Birinci Basamak Sağl k Hizmetlerinde Distimik Bozukluk*

Transkript

1 Türk Pikiyatri Dergii 2002; 13(1):23-32 Birinci Baamak Sağl k Hizmetlerinde Ditimik Bozukluk* Dr. Erol ÖZMEN 1, Dr. Kültegin ÖGEL 2, Dr. Afş n SAĞDUYU 3, Dr. Cumhur BORATAV 4 ÖZET Amaç: Bu çal flmada birinci baamak a l k hizmetlerinde ditimik bozuklu un epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin araflt r lma amaçlanm flt r. Yöntem: Türkiye nin farkl bölgelerindeki 10 ayr ilde 98 pratiyen hekimin a l k oca nda ardarda gördü ü 1997 hataya, Ulularara Bileflik Tan Görüflmei nin Demografik Bilgiler, Depreif ve Ditimik Bozukluklar Bölümleri, Genel Sa l k De erlendirmei Formu, K a Yetiyitimi Anketi, Hata De erlendirme Formu, Vaka De erlendirme Formu, Bilgi-Tutum ve Davran fl De erlendirme Formu uygulanm flt r. Bulgular: Araflt rmaya al nan a l k oca hatalar nda DSM-IV tan ölçütlerine göre ditimik bozukluk görülme oran 3.5 bulunmufltur. Ditimik bozukluk tan konan hatalarda en k görülen belirtiler ara nda ra yla halizlik/yorgunluk, dikkatini toplamada güçlük, karar zl k, uykuuzluk ve umutuzluk bulunmaktad r. Ditimi tan konan hatalar n 73.9 unda efllik eden bir kronik hatal k bulundu u, 78.3 ünün ayn zamanda major depreyon tan ölçütlerini karfl lad gözlenmifltir. Ditimili hatalar n 71.4 ünün yaln z bedenel yak nmalarla hekime baflvurdu u belirlenmifltir. Ditimik bozuklu u olan hatalarda, olmayanlara göre yetiyitimi oranlar daha yükek bulunmufltur. Sa l k oca hekimleri ditimili hatalar n 13.8 inde depreyonu belirlemifltir. Sonuç: Sa l k oca na baflvuran hatalardaki ditimik bozukluk pratiyen hekimler taraf ndan tan namamaktad r. Bu onuç a l k ocaklar na baflvuran hatalardaki ditimik bozuklu un tan nmama n n nedenlerinin araflt r lma gerekti ini götermektedir. Anahtar Sözcükler: Birinci baamak a l k hizmetleri, ditimi, rik gruplar, klinik görünüm, yetiyitimi SUMMARY: Dythymic Diorder in Primary Health Care Objective: The aim of thi tudy wa to invetigate the epidemiological and clinical characteritic of dythymic diorder of the primary health care level. Method: Part of the Compoite International Diagnotic Interview (i.e. ection on demographic variable and depreive and dythymic diorder) the General Health Aement Form, the Brief Diability Quetionnaire, and a Patient Aement Form were applied to 1997 conecutive patient een by primary care phyician in 10 citie. Reult: The frequency of dythymic diorder according to DSM-IV criteria in the primary care patient tudied wa 3.5. Fatigue or lo of energy, diminihed ability to think or concentrate, indeciivene, inomnia and hopelene were the mot frequent ymptom 73.9 of patient with dythymic diorder alo had a chronic diorder and 78.3 of patient with dythymic diorder met the criteria for major depreive diorder of patient with dythymic diorder preented only omatic complaint to general practitioner. Diability ratio were higher in patient with dythymic diorder than in patient without. General practitioner recognied depreion in only 13.8 of patient with dythymic diorder. Concluion: General practitioner can not recognie dythymic diorder in primary health care patient. Thi reult emphaie the need for reearch on the failure to recognie dythymic diorder in primary health care patient. Key Word: Primary health care, dythymia, rik group, clinical feature, diability *Bu çal şma PAREM (Pikiyatrik Araşt rmalar ve Eğitim Merkezi Derneği) taraf ndan planlanarak gerçekleştirilmiştir; araşt rmaya kat lan pratiyen hekimlere ve eğitim toplant lar n n organizayonunu detekleyen Lilly İlaç A.Ş. ne teşekkür ederiz. 1Doç., Celal Bayar Ü. T p Fak., Pikiyatri Bl., Mania. 2 Doç., Bak rköy Ruh ve Sinir Hatal klar Hatanei, İtanbul. 3 Doç., Başkent Ü. T p Fak., Pikiyatri Bl., Ankara. 4 Yrd. Doç., K r kkale Ü. T p Fak., Pikiyatri Bl., K r kkale. 23

