SABİT ORTODONTİK TEDAVİLERDE AĞIZ HİJYENİN ÖNEMİ VE MOTİVASYONUN ETKİLERİ T.C. Ege Üniversitesi. Dişhekimliği Fakültesi. Ortodonti Anabilim Dalı

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı SABİT ORTODONTİK TEDAVİLERDE AĞIZ HİJYENİN ÖNEMİ VE MOTİVASYONUN ETKİLERİ BİTİRME TEZİ

2 Stj. Dişhekimi Elaheh AGHABALAEİ FAKHİM Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER İzmir 2010

3 ÖNSÖZ Bu çalışmamda yardımlarını esirgemeyen ve bana yön veren değerli hocam Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER e, hayatım boyunca her konuda destekte bulunan, hep sabırla, sevgiyle, fedakârlıkla her kararımda yanımda olan sevgili, anne-babama ve kardeşlerim Haleh ve Hoda ya teşekkür etmeyi borç bilirim. İZMİR 2010 Stj.Dişhekimi Elaheh AGAHBALAEİ FAKHİM

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ 1. Ortodontik tedavi uygulamalarının ve ortodontik apareylerin meydana getirdiği destrüktif etkiler Direk dokuda meydana getirdiği mekanik irritasyonlar Dişlere hareket kazandırmak için uygulanan kuvveterin kemikte meydana getirdiği problemler Sabit ortodontik tedavi sırasında mine demineralizasyonu ve çeşitli oral hijyen parametrelerine göre mine demineralizasyonunun oranı ve bağlantısı... 12

5 3. Koruyucu programlar mekanik yöntemler- dental plağın uzaklaştırılması Profesyonel profilaksi Diş fırçalama teknikleri Diş ipi kullanımı Arayüz fırçası kullanımı Kimyasal yöntemler- mikroorganizmaların etkisinin azaltılması ve diş minesinin güçlendirilmesi Ksilitol Flor uygulamaları Klorheksidin uygulamaları TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 54

6 GİRİŞ Düzensiz diş dizilerinin periodontal hastalıklarla olan ilişkisi, düzenli diş dizilerine oranla daha fazladır. Çapraşık ve anormal eğimli dişlerin mikrobiyal dental plak için birikme bölgeleri oluşturduğu ve bunların uzaklaştırılmasının zor olması nedeni ile periodontal hastalıkların oluşmasına zemin hazırladıkları kabul edilmektedir (1). Hem Ortodontik ve hem de Periodontal açıdan giderilmesinde büyük yarar olan bu durumların tedavileri için dişlere bazı apareylerin uygulanmaları gerekmektedir. Ortodontik apareyler olarak tanımlanan bu apareyler, düzensizliklerin giderilmesindeki olumlu katkıları yanında gerek doğrudan ve gerekse dolaylı olarak dişin tutucu sisteminde, dişeti cebinin artması, kemik rezorbsiyonları ve peridontal lezyonların oluşması gibi istenmeyen bazı olayların ortaya çıkmasına yol açmaktadırlar (1). Sabit ortodontik yöntemlerle yapılan tedavilerde dişlere uygulanan apareyler zor temizlenebilir alanlar oluşturarak, mikrobiyal dental plak birikmesine, hastanın plağı kontrolünde cesaretinin kırılmasına ve dolayısıyla ağız bakımı düzeyinin düşmesine neden olurlar (2). Bu tür apareylerde kullanılan band, braket ve ligatürler zor temizlenebilir alanları oluştururlar, yemek artıkları ve mikrobial dental plağın dişler üzerinde birikmesine yol açarlar. Bu da zamanla periodontal sorunların ve dişlerde de dekalsifikasyon alanlarının oluşmasına neden olur (3). Öte yandan ortodonti ile çapraşıkların düzeltilmesi ve uygun bir okluzal ilişki sağlanması ile plak retansiyonu engellenmekte, böylece periodontal açıdan olumlu bir sonuç elde edilmektedir.

7 Ortodontik tedavi ve periodontal durum arasındaki ilişki hakkında değişik görüşlere rağmen yapılan araştırmaların büyük bir kısmı, hasta yaşı ne olursa olsun ortodontik tedavi sonucu dentisyonun bazı bölgelerinde hızlı periodontal yıkım olduğu hakkındadır. Sabit ortodonti tedavi gören kişilerde oral hijyen yöntemlerinin uygulanmasının tedavi görmeyen kişilere göre daha zor olduğu, ortodontik tedavi sırasında oral hijyenin önemi ve motivasyonun etkileri peridontal sağlığın sürdürülmesi bakımından gerekli olmaktadır.

8 1. Ortodontik Tedavi Uygulamalarının Ve Ortodontik Aperylerin Meydana Getirdiği Destrüktif Etkiler Direkt Dokuda Meydana Getirdiği Mekanik İrritasyonlar: olarak şunlardır: Ortodontik tedavi süresince dokularda irritasyona neden olacak faktörler genel 1)Ortodontik bantlar dişeti cebinin içine veya yakınına yerleştirilmiştir. 2)Teller, springler, bantlar dokuya kontakt temin edecek şekilde yerleştirilmiştir. 3)Ayırım safhasında ve takip eden açık kontaklara bağlı çekimler sırasında gıda sıkışması olur. 4)Apareylerin etrafında plak ve yiyecek artıklarının birikmesi. 5)Tedavi sırasında ve sonrasında gayrı muntazam marjinal kenarlarda oluşan gıda sıkışmaları (4). Grant ve ark. (6);ortodontik tedavi sırasında oluşabilecek periodontal sorunların sabit apareylerde bantların dişeti içine girmesi yüzünden lokal irritasyona sebep olmalarına bağlamaktadır. Bu bakımdan posterior dişlerde kron boyunun kısa olması sorunlara neden olur. Baer ve Coccaro (7), sabit bir uygulamanın yerleştirilmesinden sonra dişeti büyümesi izlendiğini, uygulanmanın kaldırılmasını takiben de bu büyümenin düzeldiğini belirtmektedir. Diğer araştırmacılar da bu fenomene katıldıklarını açıklayarak tedavi boyunca sondlama

9 derinliğinin artmış olduğunu fakat herhangi bir ataşman kaybı gözlenmediğini vurgular. Dişeti büyümeleri posterior dişlerde anteriora kıyasla daha fazladır. Bunun 4 nedeni vardır: 1) Posterior gingival marjinale yakın temasta olan ortodontik bantların mekanik irritasyonu 2) Gingival marjindeki ekspoze sementin kimyasal irritasyonu 3) Posteriorda ark teli ve yumuşak dokular arasındaki gıda sıkışmasının etkisi 4) Posteriorda anteriordaki kadar etkili fırçalama işlemi yapılamayışı. Ayrıca hareketli aparey kullanımı sırasında dişler arasına gelen tellerin dişler arasını açarak kontaktın kaybolmasına dişeti ile diş arasına gıda sıkışmalarına sebep olduklarını da belirtmiştir. Heutner(8), kron ortasına yerleştirilmiş ve dişeti dokusuyla sadece kontakt halinde bulunan bantlar bölgesinde dişetinde meydana gelen değişikliklerin çok az olduğunu söyleyerek bantların çok dikkatli yerleştirilmesini istemiştir. James ve Beagrie (8)minesement sınırının üstüne yerleştirilen metallere karşı dişeti dokusunun uyum gösterdiğini belirterek, bant yerleştirilirken, bu sınırın aşılmaması gerektiğini belirtmişlerdir. Weise ye(9) göre, sabit apareylerde periodontal zararlar hareketli apareylere göre daha büyük boyutta ve daha sık görülmektedir. Bantların ve braketlerin gingival irritasyonu birçok araştırıcı tarafından gösterilmiştir. 1.2 Dişlere Hareket Kazandırmak İçin Uygulanan Kuvvetin Kemikte Meydana Getirdiği Problemler:

