Doç. Dr. Caner FİDANER Dr. Zerrin BAŞER Dr. AzizÜSTÜNEL

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞ LIK PROJESİ GENEL KOORDİNATÖRLÜĞÜ 0- M ÇALIŞMA GRUBU RAPORU OCAK 1993, ANKARA

V HAZIRLAYANLAR S.B. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Güçlendirilmesi Grubu Doç. Dr. Caner FİDANER Dr. Zerrin BAŞER Dr. AzizÜSTÜNEL

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...IV I. GİRİŞ...1 II. ÇALIŞMA GRUBU RAPORLARI...6 A. TARTIŞMA SORULARI...6 B. KATILIMCILAR VE GRUP RAPORLARI...8 1. Birinci Grup...8 2. İkinci Grup...16 3. Üçüncü Grup...20 4. Dördüncü Grup...26 C. KAPANIŞ OTURUMUNDA TARTIŞILAN GÖRÜŞLER...30 III. YAZILI GÖRÜŞLER...31 1. Uğur AYTAÇ...31 2. Prof. Dr. Hülya ÇELEBİ...31 3. Prof. Dr. Feyza ERKAN...32 4. Dr. Muammer KARAKAŞ...34 5. Prof. Dr. Şinasi ÖZSOYLU...35 6. Prof. Dr. Türkan SAYLAN...36 7. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU...,...38 8. Dr. Şükran YAVUZDEMİR...39 IV. SONUÇ...41 iii

ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin bütünü içinde ilk basamağın tuttuğu yerin ne kadar önemli olduğunu açıklamaya gerek görmüyoruz. Türkiye'de bu alanda önemli eksiklikler olduğunu da konuyla ilgili herkes kabul etmektedir. İşte bu nedenle, Türkiye Sağlık Reformu Projesinin en önemli bölümlerinden biri de "Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Güçlendirilmesi" adı altında çalışmaktadır. Türkiye'de sağlık hizmetlerinde bir reformu gerçekleştirmeye çalışan ekip olarak, benimsediğimiz belli ilkeler var. Herşeyden önce, sağhk hizmetlerini bir bütün olarak ele alıyoruz ve her bir parça için çözümler üretirken bütünü gözardı etmemeye çalışıyoruz. İkinci olarak, toplumun çeşitli kesimleriyle işbirliği yapmadan, merkeziyetçi bir yaklaşımla ve dar bir kadro ile hazırlanan planların gerçekçi olamayacağını biliyoruz. Bu nedenle planlamanın her adımında toplumun ilgüi kesimlerinin en geniş katılımını sağlamak amacındayız. Türkiye için kalıcı bir sağhk politikası üretme çalışmalarımız, bu yaklaşımın tipik bir örneğidir. Üçüncü ilkemiz ise, çözüm önerilerinin bir yandan sağlık hizmetlerini kullanan halkın, öte yandan sağlık hizmetlerini sunan hekimlerin ve sağhk çalışanlarının yararına olmasıdır. Dördüncü ilke, hiçbir konuda acele karar vermemek, ayırmalı plan ve programlar yapmak, mevcut verileri ve deneyimleri değerlendirmek, yani tutarlı bir zihinsel alt yapı oluşturmak olarak tanımlanabilir. Acele kararların nelere mal olduğunu ülkemizde yaşayan herkes bilmektedir. Bu ilkelerin ışığında, birinci basamak hizmetlerin güçlendirilmesi için çeşitli çözüm önerileri planlanmaktadır. Bu önerilerden biri, pratisyen hekimlerin, kendi alanlarında uzmanlaşmalarını sağlamaktır. Gelişecek olan dallardan birisi, belki de en önemlisi, hekimlerin büyük çoğunluğunu ilgilendiren "aile hekimliği" olmalıdır. Aile hekimliği eğitiminin geliştirilmesine yönelik çabalar, herşeyden önce bu çerçevede değerlendirilmelidir. "Aile hekimliği eğitiminin geliştirilmesi" gibi kapsamlı bir hedefe ancak uzun ve yoğun çalışmalarla erişilebilir. İşte bu çalışmaların bir adımı olarak, 1992 yılı Ağustos ayı içinde yüzü aşkın öğretim üyesi ve konunun uzmanı kişiden mektup ile görüşleri istenmiş, gelen otuzu aşkın yanıt değerlendirilmiştir. iv

Daha sonra, 1-2 Eylül 1992 tarihlerinde kırktan fazla uzmanın katılımı ile Ankara'da bir grup çahşması düzenlenmiştir. Bu toplantının sonucunda ortaya çıkan dört grup raporu katılımcılara gönderilerek konunun bütünü üzerine yeniden görüşleri alınmıştır. Elinizdeki kitap, sözü edilen çalışma grubu raporları, bu raporlarla ilgili olarak gönderilen kişisel görüşler ile giriş ve sonuç bölümlerinden oluşmaktadır. Bu kitapla ilgili görüşleriniz çalışmalarımıza güç katacaktır. Bütün bu süreçlere özverili katkılarda bulunanlara bir kez daha içten teşekkürlerimi yinelemek istiyorum. Dr. B. Serdar SAVAŞ Müsteşar Yardımcısı V. Sağlık Projesi Genel Koordinatörü

I. GİRİŞ A. TEMEL YAKLAŞIM Sağlık reformu çalışmalarının ilk geniş kapsamlı toplantısı olan "I. Ulusal Sağlık Kongresf'ne katılan uzmanlar, Türkiye'de birinci basamak sağlık hizmetlerinin yaşadığı güçlüklerden söz etmişler ve bu alanda köklü bir anlayış değişikliğinin gerektiği konusunda ortak bir görüşe varmışlardır. Bu arada sağlık reformu projesi içinde bu konuda bir çalışma ekibi kurulmuş ve "birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi" konusu çeşitli yönleriyle incelenmeye başlanmıştır. Yürütülen proje çalışmalarının her aşamasında konunun uzmanlarıyla ve ilgili kesimlerle sürekli ilişki halinde olmak gerekmektedir. Kuşkusuz, birinci basamağın güçlendirilmesine yönelik çalışmalar, gerek bu hizmetleri veren sağlık personelini ve sağlık insan gücünü yetiştiren öğretim üyelerini, gerek bu hizmetin sunulduğu toplumu yakından ilgilendirmektedir. Bu nedenle bu gruplarla sürekli bir işbirliğini sağlayacak kısa ve uzun süreli çalışmalar planlanmıştır. İlk basamak hizmetleri sağlıklı biçimde geliştirebilmek için, önce eksiklikleri araştırmak ve bulmak gerekir. Bugün Türkiye'de bulunan hekimlerin yaklaşık yansı, birinci basamak hizmetlerde çalışması öngörülen pratisyen hekimlerdir. 25 bini aşkın pratisyen hekimin 15 bin kadarının Sağlık Bakanlığı'nda çalıştığı da bilinmektedir. Ancak ülkemizde, özellikle şehir merkezlerinde kamuya ait birinci basamak hizmetlere olan talebin, gerçekte ikinci basamak görevi yapması beklenen hastanelere kaydığı ve sağlık ocaklarının özellikle şehirlerde görevlerini tam anlamıyla yerine getiremediği gözlenmektedir. Kuşkusuz bu istenmeyen durumun, şehir tipi sağlık ocaklarının altyapı eksikliklerinden tutun, hekimlerin ücretlendirilme yöntemlerine varıncaya kadar bir çok nedeni sayılabilir. Bu nedenlerden birisi de, hekimlerin eğitimi sorunudur. Çünkü bugün sağlık ocaklarında, ana-çocuk sağlığı merkezlerinde ya da öteki ilk basamak sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin hemen hemen hiçbirisi, bu hizmete yönelik özel bir eğitim görmemiştir ve kendilerini geliştirecek sürekli eğitim faaliyetlerine katılma olanağı bulamamaktadır. Bu durum yalnızca hizmetin niteliğinin düşmesine yol açmakla kalmamakta, hekim kendi çalıştığı alanda mesleki doyum da sağlayamaz hale gelmektedir. Kazanamama ihtimali yüzde doksanı aştığı halde pratisyen hekimlerin büyük çoğunluğunun "Tıpta Uzmanlık Sınavı" için yıllarını harcamalarına bir de bu açıdan bakmak gerekir.

Bu sorunun çözümü için şu süreç önerilebilir: Pratisyen hekimin kendi çalıştığı alanda uzmanlaşmasını sağlamak ve sürekli eğitimi için bir sistem kurmak. Gerçekten de, ilk basamak sağlık hizmetleri artık otuz yıl önceki homojen niteliğini kaybetmiştir. Tıbbın öteki alanlarında olduğu gibi hem bilgilerin, hem de yapılması gerekenlerin artması ve çeşitlenmesiyle, ilk basamak sağlık hizmetlerinde de bir uzmanlaşma ihtiyacı ortaya çıkmıştır. Günümüzde tıp fakültesini bitirmiş her hekimin başarıyla çalışabileceği bir ilk basamak sağlık hizmetinden söz edilemiyor. Örneğin 196O'lı yıllarda bir ocak hekimi, kendi bölgesinde okul hekimliğinden çevre sağlığı hekimliğine, ailelerin sağlık danışmanlığından tedavi hekimliğine, tıbbi istatistikleri değerlendirmekten işyeri hekimliğine, esnaf denetiminden adli hekimliğe kadar her konudaki sorunları çözebiliyordu. Bugün bu işlevlerden pek çoğu ayrı birer uzmanlık dalı haline gelmiştir ya da bu sürece girmiştir. Pek çok ülkede tıp fakültesi eğitiminin ülke sorunlarına yönelik olmadığından ya da öğrencilerin ilk basamakta kullanacağı bilgileri öğrenmeden hekim olduğundan yakınılmaktadır. Türkiye'de de tıp eğitimin benzer sorunları olduğu yıllardır bilinmektedir. Kuşkusuz, mezuniyet öncesi eğitimin geliştirilmesi, ilk basamak hizmetlerin niteliğini yükseltecek önemli bir etken olacaktır. Ancak tıp fakültelerinin bu konuda eksiksiz bir eğitim vermeleri halinde bile, ilk basamağa yönelik bir uzmanlaşma ihtiyacı devam edecektir. Çünkü bir çok ülkede gözlenen uzmanlaşma süreci bu ihtiyacın tıp eğitimi sorunlarını aşan boyutta olduğunu göstermektedir. İkinci dünya savaşını izleyen yıllarda İngiltere'de "genel pratisyenlik" ve Amerika'da "aile hekimliği" adı altında birinci basamak klinik hizmetler uzmanlaşmaya başlamıştır. Sonraları, özellikle 1970'li yıllarda pek çok ülkede ilk basamak klinik hizmetlere yönelik uzmanlık dallarının ortaya çıktığını ve geliştiğini gözlüyoruz. Bugün bir çok ülkede genel pratisyenlik, aile hekimliği, genel hekimlik gibi farklı adlar taşıyan, ama aynı amaca yönelik çeşitli uzmanlık programları vardır. Bu programların süresi genellikle iki yıl ile dört yıl arasındadır. İlk basamak sağlık hizmetlerinin tek uzmanlaşma alanı aile hekimliği değildir. Bunun yanında işyeri hekimliği, acil hizmet hekimliği, adli tıp hekimliği, okul hekimliği, turizm hekimliği, yönetici hekimlik gibi çeşitli kanallar, pratisyen hekimin yönelebileceği kanallar olmaya başlamıştır. Bu dalların kimileri halen uzmanlık dalı halindedir, kimileri ise sertifika programlan ile uzmanlaşma yoluna girmiş durumdadır. Türk Tabipleri Birliği'nin işyeri hekimliği eğitim programlan da bu ihtiyacın karşılanması yolunda atılmış bir adımdır. L

Özet olarak şu söylenebilir; Dünyada ilk basamak sağlık hizmetlerinin uzmanlaşmasına yönelik bir gidiş vardır, ama uygulamalar ülkeden ülkeye çeşitlilik göstermektedir. Herhangi bir ülkenin uygulamasını kopya etmenin bir başka ülke için gerçek çözüm olamayacağı da rahatlıkla söylenebilir. Bu konuda gerçek başarıya, ancak sorunları kendi özgün koşullan içinde çözebilme kıvraklığını ve esnekliğim gösteren ülkeler ulaşabilir. Özgün çözümleri bulmanın, doğru önerileri yaratmanın yöntemi ne olabilir? Bunun için bir yandan dünyadaki gelişmeleri izlemek, yorumlamak, öte yandan ülkenin koşullarını, gereksinimlerini ve olanaklarını iyi değerlendirebilmek gerekir. B. TÜRKİYE'DE AİLE HEKİMLİĞİ Aile hekimliği kavramı ülkemizde ilk kez yetmişli yılların ortalarında tartışılmaya başlanmış ve o dönemde genel olarak sağlık ocağı hekiminin fonksiyonlarından biri olarak düşünülmüş, ayrı bir uzmanlık olması fikri genel bir kabul görmemiştir. Daha sonra, 1985 yılında aile hekimliği eğitimi üç yıl süren bir uzmanlık dalı olarak Tıp Uzmanlık Tüzüğüne girmiştir. Ankara, İstanbul ve İzmir'de eğitim veren devlet hastanelerinde aile hekimliği uzmanları yetiştirilmeye başlanmıştır. Halen aile hekimi uzmanlık programına Tıp Uzmanlık Sınavı'nın yalnızca yabancı dil puanıyla girilmektedir. Tümüyle hastanede süren üç yıllık eğitim, aşağıdaki rotasyonları kapsamaktadır: İç hastalıkları Çocuk Hastalıkları Kadın hastalıkları ve doğum Acil servis (genel cerrahi) Psikiyatri : 9 ay : 9 ay : 6 ay : 6 ay : 6 ay Bugün bu dalda 103 uzman ve 136 asistan mevcuttur. Uzmanların büyük bir kısmı sağlık ocağı, ana çocuk sağlığı merkezi gibi Sağlık Bakanlığı'na bağlı ilk basamak kuruluşlarında çalışmaktadır. Az sayıda aile hekimliği uzmanı ise muayenehane ya da polikliniklerde özel çalışma yolunu seçmiştir.

