AÇIK KAPANIŞ MALOKLUZYONLARIN TEDAVİSİ THE TREATMENT OF OPENBITE MALOCCLUSIONS Burçak KAYA * Ayça ARMAN * ÖZET İskeletsel açık kapanış malokluzyonun ortodontik tedavisi büyüme ve gelişimin farklı dönemlerinde farklı yöntemler gerektirmekte ve oldukça komplike aşamaları içermektedir. Uzun bir tedavi ve pekiştirme sürecine rağmen sıklıkla relaps görülmektedir. Bu derlemenin amacı uzun süreli tedavi gerektiren açık kapanış malokluzyonların düzeltilmesinde kullanılan, pek çok farklı tedavi yönteminin avantaj ve dezavantajlarını incelemek ve uygulamalardaki yenilikleri değerlendirmektir. Anahtar kelimeler: Açık kapanış, posterior rotasyon, uzun yüz, hiperdiverjan, yüksek açı GİRİŞ Açık kapanış malokluzyonların tedavileri bireyin yaşına, daha doğrusu iskeletsel ve dental olarak büyüme ve gelişim sürecinin hangi aşamasında bulunduğuna göre değişiklik gösterir. Farklı dönemlerde, etyolojik nedenler de göz önünde bulundurularak çeşitli tedavi şekilleri uygulanır. Bu derleme makalesinde, açık kapanış malokluzyonlarda farklı gelişim dönemlerinde uygulanan tedavi yöntemleri incelenecektir. Süt dişlenme dönemi Bu dönemde anterior açık kapanış görülen çocukların genellikle düzgün iskeletsel yüz oranları vardır ancak parmak emme gibi zararlı emme alışkanlıklarına sahiptirler. 1 İskeletsel yüz oranları düzgün olan bu çocuklarda, kalıcı ön dişler sürmeden önce zararlı alışkanlık bırakılırsa ortodontik kuvvet uygulamaksızın ön açık kapanış kendiliğinden kapanır. Dolayısıyla süt dişlenme dönemindeki bir çocukta ön açık kapanış sorununu çözmek için aktif ortodontik apareyler uygulanması önerilmez. 2 Öncelikle çocukla sadece konuşup, bu alışkanlığın sakıncaları anlatılarak, yapmaması gerektiğine ikna edilmelidir. 1 İstenilen şekilde davranıp zararlı davranışı yapmadığında çocuğu ödüllendirme yöntemi kullanılmalıdır. Ödüllendirme yönteminden sonuç SUMMARY The orthodontic treatment of skeletal openbite malocclusion requires different methods during different growth stages and includes complicated phases. Despite a long treatment and retention period relaps occurs very often. The purpose of this review is to investigate the different treatment methods with certain advantages and disadvantages used for the correction of openbite malocclusions which need long time treatment and to evaluate the recent applications. Key words: Openbite, posterior rotation, long face, hiperdivergent, high angle alınamazsa, emilen parmağa yapışkan bant gibi bir hatırlatıcı takılabilir. Bant hem çocuğa parmağını emmemesi gerektiğini hatırlatır, hem de parmak emmeyi keyifsiz hale getirir. Bu yöntemler işe yaramazsa, çocuğun parmağını emdiği taraftaki dirseğine gevşek şekilde elastik bir bandaj bağlanarak, kolunu kıvırıp parmağını emmesi engellenebilir. 1 Ancak bu uygulama sadece geceleri yapılmalı ve 6-8 hafta kadar sürdürülmelidir. Ayrıca çocuğa, bunun kendisini cezalandırmak için yapılmadığı çok iyi anlatılmalıdır. Bu yapılanlardan sonuç alınamazsa ve çocuk hala alışkanlığından kurtulmak istiyorsa, o zaman hareketli veya simante edilen bir alışkanlık önleyici aparey kullanılabilir. 1 Hareketli alışkanlık önleyici apareyler palatal plak, labial ark, Adams veya ok kroşeler ve parmağın ağza girmesini zorlaştıran ancak ön dişlere değmeyen crib (kafes) parçalarından oluşur. 3 Ayrıca akril posterior dişlerin okluzaline uzatılarak bite blok olarak kullanılabilir ve genellikle daralmış olan maksiller dental arkı genişletmek için apareye vida eklenebilir. Hareketli alışkanlık önleyici apareylerin kullanımı çok iyi hasta kooperasyonu gerektirir. Sabit alışkanlık önleyici apareyler ise molar bantlar, maksiller lingual ark ve parmağın ağza girmesini zorlaştıran crib parçalarından oluşur. 1 * Başkent Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, ANKARA. 53