10 Ortodontik tedavi, diş üzerine uzun süreli kuvvet uygulamasıyla diş çevresi kemikte remodeling yeniden şekillenme olurken dişin hareket ettirilmesi prensibine dayanır. Kemik, bazı alanlarda selektif olarak yer değiştirir ve diğer alanlarda yeni kemik yapımı gerçekleşir. Esas olarak diş, diş soketi göç ederken kemik içine ataşman elamanlarını da birlikte taşıyarak hareket eder. Kemik cevabı peridontal ligament aracılığıyla olduğundan, diş hareketi aslında bir periodontal ligament olayıdır (10). Ortodontik apareyler yardımıyla dişlerde beş çeşit hareket oluşturulur. Bunlar; tipping, translasyon, vertikal hareket, tork ve rotasyon hareketleridir. Sağlıklı periodonsiyumda tipping hareketleriyle hiçbir zaman ataşman kaybı ve apikale doğru miğrasyon ve gingival enflamasyon gelişmez. Ortodontik translasyon hareketinde de doku reaksiyonu aynı şekilde oluşur. Yalnız basınç ve gerilme alanları apikal kronal istikamette daha geniş olur. Translasyon veya tipping hareketlerinde supraalveoler doku etkilenmez. Son çalışmalar Angle sınıf 2 div 1 malokluzyon tedavisi sırasında ataşman kaybının gerilen taraf a göre basınç tarafı nda daha fazla olduğunu göstermektedir. Fakat gingival cep epitelinin apikal yönde migrasyona neden olmadığı ve ataşman kaybına yol açmadığı gözlenmiştir (11). Ortodontik tedavi süresinde, uygulanan kuvvetlere bağlı olarak periodontal dokularda seri değişimler meydana gelir. Bu değişimlerin tamir olması olanaksız bir hale gelmemesi için dişlere hareketlilik kazandırmak üzere uygulanacak kuvvetlerin seçimi oldukça önemlidir. Herhangi bir ortodontik tedavi esnasında en önemli sorun periodontal membranın tüm fizyolojisinin korunması ve tedavi sırasında zedelenmemesidir. Dişin kronu üzerine gelen herhangi bir kuvvet, periodontal membrana ve buradaki lifler aracılığıyla da alveol kemiğine intikal eder. Bu yüzden dokularda kalıcı bir yıkıma neden olmaması için uygulanacak kuvvetlerin fizyolojik sınırları aşmaması periodontolojik açıdan istenilen bir durumdur (12). Telli ve ark.(5);hacettepe Üniversitesi nde yaptıkları çalışma sonunda, ortodontik tedavinin periodontal dokular üzerine uzun sürede olumsuz bir etkisinin olmadığını, çekim yapılan ve yapılmayan bölgelerde cep derinliği açısından önemli bir fark olmadığını, ancak

11 çekim bölgesine hareket eden dişlerin köklerinin paralel olmadığı durumlarda periodontal sağlığın olumsuz yönde etkilendiğini söylemişlerdir. Ortodontide dişleri hareket ettirmenin ana prensibi, diş vasıtasıyla periodontal dokulara kuvvet uygulamaktır. Bu olay, aynen dişlerin fizyolojik mezyalizasyonunda görüldüğü gibi periodontal dokuların yeniden şekillenmesiyle olur. Kuvvet, gereğinden fazla ve ani olarak diş üzerine gelirse periodontal dokularda zarar meydana gelir. Bazı vakalarda ortodontik kuvvet uygulaması aralıklı olabilir. Örneğin yalnız gece kullanılan apareylerde gündüz dişlerin yeniden serbest kalması, dişlerde aralanma ve kök rezorbsiyonlarına neden olabilir. Ortodontik diş tedavisi sonucunda okluzal ahengin bir selektif mölleme ile temini şarttır. Bu yapılmadığı takdirde periodontal dokularda travmatik değişiklikler meydana gelir (13). Gerek hareketli gerekse sabit apareylerde dikkat edilmesi gereken noktalar, aşırı kuvvet uygulamaları, mekanik irritasyona neden olmaları, birikim yerleri oluşturmaları olarak gösterilebilir. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Ortodonti Bölümü nde tedavi gören 30 birey üzerinde, ortodontik tedavide kullanılan ve farklı biçimde hazırlanan (Basınçlı tencere ve normal hazırlama yöntemi) akrilik apareylerin bakteri kontaminasyonu yönünden karşılaştırılması amacıyla bir araştırma yapılmıştır. Araştırmada en uygun hazırlama yönteminin bulunması amaçlanmıştır. Sonuç olarak, klinikte basınçlı tencere yöntemiyle hazırlanan apareylerin daha hijyenik olduğu saptanmıştır. Basınçsız yöntemle hazırlanan plakların pöröz bir yapı oluşturması, temizlik olayının çok daha dikkatli yapılmasını gerektirir (4). Ortodontik apareyler, düzensizliklerin giderilmesindeki olumlu katkılarının yanında, gerek direkt gerekse indirekt olarak dişin tutucu sisteminde, dişeti cebinin artması, kemik rezorbsiyonları ve periodontal lezyonların oluşması gibi istenmeyen bazı olayların ortaya çıkmasına yol açmaktadırlar. Bu tür istenmeyen olaylar:

12 a)yumuşak doku irritasyonu b) Alveoler kemik kaybı c)kök rezorbsiyonu Sabit apareylerle yapılan ortodontik tedaviler, dişler ve periodonsiyum üzerine olumsuz etki yapabilmekte ve çalışmanın yapısından kaynaklanan, düzeltilmesi olanaksız sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Örneğin, braket çıkarılması sırasında oluşabilen mine çatlakları veya tedavi sonunda vitalite kaybına kadar gidebilen kök rezerbsiyonları bu tip sonuçlar arasında sayılabilir (14). Weise ye (15) göre, sabit apareylerde periodontal zararlar, hareketli apareylere göre daha büyük boyutta ve daha sık görülmektedir. Ratcitschak ve Herzog-Spech (16), ortodontik kuvvet uygulanmasının ardından gelen retansiyon fazında, dişin mobilitesinde bir azalma olduğunu, ancak başlangıçtaki sabitlik değerine ulaşılamadığını saptamışlardır. Periodontal yıkımın önemli bir şeklini de, diastemaların kapanması için emniyetsiz plastik bağlantıların kullanımında iatrojen olarak ortaya çıkan kemik yıkımı oluşturmaktadır. Uzun ve çarpık bırakılmış tel uçları nedeniyle yanak mukozasında meydana gelebilecek yaralanmalar da yine iatrojenik faktörlerdir (14). Grant ve arkadaşları (17), ortodontik tedavi esnasında bazı periodontal sorunların oluşacağını belirterek, bunların sabit aparey uygulanması esnasında bantların dişeti içerisine girmesi sonucu lokal irritasyona sebep olmalarına bağlanmaktadırlar. Ortodontide kullanılan bantlar, braketler, cleatler, hooklar, ligatürler, elastik zincirler ve yaylar mikrobiyal dental plak için oldukça kuvvetli bir tutunma bölgesi oluşturarak, ağız bakımına yönelik uygulamaları güçleştirmektedir (18).

13 Zachrisson (19),ortodontik tedavi sırasında iatrojenik zarar oluşturan faktörleri sıralamış, genel olarak bunların, ortodontik kuvvet, travma, hatalı band yerleştirme, hatalı braket çıkarma ve plak birikimi olduğunu belirtmiştir. Uygun band seçimi, bantların mümkün olduğu kadar supragingival uygulanması ve simantasyon tekniğine özen gösterilmesi gingival irritasyonu azaltacaktır (14). Küçük tabanlı braket kullanılması, braket kaidesinin çevresinden taşan adhezivlerin dikkatlice temizlenmesi ve ağız hijyeninin önemi sayesinde gingivitis minimal düzeyde olabilmektedir (14). Ortodontik tedavinin çürük oluşturma etkisinin az olduğunu savunan Hollender ve Rönnerman a (20) karşın Weise (15), çürük oluşma oranının arttığını göstermiştir. Zachrisson (21), özellikle sabit ortodontik aparey kullanan bireylerde, fazla miktarda mikrobiyal dental plak birikimine ve buna bağlı olarak da çürük insidansının artmasına rastladıklarını belirtmişlerdir. Bu durum ağız bakım yöntemlerini yeterince uygulayamayan bireylerde yüksek, iyi uygulayan bireylerde ise düşük seviyede olduğunu belirten araştırıcılar, tedavi sırasında özelikle çürüklerin az da olsa oluşmalarının kaçınılmaz bir durum olduğunu vurgulamışlardır. Zachrisson (22), ağız bakım yöntemlerinin iyi uygulandığı ortodontik tedavi gören bireylerin çoğunda, aparey uygulanmasından bir iki ay sonra orta şiddette; kötü ağız bakımına sahip bireylerde ise şiddetli olarak dişetinde yangının gözlendiğini belirtmiştir. Bu yangısal değişikliklerin dişler arası bölgede ve arka dişlerde daha fazla olduğunu, bunun da sebebinin bu bölgelerin temizlenmelerinin güç olması ve bakteri plağından daha fazla etkilenmeleri olduğunu söylemiştir. Zacrisson (18),Tersin (23),Klochn ve Pfeifer (24), gibi araştırmacılar; ağız bakımındaki azalmayı ağız ortamında bulunan ve birikim yerleri oluşturan bantlara bağlamakta ve bant sayısı ile kötü ağız bakımı arasında doğru bir orantının varlığını savunmaktadırlar.

14 Baer (25), Coccaro ile Glickman (26), ortodontik tedavi amacıyla bantlanan dişlerin, dişler arası bölgelerin dişeti büyümelerinin görüleceğini, bu durumun bantların mekanik irritasyonlarından kaynaklandığını söylemişlerdir. Burket ileri sürülen fikre katıldığını belirterek, dişe band uygulamalarının ve arkların serbest dişeti ile olan ilişkilerinin dikkatli bir şekilde yapılmasını önermiştir (27). Ericsson ve Thilandler (28), ağız bakımına dikkat edilse bile, sabit aparey kullanımı esnasında bantların mekanik irritasyonlara bağlı olarak dişetinde yangısal olayların gözleneceğini belirtmişlerdir. Goldman ve Cohen (27), kötü düzenlemiş bantların dişetleri üzerindeki olumsuz etkilerine değinerek, burada oluşturacakları yangısal olayların da ha ileri aşamalarda kemik rezorbsiyonlarına sebep olacaklarını belirtmişlerdir. Grand ve arkadaşları (17),özellikle sabit aparey kullanımı sırasında yiyecek artığı ve plak birikiminin fazla olması ve temizlenebilmelerinin de güç olacağını söyleyecek dişetinde tedavi süresince yaygın olarak yangının gözlenebileceği fikrine katıldıklarını belirtmişlerdir. California üniversitesinde yapılan bir araştırmada, 11 i test, 10 u kontrol grubu olmak üzere 21 hastayla çalışılmıştır(28). İn vivo olarak yapılan bu çalışmada cam iyonomer dolgunun salımının sebep olduğu flor, ortodontik braketlerinin etrafında ki diş yüzeylerinde çürük lezyonların oluşumunu inhibe ettiğin sonucuna varılmıştır. Braketlerin çevresindeki çürük lezyonlarının günlük florür kullanımına ek olarak, florür bırakan cam iyonomer dolgu kullanılarak önlenebileceği veya azaltılabileceğiydi. İstatistiksel olarak anlamlı olan sonuçlar ki; örnek boyutunun 2 grup için yeterli olduğunu göstermektedir. Florür dentifrisin kullanımı tek başına, sadece bir ay sonra kontrol grubundaki 10 denekten 9 unda ölçülebilir demineralizasyonu mümkün kılmıştır. Bu sonuç önceden O Reilly ve Featherstone tarafından rapor edilenle karşılaştırılabilirdi. Çarpıcı sonuç ise florür bırakan cam-iyonomer dolgulu test grubunun 11 denekten 7 sinin etkili olarak hiç demineralizasyon göstermemesi (DZ<300), 3 ünün minimal demineralizasyon göstermesi (D>300)ve 1 aykırı

15 değerin mineral kaybını işaretlemiş olmasıyla birlikte önemli ölçüde daha az demineralizasyona sahip olmasına dairdi. Minimal deminerlizasyonu olan 3 denek lokal florür terapisi ile bile bakteriyel mücadelenin, florür ve remineralizasyon tarafından sağlanan korumanın üstesinden gelebileceğini yansıtmaktadır (28). Mikrohardness sonuçları cam iyonomer dolguyla yapıştırılan dişlerin bir grup gençte kompazit reçine ile yapıştırılan dişlerle karşılaştırıldığında önemli ölçüde minede daha az mineral kaybı olduğun göstermektedir. Bu en azından kısa dönemde yüksek çürük riski olan hastalarda bile cam iyonomerle birleştirilen dişlerin, dental çürükler nedeniyle oluşan demineralizasyona kompozit ile birleştirilenlenden daha dayanıklı olduğunu öne sürmektedir (28). Cam iyonomerlerle birleştirilen hastalarda florür seviyelerindeki daha lokal, tüm ağız etkisinin yokluğuna rağmen, mikrohardness testinden alınan sonuçlar açık bir şekilde cam iyonomer dolgudan bırakılan florürün lokal yeterliğinin geleneksel kompozit reçine dolgu ile karşılaştırıldığında önemli olduğunu göstermektedir. Braket kenarı çevresinde, diş yüzeyindeki dental çürüklerden dolayı demineralizasyonun ilk atağı florür bırakan cam iyonomer kullanan test grubunda başarılı bu şekilde inhibe edilmiştir (28).

16 2. Sabit Ortodontik Tedavi Sırasında Mine Demineralizasyonu Ve Çeşitli Oral Hijyen Parametrelerine Göre Mine Demineralizasyomu Oranı ve Bağlantısı: Ortodonti tedavisi esnasında braket ve molar bantlar etrafındaki beyaz nokta lezyonların(wsl)görülme oranı araştırmak, için dental sağlık ve gingiva sağlığı üzerinde florür uygulaması, oral hijyene dair bir bağıntı gösterilebilir mi gösterilemez mi saptamak amacı ile Erlangen Nuremberg üniversitesinde araştırma yapılmıştır (29).

17 Sabit ortodonti apereyi olan elli üç hasta Erlangen Nuremberg Üniversitesi Ortodonti Bölümündeki bu araştırmaya rastgele dâhil edilmiştir. Diş sağlığı (OMES). Plak indeksi, papiller kanama indeksi sulkus derinliği (SPD), dişeti çekilmesi (GR), oral hijyen ve florür kullanımı değerlendirilmiştir. WSL ler tedavi öncesi ve sonrası çekilen ağız için fotoğraflardan derecelendirilmiştir (29). Tedavi öncesi dişlerin %97,5 ve tedavi sonrası dişlerin %73,6 sında WSL ları sayılarında bir artış meydana geldi. Yeni ve çok sayıdaki WSL üst ve alt premolarlarda (34/4)ve ön dişlerde (28/1) molarlardan daha yaygın bulunmuştur. Terapi sırasındaki WSL oranı, oral hijyen ve florür kullanımı skoruyla bağlantılı bulunmuştur (29). Sabit bir ortodontik tedavi sırasında, WSL oranlarını azaltan çeşitli araçlar vardır. Bireysel oral hijyen ortodontik tedavisi esnasında; talimat, sonuçların tetkiki ve özel florür ürünleri reçetesi yoluyla desteklenir. Oral hijyenle ilgili talimatın sözlü, yazılı veya görsel bir video yoluyla verilip verilmemesi büyük bir öneme sahip değildir. Eğer florür ürünleri, bireysel profilaksiye ek olarak kullanılırsa, daha az çürük gözlenir. Özellikle florür içeren ağız temizlik malzemeleri kullanımı ortodontik tedavi sırasında WSL oranını azaltır. Son araştırmalar mine florür ve stannous florür karışımını içeren ürünlerin sodyum florür bazlı geleneksel preparatlardan daha etkili olduğunu ortaya çıkarmıştır. Ayrıca; antimikrobik ağız temizleme ürünlerinin ek olarak WSL oranını engelleyici herhangi bir etkisi olduğuna dair kanıt yoktur. Profesyonel florürleme, takip eden randevular esnasında da sağlanabilmektedir ve cam iyonomer dolgular ve karmalar gibi özel malzemeler diş yüzeyine florür bırakarak çürüklere karşı koymak için tasarlanmışlardır. Araştırma verisi, florür içeren yapışkanların ve dolguların, braketlerin etrafında WSL oluşturmasındaki engelleyici rolünü kanıtlamaktadır. Çoklu gerileme analizinde tedavi sırasında artan WSL oranıyla tedavi öncesi ve tedavinin tamamlanması sonrasındaki WSL oranı karşılaştırılmış; sonuçta plak indeksi veya papiller kanama indeksi ile WSL oranı arasında önemli bir ilişki gözlenmemiştir. Buna karşın;

18 tedavi sırasında WSL oranındaki daha az belirgin bir artışın tedavi sırasında artan diş fırçalama sıklığı ve florür ilave edilmesi ile bağlantısı vardır. Sulkus sondalama derinliği ve gingival çekilme miktarı ile tedavi sırasında WSL oranıyla sabit apareyler arasında oldukça önemli bir ilişki göstermiştir. Bu ilişki vestibuler ve palatal sulkus sondalama derinlikleri veya gingival çekilme için tutarlı olarak doğrulanamamıştır. Yapılan çalışmalarda cam-iyonomer dolgu kullanan altı WSL vakasında, diştaşlarında daha düşük laktik asit oranı ve bakteriyel kolonizasyonu saptamıştır (29). Bu başlıkta yürütülen bilimsel araştırmalardaki muayene tekniklerindeki çeşitlilik ile birlikte önceden var olan çürük lezyonları, beslenme alışkanlıkları, oral hijyen uygulamaları ve florür ilave edilmesindeki farklar ortodontik tedaviden sonra WSL nin farklı yaygınlığını açıklar.. Literatürde bahsedilen tüm WSL yaygınlığı % 15 ten %85 e kadar sıralanmaktadır. WSL oluşumu üzerine yürütülen çok sayıda araştırmanın çok azı tekrar oranını hesaplamak için gerekli temel özelliklerden bahsetmiştir. Bu nedenle çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmak zorlaşmıştır (29). Ortodontik tedavi sırasında oluşan demineralizasyonun diyetle karbohidrat alımına bağlı tükürükle modifiye olabilen bakteriyel bir enfeksiyon hastalığı olduğu düşünülmektedir. Sabit ortodontik aygıtlar ağızda yeni retansiyon alanları oluşturmakta ve plağın birikimini kolaylaştırırken, temizlenmesini de zorlaştırmaktadır. Araştırmalar sabit ortodontik aygıtların yapıştırılmasından sonra ağızda çürüğe neden olan mutans steptokokları ve çürüklerin ilerlemesini sağlayan laktobasillerin sayısında bir artış olduğunu göstermektedir (30). Hem ortodontik ataşmanların sayısı, hem de ortodontik tedavinin süresi bu süreci etkileyebilmektedir. Braketlerin çevresindeki mikrofloranın incelendiği bir çalışmada, braketin çevresindeki çürük kavitesinden ya da yakınından toplanan plakta belirlenen mutans streptokoklarının sayısının ortodontik tedavi görmeyen bireylerin dişlerinden toplanan plakla karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde yüksek olduğu bildirilmiştir (30).

19 Ortodonti hastalarında diş çürüklerinin oluşturmasında tükürüğün de önemli bir rolü bulunmaktadır. Tükürük ph ı, akış hızı ve tamponlama kapasitesi asit atağı sonrasında minede oluşan mineral kaybının derecesini, demineralizosyonun ilerleyişini ya da remineralizasyon sürecini etkilemektedir. Tükürüğün bu etkisine ortodonti hastalarında en çok demineralizasyon görülen bölgelerin tükürüğün en az oluşabildiği üst çene kesici dişlerinde görülmesi iyi bir örnek olabilir. Dişlerinin labial yüzeylerinde yaygın demineralizasyon görülen ortodonti hastalarında bile kesici dişlerin lingual yüzeyleri tükürükle daha fazla yıkanabildiğinden bu bölgelerde çürük sıklığı düşük olmaktadır. Tükürük ayrıca flor iyonlarını mine ile plak arasındaki sıvı yüzeye ileten önemli bir araç olarak bilinmektedir. Tükürükte belli düzeyde florürün sürekli bulunması asit atağı başladığında remineralizasyonun gerçekleşmesini kolaylaştırmaktadır (30). Ortodontik tedavi sırasında tükürük akış hızının arttığı bildirilmiştir. Tükürük akış hızının artması ph nın ve tamponlama kapasitesinin de artmasını sağlamaktadır. Bu durum, bazı hastalarda daha az demineralizasyon görülmesini açıklamaktadır. Bu bireylerde minenin çözülmesi ile minerallerin yeniden çökelmesi sürecinin dengesi, remineralizasyonun ağırlık kazanması ile bozulmaktadır (30). Son olarak, diş çürüklerinin tüm tiplerinde olduğu gibi sabit ortodontik tedavi sırasında da beslenmesinin, özellikle de karbonhidrat tüketiminin rolü büyüktür. Fermente olabilen karbonhidratların tüketimi fazla olduğunda dişlerin maruz kalacağı asit atağı da sıklaşmakta ve çürük lezyonunun gelişimi kaçınılmaz olmaktadır. ( resim 1.2.3)

20 Resim1.Sabit ortodontik tedavinin tamamlanmasından sonra braketin çevresinde oluşan mine demineralızasıyonları. Resim2. Sağ taraftan görünüm. Üst ve alt kanin ve Küçük azı dişlerde belirgin demineralize alanlar

21 . Resim3.Sol taraftan görünüm, alt kanin ve küçük azı dişlerinde Belirgin demineralize alanlar. Hangi bireylerin demineralizasyona direnç göstereceğini önceden bilmek zor olmakla birlikte ortodontik tedavi öncesinde her birey için bir risk değerlendirmesi yapmak uygulanacak koruyucu yöntemlerin belirlenmesinde, tükürük akış hızı, geçmişteki çürük deneyimi ve geçmiş bir yıl içinde oluşan yeni çürük lezyonlarının sayısı, florür alınım düzeyi, beslenme şekli, ağızdaki mutans streptokokları ve laktobasillerin sayısı ile plak indeks değerlerinin göz önünde bulundurulması önerilmektedir (30). Zimmer ve Rotwinkel(30) sabit ortodontik tedavi görecek hastaların dekalsifikasyon riskinin önceden belirlenebileceğini longitudinal prospektif bir çalışma ile bildirmişlerdir. Buna göre, plak indeksi, aproksimal plak

22 indeksi, DMFT indeksi, başlangıç lezyonlarının varlığı, gingival indeks gibi parametrelerin tedavi öncesinde uygulanması sabit ortodontik aygıtlarla tedaviye bağlı dekalsifkasyon riskini ortaya koyabilmektedir. (resim4,5,6) Resim4.Sağ taraftan görünüm, üst sağ kanin ve birinci Azı dişinde ileri derece demineralize alanlar. Resim5.Çürük aktivitesi yüksek bir hastada üst sağ orta ve Yan kesici dişlerde aktiviteye dönüşmüş demineralizasyon

23 Resim6.Sol taraftan görünüm. Üst ve alt kanin dişlerde Beyaz nokta lezyonu Geçmişten günümüze, sabit ortodontik tedavi gören hastaların diş çürüklerinden ve periodontal hastalıklardan korunma yöntemlerini irdeleyen ve çeşitli yöntemleri öne çıkaran çok sayıda araştırma bulunmaktadır. Bu araştırmalar ele alındığında bir yöntemin tek başına çözüm sağlayamadığı ve diğer yöntemlere göre daha üstün olduğu kabul edilmiş olan tek bir yöntemden söz edilemeyeceği görülmektedir. Bununla birlikte sabit ortodontik tedavi gören bireylerin diş çürüğü ve periodontal hastalıklar konusunda yüksek risk grubunda yer aldığı kabul edilmekte ve bu konuda çeşitli yöntemlerin bir arada kullanıldığı koruyucu programlar ele alınmaktadır.