Bugün ülkemizde aile hekimliği uzmanlığı eğitim programının ayrıntıları saptanmış değildir. Bu dalda uzman olan hekimlerin kamu sağlık ağında etkin ve verimli çalışmalarını sağlayacak bir örgütlenme yapısı olmadığı gibi, aile hekimlerinin istihdamına yönelik kısa ya da uzun süreli bir plan da yoktur. Aile hekimliği uzmanı sayısını arttırmak için doğru bir planlama ile, yeni eğitim birimleri oluşturulması, örneğin tıp fakülteleri içinde, aile hekimliği ana bilim dallan kurulması ve aile hekimi eğitim merkezleri açılması önerisi akla gelmektedir. Öte yandan, bu öneri gerçekleşse bile geniş bir reform planının uygulamaya girmesiyle birlikte yeterli sayıda aile hekimliği uzmanının yetiştirilebilmesi için en az yirmi yıllık bir süre gerektiği hesaplanmıştır. Bu nedenle, "geçici bir süre için kısa süreli eğitim ile, örneğin bir sertifika programıyla yetiştirilmiş bir ara grubun aile hekimliği işlevlerini üstlenmesi, daha sonra modüller eğitim ve hizmetiçi eğitim yoluyla bu hekimlerin zaman içinde uzman unvanı alabilmesi" önerisini de tartışmak gerekmektedir. Buna ek olarak, sertifika aile hekimi unvanı almış hekimler ile yoğun programla uzman olmuş aile hekimlerini ayırdedebilmek için de, uzmanlığın adının "aile sağlığı ve hastalıkları" olarak değiştirilmesi, proje ekibince önerilmektedir. C. ÇALIŞMA YÖNTEMİ Sağlık reformu projesinin ilk basamak hizmetleri geliştirme çalışmalarını yürüten ekip, aile hekimliği uzmanlığının geliştirilmesi gerektiği görüşündedir. Bu yolla hem pratisyen hekimlerin eğitim gereksinimini karşılanmış olacak, hem de birinci basamak hizmetler topluma daha nitelikli bir biçimde verilebilecektir. Çalışmalarına Haziran ayında başlayan ekip, aile hekimliği uzmanlığının geliştirilmesi çalışmalarının ilk adımı olarak bu konudaki yerli ve yabancı yayınları derlemiş ve incelemiştir. Daha sonra Türkiye'deki durum ve Dünyadaki örnekler gözden geçirilmiş, Dünyadan konuyla ilgili kişi ve kuruluşlarla ilişki kurulmuştur. Elde edilen veriler ışığında bir çalışma planı hazırlanmıştır. Toplumun konuyla ilgili kesimleriyle ilk ilişkiyi kurmak için Temmuz ayında, konunun uzmanı yüzü aşkın kişiye aile hekimliği eğitimiyle ilgili görüşleri sorulmuştur. Yanıt olarak gelen otuzu aşkın mektup değerlendirilmiştir.

Bir sonraki adım olarak planlanmış olan "çalışma grubu" (work-shop) toplantısı ise, kırkı aşkın katılımcıyla 1-2 Eylül tarihlerinde, Ankara'da İçkale Otel'de yapılmıştır. Katılımcılar arasında Türkiye'nin hemen hemen bütün tıp fakültelerinden öğretim üyeleri, çeşitli eğitim hastanelerinden klinik şefleri, halk sağlığı çevrelerinden akademisyenler ve ilgili meslek kuruluşlarının temsilcileri yer almıştır. Katılımcılara toplantıdan önce bir hazırlık metni ve tartışma sorulan gönderilmiştir. İlk gün proje ekibi tarafından sağlık reformu, Dünyada aile hekimliği ve Türkiye'de aile hekimliği konularındaki genel sunuşlar yapılmış ve katılımcılar dört gruba ayrılmıştır. Grupların heterojen olmasına özen gösterilmiştir. Çalışma grubu toplantısının, önceden katılımcılara da gönderilen amaçlan şöyle sıralanmıştır: 1. İlk basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak hekime özgü eğitim programlan hazırlanırken uyulması gereken ilkelerin saptanması, 2. Halen pratisyen olarak çalışmakta olan hekimlere "aile hekimi" görev unvanı vermek üzere yapılacak eğitim için bir eğitim prog ram taslağının oluşturulması, 3. "Aile sağlığı ve hastalıklan uzmanı" olacak hekimlere verilmekte olan eğitim için gerekli revizyonlann sıralanması ve önerilen yeni eğitim program taslağının oluşturulması. Dört çalışma grubunun tümü de aynı sorulan tartışmışlardır. Çalışma gruplannm toplantı sonucu hazırladıklan raporlan, kapanış oturumunda tüm katılımcılar tarafından tartışılmaktadır. Toplantıdan sonra raporlar tüm katılımcılarının adreslerine gönderilerek çalışmanın bütünü üzerine yeniden görüşleri istenmiştir. Bu kitabın ileri bölümlerinde, tüm çalışma grubu raporlanna, kapanış oturumunda konuşulan konular ve kişisel görüşler ile daha sonra gönderilen yazılı görüşlere yer verilmiştir. Kitabın son bölümünde de, proje ekibinin toplantıdan çıkardığı sonuçlar ve bundan sonraki çalışma perspektifi anlatılmıştır.

II. ÇALIŞMA GRUBU RAPORLARI A. TARTIŞMA SORULARI Her bir grubun tartışması ve yazılı olarak yanıtlaması istenen sorular, üretilecek metinlere uygun olarak şöyle sıralanmıştır: A.l. Türkiye'de ilk basamak sağlık hizmetlerinden halkın beklentileri ve talepleri nelerdir? 2. Şu anda ülkemizde yürütülmekte olan ilk basamak sağlık hiz metleri hangi yönlerden eksiktir? a. Halkın beklentileri açısından, b. II. ve III. basamak sağlık hizmetleri açısından. 3. II. ve III. basamağın ilk basamak sağlık hizmetlerinden beklen tileri nelerdir? B.l. İlk basamak için gerekli eğitim ile şu anda Tıp Fakültelerinde verilen eğitim arasında hangi noktalarda farklar vardır? a. Genel olarak, b. Her uzmanlık dalı için. 2. Bu farklar mezuniyet sonrasında uygulanacak hangi eğitim yöntemleri ile kapatılabilir? 3. Bu eğitimin süresi ne kadar olabilir? 4. Böyle bir eğitimin sonuçlan hangi yöntemlerle değerlendirilebilir? 5. Bu eğitimin hangi bölümleri, hangi kurumlarca yürütülebilir? a. Sağlık Bakanlığı eğitim hastaneleri? b. Tıp Fakülteleri? c. Tabip odaları ve meslek kuruluşları? d. Ulusal Sağlık Akademisi? e. Başka kurumlar?

6. Halen pratisyen olarak çalışan hekimlerin "Aile Hekimi" görev unvanı ile çalışmalan için nasıl bir eğitim programı önerirsiniz? C.l. Sağlık Bakanlığı eğitim hastanelerinde halen yürütülmekte olan üç yıllık "Aile Hekimliği Uzmanlığı" (Aile Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlığı) eğitiminde, hedeflenen ilk basamak sağlık hizmetlerinin gereksinimleri açısından, ne gibi eksiklikler vardır? a. Eğitim yöntemleri yönünden, b. Uzmanlık dallan yönünden c. Eğitim süresi yönünden, d. Eğiticilerin yaklaşımı yönünden. 2. Varsa, bu eksiklikler nasıl tamamlanabilir? a. Eğitim yöntemleri yönünden, b. Uzmanlık dallan yönünden c. Eğitim süresi yönünden, d. Eğiticilerin yaklaşımı yönünden. 3. Önerilen reform paketi gerçekleştiğinde, ilk iki sorunun cevaplannda ne gibi değişiklikler olabilir? 4. İlk üç soruya verilen cevaplar ışığında bu uzmanlık dalı için nasıl bir eğitim programı önerirsiniz?

B. KATILIMCILAR VE GRUP RAPORLARI 1. BİRİNCİ GRUP: a) Katılımcılar: Prof. Dr. Yıldız TUMERDEM (Başkan) Dr. Mehmet UNGAN (Raportör) Doç. Dr. Yalçın ARAL Dr. Muammer BAYTEMÜR Prof. Dr. Mesut BİROL Prof. Dr. Feyza ERKAN Dr. Levent KUTLU Prof. "Dr. Rana OLGUNTÜRK Doç. Dr. Serap SAYGI Prof. Dr. Bülent SEÇKİN Dr. Aziz ÜSTÜNEL İst. Üniv. Tıp. Fak. Halk Sağ. A.B.D. Aile Hek. Uzm. Der. S.B. Ankara Numune Has. S.B. Ankara Hastanesi End. ve Met. Hast. Kİ. TTB Pratisyen Hek. Kolu Batıkent Sağ. Ocağı Ank. Üniv. Tıp Fak. Fizik Ted. Reh. A.B.D. İst. Üniv. Tıp Fak. Göğüs Has. A.B.D. Aile Hek. Uzm. Der. S.B. Ankara Numune Has. Gazi Üniv. Tıp Fak. Pediatri A.B.D. Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Nöroloji A.B.D. Ank. Üniv. Tıp Fak. Fizik Ted. Reh. A.B.D. S.B. Proje Genel Koord.

b) Rapor: Cevap: A-l Kolay ulaşılabilirlik, süreklilik beklenti ve taleplerdir. Cevap: A-2, a ve b Birinci basamak sağlık hizmeti ikinci ve üçüncü basamak kuruluşlarında yürütüldüğünden aksamalara yol açmaktadır. Cevap: A-3 Seleksiyonu iyi ve doğru olarak yapılmış vakaların aktarımı ile birinci basamak koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin eksiksiz olması. Cevap: B-l, a ve b Mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimin tüm fakülte ve eğitim hastanelerinde kalite ve müfredat olarak üniformitesinin sağlanması, yeterli klinik becerinin verilmesi. Cevap: B-2 Kısa süreli sertifikasyon kursları ve meslek içi eğitimin her aşamada sürekliliğinin sağlanması ile. Cevap: B-3 Mezuniyet sonrası eğitim süresi, genel amaçlı ve ihtisas dallarına göre ilgili klinik şefliklerince tespit edilir. Cevap: B-4 Sertifikasyon veya meslek içi eğitim kurslarını yürüten birimlerin ortak değerlendirme tabloları ile. Cevap: B-5 Tıp fakülteleri, eğitim hastaneleri, ulusal sağlık akademisinin kurulmasından sonra, akademi ve meslek odalarının işbirliği ile meslek içi eğitim kursları yürütülebilir. Uzmanlık eğitimi sadece tip fakültesi ve eğitim hastaneleri kliniklerinde yapılır.