2 GİRİŞ Ditimik bozukluk tan kategorii ilk kez 1980 y l nda DSM-III te tan mlanm şt r y - l nda DSM-III-R de gözden geçirilen tan ölçütleri en on halini DSM-IV te alm şt r. Ditimik bozukluk DSM-IV taraf ndan, en az 2 y l, hemen her gün, yaklaş k gün boyu üren, kronik bir duygudurum bozukluğu olarak tan mlanmaktad r (Amerikan Pikiyatri Birliği 1994). Amerika Birleşik Devletleri ndeki Epidemiologic Catchment Area araşt rma nda ditiminin toplumda yaşamboyu yayg nl ğ n n 3.3 (Weiman 1988), alt ayl k yayg nl ğ n n ie (Myer ve ark. 1984) olduğu bulunmuştur. Türkiye de alan nda en kapaml çal şma olan Türkiye Ruh Sağl ğ Profili araşt rma nda ülkemizde toplumda ditimi yayg nl ğ n n 1.6 olduğu görülmüştür (K l ç 1998). Dünya Sağl k Örgütü nün 14 ülkede gerçekleştirdiği çok merkezli bir araşt rmada birinci baamakta ditimi yayg nl ğ n n ortalama 2.1 olduğu gözlenmiştir (Goldberg ve Lecrubier 1995). Bu çal şman n Türkiye de yap lan bölümünde ağl k ocağ na başvuran hatalarda ditimi kl ğ n n 0.9 olduğu bildirilmektedir (Rezaki 1995). Ülkemizde yap lan bir başka çal şmada Antalya daki ağl k ocağ na başvuran hatalarda ditimi oran - n n 5.9 olduğu görülmüştür (Dönmez ve ark. 2000). Browne ve arkadaşlar n n (1999) Kanada da yapt klar çal şmada birinci baamakta ditimik bozukluğun yayg nl ğ 5.1 bulunmuştur. Vaeroy ve Merkey (1997) Norveç te birinci baamağa başvuran hatalarda şimdiki major depreyon ve ditimiyi araşt rd klar çal şmada hatalarda şimdiki major depreyonun 28, ditiminin 3 kl kta görüldüğünü bildirmektedirler. Von Korff ve arkadaşlar n n (1987) Amerika Birleşik Devletleri nde birinci baamağa başvuran hatalarda ankiyete ve depreyonu araşt rd klar çal şmada ditiminin yaşam boyu yayg nl ğ n n 3.7 olduğu görülmüştür. Szadoczky ve arkadaşlar n n çal şmalar nda (1997) ie Macaritan da birinci baamağa başvuran hatalarda ditimi yayg nl ğ 3.3 bulunmuştur. Lyne ve arkadaşlar n n (1999a, 1999b) Amerika Birleşik Devletleri nde birinci bamağa başvuran yaşl hatalarda pikiyatrik bozukluklar araşt rd klar çal şmada ditimik bozukluğun daha az kl kta (0.9) görüldüğü ve kl kla major depreyon ile birlikte bulunduğu bildirilmektedir. DSM-III, DSM-III-R, ICD-9 ya da RCD ölçütlerine göre ditimi ya da kronik depreyon tan alan ve inatç depreif belirtileri olduğu belirtilen hatalarla ilgili literatürü gözden geçiren Howland (1993), ditiminin minör depreif bir durum olarak tan mlan yor olma na karş n majör depreyonla k yalanabilecek önemli bir halk ağl ğ orunu olduğunu ileri ürmektedir. Howland, ditiminin hatalar n genel ağl k durumlar n olumuz etkilediğini, ağl k kurumlar n n k kullan lma na neden olduğunu ve genel popülayonla karş laşt r ld ğ nda birinci baamak ağl k hizmetlerinde daha yükek oranlarda görüldüğünü bildirmektedir. Literatürde bildirilen bu onuçlara karş n birinci baamak ağl k kurumlar nda ditiminin yayg nl ğ ile ilgili genel kabul gören bir oran bulunmamaktad r. Birinci baamak ağl k kurumlar nda ditiminin yayg nl ğ, tan nma ve tedavii ile ilgili yeterli çal şma yoktur. Ditiminin birinci baamak ağl k kurumlar nda yayg nl ğ, pratiyen hekimler taraf ndan tan n p tan nmad ğ, klinik görünümü, bedenel hatal klarla birlikte oluşunun yayg nl ğ ve karş l kl etkileşimi, tedavi tratejileri araşt rmay bekleyen konulard r. Bu çal şmada birinci baamak ağl k kuruluşlar nda ditimik bozukluğun epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin araşt r lma amaçlanm şt r. YÖNTEM Bu çal şmada çok merkezli Temel Sağl k Hizmetlerinde Depreyonun Değerlendirilmei (TSHDD) araşt rma nda elde edilen verilerden yararlan larak birinci baamak ağl k hizmetlerinde ditiminin epidemiyolojik ve klinik özellikleri araşt r lm şt r. TSHDD araşt rma n n ilk aşama nda Türkiye nin çeşitli bölgelerinde ayr ilde 40 pratiyen hekim, Ulularara Bileşik Tan Görüşmei nin (UBTG) temel ağl k hizmetleri uyarlama n n (Dünya Sağl k Örgütü 1991) depreyon alt ölçeğini uygulama konuunda eğitilmiştir. Bölgelerin ve ağl k ocaklar n n eçiminde tandart bir ölçüt kullan lmam ş; iller daha rahat ulaş labilir olmalar dikkate al narak mümkün olduğu kadar farkl bölgelerden eçilmiştir; pratiyen hekimlerin eçimi İl Sağl k Müdürlükleri arac l - ğ yla, gönüllülük ea na uygun olacak şekilde yap lm ş ve maddi bir karş l k ağlanmam şt r.

