SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINDAN 1-15/12/2009 TARİHİNDE HÜRRİYET GAZETESİNDE VE KURUMUMUZ İNTERNET SİTESİNDE YAYIMLANAN İLAN GEREĞİNCE KURUMUMUZ TAŞRA TEŞKİLATINDA BULUNAN 38 ADET SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ İLE İL MÜDÜRLÜKLERİNE BAĞLI MERKEZ MÜDÜRLÜKLERİNDE (İL/İLÇE), 657 SAYILI KANUNUN 4/B MADDESİ, 06/06/1978 TARİHLİ VE 7/15754 SAYILI BAKANLAR KURULU KARARI İLE YÜRÜRLÜĞE KONULAN SÖZLEŞMELİ PERSONEL ÇALIŞTIRILMASINA İLİŞKİN ESASLAR İLE EK VE DEĞİŞİKLİKLERİNE GÖRE İSTİHDAM EDİLECEK SÖZLEŞMELİ BÜRO PERSONELİ POZİSYONUNA KURUMUMUZ İNTERNET SİTESİNDEN (www.sgk.gov.tr) MÜRACAAT EDEN ADAYLARDAN MÜRACAATLARI GEÇERLİ KABUL EDİLENLERİN, 2008 YILI KAMU PERSONELİ SEÇME SINAVI (KPSS) (B) GRUBU PUANLARI (KPSSP3) ESAS ALINMAK SURETİYLE LANMASI SONUCU İLAN EDİLEN POZİSYON SAYISI İÇERİSİNDE YER ALMAMALARI NEDENİYLE YERLEŞTİRİLEMEYENLERDEN İLK 100 KİŞİYİ GÖSTERİR YEDEK LİSTESİ (EK-1) (tıklayınız) İLE ADAYLARIN TERCİH EDEBİLECEKLERİ İLLER VE BU İLLERDEKİ BOŞ POZİSYON SAYILARINI GÖSTERİR LİSTE (EK-2) (tıklayınız) EKTEDİR. 2- KURUMUMUZA SÖZLEŞMELİ BÜRO PERSONELİ OLARAK YERLEŞTİRİLMEYE YEDEK OLARAK HAK KAZANAN EK-1 LİSTEDE ADI VE SOYADI BELİRTİLEN ADAYLARIN, TERCİH VE ATAMA İŞLEMLERİ İÇİN EK-3 (tıklayınız) LİSTEDE BELİRTİLEN BELGELERİ TAMAMLAYARAK NÜFUS CÜZDANLARI VEYA FOTOĞRAFLI BİR KİMLİK KARTI ASLI İLE BİRLİKTE 20/02/2010 TARİHİNDE SAAT 09:30 DA İL TERCİHİ YAPMAK VE SÖZLEŞME İMZALAMAK ÜZERE ZİYABEY CAD. NO:6 BALGAT/ANKARA (İRTİBAT TEL: 0 312 207 84 29) ADRESİNDE BULUNAN SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI ERDOĞAN ÖZEN KONFERANS SALONUNDA HAZIR BULUNMALARI GEREKMEKTEDİR. 3- ADLİ SİCİL SORGULAMASINDA, ADLİ SİCİL KAYDI BULUNDUĞU TESPİT EDİLEN ADAYLARIN KANUNEN GÖREVE BAŞLAMALARINDA ENGEL BİR DURUMUN BULUNMASI HALİNDE BU ADAYLARLA SÖZLEŞME İMZALANMAYACAKTIR. 4- ADAYIN SAĞLIK BEYANINDA, SAĞLIK DURUMUNUN GÖREV YAPMASINA ENGEL OLUŞTURABİLECEĞİ HUSUSUNDA TEREDDÜT OLUŞMASI HALİNDE, TAM TEŞEKKÜLLÜ HASTANELERDEN ALINACAK SAĞLIK KURULU RAPORU İSTENECEKTİR. 5- ADAYLARA AYRICA YAZILI BİR TEBLİGAT YAPILMAYACAKTIR.