Daralmış olan maksiller arkı genişletmek için ise sabit aparey olarak Quad-heliks veya W-ark apareyi kullanılabilir. Ancak, sabit bir aparey kullanıldığında bile çocuğun tedaviye kooperasyon göstermesi önemlidir. 4 Aksi halde yine apareyini deforme edebilir veya ağzından sökebilir. Bu nedenle çocuğa bu apareyin onu cezalandırmak değil yardım etmek için takıldığı çok iyi anlatılmalıdır. Bununla birlikte, hangi tip olursa olsun tüm alışkanlık önleyici apareylerin alışkanlık bırakıldıktan sonra yaklaşık 6 ay ağızda kalması tavsiye edilir. 1 Eğer ön açık kapanış, iskeletsel yüz oranları dengeli olmayan yani uzun yüz tipine ve artmış alt ön yüz boyutlarına sahip bir bireyde görülüyorsa, kendiliğinden düzelme şansı yoktur. 5 Bu durumda tedavi için büyüme modifikasyonu yapılması gerekir. Ancak bu tür bir tedavinin süt dişlenme döneminde yapılması önerilmez. Çünkü aktif tedaviye ara verildiği anda hemen iskeletsel yapı eski haline döner yani nüks eder. Erken karışık dişlenme dönemi Bu dönemde de genellikle süt dişlenme döneminde olduğu gibi, yüz iskeleti oranları düzgün olduğu halde zararlı alışkanlıklara bağlı olarak ön açık kapanış görülür (Resim 1). 1 Bu durumda yine öncelikle çocukla konuşulup bu alışkanlıkların zararlı olduğu anlatılır ve yapmaması gerektiğine ikna edilir. Bu yaştaki çocuklarda konuşarak ikna etme yönteminden daha iyi sonuç alınır çünkü çocuk anlatılanları daha iyi kavrayabilir. Gerekirse yine ödüllendirme veya hatırlatma yöntemleri uygulanabilir. Resim 1. Erken karışık dişlenme döneminde zararlı alışkanlığa bağlı olarak görülen ön açık kapanış Bunlar işe yaramazsa süt dişlenme döneminde anlatıldığı şekilde sabit veya hareketli bir alışkanlık önleyici aparey takılabilir (Resim 2). 1 Daralmış olan maksiller dental arkı genişletmek için ise yine hareketli bir vidalı ekspansiyon apareyi, Quad-helix veya W-ark apareyi kullanılabilir. Çocukların %50 sinde bu apareyler takıldıktan hemen sonra, %40 ında ise birkaç hafta içinde alışkanlık terk edilir. 6 Oluşmuş olan ön açık kapanış ise zaman içinde kendiliğinden düzelir. Resim 2. Hareketli alışkanlık önleyici aparey a. alçı model üzerindeki görünümü b. ağızdaki görünümü Bu uygulamaların dışında, önemli bir burun tıkanıklığı olmadığı halde ağız solunumu yapan, zararlı emme alışkanlıkları veya dudak disfonksiyonu olan çocuklarda, bu alışkanlıkları önleyebilmek ve dudakların düzgün kapanabilmesini sağlamak amacıyla vestibuler screen apareyleri ile miyofonksiyonel tedavi uygulanabilir. 3 Apareyi kullandığı zamanlar hastadan alt ve üst dudağı arasında bir parça kağıt tutarak dudak kapama egzersizleri yapması istenir. Böylece anormal perioral kas aktivitesinin düzeltilmesi amaçlanır. Geç karışık dişlenme dönemi Bu dönemde zararlı alışkanlıklara bağlı olarak ön açık kapanış görülmez veya alışkanlık bırakılırsa kendiliğinden bir düzelme beklenmez. 1 Bu sebeple, zararlı alışkanlıkları önlemeye yönelik tedaviler uygulanmaz. Eskiden bu yaş grubundaki çocuklarda ön açık kapanış nedeni olmakla suçlanan yutkunurken dil itme alışkanlığının ise bugün ön açık kapanış nedeni değil, ön açık kapanış durumuna karşı 54
gelişmiş bir adaptasyon olduğu düşünülmektedir. Bu yüzden ön açık kapanış tedavisinde, miyofonksiyonel tedavi ile dil hareketlerinin değiştirilmesinin faydası olmayacağı belirtilmektedir. Ancak eğer ön açık kapanış, dilin morfolojik bir nedenle önde konumlanması veya ağza sığmayacak kadar büyük olmasından kaynaklanıyorsa, ya dilin önde konumlanmasına neden olan morfolojik yapının düzeltilmesi ya da büyük olan dilin küçültülmesi önerilir. 3 Dilin küçültülmesi için, orta hatta wedge insizyonu, eliptik insizyon, anahtar deliği insizyon ve marjinal insizyon yöntemlerinden uygun olanı tercih edilir. 7 Bu dönemde genellikle uzun yüz, artmış alt ön yüz yüksekliği, kısa ramus boyu, alt ve üst posterior dentoalveoler yapılarda artmış vertikal büyüme, maksiller ve mandibuler posterior dişlerin sürme miktarında artma, maksiller anterior rotasyon, mandibuler posterior rotasyon gibi ön açık kapanış malokluzyonların iskeletsel bulguları ortaya çıkmaya başlar (Resim 3). 1 Bu tip oransız ve aşırı artmış vertikal büyüme paterninin düzeltilmesi için büyüme modifikasyonu gerekmektedir. Vertikal büyüme paternine sahip bireylerde büyüme modifikasyonu tedavisi ile, maksiller ve mandibuler posterior dentoalveoler bölgenin vertikal yön büyümesinin ve posterior dişlerin aşırı erüpsüyonunun inhibisyonu ve mandibulanın yukarı öne rotasyon yaparak alt ön yüz yüksekliğinin düşürülmesi hedeflenir. Resim 3. Ön açık kapanış malokluzyonda artmış vertikal yüz boyutları ve posterior dentoalveoler yapılarda artmış vertikal büyüme a. yüzün cepheden görünümü b. yüzün profilden görünümü c. ağız içinin cepheden görünümü Maksillanın vertikal yön büyümesini ve maksiller posterior dişlerin erüpsüyonunu kontrol altında tutmak amacıyla, uyguladığı kuvvetin büyük bileşeni vertikal yönlü olan high-pull headgear kullanılabilir. 1,8,9 High-pull headgear günde 14 saat uygulanırsa, maksiller birinci molarlarda aşırı erüpsüyon engellenir. Tek başına maksiller birinci molarlara high-pull headgear uygulanması ile diğer maksiller posterior dişlerin erüpsüyonu engellenemez. 1 Ancak high-pull headgear akrilik bir maksiller splintle uygulanırsa, vertikal yöndeki kuvvet tüm maksiller posterior dişlere ve dentoalveoler yapılara etkir. Böylece maksillanın hem iskeletsel hem dental büyümesinin vertikal yönde kontrolü sağlanmış 55
