Yara Örtüleri. Wound Dressings

Transkript

1 Tekstil Teknolojileri Elektronik Dergisi Cilt: 4, No: 1, 2010 ( ) Electronic Journal of Textile Technologies Vol: 4, No: 1, 2010 ( ) TEKNOLOJĐK ARAŞTIRMALAR e-issn: Derleme (Review) Yara Örtüleri Pelin ALTAY, Güldemet BAŞAL Ege Üniversitesi Müh. Fak. Tekstil Müh. Böl., Đzmir/TÜRKĐYE Özet Yara örtüleri, medikal tekstillerin giderek büyüyen önemli bir alanıdır. Özellikle, son yıllarda kalsiyum alginat örtüler, poliüretan filmler, hidrojel örtüler, hidrokoloid örtüler ve köpükleri kapsayan çok sayıda fonksiyonel yara örtüsü geliştirilmiştir. Yaranın fizyolojik özelliklerine bağlı olarak (evre, derinlik, salgı miktarı, bakteriyel kontaminasyon) bu yara örtüleri tek başlarına ya da kombinasyonları halinde uygulanabilmektedir. Bu ürünlerin amacı, yara iyileşme sürecini hızlandırmak ve iyileştirmektir. Bu çalışmada, yara iyileşme süreci ve bu süreçte kullanılan modern yara örtüsü çeşitleri sunulmaktadır. Anahtar Kelimeler: Yara, Yara Đyileşmesi, Yara örtüleri, Medikal tekstiller Wound Dressings Abstract Wound dressing are an important growing area of medical textiles. Particularly, in recent years many innovative wound dressings, including calcium-alginate dressings, polyurethane films, hydrogel dressings, hydrocolloid dressings and foams, have emerged. These dressings, depending on physiologic characteristics of wound (stage, depth, drainage, bacterial contamination), can be applied alone or in combination and they aim at accelerating and improving the healing process. In this study wound healing process and the type of advanced wound dressings used in wound management are presented. Keywords : Wound, Wound Healing, Wound Dressing, Medical Textiles 1. GĐRĐŞ Medikal tekstiller teknik tekstiller endüstrisinin giderek büyüyen önemli bir alanıdır. Belirli ihtiyaçları karşılamak için dizayn edilmiş tekstil materyal ve ürünleri; dayanıklılık, esneklik ve bazen de nem ve hava geçirgenliği gibi özelliklerin istendiği medikal ve cerrahi uygulamalarda kullanım potansiyeline sahiptir. Medikal tekstiller; vücut içine implante edilmeyen materyaller (yara örtüleri, bandajlar, yara bandı gibi), vücut dışında kullanılan cihazlar (yapay böbrek, karaciğer ve akciğer), vücut içine implante edilebilen materyaller (ameliyat iplikleri, yapay bağ doku, yapay eklem ve damar) ve sağlık bakım&hijyen ürünleri olmak üzere 4 kategoriye ayrılabilmektedir [1]. Bu makaleye atıf yapmak için Altay P., Başal G., Yara Örtüleri Tekstil Teknolojileri Elektronik Dergisi 2010, 4(1) How to cite this article Altay P., Başal G., Wound Dressings Electronic Journal of Textile Technologies, 2010, 4(1)

2 Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Yara örtüleri Yara örtüleri, çeşitli medikal ve cerrahi uygulamalarda kullanılan vücut içine implante edilmeyen tekstillerdir. Geleneksel olarak, pamuklu gazlı bez iyi absorbans özelliği ve yumuşak tutumundan dolayı yara örtücü olarak kullanılmaktadır. Ne var ki; gazlı bez yara iyileşme sürecini hızlandıran nemli yara ortamının devamlılığını sağlayamamaktadır. Ayrıca; yapılan araştırmalarda gazlı bezin yara yüzeyinden nemin buharlaşmasına izin verdiği, yara yatağına yapıştığı dolayısıyla çıkartılma esnasında travmaya neden olduğu ve sık değiştirilmesi gerektiği gözlenmiştir [2]. Bu dezavantajları gidermek için yapılan araştırmalar sonucu modern yara örtüleri keşfedilmiştir. Modern yaklaşımda, nemli yara ortamının sağlanılması üzerine odaklanılmıştır. Ayrıca; modern yara örtülerinde kontaminasyonu ve yara yatağında travmayı önlemek ve örtü değiştirme sıklığının minimize edilmesi amaçlanmıştır [3]. 2. YARALARIN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Yara; mekanik, termal, elektriksel ve kimyasal zedelenmeler ya da tıbbi veya fizyolojik rahatsızlıkların altında yatan nedenler sonucu deri veya doku bütünlüğünün kaybolması olarak tanımlanabilir [4, 5]. Yaralar, açık ve kapalı olmak üzere iki büyük sınıfa ayrılırlar. Açık yaralar; kesik yaralar, lasere ve ezik yaralar, batıcı yaralar, ısırık ve sokmalar ve yanıklardır. Kapalı yaralar ise; kontüzyon (ezilme), sıyrık, hematom (deri altında kan toplanması) ve burkulmadır. Açık yaralarda üsteki deri tabakasında hasar, yani doku kaybı meydana gelmekte iken, kapalı yaralarda derinin bütünlüğü bozulmamakta, darbe nedeniyle deri altındaki dokularda kanama meydana gelmektedir [6, 7]. Yaralar, fizyolojik durumlarına göre ise sembolik renk kodları altında 5 gruba ayrılabilmektedir. Bunlar: nekrotik (çürüyen yaralar) (siyah), kabuklu yaralar (sarı), granüle yaralar (kırmızı), epitelleşen yaralar (pembe) ve iltihaplı yaralardır (yeşil). Bu beş yara tipi fiziksel görünüşleri, oluşturduğu salgı miktarı ve mikrobik kontaminasyon seviyesi bakımından farklılıklar göstermektedir [4]. Nekrotik yaralarda yara örtülerinin uygulanmasındaki en önemli nedenlerden biri, ölü dokunun alttaki sağlıklı dokudan ayrılmasını kolaylaştırmak ve böylece yaranın