Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Laparoskopik Kolesistektomilerde Postoperatif Ağrı Tedavisinde Torakal Epidural Analjezi İle İntramusküler Petidinin Karşılaştırılması The Comparison of Thoracal Epidural Analgesia and Intramuscular Pethidine on the Treatment of Postoperative Pain in Laparoscopic Cholecystectomy Sinan GÜRSOY *, Nur KUNT*, Kenan KAYGUSUZ,** Berrin ASLAN***, Şehsuvar GÖKGÖZ****, Haluk KAFALI***** ÖZET Bu çalışmada, laparoskopik kolesistektomi vakalarında torakal epidural kateterden morfin ve bupivakain kombinasyonu ile, intramusküler petidinin postoperatif analjezik etkinliği karşılaştırıldı ve her iki metodun intestinal motilite üzerine etkileri araştırıldı. Birinci gruptaki VAS (Visual Analog Scale) değerleri, ikinci gruptan daha düşüktü (p<.5). İlaveten analjezik gereksinimi de birinci grupta daha az oldu (p<.5). Birinci gruptaki barsak peristaltizmi, ikinci gruptan daha erken görüldü (p<.5). Epidural kateterden morfin ve bupivakain kombinasyonu postoperatif analjezi ve intestinal peristaltizmin daha erken dönmesinde etkili bir metottur. Anahtar Kelimeler: Analjezi, Torakal epidural, Laparoskopi, Petidin SUMMARY In this study, postoperative analgesic effectiveness of intramuscular pethidine and combination of morphine and bupivacaine via thoracal epidural catheter was compared in laparoscopic cholecystectomy cases and also their effects on intestinal motility were investigated. The VAS (Visual Analog Scale) values in the first group were lower than of the second group (p<.5). In addition requirement of analgesic was also lower in the first group (p<.5). In the first group intestinal peristaltism appeared earlier than of the second group (p<.5). Combination of morphine and bupivacaine via epidural catheter is an effective method for postoperative analgesia, and recovery of the intestinal peristaltism to normal is earlier. Key Words: Analgesia, Thoracic epidural, Laparoscopy, Pethidine C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (1): 5 9, 23 GİRİŞ Laparoskopik kolesistektomilerde postoperatif ağrı, açık kolesistektomilere göre daha az olmasına karşın, postoperatif dönemde karşılaşılan en sık problemdir (1,2). Laparoskopik kolesistektomi girişimlerinden sonra görülen ağrı, cerrahi manuplasyona, intraperitoneal verilen karbondioksidin irritasyonuna, intraabdominal basınç artışına, safranın neden olduğu peritonite ve trokarların neden olduğu travmaya bağlıdır (3,4). Ağrı genellikle abdomenin üstünde, altında, sırtta ve omuzlardadır. En sık üst * Yrd. Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakultesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Sivas ** Öğr. Gör. C. Ü. Tıp Fakultesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Sivas *** Uzm.Dr. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakultesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Isparta **** Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakultesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas ***** Doç. Dr. C. Ü. Tıp Fakultesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Sivas 5