olur. 10 Ancak sadece maksillaya kuvvet uygulayan yöntemle mandibuler posterior dişlerin çok daha rahat sürmesine ve mandibuler dentoalveoler yapıların vertikal yönde çok daha fazla gelişmesine fırsat verilmiş olur. 1 Bite-bloklu açık kapanış aktivatörü veya bionatörü gibi fonksiyonel apareyler uygulanarak alt ve üst posterior dişlerin erüpsüyonunun inhibe edilmesi ve maksillanın aşağı doğru büyümesinin engellenmesi amaçlanır. 11-13 Bunun için aparey hazırlanırken oluşturulacak bite-blok yüksekliğinin, normal istirahat pozisyonunda alt ve üst posterior dişler arasında bulunan vertikal yükseklikten fazla olması gerekir. Aparey, anteroposterior olarak ise, hastanın ihtiyacına göre mandibulayı önde veya normal yerinde konumlandıracak şekilde hazırlanabilir. Bu şekilde çiğneme kasları, yanak ve diğer yumuşak dokularda gerilim oluşur, maksiller ve mandibuler posterior dişlere intrüziv kuvvetler iletilir. Bite-bloklu fonksiyonel aparey uygulamalarında mandibuler posterior dişlerin kompanzasyonel erüpsüyonu görülmez. Böylece hem maksiller hem mandibuler vertikal dentoalveoler gelişim frenlenir ve mandibuler büyüme yukarı öne doğru yönlendirilir. Aşırı artmış vertikal büyümesi olan ve mandibulanın posterior rotasyonuna bağlı olarak Sınıf II ilişkiye sahip preadölesan dönemdeki çocuklarda en etkili büyüme modifikasyonu yöntemi ise bite bloklu fonksiyonel apareyler (aktivatör veya bionatör) ile birlikte high-pull headgear uygulamasıdır (Resim 4). 14,15 Bu şekilde fonksiyonel apareyin bite bloklarından yararlanılarak, high-pull headgearin oluşturduğu ve tam maksillanın direnç merkezinden geçen vertikal yönlü ekstraoral kuvvet, tüm maksillaya dağıtılmış olur ve maksiller vertikal büyümenin kontrolü sağlanır. Fonksiyonel apareyin bite blokları mandibulada ise vertikal büyüme kontrolünü sağlamak ve posterior rotasyona bağlı olarak retrüziv konumda bulunan mandibulayı önde konumlandırmak için kullanılır. Artmış alt ön yüz yüksekliğine sahip, hem alt hem üstte dentoalveoler boyutları vertikal yönde çok artmış olan hastalarda posterior dişlerde sadece erüpsüyonun engellenmesi değil ayrıca intrüzyon istendiği durumlarda ise maksiller ve mandibuler splintlere mıknatıs yerleştirilebilir. 1 Mıknatısların birbirini itme kuvveti dental arklara etkir ve posterior dişlerde intrüzyon sağlanır. 16 Ancak mıknatısların büyüklüğü nedeniyle apareylerin ağızda taşınması zordur. Bunun için ağızda daha az yer kaplayan, posteriorda alt ve üst dişlerin yüzeyine geçici olarak cam iyonomer siman ile yapıştırılan küçük, modifiye splintler tasarlanmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. 17 Yine de mıknatıslı apareylerin, intrüzyon için gereken hafif ama uzun süreli kuvvet yerine ağır ve kontrolsüz kuvvet uyguladıkları, dolayısıyla klasik bite bloklara avantaj sağlamadıkları düşünülmektedir. 1 Resim 4. Aktivatör ile birlikte high-pull headgear uygulaması a. cepheden görünüm b. profilden görünüm 56
Çok dik mandibuler düzleme ve artmış alt ön yüz yüksekliğine sahip bireylerde vertikal gelişimi kontrol altında tutmak için vertikal-pull çenelik uygulanabilir (Resim 5). 15 Pearson 18,19 yaptığı çalışmalarda, vertikalpull çenelik kullanımı ile, mandibuler düzlem açısı ve gonial açıda azalma ve posterior yüz yüksekliğinde ise artma olduğunu bulmuştur. Resim 5. Vertikal-pull çenelik uygulaması a. cepheden görünüm b. profilden görünüm Rübendüz ve Altuğ 20 ise büyüme ve gelişimi devam etmekte olan ve hem iskeletsel hem de dental açık kapanış gözlenen bireylerde, high-pull headgear, aktivatör ve vertikal-pull çeneliğin üçünü birlikte kullanmışlardır. Bu uygulama sonucunda yüzün vertikal büyümesini gösteren açılarda, alt ön ve total yüz yüksekliğinde artışın engellendiğini göstermişlerdir. Preadölesan dönemde iskeletsel açık kapanış tedavisinde ortopedik veya fonksiyonel uygulamalarla büyüme modifikasyonu yapıldıysa, sabit tedavi ve hatta retansiyon aşamasında bile vertikal gelişimi ve posterior dişlerin erüpsiyonunu kontrol altında tutmak için posterior bite blok veya benzeri apareylere ihtiyaç duyulacağı unutulmamalıdır. 