EK:2 İLAN EDİLEN POZİSYON SAYISI İÇERİSİNDE YER ALMAMALARI NEDENİYLE YERLEŞTİRİLEMEYENLERİ GÖSTERİR YEDEK LİSTESİ NO ADI SOYADI KPSSP3 PUANI MEZUNİYE T TARİHİ DOĞUM TARİHİ 1 SEMRA YILMAZ 76,378 29.06.2005 08.09.1982 2 MEHMET KAYA MAZAN 76,373 20.02.2009 25.01.1982 3 ERHAN ŞEŞEN 76,360 10.08.2004 10.03.1980 4 BAYRAM GENÇ 76,349 16.06.2007 11.11.1983 5 SUAT AYAKTAŞ 76,349 19.08.2008 01.05.1984 6 ESRA ÖNCÜL 76,342 19.01.2009 16.08.1984 7 SİBEL ALTINER 76,320 06.09.2004 25.08.1979 8 SEÇİL ALADAG 76,309 08.07.2008 18.09.1984 9 CANAN AKÇİN 76,299 15.07.2007 13.03.1983 10 SERKAN ERGÜN 76,279 20.07.2004 11.08.1980 11 MEHMET SARI 76,274 25.06.2008 06.11.1985 12 SELÇUK DOYGUN 76,271 20.06.2008 29.10.1982 13 HİLMİ ERDOĞAN 76,268 25.07.2005 01.06.1982 14 UMMAHAN AKALIN 76,257 11.06.2007 30.07.1984 15 AYNUR DEĞİRMENCİGİL 76,257 16.06.2008 21.01.1987 16 İBRAHİM ESĞİKAN 76,249 10.09.2008 07.01.1985 17 HAVVA NUR ERGİN 76,246 19.06.2006 23.10.1983 18 OĞUZHAN KAYA 76,246 21.07.2008 19.06.1985 19 SERAP GÜNAY 76,243 08.09.2003 18.01.1980 20 TUĞBA ALTUNTAŞ 76,240 09.10.2008 11.03.1985 21 TAYLAN ERGÜN 76,213 19.07.2007 01.10.1985 22 HİLDA YAVUZ 76,212 05.09.2005 01.06.1979 23 YASİR ALİBEY 76,206 22.07.2004 09.05.1981 24 BARIŞ ÇETİNKOL 76,204 08.07.2008 18.07.1985 25 ALİ ŞAHİN 76,190 08.07.2009 14.01.1981 26 İMRAN DAĞ 76,179 28.06.2007 02.03.1981 27 BİLGEN SELÇUK 76,167 26.06.2007 05.01.1981 28 ERHAN ŞAHİN 76,156 10.06.2006 23.09.1982 29 NEJAT ÖZYAŞAR 76,156 19.09.2007 20.08.1981 30 FIRAT İBRAHİM YİLMAZ 76,140 13.06.2008 29.05.1987 31 ABDULLAH KARAKUŞ 76,115 09.07.2008 01.07.1982 32 SAİD SİNAN ERDEM 76,104 28.08.2007 11.01.1981 33 HİLMİ IŞILAR 76,087 15.06.2007 16.05.1983 34 GÜRKAN YILMAZ 76,087 07.07.2008 23.07.1986 35 ÖZLEM TOSUN 76,084 24.08.2007 13.07.1984 36 MURAT GÜZEL 76,076 04.07.2004 20.01.1981 37 MUHAMMED ENES BACANAK 76,052 05.02.2008 02.06.1982 38 VELİ GÖZEN 76,051 18.08.2008 17.07.1984 39 AYSUN TOPAL 76,040 05.09.2005 12.07.1982 1/3
