OLGU 27 Çift kanallý alt çene orta ve yan keser diþlerde kök kanal tedavisi: olgu bildirimi Murat Maden, Ekim Onur Orhan Süleyman Demirel Üniversitesi Diþ Hekimliði Fakültesi Endodonti AD, Isparta Özet Alt çene keser diþlerin çok kanallý görülme sýklýðý ile tek kanallý görülme sýklýðý birbirlerine yakýndýr. Ancak çok kanallý alt çene keser diþlerin klinik ve radyografik olarak teþhis edilmesi kolay deðildir. Aðýzdaki en küçük hacimli diþler olmalarý, dar ve birbirine yakýn kök kanal aðýzlarýna sahip olmalarý, gibi morfolojik özelliklerinden dolayý, birden fazla kök kanalýnýn teþhisi zorlaþýr. Bu olgu bildiriminde 53 yaþýndaki erkek hastanýn, Apikal Periodontitis teþhisi konulan ve her biri iki kök kanalýna sahip alt çene orta keser ve yan keser diþlerin endodontik tedavileri sunuldu. Kök kanallara giriþ saðlandýktan sonra ilk seansta, kök kanallarý temizlenip, þekillendirilerek, iki seansta kök kanal dolgularý tamamlandý. Olgu bildiriminde amaçlanan, çok kanallý alt keser diþlere diþhekimlerinin dikkatini çekmek, endodontik bakýþ açýsýyla bu vakayý deðerlendirmektir. Anahtar Kelimeler: Mandibular keser diþler, kök kanalý, kök morfolojisi Abstract Root canal treatment of mandibular central and lateral incisors with two root canals: case report The incidence of mandibular incisors with multiple root canals is approximately similar to the ones with single root canal. Otherwise the clinical and radiologic diagnosis of incisors with multiple root canals are not easy because of morphological features like narrow and smallest tooth structure and root canal orifices close to each other. In the present case, a 53 year-old male patient, the treatment of mandibular central and lateral incisors, each having two root canals and diagnosed as Apical Periodontitis is described. After gaining access to two root canals, at the first appointment the root canals were cleaned and instrumentated and at the second appointment the root canals were filled. The aim of the case report, attend dentists to mandibular incisors with multi-root canal and endodontic perspective is to evaluate this case. Keywords: Mandibular incisors, root canal, root morphology Giriþ Endodontik tedavinin amacý; fiziksel, kimyasal veya mekanik nedenlerden dolayý aðýzdaki canlýlýðýný kaybetmiþ bir diþin tekrar fonksiyon görebilmesi amacýyla kök kanallarýnýn tümünün temizlenmesi, þekillendirilmesi ve tekrarlayan enfeksiyonu önlemek amacýyla üç boyutlu sýzdýrmaz þekilde doldurulmasýdýr. Kök kanal tedavileri kök kanalýnýn yetersiz temizlenip þekillendirilememesi, ýsrarcý enfeksiyonlar, kanal alet kýrýlmalarý, yetersiz, taþkýn veya mikrosýzýntý ile sonuçlanan, uygun olmayan koronal restorasyonlar gibi nedenlerle baþarýsýz olabilirler. Ayrýca diþin morfolojik özellikleri de endodontik iþlemleri olumsuz yönde etkileyebilir (1). Alt çene keser diþler tek kök, tek kök kanalý ve tek Yazýþma Adresi: Yrd. Doç Dr. Murat Maden Süleyman Demirel Üniversitesi Diþ Hekimliði Fakültesi Endodonti Anabilim Dalý 32260 Kampüs, Merkez-Isparta Tel : (246) 211 3365 Fax: (246) 237 0607 Email : mmaden@dishek.sdu.edu.tr Müracaat tarihi: 05.02.2009 Kabul tarihi: 07.09.2009 apikal foramen olarak sýklýkla görülmesine raðmen, dikkatli klinik ve radyografik inceleme ile ikinci kök kanalý bulunma olasýlýðý Türk popülasyonunda, alt çene orta keser diþlerde % 30.9, alt çene yan keser diþlerde ise % 43.1 dir (2). Ýki kök