KANAL TEDAVİSİNİN YENİLENMESİ VE BAŞARI ORANLARI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş hastalıkları ve Tedavisi Ana Bilim Dalı Endodonti Bilim Dalı KANAL TEDAVİSİNİN YENİLENMESİ VE BAŞARI ORANLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Brikena OKAJ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR 2011

ÖNSÖZ Kanal tedavisinin yenilenmesi ve başarı oranları konulu bu tezi hazırlamama imkân veren sayın hocam Prof. Dr. Necdet ERDİLEK e ve tüm yaşamın boyunca bana maddi ve manevi destek veren aileme teşekkür ederim. İZMİR 2011 Stj. Dişhekimi Brikena OKAJ

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 2. ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ 2.1. Akut pulpal ve periapikal patolojilerde karşılanan sorunlar... 2 2.2. Yanlış tanı ile oluşan başarısızlıklar.2 2.3. Anestezideki başarısızlıklar..2 2.4. Dişin kök morfolojisi ve patolojisindeki farklılıklar nedeniyle oluşan başarısızlıklar 2 2.5. Dişin koroner giriş kavitesinin hazırlanması ve kanal genişletilmesi sırasında oluşan başarısızlıklar.. 3 2.6. Alet yutulması veya aspire edilmesi.3 2.7. Kanalların yıkaması esnasında karşılanan problemler.3 2.8. Doku amfizemi.4 2.9. Kanalların doldurulması sırasında oluşan başarısızlıklar.4 3. ENDODONTİK TEDAVİSİNİN BAŞARISIZLIK KRİTERLERİ.4 3.1. Klinik yönden başarısızlık kriterleri.5 3.2. Radyografik yönden başarısızlık kriterleri...5 3.3. Histolojik yönden başarısızlık kriterleri...5 4.BAŞARISIZ OLMUŞ KÖK KANAL TEDAVİLERİNDE GÖZ ÖNÜNE ALINMASI GEREKEN FAKTÖRLER.....5 4.1. İlk Yapılan Tedavinin Hikâyesi 6 4.2. Tedavinin Standardı..6 4.3. Klinik Bulgular.6 4.4. Kanal Anatomisi...6 4.5. Kanal Dolgusu..7

4.6. Başarı Oranını azaltan faktörler 7 4.7. Hastayla Uyum.7 4.8. Hekimin Bilgi ve Yeteneği...7 5.KANAL TEDAVİSİNİN YENİLENMESİ ENDİKASYONUNDA İNCELENECEK HUSUSLAR.....8 6. KANAL TEDAVİSİNİN YENİLMESİ KONTRENDİKASYONLARI.9 7.KANAL TEDAVİSİNİN YENİLENMESİNDE KULLANILAN ALETLER VE UYGULANACAK YEDAVİ YÖNTEMLERİ 10 7.1. Kök kanallarına girişin sağlanması 11 7.1.1. Koroner restorasyonlar..11 7.1.2. Post-core uygulamaları..11 7.1.2.1. Ultrasonikler.12 7.1.2.2. Masseran Yöntemi 13 7.1.2.3. PRS ( post removal system) 13 7.1.2.4. Frezler...14 7.1.3. Apikal foramene ulaşılması...15 7.1.3.1. Pat ve siman tarzı kök kanal maddelerinin uzaklaştırılması 15 7.1.3.1.1. Yumuşak kıvamda donan patların uzaklaştırılması.15 7.1.2.1.2. Sert kıvamda donan patların uzaklaştırılması..16 7.1.2.1.2.1. Ultrasonik aletler 17 7.1.2.1.2.2. Döner aletler 17 7.1.3.2. Güta perkanın uzaklaştırılması..18 7.1.3.2.1. Mekanik yöntemler...18 7.1.3.2.1.1. Ultrasonik aletlerle güta perkanın uzaklaştırılması.18

7.1.3.2.1.2. El aletleriyle güta perkanın uzaklaştırılması...19 7.1.3.2.1.3. Isı ile güta perkanın uzaklaştırılması...19 7.1.3.2.1.4. Güta perkanın döner aletlerle uzaklaştırılması 20 7.1.3.2.2. Kimyasal yöntemler...21 7.1.3.2.2.1. Çözücü ve el aletleri kullanılarak güta perkanın uzaklaştırılması...22 8. RETREATMENT VAKALARINDA PROGNOZ VE BAŞARI ORANLARI.....23 9. TARTIŞMA.27 10.KAYNAKLAR 28 11.ÖZGEÇMİŞ 34

