(A remplir par la préfecture Valilik tarafından doldurulacaktır) PRÉFECTURE DE. N DOSSIER : DOSYA NO:

N ETRANGER : YABANCI KAYIT NO: (A remplir par la préfecture Valilik tarafından doldurulacaktır) PRÉFECTURE DE. N DOSSIER : DOSYA NO: Date dépôt de la demande : Başvuru tarihi: 1 ère demande İlk başvuru Réexamen Yeniden inceleme talebi DEMANDE D ADMISSION AU SÉJOUR AU TITRE DE L ASILE SIĞINMACILAR İÇİN OTURMA İZNİ BAŞVURUSU Indications relatives à l état-civil du demandeur Başvuru sahibininnüfus bilgileri 1.1. Nom : Soyadı: 1.3. Nom de jeune fille pour les femmes mariées : Kızlık soyadı (evli bir kadın ise): 1.4. Date de naissance : Doğum tarihi: 1.6. Nationalité : Uyruğu: 1.7. Nom et prénom du père : Baba soyadı ve adı: 1.8. Nom et prénom de la mère : Anne soyadı ve adı: 1.2. Prénom(s) : Adı: 1.5. Lieu de naissance (pays et ville ) : Doğum yeri (ülke ve şehir): 1.3. F K M E Indications relatives à la famille du demandeur Başvuru sahibinin ailesine yönelikbilgiler 2.1. Marié(e) Evli 2.2. Célibataire Bekâr 2.6. Nom du conjoint le cas échéant : Varsa, eşinin soyadı: 2.8. N ETRANGER du conjoint le cas échéant : Varsa, eşinin YABANCI kayıt numarası: Situation au regard du séjour : Oturma izni durumu: 2.3. Veuf(ve) Dul 2.4. Divorcé(e) Boşanmış 2.7. Prénom du conjoint : Eşinin adı: 2.9. Nationalité du conjoint : Eşinin uyruğu: 2.5. Concubin Resmi nikâhsız eş 1/10

2.10. Date et lieu de naissance du conjoint : Eşinin doğum yeri ve tarihi : 2.12. Nombre d enfants : Çocuk sayısı: 2.11. Lieu de résidence actuelle du conjoint : Eşinin mevcut ikamet yeri: 2.13. dont entrés en France : Fransa'ya giriş yapmış olan çocuk sayısı: 2.14. Nom Soyadı 2.15. Prénom Adı Indiquer tous les enfants Çocuklar ile ilgili tüm ayrıntıları belirtin 2.16. Nationalité, date et lieu de naissance Uyruğu, doğum tarihi ve yeri 2.17. Lieu de résidence actuelle Mevcut ikamet yeri Adresse où il est possible de vous adresser du courrier Size posta yolu ile ulaşılabilecek adres 3.1. Chez : Sizi barındıran kişi: 3.2. N _ No _ 3.4. Code postal : _ Posta kodu: _ 3.3. Rue : Sokak : 3.5. Ville : Şehir : Attention : si vous choisissez l adresse d une association, elle doit être agréée par la préfecture et vous devez lui demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture. Dikkat: Bir derneğin adresini seçerseniz, söz konusu dernek valilik tarafından onaylanmış olmalıdır ve valiliğe verilmek üzere bu dernekten bir ikametgâh ilmühaberi talep etmelisiniz. Condition de votre entrée en France : Fransa'ya giriş koşulları: 4. Régulière : (passer à la rubrique ) Yasal yollardan: (lütfen bölüm 'e gidiniz) 5 Irrégulière: (passer directement à la rubrique ) Yasa dışı yollardan: (lütfen doğrudan bölüm 'e gidiniz) 2/10