kanalý ve tek apikal foramen bulunmasý alt çene orta ve yan keser diþlerde sýrasý ile % 23.4, ve % 14.7 dýr. Bundan farklý olarak alt çene orta keser diþlerde iki kök kanalý ve iki ayrý apikal foramen bulunma sýklýðý % 6.5 iken alt yan keser diþlerde %29.4 tür (3). Kök kanal morfolojisi hakkýnda bilgilerimiz bu konu hakkýnda yapýlmýþ çalýþma sonuçlarý ve olgu bildirilerinden temel almaktadýr. Rankine-Wilson & Henry (1965) alt çene keser diþleri, radyoopak bir materyal ile doldurarak hem kesit alma hem de radyografik yöntemlerle incelemiþtir ve alt çene keser diþlerde iki kanal görülme sýklýðýný % 40.5 olarak bulmuþtur (4). Vertucci (1974) 300 adet alt çene keser diþin kök kanal morfolojisini þeffaflaþtýrma
28 Maden, çift kanallý keser diþ tedavisi yöntemiyle çalýþmýþ, alt çene orta keser diþlerde %30, yan keser diþlerde %25 olarak rapor etmiþtir (5). Mauger ve ark (1998) 100 adet alt çene keser diþ köklerinin farklý seviyelerde, kök kanal morfolojisini incelemiþ, apikal 1-3 mm alanda tek kanal görülme sýklýðýný %98 olarak rapor etmiþtir (6). Çalýþmalar arasýndaki bu farklýlýklar çalýþma tasarýmý farklýlýklar ve kök kanalýný tanýmlamada kullanýlan yöntemler ile iliþkili olabilir. Bu olgu bildiriminin amacý, tek apikal foramende birleþen çift kanallý alt çene yan keser diþ ve iki ayrý apikal forameni bulunan çift kanallý alt çene orta keser diþin kök kanal tedavilerini bildirilmek ve çok kanallý alt keser diþlere diþhekimlerinin dikkatini çekmektir. Olgu Bildirimi 53 yaþýndaki erkek hasta, Süleyman Demirel Üniversitesi Diþhekimliði Fakültesi endodonti kliniðine, alt çene metal bölümlü protezlerinin destek aldýðý alt çene ön diþlerinde hafif aðrý þikayeti ile baþvurdu. Hastanýn klinik muayenesinde, sað alt orta ve yan keser diþlerde, derin çürükler, azalmýþ periodontal destek ve perküsyona hafif hassasiyet olduðu görüldü. Ýlgili diþlerde mobilite ve palpasyonda aðrý cevabý oluþmadý. Bununla birlikte alt sað yan keser diþin meziyale doðru rotasyonlu olduðu klinik bulgular arasýndaydý (Resim 1). Bu diþlere elektrikli pulpa testi uygulandý ve her iki diþ de artan akým deðeri karþýsýnda herhangi bir aðrý veya hassasiyet cevabý alýnmadý. Radyografik muayenesinde ise alt sað orta ve alt sað yan keser diþlerin apikal bölgesinde lamina duranýn bozulduðu, alt sað yan keser diþ meziyale doðru rotasyonlu olduðundan çift kanal olduðu alýnan periapikal radyograf sonucunda izlendi (Resim 2). Yapýlan klinik ve radyolojik muayene sonucunda her iki diþe de kronik apikal periodontitis tanýsý konuldu. Resim 1 : Hasta aðzýnýn genel durumunun izlendiði ortopantografik radyografý. Resim 2 :41 ve 42 numaralý diþlerin teþhis için alýnan periapikal radyografý. 41 ve 42 numaralý diþlerde periapikal lezyon ve birden fazla kök kanallarý izlenmektedir. Alýnan sistemik anamnez sonrasýnda genel sistemik durumunda, hastanýn 2002 yýlýnda mitral kalp kapaðý operasyonu geçirdiði, düzenli olarak corasprin 100 mg kullandýðý öðrenildi. Hasta, anamnez ve aydýnlatýlmýþ onam formunu imzaladýktan sonra tedavi süreci baþlamýþ oldu. Kardiyoloji konsültasyonu sonucunu takiben, Endodontik tedavi baþlamadan 1 saat önce, 2 g oral amoksisilin profilaksisi uygulandý. Giriþ kavitesi hýzlý tur ve elmas rond frezle açýlýp çürük çelik rond frezle temizlendikten sonra alt sað orta keser diþe klemp yerleþtirilerek, lastik örtü ile izole edildi (Resim 3 ). Her iki diþte bukkal ve lingualde