GİRİŞ Diş hekimleri kanal tedavisinde gerek tedavi öncesi tanı ve gerekse tedavi esnasında dişlerin morfolojilerindeki intra ve ekstraradiküler patolojilerindeki farklıklara, teknik zorluklara ve iatrojenik nedenlere bağlı olarak başarısızlıklarla karşılaşabilir (1,2). Kök kanal tedavisinin başarısız olduğuna karar verildiğinde kanal dolgusunun sökülüp yeniden yapılması `retreatment` veya `revizyon` olarak adlandırılır (3). Daha önce tedavi edilmiş kök kanalının yeniden tedavisi günümüz endodonti pratiğinde sıklıkla uygulanmaya başlamıştır. Başarı ve başarısızlık histolojik, klinik ve radyografik bulgularla incelenir (4). Birçok klinisyen için başarı; hastanın çiğneme fonksiyonun normal dönmesi, klinik olarak bir patolojinin bulunmaması ve radyografik olarak periradiküler yapıların normal görünümü veya tam olarak kemik iyileşmesinin saptamasıdır (5,6). Klinik olarak başarı; yapılan endodontik tedavi sonunda palpasyonda, perküsyonda ağrı olmaması, spontan ağrıların ve şişliğin olmaması veya fistül yolunun kapanmış olması, bölgede herhangi bir yumuşak doku yıkımının ve fonksiyon kaybının olmamasıdır (7). Radyolojik olarak başarı, herhangi bir radyolüsent alanın olmaması veya mevcut radyolüsentliğin kaybolması ile tanımlamaktadır. Bununla birlikte, mevcut radyolüsentliğin küçülmesi veya sabit kalması başarı değerlendirmesinde tartışmalı bir konudur (7). Bu değerlendirmelerin tümü, zaman faktörü ile anlam kazanabilir. Başarı ve başarısızlık değerlendirmesi için, post-operatif gözlem süresinin minimum 6ay-5yıl arasında olması gerektiği bildirilmektedir (2).

2. ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ Retreatment yapımına karar vermeden önce, başarısızlığın sebebi tanımlanmış ve uygun tedavi yöntemi buna göre belirlenmiş olmalıdır. Endodontik tedavide olası başarısızlık nedenleri: 2.1. Akut pulpal ve periapikal patolojilerde karşılaşılan sorunlar: Endodonti tedavinin başlangıcında yanlış tanı nedeniyle başarısızlıklar meydana gelebilir. Hekimin klinik ve radyografik gözlemler ve hastanın temel şikâyetlerine dayanarak en doğru tanıya ulaşması bir zorunluluktur. Endodontide akut pulpitis, akut apikal periodontitis ve akut periapikal abse gibi patolojiler acil tedavi gerektirir (8). 2.2. Yanlış tanı ile oluşan başarısızlıklar: Endodontik kaynaklı olmayan periradiküler lezyonların birçoğu gerek radyografik görüntü ve gerekse semptomlar açısından endodontik patolojiyi taklit ederler. Ancak ayırıcı tanıdaki en belirgin bulgu dişlerin canlılığıdır (9). 2.3. Anestezideki başarısızlıklar: Sıklıkla akut yangılı pulpal ve periodontal hastalıkların endodontik tedavilerinde etkili lokal anestezi elde etmek oldukça güçtür. Bu durum hastada stres ve hekimde üzüntü yaratır (10). 2.4. Dişin kök morfolojisi ve patolojisindeki farklılıklar nedeniyle oluşan başarısızlıklar: Birden fazla kanal ve foramen bulunması, aksesuar kanallar, oral şekilli, dilaserasyonlu, S kurvatürlü kanallar, kalsifikasyon, internal ve external rezorpsiyon çoğunlukla kanal tedavisinin başarısız olmasıyla sonuçlanmaktadır (1,11). - 2 -

2.5. Dişin koroner giriş kavitesinin hazırlanması ve kanal genişletilmesi sırasında oluşan başarısızlıklar: Endodontik giriş kavitesinin yetersiz genişlikte hazırlanması, kanalların yetersiz temizlenmesine ve şekillendirilmesine, kanalda alet kırıklarına, basamak oluşumuna ve kanalların gözden kaçmasına neden olabilmektedir. Kananların aşırı genişletilmesi ve eğri kanallarda anatomik kanal formundan sapma sonucunda da perforasyonlar meydana gelebilmektedir. Bununla birlikte basamak oluşumu ve apikal foramenin transportasyonu da gözlenebilmektedir (1,2). 2.6. Alet yutulması veya aspire edilmesi: Endodontik tedavi sırasında oluşabilecek komplikasyonlardan birisi de kullanılan değişik tipteki kanal aletlerinin ve rubber dam klemplerinin aspirasyonu veya yutulmasıdır (12). 2.7. Kanalların yıkanması esnasında karşılaşılan problemler: Kanalların temizlenip genişletilmesi sırasında serum fizyolojik, hidrojen peroksit, alkol, klorheksidin ve sodyum hipoklorit gibi çok sayıda yıkama solüsyonu kullanılmıştır. Toksisitesine bakılmaksızın her solüsyonun periapikal dokulara gönderildiğinde potansiyel reaksiyon oluşturma meyli vardır. Yetersiz irigasyon yapılması veya irigasyona önem verilmemesi kanal tedavisinin başarısızlığa yol açmaktadır (13). - 3 -

