1 FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYONDA AYDINLATILMIŞ ONAM Uzm.Dr.Sedat Yıldız ISPARTA 2012
2 Manuel Akademi Yayınları (E-kitap:4), Ocak 2012, ISPARTA. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzman hekim camiasına ithafen; yeniden basılmamak, yayınlanmamak ve ticari amaçla kullanılmamak kaydıyla kaynak gösterilmeden kullanılabilir. Dr.Sedat Yıldız Yazar belgelerin hukuki veya tıbbi açıdan yeterliliği ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Yıldız S. Fiziksel tıp ve rehabilitasyonda aydınlatılmış onam.manuel Akademi Yayınları 2012;1-55. şeklinde kaynak gösterilebilir.
3 ÖNSÖZ Değerli meslektaşlarım, Sağlık Bakanlığı, Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından hazırlanan ve tüm hastanelerde denetlenecek olan Hastane Hizmet Kalite Standartları ile ilgili rehbere göre poliklinik hastalarına uygulanan riskli girişimsel işlemlere yönelik bilgilendirilmiş rıza formları arşivlenmelidir. Aynı denetimlerde yatan hastalar için ve fizik tedavi planlanan hastalar içinde hastalık bazında bilgilendirilmiş onam formları doldurulması istenecektir. Hastane idare ve kalite birimleri sizlerden denetim zamanı yaklaştığında talepte bulunmadan bu onamların hazırlanması kliniklerinizin avantajına olacaktır. Şüphesiz ekteki formlarda birçok hata ve eksiklik gözleyeceksiniz. Ekte hazırlanan formlar üzerinde her türlü değişiklik talebinizi ve önerilerinizi e-posta adresime iletebilirseniz. Böylece branşımızla ilişkili hastalıklarda anlaşılabilirliği en yüksek, hukuki açıdan en koruyucu, en güncel ve eksiksiz bilgilendirilmiş onam formlarını elde edebiliriz. Bu formlar nasıl hazırlandı? Bu formlar hazırlanmadan önce Fleboloji Derneği, TOTBİD, Türk KBB-BBC Derneği, Türkiye Acil Tıp Derneği, Anatomi Derneği tarafından hazırlanan aydınlatılmış onam formları incelendi. Çeşitli illerin KETEM aydınlatılmış onam formları, çeşitli devlet hastanelerinin onam formları ve çeşitli özel hastanelerin sınırlı sayıda onam formları da değerlendirildi. 2007 yılının Ocak ayında Türkiye Biyoetik Derneği tarafından yayınlanan Aydınlatılmış Onam Almak Üzerine Öneriler başlıklı yazı; TTB-UDEK Etik Çalışma Grubu`nun 2008 yılında yayınlanan Aydınlatılmış Onam Kılavuzu ; GATA iç hastalıkları ders notlarında Aydınlatılmış (Bilgilendirilmiş) Onam Formu Hazırlarken Dikkat Edilecek Hususlar başlıklı yazılar temel alınan akademik çalışmalardır. FTR branşı ile ilgili bazı girişimsel işlemler ile Dr.Engin Çakar ve arkadaşları tarafından daha önce yapılmış olan bir çalışma ve yine FTR dernek dergimizde 2008 yılında yayınlanmış Bilgilendirilmiş Onam ve Örnek Bir Çalışma isimli yazılar girişimsel işlemlerle ilgili formlarda temel alınmıştır. Öncelikli tanılar SUT 2012 ek liste 6`da verilen FTR tanılarından seçilmiştir. Branşımız adına faydalı olması dileğiyle. Dr.Sedat Yıldız Eğirdir Kemik Eklem Hastalıkları Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi Isparta 0507 7677322 www.drsedatyildiz.com ** TTB-UDEK Etik Çalışma Grubu. Uzmanlık Dernekleri İçin Etik Kılavuzlar yayınını indirebilirsiniz.