3 TABLO 1. Araşt rmaya Al nan Hata Grubunun Demografik Özellikleri. Demografik özellikler Say Ciniyet Kad n Erkek Yaş grubu Medeni durum Evli Dul Ayr Boşanm ş Hiç evlenmemiş İş durumu Çal ş yor Ev kad n Çal şm yor Eğitim durumu İlkokul bitirmemiş İlkokul mezunu Ortaokul mezunu 9.7 Lie mezunu Üniverite mezunu İl İtanbul Kocaeli Tekirdağ 0.0 Bura İzmir Denizli Ankara Samun Gaziantep Şanl urfa Araşt rman n ikinci aşama nda UBTG ni uygulama konuunda eğitim alm ş pratiyen hekimler, bölgelerinde çal şan pratiyen hekimlerin hatalar n UBTG ile yeniden değerlendirmişlerdir. Hatay ilk gören pratiyen hekim hata n Hata Değerlendirme Formu nu doldurarak UBTG ni uygulayan pratiyen hekime göndermiştir. Araşt rmaya al nabilmei için hatada t bbi başvuru ile ağl k ocağ na gelmei, yaştan büyük olma ve araşt rma ölçeklerini alamayacak ölçüde ağ r bedenel ve ruhal/mental kay plar - n n olmama koşullar aranm şt r. Araşt rma Eylül 1998 de başlam ş ve uygulanan ölçekler Şubat 1999 da PAREM merkezinde toplanarak bilgiayar ortam na nakledilmiştir. Araşt rma ürecinde, UBTG hi uygulama konuunda eğitim alm ş 40 pratiyen hekimden 14 ü araşt rmay ürdüremediklerini belirttikleri için çal şma d ş nda kalm şt r. Çal şmay ürdüren 26 pratiyen hekimin bağlant kurduğu 98 pratiyen hekime başvuran 1997 hata hakk nda veri toplanm şt r. Veriler İtanbul da 7, Kocaeli de 1, Tekirdağ da 3, Bura da 2, İzmir de 4, Denizli de 2, Gaziantep te 1, Şanl urfa da 1, Ankara da 3, Samun da 2 olmak üzere kentel bölgede bulunan toplam 26 ağl k ocağ ndan toplanm şt r. Araşt rmaya al nan hata grubunun demografik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Araşt rmada kullan lan ölçekler Hata Değerlendirme Formu (HDF): Bu form araşt rmay yürüten dört pikiyatrit taraf ndan geliştirilmiştir. HDF nda pratiyen hekimin yan tlama itenen başvuru yak nma, bedenel ve ruhal hatal k tan lar, ruhal bozukluğun şiddeti, ruhal bozukluk için ilaç önerilip önerilmediği, ilaç önerildiye ad, dozu ve ürei gibi orular bulunmaktad r. Ulularara Bileşik Tan Görüşmei (Compoite International Diagnotic Interview): UBTG, DSM-IV ve ICD-10 ruhal bozukluk tan lar n koyabilecek şekilde geliştirilen, tam yap land r lm ş bir pikiyatrik görüşme ölçeğidir. UBTG nin Temel Sağl k Hizmetleri Uyarlama (Dünya Sağl k Örgütü 1991), demografik bilgiler, temel ağl k hizmetine ulaşma yollar, bedenel hatal klar ve kullan lan ilaçlar, omatoform bozukluklar, nevrateni, bunalt bozukluklar, depreyon, bilişel bozukluklar ve alkol kullan m na ilişkin bölümlerden oluşur. UBTG nin Temel Sağl k Hizmetleri Uyarlama Türkçeye çevrilerek, görüşmeciler ara ve tet-tekrar tet güvenilirlik çal şmalar yap lm şt r (Rezaki ve ark. 1995). Bu araşt rmada UBTG nin depreif ve ditimik bozukluklar bölümleri uygulanm ş ve tan lar DSM-IV ölçütlerine göre konmuştur. Vaka Değerlendirme Formu (VDF): VDF nda ailede ruhal rahat zl k nedeniyle tedavi gören kişilerin varl ğ, ruhal rahat zl k nedeniyle daha önce hekim ve hekim d ş yard m aray şlar orgulanmaktad r. K a Yetiyitimi Anketi (KYA): KYA, bedenel ve oyal yetiyitimini ölçebilmek amac yla, Dünya Sağl k Örgütü taraf ndan, Genel Sağl k Tarama -K a Formu ndaki (Stewart ve ark. 1988) yetiyitimine ilişkin orular temel al narak 25

4 TABLO 2. Bedenel Hatal ğ Olanlarda Ditimi S kl ğ. Ditimi yok Ditimi var İtatitikel değerlendirme Yükek taniyon Şeker hatal ğ Artrit Kalp hatal ğ Bronşit ya da amfizem Gatrit ya da üler Parazit hatal ğ En az bir kronik bedenel hatal k p>0.05 p>0.05 p>0.05 x 2 = 8.41 p<0.05 x 2 = 4.23 p<0.05 x 2 =23.57 p>0.05 x 2 =14.59 geliştirilen 11 oruluk bir ankettir. Yetiyitimi düzeyleri hata taraf ndan 0 (hiç), 1 (bazen ya da biraz) veya 2 (her zaman ya da oldukça) olarak puanland r l r ve bunlar n toplanma ile yetiyitimi toplam puanlar elde edilir. Yetiyitimi toplam puanlar 4 ve alt = yetiyitimi yok, 5-7 = hafif yetiyitimi, 8- = orta yetiyitimi ve 13 ve ütü = ağ r yetiyitimi şeklinde değerlendirilmektedir. KYA Türkçeye çevrilmiş ve tet-tekrar tet güvenilirlik çal şma yap lm şt r (Kaplan 1995). Sağl k Değerlendirmei Formu (SDF): SDF nda hatadan genel olarak ağl k durumunu değerlendirmei