EK:2 İLAN EDİLEN POZİSYON SAYISI İÇERİSİNDE YER ALMAMALARI NEDENİYLE YERLEŞTİRİLEMEYENLERİ GÖSTERİR YEDEK LİSTESİ NO ADI SOYADI KPSSP3 PUANI MEZUNİYE T TARİHİ DOĞUM TARİHİ 40 TURGUT ÖZTÜRK 76,032 19.09.2007 26.05.1982 41 ESRA DAYANDAÇ 76,031 25.06.2007 25.09.1982 42 MEHMET MURAT YEŞİLÖREN 76,007 15.07.2007 12.10.1984 43 ZAHİDE BAHAR 75,998 08.07.2005 01.02.1982 44 SEFA KARAGÜNLÜ 75,993 25.06.2007 17.10.1984 45 MURAT KARATAŞ 75,993 08.06.2009 23.03.1987 46 LEVENT TAŞAN 75,955 19.09.2002 18.09.1980 47 HANDAN DİNÇ 75,954 05.06.2008 17.05.1986 48 VELİ ŞEN 75,952 18.06.2008 05.05.1985 49 HÜSNÜYE PEKİN 75,943 16.06.2006 05.01.1984 50 NİHAL TURAN 75,938 22.06.2001 09.06.1979 51 CAN KEMER 75,927 08.06.2009 10.02.1986 52 GÜLAY ÖZGÜR TEPEBAŞI 75,924 08.03.2002 31.10.1979 53 FEYZANUR ARSLAN 75,915 24.08.2005 28.06.1982 54 ŞEVKET ŞENER ATAMAN 75,909 22.07.2008 18.06.1982 55 SEDAT ÇELİK 75,899 17.07.2008 05.05.1985 56 ABDULLAH CELAL YILMAZER 75,880 18.06.2008 12.09.1985 57 ABBAS DOĞAN 75,880 25.08.2008 15.02.1984 58 ÖMER FARUK SARILAR 75,869 16.02.2006 18.01.1982 59 SEMA DAĞ 75,869 25.06.2007 02.11.1979 60 RUKİYE ÜSTÜNER 75,863 01.11.2006 20.02.1984 61 HANDE SOLAK 75,859 16.06.2006 17.08.1983 62 ÖZER AKBIYIK 75,846 15.09.2006 01.11.1982 63 KİRAZ GÜNGÖRMÜŞ 75,846 04.06.2007 01.02.1982 64 ESRA SARIOĞLU 75,830 08.08.2009 31.05.1985 65 MEVLÜT ARSLAN 75,824 12.07.2002 10.02.1980 66 HAMİT ÖZTÜRK 75,824 02.07.2007 05.10.1981 67 ŞABAN KUTALMIŞ KAYGUSUZ 75,824 28.02.2008 15.05.1984 68 FATİH CANİAZ 75,821 17.08.2007 28.06.1982 69 TUĞBERK ŞENGÜLDÜREN 75,818 06.06.2005 28.10.1983 70 ÖMER SERKAN KÖKDEN 75,807 16.01.2009 12.08.1987 71 NURCAN YİĞİT 75,801 04.06.2001 20.02.1980 72 ŞAHİN AYRIK 75,801 06.06.2005 27.04.1979 73 HATİCE NURÇİN İZGİ 75,799 22.01.2007 15.03.1984 74 METİN KURT 75,796 05.07.2006 08.07.1982 75 FERHAT ÖZ 75,785 13.06.2008 24.12.1984 76 PINAR TUNA 75,785 18.09.2009 03.02.1985 77 MEHMET SAİT ALTINKANAT 75,768 05.06.2006 29.11.1984 78 SEYHAN TETİK 75,768 04.07.2007 24.01.1986 2/3