iyileşmesini sağlamaktır. Nekrotik yaralarda, dokunun çıkardığı enzimlerle kendi kendini eritmesi (otoliz) engelllenmekte ve çürüyen dokunun ayrılması gecikebilmektedir. Nekrotik yaraların tedavisi için yara örtülerinin su kaybını önlemesi ve ölü dokuların su alımını kolaylaştırması gerekmektedir. Böylelikle; ölü dokunun sağlıklı dokudan ayrılması için hasarlı ya da enfekte olmuş dokular tamamen otoliz olabilmektedir. Nekrotik yaralarda, ideal olarak hidrojel ve/veya hidrokoloid yara örtüleri kullanılmaktadır. Çürüyen dokunun uzaklaştığı yanık, bacak ülseri, basınç ülseri gibi kabuklu yaralarda, yara yüzeyinde yapışkan sarı bir örtü gözlenmektedir. Bu örtü; ölü doku değil; fibrin, protein, seruma benzer salgılar, akyuvar ve bakterilerin bir karışımıdır. Bu tip yarayı tedavi etmek için ilk önce kabuk kısmı tamamen temizlenmeli veya uzaklaştırılmalıdır. Eğer, kabuk nemli ise, alginat yara örtüleri yara salgısını absorbe etmek için kullanılabilmektedir. Diğer yandan, kabuk kuru olduğunda ise hidrokoloid veya hidrojel yara örtüleri kullanılabilmektedir. Yara üzeri kollajen ve proteoglikandan meydana gelen granülasyon dokusu ile kaplandığında, normal yara iyileşme süreci nekrotik ve kabuklu fazdan granülasyon fazına geçmektedir. Bu tip yaralar bol miktarda damar içeriğinden dolayı kırmızı renktedir. Granüle yaralar büyüklük, şekil ve ürettikleri salgı miktarları bakımından önemli derecede farklılık göstermektedir. Bu nedenle; bütün bu farklı durumlar için, tek tip bir yara örtüsü kullanımı uygun olmayacaktır. Şekil ve üretilen salgı miktarına bağlı olarak alginat, hidrokoloid ve hidrojel yara örtüleri kullanılabilmektedir. Yara iyileşme sürecinin son fazı, yara yüzeyinin epitelleşmesidir. Yüzeysel veya epitelleşen yaralar, birkaç istisna hariç daha az miktarda salgı üretmeye meyillidirler. Geleneksel olarak, bu yaralar parafin sargı beziyle ve pamuklu doku ile örtülmekte; fakat bazen de alginat ve hidrokoloidlerde kullanılabilmektedir. Bu evrede, doku yumuşak ve hassastır. Bu nedenle; bu yara üzerine uygulanan örtüler, kullanım ve çıkartılma esnasında 110

3 Altay P., Başal G. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) hassas doku yapısını tahriş etmemeli ve yaraya yapışmamalıdır. Yaraların epitelleşmesi için alginat, hidrokoloid, buhar-geçirgen filmler, silikonla kaplanmış filmler ve örme viskoz sargı bezi birinci derecede yara örtüsü olarak kullanılabilmektedir [4]. Đltihaplı yaralar, büyük miktarda yara salgısı üretmeye meyillidir ve hoş olmayan bir koku meydana getirmektedir. Bu nedenle; iltihaplı yaraların tedavisinde yara salgısı absorblanmakta, koku giderilmekte ve mikrobiyal kontaminasyon da kontrol altına alınmaktadır. Aktive edilmiş kömür içeren yara örtüleri kötü kokuyu absorblayabilmektedir. Klorhekzidin, gümüş bileşenleri veya iyot gibi antiseptik maddeleri içeren antibakteriyel özellikli yara örtüleri kullanılarak koku üreten bakteriler kontrol altına alınabilmektedir [4]. 2.1 Yara Đyileşmesi Yara iyileşmesi travma ile başlayan ve yeni doku oluşumu ile sonuçlanan hücresel ve biyokimyasal olaylar sürecidir. Yara iyileşmesi yaralanmaya karşı oluşan doğal bir yenilenme ve tamir cevabıdır [8]. Đyileşme sürecinin sistematik bir akışı vardır ve klasik olarak 3 bölümde incelenebilir. Bunlar; inflamasyon, hücresel proliferasyon (çoğalma evresi) ve maturasyon evreleridir. Yara iyileşmesinin evreleri kemiriciler, tavşanlar, koyunlar ve diğer tüm memelilerde benzerdir [8, 9]. Đnflamasyon evresi, yaralanmadan hemen sonra başlar ve yaklaşık olarak 4 gün sürer. Bu fazın ilk amacı, hemostazis yani kanamanın duldurulmasıdır. Yaralanmadan sonra kan damarlarının bütünlüğü bozularak kanama meydana gelir. Kanamayı durdurmak için önce vazokonstrüksiyon (damarların kasılması ve daralması) olur. Bir süre sonra yara yatağına hücre göçünü başlatmak için vazodilatasyon başlar. Yara yatağından, bakterilerden ve açığa çıkan hücrelerden salınan kemotaktik ve büyüme faktörleri uyarısıyla damar duvarlarındaki boşluklardan kandaki inflamatuar hücreler yara yatağına göç etmeye başlar. Yara yatağında bir matriks (kafes) oluşturulduktan sonra fibroblastlar sahaya gelir ve kollagen sentezine başlarlar. Đnflamasyon evresinin ikinci amacı; bakterilerin, yabancı cisimlerin ve diğer enfekte edici maddelerin uzaklaştırılmasıdır. Bu proses parçalı çekirdekli lökosit olarak bilinen nötrofiller tarafından gerçekleştirilir [9, 10, 11]. Proliferasyon evresi (hücre çoğalması), inflamasyon fazının bitimine doğru başlamakta ve 3 hafta boyunca sürmektedir. Bu evrede, fibroblastların hakim olmasıyla yaradaki granülasyon dokusunun oluşumu, epitelizasyon ve yara kontraksiyonu gerçekleşmektedir. Anjiogenezis yani yara bölgesinde var olan endotel hücrelerden yeni kan damarları oluşur. Fibroblast tarafından üretilen kollajen ve proteoglikan zemin yapısı boyunca granülasyon dokusu meydana gelir. Granülasyon dokusu kırmızı renkli bir dokudur ve bağ dokusu ile bol damardan