Laparoskopik Kolesistektomilerde Postoperatif Ağrı Tedavisinde Torakal Epidural Analjezi İle İntramusküler Petidinin Karşılaştırılması abdomende görülür (5). Hastalar çoğunlukla lokalizasyonu güç, derin bir ağrıdan yakınırlar (3,6). Bu çalışmada postoperatif analjezi amacıyla torakal epidural kateter yoluyla uygulanan morfin+ bupivakain kombinasyonu, intramüsküler petidin ile karşılaştırıldı. Ayrıca her iki yöntem hemodinami, barsak aktivitesi ve yan etkiler açısından da değerlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM Etik kurul ve hastaların izni alınarak ASA I-III, 3 kadın hasta çalışmaya alındı. Kalp, böbrek ve karaciğer yetmezliği olan, lokal anesteziklere allerjisi olan, akut kolesistiti olan hastalar ile safra sızıntısı, kanama ve batına taş düşen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Randomize iki gruba ayrılan hastalar, standart olarak operasyondan 45 dakika önce.7 mg/kg midazolam ile premedike edildi. I. grup (n=15) hastalara anestezi indüksiyonundan önce torakal 5-6 aralığından direnç kaybı yöntemiyle 18 G epidural kateter (Epidural Mini Pack, Portex, İngiltere) yerleştirildi. Kateterin epidural aralıkta olduğu 3ml %2 lidokain ile test edildikten sonra, kateter tespit edildi. Her iki grup hastaların anestezi indüksiyonu 2 µg/kg fentanil (Fentanyl Citrate, Abbott, A.B.D) ve 5 mg/kg tiyopental sodyum (Pental Sodyum, İ.E.Ulagay, Türkiye), kas gevşemesi ise.1 mg/kg vekuronyum (Norcuron 1 mg, Organon, Hollanda) ile sağlandı. İdamede %1-1.5 konsantrasyonda izofluran (Forane Likit 1ml, Abbott, İngiltere) kullanıldı. Operasyon sonuna kadar başlangıçta kullanılan fentanil dışında narkotik ajan kullanılmadı. Tüm operasyonlarda aynı anestezi ve cerrahi ekip yer aldı. Karın içine CO 2 insüflasyonu ile pnomoperitoneum sağlandı. CO 2 2-3 L/dk akımla verildi. İşlem intraabdominal basınç 14-15 mmhg olacak şekilde sürdürüldü. Bütün hastalara ikisi 5 cm, ikisi 1 cm lik toplam dört trokar yerleştirildi. I. gruba (n=15), postoperatif 3. dakikada 3 mg bupivakain + 4 mg morfin kombinasyonu 1 ml volumde epidural kateterden uygulandı. Daha sonra %,9 NaCl içerisinde.7 mg/ml bupivakain ve.6 mg/ml morfin kombinasyonu 5 ml/ hızında epidural kateterden 24 boyunca infüze edildi. II. Gruba (n=15) ise yine postoperatif 3. dakikadan başlayarak 6 te bir intramüsküler 5 mg petidin (Aldolan, Liba, Türkiye) uygulandı. Tüm olguların ağrı düzeyleri, ek analjezik ihtiyaçları, sistolik ve diastolik kan basınçları, kalp atım hızları, barsak aktiviteleri ( = aktivite yok, 1 = hipoaktif, 2 = normoaktif, 3 = hiperaktif) ve görülen yan etkiler (bulantı-kusma, kaşıntı, idrar retansiyonu, sedasyon, solunum depresyonu) 2, 4, 6, 24 ve 48. lerde kaydedildi. Olguların postoperatif ağrı düzeyi visüel anolog skala ( VAS : = ağrı yok, 1 = dayanılmayacak kadar şiddetli ağrı) ile değerlendirildi. Ek analjejik ihtiyacına VAS düzeylerine göre karar verildi. Her iki grupta da VAS, 5 ve 5 in üzerinde olduğunda 5 mg İM metamizol uygulandı. Sedasyon dereceleri Ramsey sedasyon skorlama sistemi ile değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirmede; parametrik sonuçlar için student t testi, nonparametrik sonuçlar için ise ki-kare testi kullanıldı. P<.5 anlamlı kabul edildi. BULGULAR İki gurup arasında yaş, ağırlık ve operasyon süreleri açısından istatistiksel bir fark yoktu (p>.5). 4. ve 6. lerde I. gurubun sistolik kan basıncı değerleri II. guruba göre daha düşük bulundu (P<.5)(şekil 1). Diğer lerde guruplar arasında bir farklılık tespit edilmedi (p>.5). Guruplar arasında diastolik kan basınçları ve kalp atım hızları arasında fark yoktu (p>.5). I. gurupta 2, 4, 6, 24 ve 48. lerdeki VAS değerleri II. guruba göre daha düşük bulundu (P<.5)(şekil 2). I. gurubun ek analjezik ihtiyacı II. guruptan daha düşüktü (P<.5) (şekil 3). I. gurubun barsak peristaltik hareketleri 2, 4 ve 6. lerde II. guruba göre daha aktif idi (P<.5)(şekil 4). I. gurupta 3 hastada idrar retansiyonu, bir hastada da ramsey sedasyon skoru 4 olan sedasyon görüldü. I. gurupta 5 hastada, II. gurupta 6 hastada bulantı ve kusma tespit edildi. 13 125 12 115 11 15 Op öncesi Sistolik Basınç I Şekil 1. Gruplarda Sistolik basınç değerlerinin zamana göre dağılımı 6
