Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hasta Yakınımız, tarihinde. haftalık olarak.. gram doğan bebeğiniz Ünitemizde tedavi altına alınmıştır. Bu hastalık ile ilgili bilgiler size anlatılmış olup, sözel olarak iletilmiştir. Bebeğinize ünitede yattığı süre içinde bazı tıbbi girişimler yapılacaktır. Bu girişimler, bebeğin klinik durumuna göre, doktorlar ve/veya hemşireler tarafından uygulanacaktır. Bu formun amacı, sizleri Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde izlenen bebeklerin tanı ve tedavileri için yapılan girişimlerin başlıcaları ve olası komplikasyonları hakkında bilgilendirmektir. Bebeğinizin tanısına göre bunların bir ya da daha fazlası yapılabilir, hiçbirisi yapılmayabilir ya da burada belirtilmemiş ek girişimlerin yapılması da söz konusu olabilir. Her girişim öncesinde size bilgi verilmeye çalışılacaktır. Ancak başlangıçta öngörülmeyen; bebeğin izlenmesi sırasında ortaya çıkan yeni sorunlara göre bazı acil girişimlerin yapılması gerekli olabilir. 1. ÖN TANI / TANI:. YAPILMASI GEREKEBİLECEK ACİL GİRİŞİMLER HAKKINDA GENEL BİLGİ: 1.1. TOPLARDAMARLARA KATETER TAKILMASI (VENÖZ KATETERİZASYON) Damardan serum ve beslenme sıvılarının verilmesi, İlaç tedavisi uygulanması amacı ile toplardamarlara kateter ismi verilen ince plastik benzeri tüpler takılabilir. 1.2. TOPUK KANI ALINMASI Sarılık, kan gazı, bazı tarama testleri (fenilketonüri gibi) topuktan alınan kan ile tahlil edilebilmektedir. 1.3. ATARDAMARLARDAN (ARTERİYEL) KAN ALMA Atardamarlar kanındaki kan gazını değerlendirmek, Toplardamarlardan kan alınamadığı durumlarda tahlil için kan almak için yapılır. 1.4. ATARDAMARLARA KATETER TAKILMASI Sık sık atardamardan kan almanın gerektiği durumlarda, göbekteki veya vücuttaki diğer atardamara kateter adı verilen plastik benzeri bir maddeden yapılmış, ince bir boru yerleştirilir. PED_BF19_RV00 1/8 05.07.2012
Bu sayede gerekli durumlarda atardamarda kan basıncının takibi de yapılabilmektedir. 1.5. MİDE SONDASI TAKILMASI Emme-yutma işlevlerindeki yetersizlik nedeni ile ağızdan beslenemeyen hastaların beslenmesi. Hastalığı nedeni ile ağızdan beslenmesi sakıncalı olan bebeklerin beslenmesi. Mide ya da bağırsakların hastalık nedeni ile sürekli boşaltılması gereken hastalar. Ağızdan beslenmeyen hastalara bazı ilaçları verilmesinin gerekli olduğu durumlar. Mide içerisinin tahlili gereken durumlarda bebeklere ağızdan ya da burundan mideye uzanan bir sonda takılması gerekebilmektedir. 1.6. MESANEYE SONDA TAKILMASI İdrar yolu iltihabı düşünülen hastalarda idrar kültürü almak. İdrar miktarını izlenmesi gerekli olan hastalarda. İdrarının yapamayıp mesanede rahatsızlık gelişmiş hastalarda mesaneyi boşaltmak amacı ile. Voiding sistourogram adı verilen radyolojik tetkikin yapılması gereken hastalarda mesaneye sonda takılması gerekebilir. 1.7. MESANEDEN İĞNE İLE İDRAR ALINMASI (SUPRAPUBIK ASPIRASYON ) İdrar yolu iltihabı düşünülen ve bu nedenle idrar kültürü alınacak hastalardan diğer yöntemlerle idrar kültürü alınmasında bir engel varsa bir iğne ile mesaneden (alt karından idrar torbasına girilerek) idrar alınabilir. 1.8. GÖĞÜS TÜPÜ TAKILMASI Akciğerleri çevreleyen zarlar arasına hava kaçağı (pnömotoraks), sıvı ya da iltihap birikimi (ampiyem] olduğu durumlarda bu zarlar arasındaki hava ya da sıvılar, hem akciğerlerin solunum işlevlerini bozmakta hem de büyük damarlara baskı yaparak hayati tehlikeye neden olur. Bu durumlarda hastanın kaburgaları arasında bulunan zarlar arasına uzanan plastik benzeri maddeden yapılmış tüpler doktor tarafından takılır. Bu sayede akciğer ve büyük damarlarda olan baskı azaltılır. 1.9. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON (SOLUK BORUSUNA TÜP YERLEŞTİRİLMESİ) Solunum cihazı ile solunum desteği verilmesi gereken hastalarda. Akciğer enfeksiyonu nedeni ile solunum yollarından kültür alınması gereken hastalarda. PED_BF19_RV00 2/8 05.07.2012