oluşur. Granülasyon dokusu, proliferasyon fazı esnasında yara yatağını doldurur. Granülasyon dokusundaki fibroblastlar, yapısal ve fonksiyonel olarak farklılaşarak kontraktil yeteneğine sahip miyofibroblast olarak isimlendirilen düz kas hücrelerine benzer bir yapı kazanırlar. Miyofibroblastların kontraksiyonu, yara kenarlarını yara merkezine doğru çekerek, yara alanının küçülmesini sağlar [9, 10, 11]. Epitelizasyon, yaralanmadan sonra epitel hücrelerinin ayrılmasını, göç etmesini, çoğalmasını, organize ve keratinize olmasını kapsayan bir süreçtir. Oluşan yeni epitel hücreler, mikroplara karşı bariyer özelliği sağlamakta ve sıvı kaybını önlemeye yardımcı olmaktadır. Bu nedenle; modern yara örtüsü ürünlerin çoğunun amacı, epitelizasyonu geliştirmek için nemli yara ortamı sağlamaktır. Epitelin tabakalaşması ile yüzeysel epitel yavaş yavaş keratinize olur ve sağlamlaşır [9, 10]. Maturasyon yara onarım sürecinin son ve en uzun evresidir. Maturasyon evresinde, fibroblastların sayıları azalır, kollajen üretimi dengeye ulaşır. Bu evre sürecinde, fazla miktarda hücresel ve damarlı yapıya sahip granülasyon dokusu, yavaş yavaş şekil ve yapı değiştirerek daha az hücre ve damara sahip skar dokusuna 111

4 Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Yara örtüleri dönüşür. Bu süreçte kollajen formları diğer kollajen yapılar ve protein molekülleri arasında çapraz bağlarla sağlamlaşır ve skar dokusunun direncini artırır [8, 9, 10, 12]. 2.2 Yara Đyileşmesini Etkileyen Faktörler Lokal Faktörler Kanlanma Yeterince kan akımı olmayan bir yara iyi beslenemediğinden dolayı yaranın enfeksiyon kapma ve nekroza olma (doku ölümü) tehlikesi vardır. Yaşlı insanlarda lokal kan akımları azaldığından yara iyileşmesi gecikir. Cerrahi uygulama esnasında lokal damarlara zarar verilmemesi iyileşmeyi hızlandırır. Ayrıca; sigara kanlanmayı bozarak yara iyileşmesini geciktirir [11] Enfeksiyon Yaraya bakteriler dışardan ya da kan yoluyla gelirler. Ameliyathane şartlarında bile her yara bir dereceye kadar kontaminedir yani mikroorganizmalarla temas etmiş durumdadır. Her kontamine yara enfekte olmaz. Bir gram dokuda den fazla bakteri varsa yarada enfeksiyon ihtimali % 50 dir. Enfeksiyona direnci bozan lokal yara faktörleri; yabancı cisimler, ölü dokular, şiddetli travmatize dokular, aşırı gergin kapanma, radyasyon, hematom, ölü boşluk ve uygun olmayan sütür materyalleridir [11, 12]. Enfeksiyon yara iyileşmesinde ciddi gecikmelere neden olur. Bakteriler kollajenaz üreterek yara direncini azaltır. Enfekte yaralarda fibroblastik aktivite azalır [13] Doku Tipi Deri, bağırsak, mesane, vajina gibi dokuların iyileşme potansiyeli çok yüksekken, sinir, fasya gibi dokular çok geç iyileşir [11] Travma Yara yeri üzerine travma iyileşmeyi olumsuz etkiler. Bu nedenle yara yeri yeterli süre kapalı tutularak olası travmaların etkisi azaltılmalıdır [11] Yabancı Cisim Yabancı cisimler dokuda reaksiyona yol açarak iyileşmeyi geciktiriler. Yabancı cisimler; küçük taş, cam parçaları, tahta parçaları, mikroskopik toprak parçalarıdır. Kontamine yaralardaki yabancı cisimlerin temizlenmesi infektif bakterilerin azalmasını sağlamaktadır [11, 12] Radyasyon Radyasyona maruz kalındığında hücrelerin çoğalma ve sentez kabiliyeti bozulmakta; dolayısıyla iyileşme gecikmektedir [11]. Radyasyon, yara iyileşmesinin inflamasyon döneminde çok az değişikliğe yol açar. Proliferasyon fazında ise hem kapiller hem de fibroblastik hücre çoğalmasında azalma meydana gelir [6] Uygunsuz Örtü ve Sargılar Uygun olmayan örtü ve sargıların kullanımı dolaşımı bozabilmekte veya epitelizasyonu kaldırabilmektedir. Bu da yara iyileşmesinin gecikmesine neden olur [12]. 112

5 Altay P., Başal G. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Sistematik Faktörler Malnütrisyon (protein, karbonhidrat, metaller, vitaminler) Proteinler yara iyileşmesinde rol alırlar. Protein eksikliğinde inflamasyon fazı uzar ve fibroblazia bozulur. Fibroplazia; kollajen üreten fibroblastların yara kenarından köken alarak yaraya göç ederek prolifere olmaları, böylece kollajen üretilmesi ve kollajenin yara bölgesinde birikim süreci olarak tanımlanır [9]. Yara iyileşmesi için metionin, sistin, sistein ve arjinin gibi aminoasitler hayati önem taşırlar [12]. Karbonhidratlar ve yağlar hücrenin enerji kaynağıdır. Hücre sentezinde özellikle hücre membranı sentezinde yağların rolü büyüktür. Eksiklikleri yara iyileşmesini olumsuz etkiler. Sodyum, potasyum, kalsiyum, klor, fosfor, çinko ve magnezyumun eksikliği kollajen sentezinde bozukluklara sebep olur ve iyileşmeyi olumsuz etkiler [11, 12]. Çinko yetersizliğinde epitel hücreleri ve fibroblastlar göç edebilirler fakat çoğalamazlar. Sonuçta epitelizasyon oluşmaz ve kollajen üretimi yara kenarlarını bir arada tutacak yeterli düzeye ulaşamaz. Yüksek çinko konsantrasyonu yara iyileşmesi için zararlı olabilir [13]. A, C, B, E, D gibi vitaminler de yara iyileşmesi için gereklidirler [11, 12]. Ancak; yüksek