Uzmanlık bitirme sınavlarının merkezi sınavla yapılması, bu sınava girebilmek için adaylann uzmanlık eğitim yaptıkları kliniklerden belirli periodlarla yeterlilik puanlan almış olmalan gereklidir. Cevap: B-6 Bu unvanı alabilmeleri için dokuz aylık Aile Hekimliği sertifîkasyon kurslanna katılmalan düşünülmektedir. Bunun için hali hazırda aile sağlığı ve hastalıklan uzmanlığı ihtisas yönetmeliğinde yer alan 5 ana rotasyon dikkate alınarak önerilen acil ve pratik ağırlıklı kurs çizelgesi aşağıda verilmiştir. ŞEMA I- AİLE HEKİMLİĞİ GÖREV UNVANI KURS PROGRAMI Toplam 9 ay * DAHİLİYE...2AY... 1 HAFTA GÖĞÜS HAST. TBC. 1 HAFTA FTR * CERRAHİ... İAY... 1 HAFTA GENEL CERRAHİ * ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI...2 AY... * KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM...2 AY... * PSİKİYATRİ VE NÖROLOJİ... İAY... * HALK SAĞLIĞI... İAY... 1 HAFTA ORTOPEDİ 1 HAFTA KBB 1 HAFTA GÖZ Bu kurs için kesin müfredat programı ve manipülasyon sayısı tespit edilmesi ve bu eğitimi verecek birimlerde standart uygulamaya gidilmesi gereklidir. Bu sürenin sonunda ilgili rotasyon dallanndan yeterli basan puanı alın adaylar merkezi genel sınavla değerlendirilir ve asgari 70 puan geçiş notu alanlara bu görev unvanı verilir. Sınava giriş için yeterliliği birimlerce onaylanmayan aday o birimi tekrarlar. 10

İki yıl AÇSAP merkezinde veya sağlık ocağında çalışan adayların aldığı puanın % 20'si ve bir yıl AÇSAP merkezinde veya sağlık ocağında çalışan adaylara aldığı puanın % 10'u eklenir. Serbest çalışanlar durumu belgelendirdikleri takdirde iki yıl için % 5, bir yıl için % 2.5 puan eklemesi yapılır. Sağlık Bakanlığı mahrumiyet bölgeleri değerlendirmesine göre adayın aldığı nihai puana, her bir mahrumiyet derecesine iki puan verilir. Elde edilen puan "yüzde oran" kabul edilir ve nihai puana eklenerek seçme puanı hesaplanır. Örneğin, hekimin sınav puanı 100, sağlık ocağı çalışması iki yıl ve mahrumiyet puanı 8 olsun. a) Sınav puanına ocak çalışmasının puanı eklenir ve "nihai puan" bu lunur: 2 yıl sağlık ocağı + % 20 olduğuna göre, sınav puanı olan 100 sayısına % 20'si eklenerek, nihai puan =120 bulunur. b) Sonra bu sayıya mahrumiyet puanı eklenir. Mahrumiyet bölge de recesi 8 olduğuna göre, % 2 x 8 = % 16 eklenmesi gerekir. Nihai puan 120 idi, buna % 16'sı eklenerek seçme puanı bulunur. Seçme puanı = 120 + (120 x % 16) = 120 + 19.2 = 139.2 Böylece, seçme puanı 139.2 olarak bulunur. Cevap: C Çalışma grubumuz aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlığı için 4 yıllık bir eğitim programı önermektedir. Her rotasyon sonunda ilgili bölüme ait manipülasyonlar ile sertifikalar verilmelidir. (RİA, menstruel regülasyon, BCG, Kuduz aşısı gibi). Seçme sınavı merkezi sistemle (TUS) yabancı dil + bilim sınavı ile yapılmalıdır. Klinik puanla asistan alınmalıdır 11

ŞEMA II- AİLE SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI UZMANLIK EĞİTİMİ TOPLAM SÜRE : 4 YIL DAHİLİYE VE YAN DALLARI... 9 AY * GÖĞÜS HASTALIKLARI VE TBC...2 AY * ENFEKSİYON HASTALIKLARI... 1 AY * FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON... 1 AY' * DERMATOLOJİ... 1 AY GENEL CERRAHİ (ACİL-KÜÇÜK CERRAHİ)... 2 AY * ORTOPEDİ... 2 AY * ÜROLOJİ... 1 AY * KULAK BURUN BOĞAZ... 1 AY * GÖZ... 1 AY * ANESTEZİ REANİMASYON... 1 AY KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM... 8 AY ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI... 9 AY PSİKİYATRİ... 2 AY NÖROLOJİ... 2 AY HALK SAĞLIĞI... 2 AY RADYOLOJİ... 10 GÜN) İZİN... 80 GÜN) TOPLAM 3 AY 48 AY 12

ROTASYON SONU SINAVLARLA BAŞARI BELGESİ VERİLMELİDİR. UZMANLIK SINAVI ZORUNLUDUR. ÖNERİLER: * Aile hekimliği ihtisasının müfredatı her beş senede bir ülkenin sağlık sorunlarına göre gözden geçirilip güncelleştirilmelidir. * Pilot uygulamanın halen eğitimin verildiği büyük illerde (metropol lerde) başlatılması ve böylece ikinci ve üçüncü basamak hizmetin sağlanması ile, eğitimin de bu uygulamaya yakın olması önerilir. * Sistem metropoller için iyi bir çözüm olarak görüldüğünden mut laka eğitim hastanelerinin de bulunduğu büyük illerden pilot uy gulamaya geçilmelidir. * Üniversitelerde mutlaka "Aile Hekimliği Ana Bilim Dalları" kurul malı ve koordinatörlüğü/direktörlüğü bu ana bilim dalı üstlenme li, bu arada yetişen aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının önleri açılarak akademik kariyere yöneltilmeli ve (öğretim üyesi yetiştir me yasasına göre) doçentlik sınavlarına girmeleri teşvik edilmeli dir. Oluşacak bu öğretim üyelerine Ana Bilim Dallan zaman içeri sinde devredilmelidir. Bu görevi üstlenmeye, Halk Sağlığı Ana Bilim Dallarından öğretim üyeleri hazırdır. Bu konuda Sağlık bakanlığının YÖK düzeyinde acilen girişimlerde bulunarak ana bilim dallan kurulmasını sağlaması şarttır. * Şimdilik eğitim veren devlet hastaneleri ve üniversitelerde bir prog ram direktörü ve koordinatörü, bunun yanında da bir aile sağlığı ve hastalıkları uzmanı direktör yardımcısı olarak yerleştirilmelidir. * Eğitim, devlet hastanelerinde ve üniversite hastanelerinde yürü tülmelidir. * Sevk zinciri görevi, üniversite ve eğitim hastanelerinde oluşturula cak koordinatörlüklere verilmeli, bunlar kendilerine bağli çalışan aile hekimi muayenehaneleri ile koordinasyonu sağlamalıdırlar. Bu koordinasyon, konsültasyon ve sevk zinciri ile beraber, çalışan hekimin sürekli denetim ve eğitimini de sağlayacaktır. Aile hekim liği modeli ile aile sağlığı ve hastalıklar uzmanının da halka TV ve basın kanalı ile tanıtımı kesinlikle sağlanmalıdır. Bu halkın güve nini sağlayacaktır. 13

Aile sağlığı ve hastalıkları uzmanı ile aile hekiminin aralarındaki hiyerarşik farkın kesinlikle tanımlanması ve ortaya konması gereklidir. Aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlık eğtiminde müfredat standardizasyonu için Bakanlık ilgili anabilim dallarından programlar isteyecektir. Asgari yapılacak işlemler ve manipülasyonlar belirlenecektir. Aile hekimliği kurslarının süresi 9 ay olarak önerilmiştir. Aile hekimliği yetiştirme kurslarım kurulacak sağlık akademisi veya Bakanlık düzenler. Büyük şehirlerde tanımlanan eğitim hastanelerinde (E tipi devlet hastaneleri) hazırlanmış müfredat programına üniversite eğitim üyelerinden katılım istenerek eğitim müfredatı tamamlanır. Eğitimin sürekliliğini sağlamalı ve aile hekimi sertifikasını verdiğimiz doktoru yalnız bırakmamalıyız. Hangi merkez, hangi hastane ile koordine çalışıyor ise o hastanedeki sürekli eğitim programlarına katılım temin edilmelidir. Aile hekimi hastasını hastane veya konu uzmanına gönderirken ayrıntılı bir bilgi içeren doküman ile göndermeli ve karşılığında da aynı hassasiyet ile hazırlanmış bilgi ve tavsiye veren bir doküman kendisine gönderilmelidir. Bu hastanın hekime bağımlılığını ve sürekliliğini sağlayacağı gibi her iki basarak için de denetleyici ve eğitici olacaktır. Aile hekimliği uzmanlığında halen 5 yıl TUS'a girememe koşulu vardır. Bunun en kısa zamanda kaldırılması oy birliği ile gerekli ve uygun görülmüştür. Sertifika programları için konu ile ilgili textbook'lardan çeviri ve derlemelerle ülkemiz koşullarına uygun modifikasyonu yapılmış metinlerin hazırlanmasının yararlı olacağı düşünülmüştür. Aile hekimliği uygulamasının şu anda yetersiz sayıda aile sağlığı ve hastalıkları uzmanı olması nedeni ile komisyon tarafından geçici süre için kabul edilebilir olduğu kararlaştırılmıştır. Ancak aile sağlığı uzmanlarının yeterli sayıya ulaşması halinde kesinlikle aile hekimliği sertifikasyon sisteminin kaldırılması görüşündeyiz. Konunun uzmanının hizmeti vermesi gereklidir. İhtisas sonrası hizmet içi eğitim, ihtiyaca göre 2 yıl ile 5 yıllık periyodlarla kısa kurslar şeklinde düzenlenmelidir. 14

c) Kişisel Görüşler (i) Prof. Dr. FEYZA ERKAN: Gerek Aile Hekimliği sertifika kursu gerekse Aile Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlığı için; Ülkemizde sigaranın yol açtığı morbidite ve mortalitenin, bu nedenle yüksek tedavi masraflarının ve iş gücü kaybının önemi göz önünde tutularak tüm rotasyonlardan bağımsız bir haftalık "Sigara Epidemiyolojisi, Sigaranın Zararları ve Sigarayı Bıraktırma Yöntemleri" konusunda kurs zorunlu olmalıdır. Kursu tüm dallardan gönüllü öğretim üyesi ekibi yürütecektir. (ii) Dr. MUHARREM BAYTEMUR: 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası bu güne kadar iktidara gelen hükümetlerin elinde bir güç olarak kalmasına karşın, uygulaması konusunda çaba gösterilmemiştir. Bu bağlamda yasal anlamda var olan, ancak pratikte uygulanmayan bir sistemi eleştirerek, Türkiye'nin nesnel koşullarından çıkmayan, Dünya Bankası'nm dayatmasıyla getirilmeye çalışılan, hekimi muayenehaneye hapseden, ekip hizmetini dışlayan, sağlığı meta olarak görüp serbest piyasaya sunan sisteme ve bu sistem içerisinde bir sacayağı olan aile hekimliği sistemine olumlu bakmıyoruz. Bizler 224 sayılı yasanın günümüz koşullarına göre yeniden düzenlenerek, insanların üretim yerinde ve sağlık hizmetine doğrudan katılımıyla gerçekleştirilecek bir sistemin uygulamaya konulmasını istiyoruz. Bu anlamda kendi sistemimiz için de bir pilot uygulama istiyoruz ve doğru olanı hekimlerin ve ikinci basamakta da pratisyen hekimlerin sürekli eğitimidir. (TTB PRATİSYEN HEKİM KOLUNUN GRUP RAPORU HAKKINDA GÖ- RÜŞÜDÜR.) 15

1. IKINCÎ GRUP: a) Katılımcılar: Prof. Dr. Güler GÜRSU (Başkan) Dr. Dilek GÜLDAL (Raportör) Dr. Zerrin BAŞER Dr. Erhan BÜKEN Dr. Mehmet ÇAKMAK Prof. Dr. Hülya ÇELEBİ Dr. Erden GÖKAY Doç. Dr. Bülent GÖKMEN Dr. Cihangir ÖZCAN Prof. Dr. Tahsin TEZİÇ Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Plasük ve Rek. Cer. A.B.D. Aile Hek. Uzm. Der. S.B. İzmir Dev. Has. S.B. Projesi Genel Koordinatörlüğü Ankara Tabip Odası Abidinpaşa Sağ. Ocağı TTB Pratisyen Hek. Kolu Akyurt Sağ. Ocağı Gazi Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji A.B.D. Aile Hek. Uzm. Derneği S.B. Ankara Hastanesi S.B. Ankara Hastanesi Kadın Has. Doğ. Kİ. TCDD Sağlık Daire Başkanı S.B. Sami Ulus Çoc. Has. Başhekimi 16

b) Rapor: Çalışma grubuna sunulan tartışma konusunun sağlıklı sonuçlara ulaşabilmesi için herşeyden önce I. basamakta ülkemiz koşullan ve bölgesel özellikler göz önüne alınarak hangi hizmetlerin verilmesi gerektiği belirlenmelidir. Ancak böyle bir belirlemenin ışığında kimlerin hangi ortamlarda, nasıl hizmet verebileceği, bu hizmeti verecek olan kişilerin hangi eğitim sürecinden geçmesi gerektiği (Mezuniyet öncesi veya uzmanlık dalı vs.) saptanabilir. Ancak birinci basamak sağlık hizmetlerinin bu anlamda belirlenmesi için izlenecek yol çeşitli bilimsel verilerin değerlendirilmesi şeklinde olmalı, kişisel deneyim ve görüşlerin tamamlayıcı unsur olmasına çaba gösterilmelidir. Birinci basamak sağlık hizmetleri ile ilgili bu belirleme yapılmaksızın yürüttüğümüz tartışmaların ne kadar gerçekçi olduğunun bizce de kuşku ile karşılandığını başından belirtmekte yarar görüyoruz. Cevap: A "İlk basamak sağlık hizmetlerinden halkın beklenti ve talepleri nelerdir?" sorusu kanımızca eksik sorulmuştur. Bu konuda hekimlerin (ve diğer sağlık personelinin) beklentilerinin birlikte ele alınması gerektiğini düşünüyoruz. Halk açısından birinci basamak sağlık hizmetlerinden beklenti ve talepler şöyle sıralanabilir: * Her gereksinim duyulduğunda ve kolaylıkla ulaşılabilir olması, * Ucuz olması, * Sorunların çoğunun bu basamakta sevk olmaksızın çözülebilmesi, * Araştırma, tanı ve tedavi yöntemlerinin standardizasyonu ve ikinci ve üçüncü basamakta tekrarının önlenmesi, * Hastanın hekimi seçebilmesi ve istediği sürede bu hekimin kontro lünde kalabilmesi, * Halkın birinci basamak sağlık hizmetinin her aşamasında demokra tik katılımının sağlanması, Hekim açısından ise; * Gelen hasta sayısı sınırlı olmalı, * Hekim belli koşullarla hastasını seçebilmeli, 17