1 Taşınması oldukça sıkıntı verici olan bu apareylerin çok uzun yıllar kullandırılmasının hastanın mükemmel kooperasyonuna ve sabrına bağlı olduğu, buna rağmen bu tip malokluzyona sahip hastalarda diğer vakalardaki kadar yüz güldürücü sonuçlar alınamadığı bilinmelidir. Özellikle vertikal büyüme yönü ve posterior mandibuler rotasyon görüldüğü halde, mandibula boyutları normalden çok büyük olduğu için Sınıf III ilişki ve konkav profile sahip açık kapanışlı hastalarda ortognatik cerrahi tedaviye gereksinim duyulabilir. Kalıcı dişlenme dönemi Genellikle pubertal büyüme atılımı aşıldıktan sonra geçilen bu dönemde, sabit mekaniklerle tedaviye başlanır. 1 Her ne kadar bu dönemde ekstraoral ortopedik kuvvetlerin etkileri dentoalveoler yapıyla sınırlı kalsa bile, sabit mekaniklerle tedavinin en başından sonuna kadar high-pull headgear uygulanması maksiller posterior dişlerin vertikal yöndeki aşırı gelişimini önlemek için son derece gereklidir. İskeletsel ön açık kapanış olgularında, dental arklarda hiç yer darlığı olmasa da büyüme yönünü bir miktar değiştirmek ve anteriorda yeterli miktarda overbite sağlayabilmek amacıyla diş çekimi yapılabilir. 21 Bu amaçla genellikle birinci premolarlar çekilir. Çekim yapılmasındaki asıl neden, çekim boşluğunu kapatırken hiç ekstrüzyon hareketi oluşturmadan molar dişleri öne doğru kaydırarak palatinal ve mandibuler düzlemler arasındaki açının küçülmesini sağlamaktır. Ancak yapılan pek çok çalışma, premolar çekimi ile vertikal boyutta hiçbir azalma veya yüz yükseklik oranlarında olumlu bir değişim elde edilemediğini göstermektedir. 22-25 Bu nedenle açık kapanış vakalarında yapılan premolar çekimleri sonucu elde edilen boşluklar, tamamen kesici dişlerin konumlarını ve eksen eğimlerini değiştirerek ön bölgede negatif overbite kapatılması için kullanılmaktadır. 57
Eğer iskeletsel ön açık kapanış çekim yapmadan tedavi edilirse, tedavi sonunda anterior bölgede elde edilen overbite kalıcı olmaz ve kolaylıkla relaps oluşur. Kim 26 ise ön açık kapanış maloklüzyonlarda tedavi sonunda iyi bir fonksiyon, stabilite ve ön bölgede alt ve üst kesici dişler arasında yeterli overbite sağlayabilmek için dişlerin aksiyal eğimlerinin düzeltilmesi, posterior kontakların kaldırılması, bunun için de meziale devrik olan alt ve üst posterior dişlerin dikleştirilmesi gerektiğini bildirmiştir. Bu amaçla ikinci veya üçüncü molarlar çekilip, birinci molarlar düzeltilip, alt ve üst okluzal düzlem açıları değiştirilebilir. Çekim yapılmazsa birinci molarları dikleştirmek çok zorlaşır ve bu sırada oluşan resiprokal kuvvetler anterior dişlerde labiale tippinge neden olur. Kim iskeletsel ön açık kapanış tedavisinde birinci molarların çekimini uygun bulmamaktadır. Çünkü zaten meziale devrik olan ikinci molarları o kadar büyük bir çekim boşluğunu kapatırken dik konumda hareket ettirmenin çok zor olduğunu düşünmektedir. Sabit mekaniklerle ön bölgedeki açıklığın kapatılması için uygulanan teknikler açısından, büyümesi devam eden ve büyümesi bitmiş bireyler arasında bazı farklar vardır. 15 Büyümesi devam eden bireylerde, labial arklara vertikal elastikler uygulanarak hem anterior dişler kütlesel olarak ekstrüze edilir hem de çevre alveoler yapılardaki büyümenin stimulasyonu sağlanır. 15 Ancak kalın bir labial ark teli ile pek çok vertikal elastik kullanılması dişlerde jiggling hareketine ve alveol kemiğin genişlemesine neden olduğundan hafif labial ark teli ile hafif vertikal elastikler kullanılmalıdır. Anterior vertikal elastiklerin özellikle alt çenede hafif ark telleri ile uygulanması ve alt anteriordaki alveol kemik genişletilmeden erüpsüyon hareketi elde edilmesi, relapsı azaltmak açısından son derece gereklidir. Tek başına hafif ark telleri ile anterior vertikal elastik kullanımı yeterli olmadığında alt arkta kullanılan ince tele bir miktar Spee eğrisi formu verilebilir. 1 Vertikal elastikler, anterior bölgede sağda ve solda simetrik iki küçük elastik şeklinde uygulanabiliceği gibi, yine anterior bölgede kutu formunda büyük bir elastik şeklinde de uygulanabilir (Resim 6). 