Memuriyeti : Dairesi : Bildirimi Verenin Adı Soyadı : AİLE YARDIMI BİLDİRİMİ Ödemeyi Yapacak Saymanlığın Adı : Medeni Hali : Bekar Evli Dul İlgili Olduğu Ay ve Yıl : AİLE YARDIMI İÇİN EŞİN Adı Soyadı Evlenme Tarihi Aile Cüzdanının İş Durumu Açıklama Tarihi Numarası - Çalışıyor - Çalışmıyor - Emekli Yardım Alınacak Öz, Üvey veya Evlat Edinilmiş Çocukların Adı Soyadı Doğum Tarihi (Varsa ay ve günü de yazılacaktır.) Cinsiyeti Babasının Adı Anasının Adı Öz, Üvey veya Evlat Edinilmiş mi Olduğu Hangi Tarihte Kaydedildiği Yüksek Öğrenime Devam Ediyorsa Okulun Adı Sınıfı No Daire ve Kurumlarca Öğrenim Giderleri Üstlenilmiş veya Kendilerine Burs Verilmekte midir? Açıklama Arka sayfada yazılı hususları da gözönüne almak suretiyle düzenlediğim aile yardımına ait bildirimdir. Düzenleyenin İmzası : İmza Yukarıdaki imza, bu bildirim kağıdını düzenleyen... 'ya aittir. Daire Amiri Adı-Soyadı :... Ünvanı-İmzası :... D.H.B.Y. Örnek No:6 Kağıt 21x29.5 cm.
(D.H.B.Y. Örnek No: 6' ın arka sayfası) AİLE YARDIMI BİLDİRİMİ 1- Bu bildirim memurun ilk işe girişinde verilir. Memurun aile yardımından yararlanan eş veya çocuk durumunda bir değişiklik meydana gelmesi halinde veya yer değiştirme suretiyle atama halinde yeniden bildirim verilir. 2- Evlat edinilmiş çocuklara ait ilamın verildiği mahkemenin adı ile tarih ve sayısı gösterilir. 3- Üvey çocuklar için nafaka alınıp alınmadığı gösterilir. 4- Aile yardımından yararlanacak çocuklardan çalışamayacak derecede malül olmaları nedeniyle sürekli olarak yardımdan yararlanacaklara ait olanların bu durumunu gösteren resmi sağlık kurumu raporu bu bildirime eklenir. 5- Boşanma veya ayrılma halinde çocuklara ait aile yardımından yararlanacak olan eşin buna ilişkin mahkeme kararı bildirime eklenir. 4 ve 5 inci bentlerde belirtilen rapor ve mahkeme kararları bir defaya mahsus olarak alınır.
İLÇE ADI 23/12/2014 13/01/2015 TARİHLİ LOJMAN BAŞVURU LİSTESİ LOJMAN ADI LOJMAN SAYISI DAİRE NO HİZMET SINIFI ARNAVUTKÖY TAŞOLUK 1 5 GİHS 90 Doğalgaz Kombi M 2 ISINMA ŞEKLİ BEYKOZ İshaklı 2 ÇATALCA Binkılıç (Bahçe içinde ayrı) 1 YSHS 80 Soba 2 YSHS 80 Soba 1 1 YSHS 70 Soba Kestanelik 1 4 YSHS 55 Kömür Çiftlikköy 1 2 YSHS 80 Subaşı 1 2 YSHS 90 ÇEKMEKÖY Ömerli 1 3 YSHS 80 Soba Çanta SİLİVRİ 1 1 YSHS 75 Kalorifer Sevgi Turgut ÜMRANİYE Adem Yavuz 1 7 YSHS 107 Doğalgaz Kombi BAŞVURU ŞARTLARI Kalorifer Fuel Oil Kalorifer Fuel Oil 1- Birinci basamak sağlık kuruluşlarında İl Sağlık Müdürlüğü (İl Sağlık Müdürlüğünde çalışan personel, 112 Acil Sağlık İstasyonu personeli, İlçe Sağlık Müdürlüğü personeli) ile Halk Sağlığı Sağlığı Müdürlüğü (Toplum Sağlığı Merkezi, AÇS-AP, Verem Savaş Dispanseri, İl Halk Sağlığı Laboratuvarı vb.) ve bağlı birimlerde kadrolu olan ve bilfiil bu kuruluşlarda çalışan personeller başvuruda bulunacaktır. 2- Birinci basamakta kadrolu ve bilfiil çalışmakta olan personellerin tahsis işlemleri yapılmasına rağmen boş kalan lojman olması halinde bu lojmanlar için sözleşmeli aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları personellerinin tahsis işlemleri yapılacaktır. 