* Yeterli ve gerekli donanıma sahip olmalı, * Birinci basamakta ekip hizmeti verilmeli ve diğer sağlık personeli iyi eğitilmeli, * Denetim sorumlulukları yanı sıra yetkili kılınmalı, * Ek çalışma süreleri ücretlendirilmeli, * Hekim ve sağlık personeli sürekli eğitim programları ile beslenmeli, * Manipülasyonlar ücretlendirilmeli. Şu anda ülkemizde yürütülen birinci basamak sağlık hizmetleri bir önceki beklenti ve taleplere cevap verecek düzeyde değildir., ; Ayrıca birinci, ikinci ve üçüncü basamak arasında koordinasyon ve uyum ile ilgili ciddi sorunlar vardır. Bölgesel periyodik toplantılar soruna bir ölçüde çözüm getirebilir. İkinci basamak yalnızca bir sevk basamağı olmamalı, aynı zamanda birinci basamağa danışmanlık eden bir yapıya kavuşturulmalıdır. Tüm basamaklarda olduğu gibi birinci basamak hekimlerinde de yüksek etik standartların olması ve bunlara uyulması gereklidir. Hastane polikliniklerinin kaldırılması ile birinci basamak hekimliğinin işlevselliği arttırılabilir. C e v a p : B -. : : ;. --. - Tıp fakültelerinde verilen eğitimin standardizasyonu olmadığı için bu sorunun yanıtı mezun olunan okul ve çalışma yapılacak bölgenin gereksinimlerine göre değişebilir. Ancak genel olarak okulu bitiren hekimin birinci basamak hekimliği için yeterli olmadığı söylenebilir. Günümüzde birinci basamak hizmetleri oldukça geniş bir yelpazeye yayılmıştır. Birinci basamak denince akla geriatri, iş yeri hekimliği, aile hekimliği gibi çeşitli birimler gelmektedir. Baştaki saptamamızda olduğu gibi pratisyen hekimlerin mezuniyet öncesi eğitimindeki standardizasyon eksikliği ve sürekli eğitimin gerekliliği göz önüne alınırsa pratisyen hekimlere yönelik gönüllülük temelinde, yerinde ya da bölgesel eğitimin önemi ortaya çıkmaktadır. Ayrıca birinci basamakta daha özgün bir bilgi ve beceri gerektiren uzmanlık dallarının oluşturulması pratisyen hekimlere seçenek sunması yanı sıra sağlık hizmetlerinin organize, gereksinime yönelik ve daha kalifiye yürütülmesine olanak sağlıyacaktır. Bu konuda Aile hekimliği, uzmanlık dalı olarak kurulmuş olup buna Geriyatri, Acil hekimliği, Rehabilite edici hekimlik, Adli tıp, Yönetici hekimlik, Spor hekimliği ve işyeri hekimliğinin de ayrı birer uzmanlık dalı olarak eklenmesinden yanayız. 18

Pratisyen hekimlerin eğitim sonrası aile hekimi görev unvanı almasına karşıyız. Pratisyen hekimlere yönelik eğitim programlan Ulusal Sağlık Akademisi tarafından çizilen çerçevede, bölgesel olarak, eğitim hastaneleri, üniversiteler, TTB ve meslek kuruluşları tarafından organize edilmelidir. Türkiye genelinde Tıp Fakültelerinin öğrenci kontenjanlarının acilen azaltılarak, tip alanında, yeterli sayıda ve kaliteli insan gücü yetiştirilmesi hedeflenmeli ve planlanmalıdır. Bununla birlikte mezuniyet öncesi eğitimin yeniden gözden geçirilerek standardizasyonu sağlanmalıdır. Cevap: C Ailenin sosyal bir birim olması ve direkt olarak "aile'ye özgü hastalıkların olmaması nedeni ile aile hekimliği uzmanlığı adının değiştirilmemesi taraftarıyız. Şu anda aile hekimliği uzmanlığı için önerilen ve uygulanan eğitim programının yetersiz, dezorganize ve müsrif olduğunu düşünüyoruz. Herşeyden önce Aile Hekimliği uzmanlığının ülkenin sağlık sorunları ve gereksinimleri göz önüne alınarak görev kapsamının belirlenmesi gereklidir. Bu görev kapsamının yasa ve tüzüklerce güvence altına alınması kısa zamanda gerçekleştirilmelidir. Bu eğitim yalnızca diğer branşlarda eğitim verebilen kurumlarda yani Sağlık Bakanlığı, SSK'nın eğitim hastanelerinde ve üniversitelerde verilmelidir. Eğitimin sürekliliği, motivasyonu ve yönlendirilmesi için üniversitelerde "Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı" kurulmalıdır. Aile hekimliği ihtisasına diğer uzmanlık dallarında olduğu gibi "yabancı dil + bilim puanı" ile başlanmalıdır. Görev kapsamı belirlenen aile hekimliği uzmanlarına verilecek eğitimin ayrıntılı olarak tanımlanmasının sonucunda süre olarak üç yıl yeterli olabilir. Var olan rotasyonlara dermatoloji, üroloji, ortopedi, tıbbi genetik, kulakburun-boğaz, nöroloji gibi branşlarda konuya spesifik rotasyonlar eklenmelidir. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi verecek kişi ve kurumlar öğretim programlan ile ilgili bilgi ve ekipman ile donatılmalıdır. Aile hekimliği uzmanlık eğitiminin bir bölümü mutlaka aile hekimliği merkezlerinde saha çalışması olarak verilmelidir. Tüm bu çalışmalar bir komisyon tarafından yürütülmelidir. 19

3. ÜÇÜNCÜ GRUP: a) Katılımcılar: Prof. Dr. Türkan SAYLAN (Başkan) Dr. Kemal HOŞGEÇİN (Raportör) Prof. Dr. Kemal AGUN Uğur AYTAÇ Dr. Nesrin ÇOBANOĞLU Dr. Tahsin ECER Dr. Tayfun ENÜNLÜ Doç. Dr. Ulya ERTEM Doç. Dr. Caner FİDANER Dr. Hakan GİRİTLİOĞLU Prof. Dr. Şinasi ÖZSOYLU Dr. Kasım ÜNALAN Dr. Şükran YAVUZDEMİR İstanbul Üniv. Tıp Fak. Dermatoloji A.B.D. S.B. AÇSAP Gn. Müd. Ankara Trakya Üniv. Tıp Fak. Göğüs Has. A.B.D. S.B. AÇSAP Gn. Müd. Ankara Ankara Tabip Odası Gn.Sk. Hilal Sağ. Oc. Ankara Sağlık Bakanlığı Ankara GATA Epidemiyoloji Uzm. Ankara Tabip.Od.Y.K.Başk. Sami Ulus Çocuk Hast. Çocuk Hematolojisi Kİ. S.B. Proje Genel Koordinatörlüğü Ankara Tabip Odası Acil Yard. Tfraf. Has. Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağ. ve Has. A.B.D. Aile Hekimliği Uzm. Der. 3. No'lu AÇSAP Çankaya Mikrobiyoloji Uzm. Burdur Dev. Has. 20

b) Rapor: Cevap: A-l Halk beklemeden, güleryüzle ve tüm sorunlarının anında ve kısa sürede çözümleneceği, ilaçlarının aynı kurumdan ücretsiz verileceği, hizmette sürekliliğin olduğu ve kolay ulaşabileceği bir sağlık hizmeti beklemektedir. Cevap: A-2 - Hizmetin niteliği eksiktir. - Yüzyüze ilişki (hastaya ayrılan süre) yetersizdir. - Sağlık hizmetlerinin alt yapısı, donanımı yetersizdir. - Diğer sağlık personelinin nitelik ve niceliği azdır. - Sağlık personelinin beklentileri karşılanmamaktadır. - Halk sağlık kuruluşlarındaki hizmeti bilmemekte ve bu nedenle ta lep edememektedir. - Halkın sağlık bilinç düzeyi düşüktür. - Sistemde denetim mekanizması eksik ve yanlış işlemektedir. - Birinci basamaktaki hizmetin yetersizliği ikinci ve üçüncü basa mağa yük getirmektedir. - Sevk sistemi işlememektedir. - Sosyalizasyon sisteminin sorunu kendisinde değil iyi işletilmemesinden kaynak almaktadır. - Pratisyen hekimler koşullar gereği öğrenciliğinden itibaren uzman lık sınavına hazırlanmakta ve hizmette verim düşmektedir. Cevap: A-3 - Hastanelere sevk zincirinden geçmiş gerekli hasta gelmelidir. - Sevk zincirinde yazışmanın yanı sıra yüzyüze ilişki (hekim-hekim ilişkisi) kurulmalıdır. 21

a) - Tıp eğitimi genelde teorik ağırlıklıdır. Uygulama son derece eksiktir. Yoğun öğrenci alımı da ek olarak niteliği etkilemektedir. - Ülke sağlık sorunlarına gerektiği kadar ağırlık verilmemekte dir. Öğrenci karşılaşacağı sorunları bilmemektedir. - Eğitimde standartlar ve kalite kontrolü yoktur. - Basit pratik çözümler üretebilen, araştırmacı, kendine güve nen, tek başına hareket edebilen kısacası "bildiğini bilen, bil mediğini araştırabilen" hekim yetişmesi ilke olarak ele alınma maktadır., - Öğretim üyelerinin 1. basamak uygulamalarına yaklaşımı ye tersizdir ve benimsenmemektedir. - Yönetim ve toplumla iletişim konularında yetersiz eğitim veril-, mektedir. a ^ b) - Üniversitede her dal birinci basamak sağlık hizmetleri ile ilgili eğitime gerekli ağırlığı vermemektedir. C e v a p : B - 2.,.. -. ; -,.. ;-;.,:,/. :... -.., - : :.,. - : - - Kurslar (Aşamalı) =- - ) r v - Kitaplar ) SÜREKLİ VE SÜRELİ - Video, ) EĞİTİM - Mezuniyet sonrası eğitim programı), * Diğer sağlık kuruluşlarından uygulama alanı olarak yarar lanılmalı. * Tıp öğrencisi öğrencilik döneminden itibaren çalışma alanı nı seçmeli ve ona yönelmelidir. * Diğer sağlık personelinin kalitesinin yükseltilmesi de gerek lidir. 22

Cevap: B-3 Eğitimin süresi, hekimin eğitim açığına ve vereceği hizmetin özelliğine göre değişebilecektir. Cevap: B-4 Kişinin yürüttüğü hizmetlerin kalite ve kantitesindeki değişimin gözlenmesi ve ölçülmesi ile mümkündür. Yöntemler: Board Sınavı, "malpractice", demografik verilerin değerlendirilmesi, kredilendirme, ödüllendirme... Cevap: B-5 Bu eğitimi Ulusal Sağlık Akademisi planlamalı, organizasyonu Tabip Odaları ve diğer meslek kuruluşları yapmalı, eğitim Sağlık Bakanlığı kuruluşları, SSK ve üniversite hastanelerinde yürütülmelidir. Cevap: B-6 Pratisyenlerin ek bir eğitimle aile hekimi görev unvanı alması konusunda grupta fikir birliği oluşmamıştır. Ancak pratisyen hekimin eğitim eksikliğinin çeşitli yöntemlerle kapatılması gerektiği konusunda grup hemfikirdir. Cevap: C-l " " '"'''" : ' " ""'"'' ' : '""' - Aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının görev analizi, çalışma alanları netleşmemiştir. Müfredat programları yoktur. - Uzmanlık dallarında aile hekimliği uzmanlığına yönelik özel prog ramlar oluşturulmamıştır. - Eğitim süresinin 3 yıl olması uygundur. Ancak bu süre programlı bir şekilde değerlendirilmelidir. - Öğretim üyeleri aile hekimliğinin görevleri hakkında bilgi sahibi değildir. ; Cevap: C-2 - Bir komisyon kurularak (Aile hekimliği uzmanları + klinik şeflerin den oluşan) aile hekimliğinin görev analizi, eğitim programı ayrın tılı olarak oluşturulmalıdır. Gerekirse süre ve rotasyonlarla ilgili değişiklikler saptanarak girmelidir. 23