Documents justifiant de l entrée régulière sur le territoire français Fransa'ya yasal yollardan giriş yaptığınızı kanıtlayan belgeler 4.1. Passeport Pasaport 4.2. N : 4.3. Date et lieu de délivrance : Verildiği tarih ve yer: 4.4. Date de fin de validité : Son geçerlilik tarihi: 4.5. Entrée avec visa Vizeli giriş 4.6. N, date et lieu de délivrance Vize numarası, verildiği tarih ve yer 4.7. Entrée sans visa Vizesiz giriş 4.8. Carte d identité Nüfus Cüzdanı 4.15. Document de séjour / visa d entrée Oturma izni /giriş vizesi 4.9. N : 4.10. Date et lieu de délivrance : Teslim edildiği tarih ve yer: 4.12. Autre titre de voyage : préciser lequel Başka bir seyahat dokümanı: Lütfen belirtin.. 4.13. N, date et lieu de délivrance Numarası, verildiği tarih ve yer 4.11. Date de fin de validité : Son geçerlilik tarihi: 4.14. Date de fin de validité Son geçerlilik tarihi: Etes- vous ou avez vous été en possession d un permis de séjour ou d un visa d entrée délivré par la France ou par un autre Etat membre de l Union européenne*, ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein? Si oui, veuillez préciser la date et le lieu de délivrance, et la date de fin de validité : Fransa veya Avrupa Birliği üyesi*bir başka devlet veya İzlanda, Norveç, İsviçre veya Lihtenştayn tarafından verilen bir oturma izniniz veya giriş vizeniz var mı? Varsa, lütfen verildiği tarihi ve yeri ve son geçerlilik tarihini belirtin: * Les Etats membres de l Union européenne au 01.07.2013 sont : l Allemagne,l Autriche,la Belgique, la Bulgarie, Chypre, la Croatie, le Danemark, l Espagne, l Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, la Hongrie, l Irlande, l Italie, la Lettonie, la Lituanie, le Luxembourg, Malte, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la Republique Tchèque, la Roumanie, le Royaume-Uni, la Slovaquie, la Slovénie et la Suède. * 01.07.2013 itibarı ile Avrupa Birliği'ne üye devletler şunlardır: Almanya, Avusturya, Belçika, Bulgaristan, Kıbrıs, Hırvatistan, Danimarka, İspanya, Estonya, Finlandiya, Fransa, Yunanistan, Macaristan, İrlanda, İtalya, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Hollanda, Polonya, Portekiz, Çek Cumhuriyeti, Romanya, İngiltere, Slovakya, Slovenya ve İsveç. 3/10

Indications sur les conditions de l entrée en France et les itinéraires de voyage à partir du pays d origine Fransa'ya giriş koşullarınız ve geldiğiniz ülkeden Fransa'ya seyahat ederken kullandığınız güzergâhlar ile ilgili bilgiler 5.1. Date de départ du pays d origine et/ou de provenance : Menşe ülke ve/veya geldiğiniz ülkeden ayrıldığınız tarih: 5.2. Pays traversé Geçtiğiniz ülkeler 5.3. Date d entrée Giriş yaptığınız tarih 5.4. Date de sortie Çıkış yaptığınız tarih 5.5. Moyens de transports Kullandığınız taşıma araçları 5.6. Conditions de franchissement des frontières (point de passage autorisé ou en évitant les contrôles) Sınırı nasıl aştınız? (resmi geçiş noktasından geçerek veya kontrol noktalarından geçmeden) 5.7. France Fransa Autres informations Diğer Bilgiler 6.1. Demandes d asile antérieures : Önceki sığınma talepleriniz: 6.2. Avez-vous déjà sollicité l asile en France? 6.3. 6.4 Daha nce Fransa'dan sığınma talebinde bulundunuz mu? 6.3. Préciser où et quand : Nerede ve ne zaman başvuruda bulunduğunuzu belirtin: 6.4. Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)? Aynı adla mı yoksa başka bir adla mı başvuruda bulundunuz( lütfen kullandığınız adı belirtin)?. Une décision a-t-elle été prise sur cette demande? Bu başvuru ile ilgili bir karar verildi mi? 6.5. 6.6. Rejet Octroi de protection 6.7. Date de cette décision : Ret Koruma altına alma Bu kararın alındığı tarih: 6.8. 6.9. Je ne sais pas Bilmiyorum 4/10

6.10. Avez-vous déjà sollicité l asile dans un autre Etat membre de l Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein? Avrupa Birliği üyesi başka bir devletten veya İzlanda'dan, Norveç'ten, İsviçre'den veya Lihtenştayn'dan sığınma talebinde bulundunuz mu? Préciser où et quand : Nerede ve ne zaman sığınma talebinde bulunduğunuzu belirtin: Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)? Aynı adla mı yoksa başka bir adla mı başvuruda bulundunuz( lütfen kullandığınız adı belirtin)?. Une décision a-t-elle été prise sur cette demande? Rejet Octroi de protection Date de cette décision : Je ne sais pas Bu başvuru konusunda bir karar alındı mı? Ret Koruma altına alma Karar tarihi: Bilmiyorum Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au Liechtenstein Fransa'da veya Avrupa Birliği üyesi bir başka devlette veya İzlanda, Norveç, İsviçre veya Lihtenştayn'da ikamet eden aile fbireyleri Nom : Soyadı: Lien de parenté avec vous : Sizinle olan akrabalık bağı: Lieu de résidence (pays, ville) : İkamet ettiği yer (ülke, şehir): Nom : Soyadı: Lien de parenté avec vous : Sizinle olan akrabalık bağı: Lieu de résidence (pays, ville) : İkamet ettiği yer (ülke, şehir): Langue(s) comprise(s) : Anladığı dil(ler): Prénom : Adı: Nationalité : Uyruğu: Prénom : Adı: Nationalité : Uyruğu: Date et lieu de naissance : Doğum tarihi ve yeri: Statut de résidence : Oturma izni durumu: Date et lieu de naissance : Doğum tarihi ve yeri: Statut de résidence : Oturma izni durumu: Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que : Les renseignements me concernant dans le présent questionnaire sont exacts. Le guide du demandeur d'asile et l'information sur les règlements communautaires m'ont été remis. La copie de l'entretien individuel permettant de déterminer l'etat membre responsable m'a été remise. Aşağıda imzası bulunan, ben: 5/10