1 Büyümesi bitmiş bireylerde ise kütlesel ekstrüzyon hareketi, hem periodontal ligament liflerinde hem de bütün serbest gingival liflerde gerilimi arttıracağı için relaps ile sonuçlanır. 15 Bu nedenle yetişkinlerde, kütlesel ekstrüzyon hareketi uygulamak yerine ön dişlerin her biri tek tek ekstrüze edilmelidir. 27 Bunun için ön bölgede dişlere step down büküm verilerek o bölgedeki açık kapanış düzeltilebilir. 1 Resim 6. Vertikal yönlü intermaksiller elastikler a. kaninler bölgesinden çift taraflı olarak uygulama b. ön bölgede kutu formunda uygulama McNamara ve Brudon 28 ise protrüzyon utility arkının anteriordaki vertikal stepinin normalden biraz uzun bükülerek, kesici dişlerde protruzyon ile birlikte 2 mm kadar ekstrüzyon sağlanabileceğini belirtmişlerdir. Nanda ve ark. 29 açık kapanış düzeltilmesinde Connecticut intrüzyon arkının ters olarak, yani tel pasif haldeyken anterior bölümü kesici dişlerin okluzalinden geçecek şekilde yerleştirilmesini önermişlerdir. Böylece kesici dişlerde ekstrüzyon, molar dişlerde ise meziale tipping ve intrüzyon oluşturulabileceğini belirtmişlerdir. Molarlarda intrüzyon açık kapanış tedavisinde istenen bir hareket olmakla birlikte, molar tippingi istenmeyen bir hareket olduğu için buna önlem olarak premolarların da posterior segmente bağlanması ve high-pull headgear kullanılması önerilmiştir. 58
Bu yöntemler dışında ön açık kapanış tedavilerinde sabit mekanikler uygulanırken braketleme aşamasında braketlerin, anterior dişlerde olabildiğince gingivale, posterior dişlerde ise ortaya veya hafif okluzale yapıştırılması önerilmiştir. 30 Böylece ön dişlerde ekstrüzyonun, arka dişlerde ise intrüzyonun kendiliğinden oluşacağı düşünülmüştür. Kim 26 iskeletsel ön açık kapanış tedavisi için Multiloop Edgewise Archwire mekaniğini kullanmıştır. Seviyeleme, boşluk kapatma ve rotasyon düzeltimi aşamaları geçildikten sonra 0.016 x 0.022 inch çelik teller kullanılıp, her braketin arasına L şeklinde looplar bükülmüştür. Molar ve premolar dişlere posteriora doğru artan tipback bükümler verilerek, maksiller arkta artmış Spee eğrisi, mandibuler arkta ise ters Spee eğrisi oluşturulmuştur. Bu teller anterior vertikal elastikler kullanılmaksızın uygulanırlarsa var olan açık kapanışı daha da kötüleştiren ve anterior dişlere intrüzyon yaptıran bir etki oluştururlar. Ancak anterior vertikal elastikler ile birlikte kullanıldığında posterior dişlerde ekstrüzyon oluşmaksızın uprighting olup, maksiller ve mandibuler okluzal düzlemlerin eğimi düzelip, anteriorda overbite sağlanacağı bildirilmiştir. Bu nedenle yöntem, ancak tedaviye çok iyi kooperasyon gösteren ve anterior vertikal elastikleri çok iyi kullanacağından emin olunan hastalarda uygulanmalıdır. Enacar ve ark. 31 Kim felsefesini kullanarak yaptıkları ön açık kapanış tedavisinde (78) yine seviyeleme, boşluk kapama ve rotasyon düzeltme aşamaları bitirildikten sonra, maksillada artmış spee eğrisi, mandibulada ters spee eğrisi şeklinde 0.016 x 0.022 inch nikel-titanim ark telleri ile kaninler bölgesinden vertikal yönlü ağır intermaksiller elastikler uygulamışlardır (Resim 7). Bu yöntemle de, Kim in yöntemiyle benzer şekilde alt ve üst okluzal düzlem eğimleri ve hem posterior hem anterior dişlerin aksiyel eğimleri düzleşmiştir. Küçükkeleş ve ark. 32 ise, Enacar ve arkadaşlarının mekaniğini kullanarak yaptıkları açık kapanış tedavileri sonucunda alt ve üst kesici dişlerin ekstrüze olduğunu, tüm dişlerin dikleştiğini, ANS-Me ve N-Me mesafelerinin azaldığını, overbiteın arttığını bulmuşlardır. Miyajima ve Iizuka 33 ise Kim felsefesini Sınıf III bir hastada tip-edge braketleriyle uygulamışlardır. Sadece mandibular arka uygulanan ters Spee eğrisi şeklindeki nikel-titanium ark ile mandibular molar dişler dikleştirilmiş, anterior bölgeden verilen Sınıf III elastikler ile de uygun overbite ve overjet elde edilmiştir. Resim 7. Modifiye Kim tekniği ile tedavi edilmiş ön açık kapanış malokluzyonlu hasta a. tedavi başında ağız içinin cepheden görünümü b. tedavi sürerken maksillada artmış spee eğrisi, mandibulada ters spee eğrisi şeklinde nikel-titanim ark tellerinin ağızda pasif konumdayken cepheden görünümü c. vertikal yönlü intermaksiller elastikler ile teller aktif hale geldiğinde cepheden görünümü Bu yöntemlerden farklı olarak iskeletsel açık kapanış malokluzyonların tedavisinde en önemli 59
