Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI: Meme Küçültme UYGULANACAK CERRAHİ MÜDAHALE HAKKINDA GENEL BİLGİ: Her ne kadar büyük memeler çağlar boyunca dişiliğin işareti ve kadının besleme yetisinin sembolü olarak kabul edilmiş olsa da; zamanın estetik standartlarından büyük olan memeler kadında hem kozmetik, hem psikolojik, hem de işlevsel bir takım sorunlara yol açmış ve kadınlar bu memeleri küçültme arayışına girmişlerdir. Meme küçültme ameliyatı, plastik cerrahi girişimleri arasında en sık uygulananlardan birisidir. Büyük ve sarkık memeler fiziksel bir takım rahatsızlıklara yol açarlar. Bunlar arasında, boyun, omuz ve sırt ağrısı, sutyenlerin omuzlarda oluşturduğu rahatsız edici oluklar, memelerde ağrı, meme altında kaşıntı ve kızarıklık sayılabilir. Genç kızlarda çok büyük memeler birtakım psikososyal sorunlara da yol açar ki genellikle Meme küçültme ameliyatının emzirme ile ilişkisi: Eğer meme başı, altındaki meme dokusundan tamamen ayrılıp serbest yama olarak uygulanmış ise emzirmenin gerçekleşmesi olası değildir. Meme başı bir miktar meme dokusuna bağlı olarak bırakıldığından, memenin emzirme yetisi bazen bir miktar korunabilmekte ancak miktarı azalabilmektedir. Süt üretiminin miktarını saptayan unsur, ameliyat sonrasında yerinde bırakılan meme dokusu miktarıdır. Bu ameliyatlardan sonra hangi yöntem olursa olsun hiç emzirememe olasılığının var olduğu unutulmamalıdır. Meme küçültme ameliyatının meme kanseri ile ilişkisi: Meme kanseri kadınlarda çok sık görülse de, meme küçültme ameliyatı sonrasında meme kanseri oluşma oranı çeşitli klinik serilere göre % 0.06 ile % 2 arasında değişmektedir. Ayrıca meme büyüklüğü nedeniyle başvuran kadınlarda, küçültme ameliyatı sonrasında çıkarılan dokuların histopatolojik incelemesinde, meme dokusunda % 61 oranında kanser dışı patolojik değişiklikler olduğu saptanmıştır. Bu bulgular ışığında, meme küçültme ameliyatının meme kanseri riskini artırmadığı, hatta meme dokusunun azalmasını ve çıkarılan meme dokusunun PRC_BF11_RV01 1/5 14.06.2016
histopatolojik olarak incelenmesini sağlayarak erken tanıya yardımcı olduğu söylenebilir. Ameliyat: Bu ameliyat genel anestezi altında yapılmaktadır. Genel anestezi hastanın tam olarak uyutulması ve solunumunun nefes borusuna yerleştirilen bir tüple anestezi ekibince denetlenmesi anlamına gelmektedir. Herhangi bir sorun yaşanmaması için öncelikle bazı laboratuar testleri yapılmaktadır. Anestezi uzmanı ameliyattan önce sizi değerlendirmeye alacaktır. Ameliyathanede kalp atımlarınız ve kan oksijen seviyeniz ameliyat süresince devamlı olarak elektronik cihazlar yardımıyla takip edilmektedir. Alerji veya ilaç reaksiyonu nadiren de olsa görülmekte ve ölümcül olabilmektedir. Üstelik rutin testlerle duyarlı kişiler önceden saptanamazlar. Ancak bu istenmeyen durumlar hastane koşullarında oluştuklarında, başarıyla tedavi edilme ihtimali yükselir ve hastaya zarar verecek bir durum olma olasılığı son derece azalır. Genel anestezi öncesi, hastanın midesi boş olacak şekilde, 6 8 saat hiçbir şey yenmemeli ve içilmemelidir. Ameliyat sonrası da en az 4 6 saat ağızdan hiçbir şey verilmez. Bu süreler hastanın doktoru tarafından değiştirilebilir. Ameliyat sonrası hasta, ayılma odasında izlendikten sonra odasına gönderilir. Ancak anesteziye bağlı olarak bulantı ve benzeri sorunlar olursa kalış süresi uzayabilir. Cerrahi yöntem: Meme küçültme ameliyatı için birçok yöntem tanımlanmıştır. Yöntem ne olursa olsun, ameliyat öncesi ile karşılaştırıldığında meme şeklinde düzelme ve daha estetik oranlara sahip bir meme elde edilmektedir. Ancak daha küçük ve düzgün şekilli bir meme elde etmek karşılığında, hastalar yara izi oluşumunu ve meme başı duyarlılığı ile emzirebilme yeteneğinde azalma riskini göze almalıdırlar. Günümüzde uygulanan meme küçültme ameliyatlarında genel ilkeler, ameliyat öncesi hasta ayakta iken yapılan tasarıma bağlı kalarak fazla deri, yağ ve meme dokusunun çıkarılmasından sonra meme derisi ve meme bezinin ayrı ayrı şekillendirilmesi; meme başı ve areolanın kanlanmasının ve duyusunun korunarak yeni anatomik yerine yerleştirilmesidir. Bu ameliyatlar yönteme bağlı olarak değişik yerleşimli yara izleri ile sonuçlanmaktadır. Genel olarak, sonuçta meme başı çevresinde, areoladan dik inen ve meme oluğuna oturan ters-t şeklinde iz oluşmaktadır. Bu iz başlangıçta görünüm olarak rahatsız edici olsa da, zaman içinde daha iyi sonuç vermektedir. Bu yara izleri başlangıçta pembe-kırmızı renkte iken; hastada patolojik yara iyileşmesi söz konusu değilse aylar içinde giderek solar ve beyazlaşır. İşlemden sonra hastanede kalış süresi 1-2 gündür. İlk birkaç gün dren denilen ve ameliyat bölgesinde oluşabilecek kan ve serum sızıntılarını toplayacak vakumlu bir torba kullanılır. Gelen miktara göre bu dren 1-3 gün sonra çıkarılır. Kol hareketlerinin ilk günlerde sınırlandırılmasında fayda vardır. Genellikle drenler çıkarıldıktan 48 saat sonra banyo yapmanıza izin verilir. 2. ÖNERİLEN TEDAVİ: Meme Küçültme Ameliyatı 3. TARAF UYGULAMASI İSE; Sağ Sol İki Taraf Seviye:. PRC_BF11_RV01 2/5 14.06.2016