4 İÇİNDEKİLER 1-2 Kapak 3 Önsöz 4-5 İçindekiler 6 Onam formu hazırlama kriterleri 7-9 Hastalığa özel bilgilendirme formu ile birlikte kullanılabilecek genel bilgilendirme formu örneği 1 9-10 Hastalığa özel bilgilendirme formu ile birlikte kullanılabilecek genel bilgilendirme formu örneği 2 11-14 Hastalığa özel bilgilendirme formu ile birlikte kullanılabilecek genel bilgilendirme formu örneği 3 A GRUBU FTR TANILARI 15-17 Beyin malign neoplazmı hastalık grubu ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 18-20 Beynin ve merkezi sinir sistemi diğer kısımlarının benign neoplazmı 21-23 Serebral palsi hastalık grubu ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 24-26 Hemipleji hastalık grubu ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 27-29 Parapleji ve tetrapleji hastalık grubu ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 31-33 Kafa içi yaralanma hastalık grubu ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 34-37 Parkinson Hastalığı ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 38-40 Multipl skleroz ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu B GRUBU FTR TANILARI 42-44 Poliomyelit sekeli aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 45-48 Sinir kökü ve pleksus bozuklukları aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 49-52 Kardiyovasküler rehabilitasyon aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 53-56 Pulmoner rehabilitasyon aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 57-59 Kompleks bölgesel ağrı sendromu aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 60-62 Ortopedik implantlar aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu C GRUBU FTR TANILARI 64-67 Vasküler tutulumla giden bazı hastalıklar (Diyabet ve hiperlipidemi) aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 68-70 Obezite aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 71 Ankilozan spondilit aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 72-75 Dizin iç bozuklukları, meniskopatiler, eklem sorunları aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 76 Omuz lezyonları aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu D GRUBU FTR TANILARI 80-82 Gonartroz aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 83-85 Koksartroz aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 86-88 Spondiloz aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 89-92 Poliartroz aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 93-95 Miyalji Fibromiyalji aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 96-99 Artrit aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 96-99 Romatoid artrit aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu
5 100-103 Disk hernileri, bel ve sırt ağrıları aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 104-107 Osteoporoz aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 108 Siklofosfamid`in ilaç kullanımı için bilgilendirme ve onam formu GİRİŞİMSEL İŞLEMLER 109-110 Kas-eklem içi ve çevresi enjeksiyonlar için aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 111-112 Epidural enjeksiyon için aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 113-114 Sinir blokajı ve nöroliz için aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 115-116 Fizik Tedavi modaliteleri için aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 117 Elektronöromiyografi (ENMG) için aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu 118 Alçı, atel, bandaj gibi uygulamalar öncesinde onam (hasta rıza) formu 119 Herhangi bir anestezik madde ile uygulanacak işlemler için bilgilendirilmiş onam (hasta rıza) formu 120 Botilinum toksin tip A (Botoks) uygulama için bilgilendirme formu 123 Kinezyolojik bantlama uygulama için bilgilendirme formu ÖNERİLEN KAYNAKLAR MANUAL ACADEMY EĞİRDİR KEMİK EKLEM HASTALIKLARI TEDAVİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ
6 Onam formu hazırlama kriterleri Bu bölümde onam formlarınızda bilgilendirmenin içeriği ile ilgili bilgiler bulunmaktadır. Klinikler uygulamaları ile ilgili ilişkili onam formlarını bu kriterlere göre düzenleyerek anlaşılabilirliği en yüksek, hukuki açıdan en koruyucu, en güncel ve eksiksiz bilgilendirilmiş onam formlarını elde edebilirler. BİLGİLENDİRMENİN İÇERİĞİ Hastalığın tanısı ve nedeni, Önerilen tedavinin içeriği, Önerilen tedavinin amacı ve başarılı olma şansı, Önerilen tedavinin avantajları ve riskleri, Önerilen tedavinin varsa alternatifleri, Önerilen tedavinin potansiyel sonuçları, Tedavinin rededilmesi durumunda ortaya çıkabilecek riskler ve yararlar, İyileştikten sonra beklenen büyük problemler ve hastanın normal yaşamına ve günlük aktivitelerine dönebilmesi için gerekli olan süre, Önerilen tedaviyi hastaya uygulayacak olan sağlık hizmeti sunucusunun kimlik bilgileri ve profesyonel deneyimleri, Kullanılacak ilaçların özellikleri, süresi, kullanım şekli, yan etkileri ve ilaçların etkileşimleri, Tedavi sonrası sağlığı için istenilen yaşam tarzı ve evde bakım şekli, Gerektiğinde yeniden aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşacağı. Kaynak:TODBİD internet sitesi