3- Söz konusu lojmanlardan yararlanmak isteyen 657 Sayılı Devlet Memurları Kanuna tabi kadro veya görev yerinin 2. basamakta olan personellerin, birinci basamakta çalışan personelin başvuruda bulunması halinde tahliye etmek üzere şartlı oturmak için talepte bulunabilir. 4- Boş kalan veya talep edilmeyen lojmanların, sağlık personeli dışındaki kamu görevli personeli, birinci basamakta çalışan personelin başvuruda bulunması halinde tahliye etmek üzere şartlı oturmak için talepte bulunabilir. 5- Hizmet sınıflarına göre lojman sınıflandırması yapılmış olup kadronuzun bulunduğu hizmet sınıfına göre sadece bir lojman için talep yapılacaktır. 6- Farklı hizmet sınıflarına tahsisli lojmanlar için talepte bulunmak isteyen personellerin, başvuru dilekçelerinde şartlı tahsisle oturmak istediklerini belirtmeleri, konuttan yararlanacak hizmet sınıfı uygun başka talep eden olmaması halinde ve hizmet sınıfı uygun personelin aynı lojmanı talep etmesi durumunda lojmanı tahliye etmek üzere şartlı oturmak için talepte bulunabilir. 7- Lojman tahsisi sonrasında çalışılan yer ile lojman arasındaki mesafe, lojman ulaşım zorluğu, lojmanın fiziki yapısı ve durumu gibi nedenlerle FERAGATLARIN olması sebebiyle; Lojman başvurusunda bulunmak isteyen personelin talep etmek istediği yerin çalıştığı yere olan mesafesini veya aile durumunu göz önüne alarak, lojmanı yerinde görerek değerlendirme sonrasında LOJMAN BAŞVURUSUNDA bulunulması. NOT: Tarafına lojman tahsis edilen personelin tahsis edilen lojmanı teslim alması ile ilgili olarak, 2946 sayılı Kamu Konutları Yönetmeliğinin 17. maddesinde; (...) Kendisine konut tahsis edilen personel, tahsis kararının tebliğ tarihinden itibaren, meşru mazeret dışında, en geç 15 gün içinde Yönetmeliğe ekli kamu konutları tutanağını imzalayıp konuta girmediği takdirde, konut tahsis kararı iptal edilir. Bu takdirde, konutun boş kaldığı süre için tahakkuk eden kira bedeli kendisinden tahsil edilir. hükmü yer almaktadır.
EK-4 PERSONELİN ADI SOYADI UNVANI T.C. KİMLİK NO GÖREV YERİ KADRO YERİ KAMU KURUMUNDA HİZMETE BAŞLAYIŞ TARİHİ VE GEÇEN HİZMET SÜRESİ (Gün/Ay/Yıl) DİSİPLİN CEZASI ALIP ALMAMA DURUMU ÖNCEKİ LOJMAN BAŞVURU TALEP TARİHİ ÖNCEKİ MÜRACATIN KABUL EDİLİP EDİLMEME DURUMU LOJMANDAN YARARLANDIĞI YER/TARİH Onaylayanın Adı Soyadı İmzası.../.../2014
23/12/2014-13/01/2015 TARİHLİ İSTANBUL İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ LOJMAN DUYURUSU Bakanlığımız Müsteşarlık 21/09/2012 tarihli ve 21492 sayılı 2012/35 Genelgesi ve 2946 sayılı Kamu Konutları Yönetmeliği hükümleri doğrultusunda lojman tahsisleri yapılacaktır. İstanbul Büyükşehir Belediye Başkanlığı İmar ve Şehircilik Daire Başkanlığı Harita Müdürlüğünün 30/03/2011 tarihli ve 51722 sayılı yazısında belirtildiği üzere 23/07/2004 tarihli Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununa göre İl mülki sınırlarımız Büyükşehir Belediyesi sayıldığı için tüm lojmanlarımız il sınırları içerisinde yer almakta olup ilçelerdeki lojmanlarımız il merkezli olarak değerlendirilmektedir. Lojmana başvuru şartları; Lojman Başvuru Listesi 1. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında İl Sağlık Müdürlüğü (İl Sağlık Müdürlüğünde çalışan personel, 112 Acil Sağlık İstasyonu personeli, İlçe Sağlık Müdürlüğü personeli) ile Halk Sağlığı Sağlığı Müdürlüğü (Toplum Sağlığı Merkezi, AÇS-AP, Verem Savaş Dispanseri, İl Halk Sağlığı Laboratuvarı vb.) ve bağlı birimlerde kadrolu olan ve bilfiil bu kuruluşlarda çalışan personeller başvuruda bulunacaktır. 2. Birinci basamakta kadrolu ve bilfiil çalışmakta olan personellerin tahsis işlemleri yapılmasına rağmen boş kalan lojman olması halinde bu lojmanlar için sözleşmeli aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları personellerinin tahsis işlemleri yapılacaktır. 3. Söz konusu lojmanlardan yararlanmak isteyen 657 Sayılı Devlet Memurları Kanuna tabi kadro veya görev yerinin 2. basamakta olan personellerin, birinci basamakta çalışan personelin başvuruda bulunması halinde tahliye etmek üzere şartlı oturmak için talepte bulunabilir. 4. Boş kalan veya talep edilmeyen lojmanların, sağlık personeli dışındaki kamu görevli personeli, birinci basamakta çalışan personelin başvuruda bulunması halinde tahliye etmek üzere şartlı oturmak için talepte bulunabilir. 5. Hizmet sınıflarına göre lojman sınıflandırması yapılmış olup kadronuzun bulunduğu hizmet sınıfına göre sadece bir lojman için talep yapılacaktır. 6. Farklı hizmet sınıflarına tahsisli lojmanlar için talepte bulunmak isteyen personellerin, başvuru dilekçelerinde şartlı tahsisle oturmak istediklerini belirtmeleri, konuttan yararlanacak hizmet sınıfı uygun başka talep eden olmaması halinde ve hizmet sınıfı uygun personelin aynı lojmanı talep etmesi durumunda lojmanı tahliye etmek üzere şartlı oturmak için talepte bulunabilir. 7- Lojman tahsisi sonrasında çalışılan yer ile lojman arasındaki mesafe, lojman ulaşım zorluğu, lojmanın fiziki yapısı ve durumu gibi nedenlerle FERAGATLARIN olması sebebiyle; Lojman başvurusunda bulunmak isteyen personelin talep etmek istediği yerin çalıştığı yere olan mesafesini veya aile durumunu göz önüne alarak, lojmanı yerinde görerek değerlendirme sonrasında LOJMAN BAŞVURUSUNDA bulunulması. NOT: Tarafına lojman tahsis edilen personelin tahsis edilen lojmanı teslim alması ile ilgili olarak, 2946 sayılı Kamu Konutları Yönetmeliğinin 17. maddesinde; (...) Kendisine konut tahsis edilen personel, tahsis kararının tebliğ tarihinden itibaren, meşru mazeret dışında, en geç 15 gün içinde Yönetmeliğe ekli kamu konutları tutanağını imzalayıp konuta girmediği takdirde, konut tahsis kararı iptal edilir. Bu takdirde, konutun boş kaldığı süre için tahakkuk eden kira bedeli kendisinden tahsil edilir. hükmü yer almaktadır.