2.8. Doku amfizemi: Endodontik tedavide kanal genişletilmesi esnasında kanalın kurutulması için kanal içine hava sıkılması, endodontik apikal cerrahi esnasında yüksek devirde dönen frezlerin kullanılması hava amfizemine yol açabilir (14). 2.9. Kanalların doldurulması sırasında oluşan başarısızlıklar: Eksik doldurma, patın ve güta-perka taşkınlığı röntgende kolayca tespit edilir. Birçok kanal patı ve özellikle güta-perka gibi kanal dolguları çevre dokular tarafından iyi tolere edilirler. Bulgular asemptomatik ise ve lezyon oluşmamışsa kanal dolgusunun uzaklaştırılmasına gerek yoktur. Eğer lezyon iyileşmezse ya da kontrol radyografileri sırasında ortaya çıkarsa kanal tedavisinin tekrarlanması ilk düşünülmesi gereken ilk seçenektir (12). 3. ENDODONTİK TEDAVİSİNİN BAŞARISIZLIK KRİTERLERİ Endodontik başarısızlığı klinik ve radyolojik tanı ile saptamak oldukça kolaydır. Endodontik tedavi ve Retreatment olgularında, dişin ve çevre dokuların anatomisini iyi bilmek tedavi başarısını direkt etkilemektedir. Hastanın yaşı, endodontik tedavi üzerinden geçen süre, tedaviyi yapan hekimin teknik bilgisi ve manipülasyonu gibi faktörler Retreatment başarısını etkilemektedir. Endodontik kanal tedavilerinde başarısızlık üç şekilde değerlendirmektedir; Klinik Radyolojik Histolojik (15, 16, 17) - 4 -

3.1. Klinik Yönden Başarısızlık Kriterleri: İyileşmeyen fistül ve şişlikler İyileşmeyen semptomlar Perküsyon ve palpasyon hassasiyeti Tedavi edilemeyen kök fraktürlerin varlığı Aşırı mobilite İlerleyen periodontal doku hastalığı Fonksiyon kaybı 3.2. Radyografik Yönden Başarısızlık Kriterleri: Periapikal lezyonu olmayan dişte lamina dura kaybı ve periodontal aralığın aşırı genişlemesi Periapikal lezyonun genişlemesi Lezyonun iyileşmesinde össeoz yapnın oluşmaması Periapikal bölgede önceden var olmayan radyolüsensinin gözlenmesi Rezorbsiyon varlığı 3.3. Histolojik Yönden Başarısızlık Kriterleri: Şiddetli iltihabın devam etmesi Çevredeki rezorbsiyonla birlikte kemik oluşumunda bozukluk Sementteki aktif rezorbsiyonun devam etmesi, gibi kriterler sonucunda histolojik yoluna gidilir. - 5 -

4.BAŞARISIZ OLMUŞ KÖK KANAL TEDAVİLERİNDE GÖZ ÖNÜNE ALINMASI GEREKEN FAKTÖRLER: Tedavinin başarı ya da başarısızlığına kesin olarak karar vermek için ilk yapılan tedaviden sonra 6 aydan 4 5 yıla kadar izleme periyodu önemlidir (18). 4.1.İlk Yapılan Tedavinin Hikâyesi Daha önceden yapılan tedavinin şüpheli unsurları vaka seçimini belirgin olarak etkilemektedir. Örneğin amputasyon tedavisi uygulamalarında kalsıfıkasyonlar oluşabilmektedir (18). 4.2.Tedavinin Standardı Endodontik başarısızlık eksik doldurulmuş bir kök kanal tedavisinden kaynaklanıyorsa, tedavinin yenilenmesi sonrasında başarı şansı yüksektir. Ancak başarısızlık zor vakalardan ya da kontrol edilemeyen faktörlerden kaynaklanıyorsa tedavinin yenilenmesi güçleşir (18). 4.3.Klinik Bulgular Semptomların şiddeti tedavinin aciliyetini ve şeklini belirlemektedir. Restorasyonun mümkün olmadığı dişlerde ve periodontal prognoz kötü ise çekim tercih edilmelidir. Cerrahi uygulama sonrasında kök boyutunun yetersiz kalacağı düşünüldüğünde tedavinin konservatif olarak yenilenmesi düşünülmelidir (18). 4.4.Kanal Anatomisi Eğri, kalsifiye ve dallanan kanalların; kök perforasyonları, kanalda alet kırılmaları, basamak oluşumu gibi komplikasyon risklerinden dolayı konservatif endodontik tedavileri başarılı olmayabilir (18). - 6 -

4.5.Kanal Dolgusu Kanal dolgusunun kök kanallarından uzaklaştırılabilmesini, dolgunun kanal içerisindeki seviyesi ve dolgu maddesinin özelliği etkilemektedir. Eksik yapılmış kanal dolguları kök kanallarından kolaylıkla uzaklaştırılabilirken, taşkın yapılmış kanal dolguların ise kök kanallarından uzaklaştırılabilmeleri oldukça zordur, bazen cerrahi bir uygulama gerekmektedir (18). 4.6.Başarı Oranını Azaltan Faktörler Kanal içerisinde alet kırılmaları, perforasyonlar, basamak oluşumu, eksternal kök rezorbsiyonu, çıkartılması durumunda dişte aşırı harabiyete neden olabilecek döküm restorasyonlar tedavinin yenilenmesini ve prognozunu olumsuz yönde etkileyebilmekte bazen de imkânsız kılmaktadır (18). 4.7.Hastayla Uyum Süre kısıtlaması bulunan hastalarda ve pahalı yeni bir restorasyon gerektirdiği durumlarda tedavinin yenilenmesi uygun olmayabilir. Tedavinin avantaj ve dezavantajları hastaya açıklanmalıdır (18). 4.8.Hekimin Bilgi ve Yeteneği Uygulanacak tedavinin fazla zaman alacak olması, özel aletlerin kullanılmasını gerekliliği bazen hekimin tedaviyi üstlenmesine engel olabilir. Başarısız pulpotomi vakaları, eğri ya da dallanan kanallar, basamak oluşmuş kök kanalları, taşkın yapılmış kanal dolguları, metalik cisimlerle tıkalı kanallar, kalsifikasyonlar, sert simanlar veya bilinmeyen cisimlerin bulunduğu kanallar, gümüş konlarla tıkalı kanallar, perforasyonlar gibi komplike vakalar mutlaka uzman bir hekim tarafından değerlendirilmelidir (18). - 7 -

