T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ĐSTANBUL GÖZTEPE EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ ANESTEZĐYOLOJĐ VE REANĐMASYON KLĐNĐĞĐ ANESTEZĐ AYDINLATILMIŞ ONAM BELGESĐ Hastanın Adı Soyadı:... Hastanın T.C.Kimlik No:... Hasta Protokol No:... Yatış Tarihi: Doğum Tarihi: Cinsiyeti: Premed. Tarihi: Sayın hastamız, sayın hasta vekili / Kanuni temsilcisi Sağlık durumunuz ve size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik her türlü işlemin yarar/zarar, risk ve alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak; ve bu işlemleri kısmen/tamamen kabul veya reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak, istediğiniz zaman onamınızı geri çekmek hakkına sahipsiniz. Ancak; unutmamalısınız ki, yasal açıdan onamınızı girişim başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır! Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek veya tıbbi Uygulamalardan uzak tutmak için değil, sizi bilgilendirerek bu uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi belirlemek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Teşhis veya tedaviye yönelik önerilen işlemler hakkındaki bilgi, bu formda mevcuttur. Bu formun bir kopyasını kendiniz için isteme hakkına sahipsiniz.. Teşhis veya tedaviye yönelik önerilen işlemleri kabul etmemeniz durumunda bu belgenin II. Bölümünü doldurmak zorundasınız. Teşhis veya tedaviye yönelik işlemler için verdiğiniz onamı geri çekmeniz durumunda bu belgenin III. Bölümünü doldurmak zorundasınız. Burada belirtilenlerden başka sorularınız varsa bunları yanıtlamak görevimizdir. Bu onay formu toplam... sayfadan oluşmaktadır. (iş bu belge, 1219 sayılı Kanunun 70. ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanununun 26. maddeleri uyarınca düzenlenmiştir. Planlanmış olan tanı veya tedavi amaçlı bir girişim için anestezi almanız gerekmektedir. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği şef, şef yardımcısı, uzman ve asistan doktorlardan oluşmuştur. Anestezi uygulamamız kurumumuzun bir eğitim hastanesi olması nedeniyle, girişimin/tedavinin, öğretimden sorumlu bir hekim (şef, şef yardımcısı, başasistan, uzman) gözetim ve sorumluluğunda asistan doktorlar tarafından da gerçekleştirilebilmektedir. Çeşitli anestezi türleri arasından sizin için hangisinin en uygun olduğu geçireceğiniz girişimin türü, klinik durumunuz ve mevcut hastalıklarınız göz önüne alınarak girişim öncesinde anestezistiniz tarafından açıklanarak sizinle birlikte planlanacaktır. ANS.PR02.OB01 1/6
Her tür cerrahi girişim gibi, anestezinin de bazı riskleri olduğu göz ardı edilemez. Anestezi komplikasyonları (istenmeyen etki) nadir olmakla birlikte görülebilir. Değişik ilaçların farklı amaçlarla kullanıldığı anestezi uygulamasında, bireysel hasta cevabından kaynaklanan reaksiyonlar, farklı olasılıklar söz konusudur. Bunun dışında farklı anestezi türlerine özgü komplikasyonların, hepsi değilse de pek çoğu aşağıdaki gibidir. Genel anestezi de tüm vücudu etkileyen bir uyku ve ağrısızlık hali söz konusudur. Genel anestezi damar içine verilen ilaçlar ve soluk borusuna yerleştirilen bir tüp yoluyla hastaya solutulan gazlar ile sağlanır. Genel anestezi sonrasında boğaz ağrısı ( soluk borusuna yerleştirilen tüpe bağlı ), bazen de dudak ve dişlerde yaralanmalar olabilir. Đnme, beyin hasarı, kalp krizi, idrar yapamama, zatürre, kan pıhtı oluşması ve hatta hayati risk genel anestezinin çok nadir görülebilen komplikasyonlarıdır. Bölgesel anestezi nin en sık uygulanan iki türü epidural ve spinal anestezidir. Spinal anestezide omurilik kanalına belden girilen bir iğne yoluyla ilaç verilerek, vücudun genellikle alt yarısında geçici bir felç hali ( ağrı ve hareket engellenmesi ) oluşturulur. Epidural anestezide ise belden girilen bir iğne yoluyla ilaç daha yüzeyel bir mesafeye verilerek ağrının hissedilmesi engellenir. Her iki yöntemde de seyrek olmakla birlikte ideal ağrısızlık sağlanamayabilir ki bu durumda girişimin yapılabilmesi için farklı bir anestezi yönteminin de kullanılması gerekebilir. Bu amaçla kullanılan ilaçlara bağlı olarak geçici uyku hali, solunum zorluğu gibi yan etkiler, baş ağrısı, bel ağrısı ve idrar yapamama (geçici olmakla beraber sonda gerekebilir) gibi komplikasyonlar ve çok seyrek olmakla beraber kalp krizi, nöbet, enfeksiyon ve geçici hareket kaybı görülebilir. Lokal anestezi /sinir blokları nda girişimin yapılacağı bölge veya uzuv ilaç verilerek uyuşturulur. Sık olmamakla birlikte tek başına bu yöntemle ideal ağrısızlık sağlanamayabilir ki bu durumda girişimin yapılabilmesi için farklı bir anestezi yönteminin de kullanılması gerekebilir. Bu durumda hastanın damar içine verilen bazı ilaçlarla girişimin daha sakin ve konforlu tamamlanması sağlanır ( sedoanaljezi ) veya genel anesteziye geçilebilir. Bu amaçla kullanılan ilaçlara bağlı olarak geçici uyku hali, solunum zorluğu gibi yan etkiler görülebilir. Nadiren ilacın yapıldığı bölgede ağrı, uzuvda hareket kaybı, enfeksiyon, nöbet, idrar yapamama, damar sinir yaralanması, akciğerde çökme vb komplikasyonlar görülebilir. Mevcut klinik durumunuza ve geçireceğiniz girişimin türüne bağlı olarak anestezistiniz bazı atar ve toplardamarlarınıza özel kateter yerleştirilmesini öngörebilir. Bunlar anestezi altında yaşamsal fonksiyonlarınızın daha detaylı izlenmesi için gerekli girişimlerdir. Đzleminiz açısından gerekli olduğu halde, bu tür girişimlerin de kendilerine özgü nadir ama yadsınamaz komplikasyonları ( enfeksiyon, akciğerde çökme, kalp ritm problemi, kanama, damar-sinir zedelenmesi, uzuv kaybı, inme vb. ) olabilir. Gebe hastalarda gebeliklerinin herhangi bir döneminde ( doğum dahil ) anestezi çok nadirde olsa bebeği olumsuz yönde ( erken doğum vb. ) etkileyebilir. ANS.PR02.OB01 2/6
ONAM 1. Rahatsızlığımın tedavisi içi gerekli ameliyatım nedeniyle bana anestezi uygulayacak olan aşağıda adı geçen uzman ve asistan doktorlara, verecekleri anestezi ile ilgili gerekli muayene ve tetkikleri yapabilmeleri konusunda hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle izin veriyorum. 2. Anestezi uygulaması için gerekli olan muayene ve tetkikler, laboratuar tahlilleri için kan veya diğer örneklerin alınması, toplanması ve testlerinin yapılmasının gereği bana tümüyle anlatıldı. Yapılacak bu işlemler sonrasında hastalığımın tedavisine yönelik cerrahi girişim için uygulanabilecek anestezi seçenekleri ve bununla ilişkili girişimsel işlemler ile her yöntemin iyi ve kötü yönleri, risk ve tehlikeleri anlayabileceğim şekilde açıklandı. Bu anestezi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu anestezi tekniği yerine uygulanabilecek başka bir yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda da bilgilendirildim. Bu bilgilendirmeler sonucunda, doktorum ile birlikte aşağıda işaretli anestezi yönteminin uygulanmasını, hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle kabul ediyorum. Genel anest Spinal anest Genel anest. (LMA) Epidural anest Genel anest. (Maske) Kateter ile epidural anest TĐVA Ep/spinal anest 3. Doktorum ile birlikte karar verdiğimiz anestezi yöntemi ile ilgili olarak ilave sorularıma da ayrıntılı yanıt verildi ve ayrıca anestezi uygulaması öncesi ve sonrasında dikkat etmem gereken konular anlayabileceğim şekilde detaylı olarak açıklandı. Uygulanacak anestezi yöntemi ile ilgili olarak bu belgede yer almayan, fakat benim öğrenmek istediğim konular da tarafıma açıklandı. Doktorum tarafından daha sonra aklıma gelecek soruları da her zaman sorabileceğim ve bu konuda açıklama yapılacağı bilgisi tarafıma verildi. 