Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm iģlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi giriģimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak iģleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endiģelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / giriģimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıģtır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili iģlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI: Mide çıkıģında darlık HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ: MĠDENĠN BĠR KISMININ ÇIKARILMASI ile birlikte ya da bu yapılmadan MĠDENĠN ĠNCE BARSAĞA AĞIZLAġTIRILMASI ve MĠDENĠN ASĠT SALGILATAN SĠNĠRLERĠNĠN KESĠLMESĠ Peptik ülser, midenin aģırı mide asidine bağlı olarak geliģen ve çoğunlukla Helikobakter pilori mikrobunun yol açtığı bir hastalıktır. Hastalığın yeri, büyüklüğü ile ilgili olarak hastalık çeģitli sorunlara yol açar ve ilaca cevap vermeyen durumlarda, bunlarla iliģkili olarak mide çıkıģında darlık, kanama ya da delinme tarzında cerrahi iģlem gerektiren sorunlarla seyredebilir. Hastalık kendini ağrı, mide kanaması, delinmesi ya da tıkanmasına ait bulgularla belli eder. Mide çıkıģ darlığının en geçerli tedavisi ameliyatla midenin çıkarılması ile ya da bunu yapmadan mide ile barsak arasında yeni bir geçiģin sağlanmasıdır. Hastanın ve hastalığın cerrahiye uygunluğu ameliyat öncesi incelemelerle değerlendirildikten sonra, barsak temizliği yapılan hasta, karın bölgesinden genel anestezi altında ameliyat edilir. Ameliyatın tedavi edici olabilmesi için, midenin asit salgılanmasında rol oynayan sinirlerinin de kesilmesi gerekmektedir. Cerrahın ameliyat öncesi tetkikler ve ameliyat bulguları ile vereceği karara göre, midenin bir kısmı ile oniki parmak barsağının ilk kısmını çıkarmak gerekebilir. Bu nedenle, ülserin yerleģimine ve büyüklüğüne, yaygınlık derecesine göre, midenin bir kısmı ya da tamamına yakını, o bölgenin damarları, lenf düğümleri ve mide askısıyla birlikte çıkarılır. Daha sonra geride kalan mide ile mide çıkıģına yakın bir yerden ince barsağa yeni bir yol yapılır ve barsak kanalı bütünlüğü sağlanır. Bazen sadece mide çıkıģını geniģletme tarzında bir iģleme de karar verilebilir. Ameliyat sırasında, ameliyat sonrası seyrine yardımcı olan bazı giriģimler yapılabilir. Boyun, omuz ya da koldan göğüs boģluğu içindeki ana toplardamarlara uzanan geniģ çaplı bir kateter, burundan mideye uzanan bir sonda, mesane sondası, karın boģluğunda biriken kan ve sıvıyı dıģarı almak üzere dren adı verilen sondalar kullanılabilir. Ameliyat sırasında ve sonrasında hastalığı ve sorunlarını değerlendirmek üzere, ultrasonografi, endoskopi, ilaçlı ya da ilaçsız tetkikler yapılabilir. Ameliyat sırasında, her türlü önleme karģın, bazı organ ve yapılar (dalak, karaciğer, safra kesesi, böbreklerden GC_BF11_RV01 1/5 15.01.2016
mesaneye inen idrar kanalı, büyük damarlar, mesane, ince barsak, mide, pankreas bezi, üreme organlarının sinirleri gibi) yaralanabilir. Bazı durumlarda bu organların ameliyatı da önlem olarak cerrahiye eklenebilir. Ameliyatın sonrasında kanamalar durdurulup, gerekirse dren konularak ameliyat sonlandırılıp, doku tabakaları dikilir. 2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Mide ameliyatı 3. TARAF UYGULAMASI ĠSE; Sağ Sol Ġki Taraf Seviye:. 