5.KANAL TEDAVİSİNİN YENİLENMESİ ENDİKASYONUNDA İNCELENECEK HUSUSLAR Olgunun hikâyesi: Hekim mümkünse önceki kanal tedavisine ait filmleri incelemelidir. Böylece yeni oluşan bir periapikal lezyon varlığı veya eskiden mevcut olan periapikal lezyon tespit edilir. Ayrıca önceki tedaviden bu yana geçen süre ve mümkünse kullanılan dolgu maddesinin tipi de öğrenmelidir (1,2). Klinik inceleme: Dişin restore edebilme olasılığı, periodontal hastalık varlığı,(cep derinliği, mobilite, kron kök oranı ve sert- yumuşak doku anomalileri değerlendirilmelidir). Fistül varlığı, spontan ve provoke ağrı, intra ve ekstraoral şişlik veya fistül varlığı, perküsyon ve palpasyona hassasiyeti gibi durumlar değerlendirilmelidir (7). Radyolojik inceleme: Dişin anatomisi, kök kanalları, kök morfolojisi, köklerin eğrilik derecesi, kalsifikasyon varlığı, gözden kaçan kanallar, var olan kök kanal dolgusu, taşkınlığı, kısalığı, vertikal yada lateral kompaksiyon yapılıp yapılmadığı, kanal dolgu maddesinin tipi, kök kırığı, periapikal lezyon varlığı değerlendirilir. Tanısal kriterleri dikkate alınarak endikasyona karar verilirken hastanın istekleri, beklentileri ve ihtiyaçları öğrenmelidir. Hastanın güvenini kazanmak için tedavi alternatifleri ve sonuçları hasta ile tartışmalıdır. Gerekli uzmanlar ile konsültasyona gidilmesi ve tedavi alternatifleri ile ilgili prognozun, zaman, enerji, çaba ve maliyetin daha iyi anlaşılmasını sağlar. Dişin bir protetik uygulamada destek diş olarak kullanılması gibi dişe ait stratejik önemli durumlar tartışmalıdır. Bu bilgiler ile donatılan hasta isteğine en uygun tedaviyi seçmelidir(4,7). - 8 -

6.KANAL TEDAVİSİNİN YENİLMESİNİN KONTRENDİKASYONLARI Diş kronu restore edilemeyecek düzeyde harap olmuşsa, Kron-kök oranı post veya post-core uygulamasına uygun değil ise, Apikal bölgeye taşmış güta perka, pat veya kırık kanal aletinin çıkartılması mümkün değil ise, Eğri kanallarda basamak oluşmuşsa ve özellikle apikal üçlüde kanal eğriliği, dallanma ve kireçlenme varsa, Kron veya kök kanalında iyileşmeyen perforasyon varlığı söz konusu ise, İleri derecede periodontal hastalık, endodontik olarak iyileşmeyen eksternal veya perfore internal rezorbsiyon varsa yeniden kanal tedavisi kontrendikedir. Bu durumda yeniden kanal tedavisi yerine apikal küretaj ve/veya rezeksiyon, retrograd dolgu, hemisekşın, vital kök rezeksiyonu gibi endodontik cerrahi işlemler hatta çekim bile endike olabilir (19,20). - 9 -

7. KANAL TEDAVİSİNİN YENİLENMESİNDE KULLANILAN ALETLER VE UYGULANACAK TEDAVİ YÖNTEMLERİ Başarısız olunan kök kanal tedavili dişlerde, kanal tedavisinin yenilenmesi için endikasyon konulduktan sonra, tedaviye başlamadan önce göz önünde bulundurulması gereken bazı yöntemler vardır. Bunlar; Giriş kavitesinin açılırken ve kök kanalının yeniden temizlenmesi sırasında dişe ait anatomik özellikler çok iyi bilinmelidir (21). Endodontik başarısızlık değerlendirilirken, alınan radyografiler çok iyi incelenmelidir. Açılandırılması çok iyi olan bir film daha güvenilir bilgiler verecektir. Computerize Digital Radyografi (CDR) ve bununla birlikte kullanılan programlar, gizli kalmış kalsifiye ve tedavi edilmemiş kanalların tespitini kolaylaştırır. Tedavi sırasında kullanılan, görüntü büyüten gözlükler, kafa lambaları ve transillüminasyon aletleri ile görüş alanı iyileştirebilir. Dental mikroskoplar ekstra kanalların bulunmasının yanı sıra daha iyi bir görüntü ve kontrollü çalışma sağlarlar (22,23). Mikro açıcılar esnek, paslanmaz çelikten yapılmış, ergonomik olarak dizayn edilmiş el aletleridir. Bu aletlerin kesici bıçakları belli bir uzunluktadır. Böylece kanal genişletme işlemlerine başlarken, kanalların daha kolay bulunmasını ve kanallara girilmesini sağlar (24). - 10 -