- Ek rotasyonlar arasında Cerrahi yerine Acil Hekimlik (3 ay), Reanimasyon (1 ay), doğacak ihtiyaçlara göre Halk Sağlığı, Gerontoloji yöntemleri ve diğer dallar olmalıdır. En az 2 ay uygulamalı ve da hiliyeden bağımsız göğüs hastalıkları rotasyonu olmalıdır. - Eğitim süresi hesaplanırken iş günü, iş saati ve konular tam belir lenmelidir. - "Aile Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı" kurulmalıdır. - Aile Hekimliğinin eğitiminde tüm sağlık kuruluşlarından yararla nılmalıdır. - Pilot Aile Hekimliği uygulama bölgeleri olmalı ve bölgeler Türkiye genel ortalamasını (eğitim, sosyal, ekonomik ve kültürel açılardan) yansıtan yerlerden seçilmelidir. Cevap: C-3, C-4 Çalışma grubumuz, hekimlerin tıp fakültesinden mezun olduklarında eğitim eksikliklerinin bulunduğunu, bağımsız hekimlik kimliği kazanmadıkları ve bunun bir eğitimle giderilmesi gerektiği konusunda fikir birliğine varmıştır. Ayrıca tıp eğitiminin daha etkili olabilmesi için bir çalışmanın başlatılmasının sorunların çözümüne esas oluşturduğu kanısına varmıştır. Eğitilmiş pratisyen hekimlere aile hekimi unvanı verilerek çalıştırılması konusunda bir sistem değişikliği önerildiğinden, grubumuzda bir fikir birliği oluşmamış, konunun daha ayrıntılı tartışılması gerektiği görüşüne varılmıştır. * Alt yapısı tamamlanmış, ekibi tam ve eğitilmiş bir sağlık ocağı ile aynı koşullara sahip bir başka bölgede aile hekimliği uygulamasının verimliliğinin uygun bir süre sonra bilimsel verilerle karşılaştırılıp değerlendirilmesi önerilmiştir. (Bu öneriye, Doç. Dr. Caner Fidaner tarafından "bilimsel yönden uygun bir yöntem olmadığı" gerekçesiyle karşı görüş bildirilmiştir.) 24

c) Kişisel Görüşler Prof. Dr. Şinası ÖZSOYLU; Aile Hekiminin; a) İyi bir müşahade yanında, b) Tam bir fizik muayene yapabilen, c) Periferik kan yayma yapıp değerlendirebilen, d) Tam idrar muayenesini yapıp değerlendirebilen, e) Tansiyon ölçüp değerlendirebilen, fj Enjeksiyon (Deri altı, adale, damar) yapabilen, g) Boğaz kültürünü uygun alıp, laboratuardan gelen sonucu değerlendirebilen, h) Gaita, kan, parazit bakımım bilebilen, ı) Dehidrasyonu değerlendirebilen, j) Akut gastroenteritte oral sıvı (pirinç nişastası daha iyi) uygulayabilen, hipokalsemi, hipoglisemi ve sıkça görülen zehirlenmeleri tanıyabilen, k) Sıvı tedavisine başlayabilen, ı) Viral döküntüleri tanıyabilen, m) KonjonktMte yaklaşımı bilen, n) Pişik tedavi edebilen, o) Dinleyerek (solunum sayısı ile değil) pnömoni tanısı koyabilen, p) Büyüme geriliği ve beslenme bozukluğunu değerlendirebilen, r) Aşılan yapabilen, s) Yara sarmasını, abse açmasını bilen, epistaksiste tampon koyup kırığa destekleyici sargı koyabilen, ş) Gebelik takibi yapabilen, RIA takabilen, t) El yıkamanın enfeksiyonların yayılmasını önlediğine inanan ve uygulayarak topluma mal edebilen, u) Anne sütünün tek başına bebeğe 6 ay süre ile yetebileceğini bilen, v) Röntgen ile ratişizm tanısını koyabilen birisi olması gereklidir. 25

4. DÖRDÜNCÜ GRUP: a) Katılımcılar: Doç. Dr. Hüray FİDANER (Başkan) Dr. Handan UNGAN (Raportör) Dr. Akif AKALIN Doç. Dr. Recep AKDUR Op. Dr. Erol ALPAY Dr. Muammer KARAKAŞ Dr. Atilla ŞEKERCİ Prof. Dr. GültenTANYER Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU Dr. Erdem YAZGANOGLU 9 Eylül Üniv. Tıp Fak. Ruh Sağ. ve Has. A.B.D. Aile Hek. Uzm. Derneği S.B. Ankara Numune Has. TTB Pratisyen Hek. Kolu Pendik Merkez Sağ. Ocağı Ankara Üniv. Tıp Fak. Halk Sağ. A.B.D. S.B. Ankara Numune Has. Kadın Has. Doğ. Kİ. Özel Ayrancı Polk. Halk Sağ. Uzm. Aile Hek. Uzm. Derneği S.B. Ankara Hastanesi S.B. Ankara Hastanesi Pediatri Kİ. Aile Hek. Uzm. Derr ^ği Eskişehir AÇSAP Mrk. S.B. Proje Genel Koordinatörlüğü 26

b) Rapor Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğünce düzenlenen "Türkiye Sağlık Reformu Aile Hekimliği Eğitimi" çalışma grubumuzda görüşülmüş ve aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır: Sağlık Reformu kapsamında birinci basamak sağlık hizmetlerinde yapılacak bir düzenlemede gerek "aile hekimi" görev unvanı ile çalışacak pratisyen hekimlerin gerekse "aile sağlığı ve hastalıkları uzmanı" olacakların eğitim programını belirlerken bunların görev analizi net ve kesin bir şekilde belirtilmeli, aralarındaki hiyerarşi ortaya konulmalıdır. "Aile hekimliği uzmanı" halen konusunda en az üç yıl uzmanlık eğitimi görmüş kişisel, devamlı ilk basamak tedavi hizmeti veren tip doktoru iken bunun kurslarla, sertifikalarla edinilmesi oldukça zordur. Bu tür kurslar konularında uzmanlaşmış olan kişilere ancak verilebilir. Koruyucu hekimlik hizmetlerinin birinci basamak hizmetleri içinde ne biçimde yer alacağı, örneğin bağışıklanmanm aile hekimliği sistemi içinde rantabl işleyen bir sistem olup olmadığı konusunda endişeler saklı tutularak tartışma dışında bırakıldı. Türkiye'de halkın ilk basamak sağlık hizmetlerinden beklediği, kolay ulaşabilirliği, 24 saat hizmet vermesi, sürekliliği (uzun yıllar aynı standartlardaki hizmeti alabilmeli) kombine hizmet alabilmesi, ucuz ve güvenilir olmasıdır. Birinci basamak hizmetleri iyi işlediği takdirde ikinci ve üçüncü basamak hizmetlerinin yükü azalacak, sevk zinciri devam ettiği sürece optimum sağlık hizmeti sağlanacaktır. Pratisyen hekimlerin kalifikasyonunda usta çırak deneyimleri yararlı olabilir kanısındayız. Türkiye Sağlık Reformu çerçevesinde bugün TUS kontenjanlarıyla yeterli sayıya ulaşamayan aile hekimliği uzmanlarının sayısını arttırmak için üniversitelerde de bu ihtisası veren klinikler kurulmalı ve bunların hızla eğitim vermesine çalışılmalıdır. Bu güne kadar TUS'da aile hekimliği ihtisasına yabancı dil puanına göre asistan alınmasının nedeni anlaşılamadığından bu daldaki asistanın da diğer ihtisas dallarındaki gibi klinik puana göre ihtisasa başlaması sağlanmalıdır. 27

Ayrıca halk sağlığı ve aile hekimliği ihtisas eğitimine başlanılan tarihten itibaren beş yıl süre ile TUS'a girme yasağının sebebi de anlaşılamadığından bu yasağın da kaldırılması gerektiği görüşündeyiz. Aile hekimliği ihtisas eğitiminin standardizasyonunda öncelikle gerekli olan eğitim müfredatında yer alacak konular şu şekilde olmalıdır; * Kadın Hastalıkları ve Doğum: - Tüm aile planlaması hizmetleri (MR, RİA, Tüp Ligasyonu), - Doğum ve komplikasyonları (Epizyo, deşirur tamiri), - Endometrial biyopsi, - Antenatal-postnatal bakım, * Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları: - Lomber ponksiyon, - İntravenöz müdahale, - İntratekal tedavi, - Torasentez, parasentez. * Psikiyatri: - Hekimin ilgi yoğunluğuna bağlı olmakla beraber genel psikiyat rik danışmanlık hizmeti verilebilir, - Depresyon tanı ve tedavisi alanında, ikinci basamakla koordineli çalışabilir, - Alkolizm, - Akut psikoza müdahale.., * Genel Cerrahi: - Genel anestezi gerektirmeyen müdahaleler. * İç hastalıkları. Herşeyden önce baz eğitimin alındığı tip fakültelerindeki eğitim ve öğretim yeterli hale getirilmelidir. Fark gözetmeksizin tüm hekimlere, çalıştıkları ortamlardan katılabilecekleri kredilendirme ve sertifikalandırma sistemi suretiyle sürekli eğitim uygulanmalı, bu da Sağlık Bakanlığı ve TTB tarafından ortak düzenlenmelidir. Pratisyen ve uzman hekimlerin aile hekimi olarak çalışmalarında zorlama olmamalıdır. İsteğin fazla olması halinde sınava (TUS) tabi olmaları gerekir. 28

Tıp ve ihtisas eğitimini vermekte olan kurumların yeterliliği ve eksikliği islah edilmeli, öğrenci kontenjanları kısıtlanmalıdır. Aile hekimi olarak çalışacak bireyin eğitim gereksinimleri çalışacağı ortamın gereksinimleriyle belirleneceği düşünülerek her yû belli bir süre örneğin 1-3 ay gereksinim olan dalda standartları karşılayan bir kurumda gerçekleştirmesi fırsatı verilmelidir. Bütün bu işlemin pratik düzenlemeleriyle, kamu sağlığı dispanserleri; yönetim ve standartları belirlemeyle Ulusal Sağlık Akademisi görevli olabilir. SONUÇ: 1- Birinci basamak hizmeti tektir. 2- Hekim sigorta kapsamında çalışıp çalışmamaya kendisi karar vermelidir. 3- Aile hekimi ve aile sağlığı hastalıkları uzmanı birinci basamak hizmeti vereceğine göre aynı eğitimden geçmeleri gerekir. B ve C. maddeleri arasında içerik farkı olmamalıdır. Biçimde ise aile hekimleri bu süreyi esnek bir takvim içinde gerçekleştirebilmelidir. 4- Aile hekimliği eğitimi kuramsal olamaz. Mutlaka pratik içinde gerçekleştirilmelidir. Kurslarla sertifikalarla spesifikasyon değil, kalifikasyon elde edilebilir. 5- Eğitim vermek üzere, 24 saat sürekli hizmet ekip çalışma ve ye terli hasta kapasiteleri bulunma koşullarını gerçekleştiren kamu ve özel sektör kuruluşlarına başvurulabilmelidir. Kuramsal eği tim konusunda üniversitelerden yardım istenebilir. 6- Aile Hekimliği uygulaması içine giren her hekim yılda 1-3 ay do layında bir süreyi, bölgesinin gereksinimlerine göre belirleyeceği biçimde, standartlara uyan bir kuruluşta ve ekonomik olarak mağdur olmayacağı şartlarda eğitim alabileceği biçimde geçirebil mesi için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. 7- Bu işlemlerin yürütülmesinde pratik ve yerel düzenlemelerden kamu sağlığı dispanserleri, belgelendirme sürecinden Ulusal Sağ lık Akademisi sorumlu olabilir. 29

C. KA ANIŞ OTURUMUNDA TARTIŞILAN GÖRÜŞLER 1- Prof. Dr. Feyza ERKAN tarafından, "Gerek Aile Hekimliği sertifika programlarında gerekse Aile Sağlığı ve Hastalıkları eğitim prog ramlarına SİGARANIN ZARARLARI VE SİGARAYI BIRAKTIRMA YÖNTEMLERİ ile ilgili gönüllü bir eğiüci grup tarafından, bir haf talık süreyi kapsayacak bir eğitimin verilmesi" önerilmiş ve katı lımcıların ortak görüşü olarak kabul edilmiştir. 2- Aile Hekiminin görev analizi yapılmadığından, çalışacakları or tamlar mekan ve saha olarak belirtilmediğinden eğitimin nasıl olacağı konusunda somut bir öneri getirilememiştir. 3- Tıp eğitiminin yetersizliği ortak bir görüştür. Bu konu mutlaka Tıp eğitiminin tartışıldığı bir workshopta ele alınmalıdır. 4- Sürekli eğitim pratisyen ve uzman hekimlerin ortak talebidir. Sağlık Bakanlığı'nın TTB ve Meslek kuruluşları ile birlikte bu eği timi en kısa zamanda örgütlenmesi istenmiştir. 5- Sağlık Bakanlığı'nın bu tür toplantıları daha geniş bir katılımla ve periyodik olarak, örneğin iki ayda bir tekrarlamasının olumlu bir girişim olacağı belirtilmiştir. 6- İlk basamakta hizmet veren diğer sistemler ile Aile hekimliği en tegrasyonunun nasıl olacağı, sevk zinciri ve lojistik desteğin nasıl sağlanacağı konularında genel olarak endişeler dile getirilmiştir. 7- Sağlık ocağı ve aile hekimliğinin çifte standart oluşturduğu ifade edilerek, bu konunun üzerinde düşünülmesi gerektiği savunul muştur. 8- Aile hekimliği sisteminin mevcut birinci basamak sistemine göre pahalı bir model olduğu söylenmiştir. 30

