Doç. Dr. Caner FİDANER Dr. Zerrin BAŞER Dr. AzizÜSTÜNEL

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞ LIK PROJESİ GENEL KOORDİNATÖRLÜĞÜ 0- M ÇALIŞMA GRUBU RAPORU OCAK 1993, ANKARA

V HAZIRLAYANLAR S.B. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Güçlendirilmesi Grubu Doç. Dr. Caner FİDANER Dr. Zerrin BAŞER Dr. AzizÜSTÜNEL

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...IV I. GİRİŞ...1 II. ÇALIŞMA GRUBU RAPORLARI...6 A. TARTIŞMA SORULARI...6 B. KATILIMCILAR VE GRUP RAPORLARI...8 1. Birinci Grup...8 2. İkinci Grup...16 3. Üçüncü Grup...20 4. Dördüncü Grup...26 C. KAPANIŞ OTURUMUNDA TARTIŞILAN GÖRÜŞLER...30 III. YAZILI GÖRÜŞLER...31 1. Uğur AYTAÇ...31 2. Prof. Dr. Hülya ÇELEBİ...31 3. Prof. Dr. Feyza ERKAN...32 4. Dr. Muammer KARAKAŞ...34 5. Prof. Dr. Şinasi ÖZSOYLU...35 6. Prof. Dr. Türkan SAYLAN...36 7. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU...,...38 8. Dr. Şükran YAVUZDEMİR...39 IV. SONUÇ...41 iii

ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin bütünü içinde ilk basamağın tuttuğu yerin ne kadar önemli olduğunu açıklamaya gerek görmüyoruz. Türkiye'de bu alanda önemli eksiklikler olduğunu da konuyla ilgili herkes kabul etmektedir. İşte bu nedenle, Türkiye Sağlık Reformu Projesinin en önemli bölümlerinden biri de "Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Güçlendirilmesi" adı altında çalışmaktadır. Türkiye'de sağlık hizmetlerinde bir reformu gerçekleştirmeye çalışan ekip olarak, benimsediğimiz belli ilkeler var. Herşeyden önce, sağhk hizmetlerini bir bütün olarak ele alıyoruz ve her bir parça için çözümler üretirken bütünü gözardı etmemeye çalışıyoruz. İkinci olarak, toplumun çeşitli kesimleriyle işbirliği yapmadan, merkeziyetçi bir yaklaşımla ve dar bir kadro ile hazırlanan planların gerçekçi olamayacağını biliyoruz. Bu nedenle planlamanın her adımında toplumun ilgüi kesimlerinin en geniş katılımını sağlamak amacındayız. Türkiye için kalıcı bir sağhk politikası üretme çalışmalarımız, bu yaklaşımın tipik bir örneğidir. Üçüncü ilkemiz ise, çözüm önerilerinin bir yandan sağlık hizmetlerini kullanan halkın, öte yandan sağlık hizmetlerini sunan hekimlerin ve sağhk çalışanlarının yararına olmasıdır. Dördüncü ilke, hiçbir konuda acele karar vermemek, ayırmalı plan ve programlar yapmak, mevcut verileri ve deneyimleri değerlendirmek, yani tutarlı bir zihinsel alt yapı oluşturmak olarak tanımlanabilir. Acele kararların nelere mal olduğunu ülkemizde yaşayan herkes bilmektedir. Bu ilkelerin ışığında, birinci basamak hizmetlerin güçlendirilmesi için çeşitli çözüm önerileri planlanmaktadır. Bu önerilerden biri, pratisyen hekimlerin, kendi alanlarında uzmanlaşmalarını sağlamaktır. Gelişecek olan dallardan birisi, belki de en önemlisi, hekimlerin büyük çoğunluğunu ilgilendiren "aile hekimliği" olmalıdır. Aile hekimliği eğitiminin geliştirilmesine yönelik çabalar, herşeyden önce bu çerçevede değerlendirilmelidir. "Aile hekimliği eğitiminin geliştirilmesi" gibi kapsamlı bir hedefe ancak uzun ve yoğun çalışmalarla erişilebilir. İşte bu çalışmaların bir adımı olarak, 1992 yılı Ağustos ayı içinde yüzü aşkın öğretim üyesi ve konunun uzmanı kişiden mektup ile görüşleri istenmiş, gelen otuzu aşkın yanıt değerlendirilmiştir. iv

Daha sonra, 1-2 Eylül 1992 tarihlerinde kırktan fazla uzmanın katılımı ile Ankara'da bir grup çahşması düzenlenmiştir. Bu toplantının sonucunda ortaya çıkan dört grup raporu katılımcılara gönderilerek konunun bütünü üzerine yeniden görüşleri alınmıştır. Elinizdeki kitap, sözü edilen çalışma grubu raporları, bu raporlarla ilgili olarak gönderilen kişisel görüşler ile giriş ve sonuç bölümlerinden oluşmaktadır. Bu kitapla ilgili görüşleriniz çalışmalarımıza güç katacaktır. Bütün bu süreçlere özverili katkılarda bulunanlara bir kez daha içten teşekkürlerimi yinelemek istiyorum. Dr. B. Serdar SAVAŞ Müsteşar Yardımcısı V. Sağlık Projesi Genel Koordinatörü