EK:2 İLAN EDİLEN POZİSYON SAYISI İÇERİSİNDE YER ALMAMALARI NEDENİYLE YERLEŞTİRİLEMEYENLERİ GÖSTERİR YEDEK LİSTESİ NO ADI SOYADI KPSSP3 PUANI MEZUNİYE T TARİHİ DOĞUM TARİHİ 79 DİLBER BAKIR 75,763 11.07.2008 05.11.1984 80 GÜLSEREN KARAKOÇ 75,757 17.07.2008 10.04.1982 81 GÖKHAN YILMAZ 75,735 14.07.2008 01.06.1985 82 ÖZCAN ANKARALIGİL 75,732 01.09.2006 05.09.1982 83 MURAT KAPIKIRAN 75,732 01.09.2008 14.11.1984 84 AHMET FARUK FELEK 75,730 07.06.2004 03.10.1982 85 YUNUS KARAL 75,729 06.06.2005 20.04.1980 86 RAMAZAN OKATAN 75,721 05.06.2006 01.01.1984 87 VOLKAN GÜLCAN 75,712 15.09.2007 06.02.1984 88 AYŞEGÜL BACIOĞLU 75,707 15.06.2003 01.01.1985 89 NURGÜL MANDAOĞLU 75,697 07.06.2004 01.10.1981 90 TÜLAY YEŞİL 75,691 24.08.2007 21.09.1984 91 SEDA TETİK 75,687 18.06.2008 25.07.1987 92 NURSEL ACAR 75,665 04.06.2007 01.03.1981 93 MEHMET HALİT SAĞLAM 75,665 04.07.2008 21.11.1986 94 MEHMET ŞAHİN PARLAK 75,657 28.07.2008 03.02.1987 95 HÜSEYİN UĞUR 75,654 09.06.2008 28.03.1985 96 OZAN HOŞKÜR 75,641 05.06.2006 08.03.1979 97 HÜLYA DAĞIDIR 75,641 04.06.2007 03.03.1983 98 HAKAN YALAV 75,640 08.09.2003 27.03.1980 99 TUĞBA SALİMOĞLU 75,638 27.06.2008 01.01.1986 100 ZEHRA PEKTAŞ 75,638 06.07.2008 19.03.1984 3/3
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI EK-2 13/02/2010 TARİHİNDE YAPILAN SÖZLEŞMELİ BÜRO PERSONELİ TERCİH İŞLEMLERİ SONUCUNDA YERLEŞTİRİLEN VE BOŞ KALAN POZİSYONLARI GÖSTERİR LİSTE İli Pozisyon Sayısı Yerleşen Sayısı Boş Kalan Pozisyon Sayısı Adana 2 2 0 Adıyaman 1 0 1 Afyonkarahisar 1 1 0 Ağrı 2 0 2 Ankara 13 13 0 Antalya 13 6 7 Balıkesir 9 2 7 Batman 3 0 3 Bingöl 2 0 2 Bitlis 1 0 1 Burdur 3 1 2 Bursa 28 8 20 Çanakkale 3 0 3 Çorum 4 2 2 Denizli 7 3 4 Diyarbakır 2 1 1 Eskişehir 4 4 0 Gaziantep 9 4 5 İstanbul 116 17 99 İzmir 11 11 0 Kars 2 1 1 Kastamonu 4 2 2 Kayseri 2 2 0 Kocaeli 3 1 2 Konya 24 8 16 Kütahya 4 4 0 Manisa 9 1 8 Mardin 3 1 2 Muğla 4 1 3 Muş 2 0 2 Ordu 5 0 5 Rize 4 0 4 Samsun 6 3 3 Siirt 2 0 2 Şanlıurfa 3 1 2 Trabzon 3 1 2 Uşak 2 0 2 Van 7 0 7 TOPLAM 323 101 222 NOT: 20/02/2010 TARİHİNDE SAAT 9:30 DA ZİYABEY CADDESİ NO:6 BALGAT/ ANKARA ADRESİNDE BULUNAN KURUMUMUZ ERDOĞAN ÖZEN KONFERANS SALONUNDA 100 KİŞİLİK YEDEK LİSTEDEN BOŞ KALAN POZİSYONLAR İÇİN TERCİH VE ATAMA İŞLEMİ YAPILACAKTIR.