Gürsoy ve ark. 8 6 4 2 VAS Şekil 2. Gruplarda VAS değerlerinin zamana göre dağılımı 2,5 2 1,5 1,5,8,6,4,2,39 Analjezik gereksinim,64 I Şekil 3. Gruplarda Analjezik gereksinimi Barsak Peristaltizmi I Analjezik gereksinim I Şekil 4. Gruplarda Barsak peristaltizmi değerlerinin zamana göre dağılımı TARTIŞMA Laparoskopik kolesistektomilerde postoperatif ağrı oranı ve şiddeti açık kolesistektomilere oranla daha az olmasına karşın, hastalar en sık ağrıdan yakınmaktadır (1,2). Postoperatif dönemde deri, somatik ve visseral kaynaklı nosiseptif uyaranlar, hemodinamik, endokrin ve metabolik yanıtlar oluşturur. Bu yanıtlar hastalarda solunumsal ve kardiyovaskuler sorunlara neden olabilir. Bu nedenle postoperatif analjezi, cerrahi ve anestezi kadar önem kazanmaktadır. Bunun yanında cerrahi sonrası dönemin ağrısız geçirilmesi hasta konforu, erken mobilizasyon ve bulantı kusma insidansının azaltılmasında önemlidir (7,8). Laparoskopik kolesistektomilerde bir çok postoperatif analjezi yöntemi kullanılmıştır. Ancak hiçbirisi arzu edilen başarıyı sağlayamamıştır ve ağrı hala ana problemdir (9). Bu operasyonlarda ağrıyı gidermek için periton içine lokal anestezik uygulaması sık araştırılan bir yöntem olmuştur. Bu yöntemin etkili, güvenilir ve basit olduğunu bildiren yazarlar olmasına karşın (1-15), bazı yazarlar ise ağrıyı yeterince azaltmadığını, akciğer fonksiyonlarını düzeltmediğini, metabolik ve endokrin yanıtı azaltmadığını, hatta toksik etkilerinin olabileceğini rapor etmişlerdir (16-18).Laparoskopik kolesistektomilerde ağrıyı gidermek için nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar da denenmiştir. O Hanlon ve arkadaşları (19) diklofenek, ketorolak ve piroksikamın ağrıyı ve ek analjezik ihtiyacını azalttığını rapor etmiştir. Aynı şekilde Mixter ve arkadaşları da (2) intravenöz ketarolak kullanımının narkotik ihtiyacını azalttığını, erken beslenme ve kısa yatış süresi sağladığını rapor etmiştir. Ancak Windsor (21), tenoksikam ile plasebo arasında bir fark olmadığını bildirmiştir.çalışmamızda epidural yoldan sürekli morfin ve bupivakain kombinasyonu ile intramuskuler petidin karşılaştırılmıştır. Epidural morfin-bupivakain kombinasyonu ile daha düşük ağrı skorları elde edilmiş ve ek analjeziğe daha az ihtiyaç duyulmuştur. Fujii ve arkadaşlarının (22) 44 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada torakal epidural yoldan morfin-bupivakain kombinasyonunun ilk 24 te plaseboya göre etkin olduğu tespit edilmişdir. Pursnani ve arkadaşları da (23) kronik akciğer hastalığı nedeniyle genel anestezinin riskli olduğu hastalarda epidural anestezi uygulamış ve epidural kateter yoluyla da postoperatif dönemde analjezi uygulamışlardır. Sadece bir hastanın opioid gereksinimi olduğunu ve peroperatif ve postoperatif dönemde hiçbir hastada kardiovaskuler ve solunumsal komplikasyon 7
Laparoskopik Kolesistektomilerde Postoperatif Ağrı Tedavisinde Torakal Epidural Analjezi İle İntramusküler Petidinin Karşılaştırılması görülmediğini bildirmişlerdir. Fujii ve Pursnani nin tespitleri çalışmamızın sonuçları ile uyumludur. Çoğu cerrahi işlemden sonra olduğu gibi, Laparoskopik kolesistektomilerden sonra da opioidlerin intramuskuler ve intravenöz kullanımı geleneksel bir yöntem haline gelmiştir. Çalışmamızda intramuskuler petidin kullanılmış ve epidural guruba göre daha yüksek ağrı skorları elde edilmiş, ayrıca daha fazla ek analjezik ajana ihtiyaç duyulmuştur. Cade ve arkadaşları (24) ketarolak ve meperidini