I. GİRİŞ A. TEMEL YAKLAŞIM Sağlık reformu çalışmalarının ilk geniş kapsamlı toplantısı olan "I. Ulusal Sağlık Kongresf'ne katılan uzmanlar, Türkiye'de birinci basamak sağlık hizmetlerinin yaşadığı güçlüklerden söz etmişler ve bu alanda köklü bir anlayış değişikliğinin gerektiği konusunda ortak bir görüşe varmışlardır. Bu arada sağlık reformu projesi içinde bu konuda bir çalışma ekibi kurulmuş ve "birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi" konusu çeşitli yönleriyle incelenmeye başlanmıştır. Yürütülen proje çalışmalarının her aşamasında konunun uzmanlarıyla ve ilgili kesimlerle sürekli ilişki halinde olmak gerekmektedir. Kuşkusuz, birinci basamağın güçlendirilmesine yönelik çalışmalar, gerek bu hizmetleri veren sağlık personelini ve sağlık insan gücünü yetiştiren öğretim üyelerini, gerek bu hizmetin sunulduğu toplumu yakından ilgilendirmektedir. Bu nedenle bu gruplarla sürekli bir işbirliğini sağlayacak kısa ve uzun süreli çalışmalar planlanmıştır. İlk basamak hizmetleri sağlıklı biçimde geliştirebilmek için, önce eksiklikleri araştırmak ve bulmak gerekir. Bugün Türkiye'de bulunan hekimlerin yaklaşık yansı, birinci basamak hizmetlerde çalışması öngörülen pratisyen hekimlerdir. 25 bini aşkın pratisyen hekimin 15 bin kadarının Sağlık Bakanlığı'nda çalıştığı da bilinmektedir. Ancak ülkemizde, özellikle şehir merkezlerinde kamuya ait birinci basamak hizmetlere olan talebin, gerçekte ikinci basamak görevi yapması beklenen hastanelere kaydığı ve sağlık ocaklarının özellikle şehirlerde görevlerini tam anlamıyla yerine getiremediği gözlenmektedir. Kuşkusuz bu istenmeyen durumun, şehir tipi sağlık ocaklarının altyapı eksikliklerinden tutun, hekimlerin ücretlendirilme yöntemlerine varıncaya kadar bir çok nedeni sayılabilir. Bu nedenlerden birisi de, hekimlerin eğitimi sorunudur. Çünkü bugün sağlık ocaklarında, ana-çocuk sağlığı merkezlerinde ya da öteki ilk basamak sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin hemen hemen hiçbirisi, bu hizmete yönelik özel bir eğitim görmemiştir ve kendilerini geliştirecek sürekli eğitim faaliyetlerine katılma olanağı bulamamaktadır. Bu durum yalnızca hizmetin niteliğinin düşmesine yol açmakla kalmamakta, hekim kendi çalıştığı alanda mesleki doyum da sağlayamaz hale gelmektedir. Kazanamama ihtimali yüzde doksanı aştığı halde pratisyen hekimlerin büyük çoğunluğunun "Tıpta Uzmanlık Sınavı" için yıllarını harcamalarına bir de bu açıdan bakmak gerekir.

Bu sorunun çözümü için şu süreç önerilebilir: Pratisyen hekimin kendi çalıştığı alanda uzmanlaşmasını sağlamak ve sürekli eğitimi için bir sistem kurmak. Gerçekten de, ilk basamak sağlık hizmetleri artık otuz yıl önceki homojen niteliğini kaybetmiştir. Tıbbın öteki alanlarında olduğu gibi hem bilgilerin, hem de yapılması gerekenlerin artması ve çeşitlenmesiyle, ilk basamak sağlık hizmetlerinde de bir uzmanlaşma ihtiyacı ortaya çıkmıştır. Günümüzde tıp fakültesini bitirmiş her hekimin başarıyla çalışabileceği bir ilk basamak sağlık hizmetinden söz edilemiyor. Örneğin 196O'lı yıllarda bir ocak hekimi, kendi bölgesinde okul hekimliğinden çevre sağlığı hekimliğine, ailelerin sağlık danışmanlığından tedavi hekimliğine, tıbbi istatistikleri değerlendirmekten işyeri hekimliğine, esnaf denetiminden adli hekimliğe kadar her konudaki sorunları çözebiliyordu. Bugün bu işlevlerden pek çoğu ayrı birer uzmanlık dalı haline gelmiştir ya da bu sürece girmiştir. Pek çok ülkede tıp fakültesi eğitiminin ülke sorunlarına yönelik olmadığından ya da öğrencilerin ilk basamakta kullanacağı bilgileri öğrenmeden hekim olduğundan yakınılmaktadır. Türkiye'de de tıp eğitimin benzer sorunları olduğu yıllardır bilinmektedir. Kuşkusuz, mezuniyet öncesi eğitimin geliştirilmesi, ilk basamak hizmetlerin niteliğini yükseltecek önemli bir etken olacaktır. Ancak tıp fakültelerinin bu konuda eksiksiz bir eğitim vermeleri halinde bile, ilk basamağa yönelik bir uzmanlaşma ihtiyacı devam edecektir. Çünkü bir çok ülkede gözlenen uzmanlaşma süreci bu ihtiyacın tıp eğitimi sorunlarını aşan boyutta olduğunu göstermektedir. İkinci dünya savaşını izleyen yıllarda İngiltere'de "genel pratisyenlik" ve Amerika'da "aile hekimliği" adı altında birinci basamak klinik hizmetler uzmanlaşmaya başlamıştır. Sonraları, özellikle 1970'li yıllarda pek çok ülkede ilk basamak klinik hizmetlere yönelik uzmanlık dallarının ortaya çıktığını ve geliştiğini gözlüyoruz. Bugün bir çok ülkede genel pratisyenlik, aile hekimliği, genel hekimlik gibi farklı adlar taşıyan, ama aynı amaca yönelik çeşitli uzmanlık programları vardır. Bu programların süresi genellikle iki yıl ile dört yıl arasındadır. İlk basamak sağlık hizmetlerinin tek uzmanlaşma alanı aile hekimliği değildir. Bunun yanında işyeri hekimliği, acil hizmet hekimliği, adli tıp hekimliği, okul hekimliği, turizm hekimliği, yönetici hekimlik gibi çeşitli kanallar, pratisyen hekimin yönelebileceği kanallar olmaya başlamıştır. Bu dalların kimileri halen uzmanlık dalı halindedir, kimileri ise sertifika programlan ile uzmanlaşma yoluna girmiş durumdadır. Türk Tabipleri Birliği'nin işyeri hekimliği eğitim programlan da bu ihtiyacın karşılanması yolunda atılmış bir adımdır. L

