Azot Protoksite Alternatif Bir Ajan Remifentanil *

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Azot Protoksite Alternatif Bir Ajan Remifentanil * Remifentanil, An Alternative for Nitrous Oxide Dilek ÖZDAMAR**, Hakan CANATAY**, Makbule KESER***, Nur BAYKARA****, Mine SOLAK*****, Kamil Toker ***** ÖZET Bu çalışmada kısa etki süreli bir opioid olan remifentanilin hemodinamik ve derlenme etkileri açısından azot protoksit ile karşılaştırılması amaçlandı. Çalışma ASA I-II grubundan, yaşları 18-65 arasındaki 30 hasta üzerinde yapıldı. Olgular rasgele iki gruba ayrılarak Grup I e O 2 + N 2 O + izofluran, Grup II ye O 2 + hava + izofluran + remifentanil infüzyonu uygulandı. Grup I de trakeal entübasyonun ardından kalp hızında artma saptandı. İki grup arasındaki bu farklılık 90. dakikada istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). Cilt insizyonuna hemodinamik yanıt ve extübasyon zamanı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak fark gözlenmedi (p>0.05). Verbal cevap zamanı Grup I de daha uzundu (p<0.05). Derlenme skorları ve yan etkiler açısından gruplar arasında fark yoktu(p>0.05). Sonuçta hipnotik analjezik etkili remifentanilin genel anestezide uygulamalarında N 2 O e iyi bir alternatif olduğu düşünüldü. Anahtar kelimeler: Remifentanil, genel anestezi, derlenme SUMMARY In this study, we investigated the hemodynamic and recovery-period effects of remifentanil. 30 patients who were ASA physical status I-II and aged 18 to 65 years-old were randomised into to 2 groups; Group I and Group II. Group I; Received O 2 + N 2 O + isoflurane Group II; Received O 2 + air + isoflurane +remifentanil infusion. In Group I, heart rate was faster after tracheal intubation. On the 90.th minute, heart rate observations were significantly different between the two groups during the operations.(p <0.05). The extubation time was 5.32±2.19 min. And there was no observed difference. Verbal response time was prolonged in group I (p < 0.05). In recovery-room period, PARS values were about 9 at the enterance in Group II, and this value did not change during the follow-up. In Group I significant differences were found between 10.th, 20.th and 30.th minutes, according to the coming state (p<0.05). No statistically difference was found between the two groups. Conclusion; For its analgesic hypnotic effect remifentanil is a preferable drug in general anaesthesia. recovery Key words; Remifentanyl, general anaesthesia, C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (3):136-140, 2004 GİRİŞ İntravenöz opioidler, genel anestezi uygulamalarında azot protoksite (N 2 O) alternatif olabileceği gibi ayrıca TİVA uygulamalarında da tercih edilmektedir. Ancak opioidlerin uzun etki süresi ve * TARK XXXVI. Ulusal ve I. Uluslar arası Kongresinde poster olarak sunulmuştur. ** Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli *** Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli **** Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli ***** Prof. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli 136