basamak olan molar intruzyonun sağlanması için son yıllarda çeşitli bölgelere yerleştirilen implantların ankraj olarak kullanılması gündeme gelmiştir. Umemori ve ark. 34 açık kapanış tedavisi için alt molarları intrüze etmek amacıyla iskeletsel ankraj sistemi (SAS) kullanmışlardır. Bu amaçla mandibular birinci ve ikinci molar dişlerin apikal bölgelerindeki bukkal kortikal kemiğe L şeklinde titanium mini plaklar yerleştirmişlerdir. Mini plaklardan alt molarlara elastik ortodontik ipler ile intrüzyon kuvveti uygulanmıştır. Böylece mandibuler molar dişlerde 3-5 mm arasında intrüzyon, okluzal düzlem-mandibuler düzlem açısında azalma, alt yüz yüksekliğinde azalma, mandibulada yukarı öne rotasyon, alt ve üst molarlarda ve alt kesici dişlerde uprighting elde edilmiştir. Sugawara ve ark. 35 ise açık kapanış tedavisinde iskeletsel ankraj sistemi kullanılarak mandibular birinci molarlarda 1.7 mm, ikinci molarlarda 2.8 mm intrüzyon elde edildiğini ve ileriki dönemlerde birinci molarlarda %27.2, ikinci molalarda %30.3 relaps oluştuğunu bulmuşlardır. Ayrıca mandibulada öne yukarı rotasyon ve alt anterior yüz yüksekliğinde azalma olduğunu gözlemlemişlerdir. Erverdi ve ark. 36 ise yaptıkları çalışmada iskeletsel ön açık kapanış malokluzyonların tedavisinde maksiller molar dişleri intrüze etmak için iskeletsel ankraj sistemi (SAS) kullanmışlardır. Maksiller zigomatik proseslerin alt konturuna yerleştirdikleri I şeklindeki titanium mini plaklardan birinci molarlara nitinol sarmal yaylar ile kuvvet uygulayarak 5 ay içinde açık kapanışı düzeltmişlerdir. Bu yöntemle GoGn-SN açısında 1.7 derece azalma, OP-SN açısında 3.1 derece artış, maksiller molarlarda 2.6 mm intrüzyon ve 2.8 derece bukkale tiping, maksiller kesici dişlerde 1.1 mm ekstrüzyon ve 9.6 derece retroklinasyon sağlanmıştır. Erverdi ve ark. 37 farklı bir çalışmalarında, maksiller zigomatik proseslerin alt konturuna yerleştirdikleri I şeklindeki titanium mini plaklardan, palatal ark ve akrilik bite bloklardan oluşan sabit apareye nitinol sarmal yaylar ile 400 gr intrüziv kuvvet uygulayarak 7 ay içinde açık kapanışı düzeltip, maksiller molarlarda 3.6 mm intrüzyon, mandibuler düzlemde 4 derece saat yönü tersine otorotasyon elde etmişlerdir. Şiddetli iskeletsel sorunların ortodontik kamuflaj yoluyla düzeltilmesi hem çok zordur hem de fizyolojik sınırlar zorlandığı için relaps olasılığı artmaktadır. 1 Son yıllarda, büyüme ve gelişim sürecinin sonuna gelmiş, artmış vertikal yüz boyutlarına sahip, ağır iskeletsel ön açık kapanış vakaların tedavisinde ortognatik cerrahi sık kullanılır hale gelmiştir. Maksilladaki artmış vertikal boyutu düzeltmek için LeFort 1 osteotomisi ile maksilla yukarıya taşınarak total yüz uzunluğu azaltılıp ve mandibulaya yukarı öne doğru rotasyon yaptırılır. 1 Maksillanın gömüldüğü ameliyatlarda relaps pek görülmez ve yeni postural durum ve okluzal ilişkilere karşı nöromusküler adaptasyon gelişir. 38,39 Artmış vertikal yüz boyutlarına sahip, iskeletsel ön açık kapanış malokluzyonlu bireylerde kısa olan ramusun boyunu uzatarak mandibuler düzlem açısını ve gonial açıyı düşürüp, mandibulaya arkada aşağı, önde yukarı rotasyon yaptırmak hiç stabil değildir. 1 Çünkü bu şekilde ramus boyu uzar, pterigomandibuler alandaki kaslarda gerilim oluşur ve adaptasyon gelişmediğinde ise relaps gözlenir. Bu yüzden iskeletsel ön açık kapanış malokluzyonların ideal cerrahi tedavisi, maksillaya gömme işlemi uygulanıp ramus boyu uzatılmadan mandibulada sagital split orteotomisi ile rotasyon yaptırılmasıdır. Reitzig ve ark. 40 iskeletsel ön açık kapanış malokluzyonların cerrahi olarak düzeltilmesinde bilateral mandibular rotasyon osteostomisini kullanmışlardır. Cerrahi sonrası gonial açıda 9 derece azalma ve 0.3 derece relaps, mandibuler açıda ise 4.3 derece azalama ve 0.6 derece relaps gözlenmiştir. Araştırıcılar iskeletsel ön açık kapanış malokluzyonlarının cerrahi olarak düzeltilmesinde mandibulaya öne yukarı rotasyon yaptırmak için maksillanın posteriorunun cerrahi olarak intrüze edilmesi yerine bu yöntemin alternatif olarak kullanılabileceğini ve daha estetik sonuçlar elde edileceğini belirtmişlerdir. Uzun yüzlü iskeletsel açık kapanış hastalarda vertikal yüksekliği çok artmış olan mandibuler anterior segment, anterior segmental cerrahilerle kısaltılabilir. 1 Ancak mandibulaya inferior border osteotomisi yaparak çene ucunun vertikal yüksekliğinin düşürülmesi daha çok tercih edilen bir yöntemdir. Açık kapanış tedavisi sonrası stabilite ve nüks Ön açık kapanış tedavileri sonrasında zararlı alışkanlıkların veya iskeletsel ve dentoalveoler yapıların vertikal büyümesinin devam etmesi nedeniyle nüks gözlenir. 1 Büyümesi devam eden bireylerde tedavi sonrasında, tedavi başındakine benzer şekilde iskeletsel değişimler saptanmıştır. 41 Tedavinin çekimli veya 60