Hizmet sınıfları: Sağlık Hizmetleri Sınıfı: Hekim, Diş Hekimi, Diyetisyen, Eczacı ve Veteriner Hekim. Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı: Fizyoterapist, Tıp Teknoloğu, Ebe, Hemşire, Sağlık Memuru, Sosyal Hizmetler Mütehassısı, Biyolog, Psikolog, Sağlık Mühendisi, Sağlık Fizikçisi, Sağlık İdarecisi ile Ebe ve Hemşire Yardımcısı, ( Fizik Tedavi, Laboratuvar, Eczacı, Diş, Anestezi, Röntgen Teknisyenleri ve yardımcıları, Çevre Sağlığı ve Toplum Sağlığı Teknisyeni dahil ) Sağlık Savaş Memuru, Hayvan Sağlık Memuru ve benzeri sağlık personelini kapsar. Genel İdare ve Avukatlık Hizmetleri Sınıfı: Genel İdare Hizmetleri sınıfında bulunan memurları ve Avukatlık Hizmetleri personelini kapsar. Teknik Hizmetler Sınıfı: Teknik Hizmetler sınıfında bulunan memurları kapsar. Yardımcı Hizmetler Sınıfı: Yardımcı Hizmetler sınıfında bulunan memurları kapsar. Not: Hizmet sınıfları 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 36. maddesine göre hazırlanmıştır. 4- Lojman talepleriniz için aşağıda belirtilen evraklarla birlikte 23/12/2014-13/01/2015 tarihleri arasında çalıştığınız kuruma başvuruda bulunulması gerekmektedir. (Belirtilen tarihlerde ilgili kuruma gelen ve kayıt işlemi yapılan lojman taleplerinin toplandıktan sonra en geç 1 hafta içinde Müdürlüğümüz İdari İşler Şube Müdürlüğü İdari İşler Birimine ulaştırılması.) Not: Belirtilen tarihlerden sonra yapılan lojman tahsis talepleri değerlendirmeye alınmayacaktır. 1-Lojman talep dilekçesi, 2-Kamu Konutları Tahsis Talep Beyannamesi (Kurum Amiriniz tarafından Onaylı), 3-Mal Bildirim Beyan Formu, (İmzalı) 4-Eşi ve varsa birlikte oturacağı kişilerin maaş bordro dökümleri, 5-Personelin ve lojmanda beraber oturacağı aile fertlerinin nüfus cüzdan suretleri veya ilgili kurumdan onaylı vukuatlı nüfus cüzdanı örneği, 6-Aile Yardım Bildirimi Formu (Kurum Amiriniz tarafından Onaylı), 7- Kadro ve görev yerini, hizmet süresini, disiplin cezası alıp almadığını ve lojmandan yararlanıp yararlanmadığını gösterir Ek-4 belge (Onaylı).
(5 Sayılı Cetvel) KAMU KONUTLARI TAHSİS TALEP BEYANNAMESİ 1-Adınız ve Soyadınız : 2-Kurum Sicil Numaranız : 3-Görev unvanınız : 4-Kadro Dereceniz : 5-Görev Yeriniz : 6-Medeni haliniz : Bekar Evli Dul 7-Kamu Konutları kapsamına giren kurum ve kuruluşlarda geçen hizmet süreniz¹ Yıl Ay Gün 8-Kamu konutları kapsamına giren kurum ve kuruluşların konutlarından daha önce yaralanmış iseniz konutta oturduğunuz süre 9-Kamu konutları kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşlarda konut tahsisi için beklediğiniz süre² Yıl Ay Gün Yıl Ay Gün 10-Konut tahsis talebinde bulunan personelin aylık ve özlük hakları hariç, her türlü diğer aylık ve yıllık gerlirleriyle konutta birlikte oturacağı aile fertlerinin aylık ve veya yıllık gelirleri toplamı 3 TL 11-Kamu konutunun bulunduğu il ve ilçenin belediye ve mücavir alan sınırları içinde sizin, eşinizin, kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta beraber oturacağınız aile fertlerinin oturmaya elverişli konutu var mı? (cevabınız evet ise yandaki boş kutucuğa konut sayısını yazınız) Evet Hayır Adet 12-Kamu konutunun bulunduğu il ve ilçenin belediye ve mücavir alan sınırları dışında sizin, eşinizin, kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta beraber oturacağınız aile fertlerinin oturmaya elverişli konutu var mı? (cevabınız evet ise yandaki boş kutucuğa konut sayısını yazınız) 13-Kademe