4. ANESTEZĠ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak iģlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak iģlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ Burada bahsedilen riskler yaygın olan risklerdir. Diğer nadir olan riskler burada listelenmemiştir. Lütfen Cerrahınıza aklınıza takılan genel ya da özel sorularınızı bu bölümün sonunda tekrar sorunuz. Anestezi almama bağlı olan riskler hakkında Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı doktorla yaptığım görüģmede bilgi aldım ve anestezinin risklerini anladım. Kullanılacak ilaçlara bağlı olarak baģ dönmesi, göz kararması, deride kızarıklık- döküntü ve kabızlık gibi genel yan etkiler olabileceğini kabul ediyorum. Aşağıdaki MĠDENĠN BĠR KISMININ ÇIKARILMASI ile birlikte ya da bu yapılmadan MĠDENĠN ĠNCE BARSAĞA AĞIZLAġTIRILMASI ve MĠDENĠN ASĠT SALGILATAN SĠNĠRLERĠNĠN KESĠLMESĠ ameliyatı esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek genel riskleri anladım: Bacaklarımdaki derin toplar damarlarda pıhtı oluģabilir (Derin Ven Trombozu), oluģan bu pıhtılar bacaklarımda ağrı, ĢiĢlik, kramp gibi Ģikayetler yaratabilir. Ayrıca bu pıhtılardan kopacak parçalar akciger damarlarımda tıkanma (Pulmoner Emboli) yaparak, nefes almamda güçlük yaratabilir, hatta ölümüme neden olabilir. Ameliyat sonrasında akciğerlerimde küçük hava yollarında oluģacak sönmeler (Atelektazi) akciğer iltihaplanmasına (Pnömoni) ya da göğüs boģluğunda sıvı toplanmasına (Plörezi, plevral efüzyon) neden olarak hastanede kalıģ süremi uzatıp ek tedavilere neden olabilir. Zorlanmaya bağlı olarak kalp krizi geçirme riskim olabilir. Aşağıdaki ameliyatım esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek özel riskleri anladım: Ameliyat yaramda ağrı kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon geliģebilir ve bu yüzden antibiyotik (mikrop kurutucu ilaç) kullanmam gerekebilir. Ameliyatımın ya da hastalığımın gereği olarak geçici ya da kalıcı olarak beslenmemde sorunlar olabilir. Ameliyatımın ya da hastalığımın gereği olarak midem dıģında baģka doku ve/veya organlarım çıkarılabilir. Ameliyattan sonra barsağımın su ve bazı gıdaları sindirme iģlevlerinin azalması nedeniyle günlük GC_BF11_RV01 2/5 15.01.2016
dıģkılama miktarı ve sayısında artma, gerek iģlevsel barsak miktarında azalma gerekse de bazı gıdaların emilmesinde bozukluk nedeniyle beslenme bozukluğu ve buna bağlı sorunlar oluģabilir (zayıflama, kansızlık, ishal, tansiyon düģüklüğü, vitamin eksikliği, kanama eğilimi, gibi). Eğer ameliyat sonucu çıkarılan dokuda kanser saptanmıģsa, evresi ve yayılımına göre ek tedavilere ihtiyaç duyabilirim. Ameliyat sırasında ya da sonrasında hayatımı tehdit eden kanama olabilir. Bu durumda kan nakli yapılmasına gerek duyulabilir. Kan nakli yeterli olmazsa yeniden ameliyat edilerek kanamanın kontrol edilmesi gerekebilir. Ameliyat sonrasında ulanan barsak uçlarının ayrılmasıyla, hayatımı tehdit eden yerel ya da geniģ karın zarı iltihabı geliģebilir. Koruyucu önlemler yetersiz kalırsa yeniden ameliyata alınmam söz konusu olabilir. Koruyucu önlemlerin yeterli olduğu, hastalığın yerel kaldığı durumlarda geçici olarak uzun bir süre, karın cildinden dıģarı dıģkı akması söz konusu olabilir. Bu durum uzun sürerse önlenmesi için yeniden ameliyat edilmem gerekebilir. Gerek duyulursa sonraki ameliyatta barsağım geçici ya da kalıcı olarak karın ön duvarına ağızlaģtırılabilir. Bu ağızlaģtırma iģlemine bağlı olarak, cildimde tahriģ, barsağımın çıktığı bölgede fıtıklaģma, barsak ucumun boğularak kanlanmasında bozulması, dıģkı kontrolünün kaybolmasına bağlı sorunlar (estetik ve sosyal) oluģabilir. Bunların düzeltilmesi için ek giriģimler ve tedaviler gerekebilir. Ameliyatımın gereği yapılan cerrahi iģlemler ve ek tedaviler sonucu, cinsel isteklerde azalma ya da yokluk; üreme, (erkeklerde) ereksiyon ve ejakülasyon, idrar yapma iģlevlerimde zorluk, azalma ya da yokluk geliģebilir. Ameliyatımın gereği yapılan cerrahi iģlemler ve ek tedaviler sonucu, bazı organ ve dokularımın iģlevlerinde zafiyet ve yokluk meydana gelebilir. Ameliyat edilen karın ön duvarı bölgesindeki kesi ve dren çıkıģ yerlerinde fıtık, karın duvarı ayrılması, abse geliģimi olabilir. Bu