çekimsiz yapılmasının da stabiliteyi etkilediği ve çekimli tedavilerin çekimsiz tedavilere göre daha stabil olduğu düşünülmektedir. 42,43 Ön açık kapanış tedavileri sonrasında oluşan nüks açısından ortognatik cerrahi teknikleri kıyaslandığında ise sadece maksiller cerrahi yapılanlar, çift çene cerrahi yapılanlara göre daha stabil bulunmuştur. 44 Açık kapanış tedavileri sonrasında relapsı önlemek için hareketli bir retainer ile birlikte high-pull headgear veya bite bloklu açık kapanış aktivatörü ya da bionatörü gibi fonksiyonel apareyler kullanılabilir. 1 Veya gündüzleri mandibuler ve maksiller hareketli retainerlar, geceleri ise bite bloklu fonksiyonel apareyler kullanılabilir. Ancak yüzün vertikal büyümesi ve posterior dişlerin erüpsüyonu yavaş da olsa 20 li yaşların başına kadar sürdüğü için iskeletsel açık kapanış hastalarında retansiyon aşaması uzun tutulmalıdır. SONUÇ İskeletsel açık kapanış hem hasta hem de hekim için tedavisi zor olan, sabır ve anlayış isteyen bir ortopedik ve ortodontik bozukluktur. Bu yüzden tedavinin başladığı ilk andan, hastanın büyüme ve gelişiminin biteceği 20 li yaşlara kadar çok düzgün vertikal büyüme kontrolü yapılmasını ve mükemmel hekim-hasta ilişkisini gerektirir. KAYNAKLAR 1. Proffit WR, Fields HWJr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JFC. Contemporary Orthodontics. 3 rd ed. St. Louis: Mosby Inc.; 2000. 2. Worms FW, Meskin LH, Isaacson RJ. Openbite. Am J Orthod 1971; 59: 589-95. 3. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics with functional appliances. St. Louis: CV Mosby Company; 1985. 4. Haryett R, Hansen R, Davidson P et al. Chronic thumbsucking: The psychological effects and the relative effectiveness of the various methods of treatment. Am J Orthod 1967; 53: 559-85. 5. Ngan P, Fields H. Openbite: A review of etiology and management. Pediatr Dent 1997; 19: 91-8. 6. Villa NL, Cisneros GJ. Changes in the dentition secondary to palatal crib therapy in digit-suckers. Pediatric Dent 1997; 19: 323-6. 7. Wolford LM, Cottrell DA. Diagnosis of macroglossia and indications for reduction glossectomy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 170-7. 8. Baumrind S, Korn EL, Isaacson RJ et al. Quantitative analysis of orthodontic and orthopedic effects of maxillary traction. Am J Orthod 1983; 84: 384-98. 9. Ucem TT, Yüksel S. Effects of different vectors of forces applied by combined headgear. Am J Orthod Dentofac Orthop1998; 113: 316-23. 10. Orton HS, Slattery DA, Orton S. The treatment of severe gummy Class II division 1 malocclusion using the maxillary intrusion splint. Eur J Orthod 1992; 14: 216-23. 11. Graber TM, Neumann B. The bionator. In: Graber TM, Neumann B, eds. Removable orthodontic appliances, 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1984. p. 357-75. 12. Witzig JW, Spahl TJ. The clinical management of basic maxillofacial orthopedic appliance. Mechanics. Littleton, Mass.: PSG Publishing; 1987. 13. Weinbach JR, Smith RJ. Cephalometric changes during treatment with the openbite bionator. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101: 367-74. 14. Lagerstrom LO, Nielsen IL, Lee R, Isaacson RJ. Dental and skeletal contributions to occlusal correction in patients treated with the high-pull headgear-activator combination. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 97: 495-504. 15. Graber TM, Vanarsdall RLJr. Orthodontics: Current principles and techniques. 2 nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc.; 1994. 16. Barbre RE, Sinclair PM. A cepalometric evaluation of anterior openbite correction with the magnetic active vertical corrector. Angle Orthod 1991; 61: 93-102. 17. Dellinger EL, Dellinger EL. Active vertical corrector treatmentlong term follow-up of anteror openbite treated by the intrusion of posterior teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 145-54. 18. Pearson LE. Vertical control in treatment of patients having rotational growth tendencies. Angle Orthod 1978; 48: 132-40. 