ve Beyan Taahhüt Belgesi

Sayı : B.13.2.SGK / /7/2009 Konu : e-borcu Yoktur aktivasyon işlemleri G E N E L G E

: KONRTOL VE OTOMASYON TEKNOLOJİSİ

Mali Bülten No: 2015/37

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI AMASYA SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ TAŞOVA SOSYAL GÜVENLİK MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI


ÖRNEKTİR UZMANLIK ALANI HEKİM İSMİ 08:00-09:00 09:00-10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:00 16:00-17:00

TÜM BU İŞLEMLERİN ARDINDAN STAJINIZA BAŞLAYABİLİRSİNİZ.

T.C. KIRKLARELİ ÜNİVERSİTESİ BABAESKİ MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ BAŞVURU FORMU BABAESKİ MESLEK YÜKSEKOKULU. STAJ PROGRAM KOORDİNATÖRLÜĞÜNE

SİRKÜLER 1. BÖLÜM İŞ HUKUKU

T.C. KUMLUCA KAYMAKAMLIĞI KUMLUCA İLÇE MİLLİ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ MESLEKİ EĞİTİM MERKEZİ HİZMET STANDARTLARI

SİRKÜLER. Sayı: Mayıs

SOSYAL SİGORTA İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILDI

Yukarıda kimlik bilgileri yer alan şahıs Kurumumuzda/Şirketimizde görev yapmaktadır.

Değerleme kuruluşunun unvanı Merkez adresi Telefon-faks no Ticaret sicil no SPK yetki tarihi İnternet adresi Şubeler Adresi Telefon No Faks No

EK-2 SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEKOKULU KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

2)İşveren ile katılımcı arasında imzalanacak sözleşme ve İl Müdürlüğümüzün onay vermesi durumunda geçerlilik kazanacaktır.

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Sigortalı Tescil ve Hizmet Daire Başkanlığı

Öğrencinin Adı Soyadı: Öğrencinin Numarası: ELEKTRİK-ELEKTRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ STAJ DEFTERİ

Davacı ve Yürütmenin Durdurulmasını isteyen: Türk Tabipleri Birliği. Vekili : Av. Mustafa Güler Strazburg Cad. 28/28 Slhhiye/ANKARA

GAZİEMİR TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ KAMU HİZMET STANDARDI TABLOSU

DESTEK DOKÜMANI İŞSİZLİK SİGORTASI KANUNU İLE SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNUNDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR KANUN

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU YALOVA SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

Personel Dairesi Başkanlığı DUYURU:

SEKTÖR UYGULAMASI STAJ DEFTERİ

T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ Mühendislik Fakültesi Dekanlığı JEOFİZİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜM BAŞKANLIĞINA

İYİ TARIM UYGULAMALARI SERTİFİKASI

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI AMASYA SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ MERZİFON SOSYAL GÜVENLİK MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

SEKTÖR UYGULAMASI STAJ DEFTERİ

BAŞVURUDA İSTENİLEN BELGELER

Sigortalı Tescil İşten Ayrılış Bildirgesi Verilmesine İlişkin Açıklamalar ve Sorular

BOLU İLİ AİLE SAĞLIĞI ELAMANI OLMAYAN AİLE HEKİMLİĞİ BİRİMİ. Aile Sağlığı Merkezi. Telefon Numarası. Gerede 2 Nolu ASM İLAN METNİ

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Sigortalı Tescil ve Hizmet Daire Başkanlığı

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ GÜZEL SANATLAR FAKÜLTESİ TEKSTİL VE MODA TASARIM BÖLÜMÜ STAJ FORMU

G E N E L G E

T.C. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU KARABÜK SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

ALANYA SOSYAL GÜVENLİK MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü

G E N E L G E

ĠLKADIM KAYMAKAMLIĞI ĠLÇE YAZI ĠġLERĠ MÜDÜRLÜĞÜ HĠZMET STANDARTLARI

T.C. BALIKESİR ÜNİVERSİTESİ ERDEK MESLEK YÜKSEKOKULU KAMU HİZMETLERİ STANDARTLARI TABLOSU

İŞVERENLER İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİMLERİNDE NELERE DİKKAT ETMELİDİR?

EK-2 BARTIN ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

ISPARTA VALİLİĞİ MESLEKİ EĞİTİM MERKEZİ HİZMET STANDARTLARI

:Türk Tabipleri Birliği : Av. Mustafa Güler Strazburg Cad. 28/28Sıhhıye / ANKARA : Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı / ANKARA

EKSİK GÜNLER OTUZ GÜNE NASIL VE KİMLER TARAFINDAN TAMAMLANABİLİR?

EK-1 T.C. DÜZCE ÜNİVERSİTESİ SANAT, TASARIM VE MİMARLIK FAKÜLTESİ MİMARLIK BÖLÜMÜ STAJ SİCİL FİŞİ

5510 SAYILI SOSYAL SİGORTA VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI İDARİ PARA CEZALARI

SOMA SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNDE YAPILAN İŞLEMLER VE İSTENEN BELGELER

SEKTÖR UYGULAMASI STAJ DEFTERİ

BAŞVURUDA İSTENİLEN BELGELER. 1-Yeşilkart Başvuru formu 2-Aile Nüfus Kayıt Örneği 3-Başvuru Dilekçesi

VETERİNER HEKİM MUAYENEHANE VE POLİKLİNİK YÖNETMELİĞİ. Resmi Gazete Tarihi : 15/10/2011 Resmi Gazete Sayısı : 28085

STAJ TARİHLERİNİZİ BELİRLERKEN AŞAĞIDA YAZILI DÖNEMLERE UYMANIZ GEREKİR!

Transkript:

SOS T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı Sayı : B.13.2.SGK.0.10.05.00/X-1093-02-2832/460 Konu : Hekimlerin İşyeri Sigortalılarına Kurumumuz Adına Reçete Yazma ve İki Güne Kadar İstirahat Vermesi A n k a r a 20/05/ 2009 GENELGE 2009/71 Bilindiği üzere, işyeri hekimi çalıştıran işyerlerinde sigortalılar için Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verebilmesinin hangi esaslara göre talep edileceği hususu, 02.01.2006 tarihli, 3-255 Ek sayılı ve 15.03.2007 tarihli, 2007/21 sayılı genelgeler ile açıklanmış bulunmaktadır. Ancak, Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi tarafından, Kurumumuz aleyhine Danıştay Onuncu Dairesinin 2006/817 Esasına kayden açılan davaya ait karar sonucu, 02.01.2006 tarihli, 3-255 Ek sayılı genelgenin 1/A-a-b, 1/B-a, 1/D maddesinin üçüncü paragrafı ile 7 nci ve 15 inci bentlerinin iptal edilmesi nedeniyle uygulamasında değişiklik yapılması gerektiğinden, sözkonusu genelge yeniden düzenlenmiştir. Hekimler tarafından işyerlerinde çalışan sigortalılara Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verilebilmesi için; 1-A Kamu Kurum ve Kuruluşlarında Çalışan Hekimler; a-)kamu Kurum ve Kuruluşları ile Kamu İktisadi Teşebbüslerinde çalışan hekimlerin o işyeri sigortalıları için Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verebilmesi taleplerinde; - Kamu Kurum ve Kuruluşları ile Kamu İktisadi Teşebbüslerinin talep yazısı, b-) Kamu Kurum ve Kuruluşları ile Kamu İktisadi Teşebbüslerinde çalışan veya bu kuruluşlardan emekli olan hekimlerin ilk defa ve ikinci defa özel bir işyeri sigortalıları için Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verebilmesi taleplerinde; - İşyeri-hekim tarafından doldurulan beyan taahhüt belgesi, B-Özel Bir İşyerinde Tam Gün Çalışan Hekimler; Özel bir işyerinde tam gün çalışan hekimlerin ilk defa ve ikinci defa sigortalılar için Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verebilmesi taleplerinde; Adres : Mithatpaşa cad. No:7 Sıhhiye/Ankara Elektronik Ağ :www: http://www.sgk.gov.tr Telefon : (0 312) 458 72 80 e-posta : sigortakisavadeli@sgk.gov.tr Faks : (0 312) 435 72 36

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı - İşyeri-hekim tarafından doldurulan beyan taahhüt belgesi, C-Özel Kurum ve kuruluşlarda Çalışan Hekimler İle Serbest Olarak Çalışan Hekimler; Özel Kurum ve Kuruluşlarda çalışan hekimler ile serbest olarak çalışan hekimlerin ilk defa ve ikinci defa özel bir işyeri sigortalıları için Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verebilmesi taleplerinde; - İşyeri-hekim tarafından doldurulan beyan taahhüt belgesi, 2-) Bir hekime iki işyerinden fazla işyeri için Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verilmesi mümkün bulunmamaktadır. 3-) Asistan hekimlere Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne kadar istirahat verilmesi mümkün bulunmadığından, hekimin asistan olmadığına ilişkin yazılı beyanının alınması, 4-) Hekimin, işyerinde haftanın tüm çalışma günlerinde, bütün gün olmamakla birlikte, belirli saatlerde poliklinik yapacak şekilde çalışması, 5-) Hekimin, işyerinde poliklinik yapacağı saatlerin mümkün olduğu kadar, sigortalıların Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilmeleri halinde, aynı gün içinde muayene olabilmelerine imkan verecek şekilde belirlenmesi, 6-) Kamu Sağlık Hizmetlerinde görev yapan hekimlerin ancak, Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına Dair 2368 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi hükmüne göre çalıştıkları taktirde, Kurumumuz adına reçete yazma ve sigortalılara iki güne kadar istirahat vermesi mümkün olduğundan, bu hekimlere ait sözü edilen belgenin gönderilmesi, 7-) Birden fazla Kurumumuz adına reçete yazma ve sigortalılara iki güne kadar istirahat verme yetkisi tanınan hekimin işyerlerindeki poliklinik saatlerinin çakışmayacak şekilde ayarlanması, 8-) Hekimlerce kullanılması zorunlu olan 0702.1000.007 örnek tedavi kartlarının düzenlenmesi, tasnifi ve saklanması hususlarında gereken titizliğin gösterilmesi, 9-) Hekimlerce işyeri sağlık biriminde teşhis ve tedavi olanağı bulunan vak aların sevk edilmemesi, sevk edilmeleri zorunlu olan vak aların ise, mutlaka ilk muayene sonucu, sevk nedeni ve düşünülen teşhis de belirtilmek suretiyle en yakın Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucusuna gönderilmesi, 0Adres : Mithatpaşa cad. No:7 Sıhhiye/Ankara Telefon : (0 312) 458 70 00 Faks : (0 312) 435 72 36 Elektronik Ağ :www: http://www.sgk.gov.tr e-posta : sigortakisavadeli@sgk.gov.tr

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı 10-) Hekimlerce yazılan reçete içeriği ilaçların anlaşmalı eczanelerden temin edilmesi, 11-) Hekimlerce yazılan reçetelerin, 15.03.2007 tarihli, 2007/21 sayılı genelgemizce kendilerine verilen yetki ile sınırlı kalması, Kurum Sağlık Uygulama Tebliğ esaslarına uygun olması, bu hususlar hakkında gerektiğinde Genel Müdürlüğümüze bilgi verilmesi, 12-) İşyerinin, ikinci bir hekime Kurumumuz adına reçete yazma ve sigortalılar için iki güne kadar istirahat verilmesi talebinde bulunursa, bu hekime ne sebeple ihtiyaç duyulduğunun açıklanması, 13-) Ayrıca, 02.01.2006 tarihli, 3-255 Ek sayılı ve 15.03.2007 tarihli, 2007/21 sayılı genelgeler ekinde yer alan İşveren ve Hekim Arasında Yapılan Sözleşme belgesi İşyeri-Hekim Beyan Taahhüt Belgesi şeklinde yeniden düzenlenmiş olup, sözkonusu belge ile Hekim Yetkilendirme Talep Formu nun tüm maddelerinin eksiksiz olarak doldurulması, Gerekmektedir. Hekimlerin işyeri sigortalılarına, Kurumumuz adına reçete yazma ve iki güne istirahat vermesi ile ilgili 02.01.2006 tarihli, 3-255 Ek sayılı genelge iptal edilmiştir. Bilgi edinilmesini rica ederim. EK-1: Hekim Yetkilendirme Talep Formu EK-2: İşyeri-Hekim Beyan Taahhüt Belgesi DAĞITIM: GEREĞİ Merkez ve Taşra Teşkilatına BİLGİ: Çalışma Sosyal Güvenlik Bakanlığına Sağlık Bakanlığına 0Adres : Mithatpaşa cad. No:7 Sıhhiye/Ankara Telefon : (0 312) 458 70 00 Faks : (0 312) 435 72 36 Elektronik Ağ :www: http://www.sgk.gov.tr e-posta : sigortakisavadeli@sgk.gov.tr

HEKİM YETKİLENDİRME TALEP FORMU EK-1 A- İŞYERİ ÜNVANI VE ADRESİ :...... B- İŞYERİ SİCİL NUMARASI : 1-..... Y ORTAK SAĞLIK BİRİMİ OLUŞTURULMUŞ İSE İŞYERLERİ ÜNVANLARI-ADRESLERİ-SİCİL C- NUMARALARI-İMZA VE KAŞELERİ: (İŞYERİ SAYISI FAZLA İSE EK LİSTE YAPILABİLİR.) 2-...... 3-...... D- ORTAK SAĞLIK BİRİMİNDEN AYRILAN İŞYERİ/İŞYERLERİ VAR İSE ÜNVANLARI-SİCİL NUMARALARI: E- İŞYERİNİN UNVAN DEĞİŞİKLİĞİ YAPIP, YAPMADIĞI: YAPILMIŞ İSE İŞYERİNİN YENİ ÜNVANI: (BUNA İLİŞKİN BELGENİN GÖNDERİLMESİ) İŞYERİNDE ÇALIŞAN İŞÇİ SAYISI: F- SOSYAL GÜVENLIK DESTEK PRİMİNE TABİ ÇALIŞANLARIN SAYISI : G- HEKİMİN ADI-SOYADI : T.C KİMLİK NUMARASI: H- DİPLOMA TESCİL NUMARASI: (SAĞLIK BAKANLIĞI TARAFINDAN VERİLEN) BRANŞI: İHTİSAS NUMARASI:

I- HEKİMİN İŞYERİNDE POLİKLİNİK YAPACAĞI GÜNLER VE SAAT ARALIĞI: (TÜM HANELER DOLDURULACAK) GÜNLER : SAAT ARALIĞI : Pazartesi :... Salı :... Çarşamba :... Perşembe :... Cuma :... İ- HEKİMİN KADROLU OLARAK RESMİ BİR İŞYERİNDE ÇALIŞIP ÇALIŞMADIĞI, ÇALIŞIYORSA BU KURUM-KURULUŞUN ÜNVANI : HEKİMİN BU KURULUŞTA HANGİ YASAYA TABİ OLARAK ÇALIŞTIĞI: (506-657-399 vbg.) J- HEKİMİN BAŞKA BİR İŞYERİ/İŞYERLERİNDE YETKİSİ VAR İSE İŞYERİNİN ÜNVANI/ÜNVANLARI : SİCİL NUMARASI/NUMARALARI :......... K- İŞYERİNDE DAHA ÖNCE YETKİLİ HEKİM/HEKİMLER VAR İSE AYRILIP AYRILMADIKLARI: AYRILDILARSA ADI- SOYADI/ADLARI- SOYADLARI: L- İŞVEREN/İŞVERENLERİN ONAYI : İMZA-KAŞE (EK LİSTE YAPILABİLİR)

EK-2 İŞYERİ-HEKİM BEYAN TAAHHÜT BELGESİ İşyerinin; -Ünvanı: (Ortak sağlık birimi oluşturulmuş ise bu işyerlerinin ünvanları-işyeri sicil numaraları-adresleriişveren imza-kaşe bilgilerinin yer aldığı ek bir liste sözleşmeye eklenecektir.) -Adresi: -Tel: -Fax: -e-posta: -Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Bölge Sicil Numarası: -İşyeri Sicil Numarası: -Faaliyet Konusu: -Yer aldığı Risk Grubu: -Çalışan Sigortalı Sayısı: Hekimin; -Adı Soyadı: -T.C Kimlik Numarası: -Diploma Numarası: -Diploma Tescil Numarası: -İhtisas Numarası: -İşyeri Hekimliği Sertifikası Numarası: -Branşı: -Hekimin Niteliği: a)kamu/kadrolu b)sağlık Kurum/Kuruluşları c)özel/serbest d)emekli e)tam gün

-Tabip Odası İzin Belgesinin Tarih ve Sayısı: -Yetki İstenilen İşyerindeki Çalışma Gün ve Saatleri: Günler: Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma Saatler: / / / / / -Görev Yaptığı Resmi veya Özel Kurum/Kuruluşun Ünvanı: Bu Kurum/Kuruluştaki Mesai Saatleri: -Part-Time Belgesinin Tarihi: -Kurumumuzca Yetki Verilen Bir Başka İşyeri/İşyerleri Var İse; Ünvanı/Ünvanları: İşyeri/İşyerlerinin Sicil Numarası/Numaraları: İşyeri/İşyerlerindeki Çalışma Saatleri: Ayrılıp/Ayrılmadığı: -Yetkilendirme yapılan hekimin görevinde herhangi bir değişiklik olduğu takdirde bu durum işveren / yetkilendirilen hekim tarafından en geç 3 iş günü içerisinde ilgili Müdürlüğe bildirilecektir. -Hekimin Kurumca verilen yetkiye ilişkin belirlenmiş olan kurallara uymadığı, usulsüzlük yaptığı veya Kurumumuzu zarara uğrattığının tespiti halinde, Kurum zararından yetkilendirilmiş hekimler sorumlu olup, hekimin işyerinden ayrıldığının süresi içinde bildirilmemesi durumunda da ayrılış tarihinden itibaren yazılan reçete bedellerinden ve Kurumun uğrayacağı diğer zararlardan yetkilendirilmiş hekimle birlikte işverenler de müştereken ve müteselsilen sorumlu tutulacaktır. Özel Hükümler: Tarih İşveren İmza -Kaşe Hekim İmza-Kaşe Ek-1:Hekim Diploma Fotokopisi Ek-2:Hekim Nüfus Cüzdanı Fotokopisi