24 3. KORUYUCU PROGRAMLAR 3.1. Mekanik yöntemler dental plağın uzaklaştırılması: a)profesyonel profilaksi b)diş fırçalama teknikleri c)diş ipi kullanımı d)arayüz fırçası kullanımı 3.2. Kimyasal yöntemler Mikroorganizmaların etkisinin azaltılması ve diş minesinin güçlendirilmesi:

25 a)ksilitol b)florür uygulamaları c)klorheksidin uygulamaları olarak sınıflanabilir. Dental Plağın Uzaklaştırılması Genç hastalarda sabit ortodontik tedavi sırasında oluşan istenmeyen bir durum da gingival enflamasyon ve hiperplazi ile kendini gösteren gingivitistir. Enflamasyonun şiddetinin de ağız hijyeninin derecesine bağlı olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte mükemmel ağız hijyenine sahip hastalarda bile ortodontik tedavi sırasında bazı iltihabi değişiklikler meydana gelebilmektedir. Ortodontik tedavi gören hastalarda oluşan gingivitisin plak birikimine bağlı olduğu histolojik olarak da gösterilmiştir. Bu nedenle ortodonti hastalarında etkili plak temizliği gingivitisin önlenmesi ve tedavisi için zorunlu bulunmaktadır (30). Profosyenel Profilaksi İtalyada Pısa üniversitesinde yapılan bir araştırmada; farklı oral hijyen yöntemleri air powder polishing sistemi (APP),kauçuk kabı ve pomza (RCP)tekniği sergileyen ortodonti hastalarında iki profesyonel profilaksi prosedürün etki ve yeterliliği karşılaştırılmıştır (47). 62 hasta iki gruba ayrılmıştır: 1. Grup hiç klorheksidın gargara kullanmayan 40 denek içeriyordu ve 2. grup düzenli olarak klorheksidin gargara ile ağzını çalkalayan ve artmış diş lekelenmesi gösteren 22 denekten oluşmuştur (47). Spilit mouth deneysel dizayn kullanılarak, buccal ve lingual diş yüzeyleri, ağzın yarısında APP ile ve diğer yarıda da RCP tekniği ile temizlenmiştir. Diş yüzeyleri plak indeksi (PI)ve diş lekelenmesi varlığı için deneysel prosedürler öncesi ve sonrası seçilmiştir. Ek olarak, her prosedürün gerektirdiği tedavi süresi kaydedilmiştir (47).

26 1. test grubunda APP ve RCP sonrası önemli azalmalar gözlemlenmiştir. Aynı şekilde 2.test grubunda APP, RCP den sonra lekeli olanların yüzdesi önemli derecede düşmüştür; ancak 2. test grubunda APP, RCP den daha etkili gibi görülmüştür. Bu veriler her iki profesyonel profilaksi prosedüründe de APP nın en çok zaman etkili teknik ve diş lekelenmesinin yok edilmesinde en etkili metot olmasıyla birlikte ortodonti hastalarında etkili olduğunu göstermektedir (47). Diş Fırçalama Teknikler: Diş fırçalaması esnasında kullanılacak fırçanın bazı özellikleri taşıması gereğine Zachrisson (19), Öames ve Beagrie (31), Clark (32), Gold (33), Dyen (34) gibi araştırıcılar değinmişler ve kullanılacak fırçanın küçük, naylon kıllı ve orta sertlikte olmasını ideal olarak nitelemişlerdir. Yine aynı araştırıcılar fırçalama işlemini tedavi süresince sabah kahvaltı sonrası ve akşam yatmadan önce olmak üzere iki defa yapılması görüşünde olduklarını belirtmişlerdir. Zachrisson (18),fırçalama yöntemi üzerine yaptığı bir çalışmada araştırıcılar tarafından en ideal fırçalama tekniği olarak kabul edilen Roll yöntemini diğer yöntemlerle karşılaştırmış ve mikrobiyal dental plağın uzaklaştırılması açısından belirli bir üstünlüğünü bulamamıştır. Bu sonuçtan hareket ederek de çocuklarda Roll yöntemine oranla uygulanma kolaylığını bulunması yüzünden Horizontal Scrub tekniğinin uygulanmasını yeterli olacağını ileri sürmüştür. Araştırıcının bu fikrine James (35), Beagric(31) Clark (32), Landy ve Shnnon (35) gibi araştırıcılar da katıldıklarını ve bireylerin bu yöntemi uygulamaları ile başarılı sonuçlar elde ettiklerini belirtmişlerdir. Kremers ve arkadaşları (36), Sabit ortodontik apareyle hastalarda yaptıkları çalışmada; Modifiye Bass tekniği ile daha başarılı sonuçlar elde ettiklerini ileri sürmüşlerdir.

27 Ortodontik tedavi gören bireylerin ağız hijyeninin iyileştirilmesinde özel olarak tasarlanmış brakeketlerin çevresinde temizliği sağlayabilen fırçalar, arayüz fırçalar, elektrikli diş fırçaları, ultrasonik fırçalar ve tellerin arasından geçebilen diş iplerinin kullanımını önermektedir. Jakson (37) ve Boyd (38) sabit ortodontik apareyle 39 hasta üzerinde 18 ay süren klinik çalışma sonucu elektrikli diş fırçasının periodontal sağlığın korunması açısından normal diş fırçasından daha verimli olduğunu savunmuşlardır. Chelehugh ve ark. (2); sabit ortodontik apareyle 84 hasta üzerinde 8 hafta süreli yaptıklar klinik çalışma sonucu, elektrikli ortodontik diş fırçasının, gingival sağlık açısından normal diş fırçasından daha yararlı olduğunu ileri sürmüşlerdir; ancak uzun vadedeki etkilerinin ( en az 6 ay ) değerlendirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Bümmerstede ve ark. (39); 6 ay süren bir çalışmada üç farklı fırça tipi ve yöntemini denemişlerdir. Onlara göre sabit aparey taşıyan hastalarda özel fırçalar ve özel metodlar önerilmemeli, ancak plak oranı sürekli kontrol edilmelidir. Elle kullanılan fırçaların ortodontik tedavi gören bireyler için özel olarak üretilmiş braketlerin çevresinde temizliği sağlayabilen fırçalardan seçilmesi önerilmektedir. Ayrıca elektrikle çalışan fırçaların ucuna da ortodontik tedavi için özel olarak tasarlanmış fırçalar takılabilmektedir. Bununla birlikte klinik araştırmalar otodonti hastaları için özel olarak üretilmiş fırçaların geleneksel el fırçaları ile karşılaştırıldığında periodontal parametreler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlüğü olmadığını göstermişlerdir. Araştırmacılar düzenli bir şekilde plak kontrolünü sağlayabilen hastalarda fırçanın tipinin önemli olmadığını, ancak bu konuda yeterli dikkati gösteremeyen bireylerde ultrasonik ya da elektrikli fırçaların daha yararlı olabileceğini savunmaktadır. Diş İpi Ve Arayüz Fırçası Kullanımı:

28 Arayüz temizliğinin yapılmasında diş ipleri, ara yüz fırçaları ve oral irrigasyonu sağlayan ağız duşları (water jel) kullanılabilmektedir. Günümüzde diş fırçaları arayüz temizliği araçlarının tasarımındaki gelişmeler hastaların ortodontik tedavi sırasında diş ve dişetlerini korumalarında kolaylık sağlamaktadır. Çeşitli özellikleri bulunan uçları güçlendirilmiş diş iplerinin arasında dişlerin arayüzlerini ve braket bant telelastik kompleksini temizlemek üzere geliştirilmiş Orthofloss dikkat çekmektedir. Superflos ve Orthofloss un sabit ortodontik tedavi gören hastalardaki etkinliğinin incelendiği bir çalışmada her iki diş ipinin de ön bölgede daha etkili olduğu, ip kullanımının zor olduğu arka bölge dişlerde etkinliğin daha az olduğu bildirilmiştir (39). Klinik bir çalışmanın sonucunda el fırçası veya sonik diş fırçalarına ek olarak ağız duşlarının ( water jet ) kullanılmasının, kanamanın ve dişeti iltihabının azaltılmasında ve plağın uzaklaştırılmasında fırça ile birlikte diş ipi kullanılmasının etkili bir alternatif olabileceği ileri sürülmüştür (39). Kossack ve Jost-Brinkmann (30) sabit ortodontik tedavi gören hastalarda çeşitli ağız temizleme araçlarının etkinliğini değerlendirdikleri bir çalışmada, sonik diş fırçasının (Sonic Speed SR-100E-Water Pik) tek başına elle kullanılan diş fırçasına bir üstünlüğü olmadığını ve her iki fırça tipinin de plağı uzaklaştırma ve gingivitisi önleme konusunda yeterli olmadığını belirlemişlerdir. Elektrikli arayüz temizleme aracının ( Flosser FL-110-Water Pik) sonik ya da el fırçası ile birlikte kullanılmasının daha etkili sonuçlar verdiğini belirten araştırıcılar, sonuç olarak bu araçların tüm ortodonti hastalarına önerilmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Ortodontik hasta açısından diş üzerinin temizlenmesi güç alanlar braketlerle dişeti kenarı arasıdır erişkinlerde klinik kron boyunun daha uzun olması nedeniyle en azından bu bölgelere ulaşılması daha kolaydır. Kürdan ve ara yüz fırçaları gibi hijyen yardımcıları diş aralarına ulaşmak için genellikle gereklidir (30). Kılıçoğlu ve arkadaşları (40)sabit ortodontik aparey kullanan arasında değişen 20 hasta üzerinde çalışma yapılmış 10 hastaya oral B orto tip diş fırçası, diğer 10 hastaya da

29 oral B Plus 35 tip diş fırçası önermişler ve hastaların dişlerini Bass tekniği ile fırçalamalarını istemişlerdir. Elde edilen sonuçlar diş ve ağız sağlığının korunmasında her iki diş fırçasının da aynı etkinliğe sahip olduğunu göstermiştir. Fırça, interdental fırça, kürdan, dental floss gibi mikrobiyal dental plağının ağız ortamından uzaklaştırılmasında mekanik olarak rol oynayan aletlerin önerilmeleri yanında bazı araştırıcılar bu işlemlerle birlikte bazı solüsyonların ve tabletlerin de kullanılmasını önermişlerdir. Dixon (40)bir yayınında, tükürük akış hızlandırıcı bazı tabletlerin kullanımının ağız bakımı üzerine olumlu yönde katkıda bulunduğuna değinmiştir. Araştırıcı, solbutol, malik asit ve kalsiyum difosfat gibi maddeleri içeren bu tabletlerin her yemekten sonra kullanılması sonucu mekanik olarak yeterli bir temizlik yapılmamasına karşın, yumuşak eklenti miktarında önemli bir çoğalmanın olmayacağını belirtmiştir. Sabit aparey ile yapılan tedavi süresince dişlerin dekalsifikasyonları yüzünden oluşacak çürükleri en aza indirgemek için, Fogel ve Magill (40), gliserol ile karbamid peroksit içeren bir solüsyonun dişler üzerine uygulanmasında yarar gördüklerini söylemişlerdir. Araştırıcılar tedavi bitiminde, normal fırçalama işleminden sonra bu solüsyonu fırça ile dişlerine uygulayan bireylerde, yalnız fırçalama işlemi yapan bireylere oranla daha az çürük kavitelerine rastladıklarını belirtmişlerdir. Landry ve Shannon (32), sabit aparey kullanan bireylerde %4 lük SnF2 içeren kıvamlı solüsyonların uygulanmasından sonra minenin demineralizasyonuna olan meylinde azalma saptadıklarını belirtmişlerdir. Etkili plak kontrolu için başvurulan bir yöntem de subgungival cep irrigasyonudur. Bu işlem sırasında klorheksidin glukonat kullanılmasının diş etindeti inflamasyonu azalttığı bilinmektedir. Morow ve ank-ortodontik olarak bantlanmış birinci büyük azı dişlerde %0, 12 lik klorheksidin glukonat solüsyonu ile subgingival irrigasyonun gingivitis üzerine etkisini steril fizylojik serum ile karşılaştırmalı olarak inceledikleri çalışmada, her iki solüsyon ile cep

30 irrigasyonunun dişeti kanamasını azatlığını belirlemişlerdir. 4 haftalık süre sonunda iki solüsyon arasında anlamlı bir fark bulunmazken, subgingival cep irrigasyonunun ortodonti hastalarının aylık kontrollerinde uygulanabilecek etkili bir işlem olduğu bildirilmiştir. Çıplak gözle çoğunlukla fark edilemeyen mikrobiyal dental plağın gözle görülür hale getirilmesi amacı ile kullanılan plak boyaları evde yapılacak temizlikten sonra mutlaka kullanılmalıdır. Bu amaçla boyada plak kontrol programlarını öğrettiği hastalarda gingiva ve plak indekslerinin sürekli düşük olduğunu saptamıştır. Diedrich (40), sabit püskürtme aletini denemiş ve burada % 0, 006 lık Klorheksidin diglukonat çözeltisi kullanmıştır. Denemeler bu uygulamanın küçükbaşlı fırça ve ara yüz fırçası kullanımına bir üstünlüğünün olmadığını göstermiştir. Diedrich ( 40) ve Zachrisona(18 )göre, sabit apareyin uygulanmasına hastanın ağız bakımı gayretlerine göre başvurulmalıdır. Canut a (44) göre, ağız bakımının eksik olması sabit apareyler için önemli bir kontraendikasyondur. Asher ve Shaw (41), sabit aparey kullanımından sonraki ilk devrede klorheksidin gluconat ile ağız gargarsının travmatik ağız ülserasyonlarını azalttığını belirtmişlerdir. Ogurad, Gjermo ve Rolla (42),sabit ortodontik tedavi gören hastalarda diş ve mikrobiyal dental plağa çift etkisi yüzünden kalaylı florid macununu, floridlilere yardımcı olarak önermektedir. Ortodontistler kusursuz diş fırçalamak için, fluoridli diş macunlarına ek olarak, çürüme riskini azaltan fluoridli gargaraların her gün kullanılmasını önermektedirler. Ayrıca aktif tedavisi sırasında ağız bakımı zayıflarsa ve ortodontist tedaviyi tamamlamaya karar verirse, hasta tarafından düzenli olarak fluoridli bir ürün olan Omnii Jel in kullanılmasının uygun olduğunu belirtmektedirler (39).