ve mükemmel, çok iyi, iyi, orta veya kötü eçeneklerinden birini tercih etmei itenir. İtatitikel değerlendirmeler Bu çal şmada SPSS 8.0 for Window itatitik paket program kullan larak itatitikel değerlendirme yap lm şt r. Gruplar n karş laşt r ld - ğ analizlerde kategorik değişkenler için ki-kare tetleri, ürekli değişkenler için ie t teti uygulanm şt r. Ciniyet, yaş, medeni durum, melek, eğitim, en az bir kronik bedenel hatal k bulunma ve ailede ruhal hatal k bulunma değişkenleri kullan larak ditimik bozukluk tan n yordayabilmek amac yla baamakl lojitik regreyon analizi yap lm şt r. BULGULAR S kl k Çal şmaya al nan 1997 hatada UBTG ile yap lan görüşmeden elde edilen verilere göre ditimik bozukluğun kl ğ 3.5 (n=69) bulunmuştur. İllere göre ditimik bozukluk kl ğ n n İtanbul da araşt rmaya al nan ağl k ocaklar nda 6.4 (n=37), İzmir de araşt rmaya al nan ağl k ocaklar nda 5.9 (n=17), Kocaeli de araşt rmaya al nan ağl k ocaklar nda 3.5 (n=4), Kocaeli de araşt rmaya al nan ağl k ocaklar nda 3.5 (n=4), Tekirdağ da araşt rmaya al nan ağl k ocaklar nda 2.9 (n=7), Urfa da araşt rmaya al - nan ağl k ocaklar nda 2.5 (n=2), Bura da araşt rmaya al nan ağl k ocaklar nda 0.8 (n=1), Samun da araşt rmaya al nan ağl k ocaklar nda 0.6 (n=1) olduğu, Denizli, Gaziantep ve Ankara da araşt rmaya al nan ağl k ocaklar nda ditimik bozukluk tan konan hata olmad ğ gözlenmiştir. Ditimik bozukluk kl ğ n n ağl k ocağ na başvuran erkeklerde 3.9 (n=), kad nlarda 3.3 (n=45) olduğu görülmüştür. Ditimik bozukluğun kad n ve erkeklerde görülme kl ğ ara ndaki fark itatitikel olarak anlaml bulunmam şt r. 26

5 TABLO 3. Ditimik Bozukluk Tan Konan ve Konmayan Hatalar n Demografik Özellikleri Yönünden Karş laşt r lma. Ditimik Boz var Ditimik Boz yok Ciniyet Kad n Erkek Medeni durum Evli Eşi ölmüş Ayr Boşanm ş Hiç evlenmemiş İş durumu Çal ş yor Ev kad n Çal şm yor Yaş ortalama Okula gitme ürei ortalama (y l) (SS=14.00) 6.27 (SS=4.81) (SS=.66) 7.20 (SS= 4.68) Ditimik bozukluk tan alan hatalar n 73.9 unda (n=51) en az bir kronik bedenel hatal k bulunduğu aptanm şt r. Bedenel hatal ğ olanlarda ditimi kl ğ araşt r ld ğ nda, hatan n ifadeine göre yükek taniyonu bulunanlarda 4.8 (n=17), şeker hatal ğ olanlarda 6.1 (n=7), artriti olanlarda 4.8 (n=21), kalp hatal - ğ olanlarda 8.3 (n=11), bronşit ya da amfizemi olanlarda 6.0 (n=), garit ya da üleri olanlarda 7.3 (n=31), parazit hatal ğ olanlarda 1.8 (n=1), en az bir kronik hatal ğ olanlarda ie 5.0 (n=51) bulunmuştur. İtatitikel olarak değerlendirildiğinde kalp hatal ğ, bronşit ya da amfizem, gatrit ya da üler hatal ğ olanlarda ve en az bir bedenel hatal ğ olanlarda, olmayanlara göre ditimi kl ğ anlaml olarak daha yükek düzeyde bulunmuştur (Tablo 2). Ditimik bozukluk tan konan hatalar n demografik özellikleri Sağl k ocağ na başvuran hatalardan ditimik bozukluk tan konanlar n yaş ortalama (SS= 14.00) bulunmuştur. Ditimik bozukluklu hatalar n 34.8 i erkek (n=), 65.2 i kad n (n=45); 69.6 evli (n=48),.9 u bekar (n=11), 10.1 inin eşi ölmüş (n=7), 2.9 u eşinden ayr (n=2), 1.4 ü boşanm ş (n=1); 36.4 ü halen bir işte çal şmakta (n=), 45.5 i ev kad n (n=30), 18.2 i halen bir işte çal şmamaktad r (n=); ortalama okula gitme ürei 6.27 y ld r (SS=4.81). Ditimik bozukluğu olan hatalar, ditimik bozukluğu olmayan hata grubu ile oyodemografik özellikleri aç ndan karş laşt r ld ğ nda yaş ortalama, ciniyet, medeni durum, çal şma durumu ve okula gitme ürei yönünden aralar nda itatitikel olarak anlaml bir fark olmad ğ gözlenmiştir (Tablo 3). Ditimik bozukluk tan n yordayabilen değişkenler Lojitik regreyon analizinden elde edilen onuçlara göre ciniyet, yaş, medeni durum, melek, eğitim, en az bir kronik bedenel hatal k bulunma ve ailede ruhal hatal k bulunma değişkenleri ara nda ditimik bozukluk tan n en az bir kronik bedenel hatal k bulunma, ailede ruhal hatal k bulunma, yaş değişkenlerinin anlaml düzeyde yordad ğ ; yaş artt kça ditimi oran n n azald ğ, en az bir kronik bedenel hatal k bulunma yla, ailede ruhal hatal k tedavii gören kişi olma yla ditimi oran n n artt ğ görülmüştür (Tablo 4). 27