İşbu soru cevap formundaki şahsıma ait bilgilerin doğru olduğunu, Sığınmacı kılavuzu ve Avrupa Topluluğu yönetmelikleri ile ilgili bilgilerin tarafıma teslim edildiğini, Sığınma başvurumdan sorumlu olacak üye Devletin belirlenmesini sağlayan bireysel mülakat suretinin tarafına teslim edildiğini şerefim ve namusum üzerine doğrularım. Fait le : Düzenlendiği yer: A la préfecture de : Valiliği SIGNATURE : İMZA: ENTRETIEN INDIVIDUEL à remplir par la préfecture Valilik tarafından doldurulacak BİREYSEL MÜLAKAT FORMU PROCESSUS DE DÉTERMINATION DE L ÉTAT MEMBRE RESPONSABLE SIĞINMA BAŞVURUSUNU İNCELEMEKLE SORUMLU ÜYE DEVLETİN BELİRLENMESİ SÜRECİ Date d entrée en France : Fransa'ya giriş tarihi: Pays traversés déclarés : Başvuru sahibinin geçtiğini beyan ettiği ülkeler: Identification EURODAC : EURODAC kodu: Le relevé de vos empreintes digitales fait état d un ou plusieurs pays européens traversés. Pouvez-vous préciser les dates d entrée et la durée du séjour dans chaque Etat membre : Parmak izi kayıtlarınıza göre, bir veya birden fazla Avrupa ülkesinden geçtiğiniz anlaşılıyor.. Lütfen,Üye ülkelerden her birine giriş tarihinizi ve söz konusu ülkelerdeki kalış sürelerinizi belirtiniz. PAYS/ÜLKE DATES/TARİHLER DURÉE DU SEJOUR/KALDIĞINIZ SÜRE 1. Etes-vous entré(e) sur le territoire de l Union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avec votre famille? 1. Avrupa Birliği, İzlanda, Lihtenştayn, Norveç veya İsviçre topraklarına ailenizle birlikte mi giriş yaptınız? 2. Êtes-vous entré(e) sur le territoire de l'union européenne, de l Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avant votre famille? 2.Avrupa Birliği, İzlanda, Lihtenştayn, Norveç veya İsviçre topraklarına ailenizden önce mi giriş yaptınız? 6/10

3. Avez-vous déjà sollicité l'asile dans un de ces pays? 3. Bu ülkelerden birinden sığınma talebinde bulundunuz mu? 4. Votre demande est-elle en cours d examen? 4. Başvurunuzun incelenmesine devam ediliyor mu? 5. Votre demande est-elle rejetée? 5. Başvurunuz reddedildi mi? 6. Avez-vous été reconduit dans votre pays d origine? 6.Ülkenize geri gönderildiniz mi? 7. Si vous avez répondu oui à la question 6, à quelle date? 7. Altıncı soruya evet yanıtını verdiyseniz, hangi tarihte ülkenize geri gönderildiğinizi belirtin. 8. Avez-vous rejoint volontairement votre pays d origine? 8. Ülkenize kendi isteğinizle mi geri döndünüz? 9. Si vous avez répondu oui à la question 8, à quelle date? 9. Sekizinci soruya evet yanıtını verdiyseniz, hangi tarihte ülkenize geri döndüğünüzü belirtin. 10. Etes-vous titulaire d un visa délivré par un autre Etat membre? 10. Başka bir Üye Devlet tarafından verilmiş bir vizeniz var mı? 11. Etes-vous titulaire d un titre de séjour délivré par un autre Etat membre? 11. Başka bir Üye Devlet tarafından verilmiş oturma izniniz var mı? 12. Avez-vous des documents probants à fournir (originaux)? 12. Beyanlarınızı kanıtlar nitelikte belgeleriniz var mı (belge asılları)? Le demandeur d asile peut donner toutes informations complémentaires : 1 sur sa présence sur le territoire des Etats membres depuis son départ de son pays d origine, 2 sur la présence éventuelle de membres de sa famille, de proches ou autres parents, dans les Etats membres. Başvuru sahibi: 1 Kendi ülkesinden ayrıldığı tarihten itibaren Üye Devletlerin topraklarında geçirdiği süre, 2 Ailesi, yakınları veya diğer akrabalarının Üye Devletlerin topraklarında geçirdiği süre, hakkında her türlü ek bilgi verebilir. 7/10