31 Bilindiği gibi sabit apareylerin varlığı diş temizliğini büyük ölçüde zorlaştırdığı gibi, teller ve diğer ekler, diş fırçasının kıllarının hareketini engel olarak plak birikimine yol açar (39). Zachrisson(18), ortodontisterin düzenli ağız bakımı için hastaları motive ederken, hastanın ağız bakımı düzeyinde ilerleme ve diş sağlığı bilincinde olması üzerine hiçbir fırsatı değerlendirme dışı bırakmamalarını önererek, bunun tedavinin uzun vadedeki yararlarında belirgin ölçüde artışı beraberinde getireceğini ileri sürmektedir. Davies ve arkadaşları (43)yaptıkları çalışmada, ortodontik tedavi görmüş çocuklarda, görmeyenlerden daha düşük plak ve gingivitis seviyesi olduğunu göstermişler ve bu sonucun tedavinin sonuçlarından çok, tedavi görmekle ilişkisi olduğun belirtmişlerdir. Çok sayıda klinik çalışma ortodontik tedavi ile birlikte uygulanan ağız bakımı programının yararlı etkilerini ortaya çıkarmıştır (40). Soderhorm ve arkadaşları (44), beş ve iki seans süreli uygulamalı programları karşılaştırmışlar ve plak miktarının azaltılmasındaki etkinliği bakımından iki yöntem arasında önemli bir farkın olmadığı belirtmişlerdir. Ortodontik tedaviden önce veya sonra uygulanan ağız bakımı programının etkinliğini test eden Young ve Howel (45), iki grup arasında mikrobiyal dental plak ve dişeti cebi derinliği bakımından hiçbir farklılık gözlemlemediklerini açıklamışlardır. Biz de sabit ortodontik aparey taşıyan bireylerde, iyi bir motivasyon, doğru fırçalama yönteminin öğretilmesi ve yardımcı ağız bakım ürünlerinin doğru olarak kullandırılması ile P1 değerlerindeki olası değişiklikleri belirlemeyi ve ağız bakımının önemini bir kez daha vurgulamayı amaçladık. Mikrobiyal dental plağın oluşması veya artması, periodontal hastalıkların etiyolojisinde en önemi etkenin ağız ortamında bulunması anlamını taşıdığı için, apareylerin ortodontik tedavi süresince periodontal dokuların sağlıklı kalmasını tehlikeye sokan bir etken olarak

32 değerlendirilmesine sebep olmaktadır. Ayrıca mikroorganizma sayısının artması ve 0,4 lük ph düşmesi ile asidik bir ortamın oluşması söz konusu olan durumlarda, yumuşak dokularda yangının meydana gelmesi ve asidik ortamla temasta olan dişin sert dokularında dekalsifikasyon ve bunun sonucunda da çürüklerin oluşması kaçınılmazdır (1). Bilom ve Brown (46), ortodontik bantların yerleştirilmesinden sonra inceledikleri hastaların tükürüklerinin her mililitresindeki lactobacillus ların sayısında ortalama civarında artış olduğunu belirtmişlerdir. Araştırıcılar, lactobacillus ların üreyebilmek amacıyla özel plak çevresine gereksinim duyduklarını, dolayısıyla bu sayıdaki artışın, aparey uygulanmasından sonra mikrobiyal dental plağındaki çok çarpıcı bir değişikliği gösterdiğini belirterek, asit oluşturan bu bakterilerin sayıca bu şekilde artması, plağının çürük yapıcı potansiyeline etki ettiğini ve temasta bulunduğu mine yüzeylerini dekalsifiye ederek çürük ve bunun yanında oluşturdukları enzim ve toksinlerle de periodontal dokularda yıkımlar oluşturduklarını söylemişlerdir. Owen, yaptığı bir çalışmada lactobacillus asidophilus sayısının ortodontik uygulamanın yerine göre değiştiğini ve uygulanan bantların sayısındaki artma ile asidophilus sayısındaki artmanın arasında bir bağlantı olduğuna işaret etmiştir. Bloum ve Brown da bant ve ark tellerinin yerleştirilmesinden sonra ortodontik hastalarda tükrüğün 1 mm. sinde ortalama 90 laktobasillik bir artış bulmuşlardır. Sabit aparey kullanan hastalarda yapılan ölçülerde bulunan ph ın normal olduğunu göstermektedir. Hareketli aparey kullananlarda ise plaksız iken 7, takıldıktan sonra 6,5 gelmesi ph ın 0,5 miktarında azaldığını gösterir. Çürüğe dirençli olanlar tükürükleri, etkin çürüklü olanlara oranla daha yüksek ph düzeyleri gösterdiğine göre plak takılması sonucu çok az bir direnç azalmasının olduğu söylenebilir. Fakat normal ph ın 5,85-7,05 arasında değişim gösterdiği unutulmamalıdır.

33 Sabit ortodontik uygulamalarla yiyecek artığı birikintilerinden ibaret bir yüzey oluşmaktadır. Bu yüzeylerin eklenmesiyle bakterilerin çoğalmasına yatkın bir çevre oluşmaktadır. Bundan dolayı Cnisi ve Konde damağa yerleştirildikleri plastik bir damakta birkaç günde laktobasil sayısının artmış olduğunu göstermişler ve bu şekilde fermente bölgelerin laktobasillerin çoğalmalarına yol açtığını düşünmüşlerdir. Bakteriyel aktivitedeki artış oral enfeksiyonların bakteriyel sıvıyı artırmasıyla veya ağız içi dokusunun direncini düşünmesiyle yakından ilgilidir. Bu bakımdan ortodontik uygulamalar bakteriyel aktiviteyi artırmakta ve sayılarını çoğaltmakta, oral mikrobiyal balansı bozarak hastalık ortamı hazırlamaktadır. Bugünkü çalışmalar, ortodontik bantların uygulanması ile çeşitli bakteri gruplarının sayısal bir artış olduğunu göstermiştir (30). Tüm bu nedenlerden dolayı ortodontik apareyler özenle dizayn edilmelidir. Sabit apareylerde bantlar, teller, looplar ve elastikler, hareketli apareylerde zemberekler ve kroşeler yüzünden oluşabilecek doku irritasyonlarına izin vermeden stabil ankrajı sağlamalıdır. Ayrıca aparey plak kontrolü için periodontal ölçümlere izin verecek yapıda olmalıdır. Reaktivasyon için yapılan her görüşmede tüm bantlar kontrol edilmelidir. Çünkü gevşek bantlar plak birikimini stimüle edebilir ve çürük başlayabilir. Paolartronio ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, ortodontik uygulamaları tatbikinin Aa. in subgingival alanda kolonizasyonunu provake ettiğini ve bu spesifik mikrobiyal değişikliğin tüm ağzın mikrobiyolojik durumuna etki ettiğini açıklarlar. Çin in Hong Kong Üniversitesinde Sabit Ortodontik Tedavide Koliform taşımanın nitel analizi üzerine yapılan araştırmada bulunan sonuca göre; eklenme öncesi koliform taşıma oranı ve ağız duşu, toplanmış plak teknikleri ile beraber sırayla % 6 ve %2 idi.

34 Enterobacteri nin üç türü, Klebsiella preumoniae, Enterobacter cloacae ve Enterobacter sakazakiidir, Sadece Klebsiella preumonia c toplanmış plak metodu ile bulunmasına rağmen, ağız duşu tekniği vasıtasıyla izole edildi (49). İzolasyonun ortalama sıklığı ve eklenme sonrasındaki üç randevu sırasında deneysel hastalardan alınan kalifor türünün kimliği( Tablo 1) te gösterilmektedir. Ağız duşu veya toplanmış plak tekniğinden biri kullanılarak izole edilen baskın kaliform türleri sırasıyla klebsiella pneumoniae (durumların %36,3 ünde iyileştirilen; 8/22 )ve Enterobacter sakazakiidir. (durumların %30,8 inde izole edileni 41/13). Her iki metod vasıtasıyla izole edilen diğer koliform türleri Enterobacter doacae, Enterobacter gergoviae, Pseudamonoas aeruginasa,enterobacter agglomerans, Acinetabacter ve Yersiniaydı-Enterobacteriaceae nın izolasyon sıklığı ağız duşu tekniği ile beraber toplanmış plak tekniğinden daha yüksektir (49). Tablo 1: Sabit ortodontik tedavi uygulanmış 27 bireyden izole edilen bakteri oranları: Oral rinse Pooled plaque Biçimlendirilmiş Tablo Klebsiella pneumoniae 8(36.3) 2(15.4) Enterobacter sakazakii 3(13.6) 4(30.8) Enterobacter cloacae 4(18.1) 1(7.7) Enterobacter gergoviae 2(9.0) 2(15.4) Pseudomonas aeruginosa 2(9.0) 1(7.7)