7.1. Kök kanallarına girişin sağlanması: Endodontide yapılan hataların en önemlisi; hatalı giriş kavitesi preperasyonudur. Kanalların yeniden şekillendirilmesine başlamadan önce, giriş kavitesi yeniden değerlendirilmeli ve düzeltilmelidir. Restorasyonun güvenilir şekilde uzaklaştırılması; preperasyonun tipine, restoratif tasarım ve dayanıklılığına, materyale, kullanılan simantasyon maddesine ve en iyi uzaklaştırma aletinin bilinmesi gibi birçok faktöre bağlıdır (25). Kök kanal tedavili ve restore edilmiş dişlerde, kök kanallarına girişin sağlanabilmesi için iki ayrı restorasyon tipinin değerlendirilmesi gerekmektedir, çünkü dişin kronu sıklıkla bir post ve kor ile desteklenmiş koroner bir restorasyon ile restore edilmiştir (26). 7.1.1.Koroner restorasyonlar: Basit restorasyonlar kanal tedavisi yenilenmesi için genellikle uzaklaştırılırlar. Simantasyon tipine göre çıkarılıp tedavi bitince tekrark simante edilebilirler. Fakat bazı durumlarda dişin kırılma riski vardır. Endodontik tedavi açısından tercih edilmemekle birlikte, restorasyon yerinde kalacak ise giriş kavitesi restorasyon üzerinden açılır. Tedavi bitiminde ise uygun bir restorasyon materyali ile restore edilir. Koroner restorasyon kötü ise bu restorasyonlar tedavi sırasında geçici restorasyon materyali olarak kullanılabilir ve tedavi sonrasında protetik açıdan değiştirilir. Uygun restorasyonlar ise tedavi sonrası tekrar yapıştırabilir (27). 7.1.2.Post-core uygulamaları: Kök kanal tedavili dişlerin restorasyonunda post ve korlar sıklıkla kullanılmaktadır. Kök kanallarına girişin sağlanabilmesi için hekim, post ve koru çıkarmalıdır (27). Bu işlem sırasında dişte kırık meydana gelebilir. Post ve dentin yüzeyi arasındaki kontak ne kadar fazla ise dişin kırılma riski de o kadar fazladır. Hekimin, çalışırken dişin morfolojisini, kanal uzunluğunu, - 11 -

şeklini ve eğimini iyi incelemesi gerekir. Çekilen filmlerle, postların uzunluğunun, çapının ve yönünün belirlenmesi sağlanır. Postları uzaklaştırırken, postun çapı, uzunluğu ve kullanılmış olan siman gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Genelde çinkofosfat ile simante edilmiş postların uzaklaştırılması daha kolayken, CİS veya Bond kullanılarak kompozit ile yapıştırılan postların uzaklaştırılması çok daha zordur. Zaman içerisinde postların uzaklaştırılması için birçok teknik önerilmiştir. Bunlar; Ultrasonik cihazlar, Post Removal System (PRS), frezler, Masseran kit kullanılması gibi tekniklerdir. 7.1.2.1.Ultrasonikler: Postların uzaklaştırılmasında, ultrasonik aletler ilk olarak piezoelekrik enerjinin kullanılması esasına dayanmaktadır. Bu enerji güçlü titreşimler yayarak postun hareketini sağlar (Şekil 7,1). Ultrasonik aletlerin kullanılması sırasında oluşan ısının uzaklaştırılması için hava ve su spreyiyle çalışılması gerekmektedir (28). Ultrasoniklerle çalışılırken maksimum etki için geniş ve düz, orak uçlu olmayan scaler uç taşıyanlar tercih edilmelidir. Eğer post kanal içinde kırılmışsa, ultrasonik uç direkt olarak uygulanmaz. Bunun yerine ince bükülen forseps, eğe veya Masseran ekstravatörü vibrasyonun iletilmesinde kullanılabilir (29,30). Şekil 7.1: Ultrasonik alet uçları (ProUltra ENDO 1 5) - 12 -