dozda vitamin E, yara iyileşmesi ve kollajen üretimini belirgin olarak yavaşlatır. Yüksek doz A vitamini, yangısal reaksiyonları artırır. Vitamin C, kollajen sentezi için gereklidir. Vitamin C yokluğunda kollajen moleküllerinin sentezi tamamlanamaz ve bu moleküller fibroblastlar tarafından salgılanamayabilirler [13] Dolaşım Bozuklukları Kan dolaşımının iyi olmaması yara bölgesine yeterli kanın dolayısıyla yeterli oksijenin gitmesine engel olmaktadır. Anemilerde dokulara yeterli oksijen ulaşamadığından yara iyileşmesi gecikmektedir [12] Hormonlar Yara iyileşmesinde tiroid, surrenal hipofiz ve pankreas hormonlarının etkili olduğu ileri sürülmektedir [12]. Kortikosteroidler, yara iyileşmesinin ilk aşaması olan inflamasyonda etkilidir. Kortikosteroidler, inflamatuvar hücre sayısını azaltırlar. Epitel ve kapiller proliferasyon yavaşlar, kontraksiyon ise inhibe olur [6] Kronik Hastalıklar Diyabet, dolaşım hastalıkları, karaciğer ve böbrek yetmezliği [12], anemi gibi sistemik hastalıklar yara iyileşmesini geciktirir [11]. Diyabet, yara gerilim kuvvetinin ve hidroksiprolin düzeyinin azalmasından dolayı ile yara iyileşmesini olumsuz etkilemektedir. Bu sorun insülin tedavisi ile tamamen düzelir [6] Đlaçlar Kortizon, antimetabolit gibi ilaçlar iyileşme üzerinde olumsuz etkiye sahiptirler [11]. 3. YARA ÖRTÜLERĐ Yara örtüleri, yaraları örtmek için kullanılan materyallerdir [4]. Yara iyileşmesi süreci, sadece ilaç tedavisine bağlı değil; aynı zamanda uygun yara örtülerinin kullanımına da bağlıdır. Bu materyallerin görevleri; enfeksiyona ve mikroorganizmalara karşı koruyucu özellik sağlamak, kan ve yara sıvısını absorblamak, yara iyileşmesini sağlamak ve bazı durumlarda yara üzerine ilaç tedavisi uygulamaktır. 113

6 Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Yara örtüleri Ayrıca; yara örtüleri kolaylıkla uygulanabilmeli, çıkartılma esnasında yeni oluşan dokuya zarar vermemeli, yara iyileşmesi için optimal nem ortam oluşturmalı ve daha az örtü değiştirme sıklığı gerektirmelidir [1, 2] lı yıllllarda Winter in [14], domuz yaralarının kapatılması üzerine gerçekleştirdiği çalışma sonucu yara örtücülerde bir devrim yaşanmıştır. Yara üzerine kapatıcı örtülerin uygulanmasında, yara bölgesi nemli tutulduğu takdirde, yara yüzeyinde epitel hücre çoğalmasının kuru ortama göre daha hızlı gerçekleştiği gözlenmiştir. Đnsanlar üzerinde yapılan daha sonraki çalışmalarda, yara bölgesi nemli tutulduğunda yara iyileşmesinin daha hızlı meydana geldiğini doğrulamaktadır. Bu yapılan ilk çalışmalar, yara için nemli iyileşme ortamı sağlamak amacıyla dizayn edilmiş modern yara örtülerinin bilimsel ve tıbbi alt yapısını oluşturmaktadır. Yara ve yara örtüsü arasında bu nemli arayüzeyi oluşturmak amacıyla sözü geçen nemli-iyileştirici (moist healing) yara örtüleri geliştirilmiştir. Modern yara örtülerinin geliştirilmesi üzerine yapılan çalışmaların çoğunda, nemli iyileştirme prensibi üzerine odaklanılmıştır ve 1990 lı yıllarda hidrokoloid, alginat, poliüretan köpükler ve hidrojel gibi birçok nemli-iyileştirici ürün geliştirilmiş ve Avrupa ve Kuzey Amerika da sağlık bakım ürünleri pazarlarında piyasaya sürülmüştür [4]. Yara örtülerinin başlıca görevleri aşağıda özetlenmektedir [4, 15, 16]: 1. Sıvı kontrolü: Yara örtüsü, bakteri penetrasyon riskini azaltmak ve bandajdan yara sıvısının sızmasını önlemek için yara salgısını absorblayabilmeli ve kuru yaraya gerekli nemi sağlayabilmelidir. Yaralı alanda epidermal tabakanın kendini hızla yenileyebilmesi için yaranın yeterince nemli olması gerekmektedir. Yeterli nem; yarada vaskülerizasyonu, makrofajların fagositik işlevini artırır. 2. Koku giderilmesi: Yara çoğu zaman hoş olmayan zararlı bir koku üretir. Bu koku oluştuğunda, yara örtüsü bu kokuyu kontrol altına alabilmelidir. 3. Mikrobiyal kontrol: Đltihaplı yaralar için, bakterilerin uygun metotlarla kontrol altına alınması önem taşır. 4. Fiziksel bariyer: Yara örtüsü, yara yüzeyinin atmosferden ayırarak bakteri bulaşmasını ve dokunun zarar görmesini engellemelidir. Ayrıca, yarayı travmalara karşı korumalıdır. 5. Boşluk doldurucu: Derin oyuklu yaralarda, yaranın dolgu materyalleriyle açık tutulması önemlidir. Böylece; yara iyileşme süreci dokunun altından üstüne doğru gerçekleşebilmekte ve tüm yara boşluğun iyileşmeden yaranın gereksiz yere kapatılması önlenebilmektedir. 6. Yaradaki yabancı cisimlerle, hasarlı ve enfekte olmuş dokuların tamamen temizlenmesi (debridman): Ölü çürümüş dokuların uzaklaştırılması, normal yara iyileşme sürecini kolaylaştırmaktadır. Yara örtüleri uygun nem, ph, sıcaklık ve diğer ideal olan koşulları sağlayarak yaradaki yabancı cisimlerle, hasarlı ve enfekte olmuş dokuların tamamen temizlenmesini/çıkarılmasını hızlandırabilmektedir. 7. Kanama etkisi: Ağır cerrahi yaralar ve travmatik yaralarda, kan kaybının önlenmesi için kanamanın mümkün olduğunca hızlı bir şekilde duldurulması önem taşır. Uygun yara örtüleri kan phtılaşmasına yardımcı olabilmektedir. 8. Düşük yapışkanlık: Yara örtüsünün tamamının veya bir kısmının yara yüzeyine yapışması en önemli sorunlardan birisidir. Çoğunlukla yara örtüsünün yara yüzeyine yapışması, yara örtüsünün çıkarılması esnasında travmaya neden olmaktadır. Düşük-yapışkanlık özelliği gösteren yara örtüleri, yara örtüsünün yara yüzeyine yapışmasını azaltabilmekte veya ortadan kaldırabilmektedir. 9. Yara izinin giderilmesi: Büyük yaralarda, yara izi oluşumu hastalar için estetik bakımından önemli bir sorundur. Yara izi oluşumunu azaltabilen veya önleyebilen yara örtüleri, hastaya büyük yarar sağlayabilmektedir. 10. Metal iyon metabolizması: Demir, çinko, bakır, magnezyum, selenyum gibi birtakım metal iyonları hücresel aktivitede önemli rol oynamaktadır. Herhangi bir metal iyonunun eksikliği, yara iyileşmesini geciktirmektedir. Sistematik olarak bu metal iyonlarının alınımından başka, uygun yara örtüleri kullanılarak da bu sorun giderilebilmektedir. 114

7 Altay P., Başal G. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Yara iyileşmesinin hızlandırılması: Yara iyileşmesi, kompleks fizyolojik bir süreçtir. Yara örtüleri, çoğunlukla yara iyileşme sürecinin hızı üzerinde küçük bir rol oynamaktadır. Bununla birlikte; bir takım etkenlerle kombine edildiğinde uygun yara örtüsü kullanımı yara iyileşme sürecini hızlandırabilmektedir. Günümüzde modern yara örtülerinin sahip olması gereken özellikler tablo 1 de özetlenmektedir [17]. Tablo 1 Yara örtüsünün özellikleri [17]. 3.2 Yara Örtüsü Çeşitleri Winter in [14], yara iyileşmesinde nemin iyileştirici etkisi üzerine gerçekleştirdiği çalışmaya kadar, geleneksel yara örtüleri çoğunlukla yarayı kuru ve sıcak tutmak, fiziksel olarak yara bölgesini dış etkilerden korumak ve yara sıvısının absorblanmasını sağlamak amacıyla kullanılıyordu. Çeşitli absorblayıcı tamponlar da bu amaçlar için geliştirilmişti. Bu ürünlerden bazıları (dokuma ve örgü sargı bezleri ve nonwoven keçeler gibi) hala günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Geleneksel yara örtülerinin en büyük dezavantajlarından birisi, yara yüzeyine yapıştıklarından yara örtü değişimleri sırasında yeni oluşan dokulara zarar vermesidir. Genellikle viskon ve pamuk liflerinin kullanıldığı bu örtüler, yaraya yapışmakta ve çıkartılma esnasında hastada ciddi şekilde travmaya neden olmaktadır [18]. Daha sonraları geleneksel yara örtüleri geliştirilerek, düşük yapışma eğilimi gösteren ve kolay çıkartılma özelliğine sahip absorblayıcı materyaller üzerine araştırmalar yapılmıştır. Böylece; poliamid temas tabakası, polipropilenle kaplanmış viskon lifleri gibi materyaller kullanılarak yaraya yapışma eğilimi az olan, dolayısıyla kolay çıkartma özelliği gösteren ürünler geliştirilmiştir. Bu ürünlerin dış tabakaları poliamid veya viskon liflerinden meydana gelirken, iç kısımları selüloz dolgu maddesi veya pamuk lifleri gibi materyallerden oluşmaktadır. Bu ürünler, yüksek absorbsiyon kapasitesi ve kısmi hava geçirgenliğine sahiptir ve termal yalıtıcı olarak rol oynamaktadır. Çıkartılmaları nispeten kolaydır; fakat yara için nemli bir arayüzey oluşturamamaktadır [18]. 115

8 Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Yara örtüleri Geleneksel uygulama da kuru bir yara ortamına yönlendirilir. Halbuki; yaraların kuruması epitelizasyonu dolayısıyla yara iyileşmesini geciktirmektedir [3]. Ayrıca geleneksel yara örtüleri, bakteriyel kontaminasyona karşı koruyucu özellik göstermediğinden yara enfeksiyonlarına uygun bir ortam hazırlarlar. Gazlı bez liflerinin tiftiklenmesi sonucu, lifler yaranın içine işleyerek mikroorganizmalar için potansiyel bir geçiş yolu oluştururlar [16]. Modern yara örtülerinin gelişimi nemli iyileşme ortamı kavramının keşfiyle başlamıştır. Birçok yüksek-teknolojili yara örtüleri, yara ve örtü arasındaki nem seviyesini kontrol edebilmekte ve böylece nemli; fakat ıslak olmayan bir yara ortamı oluşturmaktadır [4]. Modern yara örtüleri, genel olarak 5 ana grup altında sınıflandırılabilmektedir. Bu ürünler, genellikle çeşitli fizyolojik yaralar üzerine farklı iyileşme süreçlerinde (Tablo 2) tek başlarına veya birkaçının kombinasyonu halinde uygulanmaktadır. Bu yara örtüleri (Şekil 1) [15]: 1. Alginat örtüleri 2. Poliüretan filmler 3. Hidrojeller örtüler 4. Hidrokoloid örtüleri 5. Köpüklerdir. Şekil 1 Modern yara örtüsü çeşitleri a) Kalsiyum alginat yara örtüsü [19], b) Transparan poliüretan film [20], c) Hidrojel yara örtüsü [21], d) Hidrokoloid yara örtüsü [22], e) Silikon bazlı köpük yara örtüsü [23], f) Poliüretan köpük yara örtüsü [24] 116