ilerlemesinin derece yükselmesinin durdurulması veya bu cezaya eş yada daha ağır bir disiplin cezası aldınız mı? 14-Görevi ihmal ya da suiistimalden mahkumiyetiniz var mı? Evet Hayır Evet Evet Hayır Adet Hayır 15-Eşiniz kamu konutları kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşlarda çalışıyor mu? Evet Hayır 16-Kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz çocuk sayısı 5 17- Kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz çocukların bilgileri Sayısı ADI SOYADI DOĞUM YERİ DOĞUM TARİHİ TAHSİL DURUMU
18-Eşiniz çocuklarınız dışında kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta beraber oturacağınız aile fertlerinin (anne ve babanızın) 4 Sayısı ADI VE SOYADI DOĞUM YERİ VE TARİHİ YAKINLIĞI 19-Tahsisini istediğiniz konuta ilişkin tercihiniz İLÇE LOJMANIN BULUNDUĞU ASM ADI BRÜT YÜZ ÖLÇÜMÜ (m 2 ) LOJMAN DAİRE NO HİZMET SINIFI BODRUM KATI İSTER MİSİNİZ evet hayır Bu beyannamenin tarafımdan düzenlendiğini ve içindeki bilgilerin doğru olduğunu yanlış ve noksanlıktan doğacak sorumluluğu kabul ettiğimi durumumda değişiklik olduğunda bildireceğimi beyan ve taahhüt ederim. Tasdik Eden Amirin Adı Soyadı ADINIZ SOYADINIZ EV ADRESİNİZ : TEL : TARİH VE İMZA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1 Kamu konutları kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşlar genel ve katma bütçeli kuruluşlar il özel idareleri belediyeler ile bunların kurdukları birlikler döner sermayeli kuruluşlar KİTler ve bağlı ortaklıklar özel kanunlarla veya özel kanunların kamu kurum ve kuruluşları ve fonlar kefalet sandıkları ve gençlik spor il müdürlükleri 2 Daha önce lojmandan yaralanmış ise sürenin hesaplanmasında lojmandan çıkış tarihi esas alınır 3 Bu kısma kendi özlük haklarınız hariç eşinizin kanunen bakmakla mükellef olduğunuz ve konutta birlikte oturacağınız çocuklarınız ile anne babalarınızın toplam yıllık geliri yazılacaktır 4 Bu kısma çocuklarından orta öğrenimde olanların 19 yaşını, yüksek öğrenimde olanların 25 yaşını doldurmayanlar. herhangi bir sosyal güvenlik kuruluşuna tabi olmaya ve evlenmemiş kız çocuklarından 25 yaşını doldurmayanlar yaş hadlerini geçmekle birlikte malullüğü dolayısıyla çalışamayacak olan çocuklar yazılacaktır. 5 Bu kısma herhangi bir sosyal güvenlik kuruluşuna tabi olmayan ve konutta birlikte kalacak anne ve baba yazılacaktır.
MAL BİLDİRİMİ KURUMU GÖREVİ SİCİL 3628 sayılı Kanunun 2 nci ve Mal Bildiriminde Bulunulması Hakkında Yönetmeliğin 8 nci maddesine göre mal bildiriminde bulunacak olanlar kendileri ile eşleri ve velayetleri altındaki çocuklarının taşınır ve taşınmaz mallan ile arsa ve yapı kooperatifi gibi kooperatiflerde bulunan hisselerini değerleri ne olursa olsun formun 2 nci ve 3 ncü bölümlerine kaydetmek zorundadırlar. Formun 4-8 nci bölümlerine kaydedilmesi gereken her türlü kara, deniz ve hava taşıt araçları, traktör, biçer döver, harman makinası ve diğer ziraat makinalan, inşaat ve iş makinalan, hayvanlar, kolleksiyon ve antika ev eşyaları ile haklan, alacaklar, borçlar ve gelirlerden, kendilerine ödeme yapılanlara aylık net ödemenin, ödeme yapılmayanlara ise GİH sınıfındaki 1. derece Şube Müdürüne yapılan aylık net ödemenin, beş katından fazla tutardaki kısmı beyan edilir. BÖLÜM - 1 KİMLİK BİLGİLERİ ADI VE SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ YAKINLIĞI (1) BÖLÜM - 2 DEĞERİ TAŞINMAZ MAL BİLGİLERİ TAŞINMAZIN CİNSİ (2) ADRESİ (mahal, ada, parsel nosu dahil) HİSSE MİKTARI EDİNME TARİHİ MALİKİN BÖLÜM - 3 KOOPERATİF BİLGİLERİ KOOPERATİFİN ADI VE YERİ HİSSE DEĞERİ ÜYELİK TARİHİ HİSSEDARIN BÖLÜM - 4 A -TAŞIT BİLGİLERİ PLAKA TAŞINIR MAL BİLGİLERİ TAŞITIN CİNSİ (3) TAŞITIN MARKASI EDİNME DEĞERİ MODEL YILI EDİNME TARİHİ SAHİBİNİN B - DİĞER TAŞINIR MALLAR TAŞINIR MALIN CİNSİ (4) EDİNME DEĞERİ MODEL YILI EDİNME TARİHİ SAHİBİNİN