Akciğerlerdeki aşırı salgılar nedeni ile solunum yollarını yeterli düzeyde açık tutamayıp tıkanıklık gelişen hastalarda. Doğum öncesi ve sırasında bebeğin dışkısını (mekonyum) yapması ve bu dışkının bebeğin akciğerine kaçtığı durumlarda bebeğin soluk borusuna (trakea) tüp yerleştirilmesi gerekmektedir. 1.10. KAN DEĞİŞİMİ Sarılık değeri beyin hücrelerine zarar verecek düzeyde yükselen bebeklere. Kan uyuşmazlığına bağlı olarak ciddi sarılığı bulunan bebeklere (Yenidoğanın hemolitik hastalığı). Sepsisli bazı bebeklere. Dissemine intravasküler koagulasyon adı verilen, damar icinde kanama-pıhtılaşma sisteminin ağır bozukluğu ile yaşamı tehdit eden acil klinik durumda. Ağır asit-baz dengesi bozukluğuna sebep olan doğuştan metabolik hastalıklarda. Ağır sıvı veya elektrolit dengesizliklerinde. Polisitemi (kan hacminin aşırı yüksekliği) varlığında. Ağır anemi ve protein eksikliği ile seyreden hidrops fetalis adı verilen acil yaşamı tehdit eden durumlarda uygulanmaktadır. Bu girişim sırasında bebeğin göbek kordonundaki damarına kateter yerleştirilerek bebekten alınan kan, Kan Bankası tarafından hazırlanan ve sarılık (hepatit B ve C), AIDS, sifiliz hastalıklarına karşı testleri yapılmış, uygun kan grubundaki erişkin kanı ile değiştirilmektedir. 1.11. BEYİN OMURİLİK SIVISI ALINMASI (LOMBER PONKSİYON) Menenjit kuşkusu olan hastalar. Subaraknoid (beyin zarı altında) kanama kuşkusu olan hastalar. Kalıtsal metabolik hastaların bazı tiplerinde beyin-omurilik sıvısına bazı biyokimyasal testler yapmak. Beyin-omurilik sıvısına ilaç verilmesi gereken durumlar. Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu geçirmekte olan hastalarda hastalığın ve tedavinin izlemini değerlendirmek amacı ile bel omurları arası boşluklardan özel iğneler vasıtası ile beyin-omurilik sıvısının alınması gerekebilmektedir. 1.12. KARIN BOŞLUĞUNDAN SIVI ALINMASI (PARASENTEZ) PED_BF19_RV00 3/8 05.07.2012
Karın da asit (sıvı) saptanan olgularda teşhise yardımcı olacak tahlillerin yapılabilmesi için örnek almak. Karırında aşırı sıvı birikmiş olgularla, bu sıvının akciğerlere baskısı nedeni ile solunum ve dolaşımın yeterli olmadığı durumlarda bebeğin solunumun rahatlatmak amacı ile karın içi sıvının boşaltılması amacı ile karın içi sıvısı iğne vasıtası ile boşaltılmaktadır. 2. ÖNERİLEN TEDAVİ:... Toplardamarlara Katater Takılması (Venöz Kataterizasyon) Topuk Kanı Alınması Atardamarlardan (Arteriyel) Kan Alma Atardamarlara Katater Takılması Mide Sondası Takılması Mesaneye Sonda Takılması Mesaneden İğne ile İdrar Alınması (Suprapubik Aspirasyon) Göğüs Tüpü Takılması Endotrakeal Entübasyon (Soluk Borusuna Tüp Yerleştirilmesi) Kan Değişimi Belden Sıvı Alınması (Lomber Ponksiyon) Karın Boşluğundan Sıvı Alınması (Parasentez) 3. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 4. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ 4.1. TOPLARDAMARLARA KATETER TAKILMASI (VENÖZ KATETERİZASYON) Damar iltihabı (flebit). Damarlarda spazm. Hematom adı verilen kan birikimi. Hava ya da pıhtı parçacıklarının damara kaçması ile dolaşım bozukluğu ve organ zedelenmesi (emboli). Cilt altı dokulara sıvı ya da ilaç sızıntısı. Göbek damarlarına takılan kateterlerde karaciğerde nekroz (doku yıkımı), kalpte ritm PED_BF19_RV00 4/8 05.07.2012
bozuklukları, portal hipertansiyon, nekrotizan enterokolit gelişebilir. 4.2. TOPUK KANI ALINMASI Topuktaki cilt veya cilt altı yumuşak dokularda enfeksiyon (selülit). Ayak kemiklerinde enfeksiyon (osteomyelit). Topukta nedbe dokusu oluşumu ve iz kalması (skar). Kireçlenmiş nodüller. Yetersiz kan alımı ve yetersiz sonuçlar. 4.3. ATARDAMARLARDAN (ARTERİYEL) KAN ALMA Kan alınan bölgede hematom adı verilen kan sızması ve şişliği. Atardamarda spazm, kan pıhtısı oluşumu ile damarda tıkanıklık (tromboz) ve bu pıhtının vücudun diğer damarlarına kaçması (emboli). 4.4. ATARDAMARLARA KATATEER TAKILMASI Atardamarda spazm, hematom adı verilen kan sızması ve şişliği, damarda yırtılma. Kan pıhtısı oluşumu ile damarda tıkanıklık (tromboz) ve bu pıhtının vücuda diğer da damarlarına kaçması (emboli), kan kaybı. Ciltte kanlanmanın bozulması (iskemi) veya kangren. 4.5. MİDE SONDASI TAKILMASI Solunum duraklaması (apne) ve kalp hızında yavaşlama (bradikardi). Yemek borusu (osefagus), arka yutak (posterior farinks), mide veya oniki parmak bağırsağında (duodenum) zedelenme ve yırtılmalar. Oksijenlenmede azalma. Aspirasyon (mide içeriginin akciğerlere kaçması). 4.6. MESANEYE SONDA TAKILMASI İdrar yolunda travma. Kanlı idrar yapma (hematüri). İdrar yolunda daralma (striktür). 4.7. MESANEDEN İĞNE İLE İDRAR ALINMASI (SUPRAPUBIK ASPIRASYON ) Kanama. PED_BF19_RV00 5/8 05.07.2012
Bağırsakta delinme. 4.8. GÖĞÜS TÜPÜ TAKILMASI Kanama. Sinir hasarlanması. Akciğerlerde travma. 4.9. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON (SOLUK BORUSUNA TÜP YERLEŞTİRİLMESİ) Soluk borusunda (trakea) delinme. Yemek borusunda (osefagus) delinme. Gırtlakta (larinks) ödem ve darlıklar. Damarlarda zedelenme. 4.10. KAN DEĞİŞİMİ Enfeksiyon ve bağışıklılık sistemine özgü komplikasyonlar. Damarsal komplikasyonlar (damarlarda pıhtı oluşumu ile tıkanma, pıhtını diğer damarlara kaçması ile tıkanma, organların dolaşımında bozulma, damarlarda zedelenme). Pıhtılaşma sisteminde bozukluk (trombositlerde azalma, pıhtılaşma faktörlerinde azalma, kanamalar). Kan elektrolit düzeylerinde bozukluklar (potasyum, kalsiyum düzeylerinde anormallikler). Kan şekeri düşüklüğü. Kan asit-baz dengesi bozuklukları. Nekrotizan enterokolit (Bağırsaklarda dolaşım bozukluğuna baglı olarak bağırsak işlevierinde bozulma ile seyreden, bağırsak delinmesi, şok ve ölüme kadar ilerleyebilen ciddi bir hastalık). Testleri yapılmış, ışınlanmış ve filtre edilmiş olmasına karşı kan ürünleriyle CMV ve bazı diğer viral infeksiyonları, kan ürünü kullanımından sonra erken ve geç, dönemde ortaya çıkışı. 4.11. BELDEN SIVI ALINMASI (LOMBER PONKSİYON) Omurilikte intraspinal epidermoid tümör gelişimi. Beyindeki foramen magnum ismi verilen delikten beyin dokularının fıtlıklaşması. Omurilik ve sinirlerde zedelenme. Solunum tutulması (apne) ve kalp hızında yavaslama (bradikardi). Oksijenlenmede bozulma (hipoksi). 4.12. KARIN BOŞLUĞUNDAN SIVI ALINMASI (PARASENTEZ) Kan basıncında düşüklük. PED_BF19_RV00 6/8 05.07.2012
İnce bağırsaklarda delinme. Mesanede delinme. Karın içi sıvının sebat eden kaçaklarının oluşumu. 5. NEKAHET DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER Bebeğinizin genel durumunda bozulma, solunum sıkıntısı, uykuya meyil, kusma, beslenememe, 37.5 derecenin üzerinde ateş şikayetleri olursa acil servise başvurunuz. 6. OLASI ALTERNATİF TEDAVİ -(LER) Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde izlenmesi haricinde alternatif tedavi yoktur. 7. ÖNERİLEN TEDAVİYİ REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI Eğer tedaviyi red ederseniz bebeğiniz sakat kalabilir ve hayati riski olabilir. ÖNERİLEN GİRİŞİMİN KAPSAMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimin açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay PED_BF19_RV00 7/8 05.07.2012
veriyorum. YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Ben, bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa); Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat: Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat: Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat: 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. PED_BF19_RV00 8/8 05.07.2012