Özet olarak şu söylenebilir; Dünyada ilk basamak sağlık hizmetlerinin uzmanlaşmasına yönelik bir gidiş vardır, ama uygulamalar ülkeden ülkeye çeşitlilik göstermektedir. Herhangi bir ülkenin uygulamasını kopya etmenin bir başka ülke için gerçek çözüm olamayacağı da rahatlıkla söylenebilir. Bu konuda gerçek başarıya, ancak sorunları kendi özgün koşullan içinde çözebilme kıvraklığını ve esnekliğim gösteren ülkeler ulaşabilir. Özgün çözümleri bulmanın, doğru önerileri yaratmanın yöntemi ne olabilir? Bunun için bir yandan dünyadaki gelişmeleri izlemek, yorumlamak, öte yandan ülkenin koşullarını, gereksinimlerini ve olanaklarını iyi değerlendirebilmek gerekir. B. TÜRKİYE'DE AİLE HEKİMLİĞİ Aile hekimliği kavramı ülkemizde ilk kez yetmişli yılların ortalarında tartışılmaya başlanmış ve o dönemde genel olarak sağlık ocağı hekiminin fonksiyonlarından biri olarak düşünülmüş, ayrı bir uzmanlık olması fikri genel bir kabul görmemiştir. Daha sonra, 1985 yılında aile hekimliği eğitimi üç yıl süren bir uzmanlık dalı olarak Tıp Uzmanlık Tüzüğüne girmiştir. Ankara, İstanbul ve İzmir'de eğitim veren devlet hastanelerinde aile hekimliği uzmanları yetiştirilmeye başlanmıştır. Halen aile hekimi uzmanlık programına Tıp Uzmanlık Sınavı'nın yalnızca yabancı dil puanıyla girilmektedir. Tümüyle hastanede süren üç yıllık eğitim, aşağıdaki rotasyonları kapsamaktadır: İç hastalıkları Çocuk Hastalıkları Kadın hastalıkları ve doğum Acil servis (genel cerrahi) Psikiyatri : 9 ay : 9 ay : 6 ay : 6 ay : 6 ay Bugün bu dalda 103 uzman ve 136 asistan mevcuttur. Uzmanların büyük bir kısmı sağlık ocağı, ana çocuk sağlığı merkezi gibi Sağlık Bakanlığı'na bağlı ilk basamak kuruluşlarında çalışmaktadır. Az sayıda aile hekimliği uzmanı ise muayenehane ya da polikliniklerde özel çalışma yolunu seçmiştir.

Bugün ülkemizde aile hekimliği uzmanlığı eğitim programının ayrıntıları saptanmış değildir. Bu dalda uzman olan hekimlerin kamu sağlık ağında etkin ve verimli çalışmalarını sağlayacak bir örgütlenme yapısı olmadığı gibi, aile hekimlerinin istihdamına yönelik kısa ya da uzun süreli bir plan da yoktur. Aile hekimliği uzmanı sayısını arttırmak için doğru bir planlama ile, yeni eğitim birimleri oluşturulması, örneğin tıp fakülteleri içinde, aile hekimliği ana bilim dallan kurulması ve aile hekimi eğitim merkezleri açılması önerisi akla gelmektedir. Öte yandan, bu öneri gerçekleşse bile geniş bir reform planının uygulamaya girmesiyle birlikte yeterli sayıda aile hekimliği uzmanının yetiştirilebilmesi için en az yirmi yıllık bir süre gerektiği hesaplanmıştır. Bu nedenle, "geçici bir süre için kısa süreli eğitim ile, örneğin bir sertifika programıyla yetiştirilmiş bir ara grubun aile hekimliği işlevlerini üstlenmesi, daha sonra modüller eğitim ve hizmetiçi eğitim yoluyla bu hekimlerin zaman içinde uzman unvanı alabilmesi" önerisini de tartışmak gerekmektedir. Buna ek olarak, sertifika aile hekimi unvanı almış hekimler ile yoğun programla uzman olmuş aile hekimlerini ayırdedebilmek için de, uzmanlığın adının "aile sağlığı ve hastalıkları" olarak değiştirilmesi, proje ekibince önerilmektedir. C. ÇALIŞMA YÖNTEMİ Sağlık reformu projesinin ilk basamak hizmetleri geliştirme çalışmalarını yürüten ekip, aile hekimliği uzmanlığının geliştirilmesi gerektiği görüşündedir. Bu yolla hem pratisyen hekimlerin eğitim gereksinimini karşılanmış olacak, hem de birinci basamak hizmetler topluma daha nitelikli bir biçimde verilebilecektir. Çalışmalarına Haziran ayında başlayan ekip, aile hekimliği uzmanlığının geliştirilmesi çalışmalarının ilk adımı olarak bu konudaki yerli ve yabancı yayınları derlemiş ve incelemiştir. Daha sonra Türkiye'deki durum ve Dünyadaki örnekler gözden geçirilmiş, Dünyadan konuyla ilgili kişi ve kuruluşlarla ilişki kurulmuştur. Elde edilen veriler ışığında bir çalışma planı hazırlanmıştır. Toplumun konuyla ilgili kesimleriyle ilk ilişkiyi kurmak için Temmuz ayında, konunun uzmanı yüzü aşkın kişiye aile hekimliği eğitimiyle ilgili görüşleri sorulmuştur. Yanıt olarak gelen otuzu aşkın mektup değerlendirilmiştir.

Bir sonraki adım olarak planlanmış olan "çalışma grubu" (work-shop) toplantısı ise, kırkı aşkın katılımcıyla 1-2 Eylül tarihlerinde, Ankara'da İçkale Otel'de yapılmıştır. Katılımcılar arasında Türkiye'nin hemen hemen bütün tıp fakültelerinden öğretim üyeleri, çeşitli eğitim hastanelerinden klinik şefleri, halk sağlığı çevrelerinden akademisyenler ve ilgili meslek kuruluşlarının temsilcileri yer almıştır. Katılımcılara toplantıdan önce bir hazırlık metni ve tartışma sorulan gönderilmiştir. İlk gün proje ekibi tarafından sağlık reformu, Dünyada aile hekimliği ve Türkiye'de aile hekimliği konularındaki genel sunuşlar yapılmış ve katılımcılar dört gruba ayrılmıştır. Grupların heterojen olmasına özen gösterilmiştir. Çalışma grubu toplantısının, önceden katılımcılara da gönderilen amaçlan şöyle sıralanmıştır: 1. İlk basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak hekime özgü eğitim programlan hazırlanırken uyulması gereken ilkelerin saptanması, 2. Halen pratisyen olarak çalışmakta olan hekimlere "aile hekimi" görev unvanı vermek üzere yapılacak eğitim için bir eğitim prog ram taslağının oluşturulması, 3. "Aile sağlığı ve hastalıklan uzmanı" olacak hekimlere verilmekte olan eğitim için gerekli revizyonlann sıralanması ve önerilen yeni eğitim program taslağının oluşturulması. Dört çalışma grubunun tümü de aynı sorulan tartışmışlardır. Çalışma gruplannm toplantı sonucu hazırladıklan raporlan, kapanış oturumunda tüm katılımcılar tarafından tartışılmaktadır. Toplantıdan sonra raporlar tüm katılımcılarının adreslerine gönderilerek çalışmanın bütünü üzerine yeniden görüşleri istenmiştir. Bu kitabın ileri bölümlerinde, tüm çalışma grubu raporlanna, kapanış oturumunda konuşulan konular ve kişisel görüşler ile daha sonra gönderilen yazılı görüşlere yer verilmiştir. Kitabın son bölümünde de, proje ekibinin toplantıdan çıkardığı sonuçlar ve bundan sonraki çalışma perspektifi anlatılmıştır.

II. ÇALIŞMA GRUBU RAPORLARI A. TARTIŞMA SORULARI Her bir grubun tartışması ve yazılı olarak yanıtlaması istenen sorular, üretilecek metinlere uygun olarak şöyle sıralanmıştır: A.l. Türkiye'de ilk basamak sağlık hizmetlerinden halkın beklentileri ve talepleri nelerdir? 2. Şu anda ülkemizde yürütülmekte olan ilk basamak sağlık hiz metleri hangi yönlerden eksiktir? a. Halkın beklentileri açısından, b. II. ve III. basamak sağlık hizmetleri açısından. 3. II. ve III. basamağın ilk basamak sağlık hizmetlerinden beklen tileri nelerdir? B.l. İlk basamak için gerekli eğitim ile şu anda Tıp Fakültelerinde verilen eğitim arasında hangi noktalarda farklar vardır? a. Genel olarak, b. Her uzmanlık dalı için. 2. Bu farklar mezuniyet sonrasında uygulanacak hangi eğitim yöntemleri ile kapatılabilir? 3. Bu eğitimin süresi ne kadar olabilir? 4. Böyle bir eğitimin sonuçlan hangi yöntemlerle değerlendirilebilir? 5. Bu eğitimin hangi bölümleri, hangi kurumlarca yürütülebilir? a. Sağlık Bakanlığı eğitim hastaneleri? b. Tıp Fakülteleri? c. Tabip odaları ve meslek kuruluşları? d. Ulusal Sağlık Akademisi? e. Başka kurumlar?