BÖLÜM - 5 PARA VEYA MENKUL DEĞERİN NİTELİĞİ (5) BANKA VE MENKUL DEĞERLERE AİT BİLGİLER MİKTARI CİNSİ SAHİBİNİN BÖLÜM -6 ALTIN VE MÜCEVHERAT BİLGİLERİ CİNSİ DEĞERİ MİKTARI SAHİBİNİN BÖLÜM -7 BORÇ -ALACAK BİLGİLERİ BORÇLUNUN ADI VE SOYADI (6) ALACAKLININ ADI VE SOYADI (6) BORÇ / ALACAK TUTARI BÖLÜM - 8 HAKLAR VE BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI HAK (7) VEYA BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI EDİNME ŞEKLİ SAHİBİNİN TC KİMLİK NO AÇIKLAMALAR 1) Yakınlığı sütununa "kendi", "eşi" veya "çocuğu" ibaresi yazılacaktır. 2) Bu bölüme "bina", "arsa" veya "arazi" yazılacaktır. 3) Bu bölüme kara, deniz veya hava ulaşım araçları yazılacaktır, 4) Silah, pul, diğer kolleksiyonlar, antikalar, kıymetli tablolar, hayvanlar vs. 5) Yurtiçindeki veya yurt dışındaki bankalar ile özel finans kuruluşlarında bulunan para veya menkuldeğerler yazılacaktır. 6) Tüzel kişilerde unvan yazılacaktır. 7) Menkul mallara ait ihtira berati, alameti farika ve telif hakkı gibi haklar yazılacaktır. BİLDİRİM SAHİBİNİN ADI : SOYADI : TARİH : İMZA PUL
İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE İSTANBUL... Halk Sağlığı Müdürlüğü/Toplum Sağlığı Merkezi/AÇS- AP/Verem Savaş Dispanseri/İl Halk Sağlığı Laboratuvarı vb.... kadrosunda...olarak bilfiil çalışmaktayım. İl Sağlık Müdürlüğünün...İlçesinde... Merkezinde bulunan... nolu... Hizmet sınıfı tahsisli lojmanına sıra / şartlı tahsisli olarak başvuruda bulunmak istiyorum. Lojman başvurusu için gerekli evraklarım ilişikte sunulmaktadır. Gereğini arz ederim..../.../2014 Ad Soyad: T.C. No: Sicil No: İmza: Ekler: 1-Kamu Konutları Tahsis Talep Beyannamesi (Onaylı), 2-Mal Bildirim Beyan Formu (İmzalı), 3-Eşi ve varsa birlikte oturacağı kişilerin maaş bordro dökümleri, 4-Personel ve lojmanda beraber oturacağı aile fertlerinin nüfus cüzdan suretleri veya ilgili kurumdan onaylı vukuatlı nüfus cüzdanı örneği, 5-Aile Yardım Bildirimi Formu (Onaylı) 6- Kadro ve görev yerini, hizmet süresini, disiplin cezası alıp almadığını ve lojmandan yararlanıp yararlanmadığını gösterir Ek-4 belge (Onaylı).
İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE İSTANBUL İl Sağlık Müdürlüğü/... İlçe Sağlık Müdürlüğü... kadrosunda... bilfiil çalışmaktayım. İstanbul İl Sağlık Müdürlüğünün... ilçesinde...... Merkezinde bulunan.. Nolu... Hizmet Sınıfı tahsisli lojmanına sıra / şartlı tahsisli olarak başvuruda bulunmak istiyorum. Lojman başvurusu için gerekli evraklarım ilişikte sunulmaktadır. Gereğini arz ederim..../.../2014 Ad Soyad: T.C. No: Sicil No: İmza: Ekler: 1-Kamu Konutları Tahsis Talep Beyannamesi (Onaylı), 2-Mal Bildirim Beyan Formu (İmzalı), 3-Eşi ve varsa birlikte oturacağı kişilerin maaş bordro dökümleri, 4-Personel ve lojmanda beraber oturacağı aile fertlerinin nüfus cüzdan suretleri veya ilgili kurumdan onaylı vukuatlı nüfus cüzdanı örneği, 5-Aile Yardım Bildirimi Formu (Onaylı) 6- Kadro ve görev yerini, hizmet süresini, disiplin cezası alıp almadığını ve lojmandan yararlanıp yararlanmadığını gösterir Ek-4 belge (Onaylı).