9 Altay P., Başal G. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Tablo 2 Yara iyileşme evreleri ve bu evrelerde kullanılacak yara örtü tipleri [3] Alginat Örtüler Alginat lifleri, eşsiz iyon değişim özelliğine sahiptir. Yara salgısı ile temas halinde, lifteki kalsiyum iyonları vücut sıvısındaki sodyum iyonlarıyla yer değiştirir. Bunun sonucunda, lifin bir bölümü sodyum alginat haline gelir. Sodyum alginat suda çözünebilme özelliğine sahiptir. Bu iyon değişimi, lifin şişmesini sağlar ve yara yüzeyinde oluştuğu yerde jel oluşumuna neden olur. Bu eşsiz özelliğinden dolayı alginat lifleri nemli iyileştirici yara örtülerinin üretimi için ideal materyallerden birisi olarak görülmektedir ve 1990 lardaki gelişmelerden sonra, günümüzde alginat liflerinin ve örtülerinin değişik tipleri mevcuttur. Farklı deniz yosunlarından elde edilen farklı özelliklere sahip alginat çeşitleri günümüzde kullanılmaktadır. Ayrıca çinko ve gümüş alginat gibi birçok alginat tuzu da sırasıyla çinko eksikliği yaşayan insanlarda ve antimikrobiyal özellik sağlamak amacıyla kullanılabilmektedir. Ayrıca; çinko kanamayı dindirici özelliği artırmak amacıyla da alginat örtülere ilave edilebilmektedir [3, 4, 14]. Alginat liflerinin özellikleri çeşitli yöntemlerle modifiye edilebilmektedir. Örneğin alginat liflerini daha çok absorban (emici) hale getirmek için, kimyasal işlemle sodyum iyonları kalsiyum alginat liflerinin yapısına eklenebilmektedir. Bu işlemde, öncelikle kalsiyum alginat lifleri hidroklorik asitle yıkanmakta ve bunun sonucunda kalsiyum iyonlarının bir bölümü hidrojen iyonlarıyla yer değiştirmektedir. Daha sonra sodyum karbonat veya sodyum hidroksit ile işlem sayesinde sodyum iyonları hidrojen iyonlarının yerine geçmektedir. Alginat liflerinin sodyum içeriğinin değiştirilmesi ile lifin absorbans kapasitesi kolaylıkla ayarlanabilmektedir. Sodyum içeriğinin artışı ile lif yapısı içerisinde daha fazla su tutulabilmekte ve bunun sonucunda alginat yara örtüsü daha fazla yara salgısını absorblayabilmektedir. Ayrıca; lif suyu absorbladığında ve şiştiğinde, örtüdeki lifler arasındaki boşluklar kapanmaktadır. Böylelikle; yara sıvısının yan taraflara yayılması engellenmekte ve yaranın etrafının ıslanıp yumuşaması önlenmektedir [4]. Alginat örtüler (Şekil 1-a), yapışkan değildir ve kullanımı kolaydır. Ayrıca; örtü değiştirme sıklığını düşürebilmektedir. Alginat örtüler, hidrofilik özellikte olduklarından, ağırlıklarının katı kadar yara sıvısını absorblayabilmektedir. Bu prosesle başlangıçtaki kuru materyal, yara yüzeyinden kolayca uzaklaştırılabilen hidrofilik jel haline dönüşmektedir. Kalsiyum ve sodyum iyon değişimi ile meydana gelen hidrofilik alginat jeli, yara iyileşmesi için nemli yara ortamı sağlamaktadır. Yapılan araştırmalar 117

10 Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Yara örtüleri göre, bu yara örtüleri epitelizasyonu ve granülasyon doku oluşumunu artırmaktadır. Bu eşsiz özelliklerinden ve yara örtülerinin kuru formda veya sulu formda kullanılabilmelerinden ötürü, alginat örtüler yara bakımında geniş bir uygulama alanı bulmaktadır. Alginat örtüler; kısmı ve tam kalınlıkta yaralarda, oyuk yaralarda, orta ve şiddetli sızıntılı yaralarda, enfeksiyonlu yaralarda kullanılabilir, bazıları da az kanayan yaralarda uygundur. Kuru yaralarda ise kurumayı önlemek için tamponlu ikinci bir örtü gerektirir [3, 4, 25]. Yapılan araştırmalarda, bu yara örtülerinin pıhtılaşmaya katkısı olduğu gözlenmiştir. Örtü tarafından serbest bırakılan kalsiyum iyonları, pıhtılaşmayı sağlayan protrombin maddesinin aktivasyonuna yardımcı olmaktadır. Kalsiyum ve lifli matrisin varlığı, kanın pıhtılaşmasında etkili olan materyalleri desteklemektedir. Bazı alginat içeren örtüler, kronik yaralarda makrofajları (dokularda bulunan patojenlerin, ölü dokuların ve hücresel kalıntıların yutulmasından sorumlu hücreler) aktifleştirme potansiyeline sahiptir. Ayrıca; granülasyon dokunun oluşumunu destekleyen sinyallerin oluşumunu da sağlayabilmektedir. Bazı alginatlar, mast hücrelerinin (bağışılık sisteminde etkili hücreler) aktive olmasını sağlayarak histamin ve 5 HT nin salınımına neden olmakta ve yara iyileşme sürecini başlatabilmektedir. Bu özelliklerinden dolayı, kalsiyum alginat örtüler bioaktif olarak düşünülebilmektedir. Bu yara örtüleri, antibakteriyel özelliğe sahip olmamasına rağmen; bakteriler pasif olarak jel içerisinde hapsolabilmekte ve örtü değişimi ile uzaklaştırılabilmektedir [25] Poliüretan Filmler Yara-bakım materyallerinde yarı-geçirgen filmler (transparan filmler) (Şekil 1-b), havayla taşınan bakterilerin yaraya bulaşmasını önlemesine karşın yara ve ortam arasındaki gaz değişimine izin vermektedir. Filmlerin yarı-geçirgen yapısı, yüksek oranda nem buharının film boyunca iletilmesine izin vermekte; fakat yara salgısının absorbsiyonunu engellemektedir. Çünkü; bu filmler, gaz ve nem değişimine izin vermekte; fakat su ve mikroorganizmalara karşı bariyer özelliği göstermektedir Bu nedenle; yarı-geçirgen filmler daha çok kuru yaralarda kullanılmalıdır. Böylece; daha nemli bir yara ortamı oluşabilmekte ve yaranın kuruması önlenebilmektedir. Bu filmler; nispeten kullanışlıdır ve kullanım esnasında herhangi bir rahatsızlık yaratmaz. Saydam olduklarından yara bölgesi doğrudan gözlenebilmektedir [4, 10]. Modern yarı-geçirgen film örtüleri, genellikle poliüretanın