Özdamar ve ark. postoperatif yan etkileride gözardı edilmemelidir. Remifentanil, farmakodinamik özellikleri fentanil ve türevlerine benzeyen tipik bir µ-opioid reseptör agonistidir. Non spesifik esterazlar tarafından metabolize edilmesi, remifentanile diğer opioidlerden farklı bir farmakokinetik özellik kazandırmaktadır. İlacın klinik üstünlüğü, organ işlevine bağımlı olmaksızın, klirensinin çok hızlı olmasında ve dolayısıyla etkinin çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasında yatmaktadır. Azot protoksit de kan:gaz partisyon katsayısının düşük olması nedeniyle etkisi erken başlar ve kısa sürer, ayrıca iyi bir analjeziktir(1). Genel anestezi sırasında, remifentanil, diğer fentanil türevlerine göre çok yüksek dozlarda uygulanabilmektedir. Yüksek dozda opioid kullanılması ağrılı uyaranlara hemodinamik yanıtları baskılamakta ve propofol yada volatil anestezikler gibi başka ilaçlara duyulacak gereksinimi büyük ölçüde azaltmaktadır. Remifentanil kısa işlemlerde bile yüksek dozlarda uygulanabilir. Ancak her yüksek opioid dozunda olduğu gibi, hipotansiyon, bradikardi ve kas rijiditesi riski artmaktadır(1). Çalışmamızda analjezik ve çok kısa etkili opioid ajan olan remifentanilin, hemodinamik ve derlenme etkilerini yine kısa etki süreli bir inhalasyon analjeziği olan azot protoksit ile karşılaştırdık. GEREÇ YÖNTEM Bu prospektif çalışma cerrahi süresi 2-4 saat arasında olan hastalarda, Fakülte Etik Kurul ve hasta onamları alınarak yapıldı. Çalışmaya ASA sınıflama skoru I-II olan, 18-65 yaş arasında 30 hasta alındı. Hastalar rastgele 15 er kişiden oluşan 2 gruba ayrıldı. Grup I e(n:15) O 2 + N 2 O + izofluran, Grup II ye (n:15) O 2 + Hava + İzofluran + Remifentanil infüzyonu uygulandı. Tüm hastalara operasyondan bir gece önce 10 mg peroral diazepam, anestezi indüksiyonundan 45 dk önce 0,5 mg i.m atropin, 30 dk. önce 0.07 mg/kg i.v. midazolam verildi. Operasyondan önce kalp atım hızı (KAH) ve kan basıncı değerleri kaydedildi. EKG, non-invazif kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ) ve End tidal karbondioksit (ETCO 2 ) monitörizasyonu ardından preoksijenasyon yapılarak Grup II ye 0,25 µgr/kg/dk remifentanil infüzyonu başlandı. Her iki gruba da 3-5 mg/kg tiopental sodyum ve 0,1 mg/kg vekuronyum uygulanarak endotrakeal entübasyon yapıldı. Entübasyonu takiben Grup I e 2 L/dk O 2 ve 4 L/dk N 2 O içinde %1 İzofluran, Grup II ye 3 L/dk O 2 ve 3 L/dk hava içinde %1 İzofluran ve 0,25 µgr/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulandı. İntraoperatif ve postoperatif dönemde10 dk. aralıklarla KAH, Ortalama Arter Basıncı (OAB), Sistolik Arter Basıncı (SAB), Diastolik Arter Basıncı (DAB) ve SpO 2 değerleri kaydedildi. İntraoperatif dönemde gelişebilecek göz yaşarması, somatik hareket, kas rijiditesi, aritmi, kan basıncı değişiklikleri kaydedildi. Herhangi bir yan etken olmaksızın anesteziye bağlı olarak intraoperatif kap atım hızı 45/dk altında olması halinde 0,5 mg atropin ile, yine kalp atım hızının 100/dk üstünde izlenmesi durumunda da % 0.2 oranında izofluran artışlarıyla düzeltilmesi planlandı. Sistolik kan basıncının kontrol değerinden %30 düşük olması ve 1 dk üstünde sürmesi halinde volatil anestezik gaz konsantrasyonunun % 0.2 lik oranlarla azaltılması planlandı. Kan basıncının 1 dk dan fazla 160/90 mmhg üzerinde sürmesi halinde yada kontrol değerlerinden %30 fazla seyretmesi halinde % 0.2 oranında izofluran artışlarıyla tedavi edilmesi, yeterli olmazsa ek olarak 0.5-1 µgr /kg bolus remifentanil uygulanması planlandı. Cerrahi bitiminde inhalasyon anestezikleri kesilip, Grup