4. Planlanan anestezi uygulaması sırasında sağlığım açısından bir tehlike oluşacağının tespit edilmesi veya yapılan girişim sırasında anestezi altında iken başka bir uygulamanın yararıma olacağının doktorum tarafından belirlenmesi halinde, doktorumun uygun gördüğü anestezi yöntemi ve bununla ilgili girişimsel işlemler tarafıma anlatıldı. Ek olarak, yapılacak ameliyat sırasında sağlığım için gerekli görülmesi halinde kan ve kan ürünlerinin verilebileceği, bu uygulamanın risk ve tehlikeleri anlatıldı. 5. Yukarıdakilere ek olarak, laboratuar sonuçları, tıbbi kayıtlar, röntgen ve benzeri gibi üzerinde mutlak suretle tasarruf hakkım bulunan kişisel verilerin, ad ve kimlik zikredilmeden, fotoğrafımın çekilebileceğini, bu kayıtların genel sağlık yasaları ve etik kurallar çerçevesinde bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılması hususunda rıza gösterdiğimi beyan ederim. 6. Toplam... sayfadan oluşan bu onam formunun tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır bir şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü alternatifler, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım yanıtlar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle onay veriyorum. ANS.PR02.OB01 3/6
1. HASTANIN SAĞLIK DURUMU (ASA SINIFI) VE HASTALIĞININ TEŞHĐSĐ ASA:... TEŞHĐS:... 2. HASTALIĞIN TEDAVĐSĐNE YÖNELĐK CERRAHĐ ĐŞLEM ĐÇĐN UYGULANABĐLECEK ANESTEZĐ YÖNTEMLERĐ VE BUNUNLA ĐLGĐLĐ GĐRĐŞĐMSEL ĐŞLEMLER Anestezi Yöntemi:... Girişimsel Đşlemler:...... I. YAZILI ONAM (RIZA) A. KANUNĐ YETERLĐLĐĞĐ OLAN HASTALAR ĐÇĐN Aydınlatılmış Onam Formu nu okudum ve anladım. Hastanın Adı-Soyadı: Hastanın Đmzası:... Tarih:... Hastanın Bilgilendirildiğine ve/veya okuma-yazması olmayan hastalar için onamın sözlü gerçekleştirildiğine şahitlik edenin olarak Adı-Soyadı:... Tarih:...... B. KANUNĐ YETERLĐLĐĞĐ OLMAYAN HASTALAR ĐÇĐN Hastanın Velisi/YasalVasisi tarafından doldurulacaktır. Adı-Soyadı:... Tarih:... Đmzası:... HASTADAN SORUMLU HEKĐM ŞAHĐT (KURUMDA GÖREVLĐ BĐR SAĞLIK PERSONELĐ OLMASI ŞARTTIR) ANS.PR02.OB01 4/6
II-ÖNERĐLEN GĐRĐŞĐMĐ /TEDAVĐYĐ REDDETME A. KANUNĐ YETERLĐLĐĞĐ OLAN HASTALAR ĐÇĐN Aydınlatılmış Onam Formu nu okudum ve anladım. Hastanın Adı-Soyadı: Hastanın Đmzası:... Tarih:... Hastanın Bilgilendirildiğine ve/veya okuma-yazması olmayan hastalar için onamın sözlü gerçekleştirildiğine şahitlik edenin olarak Adı-Soyadı:... Tarih:...... B. KANUNĐ YETERLĐLĐĞĐ OLMAYAN HASTALAR ĐÇĐN Hastanın Velisi/YasalVasisi tarafından doldurulacaktır. Adı-Soyadı:... Tarih:... Đmzası:... HASTADAN SORUMLU HEKĐM ŞAHĐT (KURUMDA GÖREVLĐ BĐR SAĞLIK PERSONELĐ OLMASI ŞARTTIR) ANS.PR02.OB01 5/6
III. GĐRĐŞĐM/TEDAVĐ ĐÇĐN VERĐLEN ONAMI GERĐ ÇEKME: AYDINLATILMIŞ ONAM FORMUNU OKUYARAK VE ANLAYARAK TANIMLANAN GĐRĐŞĐMĐN/ANESTEZĐ YÖNTEMĐNĐN UYGULANMASI ĐÇĐN VERDĐĞĐM ONAMI, SAĞLIĞIM AÇISINDAN OLUŞABĐLECEK TÜM OLUMSUZ ETKĐLER VE RĐSKLERĐN FARKINDA VE BĐLĐNCĐNDE OLARAK KENDĐ RIZAMLA GERĐ ÇEKĐYORUM. A. KANUNĐ YETERLĐLĐĞĐ OLAN HASTALAR ĐÇĐN Aydınlatılmış Onam Formu nu okudum ve anladım. Hastanın Adı-Soyadı: Hastanın Đmzası:... Tarih:... Hastanın Bilgilendirildiğine ve/veya okuma-yazması olmayan hastalar için onamın sözlü gerçekleştirildiğine şahitlik edenin olarak Adı-Soyadı:... Tarih:...... B. KANUNĐ YETERLĐLĐĞĐ OLMAYAN HASTALAR ĐÇĐN Hastanın Velisi/YasalVasisi tarafından doldurulacaktır. Adı-Soyadı:... Tarih:... Đmzası:... HASTADAN SORUMLU HEKĐM ŞAHĐT (KURUMDA GÖREVLĐ BĐR SAĞLIK PERSONELĐ OLMASI ŞARTTIR) ANS.PR02.OB01 6/6