çeşitli karışımlarından elde edilmektedir. Polimer ve film yapısı modifiye edilerek, film boyunca iletilen nem buharı oranı ayarlanabilmektedir. En son geliştirilen yüksek teknolojili filmler vasıtasıyla 3000 g/m 2 /24 saat veya daha yüksek oranda nem buharı iletimi sağlanabilmektedir. Yarı-geçirgen film örtüler; cerrahi yaralarda, yüzeysel kısmı yanıkların ve bası yarasının (yatak yarası) tedavisinde ve damar içi kateter (damar içine girip besin vermek ya da film çekmek için kullanılan ince uzun boru) bölgesinde [10] kullanılabilmektedir. Transparan film örtüler, nekrotik yaraların otolizine yardımcı olmaktadır [10]. Bu yara örtüleri hafif ve esnektir; ayrıca yara yüzeyine iyi bir şekilde sarıldığından ve yara yüzeyi ile iyi uyumluluk gösterdiğinden sürtünmeye karşı deri hasarını önlemek için de idealdir [4, 10]. Bu örtüler; hidrojel, hidrokoloid ve alginatlarla birlikte geniş bir kullanım alanı bulmaktadır [4] Hidrojel Örtüler Hidrojeller, % su içeren hidrofilik polimerlerin üç boyutlu ağıdır. Hidrojeller; polimerle çapraz bağ yapmış jelatin, polisakkarit, polivinilalkol veya polietilenoksit gibi materyallerden meydana gelmektedir. Bu yara örtüleri, yüksek absorbsiyon kapasitesine sahiptir ve yara yüzeyine yapışmaz. Ayrıca; ağrı dindirici özelliğe sahiptir ve yaranın ısısını düşürerek serinletici bir etki yaratır. Hidrojeller, protein ve hücre gibi biyolojik bileşenleri zayıf absorbe etme eğilimi gösterirler [25]. Bundan dolayı; bakterilere karşı zayıf bariyer özelliğine sahiptir ve koruma amaçlı ikinci bir örtü gerektirir [15]. 118

11 Altay P., Başal G. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Hidrojel örtüler (Şekil 1-c), yaprak veya jel (amorf) formda bulunabilir. Günümüzde kullanılan yaprak formundaki hidrojeller, ideal yara örtüsü özelliklerinin çoğuna sahiptir. Ancak; yaprak formu hassas derinin zayıflamasına neden olabilir [3]. Hidrojel örtüler, kuru yara yüzeyine uygulandıklarında, yarayı nemlendirerek yaranın iyileşmesi için nemli yara ortamı yaratmaktadır. Jellerin kapalı bir yapı olarak düşünülmesine rağmen, bu örtüler bir miktar yara sıvısını polimer matris içerisine absorblayabilmektedir. Ayrıca; yarı geçirgen membranlarla kıyaslanabilir su buharı geçirgenliğine sahiptir. Bu örtüler, kolaylıkla yara yatak bölgesinden ayrılabilmektedir. Çünkü; örtü ve yara arasındaki nemli ara yüzey, örtünün yaraya yapışmasını önlemektedir. Ayrıca; hidrojel örtülerle, yara yüzeyine yüzeysel olarak ilaç uygulanabilmekte ve jelin çapraz bağlanma derecesi kontrol edilerek ilacın yara bölgesine difüzyonu sağlanabilmektedir [4, 25]. Amorf hidrojeller; çapraz bağlı karboksimetil selüloz, modifiye nişaşta, alginat, pektin gibi suda çözünebilir bir takım polimerlerden elde edilebilmektedir. Üç boyutlu yapı gösteren yaprak hidrojellerden farklı olarak, bu jeller kalın vizkoz (yapışkan) sıvılardır. Yara salgısını absorbladıklarında, bütün kohezif (yapışkan) özelliklerini kaybedene kadar şişerler. Amorf hidrojeller, çürük dokuların nem içeriğini ve kollajenaz üretimini artırarak hasarlı ve enfekte olmuş dokuların otoliz olmasını kolaylaştırırlar [4] Hidrokoloid Örtüler Hidrokoloid yara örtüleri (Şekil 1-d), genellikle elastik adezif matris içerisinde çözülmüş hidrofil polimer taneciklerinden meydana gelmektedir. Hidrofil tanecikler; sodyum karboksimetil selüloz, pektin, jelatin ve sodyum alginat gibi hidrofil polimerlerdir. Adezif matris ise genellikle poliisobütilendir. Hidrofil polimer tanecikleri, adezif matriks içerisinde homojen olarak çözünmüş halde bulunmaktadır. Nihai örtü genellikle polimerik membran veya film tabakası üzerine kaplanmış hidrokoloid matristen meydana gelmektedir. Yara sıvısı ile temas halinde hidrofil tanecikler, yara sıvısını absorbe edip jel formuna dönüşmekte ve örtü 7 gün boyunca yara üzerinde kalabilmektedir. Adezif matris ise; örtünün yara yüzeyine tutunmasını sağlar. Hidrokoloid matriks boyunca nem iletimi oldukça yavaş olduğundan, yara üzeri yara iyileşmesini destekleyen nem iletici tabaka ile kaplanır [4, 15]. Hidrokoloid örtüler, hem ıslak hem de kuru dokulara yapışma eğilimi gösterir. Bu ürünlerin her çeşidinin farklı absorpsiyon kapasiteleri vardır. Oldukça fazla miktarda yara sıvısını absorbe edebilmesinden dolayı, hidroaktif örtüler olarak da adlandırılmaktadır. Hidrokoloidler, nemli yara yüzeyinde sarı renkli sıvı oluşturarak çözünmektedir. Hidrokoloidler, aynı zamanda epitelizasyon hızını ve kollajen üretimini artırmaktadır. Bu örtülerin kullanımı kolaydır; çünkü yaraya doğrudan yapıştığından ikinci bir örtü kullanımı gerektirmemektedir. Ağrıyı dindirir ve dış kontaminantları geçirmez. Dış kaynaklı mikroorganizmaları ve yabancı maddeleri yara yatağının dışında tutar. Geleneksel örtülerden daha az örtü değişimi gerektirir. Kısmı veya tam yaralarda, hafif-orta sızdıran yaralarda kullanımı uygundur. Ayrıca bu örtülerin, anjiyogenezi (damar oluşumu) uyardığı ve yara iyileşme oranını artırdığı gözlenmiştir