4. ANESTEZİ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 6. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ Her cerrahi girişim belli miktarda risk içermektedir. Meme küçültme ameliyatının da hem riskleri hem de komplikasyonları söz konusudur. Bir kişinin cerrahi girişimi seçmesinde temel faktör risk ve yarar kıyaslamasına dayanmaktadır. Kadınların çoğu sıralanacak olan komplikasyonları yaşamasa da plastik cerrahınız ile her biri hakkında meme küçültmenin komplikasyonları ve sonuçlarından emin olmanız açısından görüşün. Kanama: Olağan olmasa da ameliyat sırasında ve sonrasında kanama görülebilir. Ameliyat sonrası kanama olursa toplanmış kanın boşaltılması veya kan transfüzyonu gibi acil tedavi gerekebilir. Kanama riskini arttırabileceğinden dolayı ameliyattan önceki on gün boyunca aspirin veya anti-inflamatuar ilaçları kullanmayın. Enfeksiyon: Bu ameliyat tipinden sonra enfeksiyon görülmesi oldukça nadirdir. Enfeksiyon söz konusu olursa antibiyotik veya ek cerrahi girişim gerekebilir. Meme başı ve cilt hissinde değişiklik: Meme başlarında ve meme cildinde his değişikliği olabilir. Hatta meme başı his kaybı devamlı olabilir. Ciltte nedbe: Bütün cerrahi insizyonlar nedbeye yol açar. Bu nedbelerin kalitesi tahmin edilemez. Anormal nedbeler deride veya daha derin dokuda gelişebilir. Bazı vakalarda nedbeler cerrahi düzeltme veya başka tedavilere ihtiyaç duyar. Bu ek tedavilere rağmen düzelmeyebilir. Tatminkâr olmayan sonuç: Meme küçültme ameliyatından yetersiz sonuç alma olasılığı vardır. Göğüslerinizin şekli ve büyüklüğü sizi hayal kırıklığına uğratabilir. Ağrı: Meme küçültme ameliyatı boyun, omuz ve sırtta ağrılara yol açmaz. Memedeki anormal cilt ve derin doku nedbesi ağrı yapabilir. Sertlik: Ameliyat sonrası yağ nekrozu ve içteki nedbeleşmeden dolayı memede aşırı sertlik olabilir. Bu durum önceden tahmin edilemez. Yağ nekrozu veya nedbenin geliştiği alana biyopsi yapılması veya ek cerrahi tedavi uygulanması gerekebilir. İyileşmenin gecikmesi: Yara kenarlarının ayrılması veya yara iyileşmesinin gecikmesi mümkündür. Meme cildinin bazı bölgeleri veya meme başı normal olarak iyileşmeyebilir veya iyileşmesi uzun zaman alabilir. Hatta cilt ve meme başı dokusunda tam kayıp olabilir. Bu durumda sık pansuman veya iyileşmeyen dokunun çıkarılması için ileri cerrahi müdahale gerekebilir. Sigara içenler cilt kaybı ve yara iyileşmesindeki PRC_BF11_RV01 3/5 14.06.2016
komplikasyonlar açısından daha çok risk altındadırlar. Asimetri: Birçok kadının memelerinde asimetri doğal olarak görülür. Meme ve meme başının şekli, büyüklüğü veya simetrisindeki farklılıklar ameliyat sonrası da görülebilir. Meme küçültme sonrası asimetrinin düzeltilmesi için ek cerrahi gerekebilir. Allerjik reaksiyonlar: Nadir vakalarda bant, dikiş malzemesi veya sürülen kremlere karşı lokal allerjik tepkiler bildirilmiştir. Daha ciddi bir durum olan sistemik komplikasyonlar görüldüğünde ölüme dahi yol açabilir. Anestezi: Hem lokal hem de genel anestezinin riski vardır. Anestezi veya sedasyon sonucu oluşabilecek komplikasyonlar ölüme dahi yol açabilir. Diyabet (şeker hastalığı), kalp hastalıkları, yüksek tansiyon gibi vücudun diğer hastalıkları ameliyat riskini önemli derecede arttırabilmektedir. Ek Cerrahi Gereklilik: Meme küçültme ameliyatlarının uzun dönem sonucunu etkileyebilecek çeşitli durumlar vardır. Memelerin eskisi kadar olmasa da tekrar büyümesi, ikinci bir ameliyat gerektirebilir. Komplikasyonlar geliştiğinde ek cerrahi veya başka tedaviler gerekebilir. Riskler ve komplikasyonlar sık görülmese de meme küçültme ameliyatı ile ilgili riskler bildirilmiştir. İyi sonuçlar beklenilmesine rağmen, kazanılan sonuçlar için garanti verilemez. ÖNERİLEN GİRİŞİM İN KAPS AMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. PRC_BF11_RV01 4/5 14.06.2016
Ben, bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. PRC_BF11_RV01 5/5 14.06.2016