6. Halen pratisyen olarak çalışan hekimlerin "Aile Hekimi" görev unvanı ile çalışmalan için nasıl bir eğitim programı önerirsiniz? C.l. Sağlık Bakanlığı eğitim hastanelerinde halen yürütülmekte olan üç yıllık "Aile Hekimliği Uzmanlığı" (Aile Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlığı) eğitiminde, hedeflenen ilk basamak sağlık hizmetlerinin gereksinimleri açısından, ne gibi eksiklikler vardır? a. Eğitim yöntemleri yönünden, b. Uzmanlık dallan yönünden c. Eğitim süresi yönünden, d. Eğiticilerin yaklaşımı yönünden. 2. Varsa, bu eksiklikler nasıl tamamlanabilir? a. Eğitim yöntemleri yönünden, b. Uzmanlık dallan yönünden c. Eğitim süresi yönünden, d. Eğiticilerin yaklaşımı yönünden. 3. Önerilen reform paketi gerçekleştiğinde, ilk iki sorunun cevaplannda ne gibi değişiklikler olabilir? 4. İlk üç soruya verilen cevaplar ışığında bu uzmanlık dalı için nasıl bir eğitim programı önerirsiniz?

B. KATILIMCILAR VE GRUP RAPORLARI 1. BİRİNCİ GRUP: a) Katılımcılar: Prof. Dr. Yıldız TUMERDEM (Başkan) Dr. Mehmet UNGAN (Raportör) Doç. Dr. Yalçın ARAL Dr. Muammer BAYTEMÜR Prof. Dr. Mesut BİROL Prof. Dr. Feyza ERKAN Dr. Levent KUTLU Prof. "Dr. Rana OLGUNTÜRK Doç. Dr. Serap SAYGI Prof. Dr. Bülent SEÇKİN Dr. Aziz ÜSTÜNEL İst. Üniv. Tıp. Fak. Halk Sağ. A.B.D. Aile Hek. Uzm. Der. S.B. Ankara Numune Has. S.B. Ankara Hastanesi End. ve Met. Hast. Kİ. TTB Pratisyen Hek. Kolu Batıkent Sağ. Ocağı Ank. Üniv. Tıp Fak. Fizik Ted. Reh. A.B.D. İst. Üniv. Tıp Fak. Göğüs Has. A.B.D. Aile Hek. Uzm. Der. S.B. Ankara Numune Has. Gazi Üniv. Tıp Fak. Pediatri A.B.D. Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Nöroloji A.B.D. Ank. Üniv. Tıp Fak. Fizik Ted. Reh. A.B.D. S.B. Proje Genel Koord.

b) Rapor: Cevap: A-l Kolay ulaşılabilirlik, süreklilik beklenti ve taleplerdir. Cevap: A-2, a ve b Birinci basamak sağlık hizmeti ikinci ve üçüncü basamak kuruluşlarında yürütüldüğünden aksamalara yol açmaktadır. Cevap: A-3 Seleksiyonu iyi ve doğru olarak yapılmış vakaların aktarımı ile birinci basamak koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin eksiksiz olması. Cevap: B-l, a ve b Mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimin tüm fakülte ve eğitim hastanelerinde kalite ve müfredat olarak üniformitesinin sağlanması, yeterli klinik becerinin verilmesi. Cevap: B-2 Kısa süreli sertifikasyon kursları ve meslek içi eğitimin her aşamada sürekliliğinin sağlanması ile. Cevap: B-3 Mezuniyet sonrası eğitim süresi, genel amaçlı ve ihtisas dallarına göre ilgili klinik şefliklerince tespit edilir. Cevap: B-4 Sertifikasyon veya meslek içi eğitim kurslarını yürüten birimlerin ortak değerlendirme tabloları ile. Cevap: B-5 Tıp fakülteleri, eğitim hastaneleri, ulusal sağlık akademisinin kurulmasından sonra, akademi ve meslek odalarının işbirliği ile meslek içi eğitim kursları yürütülebilir. Uzmanlık eğitimi sadece tip fakültesi ve eğitim hastaneleri kliniklerinde yapılır.

Uzmanlık bitirme sınavlarının merkezi sınavla yapılması, bu sınava girebilmek için adaylann uzmanlık eğitim yaptıkları kliniklerden belirli periodlarla yeterlilik puanlan almış olmalan gereklidir. Cevap: B-6 Bu unvanı alabilmeleri için dokuz aylık Aile Hekimliği sertifîkasyon kurslanna katılmalan düşünülmektedir. Bunun için hali hazırda aile sağlığı ve hastalıklan uzmanlığı ihtisas yönetmeliğinde yer alan 5 ana rotasyon dikkate alınarak önerilen acil ve pratik ağırlıklı kurs çizelgesi aşağıda verilmiştir. ŞEMA I- AİLE HEKİMLİĞİ GÖREV UNVANI KURS PROGRAMI Toplam 9 ay * DAHİLİYE...2AY... 1 HAFTA GÖĞÜS HAST. TBC. 1 HAFTA FTR * CERRAHİ... İAY... 1 HAFTA GENEL CERRAHİ * ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI...2 AY... * KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM...2 AY... * PSİKİYATRİ VE NÖROLOJİ... İAY... * HALK SAĞLIĞI... İAY... 1 HAFTA ORTOPEDİ 1 HAFTA KBB 1 HAFTA GÖZ Bu kurs için kesin müfredat programı ve manipülasyon sayısı tespit edilmesi ve bu eğitimi verecek birimlerde standart uygulamaya gidilmesi gereklidir. Bu sürenin sonunda ilgili rotasyon dallanndan yeterli basan puanı alın adaylar merkezi genel sınavla değerlendirilir ve asgari 70 puan geçiş notu alanlara bu görev unvanı verilir. Sınava giriş için yeterliliği birimlerce onaylanmayan aday o birimi tekrarlar. 10

