Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi

Transkript

1 ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA 2017 Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Evaluation of the Compulsory Health Service Draw of Family Medicine Specialists AUTHOR/ YAZAR Mustafa Kürşat Şahin Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye ÖZET Amaç: Bu çalışmada aile hekimliği uzmanlarının (AHU) Devlet Hizmeti Yükümlülüğü (DHY) kuralarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Tanımlayıcı nitelikteki bu çalışma, Eylül 2005-Nisan 2017 tarihleri arasında yapılan DHY ve DHY mazeret kuralarına katılan AHU lara ait verilerin T.C. Sağlık Bakanlığı Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğüne ait resmi internet sayfasından taranarak yapılmıştır. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 2021 AHU nun 867 si (%42,9) erkek,1154 ü (%57,1) kadındır. Yıllık DHY kurasına katılan ortalama AHU sayısı 155,46±25,71 kişidir. 46 Tıp Fakültesinden 607 (%30,1) kişi, 31 Eğitim ve Araştırma Hastanesi nden (EAH) 1400 (%69,5) kişi uzmanlık eğitimini tamamlayarak DHY kurasına katılmıştır. En çok uzman veren ilk üç il sırasıyla İstanbul, Ankara, İzmir olmuştur. Kura sonucu AHU ların yaklaşık %70 i devlet hastanesine atanmıştır. AHU'lar DHY kurası ile alt hizmet grubu yerlere üst hizmet grubu yerlere göre daha fazla atanmıştır.en çok atanılan iller sırasıyla Erzurum, Sivas, Erzincan olmuştur. Sonuç: Yıllık mezun olan AHU sayısının saha için yeterli olduğunu söylemek oldukça zordur. AHU lar birinci basamak hekimi olmalarına rağmen eğitimlerini üçüncü basamakta ve üst hizmet grubu yerlerde tamamlamaktadır. Atanılan yerlerin yaklaşık %70 i devlet hastanesi olup genellikle alt hizmet grubu bölgelerdeki yerlerdir. Bu paradoksun çözülmesi eğitimin birinci basamakta tüm hizmet bölgelerinde yapılması ve atamanın yapıldığı yerin birinci basamak olması ile mümkün olabilir. Anahtar kelimeler: aile hekimliği, aile hekimi, Türkiye, zorunlu programlar, sağlık politikası ABSTRACT Aim: This study aimed to evaluate the family medicine specialists compulsory health service (CHS) draw. Methods: This descriptive and cross sectional study was performed by analysing the data of family medicine specialists (FMS) who applied for CHS draw indexed on the official website of the Ministry of Health General Directorate of Management Service between September 2005 and April Results: A total of 2021 FMS was recruited in the study and 867 (42.9%) of them were male while 1154 (57.1%) were female. The mean number of FMS who applied for CHS draw is ± annually. 607 (30.1%) persons at 46 faculties of medicine and 1400 (69.5%) persons at 31 Training and Research Hospitals participated in CHS draw after completing their specialist training. The first three cities with the highest number of specialists were trained in İstanbul, Ankara and İzmir respectively. 70% of FMS were assigned to the state hospitals due to the result of the drawings. More FMSs were assigned to places in sub-service service groups than to places in upper health service groups with CHS draw. The most common cities of assignment were Erzurum, Sivas and Erzincan, respectively. Conclusion: It is rather difficult to say that the annual number of FMS graduates is sufficient for the field. Although the FMS are primary care physicians, they complete their training in places which are tertiary level and in upper service group. Approximately 70% of the places to which they are assigned are the state hospitals which are usually in the regions within the sub-service groups. Solving this paradox may be possible if the training is done in all service areas belonging to the primary care system and the primary healthcare services should be the place where the assignments are made. Keywords: family medicine, family physician, Turkey, mandatory programs, health policy Corresponding Author / İletişim için Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kürşat Şahin Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, A Katı, Atakum, Samsun,55138 E-posta: m.kursatsahin@yahoo.com Date of submission: / Date of acceptance:

2 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Giriş Dünyada aile hekimliğinin bir uzmanlık alanı olarak tanınması ve kendine özgü eğitim ve araştırma faaliyetlerine yönelme süreci yakın tarihlerde olmuştur. Bu yönelim Birleşik Krallık ta 1952 de, Birleşik Devletler de 1969 da, Almanya da 1976 da gerçekleşmiş olup, Türkiye de de 1983 te aile hekimliğinin tababet uzmanlık tüzüğünde yer almasıyla başlamıştır te Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi nde kağıt üzerinde kurulmuş, 1985 te Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde (EAH) aile hekimliği kurularak eğitime başlamıştır (1). Üniversitelerde eğitim ise Yüksek Öğretim Kurulu nun Temmuz 1993 teki kararı ile anabilim dallarının kurulması ile başlamıştır (2-4). Yükseköğretim Kurulu nun istatistiklerine göre Aralık 2017 itibarı ile 8 i Sağlık Bilimleri Üniversitesine bağlı EAH, 8 i vakıf üniversitesine, 55 i devlet üniversitesine bağlı olmak üzere toplam 71 Aile Hekimliği Anabilim Dalı bulunmaktadır (5). Sağlık çalışanlarına tarihli ve 2514 sayılı Bazı Sağlık Personelinin Devlet Hizmeti Yükümlülüğüne Dair Kanun ile devlet hizmeti yükümlülüğü getirilmiştir. Bu kanunda /1 madde değişikliği sonrası aile hekimliği ve halk sağlığı uzmanlık dallarında uzmanlık eğitiminde başarılı olanların uzmanlık eğitiminde geçen hizmet süreleri üç yıllık devlet hizmeti yükümlülüğüne sayılır hükmü eklenmiştir. Bu hükümle aile hekimliği uzmanları devlet hizmeti yükümlülüğünden muaf tutulmuştur sayılı kanun tarihinden sonra uygulanmamasına rağmen tarihine kadar yürürlükte kalmıştır tarihinde yürürlüğe giren 4924 sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun ile 2514 sayılı Kanun yürürlükten kaldırılmıştır tarihli 5371 sayılı Kanun ile tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa eklenen Ek Madde 3, 4, 5 ve 6. Madde ile DHY tekrar getirilmiştir. Aile Hekimliği Uzmanları bu kanundan sonra devlet hizmet yükümlüğü kuralarına katılmaya başlamıştır (6-9). Bu çalışmada yılları arasında yapılan Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kurasına katılan aile hekimliği uzmanlarının sayısının, mezun oldukları eğitim kurumlarının, kura sonucu yerleştirilen kurumların ve mazeret durumlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yöntem Bu çalışma tanımlayıcı tiptedir. Çalışmanın verilerinin toplanması Mart-Nisan 2017 tarihleri arasında yapılmıştır. Veriler T.C. Sağlık Bakanlığı Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü ne ait eski ve yeni resmi internet sayfasından elde edilmiştir. Eylül 2005-Nisan 2017 tarihleri arasında yapılan tüm DHY kuralarına ulaşılmaya çalışılmıştır. DHY ve DHY mazeret kuralarına katılan Aile Hekimliği Uzmanları çalışmanın örneklemini oluşturmuştur. İnternet üzerinden kayıtlar taranmıştır ve sonra bir forma kaydedilmiştir. Bu formda kuranın dönemi ve yılı, kuraya katılan aile hekimliği uzmanının cinsiyeti, uzmanlık eğitimini aldığı il ve kurumu, yerleştirilen kurum, il, ilin bölgesi ve bölgenin hizmet sıralaması, mazeret durumu ve genel kura durumu yer almaktadır. DHY kuralarında 2.dönemde 6 kişinin mezuniyet bilgilerine, 3.dönemde 6 kişinin, 6.dönemde 9 kişinin ve 29. dönemde 15 kişinin DHY sonucu yerleştirilen yer bilgilerine ait verilere ulaşılamamıştır. DHY mazeret kuralarında ise ilk 20 kuraya ve 29. kuraya ait verilere ulaşılamamıştır. DHY ve DHY mazeret kuralarına iki veya daha fazla katılanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Bunun sonucu çalışmaya alınan 2081 kişiden 2021 kişi çalışmaya dahil edilmiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından ilan edilen iller için bölge hizmet sıralaması kullanılmıştır. Gruplar her kurada değişkenlik gösterebildiği için ayrı bir değerlendirme yapılmamıştır. Verilerin değerlendirilmesinde IBM SPSS Statistics 23 kullanılmıştır. Tanımlayıcı veriler, yüzde, ortalama± standart hata ve %95 güven aralığı olarak sunulmuştur. Verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanılmıştır. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular DHY kurası Eylül 2005-Nisan 2017 tarihleri arasında olmak üzere toplam 74 defa düzenlenmiştir. 108

3 Euras J Fam Med 2017;6(3): DHY kurasına toplam 2021 AHU katılmıştır. Bunların 867 si (%42,9) erkek, 1154 ü (%57,1) kadındır. Yıllık DHY kurasına katılan ortalama AHU sayısı 155,46±25,71 [99,42-211,49] kişidir. Yıllara ve cinsiyete göre DHY kurasına katılan AHU sayısı dağılımı Grafik 1 de sunulmuştur. Şekil 1. Yıllara ve cinsiyete göre DHY kurasına katılan AHU sayısı dağılımı Eylül 2005-Nisan 2017 tarihleri arasında 46 tıp fakültesinden 607 (%30,1), 31 EAH den 1400 (%69,5) ve yurtdışı eğitim kurumlarından 8 (%0,4) kişi uzmanlık eğitimi alarak DHY kurasına katılmıştır (Tablo 1 ve 2). Tıp Fakülteleri arasında Trakya Tıp Fakültesi 43 mezun vererek, EAH arasında ise Ankara Numune EAH 106 mezun vererek ilk sırada yer almıştır. Eğitim yerlerinin il olarak dağılımına bakıldığında İstanbul 771 (%38,1), Ankara 438 (%21,7), İzmir 239 (%11,8), Adana 91 (%4,5), Konya 56 (%2,8), Edirne 43 (%2,1), Antalya 37 (%1,8), Aydın 32 (%1,6), Eskişehir 29 (%1,4), Samsun 26 (%1,3), Bursa 20 (%1,0) ve diğer iller 233 (%11,6) kişinin eğitim aldığı yerler olarak sıralanmaktadır. Verilerine ulaşılanların 1537 si (%77,0) DHY, 473 ü (%23,0) DHY mazeret kurasına katılmıştır. DHY kurasına katılanların 233 ü (%15,2) genel kuraya kalmıştır. Mazeret kurasına katılanların 440 ı (%93,0) eş ve sağlık mazereti, 33 ü (%7,0) 43. madde kapsamında yerleştirilmiştir. Bu kuralar sonucunda AHU ların 1395 i (%69,8) Devlet Hastanesine, 263 ü (%13,2) Toplum Sağlığı Merkezine, 161 i (%8,1) Sağlık Ocağına, 86 sı (%4,3) Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlama Merkezine (AÇSAP), 77 si (%3,9) İl Sağlık ya da Halk Sağlığı Müdürlüğüne, 15 i (%0,8) Sağlık Merkezine ve 1 i (%0,1) üniversiteye yerleştirilmiştir. Tablo 1. Eylül Nisan 2017 tarihleri arasında DHY kurasına katılan AHU ların eğitim aldıkları Tıp Fakülteleri Tıp Fakülteleri n % 1. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi 43 7,1 2. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi 41 6,7 3. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 39 6,4 4. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi 32 5,3 5. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 29 4,8 6. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 28 4,6 7. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi 28 4,6 8. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 26 4,3 9. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 21 3,4 10. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi 19 3,1 11. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi 18 3,0 12. Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi 18 3,0 13. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi 17 2,8 14. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi 17 2,8 15. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi 17 2,8 16. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi 17 2,8 17. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp 14 2,3 Fakültesi 18. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi 14 2,3 19. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi 13 2,1 20. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi 13 2,1 21. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp 13 2,1 Fakültesi 22. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi 12 2,0 23. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi 12 2,0 24. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi 11 1,8 25. Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi 10 1,6 26. Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp 10 1,6 Fakültesi 27. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi 10 1,6 28. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi 9 1,5 29. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi 9 1,5 30. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi 7 1,1 31. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi 6 1,0 32. Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi 6 1,0 33. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 5 0,8 34. Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi 4 0,7 35. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi 4 0,7 36. Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 3 0,5 37. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 0,3 38. Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 0,3 39. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 40. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 41. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 42. Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 43. Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 44. Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 45. Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 46. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 0,2 Toplam

4 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Tablo 2. Eylül Nisan 2017 tarihleri arasında DHY kurasına katılan AHU ların eğitim aldıkları Eğitim ve Araştırma Hastaneleri Eğitim ve Araştırma Hastaneleri n % 1. Ankara Numune EAH 106 7,6 2. İzmir Atatürk EAH 99 7,1 3. Ankara Atatürk EAH 98 7,0 4. İstanbul Kartal Dr. Lütfi Kırdar EAH 97 6,9 5. İstanbul Şişli Hamidiye Etfal EAH 89 6,4 6. İstanbul Haseki EAH 88 6,3 7. İzmir Tepecik EAH 86 6,2 8. İstanbul Haydarpaşa Numune EAH 82 5,9 9. Ankara EAH 78 5,6 10. İstanbul Göztepe EAH 75 5,4 11. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH 74 5,3 12. İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH 57 4,1 13. İstanbul Taksim EAH 53 3,8 14. Adana Numune EAH 52 3,7 15. İstanbul Okmeydanı EAH 52 3,7 16. İstanbul EAH 45 3,2 17. İstanbul Ümraniye EAH 39 2,8 18. Konya EAH 24 1,7 19. İstanbul Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba EAH 22 1,6 20. Antalya EAH 16 1,1 21. İstanbul Bağcılar EAH 15 1,1 22. İzmir Bozyaka EAH 13 0,9 23. Ankara Keçiören EAH 12 0,9 24. Rize EAH 8 0,6 25. Trabzon Numune EAH 6 0,4 26. Bursa Yüksek İhtisas EAH 3 0,2 27. Gülhane EAH 3 0,2 28. Trabzon Kanuni EAH 3 0,2 29. Erzurum Bölge EAH 2 0,1 30. İstanbul Fatih Sultan Mehmet EAH 2 0,1 31. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon EAH 1 0,1 Toplam DHY kuraları incelendiğinde en çok yerleştirilen 10 il sırasıyla, Erzurum (93 AHU), Sivas (52 AHU), Erzincan (48 AHU), Yozgat (41 AHU), Konya (40 AHU), Siirt (36 AHU), Diyarbakır (34 AHU), Adıyaman (32 AHU), Kars (32 AHU), Afyon- karahisar (31 AHU) olarak sıralanmaktadır. DHY kurasında genel kuraya kalanlar incelendiğinde en çok yerleştirilen 10 il ise Erzurum (27 AHU), Siirt (22 AHU), Şırnak (18 AHU), Tunceli (18 AHU), Bingöl (17 AHU), Diyarbakır (13 AHU), Hakkâri (13 AHU), Kars (12 AHU), Bitlis (10 AHU) ve Erzincan (9 AHU) olarak sıralanmaktadır. DHY Mazeret kuraları incelendiğinde en çok yerleştirilen 10 il sırasıyla, İstanbul (93 AHU), Ankara (64 AHU), İzmir (36 AHU), Konya (22 AHU), Van (13 AHU), Samsun (12 AHU), Kayseri (11 AHU), Manisa (11 AHU), Antalya (10 AHU) ve Eskişehir (10 AHU) olarak sıralanmaktadır (Tablo 3). DHY ve DHY mazeret kuralarında AHU ların bölge hizmet grubuna göre dağılımı Tablo 4 te sunulmuştur. DHY mazeret ve DHY kuralarında 1, 2 ve 3. bölgeler üst bölge hizmet grubu, 4, 5 ve 6. bölgeler alt bölge hizmet grubu olarak değerlendirildiğinde DHY mazeret kurasında üst bölge hizmet grubu yerlere 380 (%82,4), alt bölge hizmet grubu yerlere 81 (%17,6); DHY kurasında ise üst hizmet bölge grubu yerlere 522 (%34,0), alt bölge hizmet grubu yerlere 1015 (%66,0) AHU yerleştirildiği görülmektedir. DHY kurası ile üst hizmet bölge grubu yerlere yerleşme oranı, alt hizmet grubu yerlere yerleşme oranına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktür (χ 2 =336,395; p<0,001). Birinci grup hizmet bölgesine atananlar, diğer hizmet grup bölgelerine atananlara göre daha fazla devlet hastanesi dışı yerlerde görevlendirilmiştir (χ 2 =303,169; p<0,001). Yerleştirilen yer devlet hastanesi ve devlet hastanesi dışı yerler olarak gruplandırıldığında; erkekler kadınlara göre daha fazla devlet hastanelerine atanmıştır (χ 2 =12,317; p<0,001). AHU lar DHY mazeret kuralarında DHY kuralarına göre daha fazla devlet hastanesi dışı yerlere atanmıştır (χ 2 =557,977; p<0,001) ve sonrasında yerleştirilenler, 2010 ve öncesinde yerleştirilenlere göre istatistiksel olarak daha fazla devlet hastanelerinde görevlendirilmiştir (χ 2 =10,681; p=0,001). DHY ve DHY mazeret kuralarına katılanların coğrafi bölgelere göre dağılımı Tablo 5 te sunulmuştur. Marmara bölgesi dışındaki coğrafi bölgelere atananlar daha fazla devlet hastanelerinde görevlendirilmiştir (χ 2 =125,666; p<0,001). 110

5 Euras J Fam Med 2017;6(3): Tablo 3. DHY ve DHY mazeret kuralarında AHU ların atandığı iller DHY Kurası DHY Mazeret Kurası Genel kurayla DHY kurasında tercih ettikleri yerlere Eş veya sağlık mazereti ile 43. madde kapsamında Toplam İller n % n % n % n % n % Adana 0 0, ,0 0 0,0 15 0,7 Adıyaman 4 12, ,5 0 0,0 0 0,0 32 1,6 Afyonkarahisar 1 2, ,9 3 7,9 4 10,5 38 1,9 Ağrı 7 28, ,0 0 0,0 0 0,0 25 1,2 Aksaray 1 3, ,3 3 10,0 1 3,3 30 1,5 Amasya 0 0, ,6 1 7,7 1 7,7 13 0,6 Ankara 0 0, , ,4 1 1,1 87 4,3 Antalya 0 0,0 1 9, ,9 0 0,0 11 0,5 Ardahan 6 27, ,6 2 9,1 0 0,0 22 1,1 Artvin 2 7, ,9 1 3,7 0 0,0 27 1,3 Aydın 0 0,0 5 38,5 7 53,8 1 7,7 13 0,6 Balıkesir 0 0, ,7 2 13,3 0 0,0 15 0,7 Bartın 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 6 0,3 Batman 6 28, ,9 2 9,5 0 0,0 21 1,0 Bayburt 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 2 0,1 Bilecik 0 0, ,3 0 0,0 1 7,7 13 0,6 Bingöl 17 60, ,3 0 0,0 0 0,0 28 1,4 Bitlis 10 50, ,0 0 0,0 0 0,0 20 1,0 Bolu 0 0,0 8 80,0 1 10,0 1 10,0 10 0,5 Burdur 0 0,0 9 75,0 2 16,7 1 8,3 12 0,6 Bursa 0 0, ,6 2 14,3 1 7,1 14 0,7 Çanakkale 0 0,0 8 72,7 3 27,3 0 0,0 11 0,5 Çankırı 0 0, ,4 0 0,0 1 3,6 28 1,4 Çorum 0 0, ,2 3 10,3 1 3,4 29 1,4 Denizli 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 11 0,5 Diyarbakır 13 33, ,8 5 12,8 0 0,0 39 1,9 Düzce 0 0,0 4 44,4 4 44,4 1 11,1 9 0,4 Edirne 0 0,0 7 50,0 5 35,7 2 14,3 14 0,7 Elazığ 1 7, ,9 0 0,0 0 0,0 14 0,7 Erzincan 9 18, ,3 0 0,0 0 0,0 48 2,4 Erzurum 27 27, ,0 7 7,0 0 0, ,0 Eskişehir 0 0,0 9 47, ,6 0 0,0 19 0,9 Gaziantep 0 0, ,3 4 26,7 0 0,0 15 0,7 Giresun 1 3, ,7 0 0,0 0 0,0 30 1,5 Gümüşhane 3 9, ,5 1 3,1 0 0,0 32 1,6 Hakkâri 13 92,9 1 7,1 0 0,0 0 0,0 14 0,7 Hatay 0 0, ,6 3 21,4 0 0,0 14 0,7 Iğdır 5 25, ,0 0 0,0 0 0,0 20 1,0 Isparta 0 0, ,5 8 33,3 1 4,2 24 1,2 İstanbul 0 0, , ,8 0 0, ,5 İzmir 0 0,0 9 20, ,0 0 0,0 45 2,2 Kahramanmaraş 1 3, ,7 6 20,0 0 0,0 30 1,5 Karabük 0 0,0 6 85,7 1 14,3 0 0,0 7 0,3 Karaman 1 7, ,7 1 7,1 0 0,0 14 0,7 Kars 12 35, ,8 2 5,9 0 0,0 34 1,7 Kastamonu 0 0, ,6 1 3,4 0 0,0 29 1,4 Kayseri 0 0, , ,5 0 0,0 31 1,5 111

6 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Tablo 3. DHY ve DHY mazeret kuralarında AHU ların atandığı iller (devam) DHY Kurası DHY Mazeret Kurası Genel kurayla DHY kurasında tercih ettikleri yerlere Eş veya sağlık mazereti ile 43. madde kapsamında Toplam Kırıkkale 0 0,0 8 61,5 5 38,5 0 0,0 13 0,6 Kırklareli 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 11 0,5 Kırşehir 0 0, ,1 1 5,9 0 0,0 17 0,8 Kilis 2 22,2 7 77,8 0 0,0 0 0,0 9 0,4 Kocaeli 0 0,0 2 22,2 7 77,8 0 0,0 9 0,4 Konya 0 0, , ,3 2 3,2 62 3,1 Kütahya 0 0, ,2 1 3,7 3 11,1 27 1,3 Manisa 0 0,0 8 42, ,6 1 5,3 19 0,9 Mardin 7 25, ,9 2 7,1 0 0,0 28 1,4 Mersin 0 0, ,0 7 35,0 0 0,0 20 1,0 Muğla 0 0,0 0 0, ,0 0 0,0 2 0,1 Muş 5 27, ,2 0 0,0 0 0,0 18 0,9 Nevşehir 0 0, ,7 1 8,3 0 0,0 12 0,6 Niğde 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 17 0,8 Ordu 1 3, ,7 3 10,7 0 0,0 28 1,4 Osmaniye 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 2 0,1 Rize 0 0, ,8 3 13,6 1 4,5 22 1,1 Sakarya 0 0, ,9 0 0,0 1 9,1 11 0,5 Samsun 1 3, , ,7 1 3,7 27 1,3 Siirt 22 61, ,9 0 0,0 0 0,0 36 1,8 Sinop 0 0, ,6 2 15,4 0 0,0 13 0,6 Sivas 2 3, ,2 6 10,3 0 0,0 58 2,9 Şanlıurfa ,3 5 16,7 0 0,0 30 1,5 Şırnak 18 72,0 7 28,0 0 0,0 0 0,0 25 1,2 Tekirdağ 0 0,0 9 81,8 2 18,2 0 0,0 11 0,5 Tokat 1 3, ,8 4 12,1 1 3,0 33 1,6 Trabzon 1 3, ,9 2 7,4 0 0,0 27 1,3 Tunceli 18 62, ,9 0 0,0 0 0,0 29 1,4 Uşak 0 0, ,7 1 5,9 5 29,4 17 0,8 Van 9 22, , ,7 0 0,0 41 2,0 Yalova 0 0,0 2 66,7 1 33,3 0 0,0 3 0,1 Yozgat 2 4 0, ,1 0 0,0 0 0,0 41 2,0 Zonguldak 0 0, ,3 3 18,8 0 0,0 16 0,8 Tablo 4. DHY ve DHY mazeret kuralarında AHU ların bölge hizmet grubuna göre dağılımı DHY Kurası DHY Mazeret Kurası Toplam Bölge hizmet grubu 112 Genel kurayla DHY kurasında tercih ettikleri yerlere Eş veya sağlık mazereti ile 43. madde kapsamında n % n % n % n % n % 1. Grup 0 0,0 96 7, ,9 2 6, ,8 2. Grup 0 0, , ,8 7 21, ,2 3. Grup 5 2, , , , ,2 4. Grup 7 3, ,6 17 4,0 5 15, ,3 5. Grup 59 25, ,1 37 8,6 0 0, ,2 6. Grup , ,6 22 5,1 0 0, ,4

7 Euras J Fam Med 2017;6(3): Tablo 5. DHY mazeret ve DHY kuralarına katılanların coğrafi bölgelere göre dağılımı DHY Kurası DHY Mazeret Kurası Toplam Bölge hizmet grubu Genel kurayla DHY kurasında tercih ettikleri yerlere Eş veya sağlık mazereti ile 43. madde kapsamında n % n % n % n % n % Doğu Anadolu , ,5 31 7, ,6 İç Anadolu 6 2, , ,3 5 15, ,5 Karadeniz 10 4, ,2 41 9,6 7 21, Güneydoğu Anadolu 75 32, ,9 18 4, ,8 Marmara , ,9 5 15, ,2 Ege 1 0,4 97 7, , ,6 Tartışma Hekimler tıp fakülteleri ve hastanelerin bulunduğu kentsel alanlarda eğitim almalarına rağmen uzmanlık sonrası genel olarak hekim ihtayacının daha çok olduğu kırsal bölgelerde çalışmak üzere görevlendirilirler. Ancak atanılan bölgenin coğrafi şartları, diğer aile üyeleri için istihdam ve eğitim olanakları gibi bölgenin sosyokültürel ve ekonomik yapısıyla ilgili nedenler, mesleki (mesleki gelişim fırsatları, iş yükü) nedenler hekimlerin buralarda daha kısıtlı sürelerde hizmet vermesiyle sonuçlanabilir (10,11). Sağlık çalışanlarının yetersizliği, özellikle kırsal alanlarda önemli küresel bir sorundur. Bu sorun sağlık hizmeti sunumunu ve kalitesini sınırlamanın yanısıra hastaların sağlık sonuçlarını da olumsuz etkilemektedir. Bu durumun ortadan kaldırılması için çeşitli girişimler uygulanmasına rağmen kalıcı bir çözüm yolu bulunamamıştır. Bu girişimlerden biri olan zorunlu hizmet 20. yüzyılın başlarından itibaren bazı ülkelerde uygulanmaya başlanmıştır de Sovyetler Birliği nde 1936 da Meksika da ve 1954 te Norveç te olmak üzere 70 ten fazla ülkede hekimlere zorunlu hizmet şartı getirmiştir. Zorunlu hizmetin uygulanmaması halinde pek çok ülkede sertifikasının verilmemesi ile sonuçlanmakta bazı ülkelerde ise eğitim için harcanan paranın devlete geri ödenmesi istenmektedir (12-15). Zorunlu hizmetin yanı sıra hekimlerin dağılımındaki dengesizliği hafifletmek ve hekimlerin kırsal alanda çalışmalarını teşvik için maaş arttırımları, ikramiyeler, ücretsiz konut temini, kırsal bölgelerle sınırlı olmak üzere yabancı hekimlere çalışma izni verilmesi gibi yöntemler kullanmıştır (16). Türkiye de ise mecburi hizmet kavramı Osmanlı döneminde başlamıştır. 1870'de yayınlanan bir nizamname ile Mekteb-i Tıbbiye Nezaretine bağlı olarak İdare-i Mülkiye-i Tıbbiye adında yaygın kitlelere götürülecek sağlık hizmetleriyle ilgili ilk merkezi birim kurulmuştur yılında ise sivil halkın sağlık hizmetlerini düzenlemek amacıyla "Sıhhiye Müfettişlikleri" ile "Memleket Tabiplikleri" kurularak yaygın örgütlenmenin hukuki yapısı oluşturulmuştur (17,18). Memleket tabipliği uygulaması, sağlık hizmetlerinin ülke düzeyinde devlet eliyle örgütlenmesinin başlangıcıdır. Bu düzenlemeye göre memleket tabipleri, Mekteb-i Tıbbiyeyi bitirdikten sonra kura ile atanıp ve askerlik hizmeti karşılığı olarak 5 yıl zorunlu hizmetle yükümlü olan, ilçe, kent ya da kasabalarda belirli gün ve saatlerde başvuran tüm hastalara ücretsiz olarak tedavi edici ve aşılama, salgın hastalıkların kontrolü gibi koruyucu sağlık hizmetlerini sunma ve bölgelerinde bulunan hastane, eczane gibi sağlıkla ilgili yerleri de denetlemekle yükümlü olmuşlardır (17,19). Cumhuriyetin ilanından sonra ise İttibânın Hizmet-i Mecbûresi 369, Etibbânın Hizmet-i Mecbûresi 438, Maarif Teşkilatına Dair 789, Meccânî Leylî Talebenin Mecbûrî Hizmetlerine Dâir 1239, Ecnebi Memleketlere Gönderilecek Talebe Hakkında 1416, 1932 Senesinden İtibaren Tıp Fakültesinden Neşet Edecek Tabiplerin Mecburi Hizmetlerinin Lağvı ve Leyli Tıp Talebe Yurduna Alınan Tıp 113

8 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi Talebesinin Tâbi Olacakları Mecburiyetler Hakkında Kanun 2000 ve Bazı Sağlık Personelinin Devlet Hizmeti Yükümlülüğüne Dair 2514 sayılı kanunlar ile mecburi hizmet süregelmiştir. Aile hekimliği uzmanlığı eğitimini tamam- layanlar 2005 yılından beri DHY kuralarına katılmaktadır yılında Düzce de başlayıp 2010 sonu itibarı ile tüm Türkiye de aile hekimliği uygulamasına geçiş ile aile sağlığı merkezlerinde aile hekimliği uzmanlarının sözleşme ile istihdamı sağlanmaya başlamıştır. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre Türkiye nüfusu 2005 yılında , 2010 yılında , 2016 yılında ise kişi olarak bildirilmektedir (20) kişilik bir nüfusa sağlık hizmeti verme planlandığında 2005 yılında ; 2010 yılında ; 2016 yılında aile hekimliği birimine ihtiyaç vardır. Dolayısıyla sadece bu nüfus artışının sağlık hizmeti ihtiyacına cevap vermek için yıllık yaklaşık 170 AHU nun aile hekimliği uygulamasına katılması gerekmektedir arası DHY kuralarına katılan AHU sayısı ise ihtiyacın çok altındadır. Nüfusun 2000 sayısına düşürülmesi durumunda ise yıllık ihtiyacın daha da artacağı aşikardır. Bu nedenle uzmanlık eğitimi için açılacak kadroların sayısında artış yapılmasına ihtiyaç vardır. Yükseköğretim Bilgi Yönetim Sistem verilerine göre üniversitelerde 71 Aile Hekimliği Anabilim Dalında 47 profesör, 33 doçent, 59 yardımcı doçent bulunmaktadır. EAH de görev yapan öğretim üyelerinin kesin sayısına ise ulaşılamamıştır. Çalışmamıza göre 2005 ten bu yana 46 tıp fakültesi, 31 eğitim ve araştırma hastanesinde AHU eğitimi verilmiştir. Topallı nın (21) yıllarında yaptığı çalışmada yaklaşık 1100 AHU nun bulunduğu belirtilmektedir arasında ise yaklaşık 2000 AHU uzmanlık eğitimini tamamlamıştır. Ulaşılamayan veriler de göz önüne alınırsa şimdiye kadar yaklaşık 3500 AHU nun uzmanlık eğitimi tamamladığı öngörülebilir. Topallı nın yaptığı çalışmada kamuda en çok çalışılan kurum AÇSAP ve devlet hastanesi olarak saptanmıştır. Bu çalışmada da en çok atanılan yer olarak devlet hastanesi olarak karşımıza çıkmaktadır (21). İkinci basamak sağlık kurumlarının kuralarda yaygın oluşu bazen hekim- lerin karşısına birinci basamağa geçme için engel olarak karşısına çıkabilmektedir. Aile sağlığı merkezlerine geçmek için bölge sınırlaması olması, üçe bir kuralı gibi durumlar bunlara örnek olabilir. Ancak daha fazla AHU nun hizmet verebilmesi için özellikle şu ana dek daha fazla sayıda AHU yetişmesinden sorumlu EAH lerinde başta olmak üzere Aile Hekimliği akademik kadrolarının artması ve aile hekimliği akademisyeni bulunmayan EAH lere kadrolar açılması faydalı olacaktır. Üniversitelerde açılan aile hekimliği asistanlığı kadrolarınının da benzer şekilde artırılması iyi olacaktır. Tabii ki eğitim kurumlarında kadroların artması istenilen sayıya ulaşmak için yeterli bir koşul değildir. Aynı şekilde akademisyenlerinde yeni AHU lar yetiştirmek için her TUS döneminde daha fazla tam zamanlı eğitim için kadro istemesi ve tıp fakültelerinde öğrencilerle tüm dönemlerde aile hekimliği ile ilgili eğitimler ile daha fazla temas kurulması faydalı olabilir. Sonuç Ulaşabilinen literatür taramasına göre bu çalışma aile hekimliği uzmanların devlet hizmeti yükümlülüğü kuralarını değerlendiren ilk çalışma niteliğinde olup, tarihleri arasında DHY kurasına katılan aile hekimliği uzmanlığı eğitimini tamamla- mış hekim sayısının yetersiz olduğunu, bu hekimlerin üçte ikisinin ihtisasını eğitim ve araştırma hastane- lerinde yaptığını ve atamalarının çoğunlukla devlet hastanelerine olduğu saptanmıştır. AHU sayısının, kalitesinin ve çalışma yerlerinin geliştirilmesi için yeni sağlık politikalarına ihtiyaç olduğu ortadadır. Orta ve uzun vadede bu ihtiyaçlar için planlar yapılması iyi bir birinci basamak sağlık hizmeti sunumu için bir şart olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu şartın sağlanması devlet, akademi ve sahanın birlikte hareket etmesi ve uyum içinde çalışması ile elde edilebilir. Kısıtlılık Bu çalışmada DHY kurasına katılanların atandıkları yerlere gidip gitmedikleri konusunda, aynı şekilde atama yerine eğer kişiler gittiyse görevlerine devam edip etmedikleri ve bu hekimlerin ne kadarının aile hekimliği uygulamasına geçtiği konusunda herhangi bir bilgiye ulaşılamamıştır. 114

9 Euras J Fam Med 2017;6(3): Kaynaklar 1. Çağlayaner H, Ünlüoğlu İ. Aile hekimliğinde oluşan akademik gelenek ve gelecek. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 2007;1(1): Saatçı E, Ceyhun G, Başak O. Akademik aile hekimliği ve gelişme özellikleri: Türkiye deneyimi. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 2007;9(4): Uzuner A, Ünalan PC. Türkiye de aile hekimliğinin geleceğine yönelik planlar. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 2007;9(1): Mazıcıoğlu MM. Tarihten bugüne aile hekimliği. Turkiye Klinikleri Journal of Family Medicine Special Topics 2016;7(6): Yükseköğretim Kurulu [internet]. Yükseköğretim bilgi yönetim sistemi [cited 2017 Dec 1]. Available from: 6. Resmi Gazete [internet] sayılı bazı sağlık personelinin devlet hizmeti yükümlülüğüne dair kanun [cited 2017 Dec 1]. Available from: r/main.aspx?home= w.resmigazete.gov.tr/arsiv/ pdf&main= smigazete.gov.tr/arsiv/ pdf 7. Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü [internet] sayılı eleman temininde güçlük çekilen yerlerde sözleşmeli sağlık personeli çalıştırılması ile bazı kanun ve kanun hükmünde kararnamelerde değişiklik yapılması hakkında kanun [cited 2017 Dec 1]. Available from: evzuatmetin/ pdf 8. Resmi Gazete [internet]. Sağlık hizmetleri temel kanunu, sağlık personelinin tazminat ve çalışma esaslarına dair kanun, devlet memurları kanunu ve tababet ve şuabatı san atlarının tarzı icrasına dair kanun ile sağlık bakanlığının teşkilat ve görevleri hakkında kanun hükmünde kararnamede değişiklik yapılmasına dair kanun [cited 2017 Dec 1]. Available from: r/eskiler/2005/07/ htm 9. Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü [internet]. Sağlık hizmetleri temel kanunu [cited 2017 Dec 1]. Available from: evzuatmetin/ pdf 10. Gillham S, Ristevski E. Where do I go from here: we've got enough seniors? Aust J Rural Health 2007;15(5): Dussault G, Franceschini M. Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce. Hum Resour Health 2006;4:12. doi: / Buykx P, Humphreys J, Wakerman J, Pashen D. Systematic review of effective retention incentives for health workers in rural and remote areas: towards evidence-based policy. Aust J Rural Health 2010;18(3): Uzun SU, Gültekin H. Halk sağlığı uzmanları mecburi hizmet kuralarının değerlendirilmesi. Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Dergisi 2017;3(3): Cavender A, Albán M. Compulsory medical service in Ecuador: the physician's perspective. Soc Sci Med 1998;47(12): Frehywot S, Mullan F, Payne PW, Ross H. Compulsory service programmes for recruiting health workers in remote and rural areas: do they work?. Bull World Health Organ 2010;88(5): Ministerial Advisory Council on Rural Health [Internet]. Rural health in rural hands: strategic directions or rural, remote, northern and aboriginal communities [cited 2017 Dec 1]. Available from: te.ca/file.aspx?id=29b5ba0bc6ce-489f-bb07-2febfb576da a 17. Akdur R. Türkiye de sağlık hizmetleri ve avrupa topluluğu ülkeleri ile kıyaslanması. Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, p. 18. Sur H, Hayran O. Sağlık 115

10 Şahin MK. Aile Hekimliği Uzmanlarının Devlet Hizmeti Yükümlülüğü Kuralarının Değerlendirilmesi hizmetleri el kitabı örgütlenme, finansman, yönetim, mevzuat. İstanbul: Yüce Yayım; p. 19. Dirican MR. Türkiye de sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinin kısa tarihçesi. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Bülteni 1970;2(7): Türkiye İstatistik Kurumu [internet]. Adrese dayalı nüfus kayıt istatistikleri [cited 2017 Dec 1]. Available from: tistiktablo.do?istab_id= Topallı R. Türkiye deki aile hekimlerinin durumu: kesitsel bir çalışma. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 2003;7(4):