II de infüzyon sonlandırıldı. Hastalara 0.015 mg/kg atropin ve 0.04 mg/kg neostigmin uygulandıktan sonra extübasyona kadar geçen süre ve extübasyon sonrası sözlü komutlara gözünü açma süresi kaydedildi. Hastalar derlenme odasına alındığında ve 10 dk arayla derlenme özellikleri PARS (Post Anesthesia Recovery Scores ) ile değerlendirildi (Tablo 1). PARS 9 ve üzeri puana ulaşınca hasta derlenme odasından çıkarıldı. Derlenme odasında komplikasyonların takibi de yapıldı. İstatistiksel Analizler: Araştırmada yaş, ağırlık, operasyon süresi, preoperatif KAH, OAB, entübasyona ve cilt insizyonuna hemodinamik yanıt, ekstübasyon süresi, sözlü komutlara uyma süresi, Tek Yönlü ANOVA testi ve Tukey Çoklu Karşılaştırma testi ile yapılırken diğer parametrelerin ölçümlerinde gruplar arasında zaman içindeki değişimi analiz etmek için tekrarlayan 137

Azot Protoksite Alternatif Bir Ajan Remifentanil ölçümlerde varyans analizi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 10,0 istatistik paket program aracılığıyla yapılmış, post hoc test olarak LSD (Least Significant Difference) kullanılmıştır. Analizlerde güven düzeyi %95 olarak alınmıştır. Tablo 1: PARS ( Aldrete in Skorlaması ) 150 100 50 0 GrupI GrupII GrupI GrupII E/KAH E/OAB C-İ/KAH C-İ/OAB Renk: Soluma: pembe-2 soluk veya koyu--1 siyanotik-0 derin soluyabilir ve öksürebilir-2, yüzeyel fakat yeterli soluyabilir-1 apne veya obstrüksiyon-0 normalin ± %20 si içindeki kan basıncı-2 Dolaşım ± %20-50 si -1 Şuur: Aktivite: ± %50 sinden fazla-0 uyanık,tetik,oriente-2 uyandırılabilir fakat uykuya eğilimli-1 cevap yok-0 tüm extremiteler hareketli-2 iki extremite -1 hareket yok -0 BULGULAR Çalışmamız toplam 30 hasta ile gerçekleştirildi. Gruplar arasında demografik özellikler (tablo 2) ve o perasyon öncesi KAH, SAB, DAB, OAB değerleri açısından f arklılık yoktu (p>0.05). Tablo-2:Demografik bulgular Grup I Grup II Yaş 33,06±14,29 33,8±6,43 Ağırlık 64,40±10,30 69,13±10,88 Cinsiyet Erkek/ Kadın 7/8 7/8 Operasyon süresi 159±47,7 150±48,03 Entübasyon ve cilt insizyonuna hemodinamik yanıt gruplar arasında istatistiksel farklılığa yol açmamıştır (Şekil;1). Grafik-1:Entübasyon KAH /OAB(E/KAH,E/OAB) ve cilt insizyonuna KAH/OAB (C-İ/KAH, C-İ/OAB) yanıt. İntraoperatif dönemde KAH Grup I de daha yüksekti, 90.dk da ise farklılık istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). (Şekil 2). İntraoperatif dönemde SAB, OAB ve DAB açısından gruplar arsında farklılık yoktu (p>0.05). (Şekil 3). 100 90 80 GRI 70 60 50 giriş 30 60 90 120 Grafik- 2: İntraoperatif kalp atım hızı. Ekstübasyon süresi Grup I de 5,32±2,19 dk, Grup II de 5,56±2,14 idi. Farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Sözlü komutlara uyma süresi Grup II de daha kısaydı (p<0.05) (Tablo 3). Ane stezi sonrası derlenme skorları (PARS) gruplar arasında farklılık göstermedi (p>0.05).(şekil 4). Gelişen komplikasyonlar açısından gruplar arasında farklılık yoktu (Tablo 4). Tablo-3: Ekstübasyon ve sözlü komutlara uyma süresi. Grup I Grup II P Ekstübasyon 5,42±1,9 5,56±2,14 >0,05 süresi (dk) Sözlü komut. 11,62±2,6 7,65±2,51 <0,01 Uyma süre (dk) 138