Enfeksiyonlu yaralar için tavsiye edilmez. Eğer uygun aralıklarla değiştirilmezse deriyi zayıflatabilir. Yapışkan çıkarma esnasında hassas deriye zarar verebilir. [3, 15, 25] Köpükler Köpükler, hem esnek hem de yüksek absorbsiyon kapasitesine sahip gözenekli materyallerdir. Köpükler, poliüretan ve silikon bazlı olabilirler. Silikon bazlı köpük yara örtüleri (Şekil 1-e) tıbbi amaçlı kullanılan vizkoz polidimetilsiloksan ve kalaylı oktanat katalizöründen elde edilir. Ayrı ayrı bulunan bu iki bileşen uygulamadan önce birbiriyle karıştırılmakta ve yara içine dökülmektedir. Bu karışım oda sıcaklığında sertleşmekte ve derin yaralarda, bandaj veya ikincil bir örtü gerekmeksizin, yara içine döküldüğü formda kalabilmektedir [18]. Poliüretan köpük örtüler (Şekil 1-f) yumuşak, gözenekli materyallerdir ve nispeten yüksek dayanım ve esnekliğe sahiptir. Bu örtüler, yarayla temas eden birincil örtü veya ikincil örtü olarak 119

12 Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Yara örtüleri kullanılabilmektedir. Poliüretan, hidrofobik veya hidrofilik monomerlerden elde edilebilmekte ve sonuçta farklı gözeneklilik ve sıvı tutma kapasitesine sahip köpükler üretilmektedir. Islak yara yüzeyine yerleştirildiği zaman, kılcal etki sayesinde yara sıvısı köpük içerisine absorbe edilmekte ve örtünün diğer tarafına transfer edilmektedir. Nispeten kuru yara yüzeyine yerleştirildiğinde ise, poliüretan takviye tabakası nem buhar kaybını azalmakta ve yara yüzeyinin kurumasını önlemektedir [18]. Köpük örtüler, yara sıvısının sızmasını önlemek ve bakterilerin penetrasyonunu engellemek için hidrofobik tabandan meydana gelen hidrofil köpüklerdir. Maksimal emme gücüne sahiptirler ve optimal derecede yara salgısını absorbe ederler. Ayrıca bunu buhar geçirgenliği ile dengelerler. Bu örtüler, gaz geçişine izin verirler ve yapışmazlar. Dışardan sıvı geçirmezler [16, 26]. Köpük örtüler, uygulama rahatlığı sağlayan adezif yüzey özelliği gösterirler ve kolay çıkarılırlar. Termal izolasyon sağlar ve nemi korurlar. Yara oyuğu içine konulduklarında tam uyum sağlarlar ve zamanla şişerek genişlerler. Oyuk içinde şişen köpük yara duvarlarına hafif bir basınç yaparak yara çevresindeki ödemi azaltır ve granülasyon dokusunun oluşumunu hızlandırır. Temizlenmesi hızlıdır. Ancak; bakteriyel kontaminasyonu sınırlıdır. Nekrotik yaralarda ve orta derecede sızdıran tam yaralarda kullanılırlar. Kuru ve kabuklu yaralar için kullanımı uygun değildir. Örtüyü sağlamlaştırmak için ekstra ürüne gerek duyulur [3, 15, 16, 26]. 4. SONUÇ Yara örtüleri medical tekstillerin büyüyen önemli bir alanıdır. Özellikle son yıllarda çok sayıda fonksiyonel yara örtüsü geliştirilmiştir. Bu ürünlerin amacı yara iyileşme sürecini hızlandırmak ve hastalara bu süreçte maksimum konforu sağlamaktır. Şu anda mevcut olan yara örtülerinin daha da iyileştirilmesi için çokdisiplinli çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Bu tür çalışmaların sonuçları küresel rekabet yüzünden zayıflayan Türk tekstil endüstrisi içinde yeni umutlar vadetmektedir. 5. KAYNAKLAR 1. Rigby A.J., Anand S.C, Horrocks A.R., Textile Materials for Medical and Healthcare Applications, Text. Insl., 88 Part 3 Textile Institute, sf: 83-93, Rajendran S., Anand S.C., Developments In Medical Textiles, Textile Progress, 32:4, sf: 1-42, Mart. 4. Langenhove L. V., Smart Textiles For Medicine and Healtcare: Materials, Systems and Applications, sf: 27-47, Aygün G., Yara Enfeksiyonları ve Tanılama, Đ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Yara Bakımı ve Tedavisi Sempozyum Dizisi No:67 s , Yalçın H., Özkalp B., Vücut Hijyeniğinin Önemi ve Yara bakımında Yeni Gelişmeler, 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, sf: , Mart. 8. Ersöz N., Özerhan Đ.H., Zor F., Birinci Basamakta Yara Bakımı, TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 7 (0), Karasu A., Bakır B., Yara ve Yara Đyileşmesi, Veteriner Cerrahi Dergisi 14 (1), sf: 36-43, Hanna J. R., Giacopelli J.A., A Review of Wound Healing and Wound Dressing Products, The Journal of Foot and Ankle Surgery 36(1), pp:2-14,

13 Altay P., Başal G. Teknolojik Araştırmalar: TTED 2010 (1) Mart. 12. Şenol M., Yara Đyileşmesi, T Klin J Dermatol 5, sf: 49-53, Mart 14. Winter G.D., Nature, vol:193, pp: , Menaker G.M., Wound Dressings at the Turn of the Millennium, Curr Probl Dermatol, March/April, pp: 86-89, Mart. 17. London, A.P., Tonelli, A.E., Hudson, S.M., Gupta., B.S., Textile Composite Wound Dressing 14 th Southern Louisiana Biomedical Engineering Conference, Qin Y., Advanced Wound Dressings, J. Text. Inst., 92 Part 1, No. 2 Textile Institute, pp: , Mart Mart Mart Mart Mart Mart. 25. Stashak T.S., DVM, MS, Diplomate ACVS, Ellis Farstvedt, DVM, and Ashlee Othic Update on Wound Dressing: Indications and Best Use, Clinical Techniques in Equine Practice, pp: , Çizmeci O., Yara Bakımı ve Tedavi Ürünlerine Genel Bakış, Yara Bakımı ve Tedavisi Sempozyum Dizisi, No:67, sf: ,