III. YAZILI GÖRÜŞLER (*) (1) Uğur AYTAÇ a) Birinci basamak sağlık hizmetleri; kolay ulaşılabilir, ucuz, sürekli ve yaygın olmalı, b) Ayakta tedavi imkanları genişletilmeli, c) Birinci basamakta hizmet vermeye yönelik hekim yetiştirilmeli, tıp fakültesi müfredat programlan gözden geçirilmeli ve standardize edilmelidir. d) Birinci, ikinci ve üçüncü basamaklar arasında işleyen bir hasta sevk sistemi kurulmalıdır. e) Her kademedeki sağlık personeli için hizmet içi eğitim programla rı geliştirilmeli ve bunlara süreklilik kazandırılmalıdır. f) Hizmet içi eğitim programları çeşitli yayın ve dokümanlarla des teklenmelidir. g) Mevcut kuruluşlardan azami ölçüde verim alabilmek için araçgereç eksiklikleri giderilmeli ve sağlık kuruluşu olmayan kırsal alanda mobil hizmete öncelik verilmelidir. h) Birinci basamak sağlık hizmetlerinin tanımı ve personelin görev analizi günün şartlarına göre yeniden belirlenmelidir. Buna göre bir denetim sistemi kurulmalıdır. ı) Aile hekimliği uzmanlığının süresi 3 yıl olmalı, ancak süre, bugünkü ihtiyaca cevap verecek çerçevede programlanmalıdır. (2) Prof. Dr. Hülya ÇELEBİ Raporlara göre tüm gruplar tıp eğitiminin farklılıklar gösterdiği pratisyen hekimlerin standart bilgi ve beceri ile yetişmediği fikrinde birleşmektedir. Bu da maalesef doktor olarak mezun olmuş kişilerin aile hekimi görev unvanı alabilmeleri için yeniden eğitilmelerini (yaklaşık 9-10 ay) gerektirmektedir. Buna dayanarak aile hekimliği uygulanmasının yetişmiş aile hekimi uzmanlarınca pilot bölgelerde başlatılmasını, ülke çapında uygulamanın zaman içinde geliştirilmesini öneririm. Çünkü bir iş nasıl başlarsa öyle gider, başlangıçta en iyiyi yapmak bunun benimsenmesi ve yayılması açısından çok önemlidir. (*) Soyadma göre alfabetik sırayla dizilmiştir. 31

Yetişmekte olan Aile Hekimlerinin belli bir koordinasyon içinde olmaları bir an önce ilgili anabilim dalının kurulması ile mümkündür. Bu konudaki çalışmalar gerek tıp fakültelerinde gerek eğitim hastanelerinde hızla başlatılmalıdır. Birinci çalışma grubunun "Aile Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlık Eğitimi" için önerdiği çizelgeyi benimsedim. Tüm acil girişimler için Anesteziyoloji ve reanimasyon ABD'nda kısa da olsa bir eğitimin hekime çok büyük pratik beceri kazandıracağını özellikle belirtmek isterim. Aile hekimlerinin belirlenmiş ikinci ve üçüncü basamak sağlık birimleri ile ilişkisi olmalı, hastalar karşılıklı yazışmalar ile gönderilerek lüzumsuz vakit kaybı önlenmelidir. Ulusal Sağlık Akademisinin kurulması eğitim kurumlan arasında koordinasyon bakımından önemlidir; tıp sonrası eğitimin bitiminde uygulanan sınavların hiç değilse belli bir bölümünün merkezi olmasında yarar vardır; tıp eğitiminin ülke çapında standardizasyonu gereklidir. Başlatılacak aile hekimliği uygulamasının ülkemize hayırlı olmasını, en iyi şekilde işlerlik kazanmasını diler, Sağlık Proje Koordinatörlüğünü girişimlerinden dolayı kutlarım. (3) Prof. Dr. Feyza ERKAN 1) Mezuniyet öncesi ve sonrası Tıp Eğitiminin Yetersizliği Dört raporda da ortaya çıkan ve önemi "workshop'"ta da defalarca vurgulanan ortak görüş tıp eğitiminin ülkemizde mezuniyet öncesi ve sonrası yetersizliğidir. Mezuniyet öncesi tıp eğitimi konusunda geçen yıl açılan bir meclis soruşturması da bu konuyu doğrulamıştır. 2) Merkezi Denetim ve Standartlaştırma A. Eğitim Ülkemizde verilen tıp eğitiminin ve uzmanlık eğitiminin içeriği, kapsamı konusunda Sağlık Bakanlığı standartlar getirmelidir. Bu standartlara göre merkezi bir mezuniyet sınavı, TUS şeklinde uzmanlıklara yerleştirme sınavı (mezuniyet ve uzmanlığa yerleşme sınavı birleştirilebilir.. Fakat önemli 32

olan belli standartlarda eğitim görmemiş bir hekimin mezun olamamasıdır) ve yine merkezi bir uzmanlık eğitimi sonu sınavı yapılmalıdır. Her kurumun kendi yetiştirdiği asistana bir sözlü yapılmalıdır. Her kurumun kendi yetiştirdiği asistana bir sözlü sınavla uzmanlık hakkı vermesi sakıncalıdır. Örneğin Almanya'da bölgesel tabip odaları bu sınavı yapmaktadır. Kurulacak merkezi jüriler tarafından uzmanlık diploması verilmelidir. B. Uygulamanın Denetlenmesi Yine merkezi sınavlar 5 veya 10 yılda bir hekimlik ve uzmanlık yetkisinin devamı için gerekli olmalıdır. Bu sınavlarda belli bir puanı sağlayamayanların hekimliği veya uzmanlığı geri alınmalı, maaşlarda bu sınavlarda alınan puanlar gözönünde tutulmalıdır. 3) Eğitim ve öğretim yetkilerinin Denetlenmesi Tıp fakültelerinde öğretim üyeleri, öğretim görevlileri, uzmanlık eğitimi veren hastanelerde görevli uzmanlar tabandan ve yukarıdan denetime tabi tutulmalıdır. A. Tıp fakültelerinde ve eğitim hastanelerinde, tüm uzmanlar ve öğretim üyelerinin tam gün hasta bakmak ve ameliyat yapmak yetkileri olmalıdır. B. Tam gün çalışan öğretim üyeleri ve uzmanlar sözleşmeli olmalı, sözleşmelerinin uzatılması ve ödenecek ek ücretler objektif kriter lerle belirlenmelidir. Sözleşmenin uzatılmasını ve ek ücretleri belirleyecek kriterler: 1 O öğretim üyesi ve uzman tarafından eğitilen öğrencilerin ve asistanların eğitim dönemi sonunda büyük bir gizlilik merkezi bir sandığa atacağı puanın değerlendirilmesi (öğretim üyesi ve uzmanın eğitiminin tıp öğrencisi veya uzmanlık öğrencisi tarafından değerlendirilmesi). 2. O öğretim üyesi ve uzman tarafından eğitilen öğrencilerin merkezi mezuniyet ve TUS sınavında aldıkları puanlar, asistanların mer kezi uzmanlık sınavında aldıkları puanlar. 3. Fakültenin ve eğitim hastanelerinin "postgraduate" eğitiminden zorunlu olduğu serbest çalışan ve diğer toplulukların kesin sınırlı bölgelere ayrılması. Bu bölgelerdeki hekimlerin 5-10 yılda bir ye terlilik sınavında aldıkları puanlar. 33

4. O öğretim üyesi ve uzman grubunun zorunlu olarak düzenleyeceği "postgraduate" kursta, kurs hekimlerinin gizli olarak vereceği puanlar. 4) Kurumların Denetlenmesi Bir veya iki yıl, belirli aralıklarla tıp fakültesi hastaneleri ve diğer eğitim hastaneleri merkezi bir ekip tarafından dolaşılarak araç-gereç-ekip yönünden eksiklikler, uygulanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin güncelliği denetlenmelidir. Yüksek paralarla teşvik edilerek veya adil, zorunlu rotasyon getirilerek öğretim üyelerinin ve uzmanların daha yetersiz bölgelere gitmesi, oradaki öğrenci ve asistan eğitimine katkıda bulunması sağlanabilir. 5) Merkezi Denetleme ve Koordinasyon Denetleme, koordinasyon ve sınavları yapacak kuruluş Ulusal Sağlık Akademisi ve benzer bir merkezi organizasyon olabilir. Bu kuruluş zaman zaman konsültan olarak yurtdışından belli konularda tanınmış tıp uzmanlarının da bilgisine başvurmalıdır. Bu kuruluş tarafından uygulanan merkezi sınavlar ve tabandan alman puanların değerlendirilmesi tam bir objektiflik, gizlilik ve her türlü etkiden uzak bir titizlikle yürütülmelidir. Bu kuruluşa ve merkezi değerlendirmeye düşecek en ufak bir gölge, sistemin işlerliğini kaybetmesine yol açar ve hekim kitlesinde bugünkünden daha büyük sıkıntılar yaratır. (4) Dr. Muammer KARAKAŞ a) Projenin her aşamasında mümkün olduğunca müdahaleci anla yıştan kaçınılması (planlamada, uygulamada, eğitimde, denetim de, standartların belirlenmesinde, vb.). Devletçiliğin, merkezi yö netimin ve politik iktidarların değil hizmeti alan ve uç noktada hizmeti veren grupların ön plana çıkarılması. b) Bireysel insiyatiflere yer verilmesi, bireysel başarılı motivasyonla rın işlerlik kazanmasına olanak sağlanması, giderek bu anlayış içinde grup pratisyen geliştirilmesi, uygulama, eğitim, denetim, vb. tüm faaliyetlerde bireyin ön planda tutulmasını amaçlayan; toplumumuzda yaygın kabul gören ve kanımca başarısızlıkta önemli payı olan teslimiyetçi, işi büyüklere, yöneticiler, liderlere politik iktidarlara bırakan anlayışı yıkacak yaklaşımlara olanak sağlanması. 34

c) Var olan yapılanmaları, uygulamaları, iyi kötü yanlan ile bir anda değiştirecek toplumu her seviyede rahatsız edecek ve önemsene cek derecede dirence neden olacak radikal anlayışlar yerine kü çük gelişmeleri, mevcut yapılan zamanı içinde değiştirip gelişme sini amaçlayan bir yaklaşım içinde olunmasının başanyı daha yakın ve kesin kılacağı görüşündeyim. d) Özellikle ilk basamak sağlık hizmetlerinin çok karlı bir ticari işlet me olamadığı görüşü ve özellikle de Türkiye'nin ekonomik duru mu dikkate alınırsa büyük sermayenin bu alana kaymasında ve yatırım yapmasında kayda değer bir cazibe olmadığı açıktır. Ülke mizdeki pratisyen hekimlerin gizli işsizlik durumu, uzmanlann da uygulamada arzu edilen düzeyde uzmanlık düzeyinde çalışmaktan ziyade ilk basamak hizmeti verdikleri göz önüne alınırsa Aile He kimliği uygulamalarında pratisyenlerin ve çeşitli branş uzmanları nın görev alacağı kaçınılmaz gözükmektedir. (Buna ikinci basa mak hizmetler alt yapı ve genel durum ilave edilebilir.) Bu açıdan bakıldığında halen ilk basamak hizmeti veren bu gruplara hizme te motive edici karar, eğitim ve teşviklerle desteklenmesi uygun olur. e) Tüm bu görüşlerin doğrultusunda; bireysel ve özellikle grup prati ği insiyatiflerinin olumlu yönlerde motive edilmesi için hekimlerin öncülüğündeki ilk basamak sağlık hizmetlerinin yan-özel, özerk ve kendine yeterli işletmeler haline getirilmesi eğitim, denetim, standardizasyon yönünden Bakanlık, TTB, tabip odalar, çeşitli kurum, kuruluşlarca şeffaf olarak izlenebilen bir yapıya kavuştu rulması amaçlanmalıdır. f) Yatırımlann hızlandınlması için yatırınların teşvik ile ilgili yasalar da gerekli düzenlemeler yapılarak ilk basamak sağlık hizmetlerine gelişme olanağı sağlanması. Belki vergilendirmede çeşitli düzenle meler ve avantajlar getirilmesi mümkün olabilir. (KDV'nin kaldınlması belirli süre vergi muafiyeti vb. gibi.) (5) Prof. Dr. Şinasi ÖZSOYLU Aile hekimliğinin iyi uygulama ile hem halkın isteklerine destek vereceğine ve hem de "doktoru hekim yapacağına" inanıyorum. Doktorun hastayı sevk etmek yerine sorumluluğunu alması sonucu "bildiğini uygulayabilen, bilmediğini öğrenmeye gayret eder hale gelmesinin onu aranan hekim yapacağından" şüphe etmiyorum. 35

Bu işin başlangıçta büyük ölçüde pratisyenlerce yürütülmesi gerekeceğinden onların "stajyer aile hekimi" olarak adlandırılmalarını önermekteyim. İşini yapan "stajyer aile hekiminin" halk tarafından tutulması ile ödüllendirileceği beklenilebilir. Ancak bu gibilere "objektif verilere dayandırılan kriteryumlar'la aile hekimliği uzmanlığında öncelik tanınacağının bildirilmesinin de ayrı bir ödüllendirme ile sistemin oturmasına, gelişmesine başarısına yardımcı olacağına inanmaktayım. Aile hekimliği eğitiminin üniversitelere bırakılmasının teoriysen yetişmesine neden olabileceğinden ve hasta hanede yetişen kimselerin sahada tecrübesiz ve desteksiz kalmasından endişe etmekteyim. Sahada eğitilmeleri için bir yöntem araştırılması gerektiği kanısındayım. Aile hekimlerine ve stajyer aile hekimlerine gelecek hastaya göre bir programla kısa sürede yardımcı olunması gerektiğine inanıyorum. Özellikle bilinip uygulanması gerekenler arasında grubumuz içerisinde yazılan önerilerimde "hipoglisemi ve hipokalsemi gibi klinik durumları" (zehirlenme yazılmış) değerlendirilebilen doktorlar olmasını düzelterek ifade etmek isterim.(*) Aile hekimliğine gelecek hastaların (nüfusumuz icabı) büyük çoğunluğunu çocukların teşkil edeceği ve gebelerinde bakımının önemli yer tutması dikkate alınarak eğitimlerinde bu hususlara ve koruyucu hekimlik (çevre sağlığı) ağırlıklı olmasını öneririm. (6) Prof. Dr. Türkan SAYLAN 1) Ülkemizde gerekli olan pratisyen hekim formasyonunun Tıp Fakülteleri eğitimiyle sağlanmış olduğu kesindir. Sağlık Bakanlığı süratle çeşitli disiplinleri içeren bir komisyon kurup Türkiye'de bir pratisyen hekimin bilmesi ve yapabilmesi gereken bilgi ve uygulamaların listesini saptaması, bunların eğitim programına alınması için Üniversiteler arası Kurula öneri ve dilek götürmesi gerekir. Ayrıca Tıp Fakültelerinde belli konularda yeterli ve standart eğitim verilmesi esas olmalıdır, örneğin Almanya'da tüm tip fakültesi öğrencileri belli derslerden belli günde merkezi sınava girerek ortak baz bir bilgi düzeyine ulaşırlar. Onun üzerine oturtulacak eğitim ise her fakülteye göre farklılık gösterebilir, ancak temel eğitimde eşitlik merkezi sınavla sağlanır. Kurulacak Sağlık Akademisi ile üniversiteler arası kurul bu konuda ortak çalışmalar yapabilir. (*) Kitap metininde düzeltilmiştir. -Ed. 36