7 1- HASTALIĞA ÖZEL BİLGİLENDİRME FORMU İLE BİRLİKTE KULLANILABİLECEK GENEL BİLGİLENDİRME FORMU ÖRNEĞİ 1 Sayın hastamız, Sağlık durumunuz ile ilgili size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yararı, olası zararları, riskleri ve diğer tedavi alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına sahipsiniz. Bu belgede geçen hususları tam olarak anlamanız önemlidir. Belgenin yazılma amacı sizi korkutmak veya yapılacak olan uygulamalardan uzaklaştırmak değildir. Bu belge yapılacak uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi kayıt altına almak için düzenlenmiş ve imza altına alınmıştır. Ben ; hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan ve tamamen kendi özgür irademle, başvuru sebebi olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçları yorumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere, Hastanesi`nin Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğini hemşire, sağlık teknisyeni, asistan ve uzman doktorları ile birlikte yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum. Doktorlar bana, şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlığım olduğunu anlattılar. Bu hastalığın ne olduğunu, nedenlerini, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı olarak açıkladılar. Teşhis ve tedavi işlemleri sırasında oluşabilecek beklenen ve beklenmeyen, az veya çok tehlikeli ihtimalleri sayarak beni bilgilendirdiler. Bu ihtimaller karşısında rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamalara rızam olup olmadığını sordular. Ben, açıklanan tüm hususları tam olarak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimle bütün bu sonuçların olabileceğinin farkında olarak rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyorum. Uygulanacak işlem ile ilgili, işlem sırasında ve işlem sonrasında sosyal güvencemin kapsamını aşan masraflar oluşabileceğini biliyorum. Bu durumla ilgili sorumluluğu üzerime alıyorum. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktorlar tarafından farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyor; idrak, rıza ve talep ediyorum. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik fizik tedavi, enjeksiyon ve ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zorunlu hallerde tamamlanamayabileceğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini veya hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebileceğini; bu başvuruda bulunmama sebep o lan halen mevcut veya şu an farkında olduğum ya da olmadığım her türlü hastalık için hastane ve doktorlar tarafından tam şifa garantisi verilmediğini, uygulamalar sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek önceden var olmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik
8 durumları ve komplikasyonları (Teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşılabilecek ve asıl sorunu daha da ağrlaştıracak yeni sorunlar) biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında Röntgen, Skopi, Ultrasonografi, Sintigrafi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılabileceğini; bu işlemler sırasında röntgen ışınlarına, radyasyon yayan maddelere maruz kalabileceğimi; bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik veya uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum. Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak, kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AİDS dahil, erken veya geç dönemde tespit edilebilecek bulaşıcı hastalık riskinin (bir hastalık veya işlemin neden olabileceği tehlikeli durumlar) var olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor, lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyorum. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında uygulanabilecek fizik tedavi, enjeksiyon, bantlama, anestezi vb yöntemlerin ve ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun veya sinirin felci, beyin hasarı ve ölüm tehlikesi olasılıkları içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum. Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücudumun bir yerinden organ veya doku parçalarının alınabileceğini; vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini; bu maddelerin daha sonra yerleştirildikleri yerlerden oynayabileceğini veya vücut tarafından reddedilebileceğini, iltihaplanabileceğini, beklenen işlevi göstermeyebileceğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğini biliyorum. Bu uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde olarak onay veriyorum. Tedavi olmamam veya tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, sık görüldüğünü bildiğimiz kansızlık, mikrop kapma, toplar damar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması, uygulama bölgesinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku şişmesi (ödem), sara krizi (nöbet), geçici veya kalıcı organ/sistem fonksiyon bozukluğu, ölüm gibi olaylarla karşılaşılabileceğim bana açık ve anlayabileceğ im şekilde izah edildi. Diğer risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi; kalıcı yara izi (nedbe); bir doku veya organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme veya ömür boyu ilaç/hormon kullanma gereksiniminin ortaya çıkması; uygulamalar sırasındaki pozisyona balı kısa veya uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyor ve bu riskleri kabul ediyoruz. Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, tarafıma uygulanacak girişimiyle ilgili olarak yapılması planlanan tıbbi uygulamalar sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek
9 gibi risk ve tehlikeli durumlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlatılmış olup, bütün bunları idrak ettiğimi beyanla, kabul ve talep ediyorum. Sağlığımla ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, doku veya görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, üretilmesine - itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak- yetki ve onay veriyorum. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir Şekilde okudum veya okuma/dil bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek izah edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma, değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi. Tedavinin uygulanmaması ihtimali de dahil olmak üzere her türlü tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı. Bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum. Onay verenin; Adı Soyadı: İmzası: Tarih: Şahit (varsa) imzası: Çevirmen (varsa) imzası: Ben Dr. ; Hastaya hastalığı ve uygulanacak işlemlerle ilgili gerekli bilgileri verdim. Hastanın bu bilgileri anladığı, sormak istediği soruları bana sorduğu, işlemi özgür iradesiyle kabul ettiği kanaatindeyim.
10 2- HASTALIĞA ÖZEL BİLGİLENDİRME FORMU İLE BİRLİKTE KULLANILABİLECEK GENEL BİLGİLENDİRME FORMU ÖRNEĞİ 2 Hastanın; Adı Soyadı : TC kimlik No : Protokol No : TIBBİ TANI VE TEDAVİ AMAÇLI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Sayın Hasta ve Hasta yakınımız lütfen bu belgeyi dikkatlice okuyunuz, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tanı ve tedavisi için size önerilen işlem / tedaviler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Bu açıklamanın amacı sağlığınız ile ilgili konularda sizi bilgilendirmek ve bu sürece sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektedir. Tıbbi tedavinin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek kendi kararınıza bağlıdır. Okuma yazma veya dil iletişim sorununuz varsa sizin ya da bizim önereceğimiz bir kişi ile iletişim sağlanabilir. Size yapılacak işlemlere izin verme sürecine sizin belirleyeceğiniz bir kişinin görüşme tanığı olarak katılmasına izin verebilirsiniz. İstediğiniz zaman verdiğiniz izni geri çekme hakkına sahipsiniz. Bu durum sizin bundan sonraki tedavinizi hiçbir şekilde aksatmayacaktır. Ancak yasal açıdan bu hakkınız tıbbi yönden bir sakınca bulunmaması şartına bağlıdır. Bu durum gerçekleştiğinde Aydınlatılmış Onamı Geri Çekme Tutanağı düzenlenerek bu belgenin arkasına eklenecektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya yetki vereceğiniz bir yakınınıza verilebilir BİLGİLENDİRME Hastanın sorumlu hekimi olarak.... tarihinde Saat:.., Hastalığın tanısı, önerilen işlem ve tedavi seçenekleri, uygulama şekli sıklıkla karşılaşılan olası riskleri, girişim ve tedavi sırasında gereksinim duyulabilecek ek girişimler ve riskleri, önerilen tedaviyi ertelemenin ya da kabul etmemenin sonuçlarını belirten kliniğimize ait tanı ve tedaviyle ilgili bilgi dokümanlarını hastaya sağlayarak sözel olarak anlattım. Özellikle kaygı duyduğu hususlarda soru sormasını sağladım. Hastanede tahmini kalış süresi ve hastaya getireceği mali yük konusunda gerekli açıklamaları yaparak bilgilendirdim ve bu bilgileri anlamasını sağladım. Yukarıdaki bilgileri sözel olarak Hasta/Hastanın Velisi/Yasal Vasisine anlattım Hastadan Sorumlu Hekim Adı-Soyadı: TC. Kimlik No: İmza: ONAM (RIZA) Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi/cerrahi girişimler konusunda bilgi aldım. Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskler ayrıntıları ile anlatıldı Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum. Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceği bana anlatıldı. Hastalığım nedeni ile hastanede uygulanacak bu tanı ve tedavi yöntemlerinin olası maliyeti konusunda gerekli bilgiler bana anlatıldı. Sözel bilgilendirme yapıldı.
11 Yukarıda yazılı bulunan bilgilendirmeyi okudum ve bana doktorum tarafından sözel olarak da anlatıldı. Hasta/Hastanın Velisi/Yasal Vasisinin Adı-Soyadı: TC. Kimlik No: İmza: Doktor tarafından yapılan açıklamaları Hasta tarafından anlaşıldığına emin olacak şekilde açıkladım. Tercüme Yapanın Adı-Soyadı: TC. Kimlik No: İmza: Görüşme Tanığı Adı-Soyadı: TC. Kimlik No: İmza:. *hastanın yakını : Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne baba (veli), bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılar. Gerekli görülen hallerde yetkinin belgelendirilmesi istenebilir. Bu form iki (2) nüsha olarak düzenlenmiştir.
12 HASTALIĞA ÖZEL BİLGİLENDİRME FORMU İLE BİRLİKTE KULLANILABİLECEK GENEL BİLGİLENDİRME FORMU ÖRNEĞİ 3
13
14
15 Beyin malign neoplazmı hastalık grubu ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu C71 Beyin malign neoplazmı C71.0 Beyin malign neoplazmı, loblar ve ventriküller hariç C71.1 Frontal lob malign neoplazmı C71.2 Temporal lob malign neoplazmı C71.3 Paryetal lob malign neoplazmı C71.4 Oksipital lob malign neoplazmı C71.5 Serebral ventrikül malign neoplazmı C71.6 Beyincik malign neoplazmı C71.7 Beyin sapı malign neoplazmı C71.8 Beyin overlapping lezyonu C71.9 Beyin malign neoplazmı, tanımlanmamış Sayın hastamız, Sağlık durumunuz ile ilgili size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yararı, olası zararları, riskleri ve diğer tedavi alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına sahipsiniz. Bu belgede geçen hususları tam olarak anlamanız önemlidir. Belgenin yazılma amacı sizi korkutmak veya yapılacak olan uygulamalardan uzaklaştırmak değildir. Bu belge yapılacak uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi kayıt altına almak için düzenlenmiş ve imza altına alınmıştır. Ben ; hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan ve tamamen kendi özgür irademle, başvuru sebebi olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçları yorumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere, Hastanesi`nin Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğini hemşire, sağlık teknisyeni, asistan ve uzman doktorları ile birlikte yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum. Doktorlar bana, BEYİN TÜMÖRÜ (kötü huylu olabilir) şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlığım olduğunu anlattılar. Bu hastalığın ne olduğunu, nedenlerini, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı olarak açıkladılar. Tedavi imkanlarının sınırlı olduğunu ve rehabilitasyon uygulamalarının mevcut kapasitemi en üst düzeye çıkarmak amacıyla planlandığını bildirdiler. Tam veya kısmi iyileşme sözü vermediler. Hastalığım gidişatı gereği durumumun kötüleşebileceğini anlattılar. Teşhis ve tedavi işlemleri sırasında oluşabilecek beklenen ve beklenmeyen, az veya çok tehlikeli ihtimalleri sayarak beni bilgilendirdiler. Bu ihtimaller karşısında rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamalara rızam olup olmadığını sordular. Ben, açıklanan tüm hususları tam olarak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimle bütün bu sonuçların olabileceğinin farkında olarak rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyorum. Uygulanacak işlem ile ilgili, işlem sırasında ve işlem sonrasında sosyal güvencemin kapsamını aşan masraflar oluşabileceğini biliyorum. Bu durumla ilgili sorumluluğu üzerime alıyorum. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktorlar tarafından farklı tanılara varılabileceğini, önceden
16 planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyor; idrak, rıza ve talep ediyorum. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik fizik tedavi, enjeksiyon ve ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zorunlu hallerde tamamlanamayabileceğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini veya hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebileceğini; bu başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut veya şu an farkında olduğum ya da olmadığım her türlü hastalık için hast ane ve doktorlar tarafından tam şifa garantisi verilmediğini, uygulamalar sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek önceden var olmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları (Teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşılabilecek ve asıl sorunu daha da ağrlaştıracak yeni sorunlar) biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında Röntgen, Skopi, Ultrasonografi, Sintigrafi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılabileceğini; bu işlemler sırasında röntgen ışınlarına, radyasyon yayan maddelere maruz kalabileceğimi; bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik veya uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum. Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak, kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AİDS dahil, erken veya geç dönemde tespit edilebilecek bulaşıcı hastalık riskinin (bir hastalık veya işlemin neden olabileceği tehlikeli durumlar) var olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor, lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyorum. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında uygulanabilecek fizik tedavi, enjeksiyon, bantlama, anestezi vb yöntemlerin ve ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun veya sinirin felci, beyin hasarı ve ölüm tehlikesi olasılıkları içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum. Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücudumun bir yerinden organ veya doku parçalarının alınabileceğini; vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini; bu maddelerin daha sonra yerleştirildikleri yerlerden oynayabileceğini veya vücut tarafından reddedilebileceğini, iltihaplanabileceğini, beklenen işlevi göstermeyebileceğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğini biliyorum. Bu uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde olarak onay veriyorum. Tedavi olmamam veya tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, sık görüldüğünü bildiğimiz kansızlık, mikrop kapma, toplar damar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması, uygulama bölgesinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku şişmesi (ödem), sara krizi (nöbet), geçici veya kalıcı organ/sistem fonksiyon bozukluğu, ölüm gibi