7.1.2.2.Masseran Yöntemi: Trepan adı verilen içi boş kesici bir frez, post ile eşdeğer çapta, postun üst kısmına yuva açmak için kullanılır. Posta ulaşabilmek için saat yönünün tersine bir hareketle madde kaybı yaratır. Trepan geniş ve sert olması nedeniyle bu tekniğin kullanımı geniş ve düz kanallarla sınırlıdır. Eğri kanallarda kullanılması, apikal bölgeye fazla itilmesi kök perforasyonlarına neden olmaktadır (31) (Şekil 7.2). Şekil 7.2: Masseran Kit 7.1.2.3.PRS (Post Removal System): Postların uzaklaştırılmasında ultrasonikler yetersiz kaldığında, PRS postların uzaklaştırılması için güvenilir bir sistemdir (Şekil 7.3). PRS kitinde; ekstraksiyon pensleri, frez, farklı uzunluklarda 5 adet trepan, 5 adet tubuler tıkaç, döndürme kolu ve plastik tamponlardan oluşur. Bu uzaklaştırma yönteminde, postun koroner kısmını 2 3 mm indirmek için trepan kullanılır. Bunun için uygun boyutlarda bir tıkaç seçilir ve tampon bunun içinden sokulur. Tıkaç saat yönünün tersine döndürülür ve sağlam bir şekilde postun başını - 13 -

kavrar. Sıkı bir şekilde sabitlendiğinde, pens yardımı ile post kanalın içinden uzaklaştırılır (28). Şekil 7.3: PRS(Post Removal System) 7.1.2.4.Frezler: Postun oldukça kısa ve küçük çaplı olduğu olgularda, postun etrafına bir frez ile kanal açılarak post gevşetilir ve kanaldan uzaklaştırılır. Bu amaca yönelik üretilmiş uzun boylu frezler kullanılmalıdır (Şekil 7.4). Sonrasında ultrasoniklerdende yaralanılabilir. Çalışma sırasında kesinlikle hızlı turla çalışmamalı ve dikkatli olunmalıdır (29). Şekil 7.4: Uzun frez - 14 -

7.1.3.Apikal foramene ulaşılması: Apikal foramene ulaşılabilmesi için, kanal içerisindeki materyallerin uzaklaştırılması gerekmektedir. Bunlar dolgu materyalleri veya metal objelerdir (27). Kanalda düzgün bir şekilde ilerleyebilmek için öncelikle giriş kavitesinin doğru açılmış olması gerekmektedir. Giriş kavitesi gereksizce genişletilmemeli, ancak materyallerin çıkarabilmesine ve kanalın genişletilebilmesine de olanak vermelidir. Kök kanallarında yaygın olarak kullanılan 4 obtürasyon maddesi vardır. Bu materyaller arasında; semi-solid materyaller (güta perkalar), solid materyaller (gümüş konlar ve kırık aletler), pat ve simanlar ve taşıyıcı obtüratörler yer almaktadır (32). Bu materyallerin etkin bir şekilde uzaklastırılması için eski veya yeni tüm gereken tekniklerin bilinmesi ve uygulanması gerekmektedir. 7.1.3.1.Pat ve siman tarzı kök kanal maddelerin uzaklaştırılması: Modern endodontide, kök kanal dolgu materyali olarak pat ve güta perka birlikte kullanılır. Ancak günümüzde kök kanallarını sadece kanal patı ile dolduran hekimler vardır. Allen ve arkadaşları (25), 1989 yılında inceledikleri, 1300 dişin kök kanal tedavisinde, %53,6 oranında güta perka, %21,7 oranında katı maddeler, %20 oranında ise sadece kanal patı kullanıldığını tespit etmişlerdir. Kanal patları sertleşme kıvamlarına bağlı olarak yumuşak ve sert kıvamında donan patlar olmak üzere 2 şekilde değerlendirilirler (25). 7.1.3.1.1.Yumuşak kıvamda donan patların uzaklaştırılması: Yumuşak kıvamda donan patların genel olarak kök kanallarından uzaklaştırılmaları için spesifik bir teknik gerektirmezler. Pat kanaldan uzaklaştırılırken, step-down yöntemi kullanılmalıdır. Bu tekniğin kullanılması patın apikalden taşmasını engeller (33,34). - 15 -

Kanal aletleri ile kök kanal ağzından apikale kadar rahatça ilerlenebilir. Bu işlemler sırasında sürekli irigasyon yapılmalıdır. Özellikle sodyum hipoklorit kullanarak kanallar yıkanmalıdır. Pat yumuşak olmasına rağmen bazen alete direnç gösterebilir bu da kök kanallarında istenmeyen değişimlere neden olabilir (34). Yumuşak patların çoğu kloroform ve ksilen gibi çözücüler ile eritilebilir(9,34). Öjenol içerikli patlar için Endosolv E, Endosolv R gibi çözücüler üretilmiştir (35) (Şekil 6.5). Şekil 6.5: Öjenol içerikli patları çözmede üretilmiş solventler 7.1.3.1.2. Sert kıvamda donan patların uzaklaştırılması: Sert kıvamda donan patların uzaklaştırılmaları için çözücü maddelerin kullanılması gerekmektedir (32). Bununla beraber bazı olgularda pat çözücü maddeye direnç gösterir ve uzaklaştırılması için mekanik çalışma gerektirir. Kanal patlarının büyük çoğunluğunda içerik olarak, çinko oksit ve öjenol vardır ve bu maddeler çözücüler ile kolaylıkla çözünebilir (9,36). Yapılan araştırmalar sonucu silikofosfat, Sargenti patı, N2, Cam İyonomer ve Çinkofosfat gibi sert patlar için çözücü bir madde bulunamamıştır. Kök kanallarından siman ve patların çıkartılması ayrıca bu materyallerin yoğunluğuna bağlıdır. Bu durum hem radyografik hem de klinik olarak incelenmelidir. - 16 -