karşılaştırdıkları çalışmada meperidinin daha az analjezi sağladığını göstermişlerdir. Lopez ve arkadaşları da (25) hasta kontrollü analjezi de meperidinin iki farklı dozunu karşılaştırmışlar; düşük dozun yetersiz analjeziye, yüksek dozların da hipoksik epizotlara neden olduğunu bildirmişlerdir. Yılmazlar ve arkadaşları (26) karın ameliyatlarında postoperatif analjezi amacıyla epidural yoldan bupivakain ve fentanil kombinasyonu ile intramuskuler petidini karşılaştırdıkları çalışmada; epidural analjezinin alışılmış intramuskuler analjeziklere göre etkin olduğunu bildirmişlerdir. Epidural gurupta sistolik kan basıncı değerleri, petidin gurubuna göre daha düşük bulunmuştur. Bu durum epidural anestezinin neden olduğu sempatik blokaja ve epidural gurubun ağrıyı azaltmada daha etkili olmasına bağlı olduğu düşünüldü. Gereksiz veya fazla opioid kullanımı bulantıkusmaya, oral alımın gecikmesine, barsak peristaltizminin azalmasına ve hastanede yatış süresinin uzamasına neden olur (27). Çalışmamızda barsak peristaltizmi intramuskuler meperidin grubunda daha geç düzelirken, epidural gurubunda erken düzeldi. Yapılan çalışmalarda epidural yoldan lokal anestezik uygulamasının barsak aktivitesini arttırdığı gösterilmiştir (28,29). Epidural lokal anestezikler nosiseptif afferentleri ve sempatik efferentleri bloke ederek parasempatik aktivitenin hakimiyeti ile barsak motilitesini arttırır (3). Her iki gurupta da solunum depresyonu görülmezken, epidural gurupta bir hastada seadasyon, 3 hastada da idrar retansiyonu görüldü. Bununla beraber bulantı ve kusma sıklığı her iki gurupta da benzerdi. Sonuç olarak, laparoskopik kolesistektomilerde postoperatif analjezi sağlamada epidural yoldan uygulanan morfin ve bupivakain kombinasyonunun intramuskuler petidine göre daha etkin olduğu, epidural analjezinin barsak perstaltizmine olumlu etki yaptığı ancak minör yan etkilere neden olabileceği kanaatine varıldı. KAYNAKLAR 1. Soper NJ, Barteaou JA, Clayman RV, Ashley SW, Dunnegan DL. Comparison of early postoperative results for laparoscopic versus standart open cholecystectomy. Surg Gyne Obst 1992; 174: 114-7. 2. Smith JF, Boysen D, Tschirhart J, Williams T, Vasilenko P. Comparison of laparoscopic cholecystectomy versus elective open cholecystectomy. J Laparoendoscopic Surg 1992; 2: 311-5. 3. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preopertive multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82: 44-51. 4. Szem JW, Hydo L, Barie PS. A double-blinded evoluation of intraperitoneal bupivacaine vs saline for the reduction of postoperative pain and nausea after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endose 1996; 1: 44-8. 5. Dobbs FF, Kumar V, Alexander JI, Hull MGR. Pain after laporoscpy related to posture and ring versus clip sterilization. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1987; 94: 262-6. 6. Joris J, Thiry E, Paris P. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anest Analg 1995; 81: 379-84. 7. Wulf H, Biscoping J, Beland B, Bachman-Mennega B, Motsch J. Ropivacaine epidural anesthesia and analgesia versus general anasthesia and intravenous Patient- Controlled Analgesia with Morfine in perioperative management of hip replacement. Anesth Analg 1999; 89: 111-5. 8. Rajiv RS, Axelson H, Öberg A, Jansson E, Clerque F, Johansson G, Reiz S. Activity after laparoscopic cholecystectomy. Anesth 1999; 91: 46-9. 9. Bisgaard T, Kehlet H, Rosenberg J. Pain and convalescence after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg 21; 167: 84-96. 