2) Sağlık Bakanlığı bu eksikliklerin giderilmesi konusunda ciddiye alınıp uygulamada bazı değişiklikler yapılmasını sağlamak için pratisyen hekim alırken yukarıda önerilen komisyonca saptanan bilgi ve becerilerle ilgili bir eleme sınavı yapabilir, böylece öğret meni öğretmeye, öğrenciyi de öğrenmeye yönlendirebilir. 3) Mevcut pratisyen hekimlerin 9 aylık süreli ve her yıl yinelenerek sürekli eğitimle istenilen hizmeti daha iyi vermesi sağlanabilir. 4) 224 sayılı sosyalizasyon yasasının iyi uygulandığı takdirde (araç, gereç, asgari donanım, diğer sağlıkçıların niteliğinin yükseltilme si, hizmete ekip ruhunun sağlanması, hizmet içi iletişimin insancıllaştırılması, sağlık ocakları lojmanlarının yaşanabilir hale geti rilmesi, ödeneklerin yeterli hal alması vb..) ülkemiz için, özellikle kırsal kesim ve kırsal kentler bağlamında çok iyi bir model oldu ğu sağlıkçıların çoğunluğunca kabul edilmektedir. Bu nedenle gözardı edilmemesi ve deneyimli hekimlerin bu konudaki ısrarının üzerinde durulması gerekmektedir. Gerçek anlamıyla uygulandı ğında son derece olumlu sonuçlar alındığı (Etimesgut örneği vb. leri) bilimsel verilerle saptanmıştır. Ülkemiz genelinde ise sağlık ocakları her türlü donanımdan, ilgiden ve nitelikli insan gücünden yoksun bırakılmış ayrıca politik atama ve yer değiştirmelerle, soruşturma ve koşuşturmalarla tam anlamıyla bir çıkmaza, dolayısıyla da verimsizliğe sokulmuştur. Bu olumsuz sonuçlar sistemin başarısızlığı değil, sistemin gereğince uygulanmayışının başarısızlığıdır. 5) Sağlık hizmetlerinde verimliliğin sağlanması yalnızca hekime de ğil tüm elemanların niteliklerinin yükseltilmesine ve buna paralel olarak da yaşam koşullarının günün gereklerine uygun hale geti rilmesine bağlıdır. Bu nokta asla gözardı edilmemelidir. 6) Sağlık hizmetlerinde bir sistem değişikliği yapılarak Aile Hekimli ği Uzmanlığı (veya Aile Sağlığı Uzmanlığı) sistemine geçilmesi ko nusu hiç kimsede netleşmemiştir. Bu çok önemli bir noktadır ve kesin adım atılacaksa çok iyi düşünülmesi gerektiğini vurgula maktadır. Pekçok ilgili hekimce önerildiği gibi en azından karşı laştırmalı bir pilot bölge çalışması başlatılarak somut veriler elde edilip değerlendirilebilir. O zaman alınacak sonuçlara göre daha ileri adımlar atılabilir. 37

7) İlaç üretim ve tüketiminin, alet, araç ve gereç (ultrasonografi, NMR vb.) kullanımının bu günkü aşırı pompalanmış hali devam ettiği sürece ve bunun kontrolü (birçok ülke buna bir sistem ko yabilmiştir.) sağlandıkça bir sigorta uygulaması tıpkı SSK da ol duğu gibi -hastayı memnun etmek için bol ilaç, bol tetkik-bir ba tağa saplanılmasına yol açacaktır. Bu konuda da derhal bir komisyon kurulup çeşitli ülkelerdeki dengeli uygulamalar gözden geçirilmeli ve ülkemize uygun bir ilaç ve tetkik kullanım yöntemi saptanmalıdır. 8) Aile Sağlığı Uzmanlığı için başlatılmış olan uzmanlaşma program mının tam bir içerik dökümü, öğrenilmesi gereken bilgi ve beceri lerin listesi yapılmalı ve uzmanlık öğrencisi ihtisas süresince sıra dan bir ek asistan değil belli konularda yetiştirilmesi gereken bir eleman olarak nitelendirilmeli ve sonundaki sınavda uygulamalı değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmede öğrenci kadar öğretmen de denetlenebilmelidir. 9) TTB ve TO ile Bakanlık, üniversiteler ve diğer Eğitim Hastaneleri sıkı bir işbirliği içinde olmalı, çalışmaları karşılıklı anlayış içinde yürütmeli ve en kısa sürede "malpractice" olayı gündeme getiril melidir. (7) Dr. Ilhami ÜNLÜOGLU a) Herşeyden önce, aile hekiminden ne beklendiği netleşmelidir (ör neğin Sayın Dr. Şinasi Özsoylu'nun görüşleri ile 4. çalışma gru bunun eğitim müfredatı arasında çok büyük farklar mevcuttur). b) Aile Hekimliği ihtisasına yabancı dil puanı ile asistan alınmasına üç çalışma grubu karşı çıkmış ve bilim puanının etkin olması önerilmiştir. Halen klinik ile direkt ilişikli olmayan bazı dallarda klinik puanı etkili olurken, sırf kliniğe dayalı olan bir dalda yalnız yabancı dil puanı ile asistan alınması tutarsız görülmektedir. c) Üniversitelerde "Aile Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Klinik leri" kurulması konusunda tüm çalışma grupları hemfikir olup, bu gelişme konuya daha bilimsel yaklaşım sağlayacaktır. 38

d) Aile Hekimliği görev unvanı alabilmek için düşünülen kurs prog ramının uygulanmasının çok güç olacağını ve 1 hafta gibi kısa süreli rotasyonların fazla yararlı olmayacağını düşünüyorum. Bu kursların ağırlığının aile hekimliğine başladıktan sonraki döneme kaydırılarak, hizmet içi eğitim şeklinde ve saha ağırlıklı olarak planlanabileceğim düşünüyorum. e) Aile hekimliği uzmanlık eğitimi süresi 3 yılda kalabilir, yalnız bu süre içine Halk Sağlığı rotasyonu konulması uygun olur görüşün deyim. Aile hekimliği uzmanlığını almış olanlara da bu konuda kısa bir kurs düzenlenebilir. e) 8 Aylık Kadın Hastalıkları ve Doğum rotasyonunda, özellikle Aile Planlaması Eğitimi açıkça belirtilmesi ve Aile Planlaması konusunda Aile Hekimliği Uzmanlarının görev ve sorumlulukları belirlenmelidir. f) Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimine, Kamu Sağlığı Merkezlerinden (özellikle eğitim için planlananlardan) yararlanılabilir. g) Koruyucu hekimlik hizmetlerini kamunun vermesinin daha uy gun ve ekonomik olacağını düşünüyorum. Örneğin, şu anda sağ lık ocaklarında aşı sarfiyatı oldukça yüksektir. h) Pilot bölge uygulamasının bir kaç ayrı yörede, farklı özellikler içeren illerde yapılmasının daha gerçekçi olacağını düşünüyorum. ı) Proje Koordinatörlüğünce düşünülen modelde, Kamu Sağlığı Merkezlerinde halk sağlığı uzmanlarının görev yapacağı belirtilmektedir. Bu modelin gerçekleşmesi durumunda ülkemizde, aile hekimliği uzmanlarının sayıca yetersizliğine ek olarak, halk sağlığı uzmanları da yetersiz olacaktır. Bu konunun da göz önüne alınması uygun olur kanısındayım. (8) Dr. Şükran YAVUZDEMİR " ' ' ' Birinci çalışma grubunun raporunda "Aile Hekimliği Görev Unvanı" kurs programı belirtilmiştir. Yurdumuzda bulaşıcı hastalıklara sık rastlanılmaktadır. Belirtilen kurs programına en az on beş günlük ve rutin laboratuvar incelemelerini de içeren bulaşıcı hastalıklar rotasyonu eklenmelidir. Biyokimya, mikrobiyoloji, fizyoloji, patoloji ve histoloji gibi temel tıp bilimleri, tıp eğitiminin ilk yıllarında okunmakta, son yıllara gelindiğinde ise pratik hekimlik yaşamında gerekli olacak birçok inceleme unutulmaktadır. 39

Önerim, bu bilim dallarında görev yapan öğretim elemanlarına danışılarak, aile hekiminin yapabileceği rutin laboratuvar incelemeleri belirlenip yapılacak incelemelerin yapılış şekli ve değerlendirilmesi ek bir kurs ya da rotasyon olarak sağlanmalıdır. Birinci çalışma grubunun raporunda Aile Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlık Eğitiminde radyoloji için belli bir süre belirlenmiştir. Aynı süre rutin laboratuvar incelemelerinin öğretilmesine ayrılabilir. Bu raporun öneriler kısmındaki görüşlerine katılıyorum. İkinci çalışma grubunun soru 1 -A ya verdikleri yanıtta sağlık hizmetinde halkın beklenti ve taleplerinin yanısıra sağlık personelinin beklentilerinin de ele alınması gerektiği vurgulanmıştır. Artan hekim sayısı da gözönünde bulundurularak sağlık personelinin beklentileri de ele alınmalıdır. Üçüncü çalışma grubunun raporunda belirtilenlere ek olarak aile hekiminin bağımsız çalışması ve karar verebilmesi için bilgi ve beceri yönünden donanımlı olması gerekir. Aynı zamanda gerek hastanın takibi gerekse kendini tek başına bırakılmış hissetmemesi içinde bölge hastaneleriyle iletişim içinde olmalıdır. Bilgi akışı ise en kolay olarak süreli yayınların izlenmesiyle sağlanabilir. Prof. Dr. Şinasi Özsoylu'nun görüşlerine ek olarak belirtmek istediğim incelemeler kabaca şöyledir: - Direkt mikroskopik inceleme ile çeşitli klinik örneklerde mantar hücresini arama, tanıma ve değerlendirme. - Gram, metilen mavisi boyama ve değerlendirme. Direkt mikrosko bik inceleme halen geçerliliğini koruyan, bir çok hastalığın tanısının konma sını sağlayan, ekonomik bir yöntemdir. Değerlendirilmesi ise pratiğe dayanır ve aile hekimi eğitimi sırasında rutin hizmet veren bir laboratuarda ustaçırak ilişkisi içerinde geliştirilebilir. Dördüncü çalışma grubunun raporunda belirtilen "Aile Hekimliği İstisasına yabancı dil puanına göre alınma" ve "beş yıl süreyle TUS'a girme yasağının kalkması" yerinde olacaktır. Öğrencilik döneminden itibaren hekimlerin Aile Hekimi olma ya da başka bir uzmanlık dalında eğitim alması için TUS'a hazırlanma şeklinde bir tercih yapması köklü çözüm getirecektir. Aynı zamanda şu anda TUS'a hazırlanma sırasındaki işgücü ve zaman kaybı da önlenmiş olacaktır. 40

IV. SONUÇ Tartışmacılar toplantıda tartışılan görüşlerden bir çoğunda ortak noktalara varmış, kimi yaklaşımlarda ise farklı görüşler korunmuştur. Özellikle birinci basamakta hizmet veren hekimler için eğitim programlan düzenlenmesi ve pratisyen hekimlerin bu programlara katılması gerektiğinde katılımcılar ortak görüşe varmıştır. "Mezuniyet öncesi tıp eğitimi yetersizdir ve düzelmesi gerekir, tıp fakültelerine alınan öğrenci sayısının azaltılması zorunludur" görüşünü tüm gruplar ve hemen hemen bütün konuşmacılar dile getirmiştir. Öte yandan, grup raporlarında ve kişisel görüşlerde, eğitim programlarının sağlıklı olarak oluşturulabilmesi için önce birinci basamak sağlık hizmetlerinin ayrıntılı biçimde tanımlanması gerektiği, aile hekimi ile aile sağlığı uzmanının görev analizinin de yapılmasının zorunlu olduğu üzerinde durulmuştur. Ortaya çıkan öteki görüşler, aşağıda "tartışma sorulartnın mantık sırası içinde özetlenmiştir. Soru (A) 1. Türkiye'de ilk basamak sağlık hizmetlerinden halkın beklentileri ve talepleri nelerdir? Yanıt: Halk ilk basamak hizmetlerden şunları beklemektedir: - 24 saat boyunca kolay ulaşılabilen, beklemeden, güleryüzle ve ucuza elde edilebilen bir hizmet. - Sağlık hizmeti ihtiyacının çoğunun ilk basamakta karşılanabilme si, yeterli donanım, ilaç ihtiyacının da karşılanması, - Yıllarca aynı hekimden hizmet alabilmek, ama aynı zamanda iste diğinde hekimini değiştirebilmek, Bunlara ek olarak hekimlerin neler beklediği de dikkate alınmalıdır. İlk basamak hizmetleri veren hekimler de şunları beklemektedir: - Hekimin iş yükünün makul düzeyde olması, belli durumlarda he kimin de hastayı seçebilmesi, - Hizmeti yürütürken donanımın ve ekibin yeterli olması, - Ek çalışmaya ve fazla manüplasyona ek ücret verilmesi, - Kendi iş koşulları hakkında hekimin söz sahibi olması. 41