17 olaylarla karşılaşılabileceğim bana açık ve anlayabileceğ im şekilde izah edildi. Diğer risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi; kalıcı yara izi (nedbe); bir doku veya organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme veya ömür boyu ilaç/hormon kullanma gereksiniminin ortaya çıkması; uygulamalar sırasındaki pozisyona balı kısa veya uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyor ve bu riskleri kabul ediyoruz. Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, tarafıma uygulanacak FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON, EGZERSİZ, BANTLAMA, ENJEKSİYON, YARDIMCI CİHAZ girişimleriyle ilgili olarak yapılması planlanan tıbbi uygulamalar sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek DÜŞME, YANIK, AĞRIDA ARTIŞ, ALTTA YATAN HASTALIKTA KÖTÜLEŞME, NÖROLOJİK DURUMDA BOZULMA, TEDAVİDEN FAYDA GÖREMEME, ENFEKSİYON, BASINÇ YARASI VE DİĞER YARALANMALAR, İDRAR VE DIŞKI KONTROLÜNÜN KAYBI İLE gibi risk ve tehlikeli durumlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlatılmış olup, bütün bunları idrak ettiğimi beyanla, kabul ve talep ediyorum. Sağlığımla ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, doku veya görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, üretilmesine - itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak- yetki ve onay veriyorum. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir Şekilde okudum veya okuma/dil bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek izah edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma, değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi. Tedavinin uygulanmaması ihtimali de dahil olmak üzere her türlü tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı. Bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum. Onay verenin; Adı Soyadı: İmzası: Tarih: Şahit (varsa) imzası: Çevirmen (varsa) imzası: Ben Dr. ; Hastaya hastalığı ve uygulanacak işlemlerle ilgili gerekli bilgileri verdim. Hastanın bu bilgileri anladığı, sormak istediği soruları bana sorduğu, işlemi özgür iradesiyle kabul ettiği kanaatindeyim.
18 Beynin ve merkezi sinir sistemi diğer kısımlarının benign neoplazmı hastalık grubu ve aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu D33 Beynin ve merkezi sinir sistemi diğer kısımlarının benign neoplazmı D33.0 Beyin benign neoplazmı, supratentoryal D33.1 Beyin benign neoplazmı, infratentoryal D33.2 Beyin benign neoplazmı, tanımlanmamış D33.3 Kranial sinirler benign neoplazmı D33.4 Spinal kord benign neoplazmı D33.7 Merkezi sinir sistemi benign neoplazmı, diğer tanımlanmış kısımları D33.9 Merkezi sinir sistemi benign neoplazmı, tanımlanmamış E10.5 İnsülin bağımlı diyabetes mellitüs, periferik dolaşım komplikasyonuyla birlikte E13.5 Diyabetes mellitüs, diğer tanımlanmış, periferik dolaşım komplikasyonuyla birlikte Sayın hastamız, Sağlık durumunuz ile ilgili size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yararı, olası zararları, riskleri ve diğer tedavi alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına sahipsiniz. Bu belgede geçen hususları tam olarak anlamanız önemlidir. Belgenin yazılma amacı sizi korkutmak veya yapılacak olan uygulamalardan uzaklaştırmak değildir. Bu belge yapılacak uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi kayıt altına almak için düzenlenmiş ve imza altına alınmıştır. Ben ; hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan ve tamamen kendi özgür irademle, başvuru sebebi olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçları yorumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere, Hastanesi`nin Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğini hemşire, sağlık teknisyeni, asistan ve uzman doktorları ile birlikte yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum. Doktorlar bana, BEYİN VEYA SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRÜ (muhtemelen iyi huylu) şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlığım olduğunu anlattılar. Bu hastalığın ne olduğunu, nedenlerini, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı olarak açıkladılar. Tedavi imkanlarının sınırlı olduğunu ve rehabilitasyon uygulamalarının mevcut kapasitemi en üst düzeye çıkarmak amacıyla planlandığını bildirdiler. Tam veya kısmi iyileşme sözü vermediler. Hastalığım gidişatı gereği durumumun kötüleşebileceğini anlattılar. Teşhis ve tedavi işlemleri sırasında oluşabilecek beklenen ve beklenmeyen, az veya çok tehlikeli ihtimalleri sayarak beni bilgilendirdiler. Bu ihtimaller karşısında rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamalara rızam olup olmadığını sordular. Ben, açıklanan tüm hususları tam olarak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimle bütün bu sonuçların olabileceğinin farkında olarak rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyorum. Uygulanacak işlem ile ilgili, işlem sırasında ve işlem sonrasında sosyal güvencemin kapsamını aşan masraflar oluşabileceğini biliyorum. Bu durumla ilgili sorumluluğu üzerime alıyorum.