6 TABLO 4. Lojitik Regreyon Analizi İle Ditimik Bozukluk Tan n Yordayan Değişkenler. Değişken B Sig R Kronik bedenel hatal k ,00 0,72 Ailede ruhal hatal k 0,2172 0,0106 0,0926 Yaş -0,03 0,0308-0,0710 Çare arama Ditimik bozukluğu olan hatalar n 50 i (n=34) daha önce ruhal rahat zl k nedeniyle bir hekime başvurduklar n belirtmişlerdir. Hatalar n 17.6 (n=) ie ruhal rahat zl k nedeniyle hekim d ş bir yard m aray ş içine girmiştir. Bu oranlar ditimik bozukluğu olmayanlardan itatitikel olarak anlaml düzeyde daha yükektir (Tablo 5). Hatalar n tamam hatal klar n n başlad ğ zamandan beri yak nmalar n bir hekime anlatt ğ n belirtmiştir. Başvuru yak nma na göre incelendiğinde ditimik bozukluk tan konan hatalar n 71.4 ünün yaln z bedenel (n=40),.5 inin yaln z ruhal (n=7), 16.1 inin bedenel ve ruhal yak nmalarla (n=9) başvurduklar gözlenmiştir. Genel ağl k değerlendirmei Ditimik bozukluğu olan hatalar n 18.8 i (n=13) genel ağl k durumunu iyi, 58.0 (n=40) orta, 23.2 i (n=16) kötü olarak nitelemiştir. Ditimik bozukluğu olmayan hatalar n genel ağl k değerlendirmeleri ile karş laşt r ld ğ nda aradaki fark n itatitikel olarak anlaml olduğu, ditimik bozukluk tan konan hatalar n genel ağl k durumlar n daha kötü olarak niteledikleri görülmüştür (Tablo 5). Ailede ruhal rahat zl k nedeniyle tedavi görme Ditimik bozukluğu olan hatalar n n n (n=) aileinde ruhal rahat zl k nedeniyle tedavi görme öyküü bulunmaktad r. Bu oran ditimik bozukluğu olmayan hata grubunda görülen oranla karş laşt r ld ğ nda aradaki fark n itatitikel olarak anlaml düzeyde daha yükek olduğu gözlenmiştir (Tablo 5). Yetiyitimi Ditimik bozukluğu olan hata grubunda yetiyitimi bulunmayan hata oran 21.7 (n=), hafif düzeyde yetiyitimi bulunan hata oran 20.3 (n=14), orta düzeyde yetiyitimi bulunan hata oran 39.1 (n=27), ağ r düzeyde yetiyitimi bulunan hata oran 18.8 (n=13) bulunmuştur. Ditimik bozukluğu olan ve olmayanlar yetiyitimi görülme oran aç ndan karş laşt r ld ğ nda iki grupta görülen oranlar ara nda itatitikel olarak anlaml düzeyde farkl l k olduğu bulunmuştur (Tablo 5). En az bir kronik bedenel hatal ğ olanlar ç - kar ld ktan onra yap lan değerlendirmede ditimik bozukluk tan konan hatalarda yetiyitimi olmayan hata oran 33.3 (n=6), hafif düzeyde yetiyitimi olan hata oran 27.8 (n=3), orta düzeyde yetiyitimi olan hata oran 38.9 (n=7) bulunmuş, ağ r yetiyitimi olan hataya ie ratlanmam şt r. Ditimik bozukluk tan konmayan hatalarda yetiyitimi olmayan hata oran 76.8 (n=698), hafif düzeyde yetiyitimi olan hata oran 11.9 (n=108), orta düzeyde yetiyitimi olan hata oran 8.9 (n=7), ağ r düzeyde yetiyitimi olan hata oran 2.4 (n=22) bulunmuştur. Aradaki fark itatitikel olarak anlaml düzeydedir (x 2 =25.193, ). Belirtiler Ditimik bozukluk tan konan hatalarda en k görülen belirtiler ara nda ra yla halizlik/yorgunluk, dikkatini toplamada güçlük, karar zl k, uykuuzluk ve umutuzluk bulunmaktad r. Ciniyetler belirti görülme oran aç ndan karş laşt r ld ğ nda araşt r lan tüm belirtilerin kl klar n n erkek ve kad n hatalar ara nda itatitikel olarak anlaml bir farkl l k götermediği bulunmuştur. DSM IV e göre şimdiki majör depreif epizod tan ölçütlerini karş layan ve karş lamayan ditimik bozukluklu hatalar karş laşt r ld ğ nda iki grupta aşağ l k duyguu (x 2 = 4.299, p<0.05) ve aş r uyuma (x 2 = 3.887, p<0.05) d ş nda araşt r lan tüm belirtilerin görülme kl ğ ara nda itatitikel olarak anlaml bir farkl l k bulunmam şt r (Tablo 6). Görüşme ölçeğine göre konan ditimik bozukluk tan ile pratiyen hekimlerin koyduğu tan lar ara ndaki ilişki Sağl k ocağ hekimleri ditimik bozukluğu olanlar n 13.8 inde (n=8) depreyon belirleye- 28