Soru (A) 2: Şu anda ülkemizde yürütülmekte olan ilk basamak sağlık hizmetleri hangi yönlerden eksiktir? Yanıt: Birinci basamakta verilen hizmetin niteliği düşüktür. İlk basamak kuruluşlarının altyapı ve donanımları yetersizdir. Sosyalleştirme sistemi işletilmemiştir. İlk basamakta çalışan hekimlerin ve öteki sağlık personelinin sürekli eğitim ihtiyacı vardır.. Kendisini TUS'a hazırlanmak zorunda hisseden pratisyen hekimlerin verimi düşük olmaktadır. Öte yandan halkın sağlık bilinci düşüktür. İlk basamak kuruluşlarının altyapı ve donanımları yetersizdir. Sosyalleştirme sistemi işletilmemiştir. İlk basamakta çalışan hekimlerin ve öteki sağlık personelinin sürekli eğitim ihtiyacı vardır. Kendisini TUS'a hazırlanmak zorunda hisseden pratisyen hekimlerin verimi düşük olmaktadır. Öte yandan halkın sağlık bilinci düşüktür ve ilk basamağın önemini toplum yeterince kavramış değildir. Aynca denetim mekanizmaları yanlış iş lemektedir. Hekimlerin ve öteki sağlık personelinin beklentileri karşılanmamaktadır. ;.> Sonuçta sevk sistemi işlememekte, hastane poliklinikleri fiilen birinci basamak hizmetleri üstlenmek zorunda kalmaktadır. Soru (A) 3: İkinci ve üçüncü basamağın ilk basamak sağlık hizmetlerinden beklentileri nelerdir? Yanıt: Birinci basamağın sağlıklı işlemesiyle ikinci ve üçüncü basamak da kendi görevini daha sağlıklı yürütebilecektir. Ancak ilk basamakla ikinci basamak arasındaki tek ilişki hasta şevki olmamalı; ikinci basamak aynı zamanda birinci basamakta çalışan hekimler için bir danışma ve eğitim yeri olmalıdır. ^ Soru (B) 1: İlk basamak için gerekli eğitim ile şu anda tıp fakültelerinde verilen eğitim arasında hangi noktalarda farklar vardır? a. Genel olarak, b. Her uzmanlık dalı için. f 42

Yanıt: Mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimin tüm fakülte ve eğitim hastanelerinde kalite ve içerik olarak üniformitesinin sağlanması gerekmektedir. Tıp eğitimi genelde teorik ağırlıklıdır. Uygulama son derece eksiktir. Bildiğini bilen, bilmediğini araştıran hekim yetiştirilmelidir. Öğretim üyelerinin birinci basamak uygulamalarına yaklaşımı yetersizdir. Herşeyden önce baz eğitimin alındığı tip fakültelerindeki eğitim ve öğretim yeterli hale getirilmelidir. Soru (B) 2: Bu farklar mezuniyet sonrasında uygulanacak hangi eğitim yöntemleri ile kapatılabilir? Yanıt: Kısa süreli sertifikasyon kursları ve meslek içi eğitimin her aşamada sürekliliğinin sağlanması ile. Birinci basamakta daha özgün bilgi ve beceri gerektiren uzmanlık dallarının oluşturulması, pratisyen hekimlere seçenek sunmasının yanı sıra sağlık hizmetlerinin organize, gereksinime yönelik ve daha kalifiye yürütülmesine olanak sağlayacaktır. Aynı amaca kurslar, kitaplar, video, mezuniyet sonrası eğitim programı gibi sürekli ve süreli eğitim ile ve diğer sağlık kuruluşlarından uygulama alanı olarak yararlanılması ile ulaşmak gerekir. Fark gözetmeksizin tüm hekimlere, çalıştıkları ortamlardan katılabilecekleri kredilendirme ve sertifikalandırma sistemi ile sürekli eğitim uygulanmalı, bu da Sağlık Bakanlığı ve Türk Tabipleri Birliği tarafından ortak düzenlenmelidir. Soru (B) 3: Bu eğtiimin süresi ne kadar olabilir? Yanıt: Mezuniyet sonrası eğitim süresi, bu eğitimi verecek klinik uzmanlarca belirlenmelidir. Pratisyen hekimlere yönelik eğitim programları Ulusal Sağlık Akademisi tarafından çizilen çerçevede, bölgesel olarak, eğitim hastaneleri, üniversiteler, Türk Tabipleri Birliği ve meslek kuruluşları tarafından organize edilmelidir. Eğitimin süresi, hekimin eğitim açığına ve vereceği hizmetin özelliğine göre değişecektir. 43

Eğitim vermek üzere, 24 saat sürekli hizmet, ekip çalışma ve yeterli hasta kapasiteleri bulunma koşullarım gerçekleştiren kamu ve özel sektör kuruluşlarına başvurulabilmelidir. Kurumsal eğitim konusunda üniversitelerden yardım istenebilir. Soru (B) 4. Böyle bir eğitimin sonuçları hangi yöntemlerle değerlendirilebilir? * Tanıt: Bu değerlendirmeler, sertifîkasyon veya meslek içi eğitim kurslarını yürüten birimlerin ortak değerlendirme tabloları ile yapılabilir. Değerlendirmede "board" sınavı, "malpractice", demografik verilerin değerlendirilmesi, kredilendirme ve ödüllendirme yöntem olarak kullanılabilir. Soru(B) 5: Bu eğitimin bölümleri, hangi kurumlarca yürütülebilir? a. Sağlık Bakanlığı eğitim hastaneleri? b. Tıp Fakülteleri? c. Tabip odaları ve meslek kuruluşları? d. Ulusal Sağlık Akademisi? e. Başka kurumlar? Yanıt: Tıp fakülteleri, eğitim hastaneleri, Ulusal Sağlık Akadernisi'nin kurulmasından sonra, akademi ve meslek odalarının işbirliği ile meslek içi eğitim kursları yürütülebileceği konusunda tüm gruplarda görüş birliğine varılmıştır. Uzmanlık eğitim sadece tip fakültesi ve eğitim hastanelerinde yapılır. Uzmanlık bitirme sınavlarının merkezi sınavla yapılması, bu sınava girebilmek için adayların uzmanlık eğitimi yaptıkları kliniklerden belirli periyodlarla yeterlilik puanlan almış olmaları gereklidir. Soru (B) 6: Halen pratisyen olarak çalışan hekimlerin "Aile Hekimi" görev unvanı ile çalışmaları için nasıl bir eğitim programı önerirsizin? Yanıt: Bu unvanı alabilmeleri için dokuz aylık aile hekimliği sertifikasyon kurslarına katılmaları düşünülmektedir. Bunun için hali hazırda aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlığı ihtisas yönetmeliğinde yer alan beş ana rotasyon dikkate alınarak önerilen acil ve pratik ağırlıklı kurs uygulanmalıdır. 44

"Pratisyen hekimlerin eğitim sonrası aile hekimi görev unvanı alması" önerisine, iki gruptan karşı görüş belirten üyeler olmuştur. Aile hekimi olarak çalışacak bireyin eğitim gereksinimleri çalışacağı ortamın gereksinimleri ile belirleneceği düşünülerek her yıl belli bir süre, örneğin 1-3 ay, gereksinimi olan dalda standartları karşılayan bir kurumda gerçekleştirmesi fırsatı verilmelidir. Soru (c) 1: Sağlık Bakanlığı eğitim hastanelerinde halen yürütülmekte olan üç yıllık "Aile Hekimliği Uzmanlığı" (Aile Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlığı) eğitiminde, hedeflenen ilk basamak sağlık hizmetlerinin gereksinimleri açısından, ne gibi eksiklikler vardır? a. Eğitim yöntemleri yönünden, b. Uzmanlık dalları yönünden, c. Eğitim süresi yönünden, d. Eğiticilerin yaklaşımı yönünden. Yanıt: Bir çalışma grubu aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlığı için 4 yıllık bir eğitim programı önermektedir. Her rotasyon sonunda ilgili bölüme ait manüpilasyonlar ile sertifikalar verilmesini uygun görmektedir (RIA, menstruel regulasyon, BCG, kuduz gibi). Seçme sınavı merkezi sistemle (TUS) yabancı dil + bilim sınavi ile yapılmalıdır. Klinik puanla asistan alınmalıdır. Gruplardan birisi ailenin sosyal bir birim olması ve direk olarak "aileye" özgü hastalıkları olmaması nedeni ile aile hekimliği uzmanlığı adının değiştirilmemesi görüşünü savunmuştur. Şu anda aile hekimliği uzmanlığı için önerilen ve uygulanan eğitim programının yetersiz, dezorganize ve müsrif olduğu düşünülmektedir. Aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının görev analizi, çalışma alanları netleşmemiştir. Müfredat programlan yoktur. Uzmanlık dallarında aile hekimliği uzmanlığına yönelik özel program laf oluşturulmamıştır, i ;, Öğretim üyeleri aile hekimliğinin görevleri hakkında bilgi sahibi değildir. 45

Soru (C) 2: Varsa, bu eksiklikler nasıl tamamlanabilir? a. Eğitim yöntemleri yönünden, b. Uzmanlık dalları yönünden, c. Eğitim süresi yönünden, d. Eğiticilerin yaklaşımı yönünden. Tanıt: Aile hekimliği ihtisasının müfredatı her beş senede bir ülkenin sağlık sorunlarına göre gözden geçirilmelidir. Üniversitelerde mutlaka "Aile Hekimliği Ana Bilim Dalları" kurulmalı ve koordinatörlüğü/direktörlüğü bu ana bilim dalı üstlenmeli, bu arada yetişen aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının önleri açılarak akademik kariyere yöneltilmeli ve (öğretim üyesi yetiştirme ile ilgili yasal duruma göre) doçentlik sınavlarına girmeleri teşvik edilmelidir. Oluşacak bu öğretim üyelerine ana bilim dallan zaman içerisinde devredilmelidir. Bu görevi üstlenmeye halk sağlığı ana bilim dallarından öğretim üyeleri hazırdır. Bu konuda Sağlık Bakanlığı'nın YÖK düzeyinde acilen girişimlerde bulunarak ana bilim dallarının kurulmasını sağlaması şarttır. Şimdilik eğitim veren devlet hastaneleri ve üniversitelerde bir program direktörü ve koordinatörü bunun yanında da bir aile sağlığı ve hastalıkları uzmanı direktör yardımcısı olarak yerleştirilmelidir. Aile hekimliği ihtisasına diğer uzmanlık dallarında olduğu gibi "yabancı dil + bilim puanı" ile başlanmalıdır. Görev kapsamı belirlenen aile hekimliği uzmanlarına verilecek eğitimin ayrıntılı olarak tanımlanmasının sonucunda süre olarak üç yıl yeterli olabilir. Var olan rotasyonlara dermatoloji, üroloji, ortopedi, tıbbi genetik, kulak-burun-boğaz, nöroloji gibi branşlarda konuya spesifik rotasyonlar eklenmelidir. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi verecek kişi ve kurumlar öğretim programlan ile ilgili bilgi ve ekipmanla donatılmalıdır. Aile hekimliği uzmanlık eğitiminin bir bölümü mutlaka aile hekimliği merkezlerinde saha çalışması olarak verilmelidir. Tüm bu çalışmalar bir komisyon tarafından yürütülmelidir. 46

Soru (C) 3: Önerilen reform paketi gerçekleştiğinde, ilk iki sorunun cevaplarında ne gibi değişiklikler olabilir? Yanıt: Hekimlerin tıp fakültesinden mezun olduklarında eğitim eksikliklerinin bulunduğunu, bağımsız hekimlik kimliği kazanmadıkları ve bunun bir eğitimle giderilmesi gerektiği konusunda fikir birliğine varılmıştır. Ayrıca tıp eğitiminin daha etkili olabilmesi için bir çalışmanın başlatılmasının sorunların çözümüne esas oluşturduğu kanısı genel olarak oluşmuştur. Soru (C) 4: İlk üç soruya verilen cevaplar ışığında bu uzmanlık dalı için nasıl bir eğitim programı önerirsiniz? Yanıt: Çalışma gruplarından biri bu uzmanlık dalı için eğitim programı önermiştir, ancak genel olarak eğitim programının bir komisyon tarafından oluşturulması benimsenmiştir. Üniversitelerin eğitimde yer alması tüm grupların ortak görüşüdür. Son olarak, bir çok katılımcı, benzer toplantıların Sağlık Bakanlıağı nca tekrarlanması dileğinde bulunmuş ve ortak çalışmaların önemi vurgulanmıştır. 47