19 İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktorlar tarafından farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyor; idrak, rıza ve talep ediyorum. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik fizik tedavi, enjeksiyon ve ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zorunlu hallerde tamamlanamayabileceğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini veya hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebileceğini; bu başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut veya şu an farkında olduğum ya da olmadığım her türlü hastalık için hastane v e doktorlar tarafından tam şifa garantisi verilmediğini, uygulamalar sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek önceden var olmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları (Teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşılabilecek ve asıl sorunu daha da ağrlaştıracak yeni sorunlar) biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında Röntgen, Skopi, Ultrasonografi, Sintigrafi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılabileceğini; bu işlemler sırasında röntgen ışınlarına, radyasyon yayan maddelere maruz kalabileceğimi; bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik veya uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum. Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak, kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AİDS dahil, erken veya geç dönemde tespit edilebilecek bulaşıcı hastalık riskinin (bir hastalık veya işlemin neden olabileceği tehlikeli durumlar) var olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor, lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyorum. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında uygulanabilecek fizik tedavi, enjeksiyon, bantlama, anestezi vb yöntemlerin ve ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun veya sinirin felci, beyin hasarı ve ölüm tehlikesi olasılıkları içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum. Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücudumun bir yerinden organ veya doku parçalarının alınabileceğini; vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini; bu maddelerin daha sonra yerleştirildikleri yerlerden oynayabileceğini veya vücut tarafından reddedilebileceğini, iltihaplanabileceğini, beklenen işlevi göstermeyebileceğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğini biliyorum. Bu uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde olarak onay veriyorum. Tedavi olmamam veya tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, sık görüldüğünü bildiğimiz kansızlık, mikrop kapma, toplar damar ve akciğerlerde kan
20 pıhtılaşması, uygulama bölgesinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku şişmesi (ödem), sara krizi (nöbet), geçici veya kalıcı organ/sistem fonksiyon bozukluğu, ölüm gibi olaylarla karşılaşılabileceğim bana açık ve anlayabileceğ im şekilde izah edildi. Diğer risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi; kalıcı yara izi (nedbe); bir doku veya organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme veya ömür boyu ilaç/hormon kullanma gereksiniminin ortaya çıkması; uygulamalar sırasındaki pozisyona balı kısa veya uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyor ve bu riskleri kabul ediyoruz. Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, tarafıma uygulanacak FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON, EGZERSİZ, BANTLAMA, ENJEKSİYON, YARDIMCI CİHAZ girişimleriyle ilgili olarak yapılması planlanan tıbbi uygulamalar sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek DÜŞME, YANIK, AĞRIDA ARTIŞ, ALTTA YATAN HASTALIKTA KÖTÜLEŞME, NÖROLOJİK DURUMDA BOZULMA, TEDAVİDEN FAYDA GÖREMEME, ENFEKSİYON, BASINÇ YARASI VE DİĞER YARALANMALAR, İDRAR VE DIŞKI KONTROLÜNÜN KAYBI İLE gibi risk ve tehlikeli durumlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlatılmış olup, bütün bunları idrak ettiğimi beyanla, kabul ve talep ediyorum. Sağlığımla ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, doku veya görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, üretilmesine - itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak- yetki ve onay veriyorum. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir Şekilde okudum veya okuma/dil bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek izah edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma, değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi. Tedavinin uygulanmaması ihtimali de dahil olmak üzere her türlü tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı. Bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum. Onay verenin; Adı Soyadı: İmzası: Tarih: Şahit (varsa) imzası: Çevirmen (varsa) imzası: Ben Dr. ; Hastaya hastalığı ve uygulanacak işlemlerle ilgili gerekli bilgileri verdim. Hastanın bu bilgileri anladığı, sormak istediği soruları bana sorduğu, işlemi özgür iradesiyle kabul ettiği kanaatindeyim.