İki yıl AÇSAP merkezinde veya sağlık ocağında çalışan adayların aldığı puanın % 20'si ve bir yıl AÇSAP merkezinde veya sağlık ocağında çalışan adaylara aldığı puanın % 10'u eklenir. Serbest çalışanlar durumu belgelendirdikleri takdirde iki yıl için % 5, bir yıl için % 2.5 puan eklemesi yapılır. Sağlık Bakanlığı mahrumiyet bölgeleri değerlendirmesine göre adayın aldığı nihai puana, her bir mahrumiyet derecesine iki puan verilir. Elde edilen puan "yüzde oran" kabul edilir ve nihai puana eklenerek seçme puanı hesaplanır. Örneğin, hekimin sınav puanı 100, sağlık ocağı çalışması iki yıl ve mahrumiyet puanı 8 olsun. a) Sınav puanına ocak çalışmasının puanı eklenir ve "nihai puan" bu lunur: 2 yıl sağlık ocağı + % 20 olduğuna göre, sınav puanı olan 100 sayısına % 20'si eklenerek, nihai puan =120 bulunur. b) Sonra bu sayıya mahrumiyet puanı eklenir. Mahrumiyet bölge de recesi 8 olduğuna göre, % 2 x 8 = % 16 eklenmesi gerekir. Nihai puan 120 idi, buna % 16'sı eklenerek seçme puanı bulunur. Seçme puanı = 120 + (120 x % 16) = 120 + 19.2 = 139.2 Böylece, seçme puanı 139.2 olarak bulunur. Cevap: C Çalışma grubumuz aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlığı için 4 yıllık bir eğitim programı önermektedir. Her rotasyon sonunda ilgili bölüme ait manipülasyonlar ile sertifikalar verilmelidir. (RİA, menstruel regülasyon, BCG, Kuduz aşısı gibi). Seçme sınavı merkezi sistemle (TUS) yabancı dil + bilim sınavı ile yapılmalıdır. Klinik puanla asistan alınmalıdır 11

ŞEMA II- AİLE SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI UZMANLIK EĞİTİMİ TOPLAM SÜRE : 4 YIL DAHİLİYE VE YAN DALLARI... 9 AY * GÖĞÜS HASTALIKLARI VE TBC...2 AY * ENFEKSİYON HASTALIKLARI... 1 AY * FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON... 1 AY' * DERMATOLOJİ... 1 AY GENEL CERRAHİ (ACİL-KÜÇÜK CERRAHİ)... 2 AY * ORTOPEDİ... 2 AY * ÜROLOJİ... 1 AY * KULAK BURUN BOĞAZ... 1 AY * GÖZ... 1 AY * ANESTEZİ REANİMASYON... 1 AY KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM... 8 AY ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI... 9 AY PSİKİYATRİ... 2 AY NÖROLOJİ... 2 AY HALK SAĞLIĞI... 2 AY RADYOLOJİ... 10 GÜN) İZİN... 80 GÜN) TOPLAM 3 AY 48 AY 12

ROTASYON SONU SINAVLARLA BAŞARI BELGESİ VERİLMELİDİR. UZMANLIK SINAVI ZORUNLUDUR. ÖNERİLER: * Aile hekimliği ihtisasının müfredatı her beş senede bir ülkenin sağlık sorunlarına göre gözden geçirilip güncelleştirilmelidir. * Pilot uygulamanın halen eğitimin verildiği büyük illerde (metropol lerde) başlatılması ve böylece ikinci ve üçüncü basamak hizmetin sağlanması ile, eğitimin de bu uygulamaya yakın olması önerilir. * Sistem metropoller için iyi bir çözüm olarak görüldüğünden mut laka eğitim hastanelerinin de bulunduğu büyük illerden pilot uy gulamaya geçilmelidir. * Üniversitelerde mutlaka "Aile Hekimliği Ana Bilim Dalları" kurul malı ve koordinatörlüğü/direktörlüğü bu ana bilim dalı üstlenme li, bu arada yetişen aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının önleri açılarak akademik kariyere yöneltilmeli ve (öğretim üyesi yetiştir me yasasına göre) doçentlik sınavlarına girmeleri teşvik edilmeli dir. Oluşacak bu öğretim üyelerine Ana Bilim Dallan zaman içeri sinde devredilmelidir. Bu görevi üstlenmeye, Halk Sağlığı Ana Bilim Dallarından öğretim üyeleri hazırdır. Bu konuda Sağlık bakanlığının YÖK düzeyinde acilen girişimlerde bulunarak ana bilim dallan kurulmasını sağlaması şarttır. * Şimdilik eğitim veren devlet hastaneleri ve üniversitelerde bir prog ram direktörü ve koordinatörü, bunun yanında da bir aile sağlığı ve hastalıkları uzmanı direktör yardımcısı olarak yerleştirilmelidir. * Eğitim, devlet hastanelerinde ve üniversite hastanelerinde yürü tülmelidir. * Sevk zinciri görevi, üniversite ve eğitim hastanelerinde oluşturula cak koordinatörlüklere verilmeli, bunlar kendilerine bağli çalışan aile hekimi muayenehaneleri ile koordinasyonu sağlamalıdırlar. Bu koordinasyon, konsültasyon ve sevk zinciri ile beraber, çalışan hekimin sürekli denetim ve eğitimini de sağlayacaktır. Aile hekim liği modeli ile aile sağlığı ve hastalıklar uzmanının da halka TV ve basın kanalı ile tanıtımı kesinlikle sağlanmalıdır. Bu halkın güve nini sağlayacaktır. 13