konumlanan çift kanal orifisi gözlendi. Kök kanallarýna 10 numara K tipi ve H tipi kanal aletleri (VDW, VDW dental, Almanya) yerleþtirilerek, radyografik olarak kök kanal boyu tespiti yapýldý (Resim 4). Bu diþler için alt çene sað orta keser için tip 4 (iki ayrý kanal ve iki ayrý foramen) ve alt çene sað yan keser diþ için tip 2 (iki ayrý kanal ve tek apikal foramen) olarak kök kanallarý sýnýflandýrýldý. Kök kanallarý paslanmaz çelik el aletleri (VDW, VDW dental, Almanya) ile Step-Back preparasyon tekniði kullanýlarak geniþletildi. Her enstrüman deðiþiminde kanallar %5.25 lik sodyum hipoklorit ile 30 s irrige edilerek, kaðýt koniler ile kurutuldu
Maden, çift kanallý keser diþ tedavisi 29 Ýsviçre) ve AH Plus (De Trey; Dentsply, Ýsviçre) kanal dolgu patý kullanýlarak Lateral Kondenzasyon yöntemi ile tedavi toplam iki seansta gerçekleþtirildi. Iþýk ile sertleþen kompozit rezin restorasyon (3M ESPE, Almanya) uygulanarak hasta düzenli kontrollere çaðýrýldý (Resim 5, resim 6). Resim 3 :41 numaralý diþe, diþeti kroþesi yerleþtirilerek lastik örtü ile izolasyon izlenmektedir. Çürük temizlendikten sonra 41 numaralý diþte geriye kalan sert doku yaklaþýk mine sement bileþimi seviyesindedir. Resim 5 :Kök kanal dolgusu ve üst restorasyonun izlendiði periapikal radyograf. Ortopantografta izlendiði üzere hastanýn sol üst ve alt çene diþsiz sonlanmalarý, fazla sayýda diþ eksikliði ve kombine koronal restorasyonlar ile Protetik oral rehabilitasyon planlanmak üzere kök kanal tedavisi takiben hasta Protetik Diþ Tedavisi Anabilim Dalý na yönlendirildi. Resim 4 :Çalýþma boyu tespit için alýnan periapikal radyograf. (Diadent, Ýsviçre). Randevular arasýnda kök kanallarýnýn dezenfeksiyonu amacýyla kanal içi medikament olarak kalsiyum hidroksit tercih edilerek yerleþtirildi (Calasept, Nordisk Dental, Ýsveç). Randevular arasýnda diþler, geçici dolgu maddesi (Cavit, 3M ESPE, Almanya) ile kapatýldý. Bir sonraki randevuda hastanýn perküsyona karþý olan semptomu tamamen geçtiði görüldü ve kök kanallarý daimi kanal dolgusunu tamamlamak için güta perka (Diadent,
30 Maden, çift kanallý keser diþ tedavisi Resim 6 Tartýþma :6 aylýk takip radyografý Kök kanalýndaki artýk pulpa dokusunu, mikroorganizma ve ürünlerini elimine edip kök kanalýný sýzdýrmaz biçimde doldurularak, çevre periradiküler dokularda iyileþme saðlanabilir. Bu nedenle kök kanal sisteminin morfolojisi ayrýntýlý bir þekilde belirlenmesi gerekmektedir. Endodontik tedavide baþarýyý doðrudan etkileyen faktörler arasýnda, tedaviye baþlamadan önce pulpa odasýnýn ve kök kanallarýnýn, teþhis radyograflarý ile dikkatli incelenmesi yer almaktadýr (7). Kök kanalýndaki yeterince temizlenmeyen veya bulunamayan kök kanallarý nedeni ile görülebilen enfeksiyon kontrolündeki baþarýsýzlýk, tedavi sonucunu olumsuz etkilemektedir (7,8). Alt çene ön keser diþlerde birden fazla kök kanalýnýn bulunduðu birçok radyografi kullanýlarak yapýlan çalýþmalarda rapor edilmiþtir (4,7). Bu olgularda, birden fazla kök kanalýnýn varlýðýnýn radyografik tanýsýnda kök kanallarýn süperpozisyonundan dolayý zorluk çýkarabilir. Endodontik tedavi uyguladýðýmýz bu olgudan alýnan radyograflarda kök kanallarýnýn birbiri üzerine süperpozisyon olabileceðinden dolayý tüp kaydýrma tekniði kullanýldý. Dikkatli klinik ve radyografik inceleme ile kök kanallarýnýn sayýsý ve þekli belirlendi. Alt çene orta ve yan keser diþlerde birden fazla kök kanalý görüldüðü