Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doğum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI: VAJİNAL DOĞUM HAKKINDA GENEL BİLGİ: Doğum yapacak kişinin hijyenik hazırlığından sonra kol toplardamarına bir elastik kanül yerleştirilir. Böylece sıvılar, ağrı veya doğum sancısı ilaçları veya acilen gerekecek ilaçlar her zaman ve tehlikeli olabilecek zaman kaybı olmaksızın verilebilir. Rahim ağzı yeterli genişliğe ulaştıktan sonra bebeğin önde gelen kısmı (baş ya da makat) doğum kanalından geçerek dışarıya çıkar. Bebeğin çıkışından sonraki yarım saat içinde bebeğin eşi (plasenta) ve beraberindeki zarların doğumu gerçekleşir. Doğum ağrıları çoğunlukla kendiliğinden başlar, ama anne ve/veya bebeği tehlikeden korumak için doğum sancılarının ilaç ile başlatılması gerekebilir. Annenin hastalığı durumlarında (gebeliğe bağlı yüksek tansiyon ya da şeker hastalığı gibi) veya bebekten kaynaklanan durumlarda (örneğin kan grubu uyumsuzluğu, oksijen yetmezliği tehlikesi halinde, plasenta yetersizliği denilen bebeğin eşinin (plasenta) bebeği yeteri kadar besleyememesi, vaktinden önce yaşlanması veya doğum vaktinin geçmesi) doğumu vaktinden önce başlatmak gerekli olabilir. Bebeğin doğumundan kısa bir süre önce gerektiğinde bölgesel uyuşturma ile hazne (vajina) çıkışının kesilerek genişletilmesi işlemi (epizyotomi) yapılır. Bu bebek için kritik safha olan, baskıyı kısaltmak içindir. Bununla annenin dış genital bölgesinin çok fazla gerilmesi ve böylece daha sonra ortaya çıkabilecek yırtılma yaralanmaları önlenmiş olur. Vajina çıkışının kesilerek genişletilmesi (epizyotomi) ilk kez doğum yapanlarda, doğum yolları daha genişlemiş olan daha fazla doğum yapmış olanlara oranla ve vakum veya forseps ile yapılan doğumlarda daha sık olarak gereklidir. KD_BF09_RV01 1/5 20.01.2016
Vakum veya forseps, doğumu hızlandırmak gerektiğinde, doğum yapan annenin ıkınmasının sakıncalı olduğu veya ıkınamadığı durumlarda ve bazen ortaya çıkan doğum duraklamasını ortadan kaldırmak gerektiğinde kullanılır. Bunlar zor durumların önlenmesine veya ortadan kaldırılmasına yarar. Böylece anne ve/veya çocuğu zarar görmekten korur. Bu durumda daha önce yapılmış olan epizyotomiye (vajina çıkışının kesilerek genişletilmesine) rağmen araşıra, hekim tarafından tedavi edilen ve çoğunlukla yakınmaya yol açmadan iyileşen, ek ufak yırtıklar olabilir. Vakum veya forseps uygulanmasına bağlı olarak çocuğun başında meydana gelen deri kabarıklığı, hafif renk değişimi veya sıyrıklar kısa zamanda geçer. Bunlar çocuk için önemsizdir. Tamamen normal başlayan bir doğumda, doğum sırasında anne ve bebek sağlığını tehdit eden ve önceden saptanması olanaksız durumlar nedeniyle, vajinal doğum yerine ameliyat ile doğum (sezaryen) önerilebilir. Bu duruma yol açan başlıca olaylar: Doğumun ilerlememesi Bebekte oksijen yetersizliği bulgularının ortaya çıkması Bebeğin anne karnında dışkısını yapması (mekonyum görülmesi) Önceden tahmin edilemeyen kanamaların ortaya çıkması Annenin tansiyonunun yükselmesi ya da genel durumunun bozulması 2. ÖNERİLEN TEDAVİ: Vajinal doğum 3. ANESTEZİ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 4. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. ÖNERİLEN TEDAVİNİN / TIBBİ MÜDAHALENİN RİSKLERİ Doğumu takiben, bebeğin eşi (plasenta) genellikle bir saat içerisinde ayrılarak vajinadan doğar. Fakat önceden bilinemeyen nedenlerle bebeğin eşinin doğumu gerçekleşmeyebilir. Bu durumda anestezi altında bebeğin eşinin elle çıkartılması gerekir. Eğer bebek eşinin rahme yapışma bozukluğu (plasenta akreta veya perkreta gibi) varsa aşırı kanama ve daha ciddi durumlarda rahmin alınması gerekebilir. Doğum sonrası rahmin yeterli kasılma yapamayarak toplanmamasına bağlı önceden bilinmeyen ve anne yaşamını tehdit edici kanamalar olabilir. Bu durumlarda cerrahi girişimle rahmin alınması ve rahme giden büyük damarların bağlanması gerekebilir. Doğum sonrası, doğum yolu, rahim ağzı ve rahimde derin yırtıklar oluşabilir. Bu yırtıkların anestezi altında tamiri gerekebilir. Anne yaşamını tehdit edici kanamalarda cerrahi girişimle rahmin alınması ve rahme giden büyük damarların bağlanması gerekebilir. KD_BF09_RV01 2/5 20.01.2016
6. ÖNERİLEN TEDAVİDEN / TIBBİ MÜDAHALEDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSİYEL YARARLAR Vajinal doğumun annenin hayati risk ve sağlık sorunları yaşama olasılığı sezaryen doğumdan daha az olması dolayısı ile sağladığı yararların yanında bebek sağlığı açısından da faydaları bulunmaktadır. Özellikle vajinal doğum bir kez yapıldıktan sonra sonraki vajinal doğumların daha kolay ve çabuk olması önemli bir avantajıdır. Sezaryen doğumun ameliyathane koşullarında yapılması dolayısı ile tüm karın içi cerrahi işlemlerde görülebilen karın içi organ ve doku yapışıklıkları ve ameliyat sonrası enfeksiyon ve kanamalar gibi cerrahi istenemeyen durumlara yol açması olasıdır. Sezaryen doğumun sonraki doğumlarında sezaryen ile olmasına neden olabilmesi ve tekrarlayan sezaryenlere özgü plasenta akreta hastalığı gibi ek problemlerin artması da söz konusudur. 7. ÖNERİLEN TEDAVİNİN BAŞARI OLASILIĞI Vajinal doğum kararlılık ve sabır ile ilerleyen bir süreçtir. İyi bir gebelik takibi ve doğum muayenesi ile başlanan bir vajinal doğumun vajinal olarak sonlanması büyük bir oranda başarılmaktadır. Anneye yeterli destek ve doğum yardımı yapıldığında ve annenin gücünü tüketmesinin önüne geçildiğinde ve anne doğumun akışı hakkında doğru bilgilendirildiğinde vajinal doğumda başarılı olmaktadır. 8. OLASI ALTERNATİF TEDAVİ / TIBBİ MÜDAHALE-(LER) Ameliyat ile doğum (sezaryen) 9. NEKAHET DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER Doğum sonrası annenin beslenme, günlük yaşam, emzirme ve fizik aktivite ile ilişkili çeşitli uyarılara uyması gerekmektedir. Annin bir yandan kendi sağlığını kollarken ek olarak bebeğinin sağlığını da kollaması gerekmektedir. Annenin evinde yeterli olabileceğini düşünen hekim anneyi evinde istirahat ve çeşitli uyarılar ile izlemeye alır. Vajinal doğum sonrası ilk 6 hafta geçtikten sonra annenin muayenesi yapılarak üreme organlarının normale dönüşü değerlendirilir. 10. ÖNERİLEN TEDAVİYİ / TIBBİ MÜDAHALEYİ REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI Bebeğin sağlık durumunu kontrol etmek ve olası tehlikeli durumları teşhis etmek için kalp atışları ve doğum ağrılarının şiddeti ve sıklığı elektronik bir alet yardımı ile sürekli olarak kaydedilebilir (kardiyotokografi). Bu dışarıdan, karın üzerinden yapılabilir ya da su kesesi açıldığında çocuğun kafa derisine bir elektrot bağlanarak yapılabilir. Doğum ağrılarının basıncını ölçmek için de bir alet kullanılabilir. Bu amaçla karın üzerine bebek kalp atışlarını ve ağrıların şiddetini ölçmek için iki adet alet yerleştirilir. Bu kontrol yöntemlerini kabul etmezseniz, çocuk için zararlı olabilecek durumlar zamanında teşhis edilemeyebilir. ÖNERİLEN GİRİŞİMİN KAPSAMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde KD_BF09_RV01 3/5 20.01.2016
cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. ONAY BİLGİLERİ Ben., bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil KD_BF09_RV01 4/5 20.01.2016
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. KD_BF09_RV01 5/5 20.01.2016