Aile sağlığı ve hastalıkları uzmanı ile aile hekiminin aralarındaki hiyerarşik farkın kesinlikle tanımlanması ve ortaya konması gereklidir. Aile sağlığı ve hastalıkları uzmanlık eğtiminde müfredat standardizasyonu için Bakanlık ilgili anabilim dallarından programlar isteyecektir. Asgari yapılacak işlemler ve manipülasyonlar belirlenecektir. Aile hekimliği kurslarının süresi 9 ay olarak önerilmiştir. Aile hekimliği yetiştirme kurslarım kurulacak sağlık akademisi veya Bakanlık düzenler. Büyük şehirlerde tanımlanan eğitim hastanelerinde (E tipi devlet hastaneleri) hazırlanmış müfredat programına üniversite eğitim üyelerinden katılım istenerek eğitim müfredatı tamamlanır. Eğitimin sürekliliğini sağlamalı ve aile hekimi sertifikasını verdiğimiz doktoru yalnız bırakmamalıyız. Hangi merkez, hangi hastane ile koordine çalışıyor ise o hastanedeki sürekli eğitim programlarına katılım temin edilmelidir. Aile hekimi hastasını hastane veya konu uzmanına gönderirken ayrıntılı bir bilgi içeren doküman ile göndermeli ve karşılığında da aynı hassasiyet ile hazırlanmış bilgi ve tavsiye veren bir doküman kendisine gönderilmelidir. Bu hastanın hekime bağımlılığını ve sürekliliğini sağlayacağı gibi her iki basarak için de denetleyici ve eğitici olacaktır. Aile hekimliği uzmanlığında halen 5 yıl TUS'a girememe koşulu vardır. Bunun en kısa zamanda kaldırılması oy birliği ile gerekli ve uygun görülmüştür. Sertifika programları için konu ile ilgili textbook'lardan çeviri ve derlemelerle ülkemiz koşullarına uygun modifikasyonu yapılmış metinlerin hazırlanmasının yararlı olacağı düşünülmüştür. Aile hekimliği uygulamasının şu anda yetersiz sayıda aile sağlığı ve hastalıkları uzmanı olması nedeni ile komisyon tarafından geçici süre için kabul edilebilir olduğu kararlaştırılmıştır. Ancak aile sağlığı uzmanlarının yeterli sayıya ulaşması halinde kesinlikle aile hekimliği sertifikasyon sisteminin kaldırılması görüşündeyiz. Konunun uzmanının hizmeti vermesi gereklidir. İhtisas sonrası hizmet içi eğitim, ihtiyaca göre 2 yıl ile 5 yıllık periyodlarla kısa kurslar şeklinde düzenlenmelidir. 14

c) Kişisel Görüşler (i) Prof. Dr. FEYZA ERKAN: Gerek Aile Hekimliği sertifika kursu gerekse Aile Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlığı için; Ülkemizde sigaranın yol açtığı morbidite ve mortalitenin, bu nedenle yüksek tedavi masraflarının ve iş gücü kaybının önemi göz önünde tutularak tüm rotasyonlardan bağımsız bir haftalık "Sigara Epidemiyolojisi, Sigaranın Zararları ve Sigarayı Bıraktırma Yöntemleri" konusunda kurs zorunlu olmalıdır. Kursu tüm dallardan gönüllü öğretim üyesi ekibi yürütecektir. (ii) Dr. MUHARREM BAYTEMUR: 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası bu güne kadar iktidara gelen hükümetlerin elinde bir güç olarak kalmasına karşın, uygulaması konusunda çaba gösterilmemiştir. Bu bağlamda yasal anlamda var olan, ancak pratikte uygulanmayan bir sistemi eleştirerek, Türkiye'nin nesnel koşullarından çıkmayan, Dünya Bankası'nm dayatmasıyla getirilmeye çalışılan, hekimi muayenehaneye hapseden, ekip hizmetini dışlayan, sağlığı meta olarak görüp serbest piyasaya sunan sisteme ve bu sistem içerisinde bir sacayağı olan aile hekimliği sistemine olumlu bakmıyoruz. Bizler 224 sayılı yasanın günümüz koşullarına göre yeniden düzenlenerek, insanların üretim yerinde ve sağlık hizmetine doğrudan katılımıyla gerçekleştirilecek bir sistemin uygulamaya konulmasını istiyoruz. Bu anlamda kendi sistemimiz için de bir pilot uygulama istiyoruz ve doğru olanı hekimlerin ve ikinci basamakta da pratisyen hekimlerin sürekli eğitimidir. (TTB PRATİSYEN HEKİM KOLUNUN GRUP RAPORU HAKKINDA GÖ- RÜŞÜDÜR.) 15

1. IKINCÎ GRUP: a) Katılımcılar: Prof. Dr. Güler GÜRSU (Başkan) Dr. Dilek GÜLDAL (Raportör) Dr. Zerrin BAŞER Dr. Erhan BÜKEN Dr. Mehmet ÇAKMAK Prof. Dr. Hülya ÇELEBİ Dr. Erden GÖKAY Doç. Dr. Bülent GÖKMEN Dr. Cihangir ÖZCAN Prof. Dr. Tahsin TEZİÇ Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Plasük ve Rek. Cer. A.B.D. Aile Hek. Uzm. Der. S.B. İzmir Dev. Has. S.B. Projesi Genel Koordinatörlüğü Ankara Tabip Odası Abidinpaşa Sağ. Ocağı TTB Pratisyen Hek. Kolu Akyurt Sağ. Ocağı Gazi Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji A.B.D. Aile Hek. Uzm. Derneği S.B. Ankara Hastanesi S.B. Ankara Hastanesi Kadın Has. Doğ. Kİ. TCDD Sağlık Daire Başkanı S.B. Sami Ulus Çoc. Has. Başhekimi 16