1. Erenus M, Böke Z. Laparoskopi sonrası analjezi amacı ile intraperitoneal prilokain uygulanması. Ağrı Dergisi 1995; 1: 16-8. 11. Bayar M, İlhan Y, Önal A, Akkuş M, Çifter Ç. Laparoskopik kolesistektomilerde intraperitoneal bupivakain uygulamasının postoperatif ağrı ve katekolamin düzeylerine etkileri. Ağrı Dergisi 1998; 2: 3-4. 12. Alexander DJ, Ngoi SS, Lee L, So J, Mak K, Chan S, Goh PM. Randomized trial of periportal peritoneal bupivacaine for pain relief after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1996; 83: 1223-5. 13. Mraovic B, Jurisic T, Kogler-Majeric V, Sustic A. İntraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic 8
Gürsoy ve ark. cholecsytectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41(2): 193-6. 14. Weber A, Munoz J, Garteiz D, Cueto J. Use of subdiaphragmatic bupivacaine instillation to control postoperative pain after laparoscopic surgery. Surg Laparosc endosc 1997; 7: 6-8. 15. Karadeniz Ü, Yaşıtlı H, Erdemli Ö, Ünver S. Laparoskopik kolesistektomi sonrası postoperatif ağrı tedavisinde intraperitoneal bupivakain enjeksiyonu ve infüzyonu. Ağrı Dergisi 2; 12: 43-8. 16. Raetzell M, Maier C, Schroder D, Wulf H. İntraperitoneal application of bupivacaine during laparoscopic cholecsytectomy-risk or benefit?. Anesth Analg 1995; 81: 967-72. 17. Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995; 81: 379-84. 18. Çelik J, Tuncer S, Reisli R, Ökesli S, Otelcioğlu Ş. Laparaskopik kolesistektomi sonrasında intraplevral ile intraperitoneal analjezinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2; 28: 317-21. 19. O Hanlon JJ, Beers H, Huss BK, Milligan KR. A comparison of the effect of intramuscular diclofenac, ketorolac or piroxicam on postoperative pain following laparoscopy. Eur J Anaesthesiol 1996; 13: 44-7. 2. Mixter CG, Hackett TR. Preemptive analgesia in the laparoscopic patient. Surg Endosc 1997; 11:351-3. 21. Windsor A, McDonald P, Mumtaz T, Millar JM. The analgesic efficacy of tenoxicam versus placebo in day case laparoscopy: A randomised parallel double blind trial. Anaesthesia 1996; 51: 166-9. 22. Fujii Y, Toyooka H, Tanaka H. Efficacy of thoracic epidural analgesia following laparoscopic cholecystectomy. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 342-4. 23. Pursnani KG, Bazza Y, Calleja M, Mughal MM. Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia in patients with chronic respiratory disease. Surg Endosc 1998; 12: 182-4. 24. Cade L, Kakulas P. Ketorolac or pethidine for analgesia after elective laparoscopic sterilization. Anaesthesia and İntensive Care 1995; 23:158-61. 25. Lopez SF, Rivas LF. Patient controlled analgesia using meperidine in the postoperative period after cholecystectomy. Study of possible complications at 2 different levels of surveillance. Rev Esp Anestesiol Reanim 1994; 41: 23-6. 26. Yılmazlar A, Uçkunkaya N, Şahin Ş, Yılmazlar T, Zorluoğlu A. Karın ameliyatlarında postoperatif analjezinin etkinliği. Ağrı Dergisi 1995; 7: 11-15. 27. Wilson YG, Rhodes M, Ahmed R, Daugherty M. İntramuscular diclofenac sodium for postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy: A randomised controlled trial. Surg Lap End 1994; 4: 34-4. 28. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 66-17. 29. Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC, Thirlby RC, Rupp SM, Shine TSJ. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesth 1995; 83: 757-65. 3. Lin S, Randall LC, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesth 1995; 82: 1474-8. Yazışma adresi : Yrd.Doç.Dr. Sinan Gürsoy Cumhuriyet üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon A.B.D SİVAS 9