Özdamar ve ark. Tablo-4;Postoperatif koplikasyonların gruplara dağilımı Grup I Grup II % P Bulantı 2 3 %16 >0,05 Kusma 1 2 %10 >0,05 Ağrı 6 4 %30 >0,05 Hipotansiyon 0 0 %0 >0,05 90 85 80 GR1 75 70 65 Grafik-3; İntraoperatif ortalama arteryel basınç (mmhg) 10 9,5 9 8,5 8 7,5 30dk 60dk 90dk 120dk geliş 10 20 30 zaman Grafik-4;Anestezi sonrası derlenme skoru TARTIŞMA GR1 Genel anestezi uygulamalarında volatil ajan ile birlikte kullanılan azot protoksit yerine bazı hastalık ve operasyon türlerinde analjezik etkiyi sağlamak amacıyla yada TİVA uygulamalarında i.v. opioid infüzyonları kullanılmaktadır. Opioidlerin güçlü analjezik etkilerinin yanı sıra, yan etki görülme sıklığı ve yarılanma ömürleri ile kullanılan doz arasında yakın ilişki bilinmektedir. Remifentanil, farmakokinetik etkilerinin diğer opioidlerden farklılık gösterdiği ve non spesifik esterazlarla hızla metabolize edildiği bilinen bir opioid ajandır. Remifentanil diğer opioidlerde görüldüğü gibi bradikardi ve hipotansiyona neden olan bir ajandır. Yapılan bir çalışmada remifentanili bolus ve takiben infüzyon uygulamasına bağlı; %50 ye varan oranlarda hipotansiyon ve bradikardi gözlenmiş ancak entübasyonda hemodinamik yanıt kontrol değerlerini geçmemiştir (2). Bir başka çalışmada ise remifentanile bağlı olarak entübasyon sırasında kalp atım hızı ve ortalama arter basıncında farklılık olmazken, cilt insizyonuna yanıtta düşme izlenmiştir (3). Alexander ve ark ları ise bolus remifentanilin, entübasyona bağlı KAH ve OAB artışını belirgin olarak düşürdüğünü göstermişlerdir (4). Remifentanilin dozuna bağlı olarak bradikardi ve kan basıncında değişiklikler olabilir. Tüm opioid ajanlarda görüldüğü üzere yüksek dozlarda hemodinamik cevap belirgin olarak düşüktür. Yine yapılan bir TİVA uygulamasında bolus remifentanili takiben doza bağlı olarak KAH ında % 4-11 oranında düşme görüldüğü saptanmışdır. Entübasyondan sonra doz yarı yarıya azaltıldığında da cilt insizyonuna belirgin bir yanıt görülmemiştir. Yine aynı çalışmada %27-30 hipotansiyon, %7-9 bradikardi, %2-7 oranında kas rijiditesi tespit edilmiştir(5). Bizim çalışmamızda bolus remifentanil kullanılmamıştır. İndüksiyondan hemen önce 0,25 µg/kg/dk hızında infüzyona başlanmıştır. İntraoperatif KAH değerleri remifentanil kullanılan grupda anlamlı olarak daha düşük bulunmasına karşın OAB açısından farklılık bulunmamışdır. Bizim çalışmamızda önceki çalışmalardan farklı olarak bolus yapılmamış ve infüzyon hızı da düşük (0,25 µg/kg/dk) tutulmuştur. 0,25 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu, cilt insizyonunda ve anestezi idamesinde yeterli olmuş; ölçülen değerlere göre de infüzyon hızı titre edilerek düşürülmüşdür. Ancak indüksiyonda KAH nı normal sınırlarda tutabilmek için infüzyon hızını yüksek başlamak avantaj sağlayabilir. Öte yandan yüksek infüzyon hızları indüksiyonda KAH ını düşürürken hipotansiyon, bradikardi, kas rijiditesi riskini de beraberinde getirmektedir. Remifentanil çok kısa etki sürelidir ve kontekst sensitif yarı ömrü 3-5 dk dır. Sözlü komutlara uyma ve ekstübasyon zamanını gözlemek amacıyla alfentanil infüzyonu ile remifentanil infüzyonun karşılaştırıldığı bir çalışmada remifentanil grubunda ekstübasyon süresi 12 dk, sözlü komutlara yanıt 10 dk, olarak saptanmışdır (6), buna karşın, remifentanil uygulanan diğer çalışmalarda ekstübasyon süresi 5-9,5 dk, sözlü 139