7 TABLO 5. Ditimik Bozukluğu Olan ve Olmayan Hatalar n Çare Arama, Genel Sağl k Değerlendirmei, Majör Depreif Epizod Bulunma, Pikotrop İlaç Kullanma, Ailede Ruhal Rahat zl k Nedeniyle Tedavi Görme ve Yetiyitimi Özellikleri Aç ndan Karş laşt r lma. Ditimik var Ditimik yok Anlaml l k Ruhal rahat zl k nedeniyle hekime başvuru Ruhal rahat zl k nedeniyle hekim d ş yard m aray ş Genel ağl k değerlendirmei Mükemmel Çok iyi İyi Orta Kötü Major depreif epizod bulunma Pikotrop ilaç kullan m Antideprean Sedatif Hipnotik Antipikotik Ailede ruhal rahat zl k nedeniyle tedavi görme Yetiyitimi Hafif düzeyde Orta düzeyde Ağ r düzeyde x 2 =73.48 x 2 =23.28 x 2 =46.47 x 2 = x 2 =.40 p<0.01 x 2 =16.55 p<0.01 x 2 =0.07 p>0.05 x 2 =.88 p<0.01 x 2 = 6.78 p<0.01 x 2 = bilmişlerdir. Görüşme ölçeğine göre ditimik bozukluk tan konan hatalara ağl k ocağ hekimlerinin koyduklar tan lara bak ld ğ nda 41.4 üne (n=) bir bedenel hatal k, 19.0 na (n=11) bunalt bozukluğu,.1 ine (n=7) depreif bozukluk, 3.4 üne (n=2) pikotik bozukluk, 1.7 ine (n=1) omatoform bozukluk, 1.7 ine (n=1) bir bedenel hatal k+depreif bozukluk, 20.7 ine (n=) bedenel hatal k ve depreyon d ş nda başka bir ruhal bozukluk tan konduğu gözlenmiştir. TARTIŞMA Bu çal şmada ele al nan örneklemde birinci baamak ağl k kurumlar na başvuran hatalarda ditimi kl ğ n n 3.5 olduğu; illere göre kl - ğ n ara nda değiştiği; kl ğ n kad nlar ve erkeklerde farkl l k götermediği; ditimi tan - konan hatalar n 73.9 unda en az bir kronik hatal k bulunduğu; 78.3 ünün ayn zamanda majör depreyon tan ölçütlerini karş lad ğ gözlenmiştir. Ditimili hatalar n 71.4 ü yaln z bedenel yak nmalarla hekime başvurmuştur. Hatalar n yar daha önce ruhal rahat zl k nedeniyle bir hekime başvurduklar n tamam ie hatal klar başlad ğ zamandan beri yak nmalar n bir hekime anlatt ğ n belirtmişlerdir. Ditimili hatalar n 81.2 i genel ağl k durumlar n orta ya da kötü olarak nitelemiştir. Sağl k ocağ hekimleri ditimili hatalar n 13.8 inde depreyonu belirlemiştir; 58.6 na ie bir ruhal hatal k tan koymuştur. Hatalar n ifadeine göre hekimler taraf ndan on bir ay içinde hatalar n 34.9 una bir antideprean, 55.6 na ie bir antideprean, hipnotik, antipikotik ya da edatif ilaç önerildiği gözlenmiştir. Ditiminin birinci baamakta kl ğ n araşt - ran çal şmalarda oranlar n ara nda değiştiği görülmektedir (Rezaki ve ark. 1995, Browne ve ark. 1999, Vaeroy ve Merkey 1997, Szadoczky ve ark. 1997, Dönmez ve ark. 2000). Bütün bu onuçlar bu çal şmada elde edilen ditimi kl ğ n n literatürde birinci baamakta ditimi yayg nl ğ n araşt ran çal şmalarda bildirilen yayg nl ktan çok farkl olmad ğ n düşündürmektedir. 29

8 TABLO 6. Ditimik Bozukluk Tan Konan Hatalarda Ciniyete ve ŞMDE Bulunma Durumuna Göre Belirti Görülme S kl ğ. Erkek Kad n ŞMDE yok ŞMDE var Genel Belirtiler Halizlik/yorgunluk Dikkatini toplamada güçlük Karar zl k Uykuuzluk Umutuzluk Karamarl k Sorumluluklarla başedememe İlgi kayb Cinel itekizlik Az konuşma S k ağlama Toplumdan uzaklaşma Güvenizlik Aşağ l k duyguu İştah zl k Aş r uyuma İştah art ş ŞMDE: Şimdiki majör depreif epizod Rezaki ve arkadaşlar n n (1995) ülkemizde tek ağl k ocağ nda yapt klar çal şmada ditimi görülme oran 0.9 bulunmuştur. Bu çal şmada elde edilen orandan oldukça farkl olma tek ağl k ocağ nda yap lm ş olma ndan kaynaklanm ş olabilir. Bu çal şmada da araşt rmaya giren ağl k ocaklar ara nda da büyük farkl l klar görülmüş olma bu düşünceyi deteklemektedir. Ülkemizde Prime-MD (primary care evaluation of mental diorder) kullan larak Antalya daki ağl k ocağ nda yap lan bir çal şmada ie ağl k ocağ na başvuran hatalarda ditimi oran 5.9 bulunmuştur. Bu çal şma ile Antalya da yap lan çal şmada kullan lan tan koyma araçlar n n farkl olma onucu etkilemiş olabilir. Bu çal şmada ele al nan örneklem grubu illere göre incelendiğinde iller ara nda büyük farkl - l klar n olduğu gözlenmiştir. Bunun ağl k ocaklar na başvuran hatalar n özelliklerinin farkl olma ndan m, her ne kadar tandart bir tan ölçeği kullan lm ş ola da hekimler ara nda tan koyma farkl l ğ ndan m, yoka ditimik bozukluk tan kategoriinin kendiinden mi kaynakland ğ n aç klamak bu çal şma ile mümkün değildir. Birçok çal şmada elde edilen onuçlar, birinci baamakta ditimi yayg nl ğ n n toplumdaki yayg nl ğ ndan büyük farkl l k götermediğini düşündürmektedir. Bu durum toplum içinde yaşayan hatalar n ditimiyle ilgili yak nmalar için çare aram yor olabileceklerini düşündürmektedir. Birinci baamakta ditimi tan konan hatalarda eşlik eden bir bedenel hatal k bulunma da bu hatalar n ea olarak bedenel hatal k ile ilgili olduğunu düşündükleri yak nmalar için ağl k kurumuna başvurmuş olabileceklerini akla