EK:3 SÖZLEŞMELİ BÜRO PERSONELİ POZİSYONUNA KURUMUMUZ İNTERNET SİTESİNDEN MÜRACAAT EDEN ADAYLARDAN MÜRACAATLARI GEÇERLİ KABUL EDİLENLERİN, 2008 YILI KAMU PERSONELİ SEÇME SINAVI (KPSS) (B) GRUBU PUANLARI (KPSSP3) ESAS ALINMAK SURETİYLE LANMASI SONUCU YEDEK LİSTEDE (100 kişi) YER ALAN ADAYLARDAN İSTENİLEN BELGELERİ GÖSTERİR LİSTE 1- Dilekçe örneği 2- Diploma veya mezuniyet belgesinin aslı veya noter tasdikli ya da okul onaylı örneği.(aslı gösterilmek suretiyle Kurumumuzca tasdikli örneği kabul edilecektir.) 3- KPSS sonuç belgesinin aslı veya internet çıktısı. 4- Erkekler için; muvazzaf askerlik çağına gelmemiş veya askerlik çağına gelmiş ise muvazzaf askerlik hizmetini yapmış veya muaf veya erteletmiş veya yedek sınıfına geçirilmiş olduğuna dair yazılı beyanı. 5- Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal veya sosyal yetenekleri bakımından özür durumuna göre tüm vücut fonksiyon kaybı oranının % 40 ve üzerinde özürlü olmadığına dair yazılı beyanı. 6- Tanıtma formu 7- Mal bildirim formu 8- Adres fişi 9- Son altı ay içerisinde cepheden çekilmiş 2 adet vesikalık renkli fotoğraf. NOT : 1-4 ve 5 inci maddelerde istenilen yazılı beyanlar, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı İnsan Kaynakları Daire Başkanlığı na hitaplı, imzalı ve tarihli olacaktır. 2- Tanıtma formunun bütün kısımları doldurulacak (-) ve benzeri işaretler konulmayacaktır. 3- Tanıtma formunun Emekli Aylığı Alıyor İseniz, Sebebi ve Aylık Aldığınız Em.Sic.No.... bölümüne, emekli aylığı alınıyor ise emekli sicil numarası, alınmıyor ise almıyorum yazılacak, (-) vb. işaretler konulmayacaktır. 4- Mal bildirim formunun 1 inci sayfası da imzalanacaktır. 5- Mal bildirim formunun tüm bölümlerine varsa bilgileri yazılacak, yoksa (-) ve benzeri işaretler konulmadan Yoktur ifadesi yazılacaktır.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA (İnsan Kaynakları Daire Başkanlığı) 15/12/2009 tarihinde Hürriyet Gazetesinde ve Kurumunuz internet sitesinde yayımlanan 657 sayılı Kanunun 4/B maddesine göre sözleşmeli Büro Personeli alım ilanına Kurumunuz internet sitesinden yapmış olduğum başvuru sonucunda 100 kişilik yedek listesinde yer aldığımı öğrenmiş bulunmaktayım. Asil listede yer alıp da 13/02/2010 tarihinde yapılan tercih işlemi için davet edildiği halde gelinmemesi veya tercih yapılmaması nedeniyle boş kalan pozisyonlar için tercih yapmak ve sözleşme imzalamak üzere davet edilmiş bulunmaktayım. Yapılacak sözleşmeye esas olmak üzere doldurduğum formlar ve istenilen diğer belgeler dilekçem ekindedir. Bilgi edinmenizi ve gereğini arz ederim. / /2010 Adı SOYADI İMZA EKLER: 1- Diploma veya mezuniyet belgesinin aslı veya noter tasdikli ya da okul onaylı örneği. (Aslı gösterilmek suretiyle Kurumumuzca tasdikli örneği kabul edilecektir.) 2- KPSS sonuç belgesinin aslı veya internet çıktısı. 3- Erkekler için; muvazzaf askerlik çağına gelmemiş veya askerlik çağına gelmiş ise muvazzaf askerlik hizmetini yapmış veya muaf veya erteletmiş veya yedek sınıfına geçirilmiş olduğuna dair yazılı beyanı. 4- Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal veya sosyal yetenekleri bakımından özür durumuna göre tüm vücut fonksiyon kaybı oranının % 40 ve üzerinde özürlü olmadığına dair yazılı beyanı. 5- Tanıtma formu. 6- Mal bildirim formu. 7- Adres fişi. 8- Son altı ay içerisinde cepheden çekilmiş 2 adet vesikalık renkli fotoğraf. Yazışma Adresi: Tel : e-posta:
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA (İnsan Kaynakları Daire Başkanlığı) Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal veya sosyal yetenekleri bakımından özür durumuna göre tüm vücut fonksiyon kaybı oranının % 40 ve üzerinde özürlü olmadığımı beyan ederim..../ /2010 ADI SOYADI İMZA
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI İnsan Kaynakları Daire Başkanlığı TANITMA FORMU T.C.KİMLİK NO Adı Doğum Yeri ASKERLİK DURUMU Soyadı Doğum Tarihi Yapmadı Baba Adı Tashih Var ise Tarihi Özürlü/Muaf Ana Adı İli Tecil Tarihi Cinsiyeti İlçe Sevk Tarihi Medeni Hali Kay.Old.Nüf.İdaresi Terhis Tarihi FOTOĞRAF ÖĞRENİM DURUMU (İLKOKULDAN İTİBAREN YAZILACAKTIR) Okullar Mezun Olduğu Okulun Açık Adı Bölümü Yeri Mezuniyet Yılı Süresi İlkokul Ortaokul Lise Önlisans Lisans Yüksek Lisans Bilgisayar Bilgisi/Belgesi Katıldığı Kurslar.. Yabancı Dili KPDS Notu Emekli Aylığı Alıyor İseniz, Sebebi ve Aylık Aldığınız Em.Sic.No. Mecburi Hizmeti Var mı? Varsa Yükümlü Bulunulan Kurum Süresi Sebebi Var Yok Yükseköğrenim Kredi ve Yurtlar Kurumundan Kredi Alındı mı? Alındı Alınmadı Süresi Miktarı Sabıka Kaydı Var mı? Var Yok Varsa Yargılama veya Mahkum Olma Sebebi Mahkumiyeti Varsa Süresi Yıl Ay Gün Tecil Af Sonucu Para Cezası İnfaz Şimdiye Kadar Bulunduğunuz Görevleriniz ile Halen Görevinizi Sırasıyla Yazınız. Görev Yeri Unvanı Başlama Tarihi Ayrılma Tarihi Ayrılış Nedeni Emekli Scil No: SSK No: Bağ-Kur No: AİLE DURUMU İKAMETGAH DURUMU Eşinin Adı Soyadı Kendi Mülkü Kira Lojman Çalışmıyor İli İlçesi Emekli Caddesi Sokağı Çalışan Emekli Kapı No Daire No Eşi Çalışıyor Mahallesi Posta Kodu Kamu Kadrolu Sigortalı Telefon Ev: İş: Özel Sigortalı Sigortasız GSM : 0 ( ) Serbest Bağ-Kur Bağımsız e-posta:......@... Eşinin Çalıştığı Kurum YAZIŞMA ADRESİ Eşinin Unvanı TARİH.../.../20.. Çocuk Sayısı İMZA Bakmakla Yükümlü Baba Anne Olduğu Kimseler Eş Çocuk NOT : FORMU ELLE DOLDURUNUZ.
AÇIKLAMALAR 1- Cevaplar talepte bulunanın el yazısı ile mürekkepli veya tükenmez kalemle doldurulacaktır. 2- Bütün sorular tam ve açık olarak cevaplandırılacaktır. 3- Cevaplar seçme kutularına içine X işareti konulmak suretiyle belirtilecektir. 4- Soruların bir veya birkaçını cevapsız bırakanların talepleri dikkate alınmayacaktır. 5- Gerçeğe aykırı beyanda bulunduğu tespit edilenler hakkında Türk Ceza Kanununun ilgili hükümleri uygulanacaktır. 6- Tanıtma Formuna bir adet fotograf dışında hiçbir belge eklenmeyecektir. 7- Tanıtma Formunda gerçeğe aykırı beyanda bulunduğu tespit edilenlerin, kazanmış dahi olsalar sınavları geçersiz sayılarak atamaları yapılmayacak, ataması yapılmış olanların atamaları iptal edilecektir. 8- Bu formun verilmesi Kuruma herhangi bir sorumluluk yüklemez.