Patlar sadece çözücülerle çıkartılmadığı zamanlarda mekanik yöntemlere ihtiyaç vardır. Bu yöntemler; Ultrasonik aletler ve döner aletlerdir. 7.1.3.1.2.1. Ultrasonik aletler: Çok sert olan patların uzaklaştırmasında yüksek titreşim frekansına sahip ultrasonik aletler kullanılabilir (36). Koronerdeki patın bir kısmı döner aletlerle boşaltılabilir. Titreşim ile çalışan kanal eğesi kanal ağzına yerleştirilir ve hafif bir basınç ile apikale itilir. Titreşim sonrası sert olan siman parçalanır ve devamlı irigasyon ile parçalanan siman koronerden dışarı çıkar. Bu işleme siman tamamen uzaklaştırıncaya kadar devam edilir. Bununla beraber klinik raporlar, tekniğin zaman alıcı olduğunu ve eğelerin çalışma sırasında kırılabileceklerini göstermektedir. Ayrıca eğri kanallarda kanalın şekli değişebilir. Bunu önleyebilmek için sık sık film çekilmeli ve eğenin izlediği yol izlenmelidir. Friedman ve arkadaşları (37,38), Ketac-Endo, Roth 801 simanı ve AH26 ile doldurulmuş kök kanallarındaki, bu patların çıkarılmasında, ultrasonik aletlerin ve el aletlerin etkinliklerin karşılaştırmalı olarak incelemişlerdir. Yapılan bu incelemeler sonucunda ultrasonikler el aletlerine göre daha başarılı bulunmuş ve KetacEndo patını bile uzaklaştırdığını tespit etmişlerdir. 7.1.3.1.2.2.Döner aletler: Sert patların uzaklaştırmasında kullanılan en hızlı yöntemlerden biridir. Bu yöntemle pat uzaklaştırılırken Boytelrok, Engine reamers gibi endodontik aletler veya frezlerden yararlanılır. Bu aletler patın parçalanmasını sağlayarak kanaldan uzaklaştırılır. İşlem sırasında perforasyon riski fazladır. Çalışırken frez derinliği sınırlandırılmalı ve sık sık radyografiden yararlanmalıdır (36). - 17 -

7.1.3.2.Güta perkaların uzaklaştırılması: Kök kanal tedavisi sırasında kullanılan en yaygın materyaldir. Dolayısıyla kök kanal tedavisi yenilenmesi sırasında en sıklıkla uzaklaştırılan dolgu materyalidir (39). En sık kullanılan kanal dolgu malzemesi olması, öncelikle güta perkayı uzaklaştırmaya yönelik işlemler gerektirir ve uzaklaştırılmasında; çözücüler, el eğeleri, döner eğeler, ısı ileten aletler, ultrasonik aletler ve lazer kullanılmıştır (40,41). Güta perkanın uzaklaştırması; kompaksiyon kalitesi, kök kanal dolgusu tipi, obturasyon derinliği, kanal kesitinin şekli, kanalın eğrilik derecesi, basamak oluşumu gibi faktörlere bağlı olarak değişir. Güta perka kanalın koroner üçlüsünden, sonra orta üçlüden en son da apikal üçlüden uzaklaştırılır. Kullanılan teknik ne olursa olsun, güta perkanın uzaklaştırmasında en çok dikkat edilmesi gereken, irritanların periapikal bölgeye taşırılmamasıdır. Güta perkanın uzaklaştırmasında kullanılan yöntemler; mekanik ve kimyasal yöntemler olarak incelenir. 7.1.3.2.1. Mekanik yöntemler: Kök kanal dolgusu iyi şekilde yapılmış yani iyi şekilde kompakte edilmiş güta perka; el ile kullanılan aletler, döner aletler, ultrasonik cihazlar ve ısı yardımıyla uzaklaştırılır. 7.1.3.2.1.1. Ultrasonik aletlerle güta perkanın uzaklaştırılması: Güta perkanın hızlı biçimde uzaklaştırılmasında ultrasonik aletler etkili bir yöntemlerdir. Ultrasonik eğedeki enerji güta perkanın yumuşamasını ve yükselmesini sağlar. Bu amaçla özel olarak dizayn edilmiş ultrasonik aletler mevcuttur (42). - 18 -

Yumuşatılmış güta perkanın uzaklaştırılmasında bu yöntemin yeterince etkili olmadığı bildirilse de, Ruddle CJ, ultrasonik enstrümanların güta perkayı uzaklaştırmada etkili olduğunu bildirilmiştir (42). 7.1.3.2.1.2. El aletleriyle güta perkanın uzaklaştırılması: İyi kondanse olmamış güta perka ile doldurulmuş kanallardan gütanın uzaklaştırmasında bu yöntem kullanılır. Bu işlem sırasında reamer ya da K-tipi eğelerle güta perka ve kanal duvarı arasında yol açılır. Hedström eğelerle apikal bölgede belli derinliğe ulaşılır ve daha sonra çeyrek tur döndürülür ve geri çekilir. Düz kanallarda ve taşkın güta perkalı olgularda kullanılabilir. Geniş kanallı dişlerde güta perkanın en fazla kondanse edildiği bölge koroner kök üçlüsüdür. Bu bölgedeki güta perka, Gates Glidden veya Peso frezleriyle uzaklaştırılır. Koroner bölge için ise ısıtılmış aletler kullanılır. Bu amaçla spreader, plugger veya kanal aletleri ısıtıldıktan sonra kullanılabilir (43). 7.1.3.2.1.3. Isı ile güta perkanın uzaklaştırılması: Genellikle, özel ısı taşıyan bir enstrüman kullanılarak güta yumuşatılır ve kanaldan uzaklaştırılır. Bu aletler 5004 Touch-N-Heat ya da System B gibi cihazlar.(şekil 7.6). Kanal çapının küçük olduğu durumlarda, yeterince genişletilmemiş kök kanallarında veya kurvatürün olduğu hizada ısıyı taşıyan uç apikale ilerleyemeyecek kadar kalın olduğundan, bu yöntem ancak geniş kanallarda etkilidir. Aletin ısıyı taşıyan ucu ısındıktan sonra kanal ağzına yerleştirilir ve kanalda soğuması sağlanır. Soğuduktan sonra kanaldan çıkarılırken uca yapışan güta perkalarda uzaklaşmış olur. İşlem, güta perka parçaları gelmeyene kadar tekrarlanır (42,43). - 19 -

Şekil 7.6.a: Touch-N-Heat Şekil 7.6.b: System B 7.1.3.2.1.4. Güta perkanın döner aletlerle uzaklaştırılması: Güta perkanın, çok iyi kondanse edilerek doldurulduğu kök kanal sistemlerinde çözücü kullanımın endike olmadığı düz kök kanallarından uzaklaştırması için döner aletleri kullanmak mümkündür. Bu amaçla ince, esneyebilen reamerlar kullanılabilir. Basınç yapmadan düşük hızla koroner kök kanal dolgusuna yerleştirilen boytelrokla güta perkanın içine doğru ilerlenir. Kök kanalından güta perkayı uzaklaştırmak için GP adlı özel bir frez geliştirilmiştir. Döner aletler kanal içinde dikkatli kullanılmalıdır ve aletin pasif olarak ilerlemediği kanallarda kullanılmamalıdır. Gütayı uzaklaştırırken, dişin kökü üç parçaya bölünmeli ve bu bölgelere pasif olarak uyan 2 veya 3 alet seçilerek kullanılmalıdır. Güta perkanın daha çabuk uzaklaştırmasında, çözücülerin erken tatbikini, kanalın temizlenme ve şekillendirilmesinin daha hızlı olmasını sağlar (42). Son yıllarda eğri kök kanallarının genişletilmesinde kullanılan nikel titanyum eğelerin kanal tedavisi yenilmesinde güta perka uzaklaştırma yetenekleri araştırılmaya başlanmıştır. Friedman ve arkadaşları (39), yaptıkları çalışmalar sonunda Canal Finder adlı kanal aletinin kloroform ile birlikte kullanıldığında güta perkanın kanaldan uzaklaştırmasında etkili olduğunu tespit etmişlerdir. Bu yöntemde çözücü - 20 -

kullanılmasının, iyi kondanse edilmiş eğri kanallarda güta perkanın kısa sürede ve basamak oluşumuna neden olmadan uzaklaştırdığını belirtmişlerdir. 7.1.3.2.2. Kimyasal yöntemler: Güta perkanın kimyasal yöntemlerle uzaklaştırılması, etkili çözücülerin kullanılmasıyla olmaktadır. İdeal bir çözücü, güta perkayı çok hızlı bir şekilde çözebilmeli ya da yumuşatabilmeli ve mükemmel bir biyouyumluluk göstermelidir. Bu amaçla; kloroform, karbondisülfit, benzen, ksilen, halotan, ökaliptol, metil kloroform, turpentin gibi çözücüler kullanılır. Çok iyi kondanse edilmiş güta perkanın kanallardan uzaklaştırılmasında çözücü kullanılması işlemi kolaylaştırır. Eğri kanallarda, kanal tedavisinin yenilmesi sırasında apikale ulaşılmadığında veya tıkanma olduğunda çözücü kullanılması gerekli olur. Çözücü kullanılması, gütanın yumuşatılarak uzaklaşmasını sağlar ve dikkatli bir şekilde kullanılırsa klinik olarak bir problem oluşturmaz (44). Güta perka çözücüleri: Kloroform, ksilen, metil kloroform, ökaliptol, haloten, benzen bilinen çözücüler. Kloroform Kısa sürede eritici etkisinden dolayı kullanılan en yaygın çözücüdür. Etkisini çok hızlı gösterir ve hızlı buharlaştığı için klinik kullanımı kolaydır. Tamse ve arkadaşları (45), yaptıkları çalışmalar sonunda, tüm güta perka çözücüleri içinde kloroform en etkili çözücü olduğunu tespit etmişlerdir. Kanserojen etkisi nedeniyle klinik kullanımı uzun yıllar tartışılmıştır. Barbosa ve arkadaşları (46), yaptıkları araştırmalarla; tiner, haloten ve kloroform arasında en sitotoksik olan çözücünün, tiner ikincisinin ise haloten olduğunu bildirmişlerdir. - 21 -