getirmektedir. Diğer yandan bu çal şmada ele al nan hatalar n yar n n daha önce ruhal rahat zl k nedeniyle bir hekime başvurmuş ve tamam n n ie hatal klar başlad ğ zamandan beri yak nmalar n bir hekime anlatm ş olma çare arayanlar n da hekimler taraf ndan tan nmad ğ n düşündürmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde yap lan ECA çal şma nda araşt rman n yap ld ğ beş bölgede ditiminin yaşam boyu görülme yayg nl ğ n n farkl olduğu (3.2, 2.1, 3.8, 2.2, 4.2) belirlenmiştir (Weiman 1988). Bu araşt rmada ağl k ocaklar ara nda görülen farkl l ğ n toplum içinde ditiminin görülme oran farkl l ğ ndan m, yoka çare arama davran ş ara ndaki farkl l ktan m kaynakland ğ n aç klamak mümkün değildir. Ancak bu çal şmada geçerli, güvenilir ve yap land r lm ş görüşme ölçekleri kulla- 30

9 n lm ş ola da bu farkl l ğ n görüşmecilerden kaynaklanm ş olabileceği incelenmei gereken bir durumdur. Browne ve arkadaşlar n n yapt klar (1999) çal şmada birinci baamakta hatalar n 5.1 ine ditimik bozukluk tan konduğu, bu hatalar n 90 nda ditimi yan nda başka bir eken I (majör depreif bozukluk, panik bozukluğu, bait fobi, yayg n ankiyete bozukluğu) bozukluğunun da bulunduğu bildirilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde yap lan ECA çal şma nda ditimili hatalar n 77.1 inde komorbid başka bir pikiyatrik hatal ğ n görüldüğü; ditimili hatalarda majör depreyon görülme oran 38.9 iken ditimii olmayan hatalarda bu oran n 3.4 olduğu bildirilmektedir (Weiman 1988). Bu durum ditiminin hem toplum içinde, hem birinci baamak ağl k kurumlar na başvuranlarda kl kla bir komorbid hatal k olarak bulunduğunu düşündürmektedir. Diğer yandan bu çal şmada ditimili hatalar n 78.3 ünde görülen majör depreyonun yaln z depreyon ağ rlaşt kça çare araman n artm ş olabileceğinden değil, toplum içinde de iki hatal ğ n kl kla bir arada bulunma ndan da etkilenmiş olabileceğini akla getirmektedir. Bu çal şmada ağl k ocağ hekimlerinin ditimili hatalar n 13.8 inde depreyonu belirlemiş olduklar görülmüştür. Diğer yandan ditimi tan - konan hatalar n 50 i daha önce ruhal rahat zl k nedeniyle hekime başvurduğunu, tamam da hatal klar n n başlad ğ zamandan beri yak nmalar n bir hekime anlatt ğ n belirtmektedirler. Bu durum tan konabilecek hatalara ağl k ocağ hekimleri taraf ndan doğru tan konamad - ğ n düşündürmektedir. Bu çal şmada ditimi tan konan hatalar n önemli bir bölümünün (71) yaln z bedenel yak nmalar için çare aram ş olmalar ; iter organik, iter pikolojik kökenli olun hekimlerin bedenel yak nmalar olan hatalarda depreyonu ay rdetmede zorland klar - n düşündürmektedir. Bu çal şmaya al nan hatalar n on bir ay içinde hekim öneriiyle kulland ğ pikotrop ilaçlara (antideprean 34.9, edatif 16.7, antipikotik 10.5, hipnotik 2.6) ve ağl k ocağ hekimlerinin ditimili hatalara koyduklar tan lara bak ld - ğ nda; pratiyen hekimlerin hatalar n önemli bir k m nda bir ruhal bozukluk düşündürecek bulgular n bulunduğunu ezdiği, fakat ruhal hatal klar n ay r c tan n iyi yapamad klar n düşündürmektedir. Ditimik bozukluğu olan hatalar n yaln z 18.8 i genel ağl k durumlar n iyi olarak nitelemiştir. Bu durum hatalar n önemli bir k m - n n genel ağl k durumlar n orta ya da kötü olarak gördüklerini götermektedir. Fakat eşlik eden majör depreyon ve bedenel hatal klar n hatalar n genel ağl k durumlar n etkilemiş olabileceği gözard edilmemelidir. Bir hatal ğ n bir halk ağl ğ orunu olduğunu belirlemede önemli ölçütlerden birii de hatal ğ n yaratt ğ yetiyitimidir. Bu çal şmada ditimi tan konan ve konmayan hatalar karş laşt r ld - ğ nda; yetiyitimi bulunan hata oran ditimi tan - konmayan hatalarda 36.6 iken, ditimi tan konan hatalarda 78.2 bulunmuştur. En az bir kronik bedenel hatal ğ olanlar ç kar ld ktan onra yap lan değerlendirmede de ditimik bozukluk tan konan ve konmayan hatalar ara nda yetiyitimi oran aç ndan farkl l ğ n ürdüğü gözlenmiştir. Bu onuç en az ndan ağl k ocağ na başvuranlarda ditiminin önemli derecede yetiyitimi yaratan bir hatal k olduğunu düşündürmektedir. Günümüzde ditimik bozukluğu olan hatalar n belirti örüntüü ile ilgili genel kabul gören belli bir görüş