durum yeniden ameliyat edilmemi gerektirebilir. Ameliyatım gereği uygulanan dren, sonda ve kateterlere bağlı olarak, cilt ve/veya ağız boģluğu, karın boģluğu, mesane veya damar enfeksiyonu, tıkanması; bunların iģlevlerinde bozukluk, göğüs boģluğuna hava kaçması ve buna bağlı akciğer sönmesi, akciğer zarında yırtılma ve göğüs boģluğunda kanama, kalbimde ritm bozukluğu, tıkanmalarına ya da uzun zaman kullanılmalarına bağlı olarak değiģtirilmeleri amaçlı olarak ikinci kez takılmaları gerekebilir. Bu durumların her biri hayatımı tehdit edecek denli ciddi olabilir. Ameliyat sonrası erken ya da geç dönemde mide boģalmasında güçlük, barsak tıkanması, ishal, safranın mideye geri kaçmasına bağlı sorunlar (gastrit, özefajit, ülser, kanser vs.) geliģebilir. Bunların tedavisi için ek giriģimler ve ameliyat gerekebilir. Ameliyat bölgemin etrafında uzun süre devam eden bazen kalıcı olabilecek duyu azalması, karıncalanma, Ģekil bozukluğu, yara izlerinde aģırı büyüme (keloid ya da hipertrofik skar geliģimi) olabilir. Ameliyatımdan dolayı ameliyat sonrası dönemde günlük hareketlerim, alıģkanlıklarım, zevklerim ve yaģantımda kısıtlanmalar olabilir. Şeker hastalığım (diabetes mellitus) yüksek tansiyonum, aşırı kilolarım veya belirgin kalp rahatsızlığım varsa yukarıda anlatılan risklerin diğer insanlara oranla daha yüksek olduğunu biliyorum. 7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR Mide çıkıģındaki darlık giderileceğinden yeme içme fonksiyonları normale dönecektir. GC_BF11_RV01 3/5 15.01.2016
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI BaĢarı olasılığı %80 dir. 9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER) Cerrahi müdahale haricinde alternatif bir tedavi bulunmamaktadır. 10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER Mide ile ince bağırsak birleģtirildiğinden sıksık az miktarda katı gıdaların alınması gerekmektedir. 6 ay süreyle kronik kabızlık, öksürükten kaçınılmalıdır, ağır egzersiz ve yük kaldırma sakıncalıdır. 11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI Kronik darlığa bağlı olarak bulantı, kusma, midede büyüme, kilo kaybı ve güçsüzlük görülebilmektedir. ÖNERĠLEN GĠRĠġĠM ĠN KAPS AMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, iģlem için hazırlanmıģ olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli Ģekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Bu iģlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliģtirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliģtirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin iģleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca iģlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dıģında yapılacak ilave bir giriģimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaģamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. GiriĢimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ıģınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen giriģimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir Ģekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. Ben, bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalıģanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde GC_BF11_RV01 4/5 15.01.2016
olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve giriģimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. Ġmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaģından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil ġahit (hastane çalıģanı haricinde bir kiģi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaģın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 yaģ arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaģın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. GC_BF11_RV01 5/5 15.01.2016