MAL BİLDİRİMİ KURUMU GÖREVİ SİCİL / T.C.KİMLİK NO: 3628 sayılı Kanunun 2 nci ve Mal Bildiriminde Bulunulması Hakkında Yönetmeliğin 8 nci maddesine göre mal bildiriminde bulunacak olanlar kendileri ile eşleri ve velayetleri altındaki çocuklarının taşınır ve taşınmaz malları ile arsa ve yapı kooperatifi gibi kooperatiflerde bulunan hisselerini değerleri ne olursa olsun formun 2 nci ve 3 ncü bölümlerine kaydetmek zorundadırlar. Formun 4-8 nci bölümlerine kaydedilmesi gereken her türlü kara, deniz ve hava taşıt araçları, traktör, biçer döver, harman makinası ve diğer ziraat makinalan, inşaat ve iş makinaları, hayvanlar, kolleksiyon ve antika ev eşyaları ile hakları, alacaklar, borçlar ve gelirlerden, kendilerine ödeme yapılanlara aylık net ödemenin, ödeme yapılmayanlara ise GİH sınıfındaki 1. derece Şube Müdürüne yapılan aylık net ödemenin, beş katından fazla tutardaki kısmı beyan edilir. BÖLÜM - 1 KİMLİK BİLGİLERİ ADI VE SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ YAKINLIĞI (1) NÜFUS CÜZDAN SERİ BÖLÜM - 2 DEĞERİ TAŞINMAZ MAL BİLGİLERİ TAŞINMAZIN CİNSİ (2) ADRESİ (mahal, ada, parsel nosu dahil) HİSSE MİKTARI EDİNME TARİHİ MALİKİN NÜFUS CÜZDAN SERİ BÖLÜM - 3 KOOPERATİF BİLGİLERİ KOOPERATİFİN ADI VE YERİ HİSSE DEĞERİ ÜYELİK TARİHİ HİSSEDARIN NÜFUS CÜZDAN SERİ BÖLÜM - 4 TAŞINIR MAL BİLGİLERİ A -TAŞIT BİLGİLERİ PLAKA TAŞITIN CİNSİ (3) TAŞITIN MARKASI EDİNME DEĞERİ MODEL YILI EDİNME TARİHİ SAHİBİNİN NÜFUS CÜZDAN SERÎ B - DİĞER TAŞINIR MALLAR TAŞINIR MALIN CİNSİ (4) EDİNME DEĞERİ MODEL YILI EDİNME TARİHİ SAHİBİNİN NÜFUS CÜZDAN SERİ Not: Beyanlar elle doldurulacaktır.
BÖLÜM - 5 PARA VEYA MENKUL DEĞERİN NİTELİĞİ (5) BANKA VE MENKUL DEĞERLERE AİT BİLGİLER MİKTARI CİNSİ SAHİBİNİN NÜFUS CÜZDAN SERİ BÖLÜM -6 CİNSİ ALTIN VE MÜCEVHERAT BİLGİLERİ DEĞERİ MİKTARI SAHİBİNİN NÜFUS CÜZDAN SERİ BÖLÜM -7 BORÇ -ALACAK BİLGİLERİ BORÇLUNUN ADI VE SOYADI (6) ALACAKLININ ADI VE SOYADI (6) BORÇ / ALACAK TUTARI BÖLÜM - 8 HAKLAR VE BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI HAK (7) VEYA BEYANI GEREKLİ GÖRÜLEN DİĞER SERVET UNSURLARI EDİNME ŞEKLİ SAHİBİNİN NÜFUS CÜZDAN SERİ AÇIKLAMALAR 1) Yakınlığı sütununa "kendi", "eşi" veya "çocuğu" ibaresi yazılacaktır. 2) Bu bölüme "bina", "arsa" veya "arazi" yazılacaktır. 3) Bu bölüme kara, deniz veya hava ulaşım araçları yazılacaktır. 4) Silah, pul, diğer kolleksiyonlar, antikalar, kıymetli tablolar, hayvanlar vs. BİLDİRİM SAHİBİNİN ADI : SOYADI : TARİH : İMZA 5) Yurtiçindeki veya yurt dışındaki bankalar ile özel finans kuruluşlarında bulunan para veya menkul değerler yazılacaktır. 6) Tüzel kişilerde unvan yazılacaktır. 7) Menkul mallara ait ihtira berati, alameti farika ve telif hakkı gibi haklar yazılacaktır.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI İnsan Kaynakları Daire Başkanlığı A D R E S F İ Ş İ ADI SOYADI :... KURUM SİCİL NO :... BİRİMİ :...... DAHİLİ TEL NO :... EV TEL NO :... DAİMİ OTURDUĞU YERİN ADRESİ MAHALLE :......... CADDE :...... SOKAK :... SİTE ADI :... APT.ADI :... EV NO :..... POSTA KODU :... DAİRE NO :... SEMT :... İLÇE :... İL :... Yukarıdaki adresimin halen ikamet etmekte olduğum doğru adresim olduğunu, tarafıma yapılacak her türlü tebligatın şahsıma yapılmış sayılacağını, bu adresimin değişmesi halinde 15 gün içerisinde, İnsan Kaynakları Daire Başkanlığına bildireceğimi, bildirmediğim taktirde doğacak sorumluluğun şahsıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim. İmza.../.../2010