Azot Protoksite Alternatif Bir Ajan Remifentanil komutlara yanıt süresi 6-7 dk civarında tespit edilmişdir (5,7,8). Bizim çalışmamızda ekstübasyon süresi açısından gruplar arasında fark yoktu. Sözlü komutlara yanıt süresi ise Grup I de 11,62 dk, Grup II de 7,65 dk; olarak gerçekleşti. Ekstübasyon süreleri açısından Rowbotham ve ark larının tespiti çalışmamızla uyumluydu (8). Hogue ve ark ları TİVA uygulanan hastalarda remifentanil ile azotprotoksiti karşılaştırmışlar ve Aldrete puanlamasına göre gruplar arasında derlenme skorları açısından fark olmadığını saptamışlardır(5). Anestezi uygulamasında volatil ajana ek olarak uyguladıkları azot protoksit, remifentanil veya alfentanili derlenme açısından karşılaştırılan bir başka çalışmada derlenmenin remifentanilde daha hızlı olduğu ileri sürülmüştür(9). Bizim çalışmamızda her iki grupta da derlenme skorları benzerdi. Tüm gruplar 10 dk da 9 puana ulaştı. KAYNAKLAR 1. Rosow Carl E. An overview of remifentanyl. Anesth Analg 1999; 89 Supp: 1-3. 2. Thompson JP, Hall AP, Russel J.Effect of remifentanyl on the haemodynamic response to orotracheal intubation. B r J Anaest 1998; 80: 467-9. 3. Wroth R, Peacock J, Reilly C. Cardiovasculer changes following administration of remifentanyl in combination with either propofol or isoflurane. Br J Anaest 1997;78: 461. 4. Alexander R, E-Moalem H. Remifentanyl attenuates the haemodynamic response to tracheal intubation. Anest Analg 1999; 88: 424. 5. Hogue CW, Bowdle TA, Colleen O L. A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanyl and propofol for elective impatient surgery. Anaesth Analg 1996; 83: 279-85. Postoperatif komplikasyon olarak kabul etttiğimiz ağrı gruplar arasında farklılık göstermedi. Ortalama %20-40 arasında görüldü. Ağrı konvansiyonel analjeziklerle tedavi edildi. Bu oranın Rowbotham ve ark ların çalışmasında %75 lere çıktığı görüldü (8). Ancak çalışmada ağrının niteliğine göre sınıflama yapmış olmaları oranı artırmış olabilir. Remifentanilin kısa etki süresi operasyon sonrası analjezi planının yapılmasını gerektirir. Bulantı en sık raslanan ikinci yan etkidir. Çalışmamızda %15 lere varan bulantı şikayeti oldu. Bu oranı Rowbotham ve ark ları %50, Cartwright ve ark ları %30, Schüttler ve ark ları % 47 olarak gösterdiler (8-10). Bizim oranımız ise % 16 idi. Diğer yan etkiler minimaldi. Sonuç olarak genel anestezide remifentanilin peroperatif hemodinamiyi bozmadığı, hızlı derlenme özellikleri nedeniyle anestezide azot protoksit yerine kullanılabileceği ve diğer opioidlere tercih edilebilecek bir ajan olduğunu düşünmekteyiz. 6. 7. 8. 9. 10. Schüttler J, Albrecht S, Breivic H. A comparison of remifentanyl and alfentanyl in patients undergoing major abdominal surgery. Anaesthesia 1997; 52: 307-17. Song D, Whitten CW, White PF. Remifentanyl infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopyic cholesystectomy. Anesth Analg 2000; 90: 1111-3. Rowbothan DJ, Peacock JE, Jones RM. Comparison of remifentanyl in combination with isoflurane or propofol for short stay surgical procedures. Br J Anaesth 1998, 80: 752-5. Monk TG, Batenhorst RL, Pham D. A comparison of remifentanyl and alfentanyl during nitrous-narcotic anesthesia. Anesth Analg 1994; 78: 293. Cartwright DP, Kvalsvik O, Cassuto J. A randomized, blind comparison of remifentanyl and alfentanyl during anesthesia for outpatient surgery. Anesth Analg 1997; 85: 1014-9. Yazışma Adresi : Yrd. Doç. Dr. Dilek ÖZDAMAR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı. 140