b) Rapor: Çalışma grubuna sunulan tartışma konusunun sağlıklı sonuçlara ulaşabilmesi için herşeyden önce I. basamakta ülkemiz koşullan ve bölgesel özellikler göz önüne alınarak hangi hizmetlerin verilmesi gerektiği belirlenmelidir. Ancak böyle bir belirlemenin ışığında kimlerin hangi ortamlarda, nasıl hizmet verebileceği, bu hizmeti verecek olan kişilerin hangi eğitim sürecinden geçmesi gerektiği (Mezuniyet öncesi veya uzmanlık dalı vs.) saptanabilir. Ancak birinci basamak sağlık hizmetlerinin bu anlamda belirlenmesi için izlenecek yol çeşitli bilimsel verilerin değerlendirilmesi şeklinde olmalı, kişisel deneyim ve görüşlerin tamamlayıcı unsur olmasına çaba gösterilmelidir. Birinci basamak sağlık hizmetleri ile ilgili bu belirleme yapılmaksızın yürüttüğümüz tartışmaların ne kadar gerçekçi olduğunun bizce de kuşku ile karşılandığını başından belirtmekte yarar görüyoruz. Cevap: A "İlk basamak sağlık hizmetlerinden halkın beklenti ve talepleri nelerdir?" sorusu kanımızca eksik sorulmuştur. Bu konuda hekimlerin (ve diğer sağlık personelinin) beklentilerinin birlikte ele alınması gerektiğini düşünüyoruz. Halk açısından birinci basamak sağlık hizmetlerinden beklenti ve talepler şöyle sıralanabilir: * Her gereksinim duyulduğunda ve kolaylıkla ulaşılabilir olması, * Ucuz olması, * Sorunların çoğunun bu basamakta sevk olmaksızın çözülebilmesi, * Araştırma, tanı ve tedavi yöntemlerinin standardizasyonu ve ikinci ve üçüncü basamakta tekrarının önlenmesi, * Hastanın hekimi seçebilmesi ve istediği sürede bu hekimin kontro lünde kalabilmesi, * Halkın birinci basamak sağlık hizmetinin her aşamasında demokra tik katılımının sağlanması, Hekim açısından ise; * Gelen hasta sayısı sınırlı olmalı, * Hekim belli koşullarla hastasını seçebilmeli, 17

* Yeterli ve gerekli donanıma sahip olmalı, * Birinci basamakta ekip hizmeti verilmeli ve diğer sağlık personeli iyi eğitilmeli, * Denetim sorumlulukları yanı sıra yetkili kılınmalı, * Ek çalışma süreleri ücretlendirilmeli, * Hekim ve sağlık personeli sürekli eğitim programları ile beslenmeli, * Manipülasyonlar ücretlendirilmeli. Şu anda ülkemizde yürütülen birinci basamak sağlık hizmetleri bir önceki beklenti ve taleplere cevap verecek düzeyde değildir., ; Ayrıca birinci, ikinci ve üçüncü basamak arasında koordinasyon ve uyum ile ilgili ciddi sorunlar vardır. Bölgesel periyodik toplantılar soruna bir ölçüde çözüm getirebilir. İkinci basamak yalnızca bir sevk basamağı olmamalı, aynı zamanda birinci basamağa danışmanlık eden bir yapıya kavuşturulmalıdır. Tüm basamaklarda olduğu gibi birinci basamak hekimlerinde de yüksek etik standartların olması ve bunlara uyulması gereklidir. Hastane polikliniklerinin kaldırılması ile birinci basamak hekimliğinin işlevselliği arttırılabilir. C e v a p : B -. : : ;. --. - Tıp fakültelerinde verilen eğitimin standardizasyonu olmadığı için bu sorunun yanıtı mezun olunan okul ve çalışma yapılacak bölgenin gereksinimlerine göre değişebilir. Ancak genel olarak okulu bitiren hekimin birinci basamak hekimliği için yeterli olmadığı söylenebilir. Günümüzde birinci basamak hizmetleri oldukça geniş bir yelpazeye yayılmıştır. Birinci basamak denince akla geriatri, iş yeri hekimliği, aile hekimliği gibi çeşitli birimler gelmektedir. Baştaki saptamamızda olduğu gibi pratisyen hekimlerin mezuniyet öncesi eğitimindeki standardizasyon eksikliği ve sürekli eğitimin gerekliliği göz önüne alınırsa pratisyen hekimlere yönelik gönüllülük temelinde, yerinde ya da bölgesel eğitimin önemi ortaya çıkmaktadır. Ayrıca birinci basamakta daha özgün bir bilgi ve beceri gerektiren uzmanlık dallarının oluşturulması pratisyen hekimlere seçenek sunması yanı sıra sağlık hizmetlerinin organize, gereksinime yönelik ve daha kalifiye yürütülmesine olanak sağlıyacaktır. Bu konuda Aile hekimliği, uzmanlık dalı olarak kurulmuş olup buna Geriyatri, Acil hekimliği, Rehabilite edici hekimlik, Adli tıp, Yönetici hekimlik, Spor hekimliği ve işyeri hekimliğinin de ayrı birer uzmanlık dalı olarak eklenmesinden yanayız. 18