durumlarda bunlar bukkal ve lingual olarak konumlanmaktadýr. Birden fazla kanal varlýðýnda kanallarýn birbirleriyle anastomozlar aracýlýðý ile çeþitli konfigürasyonlar gösterdiði birçok çalýþmada rapor edilmiþtir (6-10). Benzer bir çalýþma bu konfigürasyonlarý, dallanma gösteren kanallarda ayrýlma noktasý çoðunlukla kökün orta ve servikal üçlüsünde bulunmaktadýr. Tek kök kanalý ve tek apikal foramen %55, iki kök kanalý ve iki ayrý foramen %16 iken iki kök kanalý ve iki ayrý apikal foramen ise %4 olarak rapor etmiþtir (10). Bu Olgu bildiriminde irritan eliminasyonunun zor elimine edildiði alanlar oluþturduðundan, randevu arasýnda, enfekte kök kanallarýnda güçlü antibakteriyel etkisi ile yýllardýr yaygýn olarak kullanýlan kalsiyum hidroksit medikamenti tercih edilmiþtir. Benzer olgu raporlarýnda kalsiyum hidroksit ile kök kanallarýndaki boyun ve anastamozlar gibi ulaþýlamayan alanlarda, kök kanal dezenfeksiyonunu saðlamak amacýyla kök kanal medikamenti olarak kullanýldýðý rapor edilmiþtir (11,12). Bu çalýþmada kronik apikal periodontitis teþhisi nedeni ile endodontik tedavisi uygulanan mitral kalp kapaðý operasyonu geçirmiþ olan hastada, fokal enfeksiyon odaðý ortadan kaldýrýlmýþ oldu. Özellikle kardiyolojik hastalýklarý olan hastalarda endodontik tedaviler bir kat daha önem kazanmaktadýr. Enfeksiyona yönelik odaklarýn kaldýrýlmasý ya da oluþturulmamasý için, tüm kök kanal içeriðinin çok iyi bir þekilde uzaklaþtýrýlmasý gerekmektedir. Bu nedenle birden çok kök kanal sayýsýna sahip diþler titizlikle teþhis edilmeli ve mutlaka fazla kök kanalý ya da kanallarýna ulaþýlarak iyi bir biyomekanik uygulama ile kök kanalý, akut enflamasyonu olan veya nekrotik pulpa dokusundan arýndýrýlmalýdýr (13). Kaynaklar 1. D Arcangelo C, Varvara G, De Fazio P. Root canal treatment in mandibular canines with two roots: A report of two cases. 2001;34(4):331-4. 2. Çalýþkan MK, Pehlivan Y, Sepetçioðlu F, Türküm M, Tuncer SS. Root canal morphology of human permanent teeth in Turkish population. J Endod 1995;21(4):200-4. 3. Ingle JI, Bakland IK. Endodontics (5 th Edition). Hamilton, London, BC Decker Inc. 2002; 432-433. 4. Rankine-Wilson RW& Henry P. The bifurcated root canal in lower anterior teeth. J Am Dent Assoc. 1965 May;70:1162-5 5. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the mandibular anterior teeth. 1974 Aug;89(2):369-71.
Maden, çift kanallý keser diþ tedavisi 31 6. Mauger MJ, Schindler WG, Walker WA 3rd. An evaluation of canal morphology at different levels of root resection in mandibular incisors. 1998 Sep;24(9):607-9. 7. Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7,275 root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod1972;33(1):101-110. 8. Bellizi R, Hartwell G. Clinical investigation of in vivo endodontically treated mandibular anterior teeth. J Endod 1983;9(6):246 8. 9. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1984;58(5):589-599. 10.Kartal N, Yanikoglu FC. Root canal morphology of mandibular incisors. J Endod 1992; 18(11):562-4. 11.Týnaz AC, Maden M. Mandibular Dens-invaginatus un cerrahi olmayan endodontik tedavisi. Gazi Üniversitesi Diþhekimliði Fakültesi Dergisi 2002;19(3):41 3. 12.Holtzman L. Root canal treatment of a mandibular canine with three root canals: Case report. 1997;30(4):291-3. 13.Murray CA, Saunders WP. Root canal treatment and general health: a review of the literature. 2000;33(1):1-18.