35 Enterbacter agglomerans 1(4.5) 1(7.7) Acinetobacter species 1(4.5) 1(7.7) Yersinia species 1(4.5) 1(7.7) Total isolated Çin in Hong Kong Üniversitesi nde Sabit Ortodontik Tedavide Candidal taşımanın nicel analizi üzerine yapılan araştırmada, FOA(sabit ortodonti cihazi) eklenmesinden sonra, ağız duşu, damga kültürü ve toplama, plak teknikleri kullanılarak candidal taşıma muayene edildi. Kullanılan örnekleme tekniğine bakmaksızın (Tablo2 ) FOA eklenmesinden önce ve sonra bu örneklerden üreyen candida sayılarında oldukça spesifik varyasyonları vardı. Bu sonuçların analizi gösterdi ki, ağız duşu ve toplanmış plak teknikleri vasıtasıyla belirlenen candidal taşıma FOA nın eklenmesinden sonra önemli ölçüde artmadı. Ancak, damga kültür tekniği kullanıldığında (P<0,001) FOA nın eklenmesi dolayısıyla candidal taşımada önemli bir artış tespit edildi.. Ek olarak, 27 bireyden beşi candida türü taşıyıcısı değilken, FOA eklenmesinden sonra, taşıyıcıya dönüştüler (49). Tablo 2: Sabit ortodontik tedavi uygulanmış 27 bireyin diş hekimi ziyaret sayılarına bağlı olarak değişen Candida oranları: Visit 1 Visit 2 Visit3 Visit4 Visit5 Oral rinse 8(29.6) 4(14.8) 3(11.1) 6(22.2) 4.3(16) Imprint culture 2(7.4) 8(29.6) 7(25.9) 7(25.9) 7.3(27) Pooled plaque 6(22.2) 5(18.5) 6(22.2) 6(22.2) 5.6(21)

36 Candidal türün nitel analizi; 50 denekten toplanmış datanın eklenme öncesi değerlendirmesinde, oral candidal taşımanın sıklığı sırasıyla ağız duşu ve toplanmış plak teknikleri vasıtasıyla % 22 ve %16 idi. Her iki teknik kullanılarak izole edilen baskın candidal türü c. Albicanstı, diğer yandan c. Guilliermondii ve c. Tropicalis de iki farklı bireyden izole edildi (49). Benzer bir şekilde, eklenme sonrası izole edilmiş baskın candida türü de cihazın eklenmesinden sonra tüm hasta gruplarında 3. randevu sırasında yüzde sınde iyileşen c, albicanstı.(tablo 3). Bu örnekleme seansları sırasında bulunan diğer Candida türleri her biri tek fırsatta üreyen c. parapsilosis, c. guilliermondii ve c. Tropicalisti (49). Tablo 3: Sabit ortodontik tedavi gören 27 bireyde gözlenen Candida türleri ve oranları: Oral rinse Pooled plaque Imprint culture c.albicans 18(85.7) 20(86.9) 20(83.3) c.parapsilosis 1(4.7) 1(4.3) 4(16.6) c.guilliermondii 1(4.7) 0(0) 0(0)

37 c.tropicalis 1(4.7) 2(8.7) 0(0) Norveç in Bergen Üniversitesi nde yapılan bir araştırmada; bakteriyel kolonizasyonu değerlendirmek için, daha büyük morfotipler için miktobiyal örnekleri ayırmanın hızlı ve uygun yöntemini sunduğundan SEM tekniği seçilmişti. Bundan başka, SEM geniş bir örnek yüzeyi alanının esas olarak incelenmesine izin veren geniş bir odak derinliği sağlar ve bakteriyel kolonizasyonun yüzeydeki bir tabakasının üç boyutlu görünümünü sunan SEM in kullanımındaki sınırlama yine de türleri tanımlamada yetersizdir; bu yüzden mikroorganizmalar morfolojik temelde sınıflandırılmaktadır. Sonuçlar, 1 haftaya kadar tüm deneysel yüzeylerdeki koküslerden oluşan supragingival plak birikiminin erken bir safhasını ortaya çıkarmıştır. Zamanla plak olgunlaşması artan miktarda intermikrobiyal matriks gibi çubuk ve filamanları da içine almıştır (50). Temizlenmiş bir mine yüzeyi, yapıştırıcı reçine, cihazın metal ve elastomerik yüzeyleri ve deneklerin her zamanki temiz olmayan servikal minesinin SEM görüntüsünü kurmak için bir ön araştırma yapılmıştır. Hem tek katmanlar hem de birkaç filamanla çubuklar ve koküsler kümeleri çoğunlukla buccal mine yüzeylerinin servikal üçlüsünde mevcuttu. Çekildikten sonra yapıştırılan örneklerde pomzalanmış kompozit mine yüzeyi ile karşılaştırıldığında çok pürüzlü bir yüzeye sahip olduğu ortaya çıkmıştır. Bu fazla kompozitin plak birikimi için önemli bir etkileyici faktör olduğu görüşünü güçlendirmektedir (50). Oral hijyeni zayıf hastalarda ortodontik bantların yerleştirilmesi subgingival plak gelişimini stimüle eder ve bakteriyel kompozisyonda spesifik değişikliklere neden olur. Diamati-Kipioti nin de yaptığı çalışmalarda bu değişikliklerin patolojik duruma yol açtığı gösterilmiştir. Ağız hijyeninin istenmeyen durumlarında sabit tedavi şeklinde uygulanan ortodontik tedavi, subgingival ekosistemin periodontopatolojik mikroorganizmalara fırsat tanıyacak şekilde değişimiyle sonuçlanır (48).

38 Oral kavitede olumsuz etkilere sahip olan bakteri plağının ortodontik amaçla kullanılan müteharrik apareylerin yüzeylerinde de birikim alanı bulabileceği bir gerçektir. Muhtemel patolojilerin oluşmaması için aparey taşıyan bireylerde iyi oral hijyenin kazandırılması, hijyen motivasyonunun genç bireylerde sağlanması destek dokuların sağlığının büyük ölçüde korunmasını sağlayacaktır (48). Mikroorganizmalarının Etkisinin Azaltması ve Diş Minesinin Güçlendirilmesi: Ağızda diş çürüklerine ve periodontal hastalıklara neden olan patojenlerin etkisinin azaltılmasında ksilitol içeren ürünler, fluorid preparatları ve klorheksidinin kullanımı önerilmektedir. Ksilitol: Doğal bir şeker alkolü olan ksilitolün diş çürüklerini önlediği ve fermente olmayan bir karbondihrat olduğu için dental plaktaki mutans streptokoklarının çoğalmasını ve büyümesini önlediği bilinmektedir. Piyasada ksilitol içeren sakızlar ve ağızda eriyen pastiller bulunmaktadır. Ortodontik tedavi gören bireylerin sakız çiğnemesi önerilmediğinden pastillerin kullanımı daha yararlı bulunmaktadır. Ksilitol içeren pastillerin ortodontik tedavi gören bireylerde plak ph ına etkisini inceleyen bir çalışmada sukroz alımından sonra ksilitollü pastil kullanılmasının plak ph sını yükselttiği ve sabit ortodontik tedavi gören bireylerde diş çürüklerinin önlenmesinde yararlı olabileceği bildirilmiştir. Bunun yanı sıra, yine ortodontik tedavi gören bireylerde ksilitol tabletlerinin, mutans streptokoklarının sayısı üzerine etkisini inceleyen başka bir klinik çalışmada düşük dozda ksilitolün düzenli olarak her gün kullanılmasının ilk 6 haftada mutans streptokokları düzeylerinde azalmaya yol açtığı, ancak bu etkinin uzun dönem devam etmediği gösterilmiştir (30).