RÉSUMÉ DE L'ENTRETIEN INDIVIDUEL BİREYSEL MÜLAKAT ÖZETİ 8/10

Liste des pièces à présenter à l appui de votre demande (article R. 741-2 du code de l entrée et du séjour des étrangers et du droit d asile) Vous devez présenter à l appui de votre demande d admission au séjour : 1) le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs à sont obligatoires ; 2) quatre (4) photographies d identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement ressemblantes ; 3) l indication d une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance : si vous disposez d un logement à votre nom : original et copie d une quittance ou d une facture d électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ; si vous choisissez l adresse d un tiers : une attestation sur l honneur signée par le tiers selon laquelle il accepte de recevoir votre courrier, copie de sa pièce d identité, original et copie d une quittance ou d une facture d électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ; si votre choix se porte sur une association : celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez présenter une attestation de domiciliation postale établie par l association moins de quinze jours avant le dépôt de votre demande en préfecture. 4) si vous les possédez : actes de naissance (le vôtre et celui des membres de votre famille qui vous accompagnent), document d identité et/ou de voyage avec lesquels vous êtes entré en France. Başvurunuzu desteklemek üzere ibraz edeceğiniz belgelerin listesi (Yabancıların ülkeye girişi,ikameti vesığınma başvurusuna yönelik düzenlemeler getiren kanunun R.741-2 sayılı maddesi) Sığınmacı olarak oturma izni başvurunuza aşağıdaki destekleyici belgeleri ilave etmelisiniz: 1) Fransızca dilinde ve okunaklı bir şekilde doldurulan, tarih ve imza atılan, ilişikteki form. Bölüm ila 'in doldurulması zorunludur; 2) Başınız açık olarak önden çekilmiş, 3,5 cm x 4,5 cm formatında yeni ve size tamamen benzeyen dört (4) adet vesikalık fotoğraf; 3) Sizinle her türlü yazışmanın yapılabileceği bir adres bilgisi: Kendi adınıza bir konutunuz var ise: Son üç aya ait bir kira ödeme makbuzunun veya bir elektrik veya sabit telefon faturasının aslı ve sureti; Üçüncü bir şahsın adresini belirtmeyi tercih ederseniz: Üçüncü şahsın posta gönderilerinizi almayı kabul ettiğine dair yeminli ve bu şahıs tarafından imzalanmış bir belge, son üç aya ait bir kira ödeme makbuzunun veya bir elektrik veya sabit telefon faturasının aslı ve sureti; Tercihiniz bir derneğin adresini belirtmek yönünde ise: Söz konusu dernek valilik tarafından onaylanmış olmalıdır. Valiliğe başvurduğunuz tarihten en az on beş gün önce dernek tarafından tanzim edilmiş posta adresi oluşturma belgesini sunmalısınız. 4) Varsa: Doğum kayıt örneği (sizinki ve size refakat eden aile fertlerinize ait olanlar), Fransa'ya giriş yapmanıza olanak tanıyan kimlik ve/veya seyahat belgesi. 9/10

Dépôt de la demande Başvuru dosyasının teslimi Vous devez vous présenter le plus rapidement possible à la préfecture de (adresse) En kısa sürede (adresindeki) valiliğe başvurmanız gerekmektedir. Aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture) (à adapter si réception sur rendez vous) Aşağıdaki tarih ve saatte (valilik tarafından belirtilecek) şahsen başvurmalısınız (randevu almak gerekiyorsa uyarlanmalıdır) CE DOCUMENT : 1 - NE GARANTIT PAS L'AUTHENTICITÉ DE L'IDENTITÉ DU DEMANDEUR D'ASILE 2 - NE VAUT PAS AUTORISATION DE SÉJOUR BU BELGE: 1 BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİĞİNİN GERÇEKLİĞİNİN GARANTİSİ DEĞİLDİR 2 FRANSA'DA OTURMA İZNİ YERİNE GEÇMEZ 10/10