19. Pearson LE. Treatment of severe openbite excessive vertical pattern with an eclectic nonsurgical approach. Angle Orthod 1991; 61: 71-6. 20. Rübendüz M, Altuğ Z. Gelişim döneminde açık kapanışın monoblok-oksipital headgear-vertikal chin cup ile kombine tedavisinin iskelet yapı üzerine etkisi. Türk Ortodonti Dergisi 1997; 10: 38-45. 21. Ülgen M. Ortodontik tedavi prensipleri. 4. baskı. İstanbul: Dilek-Örünç matbaası; 1993. 22. Yamaguchi K, Nanda RS. The effects of extraction and nonextraction treatment on the mandibular position. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100: 443-52. 23. Staggers JA. Vertical changes following first premolar extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 105: 19-24. 24. Taner-Sarısoy L, Darendeliler N. The influence of extraction orthodontic treatment on craniofacial structures. Evaluation according to two different factors. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: 508-14. 61
25. Kocadereli İ. The effect of first premolar extraction on vertical dimension. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 41-5. 26. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod 1987; 57: 290-321. 27. Reitan K. Some factors determining the evaluation of forces in orthodontics. Am J Orthod 1957; 43: 32. 28. McNamara JA, Brudon WL. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor, MI: Needham Press; 1993. 29. Nanda R, Marzban R, Kuhlberg A. The Connecticut intrusion arch. J Clin Orthod 1998; 32: 708-15. 30. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi HJ. Systemized orthodontic treatment mechanics. 2 nd ed. Mosby International Ltd; 2001. 31. Enacar A, Uğur T, Toroğlu S. A method for correction of openbite. J Clin Orthod 1996; 30: 43-8. 32. Küçükkeleş N, Acar A, Demirkaya AA, Evrenol B, Enacar A. Cephalometric evaluation of openbite treatment with NiTi archwires and anterior elastics. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 555-62. 33. Miyajima K, Iizuka T. Treatment mechanics in class 3 openbite malocclusion with tip edge technique. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 1-7. 34. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for openbite correction. Am J Orthod Dentofac Orthop1996; 115: 166-74. 35. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H, Mitani H. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for openbite correction. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002; 17: 243-53. 36. Erverdi N, Keleş A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in openbite treatment: A cepalometric evaluation. Angle Orthod 2004; 74: 381-90. 37. Erverdi N, Usumez S, Solak A. New generation open-bite treatment with zygomatic anchorage. Angle Orthod 2006; 76: 519-26. 38. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA. Stability following superior repositioning of the maxilla by LeFort 1 osteotomy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 92: 151-61. 39. Bailey LJ, Pillips C, Proffit WR. Stability following superior repositioning of the maxilla by LeFort 1 osteotomy: Five year follow up. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1994; 9: 163-74. 40. Reitzik M, Barer PG, Wainwright WM, Lim B. The surgical treatment of skeletal anterior openbite deformities with rigid internal fixation in the mandible. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 97: 52-7. 41. Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon MLP. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy: A cepalometric follow up study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 118: 43-54. 42. Freitas MR, Beltrao RTS, Janson G, Henriques JFC, Cancado RH. Long term stability of anterior openbite extraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 125: 78-87. 43. Janson G, Valarelli FP, Henriques JFC, Freitas MR, Cancado RH. Stability of anterior openbite nonextraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003; 124: 265-76. 44. Proffit WR, Bailey LJ, Phillips C, Turvey TA. Long term stability of surgical openbite correction by LeFort 1 osteotomy. Angle Orthod 2000; 70: 112-7. Yazışma Adresi: Dt. Burçak KAYA Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı 11. Sokak No: 26 06490 Bahçelievler / ANKARA Tel: 0 312 2151336 Faks: 0 312 2152962 E-posta: burcak_kaya@hotmail.com 62