bulunmamaktad r. Tan m gereği ditimi tan konulabilmei için depreif duygudurumun bulunma gerekmektedir. Bu nedenle bu çal şmada depreif duygudurum gözönüne al nmadan belirti dağ l m incelenmiştir. En k görülen belirtilere bak ld ğ nda halizlik/yorgunluk, dikkatini toplamada güçlük, uykuuzluk gibi araşt r ld ğ nda kolay belirlenebilecek belirtilerin hatalar n neredeye tamam nda görülüyor olma ilgi çekicidir. Örneklem grubunun tüm ülkeyi temil etmemei bu çal şman n en önemli n rl l ğ n oluşturmaktad r. Ele al nan ağl k ocağ n n hangi bölgede bulunduğu, bu ocaktan ne tür hatalar n yararland ğ onuçlar etkileyebileceğinden bu çal şman n onuçlar kendi n rl l ğ içinde düşünülmelidir. Genel olarak bak ld ğ nda bu çal şmada elde edilen bulgular ağl k ocağ na başvuran hatalarda ditiminin önemenmei gereken kl kta gö- 31

10 rüldüğünü ve ditiminin önemli yetiyitimine neden olduğunu, pratiyen hekimlerin hatalardaki depreyonu belirleyemediğini düşündürmektedir. Bu onuçlar hekimlerin ruh ağl ğ ile ilgili mezuniyet öncei ve onra eğitimlerinin gözden geçirilmei ve pratiyen hekimlerin daha kolay tan koyabilecekleri araçlar n geliştirilmei gerekliliğini ortaya koymaktad r. KAYNAKLAR Amerikan Pikiyatri Birliği (1994) Mental Bozukluklar n Tan al ve Say mal Elkitab, dördüncü bak (DSM-IV), (Çev. Ed: E Köroğlu), Hekimler Yay n Birliği, Ankara, Browne G, Steiner M, Robert J ve ark. (1999) Prevalence of dythymic diorder in primary care. J Affect Diord, 54: Dönmez L, Dedeoğlu N, Özcan E ve ark. (2000) Sağl k ocaklar na başvuranlarda ruhal bozukluklar. Türk Pikiyatri Dergii, 11: Dünya Sağl k Örgütü (1991) Compoite International Diagnotic Interview. Primary Health Care Verion. (Çev.: M. Rezaki, İ. Kaplan, G. Özgen, MO Öztürk). Hacettepe Üniveritei T p Fakültei Pikiyatri Bl., Ankara, Goldberg DP, Lecrubier Y (1995) Form and frequency of mental diorder acro centre. Mental Illne in General Health Care. An International Study, TB Ütün, N Sartoriu (ed), John Wiley Son Chicher, Howland RH (1993) General health, health care utilization, and medical comorbidity in dythymia. Int J Pychiatry in Medicine, 23: Kaplan İ (1995) Yar k ral keimde bir ağl k ocağ na başvuran hatalarda ruhal bozukluklar n yetiyitimi ile ilişkii. Türk Pikiyatri Dergii, 6: K l ç C (1998) Erişkin nüfuta ruhal hatal klar n yayg nl ğ, ilişkili faktörler, yetiyitimi ve ruh ağl ğ hizmeti kullan m onuçlar. Türkiye Ruh Sal ğ Profili. Haz rlayanlar: N Erol, C K l ç, M Uluoy ve ark., Ankara. T. C. Sağl k Bakanl ğ Temel Sağl k Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Lyne JM, Caine ED, King DA ve ak. (1999a) Pychiatric diorder in older primary care patient. J Gen Intern Med, 14: Lyne JM, King DA, Cox C ve ark. (1999b) The importance of ubyndromal depreion in older primary care patient: prevalance and aociated functional diability. J Am Geriatr Soc, 47: Myer JK, Weiman MM, Holzer CE ve ark. (1984) Sixmonth prevalence of pychiatric diorder in three communitie. Arch Gen Pychiatry, 41: Rezaki M (1995) Temel ağl k hizmetlerinde ruhal orunlar üzerine bir alan araşt rma Türk Pikiyatri Dergii, 6:3-11. Rezaki MS, Özgen G, Kaplan İ ve ark. (1995) Reult from the Ankara centre. Mental Illne in General Health Care. An International Study, TB Ütün, N Sartoriu (Ed). John Wiley & and Son, Stewart AL, Hay RD, Ware JEJ ve ark. (1988) The MOS hort-form general health urvey: reliability and validity in a patient population. Med Care, 26: Szadoczky E, Rihmer Z, Papp Z, Füredi J ve ark. (1997) The prevalence of affective and anxiety diorder in primary care practice in Hungary. Journal of Affective Diorder, 43: Vaeroy H, Merkey H (1997) The prevalence of current major depreion and dythymia in a Norwegian general practice. Acta Pychiatr Scand, 95: Von Korff M, Shapiro S, Burke JD ve ark. (1987) Anxiety and depreion in a primary care clinic-comparion of diagnotic interview chedule, general health quetionnaire, and practitioner aement. Arch Gen Pychiatry, 44:2-6. Weiman MM, Leaf PJ, Bruce ML, Florio L (1988) The epidemiology of dythymia in five communitie: rate, rik, comorbidity and treatment. Am J Pychiatry, 145: