Marmara Medical Journal

Transkript

1

2 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi DERGI HAKKINDA Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayınlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, soru-cevaplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları ve özellikle Halk Sağlığı ve Tıp Eğitimi ile ilgili çalışmaları ve tıp öğrencilerinin yaptıkları çalışmaları yayınlar. Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi : 1988 e-yayına başlama tarihi: 2004 (2004 yılından 2011 yılına kadar sadece elektronik ortamda yayınlanmıştır.) Yayın Dili : Türkçe, İngilizce ISSN : eissn : Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri İndekslendiği dizinler: EBSCO, SCOPUS, EMBASE- Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH s Database, Google Scholar, British Library, ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini), Türkiye Atif Dizini, Türk Medline (Ulusal Atif İndeksi), Türkiye Klinikleri Tıp Veri Tabanı, Milli Kütüphane-Türkiye Makaleler Bibliyografyası Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 2 haftadır Yayın Hakları: Marmara Medical Journal in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir. Makale takibi - İletişim Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye cad No:49 Haydarpaşa 34668, İstanbul Tel: Faks: E-posta: mmj@marmara.edu.tr Yayınevi Marmara Üniversitesi Yayınevi Göztepe Kampüsü, Kadıköy İstanbul Tel , Faks E-posta: yayinevi@marmara.edu.tr Yayın Hizmetleri BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Ziya Gökalp Cad. 30/31, Kızılay Ankara Tel Faks: E-posta: info@bayt.com.tr Baskı Tarihi: Ekim 2013 Dergi asitsiz kağıda basılmaktadır. ABOUT The Marmara Medical Journal is a multidisciplinary, academic publication of Marmara University, School of Medicine. It is an open access, double blind peer-reviewed journal. The journal aims to publish papers of general interest relating to advances in medical practice and novel treatments that will be of interest to general practitioners, medical students, and senior practitioners and specialists. We especially welcome papers on Public Health and Medical Education. MMJ also aims to publish all types of research conducted by medical students. It includes original research papers, case reports, reviews, articles about clinical and practical applications and editorials, short reports, letters to the editor and occcasionally a photo-quiz. Frequency : Three times a year ( January, May, October) Year of first print issue : 1988 Year of first online issue : 2004 (Between 2004 and 2011 the Journal was published solely in an electronic format.) Print ISSN : eissn : Language : English and Turkish The articles published in the Marmara Medical Journal are indexed or abstracted in: EBSCO, SCOPUS, EMBASE / Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH S Database, Google Scholar, The British Library, Turkish Academic Network and Information Center (ULAKBİM)-Turkish Medical Database, TURK MEDLINE - Türk Sağlık Bilimleri İndeksi (Index of Turkish Health Sciences), Türkiye Makaleler Bibliyografyası (Bibliography of Articles in Turkish Periodicals), Türkiye Klinikleri Tıp Dizini (Turkish Citation Index) We aim to reach a decision on all manuscripts within two weeks of submission. Permission Request: Manuscripts, tables, graphics, figures and pictures published in the Marmara Medical Journal cannot be reproduced, archieved in a system, used in advertisement materials, without a written permision. Citations can be included only in scientific articles with referral. Correspondence and communications Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye cad No:49 Haydarpaşa 34668, İstanbul, Turkey Tel: Faks: mmj@marmara.edu.tr Publishing House Marmara Üniversity Press Göztepe Kampüsü, Kadıköy İstanbul, Turkey Tel , Faks yayinevi@marmara.edu.tr Publishing Services BAYT Scientific Research Publishing and Presentation Co. Ltd. Ziya Gökalp Cad. 30/31, Kızılay Ankara, Turkey Tel Fax: info@bayt.com.tr Printing Date: October 2013 The Journal is printed on acid-free paper. Sahibi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına / Owner, In the name of Deanship of Marmara University, School of Medicine Dekan / Dean Prof. Dr. Hasan Fevzi Batırel Editör / Editor-in-Chief Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz Editör Yardımcıları /Associate Editors Prof. Dr. Işıl Barlan Prof. Dr. Atila Karaalp Doç. Dr. Asım Cingi Doç. Dr. Beste Atasoy Doç. Dr. Evrim Karadağ Saygı Doç. Dr. Arzu Akşit İlki İstatistik Editörü / Statistics Editor Prof. Dr. Nural Bekiroğlu Koordinatörler / Coordinators Seza Arbay, MS Dr. Vera Bulgurlu Uluslararası Editörler Kurulu / International Editorial Board Adnan Dağçınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Athanasios Fassas, Arkansas, ABD / Arkansas, USA Ayşegül Atmaca, Samsun, Türkiye / Samsun, Turkey Cem Ergon, İzmir, Türkiye / Izmir, Turkey Christoph Grüber, Frankfurt, Almanya / Frankfurt, Germany Christos Mantzoros, Boston, ABD / Boston, USA Devrim Dündar, Kocaeli, Türkiye / Kocaeli, Turkey Dilek Seçkin, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Emin Kansu, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey Esen Akpek, Baltimore, ABD / Baltimore, USA Evren Yaşar, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey Feray Cinevre Soyupak, İsparta, Türkiye / Isparta, Turkey George Velmahos, Boston, ABD / Boston, USA Hakkı Arıkan, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey İbrahim Şahin, Malatya, Türkiye / Malatya, Turkey İhsan Nuri Akpınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Isac I Schnirer, Tel Aviv, İsrail / Tel Aviv, Israel Jan Lotvall, Gothenburg, İsveç / Gothenburg, Sweden Kaan Boztuğ, Viyana, Avusturya / Vienna, Austria Kayıhan Uluç, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Kazunori Okabe, Ube, Japonya / Ube, Japan Lydia Ioannido Mouzaka, Atina, Yunanistan / Athens, Greece Muzaffer Metintaş, Eskişehir, Türkiye / Eskisehir, Turkey Neşe Perdahlı Fiş, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Neşe Tuncer Elmacı, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Nima Rezaei, Tahran, İran / Tehran, Iran Oğuzhan Deyneli, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Olcay Yeğin, Antalya, Türkiye / Antalya, Turkey Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Özge Ecmel Onur, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Özlem Yenice, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Rainer W Guillery, Oxford, İngiltere / Oxford, England R Lucian Chirieac, Boston, ABD / Boston, USA Robert W Mahley, San Francisco, ABD / San Francisco, USA Scott J Swanson, Boston, ABD / Boston, USA Seval Güneşer, Adana, Türkiye / Adana, Turkey Todor A Popov, Sofya, Bulgaristan / Sofia, Bulgaria Toni Lerut, Leuven, Belçika / Leuven, Belgium Yoshifumi Naka, New York, ABD / New York, USA Yusuf Yazıcı, New York, ABD / New York, USA Tevfik Yoldemir, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey Ziya Salihoğlu, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey

3 Marmara Medical Journal Yazarlara Bilgi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Marmara Medical Journal - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim adresinden serbesttir. Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir. Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale değerlendirmek için gönderildiği sırada Yayın Hakkı Devir Formu ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar çatışması formunda belirtilmelidir. ( 1, 2 ) Yazıların hazırlanması Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü ( esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar a (Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals) uygun olarak hazırlanmalıdır. ( ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır ( maknasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır. Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında, şekil ve fotoğraflar ise ayrı dosyalar halinde TIFF, JPG, BMP, Postscript veya EPS formatında kabul edilmektedir. Yazı kategorileri Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Özgün araştırma makaleleri Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. (i) Özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir. (ii) Anahtar Sözcükler İngilizce anahtar kelimeler Medical Subject Headings (MeSH) e, Türkçe anahtar kelimeler ise Türkiye Bilim Terimleri (TBT) ne uygun olarak seçilmelidir. Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir. Olgu sunumları İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir. Derleme yazıları İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir. Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra et al., Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra ve ark. ibaresi kullanılmalıdır. Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus a ( entrez/query.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini ne uygun olarak kısaltılmalıdır. Makale: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal mixed insulin three times daily and basalbolus insulin therapy started post-operatively on patients having coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi: /MMJ Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery s Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153. Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995: Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir. Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir. Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992: Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası ( jpeg) olarak gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır. Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir. Tablolar metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır. Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: ( ) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekilin altında not olarak belirtilmelidir. Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya göre numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Etik Marmara Medical Journal a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu, İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir. Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayınlanan Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve sayılı Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir. Yazı takip ve sorularınız için iletişim: Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa 34668, İstanbul Tel: Faks: e-posta: mmj@marmara.edu.tr

4 Marmara Medical Journal Instructions to Authors Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi The Marmara Medical Journal publishes original scientific research, case reports, reviews and letters. Manuscripts submitted under multiple authorship are reviewed on the assumption that all listed authors concur with the submission and that a copy of the final manuscript has been approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities in the laboratories where the work was carried out. ( 3 ) Manuscripts are accepted for review with the understanding that no substantial portion of the study has been published or is under consideration for publication elsewhere. Regular articles should be approximately pages doublespaced, including references, with margins of 2.5 cm. Review articles should be similar in length to a regular article with approximately 50 references. Manuscript files must be prepared in Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript, or RTF format. Figures/Images should be embedded in the Manuscript file or sent as external files in TIFF, JPG, BMP, Postscript, or EPS format. The Marmara Medical Journal is in compliance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals created by International Committee for Medical Editors. Preparation of Manuscript a. The Title page should contain the article title, authors names and academic or professional affiliations, and the address for manuscript correspondence (including address and telephone and fax numbers). Pages should be numbered consecutively and organized as follows: (1) two structured abstracts (Turkish and English) of not more than 200 words each must be included. The abstracts should be divided into the following sections: Objective, Methods, Results and Conclusion, (2) Keywords (3-6 keywords, in Turkish and English should be taken from Medical Subject Headings (MeSH) from Index Medicus), (3) Introduction, (4) Materials and Methods, (5) Results, (6) Discussion and (7) References. b. Introduction. State why the investigation was carried out, note any relevant published work, and delineate the objective of the investigation. c. Methods. New methods or significant improvements of methods or changes in old methods must be described. Details regarding animal housing conditions should be given. All clinical studies must contain : 1) a statement that all experimental protocols have been approved by the Ethical Committee of the Institution prior to the commencement of the studies, 2) a statement that all participants gave informed consent. d. Results. Duplication between the text of this section and material presented in tables and figures should be avoided. Tabular presentation of masses of negative data must be avoided and replaced with a statement in the text whenever possible. The results must be presented clearly, concisely and without comment. e. Discussion. This section must relate the significance of the work to existing knowledge in the field and indicate the importance of the contribution of this study. Unsupported hypotheses and speculation should be omitted. f. References. The style of references is that of the Index Medicus. List all authors when there are six or fewer, when there are seven or more list the first three, then add et al.. Unpublished results or personal communications should be cited as such in the text. Please note the following examples: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal mixed insulin three times daily and basal-bolus insulin therapy started post-operatively on patients having coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi: /MMJ Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW, Ballard RA, eds. Avery s Diseases of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144, Lawton J, Ahmad N, Hallowell N, Hanna L, Douglas M. Perceptions and experiences of taking oral hypoglycaemic agents among people of Pakistani and Indian origin: qualitative study. BMJ 2005;30: doi: / bmj eo 4. WONCA Ad Hoc Task Force on Tobacco Cessation. november/09.htm. g. Figures. Diagrams and illustrations should be given Arabic numerals. All figure legends should be grouped and written on a separate page. Each Figure should be in one of the following preferred formats: Tiff, JPEG, PDF, and EPS. h. Tables. Tables should be numbered consecutively with Roman numerals in order of appearance in the text. Type each table double-spaced on a separate page with a short descriptive title directly above and with essential footnotes below. Units will be in general accordance with the International System (SI) as adopted by the 11th General Conference on Weights and Measures. Compliance with the principles of Declaration of Helsinki is accepted as a policy by Marmara Medical Journal. Manuscripts which do not properly consider ethical issues for humans or animals will not be accepted for publication. a) Marmara Medical Journal requires that investigations performed on human subjects have the prior approval of the institutional Committee on Human Experimentation. Authors are required to submit a signed statement as to the date and details of the appropriate review. b) When studies involve the use of experimental animals, manuscripts should briefly describe the procedures employed for animal care and handling. Where drugs are used at particular concentrations in intact animal systems, the author should indicate some rationale for selection of the particular concentration. Role of the Funding Source. All sources of funding should be declared as an acknowledgment at the end of the text. Conflict of Interest: All authors are required to disclose all potential conflicts of interests, including financial interests and relationships and affiliations (other than those listed in the title page of the manuscript) relevant to the subject of the manuscript. Also editors, all participants in the peer-review and publication process must disclose all relationships that could be viewed as potential conflicts of interests. ( 4 ) Authorship: Marmara Medical Journal asks the corresponding author to attest that the authors: a) had access to all the study data b) took responsibility for the accuracy of the analysis c) had the authority over manuscript preparation and the decision to submit the manuscript for publication. All manuscripts are examined by the editorial board and refereed critically by two or more reviewers, at least one from another institution. The editor reserves the right to reject or to return the manuscript to the author(s) for additional changes. A copyright release form will be sent automatically by once your article is received by the Editor. Correspondence and communications regarding manuscripts and editorial material should be sent to: Seza Arbay Marmara Medical Journal Marmara University School of Medicine Tıbbiye cad. No: 49 Haydarpaşa İSTANBUL, TURKEY Phone: Fax: mmj@marmara.edu.tr

5 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Contents / İçindekiler Volume / Cilt 26 Issue / Sayı 3 October / Ekim 2013 Reviews / Derlemeler 111 Acil tedavi birimlerinde adli olgudan biyolojik materyal alınması ve gönderilmesi Collection and transfer of biological materials from forensic cases in emergency units Beytullah Karadayı, Melek Özlem Kolusayın, Ahsen Kaya, Şükriye Karadayı 118 Hiperglisemi ve beyin Hyperglycemia and the brain Hatice Yorulmaz Original Articles / Özgün Araştırmalar 122 The impact of pregnancy rates of using two different cut-off levels for high serum estradiol levels on the day of the hcg injection: Results from the same cohort of patients with long down-regulated ART cycles Aynı YÜT hasta kohortunda hcg günü oluşturulan iki farklı serum östradiol eşik değerlerinin YÜT gebelikleri üzerine etkileri Tevfik Yoldemir 127 Impact of fecal carriage of extended-spectrum betalactamase producing Enterobacteriaceae on the outcomes of transrectal needle biopsies of the prostate Geniş spektrumlu beta laktamaz üreten Enterobacteriaceae taşıyıcılığının prostatın transrectal iğne biyopsisi sonuçlarına etkisi Elif Tükenmez Tigen, Önder Ergönül, Gülşen Altınkanat, Mahir Özgen, Buket Ertürk Şengel, Zekaver Odabaşı, Levent Türkeri, Lütfiye Mülazimoğlu, Volkan Korten 130 Depresyon hastalarının stres ile başa çıkma stratejileri Stress coping strategies of depressive patients Zengibar Özarslan, Nurhan Fıstıkcı, Ali Keyvan, Zeynep Işıl Uğurad, Sefa Saygılı 136 Distraction chondroneogenesis on rabbit s ear cartilage Tavşan kulak kıkırdağında distraksiyon kondroneogenezisi Fatma Nihal Durmuş Kocaaslan, Özhan Çelebiler, Ayhan Numanoğlu, Hüseyin Kemal Türköz 142 Comparison of visual analog pain scores of two different abdominal incisions for Cesarean section: A prospective randomized trial Sezaryende kullanılan iki farklı abdominal insizyon tekniğinin vizüel analog ağrı skorlarının karşılaştırılması: Prospektif randomize bir çalışma Sunullah Soysal, Mustafa Uğur, Turgut Var 146 Pron pozisyonda PEEP uygulamasının solunum mekaniği ve arteriyel oksijenizasyon üzerine etkileri Effects of PEEP on respiratory mechanics and arterial oxygenation during prone positioning Pelin Çorman Dinçer, Murat Ünsel, Cengiz Yumru 151 Dinamik kontrastlı meme magnetik rezonans görüntülemesinde tanımlanmış skorlama sisteminin ve eklenebilecek kantitatif verilerin tanıya katkısı The use of identified scoring system and quantitative data for evaluating magnetic resonance breast images enhanced by dinamic contrast methods Direnç Özlem Aksoy, Zeynep Gamze Kılıçoğlu, Gökalp Yılmaz, Ercüment Kadıoğlu, Mehmet Masum Şimşek Case Reports / Olgu Sunumları 158 Beyin biyopsisi akut dissemine ensefalomiyelit tanısı için gerekli midir? Is brain biopsy essential for the diagnosis of acute disseminated encephalomyelitis? Pınar Yalınay Dikmen, Elif Ilgaz Aydınlar, Ali Türk, Alp Dinçer, Ayşe Sağduyu Kocaman 162 Submandibular bezde epidermal kist: İnce iğne aspirasyon görüntüsü ile bir olgu An epidermal cyst in the submandibular gland: A case with fine needle aspiration image Jamal Musayev, Adalat Hasanov, Bilal Aliyev 165 Suicidal attempt with high dose long-acting methylphenidate: A case report Yüksek doz metilfenidat ile intihar girişimi: Bir olgu sunumu Duygu Murat, Ayşe Arman 168 Non immune hydrops fetalis: Two premature infants with favorable outcome Non immun hidrops fetalis: İyi prognozlu iki prematüre olgu Petek Kayıran, Tuğba Gürsoy, Berkan Gürakan 171 An extremely rare case of a pediatric peripheral primitive neuroectodermal tumour: Orbital primitive neuroectodermal tumour Çok nadir bir pediatrik periferik primitif nöroektodermal tümör vakası: Orbital primitif nöroektodermal tümör Hacer Bal, Cennet Şahin, Erkin Arıbal Photo Quiz 174 A 61-year-old diabetic and alcoholic male with bilateral stiff fingers Vitorino Modesto dos Santos, Mariana Gonçalves Ferrer, Jose Henrique Sales Junior, Thiago Augusto Vieira, Vinicius Ferreira Campos 176 Is the presence of diffuse gastric hypermetabolism enough to exclude a gastric tumour? Salih Özgüven, Fuat Dede, Tunç Ones, Sabahat İnanır, Tanju Yusuf Erdil, Halil Turgut Turoğlu 178 A 60-year-old man with bilateral painful reticular patches of violaceous colour on the soles Burak Tekin, Merve Hatun Sarıçam, Züleyha Özgen, Cuyan Demirkesen, Zeynep Komesli, İzzet Hakkı Arıkan

6 Marmara Medical Journal 2013; 26:111-7 DOI: /MMJ DERLEME / REVIEW Acil tedavi birimlerinde adli olgudan biyolojik materyal alınması ve gönderilmesi Collection and transfer of biological materials from forensic cases in emergency units Beytullah KARADAYI, Melek Özlem KOLUSAYIN, Ahsen KAYA, Şükriye KARADAYI ÖZET Hastanelerin acil tedavi ünitelerine başvuran adli olgular ile ilk temas edenler bu birimlerde görevli hekim, hemşire ve diğer sağlık personelidir. Adli olgu kapsamında şüpheliden ya da mağdurdan biyolojik ve kimyasal incelemeler yapılabilmesi amacıyla biyolojik materyal alınabilmesi için mahkeme veya hakim kararı ve kişinin aydınlatılmış onamı alınmış olması gerekmektedir. Daha önce yapılan pek çok çalışmada adli olgu ile karşılaşan acil servis çalışanlarının, delil niteliği taşıyabilecek biyolojik materyallerin nasıl toplandığı, saklandığı ve delil zincirinin nasıl oluşturulduğu konusunda bilgilerinin yeterli düzeyde olmadığı bildirilmiştir. Adli incelemelerde sağlık personelinin hukuki sorumluluklarını bilmesi, duyarlılığı ve bilgisi önemli kanıtların bozulmasını engelleyecek ve kanıtların doğru toplanmasını sağlayacaktır. Bu yazıda acil tedavi ünitelerinde çalışan sağlık çalışanlarının, adli olgulardan biyolojik materyal alınması, paketlenmesi, korunması, saklanması ve gönderilmesi konusundaki bilgi ve uygulama eksikliklerinin giderilmesi amaçlanmıştır. Adli bilimler konusunda yeterli eğitim almış, meslek içi eğitimle bilgi ve becerisi daha da geliştirilmiş, yeterli araç ve gereçle donatılmış, Cumhuriyet savcısı ile koordineli hareket eden acil birimlerde görevli sağlık personeli, adli olgu ile karşılaştığında sorumluluklarını daha iyi yerine getirecektir. Anahtar kelimeler: Biyolojik materyal, Adli olgu, Acil tıp, Delil ABSTRACT Forensic patients coming to a hospitals emergency unit are first examined by physicians, nurses and other health workers of these units. An informed consent approved by the suspect or victim and the decision from a court or judge are essential in order to collect the biological materials for the biological and chemical examinations. Previous studies indicated that professionals of emergency services who have dealt with forensic cases have had insufficient Beytullah Karadayı ( ), Melek Özlem Kolusayın Adli Tıp Anabilim Dalı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul, Türkiye e-posta: bkaradayi1970@yahoo.com Ahsen Kaya Adli Tıp Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir, Türkiye Şükriye Karadayı Mikrobiyoloji, Halk Sağlığı Kurumu, İstanbul, Türkiye Başvuru/Submitted: Kabul/Accepted: instructions about collection, storage and transfer of the biological samples through the chain of custody. In forensic investigations, medical personnel should be aware of their legal responsibilities and the importance of their procedures. This situation can provide appropriate collection and prevent the contamination of critical evidences. The objective of this study is to provide information about collection, custody, security, handling and storing of biological samples for medical personnel in emergency units. As a result, medical personnal in emergency services who are welltrained about forensic sciences, have been vocationally retrained, supplied with sufficient equipment and have interacted with a Prosecutor of the Republic will produce better results in relation to their responsibilities for forensic incidents. Key words: Biological samples, Medico-legal case, Emergency medicine, Evidence Giriş Acil tedavi birimlerinde görevli sağlık personelleri, çoğunlukla çalıştıkları kurumlarda adli olguyla ilk karşılaşan, iletişime ilk giren, muayene, tedavi ve takip sırasında mağdur/ şüphelinin eşyalarına ilk temas eden kişi olmaktadırlar [1-5]. Tüm hasta gruplarında olduğu gibi adli olgularda da sağlık çalışanlarının önceliği elbette ki hastaların tedavi ve takibidir. Bununla birlikte, acil uygulanması gereken tedavi esnasında elden geldiği kadar delil niteliği taşıyabilecek biyolojik materyallerin yok olmamasına dikkat edilmesi ve hastanın yaşam fonksiyonlarının stabilitesi sağlandıktan sonra biyolojik materyallerin değerlendirilmesi önemlidir [6]. Bir kişinin sağlığının bozulmasında başka bir kişinin rolü varsa, böyle bir durum iddia ediliyorsa veya böyle bir olasılıktan şüpheleniliyorsa bu durum adli olay ve yaralanan kişi de adli olgu olarak değerlendirilir [7,8]. Amerika Birleşik Devletleri ndeki bir hastanenin acil servisine 60 gün içinde gelen, adli olay grubuna giren hasta profilinin araştırıldığı bir çalışmaya göre adli olgu grubu 27 kategoriye ayrılmıştır [9] (Tablo Ι). Bu kadar geniş kapsamda değerlendirilen adli olguların acil sağlık personeli tarafından iyi bilinmesi bu konudaki sorumlulukların yerine getirilmesi açısından önemlidir. 111

7 112 Karadayı ve ark. Adli olgudan biyolojik materyal alınması Marmara Medical Journal 2013; 26:111-7 Tablo Ι. Acil tedavi ünitelerine başvuran adli olgu kategorileri (9). Engellinin istismarı İş kazalarına bağlı olan yaralanmalar İstismar ve darp Organ ve doku bağışları Yüzde 5 ten fazla olan cilt İntihar girişimleri yanığı Çocuk istismarı ve ihmali Üreticinin ürününün neden olduğu zararlar Polis gözetimindeki kişiler Şüpheli ölümler Aile içi şiddet Cinsel saldırılar Yaşlı istismarı ve ihmali Kesici delici alet yaralanmaları Yangın sonucu oluşan yaralanmalar Bağımlılık yapan maddelerin kötüye kullanımı İnsan ve hayvan ısırıkları Kültürler arası tıp uygulamaları Adli psikiyatri hastaları Toksik maddeye maruz kalma Çeteler kaynaklı şiddet Kitlesel ölüm ve terör mağdurları Hileli gıda ve sahte ilaç zararları Hayatın sonlandırılması kararı Malpraktis ve ihmalkârlık Bulaşıcı hastalıkların kontrolü Trafik kazaları Günümüzde Türkiye de hemen hemen her ilde adli tıp uzmanlık eğitimi sonrasında özellikle Adli Tıp Şube Müdürlükleri nde adli tıp uzmanları istihdam edilmektedir. Adli Tıp Şube Müdürlükleri dışında İstanbul, Ankara ve İzmir gibi büyükşehirlerde Sağlık Bakanlığı na bağlı bazı hastanelerde de adli tıp uzmanları bulunmakla birlikte henüz tüm ülkeye yayılmış bir Adli Tıp uzman kadrosu bulunmamaktadır. Aynı şekilde, ülkemizde mezuniyet sonrası çeşitli lisansüstü eğitim programları ile yetişmiş adli hemşireler sayılarının yetersiz olması nedeniyle henüz acil servislerde istihdam edilememekte, adli tıp anabilim dalları, cinsel saldırı (kadın koruma) ve çocuk koruma birimlerinde görev yapmaktadırlar [10]. Bundan dolayı adli olguların değerlendirilmesi, çoğunlukla bu konuda özel eğitim almamış hekimler ve hemşireler tarafından yapılmaktadır [2,3]. Adli incelemelerde sağlık personelinin duyarlılığı ve bilgisi önemli kanıtların bozulmasını engelleyecek ve kanıtların doğru toplanmasını sağlayacaktır [2]. Ülkemizde yapılan çalışmalarda adli vaka ile karşılaşan acil servis çalışanlarının, delil niteliği taşıyabilecek biyolojik materyallerin nasıl toplandığı, saklandığı ve delil zincirinin nasıl oluşturulduğu konusunda bilgilerinin yeterli düzeyde olmadığı ortaya konulmuştur [2,11,12]. İlçe ve ark. larının acil servislerde görevli sağlık personeli ile yaptıkları çalışmada, çalışanların %90.92 sinin adli olgu ile karşılaşmış olmasına rağmen, %65.9 unun bu konuda herhangi bir eğitim almadığı bildirilmiştir [11]. Gökdoğan ve Erkol un çalışmasında ise hemşirelerin %84 ünün adli olgu ile ilgili hiç ya da çok az bilgiye sahip olduğu belirtilmiştir [12]. Aynı şekilde dünyada yapılan çalışmalarda acil servis çalışanlarının tedavi amaçlı gelen/getirilen suçlu veya kurbanla karşılaştıklarında, delil niteliği taşıyabilecek biyolojik materyallerin bozulmasının önlenmesi ve uygun şekilde toplanabilmesi için adli olgularla ilgili eğitim alınmasının zorunluluğu vurgulanmıştır [6,13]. Bu yazıda, acil tedavi ünitelerinde çalışan sağlık çalışanlarının, adli olgulardan biyolojik materyal alınması, paketlenmesi, korunması, saklanması ve gönderilmesi konusundaki bilgi ve uygulama eksikliklerinin giderilmesi amaçlanmıştır. 1. Adli Olguda Biyolojik Materyallerin Toplanması ve Değerlendirilmesinin Yasal Yönü Türk Ceza Kanunu nun (TCK) Sağlık Mesleği Mensuplarının Suçu Bildirmemesi başlığı ile düzenlenen 280. maddesinde Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu cezalandırılır. ifadesi yer almaktadır [14]. Bu kapsamda, yasal düzenleme ile hekime çok geniş bir çerçevede adli olgu bildirimi sorumluluğu yüklenmiştir [15,16]. Acil servislere başvuran adli nitelik taşıyan olgularda hastane polisine, emniyet görevlisinin bulunmadığı durumlarda sorumlu emniyet amirliği, jandarma karakolu veya Cumhuriyet savcılığına adli olgu bildirimi yapılmalı ve düzenlenen adli raporlar imza karşılığı teslim edilmeli, telefonla yapılan ihbarlar kayıt altına alınmalıdır [17]. Mağdurun yalnızca tedavi edilmesi değil, hak ve hukukunun da korunması gereklidir. Bu da ancak delillerin doğru toplanması, korunması, düzenlenmesi, dokümantasyonunun yapılması ve acil bir şekilde laboratuvara ulaştırılması ile gerçekleştirilebilir [18]. Adli olgu kapsamında şüpheliden ya da mağdurdan biyolojik ve kimyasal incelemeler yapılabilmesi amacıyla biyolojik materyal alınabilmesi için Mahkeme veya hakim kararı ve kişinin aydınlatılmış onamı alınmış olması gerekmektedir. Ceza Muhakemesi Kanunu nun (CMK) maddeleri şüpheli, sanık veya diğer kişilerin beden muayeneleri, vücuttan örnek alınması, moleküler genetik incelemeler, fizik kimliğin tespiti konularını içermektedir [19]. CMK da öngörülen işlemlerin yapılması ile ilgili usuller Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik te yer almaktadır. Bu yönetmelik gereğince bir suça ilişkin delil elde etmek için şüpheli ya da sanığın vücudundan kan veya benzeri biyolojik örneklerle saç, tırnak veya tükürük gibi örneklerin alınması, tabip tarafından veya tabip gözetiminde sağlık mesleği mensubu diğer bir kişi tarafından yapılabilir [20]. Bu durumda bir adli olgu soruşturmasında hekim birincil olarak, soruşturmayı yürüten savcıya karşı sorumlu olacaktır [21]. Acil servislerde delil toplama amaçlı mağdur ya da şüpheliden biyolojik materyal alınması gerektiği durumlarda Tablo П de verilen sıralamanın takip edilmesi uygun olacaktır. 2. Adli Olgudan Biyolojik Materyallerin Toplanması Meydana gelen bir suçun aydınlatılması ve suç ile ilişkili sanıkların tespitine yönelik her türlü ispat vasıtası, delil

8 Marmara Medical Journal 2013; 26:111-7 Karadayı ve ark. Adli olgudan biyolojik materyal alınması 113 Tablo П. Acil tedavi ünitelerine başvuran adli olgudan materyal alımı ile ilgili izlenecek adımlar Adli vaka niteliğindeki hastanın anamnezi, öyküsü, muayenesi, tetkik ve tedavisi başlatılmalı, biyolojik materyaller korunmalı, Adli vaka bildirimi (hastane polisi/ ilgili savcılık ya da polis/ jandarmaya) yapılmalı, Savcılık yazısı gelinceye kadar, gecikmesinde sakınca olan durumlarda, kişinin aydınlatılmış onamı alınmalı ve biyolojik materyal alınıp uygun koşullarda bekletilmeli, Savcılık istek yazısına göre hareket edilmeli: a. Kurum içinde yapılabilen analizler yaptırılarak (savcı talep etmiş ise), sonuçlar savcılığa gönderilmeli, b. Örnek alınmalı ve uygun koşullarda soğuk zincir kurularak, delil teslim zincirine uygun olarak savcılığa sevk edilmeli. (biyolojik, fiziksel, kimyasal, izler) olarak nitelendirilir [22]. Kan ve kan lekeleri, semen ve semen lekeleri, dokular ve hücreler, kemikler ve organlar, kök hücreli saç kılları, idrar, tükürük ve tükürük lekeleri (çekirdek hücreli olan) gibi biyolojik numunelerden başarılı bir şekilde DNA izole edilerek kimliklendirme amaçlı yararlanılmaktadır [23]. Fakat biyolojik örnekler kriminal laboratuvarlarda sadece DNA analizine tabi tutulmamaktadır. Adli olgunun özelliklerine göre bu tür biyolojik örnekler üzerinde, DNA analizi dışında, makroskobik ve mikroskobik incelemeler ile serolojik, toksikolojik ve kimyasal analizler yapılabilmektedir. 2a. Biyolojik materyallerin toplanmasında kullanılan malzemeler Gelişmiş ülkelerde gerek olay yerinde gerekse acil servislerde biyolojik materyal toplanırken çeşitli adli olgulara özel olarak hazırlanmış delil toplama kitleri (cinsel saldırı, nesep tayini vb.) kullanılmaktadır. Son yıllarda ülkemizde bu tür malzemeler olay yeri inceleme uzmanları tarafından kullanılmakla birlikte ne yazık ki acil servislerde henüz böyle bir olanak bulunmamaktadır. Acil servis çalışanları bir adli olgu ile karşılaştıklarında servis imkanları doğrultusunda biyolojik materyalleri toplayıp, paketleyip göndermektedir. Fakat uygun şekilde alınmayan ve uygun kaplarda ve paketleme malzemesi ile gönderilmeyen biyolojik örnekler delil niteliğini kaybedebilmektedir [24]. Her acil tedavi biriminde biyolojik materyal alma ve gönderme için gerekli olabilecek alet ve malzemeler bulundurulmalıdır (Tablo Ш). 2b. Adli olgudan beden muayenesi sonucunda biyolojik materyal alımı DNA incelemesi için laboratuvara gönderilecek bir biyolojik delil, toplanmadan önce uygun şekilde kayıt altına alınmaz ise kaynağından şüphe edilebilir. Aynı şekilde uygun şekilde korunup paketlenmez ise çapraz bulaş olabileceğinden delil özelliğini önemli derecede kaybedebilir [25,26]. Bu nedenle, özellikle DNA analizine gönderilecek materyalin başka biyolojik ajanlar ile kontaminasyonu engellenmelidir. Biyolojik materyal toplanırken el ağza, burna götürülmemeli, herhangi bir yiyecek ve içecek tüketilmemeli ve mutlaka maske takılmalıdır. Ölümle sonuçlanmış olgularda cenazenin Tablo Ш. Biyolojik materyal toplama ve paketlemede kullanılan malzemeler. Biyolojik Delil Toplama Malzemeleri Pens, plastik pipet, makas, neşter, flaster, pamuk, gazlı bez, tırnak makası, cetvel, serum fizyolojik, tek kullanımlık enjektörler, UV ışık kaynağı, pamuk svaplar, %3 hidrojen-peroksit (oksijenli su), saf su, temiz kumaş, kan toplama tüpleri. Paketleme Malzemeleri Çeşitli büyüklükte kağıt zarflar, kağıt ve bez-plastik torbalar, cam şişe ve kavanozlar, plastik buz paketi içeren termos, çeşitli hap kutuları, teneke kutular, karton ve mukavva kutular, kağıt, sünger, parça kumaş, halat, sicim, kırmızı mum, kurşun mühür. Gerekli Cihazlar Dondurucu özelliği bulunan buzdolabı, video kamera, yüksek çözünürlüklü fotoğraf makinesi. defin işlemi gerçekleşmeden mukayese için kan, kıl veya doku örnekleri alınıp uygun koşullarda bekletilmelidir [24]. Tedavisi esnasında kişiye kan nakli yapılmışsa bu durum ile ilgili bilgi mutlaka laboratuvar ile paylaşılmalıdır. Her türlü delil için mukayese örneği olarak sanık ve\veya mağdurdan kan, köklü kıl örneği veya yanak içinden sürüntü alınıp laboratuvara gönderilmelidir. Örnek alımında kullanılan makas, pens ve bıçak gibi aletler, her bir örnek alındıktan sonra %5 lik H 2 O 2 ile tamamen temizlenmelidir. Mağdurdan ya da şüpheliden DNA analizi için direkt kan örneği alınacaksa, tek kullanımlık steril şırıngalarla etilendiamin tetraasetik asit (EDTA) lı mor kapaklı 5 ml lik veya antikoagülan içeren tüplere alınmalıdır (Tablo Ι). Serolojik ve/veya ilaç testleri yapılacak ise, kimyasal madde içermeyen tüplere kan alınmalıdır. Her tüp üzerine tarih, zaman, kişinin ismi, örneğin alındığı yer, kan örneğini toplayanın ismi ve olgu numarası belirtilmeli ve bir seti, rapor düzenleninceye kadar uygun koşullarda saklanmalıdır [27]. Mağdurdan ya da şüpheliden mikroskobik ve makroskobik incelemeler ile DNA analizi için saç örneği alınacaksa, temiz pens veya cımbız kullanılmalı, en az tel (kafa saçı, koltuk altı, sakal, bıyık) kökleri ile beraber alınmalı, toplanırken saç köküne zarar vermemeye dikkat edilmeli ve temiz bir kağıda sarılarak, ağzı bantlanmış ve köşeleri mühürlenmiş zarfa yerleştirilmelidir [28]. Acil servise başvuran en önemli adli olgu gruplarından birisi cinsel saldırı olgularıdır ve genellikle mağdur üzerinde saldırgana ait biyolojik deliller bulunma olasılığı yüksektir. Her adli olguda olduğu gibi adli olgu bildirimi yapıldıktan sonra cinsel saldırıya uğrayan kişilerin aydınlatılmış onamları alınarak, tecrübeli bir hekim tarafından beden muayenesi sırasında vajinal, oral ve/veya anal örnekler toplanmalıdır [29]. Örnek alımı özellikle cinsel saldırı olgularında aciliyet gerektirmektedir. İlk 24 saat çok önemli olmakla birlikte spermatozoalar 72 saate kadar canlı olarak tespit edilebildiğinden delil kaybını önlemek adına hızlı

9 114 Karadayı ve ark. Adli olgudan biyolojik materyal alınması Marmara Medical Journal 2013; 26:111-7 hareket edilmelidir [30]. Bunula birlikte cinsel saldırı olgularında alınan örnek üzerindeki incelemeler sadece spermatozoa ile sınırlı değildir. Semende bulunan prostat spesifik antijen (p30), prostatik asit fosfataz (PAP), gama glutamil transpeptidaz (GGT), çinko gibi spesifik testler de tanı koydurucudur [31]. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından kadında vajinal svap (üretra ve serviksten), erkekte ise penil svap ile alınan örneklerde mikrobiyolojik inceleme yapılabilir. Cinsel saldırı olgularında materyal toplanırken mümkünse cinsel saldırı kitleri kullanılmalıdır. Böyle bir kitin bulunmadığı durumlarda vajinal ve anal bölgeden sürüntü örneği alınacaksa, her biri en az ikişer tane olacak şekilde steril pamuk svaplar kullanılabilir (Tablo IV). Görevli hekim ya da hemşire ısırık izinden ya da hastanın dili ve yanaklarından sürüntü alacaksa, steril su ile nemlendirilmiş steril svap kullanmalıdır. Alınan numuneler hava sirkulasyonu olmayan temiz bir ortamda direkt güneş ışığına maruz bırakılmadan kurutulmalı ve temiz bir zarfa yerleştirilmelidir [27,28]. Eğer oral penetrasyon söz konusu ise steril su ile ağız çalkalanarak toplanan sıvı steril plastik kaplara konulmalıdır [32]. Cinsel saldırılarda ve yaralanmalı adli olgularda mağdurun saldırgana karşı koyması esnasında tırnakları arasında saldırgana ait doku parçaları bulunması önemli delil niteliğindedir. Tırnak altlarında bulunma olasılığı olan kan lekeleri ve deri parçaları sağ ve sol elden temiz bir kürdanla alınmalı ve tırnaklar temiz bir tırnak makası ile dikkatlice kesilmelidir [31]. Özellikle ateşli silah yaralanmalarında Tablo ΙV. Biyolojik materyalin durumuna ve konumuna göre toplanma ve paketlenme yöntemleri. DELİL DURUM KONUM TOPLAMA VE SAKLAMA KOŞULLARI KAN Sıvı (Venöz kan) Mağdur/Şüpheli Tek kullanımlık enjektör ile EDTA lı 5 ml lik tüplere topla. 2-8 C de muhafaza et. Sıvı Dış Ortam Pamuklu kumaş üzerine transfer et. Açık havada kurut C de muhafaza et. Pıhtı Giysi a. Pıhtıyı test tüpüne topla. 2-8 C de sakla. b. Pamuklu kumaş üzerine transfer et. Açık havada kurut. Islak Giysi-Obje Açık havada kurut. Kağıt torba ile paketle C de muhafaza et. Islak Su Numuneyi şırınga ile topla. Numuneyi plastik kaplara yerleştir. 2-8 C de muhafaza et. KURU KAN Kabuk Mağdur/Şüpheli-Obje- Dış Ortam Leke Silah Öğeyi doğrudan topla. Kabuğu kağıt pakete kazı. Objenin diğer kısımlarından kontrol numunesi al. Leke Giysi-Küçük Obje Tüm öğeyi topla C de muhafaza et. SEMEN Sıvı Mağdur/Şüpheli a. Sıvı semeni enjektör ile tüpün içine topla. b. Pamuklu kumaş üzerine transfer et. Açık havada kurut C de sakla. SAÇ Sıvı Obje-Dış Ortam a. Numuneyi cinsel saldırı kiti ile topla. b. Numuneyi steril pamuk svap ile topla. Buzdolabında 2-8 C de muhafaza et. Islak Giysi Açık havada kurut. Giysileri ayrı ayrı paketle. Kuru Leke Giysi-Küçük Obje Olduğu gibi topla. Ayrı paketle. Köklü Mağdur/Şüpheli-Dış Ortam Temiz pens ile numuneyi topla. (DNA analizi için) tel saçı kök dokusu ile kağıt zarflara topla C de muhafaza et. Köksüz (Toksikoljik analiz için) Mağdur/Şüpheli Saç dibine en yakın mesafeden kurşun kalem kalınlığında saçı ince uçlu makas ile kes. Kağıt zarflara yerleştir. Kontrol Num. Mağdur/Şüpheli Temiz pens ile çekilmiş (en az tel saç) İDRAR Sıvı Şüpheli Plastik tüplere doğrudan topla C altında dondur. SALYA Kuru Mağdur Numuneyi steril pamuk svap ile topla C de muhafaza et. DOKU, ORGAN KEMİK Taze Embriyo-Fetus-Yenidoğan Bütün olarak soğuk termos içine yerleştir. Buzdolabında 2-8 C de muhafaza et. Saklama koşulları The Biological Evidence Preservation Handbook (25) kaynağından alınmıştır.

10 Marmara Medical Journal 2013; 26:111-7 Karadayı ve ark. Adli olgudan biyolojik materyal alınması 115 ve cinsel saldırılarda örnek almadan önce yaradan yabancı objeleri arındırmak amaçlı, yarayı yıkamak ya da hastanın vücudunu silmek, yıkanmasına izin vermek kanıtların kaybolmasına neden olabilmektedir [28,33]. Kişilerden uyutucu-uyuşturucu madde analizi için olay anından itibaren 24 saat içinde kan alınmalı, eğer 24 saat geçirilmiş ise bu tür maddelerin kanda tespiti zor olduğundan 1-5 gün e kadar idrar alınması gerekmektedir [34]. Canlı kişilerden kan ve idrar alımında olay tarihi ve saati, kan ve idrarın kişiden alındığı tarih ve saat mutlaka bir tutanakla tespit edilmeli ve yazı ekinde gönderilmelidir. Saçlardan kimyasal veya toksikolojik analiz yapılacaksa en az 300 mg ağırlığında yaklaşık bir kurşun kalem kalınlığında saç, dibe en yakın mesafeden ince uçlu bir makas yardımıyla kesilip alınmalıdır [27]. Maddelerin vücuda alınma zamanının tespiti için, saçların kademeli olarak kökten uca ayrı ayrı analiz edilme ihtimali bulunduğundan saç tellerinin aynı hizada olması ve alınan saç numunelerinin kök ve uçları karıştırılmadan sıkı bir şekilde bağlanması büyük önem taşımaktadır. Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik Madde 6 da özel kanunlardaki alkol muayenesine ve kan örneği alınmasına ilişkin hükümlerin saklı olduğu belirtilmiştir [20]. Canlı kişilerden alkol analizi için kan alımı, olayı müteakip en geç 2 saat içinde yapılmalıdır. Kan alınacak bölgenin çevresi, alkol (etanol, metanol ve izopropanol ) içermeyen dezenfektanlarla temizlenmeli ve steril kuru gazlı bez ile kurulanmalıdır [35,36]. Mutlaka üç tüp kan alınmalı ve iki tanesi analiz için laboratuvara gönderilmeli, bir tanesi kanı alan birimde şahit numune olarak rapor ilgili Cumhuriyet Savcılığına ulaşana dek saklanmalıdır. Kan mutlaka Sodyum florür veya EDTA lı tüplere alınmalıdır ve tüp ağzı kesinlikle açılmamalıdır. Koruyucu madde konulmadan gönderilen kanlarda endojen alkol oluşumu olabileceğinden bu hususa dikkat edilmelidir [37]. Tüp üzerinde mutlaka; hastanın adı- soyadı, kanın alındığı hastane, kanın alındığı tarih ve saatin yazılı olduğu etiket/barkod yapıştırılmalı ve kan alma tutanağı düzenlenip gönderilmelidir. 2c. Elbiseler ve dış ortamdan biyolojik numune toplanması Giysiler, kriminal araştırmalarda suçlu ve/veya mağdurun tespiti açısından çok önemlidir. Acil tedavi ünitelerine tedavi amaçlı başvuran ve adli olgu olduğu düşünülen bir durumda hastanın eşyaları ve üzerinde bulunan her türlü materyal zarar verilmeden özenle çıkarılmalı, uygun şekilde korunmalı ve savcıya /emniyet görevlilerine veya adli hekime ulaştırılmalıdır [26]. Özellikle cinsel saldırı ve çocuk istismarı olgularında giysilerin önemi bir kat daha artmaktadır. Bu tür bir adli olgu ile karşılaşıldığında hastanın giysilerini beyaz bir kağıt üzerinde ayakta durarak çıkartması istenmelidir [2,29]. Kanıtın korunmasını sağlamak için hasta giysilerini çıkarırken odadan çıkılmamalıdır. Kıyafetlerin çıkartılması esnasında mutlaka eldiven kullanılmalıdır ve çıkaran sağlık personeli kendi üzerine değdirmekten veya derisi ile temastan kaçınmalıdır [2,28]. Kıyafetler olabildiğince az katlanmalı, sallanmamalı ve yeri değiştirilmemelidir. Çünkü bu tür durumlar kıyafetlerin üzerinde bulunan saç, deri gibi DNA içeren delillerin değişmesine veya kaybolmasına neden olabilecektir [26,28]. Hasta sedye üzerinde yatarak getirilmiş ise üzerinde yattığı çarşaf delil olarak korunmalı ve kağıt paketlere yerleştirilmelidir [28,33]. Klinik alanlarda, kilidi bulunan camlı ve raflı bir dolapta kanıtların teslim edilene kadar saklı tutulması kanıtların korunmasında son derece önemlidir [38,39]. 3. Alınan Biyolojik Materyalin Korunması ve Saklanması Delil niteliği taşıyabilecek tüm biyolojik örnekler +4o de saklanmalı ve mümkün olduğunca en kısa sürede laboratuvara ya da ilgili savcılığa gönderilmelidir. DNA analizi için gönderilecek örnekler, küf ve bakterilerin gelişmesine neden olan ve DNA ya düzeltilemez hasar verecek nemli ve sıcak ortamlarda saklanmamalıdır [23]. İdeal olarak, numuneler ayrı ayrı paketlenmelidir. Nemli numuneler kurutulmalı ve öyle saklanmalıdır. Kuru ve soğuk şartlar en iyisidir, nemli ve sıcak şartlardan kaçınılmalıdır. Delil niteliği taşıyabilecek biyolojik materyallerin konulacağı kutuların hava akımına izin vermesine dikkat edilmeli ve mümkünse kağıt malzeme tercih edilmelidir. Plastik torbalar nemli parçaların kurumasını engellediğinden, küf ve bakterilerin üremesine ve kokuşmaya elverişli bir ortam oluşturduklarından mümkün olduğunca tercih edilmemelidir [2,25,26]. 4. Alınan Biyolojik Materyalin Paketlenmesi, Etiketlenmesi ve Gönderilmesi Acil tedavi ünitelerinde sorumlu personel tarafından toplanan tüm biyolojik materyaller uygun bir şekilde kaydı yapıldıktan sonra fiziksel özelliklerine uygun temiz zarf, bez torba, koli, şişe, kavanoz veya madeni kutu içine yerleştirilir. Sıvı kan, vücut sıvıları ve diğer bulaşıcı sıvılar veya kontamine olmuş keskin uçlu maddeler (kullanılan iğneler, bıçaklar) içeren örnekler, sızıntı geçirmez, kırılmaz, delinmeye dayanıklı koruyuculara konmalıdır. Rutin kullanımda plastik önerilmese de kanın diğer biyolojik materyallere yayılma ihtimali olduğundan kullanılabilir [40]. Toplanan biyolojik örnekler zarf içine konulacaksa açılmayacak şekilde kapatılmalı ve yapıştırma yerlerinin üzerine gelecek şekilde mektup tarzı zarflara en az üç adet (bir orta iki köşe), yanlardan yapıştırmalı olan zarflara en az beş adet ve torba zarflara en az yedi adet olmak üzere mum mühür yapılmalı ve mühürlerin okunur durumda olmasına dikkat edilmelidir [27]. Zarfın üzerine yetkisiz kişiler tarafından açılmaması yönünde bir uyarı yazısı eklenmelidir. Toplanan örnekler birden fazla ise bunların hepsi ayrı ayrı paketlenmeli ve kaybolmayı önlemek için dikişsiz veya içten makine dikişli torbalara, çuvallara veya kolilere yerleştirilmelidir. Böylece hem daha iyi korunacak hem de mühürlenmek suretiyle laboratuvara ulaşma aşamasına

11 116 Karadayı ve ark. Adli olgudan biyolojik materyal alınması Marmara Medical Journal 2013; 26:111-7 kadar örneklerin değişmesi engellenecektir. Koli içerisine yerleştirilen örneklerde kırılmayı önlemek amacıyla, boş kalan yerlere sünger veya kağıt vs. konularak boşluk bırakılmamalıdır. İlgili savcılığa ya da laboratuvara posta, kargo veya kurye ile usulüne uygun gönderilen ve analiz edilecek maddeleri içeren kolilerin (Torbalar veya çuval halindeki ambalajların) ağızları tek parça sicim iple sıkıca bağlanıp kapsül geçirilerek, mum mühür ile mühürlenmelidir [27]. Gönderi üzerine; biyolojik materyalin bulunduğu yer, kayıt numarası, tarih, örneğin izahı, kimden alındığı, sağlık biriminin adı, örneği toplayanın kimliği ve lüzumlu görülen diğer hususlar yazılır ve savcılık ve/veya mahkeme istek yazısında belirtilen savcılık kalemi ya da kriminal laboratuvara iadeli taahhütlü olarak gönderilir [25]. 5. Karşılaşılan Sorunlar ve Çözüm Önerileri Suç ve suçlunun bulunabilmesi, mağdurun mağduriyetinin giderilmesi ve sağlık personelinin hasta hakkını savunma rolünü yerine getirmesi açısından adli hekim, emniyet görevlileri veya savcı gibi görevli kişiler gelene kadar delil niteliği taşıyabilecek biyolojik materyallerin korunması önemlilik arz etmektedir [11]. Gözlemlerimize göre acil birimlerde alınan numunelerin etiketlenmemesi ya da yanlış veya eksik etiketlenmiş olması, az miktarda numune gönderilmesi, koruyucusuz veya uygun olmayan koruyucularla örneklerin gönderilmesi, yanlış taşıma nedeniyle örneklerin zarar görmüş olması (tüplerin kırılıp, çatlaması veya soğuk zincire uygun gönderilmemesi) ve delil teslim zincirine uygun olmayan sevkler (biyolojik materyal ile temas etmiş tüm kişilerin kayıt edilmemesi) sık karşılaşılan sorunlar olarak göze çarpmaktadır. Adli tıp uzmanı sayısının az olması, acil tedavi ünitelerinde görevli personelin adli olgu ile karşılaştığında yapılması gerekenler hakkındaki eğitim ve bilgi eksikliği, biyolojik materyallerin toplanması için gerekli alet ve ekipmanın bulunmaması temel eksiklikler olarak göze çarpmaktadır. Hastanelerde adli olgularla sık olarak karşılaşan özellikle acil birimlerdeki hekimlerin ve acil sağlık personelinin hizmet içi eğitimlerle bilgi eksikliklerinin tamamlanması ve sağlık bakanlığı bünyesinde gerekli girişimler yapılarak olay yeri inceleme uzmanlarının kullandığı delil toplama kitlerinin acil birimler için gerekli olanlarının alımının yapılması sağlanmalıdır. Bunların yanı sıra hastanelerin acil servislerinde adli olgularla ilgili olarak adli hekim veya emniyet görevlileri ile ortak protokollerin oluşturulması yararlı olacaktır. Adli bilimler konusunda yeterli eğitim almış, meslek içi eğitimle bilgi ve becerisi daha da geliştirilmiş, yeterli araç ve gereçle donatılmış, insan haklarına saygılı, Cumhuriyet savcısının istek ve önerileri doğrultusunda hareket eden acil birimlerde görevli sağlık personeli, adli olgudan biyolojik materyal alımı, korunması, paketlenmesi ve gönderilmesi ile ilgili sorumluluklarını daha iyi yerine getirecektir. Kaynaklar 1. Biçer S, Sezer S, Çetindağ F, et al. Acil çocuk kliniği 2005 yılı akut zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Marmara Med J 2007; 20: Özden D, Yıldırım N. Adli vakaya hemşirelerin yaklaşımı. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2009; 16: Sunmaz D, Başbakkal Z, Bolışık B. Adli hemşirenin çalışma alanları. Adli Bilimler Dergisi 2008; 7: Sharma BR. Clinical forensic medicine-management of crime victims from trauma to trial. J Clin Forensic Med 2003; 10: doi: /j.jcfm Yelken N, Tunalı G, Gültekin G. Adli hemşireliğin Türkiye deki durumu. Sted 2004; 13: Abdool NN, Brysiewicz PA. Description of the forensic nursing role in emergency departments in Durban, South Africa. J Emerg Nurs 2009; 35: doi: /j.jen Kök AN, Özturk S, Tunalı İ. Yatarak tedavi gören 959 adli vakanın retrospektif değerlendirilmesi. Adli Tıp Derg 1992; 8: Fatih MY, Perihan B, Sunay YM, Coşkun Y. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi acil servisine başvuran adli olguların değerlendirilmesi. Adli Bilimler Dergisi 2002; 1: Michel, CM. Implementing a Forensic educational package for registered nurse in two emergency departments in Western Australia, Doctorate Thesis, University of Notre Dame Australia, Australia, Eşiyok B, Hancı H, Özdemir Ç, Yelken N, Zeyfeoğlu Y. Adli hemşirelik. Sted 2004; 13: İlçe A, Yıldız D, Baysal G, Özdoğan F, Taş F. Acil servislerde çalışan sağlık bakım personelinin adli olgularda delillerin korunması ve saklanmasına yönelik bilgi ve uygulamalarının incelenmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16: Gökdoğan MR, Erkol Z. Forensic nursing in Bolu. J Clin Forensic Med 2005; 12: doi: /j.jcfm McGillivray B. The role of Victorian emergency nurses in the collection and preservation of forensic evidence: a review of the literature. Accid Emerg Nurs 2005; 13: doi: /j.aaen Türk Ceza Kanunu. Kanun Numarası: 5237, Kabul Tarihi: , Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi: , Yayımlandığı Resmi Gazete Sayısı: Tuğcu H, Toygar M, Can İÖ, Safalı M. Hekimin adli ve tıbbi rapor hazırlama sorumluluğu. TSK Koruyucu Hekimlik 2006; 5: Tuğcu H. Acil olgularda hekim sorumluluğu. Klinik Gelişim Dergisi Adli tıp özel sayısı, 2009; 22: Zeyfeoğlu Y. Acil hekiminin hukuki yükümlülükleri. Türkiye Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri Dergisi. 2006; 2: Cingil FA. Adli hemşirelik. Adli hemşireliğin Türkiye deki ve dünyadaki gelişimi dosya/ (Erişim tarihi 27/08/2010) (Erişim tarihi: ). 20. Ceza Muhakemesi Kanunu. Kanun Numarası:5271, Kabul Tarihi: , Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi: , Yayımlandığı Resmi Gazete Sayısı: Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik. Yayımlandığı Resmî Gazete Tarihi: 1 Haziran 2005, Yayımlandığı Resmi Gazete Sayısı: Kalemoğlu M. Acil Serviste hekim sorumluluğu. Türkiye Klinikleri J Med Sc 2005, 25: Özdikmen T. Acil vakalarda adli boyut. İstanbul: Güncel Yayıncılık, Karadayı B, Kolusayın Ö. Adli biyoloji. Adli Tıp Ders Kitabı. İstanbul: İstanbul Üniversite Yayınları, 2011, Technical Working Group on Biological Evidence Preservation. The Biological Evidence Preservation Handbook: Best Practices for Evidence Handlers, doi: nist.ir Açıkgöz HN, Hancı İH, Çakır AH. DNA laboratuvarının işleyişi. STED 2002; 11: Johnson D. Forensic evidence preservation the emergency nurses role. Aust Emerg Nurs J 1997;1: doi: /s (97)

12 Marmara Medical Journal 2013; 26:111-7 Karadayı ve ark. Adli olgudan biyolojik materyal alınması (Erişim tarihi ). 29. Evans MM, Stagner PA. Maintaining the chain of custody evidence handling in forensic cases. AORN Journal 2003; 78: doi: /s (06) Celbis O, Karaca M, Özdemir B, Isır AB. Cinsel suçlarda muayene. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 1: Ingemann-Hansen O, Charles AV. Forensic medical examination of adolescent and adult victims of sexual violence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013; 27: doi: /j. bpobgyn Ingemann-Hansen O, Brink O, Sabroe S, et al. Legal aspects of sexual violence-does forensic evidence make a difference? Forensic Sci Int 2008;180: doi: /j.forsciint Jänisch S, Meyer H, Germerott T, Schulz Y, Albrecht UV, Schmidt A, Debertin AS. Analysis of clinical forensic examination reports on sexually abused children. Arch Kriminol 2010; 225: Lynch VA. Forensic nursing. St. Louis: Elsevier Mosby, Guidelines for the Forensic Analysis of Drugs Facilitating Sexual Assault and other Criminal Acts. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), Office on Drugs and Crime Laboratory and Scientific Section. Vienna: United Nations, Ricci G, Majori S, Zappatera A, Rocca G, Buonocere F. Prevalance of alcohol and drugs in urine of patients involved in road accidents. JJ Prev Med Hyg 2008; 49: Koçak A, Aktaş EO, Şenol E, Erdinç S. Determining levels of distinct types of alcoholic beverages. Türkiye Klinikleri J Foren Med 2006; 3: Petkovic S, Savic S, Zgonjanin D, Samojlik I. Ethanol concentrations in antemortem blood samples under controlled conditions. Alcohol Alcohol 2008; 43: doi: /alcalc/agn Stevens S. Cracking the case: your role in forensic nursing. Nursing 2004; 34: Polat O. Klinik adli tıp, adli tıp uygulamaları. Ankara: Seçkin Yayıncılık, Hancı H. Adli tıp ve adli bilimler. 1. Baskı, Ankara: Sözkesen Matbaacılık, 2002;

13 Marmara Medical Journal 2013; 26: DOI: /MMJ DERLEME / REVIEW Hiperglisemi ve beyin Hyperglycemia and the brain Hatice YORULMAZ ÖZET Glukoz tüm hücrelerde özellikle enerji metabolizmasında kullanılan önemli bir metabolik substrattır. Ancak glukoz homeostasisinin bozulmasıyla oluşan glukoz artışı dolaylı olarak ya da direkt olarak serebral fonksiyonları etkileyebilir. Beyin, glukoz artışı sonucu oluşan ileri glikasyon ürünleri ve serbest radikallerden ötürü dolaylı yoldan etkilenirken, nöronal gen düzeyinde meydana gelen uzun süreli değişikliklerden direkt olarak etkilenir. Bütün bu değişiklikler nöronopati, ensefalopati, demans gibi önemli klinik bozukluklara neden olur. Serebral fonksiyonları etkileyen indirekt yolların yanında, direkt nöronal yolların belirlenmesi ve buna yönelik tedavi stratejilerinin geliştirilmesi beyin hasarının önlenmesinde önemli olacaktır. Anahtar kelimeler: Beyin, Hiperglisemi, Nöronopati ABSTRACT Glucose is an important metabolic substrate for all cells, including brain cells. However, homeostatic degradation of glucose due to increased glucose levels affect cerebral functions directly or indirectly. Formation of the advanced glycation end-products and of free radicals as a result of an increase in brain glucose affect the brain indirectly, whereas, the long-term changes at the level of neuronal genes affect the brain directly. All these changes cause many disorders such as neuronopathy, encephalopathy and dementia. Both the indirect pathways that affect the cerebral functions, and the direct neuronal pathways must be identified so that therapeutic strategies can be implemented accordingly inorder to prevent brain injury. Key words: Brain, Hyperglycemia, Neuronopathy Hatice Yorulmaz ( ) Hemşirelik Yüksek Okulu, Haliç Üniversitesi, İstanbul, Türkiye haticeyorulmaz@hotmail.com Gönderilme/Submitted: Kabul/Accepted: Giriş Beyin metabolik olarak çok aktif bir organdır. Beyinde sinaptik iletide iyon konsantrasyonunu düzenleme, elektriksel potansiyellerin oluşumu, eksitatör nörotransmiterlerin aktif alınımı ve sentez işlemleri gibi olaylar için önemli ölçüde enerji kullanılır. Beyin, temel enerji kaynağı olarak önemli bir metabolik substrat olan glukoz kullanır [1]. Beyinde glukoz metabolizması oksidatif olup, glukozun çoğu karbondioksit ve suya okside olur. Glukozun karbondioksit ve suya tam oksidasyonu her zaman meydana gelmeyebilir. Bu durum glikojen yolu olarak adlandırılır ve astrositik glikojen depoları için önemlidir [2] (Şekil 1). Beyindeki glikojen seviyesi kas ve karaciğerdeki miktarın yaklaşık olarak onda biri kadardır (3.3μmol/g). Bu miktar oldukça düşüktür ve beynin enerji ihtiyacını karşılamaya yeterli değildir. Glikojen özellikle astrositlerde depo edilir. Beyindeki glikojenin çoğunun biyolojik olarak kullanılabilir olduğu glukoza, fosfata ve laktata yıkılabileceği gösterilmiştir [3]. Beyine glukoz taşınması Kan-Beyin engelinden sodyumdan bağımsız olan yüksek molekül ağırlıklı glukoz taşıyıcı protein (glucose transporter 1 (GLUT1)) (55kDa, glukozillenmiş) aracılığı ile gerçekleşir. Diğer taşıyıcı proteinler beyinde farklı hücre tiplerinin membranlarında mevcuttur. Astrositler düşük molekül ağırlıklı glukozillenmiş GLUT1 ce zengindir. GLUT-1 ve GLUT-4 hipokampus, serebellum, olfaktör bulbus, az miktarda lateral hipotalamus, arkuat Pentoz Fosfat Yolu Nükleik asitler NADPH lipid sentezi Aspartat Şekil 1. Glukoz Metabolizması. Glukoz Heksokinaz Glukoz 6Po4 Trioz fosfatlar CO 2 +H 2 O+Enerji Glikojen (glia) Fosfolipidler Pirüvat Laktat Pirüvat dehidrogenaz Asetilkolin Ac CoA Asetoasetat a ketoglutarat Glutamat Oksaloasetat TCA GABA Araşidonat Eikosanoidler Glutamin 118

14 Marmara Medical Journal 2013; 26: Yorulmaz Hiperglisemi ve beyin 119 nükleus ve globus pallidus ta rapor edilmiştir. Nöronal hücrelerde GLUT-3 ve GLUT-8, mikroglial hücrelerde GLUT-5 yer alır. GLUT-8 olarak isimlendirilen glukoz taşıyıcı hipokampus, serebral korteks ve hipotalamusta tanımlanmıştır. GLUT4 ve GLUT8 beyinde insüline duyarlı glukoz taşıyıcılarıdır [4,5]. Beyin dokusuna glukozun geçişi ekstrasellüler glukoz konsantrasyonuna bağlıdır. Bu yüzden hiperglisemik durumlarda hücre içi glukoz seviyesi anormal derecede yüksektir. Kan plazmasında glukoz miktarının normal değerlere göre artması ile meydana gelen kısa süreli hiperglisemi ve diabetes mellitus da olduğu gibi uzun süreli hiperglisemi çeşitli metabolik yollar aracılığıyla kan beyin engeli yapısının değişmesine ve nöronal hasara neden olabilir [6]. Bu metabolik yollardan bazıları nöronal aktiviteden bağımsız olarak pasif yanıtların yer aldığı indirekt yolu oluşturur. Ayrıca hipergliseminin santral sinir sistemindeki nöronlarda gen ekspresyonunda oluşturduğu aktif yanıtların nöronal hasarda çok önemli bir yere sahip olduğu gösterilmiştir [7]. 1. Hipergliseminin santral sinir sisteminde oluşturduğu pasif yanıtlar Diabetes mellitus, günümüz insanının yaşam şartlarından dolayı tüm dünyada hızla yayılan, yüksek mortalite ve morbidite riski taşıyan bir hastalıktır. Yapılan çalışmalarda deneysel olarak diyabet oluşturulan sıçanlarda ve diyabetik hastalarda serbest oksijen radikallerinin ve lipid peroksidasyonun önemli derecede arttığı ve oksidatif stresin diyabet etiyolojisinde ve ilerlemesinde rolü olduğu bildirilmiştir [8]. Bunlara ek olarak, devam eden oksidatif stresin ve antioksidan kapasitede görülen değişikliklerin, diyabetin kronik komplikasyonlarının ortaya çıkışı ile de ilişkili olabileceği araştırmacılar tarafından vurgulanmaktadır [9,10]. Diyabet ve diyabet komplikasyonlarının reaktif oksijen türleri ile olan ilişkisini inceleyen çalışmalarda, nonenzimatik glikasyon, enerji metabolizmasındaki değişikliklerden kaynaklanan metabolik stres, sorbitol yol aktivitesi, hipoksi ve iskemireperfüzyon sonucu oluşan doku hasarının serbest radikal üretimini arttırdığı ve antioksidan savunma sistemini değiştirdiği vurgulanmaktadır [10,11]. Endotel ve düz kas hücreleri yüksek konsantrasyonda glukoz içeren ortamda inkube edildiğinde de serbest radikal oluşumunun başladığı gözlenmiştir [12,13]. Hiperglisemi sonucu reaktif oksijen türlerinin oluşumu başlıca üç mekanizma ile açıklanmaktadır [14] (Şekli 2). a. Glukoz oto-oksidasyonu Elektron taşıma zincirinde oksidatif fosforilasyonda yer alan glukozun oksidasyonu enerji üretiminde görev alan indirgenmiş nikotinamid dinükleotid (NADH) ve flavin adenin dinükleotid (FAD) üretimini sağlar. Mitokondrial elektron taşıma zinciri ile oluşturulan elektrokimyasal proton gradiyenti iki ana bölgede hücre içi süperoksit radikallerinin üretimine önderlik eder: NADH dehidrogenaz kompleksi (Kompleks I) ve ubikinon ve Kompleks III arayüzeyi [15]. Mitokondrial süperoksit üretimi yüksek Şekil 2. Hipergliseminin Santral Sinir Sistemi nde oluşturduğu pasif yanıtlar. glukoz konsantrasyonlarında artarak protein kinaz C üretimini başlatır. Aktive olmuş protein kinaz C ise damar geçirgenliği ve sitokin üretiminde artış gibi önemli değişikliklerde yer alarak damar komplikasyonlarının patogenezinde rol oynayan önemli bir moleküldür [16]. b. Glikasyon İleri glikasyon ürünleri, proteinler, lipoproteinler ve/ veya nükleik asidlerde bulunan azotlu grupların, indirgeyici şekerlerin karbonil grupları ile non-enzimatik glikasyonu sonucu oluşan heterojen bileşiklerdir. Protein glikasyonu, şekerin karbonil grubu ile proteinin serbest amino grubunun Schiff bazı oluşturmasıyla başlamaktadır. Schiff bazı oluşumu saatler içerisinde gerçekleşmekte ve sonrasında günler içerisinde Amadori ürünlerine ve onlarda dikarbonil bileşiklerine ve sonrasında da haftalar içerisinde ileri glikasyon ürünlerine dönüşmektedir [17]. İleri glikasyon son ürünleri özel reseptörlerine bağlanarak NF-κB, AP-1, MAP kinaz, PI3-kinaz, Akt, Ras, Stat3, JAK ve PKA sinyal yolları aktive eder, vasküler hücre adezyon molekülü tip 1, interlökin-1, tümör nekrozis faktör-alfa gibi sitokinlerin ekspresyonunu ve serbest radikal üretimini artırır [18]. İleri glikasyon son ürünlerinin protein kinaz C üretiminde de artmaya neden olduğu gösterilmiştir [19]. Deneysel hayvan modellerinde ileri glikasyon son ürünlerinin sensoryomotor sinir iletim hızını ve periferik sinirlere kan akımını azaltarak diyabetik nöropatiyi artırdığı görülmüştür. Ayrca glikasyona uğramış yüksek hemoglobin düzeylerinin psikomotor etkinlikte ve motor hızda azalmalara neden olduğu gösterilmiştir [20]. c. Poliyol yol Hücre fonksiyonlarının gerçekleşmesi için önemli olan okside glutatyonun redükte forma çevrilebilmesi işlemi ve nitrik oksit (NO) sentezi için NADPH gereklidir. Fazla glikoz aldoz redüktaz aktivitesi için gerekli olan hücre içi NADPH seviyesinin azalmasına neden olarak poliyol yolu ile sorbitol üretimine neden olabilir. Bunun sonucu

15 120 Yorulmaz Hiperglisemi ve beyin Marmara Medical Journal 2013; 26: olarak antioksidan düzeyi azalır [21]. Sorbitol aynı zamanda fruktoza okside olabilen bir bileşiktir. Fruktoz ve sorbitol üretimi hücredeki miyoinozitol düzeylerinde azalma ve bunun sonucunda da Na-K ATP-az enzim aktivitesinde düşmeye neden olur [22]. İleri glikasyon son ürünleri Alzheimer hastaların senil plak ve nörofibriller yumaklarında bulunmuştur [23]. Yaşlı serebrovasküler hastaların kortikal nöronlarında ve serebral damarlarında bulunan ileri glikasyon son ürünleri kognitif bozulmaların şiddetiyle de ilişkilendirilmiştir. Diyabetik hastalarda Alzheimer hastalığı riski yüksektir. Alzheimer hastalığı bulunan diyabetik hastalarda büyük ileri glikasyon son ürünleri birikimleri, onların reseptörlerinin upregülasyonları bulunmuştur [24]. Serbest radikal üretiminden başka hipergliseminin laktat üretimini ve doku asidozunu artırdığı, serebral kan akımını azaltıp, hipertrombotik durum ve vazojenik ödem oluşturarak serebral otoregülasyonu bozduğu da gösterilmiştir [25]. 2. Hipergliseminin santral sinir sisteminde oluşturduğu aktif yanıtlar Hipergliseminin santral sinir sisteminin çeşitli nöronlarında gen düzeyinde meydana getirdiği değişiklikler yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (Şekil 3). a. Hipotalamik nöronlardaki değişiklikler Kronik glikoz artışları sonucu artan hiperosmolariteye karşı hipotalamik supraoptik ve paraventriküler nükleusta yer alan magnosellüler nörosekretuvar hücrelerin vazopressin salınımını artırdığı görülmüştür [26]. Bu hücreler ekstrasellüler osmolarite değişikliklerini algılayan mekanosensitif voltaj kapılı sodyum kanalları içerirler. Sürekli olarak hiperosmolar durumun devam etmesi sodyum kanallarının up-regülasyonuna ve sodyum kanal sayısının artması ile birlikte aksiyon potansiyelinin oluşumu için eşik değerin düşmesine neden olur. Bu hücrelerdeki moleküler değişiklikler hücrelerin dejenerasyonuna katkıda bulunur. Magnosellüler nörosekretuvar hücrelerin up-regülasyonu nöronal nitrik oksit sentaz enzimi ve N-metil- D-aspartat Şekil 3. Hipergliseminin Santral Sinir Sistemi nde oluşturduğu aktif yanıtlar. (NMDA) reseptörlerin artışına, bu artışın kronik olması hücre içi kalsiyum birikimine ve nitrik oksit üretiminin artmasına neden olur [27]. Yüksek konsantrasyondaki nitrik oksit reaktif oksijen türlerine karşı koruyucu olabilmesine karşın, nöronların aşırı aktivasyonu sonucu gelişen glutamat toksisitesine aracı olur [7]. b. Hipokampal nöronlardaki değişiklikler Kognitif ve davranış bozuklukları ile kendini gösteren ensefalopati diyabetin geç komplikasyonlarından biri olarak ortaya çıkabilir. Diyabetli kişilerde kronik hiperglisemiye bağlı olarak ortaya çıkan ilerleyici demans insidansı da yüksektir [28]. Diyabette hipokampusta inhibitör nöropeptid galanin, sinüklein gama ve eşlenmemiş protein 2 gibi 30 tane gen ve prefrontal kortekste galanin reseptör 2, protein kinaz C gama ve epsilon, ABCA1 (ATP-Bağlayan Kaset A1), gibi 22 tane gen transkripsiyonunda spesifik değişiklikler olduğu gösterilmiştir. Bu genler nörotransmisyon, lipit metabolizması, nöronal gelişme, oksidatif hasar ve DNA onarımı gibi önemli görevlerde yer almaktadırlar. In vitro elektrofizyolojik ölçümler diyabetik hayvanların hipokampusundaki CA1 ve CA3 bölgelerinde hipergliseminin şiddetine bağlı olarak uzun süreli potansiyasyonun bozulduğunu göstermiştir. CA1 hipokampal nöronlarda uzun süreli depresyonun da kolaylaştığı görülmüştür [29]. Yine diyabetli kişilerde ve deneysel çalışmalarda hücre içi kalsiyum seviyelerinin arttığı bulunmuştur. Kalsiyum düzeyindeki değişikliklerin artmış uzun süreli depresyon ve azalmış uzun süreli potansiyasyona katkıda bulunduğu düşünülmektedir [30]. Kronik deneysel diyabetlilerde hipokampal dentat girusta insülin benzeri büyüme faktörü ve reseptörleri ekspresyonunun downregüle edildiği gözlenmiştir. Bu durum nöronal apoptosise eğilimde önemlidir [31]. Hipokampal CA1 ve CA3 nöronlarındaki bir başka değişiklik nitrik oksit sentaz mrna ve protein konsantrasyonlarının azalmasıdır. Bu da uzun süreli potansiyasyonu azaltır, kognitif hafıza ve öğrenmede bozulmaya neden olur [32]. c. Oksipital ve frontal kortekste nöronal ve glial hücrelerdeki değişiklikler Miyozin-Va, hücrede mrna taşınması, membran trafiği ve sinaptik plastisitede görev alan önemli bir proteindir [33]. Hipergliseminin oksipital ve frontal kortekste motor protein miyozin-va gen ve protein ekspresyonunda azalmaya neden olduğu rapor edilmiştir. Bu protein ekspresyonundaki azalma da sinaptik iletide azalmayı beraberinde getirir [34]. Sonuç olarak; Kısa süreli ya da uzun süreli hiperglisemi sonucu artan serbest radikal üretimi, vazojenik ödem, serebral kan akımında azalma bunun yanında santral sinir sistemi hücrelerinde gen ekspresyonunda meydana gelen değişiklikler nöronal ve endotelyal hasara neden olmaktadır. Bu hasar ensefalopati, kognitif ve davranışsal bozukluklar gibi önemli klinik sorunlara neden olmaktadır. Hücrelerde sinyal yollarında ve gen düzeyinde meydana gelen değişikliklerin moleküler düzeyde incelenmesi hipergliseminin oluşturduğu nöronal hasarın en aza indirgemesinde ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde önemli rol oynayacaktır.

16 Marmara Medical Journal 2013; 26: Yorulmaz Hiperglisemi ve beyin 121 Teşekkür Şekillerin hazırlanmasında emeği geçen diyetisyen İbrahim Seyhan a teşekkür ederim. Kaynaklar 1. Herculano-Houzel S. Scaling of brain metabolism with a fixed energy budget per neuron: implications for neuronal activity, plasticity and evolution. PLoS One 2011;6:e doi: /journal. pone Clarke DD, Sokoloff L. Circulation and energy metabolism of the brain. In: Siegel, GJ, Agranoff BW, Albers RW, Molinoff SK, Fisher PB, Uhler MD, editors. Basic Neurochemistry. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1999: Bischof MG, Krssak M, Krebs M, et al. Effects of short-term improvement of insulin treatment and glycemia on hepatic glycogen metabolism in type 1 diabetes. Diabetes 2001;502: doi: / diabetes Reagan LP, Rosell DR, Alves SE, et al. GLUT8 glucose transporter is localized to excitatory and inhibitory neurons in the rat hippocampus. Brain Res 2002; 932: doi: /s (02) Shah K, Desilva S, Abbruscato T. The role of glucose transporters in brain disease: Diabetes and Alzheimer s disease. Int J Mol Sci 2012;13: doi: /ijms Horani MH, Mooradian, AD. Effect of diabetes on the blood brain barrier. Curr Pharmaceut Design 2003;9: doi: / Klein JP Waxman SG. The brain in diabetes: molecular changes in neurons and their implications for end-organ damage. Lancet Neurology 2003; 2: doi: /s (03) Pitkanen OM, Martin JM, Hallman M, et al. Free radical activity during development of insulin dependent diabetes mellitus in the rat. Life Sci 1992; 50: doi: / (92)90434-q 9. Van Dam PS, Van Asbeck BS, Erkelens DW, et al. The role of oxidative stress in neuropathy and other diabetic complications. Diabetes Metab Rev 1995; 11: doi: /dmr Bukan N, Sancak B, Yavuz Ö, et al. Lipid peroxidation and scavenging enzyme levels in the liver of streptozotocin-induced diabetes rats. Indian J Biochem and Biophys 2003;40: Baynes JW, Thorpe SR. Role of oxidative stress in diabetic complications: A new perspective on an old paradigm. Diabetes 1999: 48:1-9. doi: /diabetes Rösen P, Du X, Tschöpe D. Role of oxygen derived radicals for vascular dysfunction in the diabetic heart: prevention by α-tocopherol?. Mol Cell Biochem 1998; 188: doi: / _ Du X, Stockklauser-Farber K, Rösen P. Generation of reactive oxygen intermediates, activation of NFKappaB, and induction of apoptosis in human endothelial cells by glucose: role of nitric oxide synthase? Free Radic Biol Med 1999; 27: Bonnefont-Rousselot D. Glucose and reactive oxygen species. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 5: doi: / Nishikawa T, Edelstein D, Du XL, et al. Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage. Nature 2000; 404: doi: / Koya D, King GL. Protein kinase C activation and the development of diabetic complications. Diabetes 1998; 47: doi: / diabetes Parmaksiz I. Advanced glycation end-products in complications of diabetes mellitus. Marmara Med J 2011;24: doi: / MMJ Riehl A, Németh J, Angel P, Hess J. The receptor RAGE:bridging inflammation and cancer. Cell Commun Signal 2009;7:12 doi: / X Chappey O, Dosquet C, Wautier MP, Wautier JL. Advanced glycation end products, oxidant stress and vascular lesions. Eur J Clin Invest 1997;27: doi: /j x 20. Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC). Study Research Group: Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. The Diabetes Control and Complications. N Engl J Med 2007;356: Maritim AC, Sanders RA, Watkins III JB. Diabetes, oxidative stress and antioxidants: Review. J Biochem Mol Toxicol 2003;17:4-38. doi: /jbt Coppey LJ, Gellett JS, Davidson EP, Dunlap JA, Yorek MA. Effect of treating streptozotocin-induced diabetic rats with sorbinil, myoinositol or aminoguanidine on endoneurial blood flow, motor nerve conduction velocity and vascular function of epineurial arterioles of the sciatic nerve. Int J Exp Diabetes Res 2002;3: doi: / Castellani RJ, Harris PLR, Sayre LM, et al.. Active glycation in neurofibrillary pathology of Alzheimer disease: Ne-(carboxymethyl) lysine and hexitol-lysine. Free Radic Biol Med 2001;31: doi: /S (01) Valente T, Gella A, Fernàndez-Busquets X, Unzeta M, Durany N. Immunohistochemical analysis of human brain suggests a pathological synergism of Alzheimer s disease and diabetes mellitus. Neurobiol Dis 2010;37: doi: /j.nbd McCormick M, Hadley D, McLean JR, et al. Randomized, controlled trial of insulin for acute poststroke hyperglycemia. Ann Neurol 2010; 67: doi: /ana Dheen ST, Tay SS, Wong WC. Arginine vasopressinand oxytocinlike immunoreactive neurons in the hypothalamic paraventricular and supraoptic nuclei of streptozotocin- induced diabetic rats. Arch Histol Cytol 1994; 57: Luo Y, Kaur C, Ling EA. Neuronal and glial response in the rat hypothalamus neurohypophysis complex with streptozotocininduced diabetes. Brain Res 2002; 925: doi: /s (01) Grober E, Hall CB, Hahn SR, Lipton RB. Memory impairment and executive dysfunction are associated with inadequately controlled diabetes in older adults. J Prim Care Community Health. 2011;2: doi: / Biessels GJ, Kamal A, Ramakers GM, et al. Place learning and hippocampal synaptic plasticity in streptozotocin- induced diabetic rats. Diabetes 1996; 45: doi: /diabetes Levy J, Gavin JR 3rd, Sowers JR. Diabetes mellitus: a disease of abnormal cellular calcium metabolism? Am J Med 1994; 96: doi: / (94)90152-X 31. Russell JW, Feldman EL. Insulin-like growth factor-i prevents apoptosis in sympathetic neurons exposed to high glucose. Horm Metab Res 1999; 31: doi: /s Holscher C. Nitric oxide, the enigmatic neuronal messenger: its role in synaptic plasticity. Trends Neurosci 1997; 20: doi: / S (97) Reck-Peterson SL, Provance DW Jr, Mooseker MS, Mercer JA. Class V myosins. Biochim Biophys Acta 2000;1496: doi: / S (00) da Costa AV, Calabria LK, Nascimento R, et al. The streptozotocininduced rat model of diabetes mellitus evidences significant reduction of miyosin Va expression in the brain. Metab Brain Dis 2011;26: doi: /s

17 Marmara Medical Journal 2013; 26:122-6 DOI: /MMJ ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA The impact of pregnancy rates of using two different cut-off levels for high serum estradiol levels on the day of the hcg injection: Results from the same cohort of patients with long down-regulated ART cycles Aynı YÜT hasta kohortunda hcg günü oluşturulan iki farklı serum östradiol eşik değerlerinin YÜT gebelikleri üzerine etkileri Tevfik YOLDEMİR ABSTRACT Objective: To determine, from a single cohort of patients whether on the day of the human chorionic gonadotropin (hcg) injection, two different cut-off levels for high serum estradiol (E2) levels affect pregnancy rates in long-down regulated assisted reproductive technology (ART) cycles. Patients and Methods: A retrospective cohort analysis was performed in a University affiliated hospital on 539 women undergoing consecutive in vitro fertilization/intacytoplasmic sperm injection (IVF/ICSI) treatment with long-down regulation and recombinant follicular stimulating hormone (FSH) injections. The cut-off level for high E2 concentration was calculated according to a centile analysis of E2 levels on the day of hcg administration. Women in group 1 were divided into subgroup A with E2 levels from the 25th to 75th centiles ( pg/ml) and subgroup B with E2 levels from the 75th to 100th centiles (>2500pg/ml), respectively. Women in group 2 were divided into subgroup A with E2 levels from the 10th to 90th centile ( pg/ml) and subgroup B with E2 levels from the 90th to 100th centile (>3100pg/ml), respectively. The clinical pregnancy rates and ongoing pregnancy rates were compared. Results: The clinical pregnancy rates and ongoing pregnancy rates were similar in group 1 and group 2. Conclusion: High serum E2 levels on the day of the hcg injection day either set at 75th (2500pg/ml) or 90th percentiles (3100pg/ml) do not compromise pregnancy rates in cycles downregulated with gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues. Key words: Gonadotropin-releasing analogue, Human chorionic gonadotropin, Pregnancy, long analogue cycle, Estradiol Tevfik Yoldemir ( ) Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey dr_yoldemir@hotmail.com Submitted/Başvuru: Accepted/Kabul: ÖZET Amaç: Yardımcı üreme teknikleri (YÜT) uygulanan hasta kohortunda insan koriyonik gonadotropin (hcg) günü oluşturulan iki farklı serum östradiol (E2) eşik değerlerinin YÜT gebelikleri üzerine etkilerinin araştırılması. Hastalar ve Yöntem: Üniversiteye bağlı eğitim hastanesinde uzun süreli gonadotropin salgılayıcı hormon baskısından sonra kullanılan rekombinant folikül stimüle edici hormon (FSH) ile YÜT tedavisi alan 539 ardışık kadın retrospektif analize alınmıştır. hcg günü alınan serum E2 seviyesinin yüksek eşik değeri persentil analizine göre yapılmıştır. Grup 1 için serum E2 seviyeleri 25 75inci persentilde ( pg/ml)olanlar alt grup A ; serum E2 seviyeleri üncü persentilde (>2500pg/ml)olanlar alt grup B olarak ayrılmıştır. Grup 2 için serum E2 seviyeleri 10 90ıncı persentilde olanlar( pg/ml) alt grup A ve serum E2 seviyeleri üncü persentilde (>3100pg/ml)olanlar alt grup B olarak ayrılmıştır. Klinik ve devam eden gebelik oranları karşılaştırılmıştır. Bulgular: Hem grup 1 de hem de grup 2 de klinik ve gebelik oranları benzerdir. Sonuç: hcg günü serum E2 seviyelerinin eşik değeri 75inci (2500pg/ml), veya 90ıncı persentil (3100pg/ml) üzerinde olması GnRH analogları ile baskılanmış uzun protokol YÜT sikluslarında gebelik oranlarını olumsuz etkilememektedir. Anahtar kelimeler: Gonadotropin salgılayıcı hormon analogu, İnsan korionik gonadotropin, Gebelik, Uzun analog siklusu, Östradiol Introduction There is dispute about the impact that elevated estradiol (E2) levels (or a high number of retrieved oocytes) at the time of human chorionic gonadotropin (hcg) administration may have on pregnancy for a subgroup of higher responder patients having in vitro fertilization (IVF) treatments. Studies showing either no adverse effects or appalling pregnancy rates (PRs) of high serum E2 levels have been published [1-5]. It has been suggested that increased ovarian steroid hormone secretion from controlled ovarian hyperstimulation (COH) 122

18 Marmara Medical Journal 2013; 26:122-6 Yoldemir Two estradiol thresholds from the same cohort 123 may compromise endometrial receptivity for embryo implantation [6,7]. However, conflicting reports exist concerning the impact of COH on pregnancy rates after IVF-embryo transfers (ET) [8 10]. Simon et al [3] and Yu Ng et al [11] reported reduced pregnancy rates, while Chenette [12] and Gelety and Buyalos [13] found that higher clinical pregnancies were obtained from IVF cycles with high E2 levels. High responders have been defined variously as patients who had peak E2 level of > 3000 pg/ ml(conversion factor of 3.671), > 15 retrieved oocytes or > 10 retrieved oocytes [11]. Although implantation results from good quality embryos, this is not the only factor contributing to successful implantation, because the maternal endometrium is at least of equal relevance. In IVF, the main reason for the low implantation results is that the quality of the endometrial factor is affected during pharmacological treatments (hormonal therapy (HT) and COH), and this can be proven when comparing implantation and pregnancy rates in normal cycles versus IVF and oocyte donation recipients [14]. As the aim of ovulation induction is to recruit more oocytes, and subsequently more good quality embryos, supraphysiological concentrations of steroid hormones (oestradiol and progesterone) are produced that may affect endometrial receptivity [15]. Altered regulation of steroid receptor expression in the human endometrium could be implicated since a significant reduction in nuclear receptors for progesterone and E2 in both the glands and stroma, has been demonstrated in COH cycles [16]. Arbitrary threshold E2 levels on the day of hcg administration have been used to create groups of patients for comparison, but also percentile analysis of E2 levels have been used. Studies suggesting that there is a positive or a negative association between E2 levels and the chance of pregnancy failed to concur on a threshold level of E2 at which the probability of pregnancy is significantly altered. We aimed to determine whether two different cut-off values for high serum E2 levels on the day of the hcg injection in the same cohort of patients affect pregnancy rates in longdown regulated ART cycles. Patients and Methods Five hundred and thirty-nine consecutive women undergoing IVF/ICSI cycles at the ART unit in a university affliated hospital, formed the cohort of patients from which two study groups were constructed. In none of these patients had the cycles were been cancelled. In study group 1 the women were placed into two subgroups according to a centile analysis of E2 levels on the day of the hcg administration, the subgroups being from the 25th to 75th percentile and from 75th to 100th percentile, where 2500 pg/ml was the cut-off point. Study group 2 consisted of women divided into two subgroups on the basis of E2 levels on the day of hcg administration from the 10th to 90th percentile and from the 90th to 100th percentile, where 3100 pg/ml was the cut-off point. The data from patients in the lower 25th percentile in group 1 and lower 10th percentile in group 2 were excluded. All practices and protocols conformed to the ethical requirements for ART programs of the Ethics Commitee of the institution and conformed with the provisions of the Declaration of Helsinki. All patients underwent ovarian stimulation with gonadotropins and gonadotropin releasing hormone (GnRH)- agonist for pituitary down-regulation. For long protocols, pituitary desensitisation was achieved by s.c. administration of leuprolide acetate during the luteal phase of the preceding cycle before the start of gonadotropin stimulation. COH was accomplished with s.c. administration of recombinant FSH (Follitropin alpha; Serono). The initial standard gonadotropin dose was 225 IU recfsh for normo-responders. If age was over 35, starting gonadotropin dose 300IU was considered. Ten thousand IU of human chorionic gonadotropin (hcg, 10,000 IU Profasi, Serono) was administered when at least one follicle had a mean diameter of 18 mm. Transvaginal oocyte retrieval was performed 35 or 36 h after hcg injection. The scoring system used for the selection of embryos to transfer at cleavage stage was previously described [17]. Implantation, clinical pregnancy rates and ongoing pregnancy rates were compared between the groups. Statistical Evaluation All analyses used StataSE 10.0 software (Statacorp, Texas, USA). Statistical analysis was by Student s t-test on mean values and by the chi-square test on outcome rates related to pregnancy outcomes ; p<0.05 was considered significant. Results There were 264 women in subgroup A and 147 in subgroup B of group patients who had E2 levels below the 25th percentile on the day of hcg administration were excluded. The mean age, serum level of FSH on cycle day 3 and the body mass index (BMI) were similar between groups. Indications for ART in subgroup A were male factor (36.9%), tubal (19.2%), minimal endometriosis (9.4%), polycystic ovary syndrome (PCOS) (6.3%) or unexplained infertility (31%). The corresponding percentages in sugroup B were 34.5%, 28.2%, 8.5%, 7% and 24.6%, respectively. The duration of gonadotropin stimulation and the total dose of FSH used were alike in subgroups A and B. The mean number of eggs collected and the mean number of mature and fertilized oocytes were higher in subgroup B. On day 3, the mean number of embryos with more than 6 cells were higher in subgroup B than in subgroup A. However, the average scores of transfered embryos were comparable in subgroups A and B (Table I).

19 124 Yoldemir Two estradiol thresholds from the same cohort Marmara Medical Journal 2013; 26:122-6 Table I. The patient demographics and cycle characteristics of the study groups Group 1 Group 2 Subgroup A (n=264) Subgroup B (n=147) P value Subgroup A (n=411) Subgroup B (n=56) P value Age (years) 33.94± ± ± ± Body mass index (kg/m2) 26.15± ± ± ± Cycle day 3 FSH (miu/ml) 6.09± ± ± ± Duration of stimulation with gonadotropin (days) 9.49± ± ± ± Duration of GnRH analogue (days) 29.03± ± ± ± Total dose of FSH used (IU) ± ± ± ± E2 level on the day before hcg day (pg/ml) ± ± ± ± E2 level on hcg day (pg/ml) ± ± ± ± E2 level per oocyte retrieved (pg/ml) ± ± ± ± Number of aspirated oocytes per retrieval 12.45± ± ± ± Number of inseminated oocytes per retrieval 11.33± ± ± ± Number of fertilized oocytes per retrieval 7.98± ± ± ± Number of embryos transferred on day ± ± ± ± Average WIH score of embryos transfered on day 3 * 6.61± ± ± ± All values are given as mean and standard deviation (SD) P< 0.05 is statistically significant * The sum of development+ fragmentation+symmetry of each embryo transferred divided by number Table II. Pregnancy outcomes Subgroup A (n=264) Group 1 Group 2 Subgroup B (n=147) P value Subgroup A (n=411) Subgroup B (n=56) Implantation rate per transfer 22.34± ± ± ± Average WIH score* of transferred embryos that resulted in clinical pregnancy 7.02 ± ± ± ± Clinical pregnancy per day 3 transfer (49.80%) (58.09%) (51.85%) (59.26%) 0.31 Average WIH score* of transferred embryos that resulted in ongoing pregnancy 7.08 ± ± ± ± Ongoing pregnancy per day 3 transfer (43.27%) (49.63%) (43.86%) (47.17%) 0.65 WIH scores are given as mean and standard deviation (SD) Pregnancy outcomes are given as number, and percentage (%) in parentheses P< 0.05 is statistically significant * The sum of development+ fragmentation+symmetry of each embryo transfered divided by number P value There were 411 women in subgroup A and 56 in subgroup B of group 2. Seventy two patients who had E2 levels below the 10th percentile on the day of hcg administration were excluded. The mean age, serum level of FSH on cycle day 3 and BMI were similar between groups. Indications for ART in subgroup A were male factor (36.2%), tubal (21.3%), minimal endometriosis (9%), PCOS (6.4%) or unexplained infertility (29.8%). The corresponding percentages of distribution in subgroup B were 31.6%, 33.3%, 12.3%, 5.3% and 19.3%, respectively. The duration of gonadotropin stimulation and the total dose of FSH used were alike in subgroups A and B. Just as the mean serum E2 levels on the day of hcg administration were higher in subgroup B so were the mean number of eggs collected and the mean number of mature and fertilized oocytes were higher. On day 3, the mean number of embryos with more than 6 cells were more in subgroup B than in subgroup A. However, the average score of transfered embryos were comparable in subgroups A and B (Table I). The mean clinical pregnancy rates per cleavage stage transfer were alike between the subgroups of groups 1 and 2. Similarly, the ongoing pregnancy rates per cleavage stage transfer were almost the same for the subgroups of groups A and B (Table II).

20 Marmara Medical Journal 2013; 26:122-6 Yoldemir Two estradiol thresholds from the same cohort 125 Discussion In most reports where groups of patients were used for comparisons, the groups were created by arbitrary threshold E2 levels on the day of hcg administration. Interval increments of one thousand or five hundred, and also percentile analysis of E2 levels have been used [18]. We have compared the fresh ET results in long down - regulated ART cycles. We grouped our cohort of infertile women according to a centile analysis of E2 levels on the day of hcg administration. Two cut-off points were chosen for high E2 levels: 75 percentile and 90 percentile. In the literature differences in the type of analogue or in the analogue protocol used and in the day on which the embryo transfer took place, have affected the observed results so that they vary from one another. We have included ART cycles where only recombinant FSH was used for COH after long down-regulation with GnRH analogue used for COH. Criteria used for triggering the final oocyte maturation were based solely on follicular diameters. The hcg was administered as soon as a threshold of follicular development was reached, regardless of E2 levels [19,20]. Supraphysiological levels of E2 during IVF-ET cycles have been incriminated as having a detrimental effect on endometrial receptivity and pregnancy [ ,22]. On the contrary, increased pregnancy rates have been proposed by other studies [12, 13]. Chenette et al. [12] grouped 216 patients in three groups according to E2 levels on the day of hcg administration (<1722, , >2777 pg/ml) and noted that significantly higher clinical pregnancy rates per oocyte retrieval were observed in the highest E2 group compared with the other groups. Gelety and Buyalos [13] compared 25 patients undergoing IVF who had E2 levels on the day of hcg >5000 pg/ml with 25 patients in whom E2 levels were <3500 pg/ml (control group). The control group was matched for age, duration and type of infertility, and stimulation protocol. A higher clinical pregnancy rate per embryo transfer was observed in the high E2 group. More embryos were transferred in the high compared with the low E2 group, although the difference was marginally significant. Embryo quality and endometrial receptivity have been identified as important determinants of reproductive outcome in assisted reproduction [14-23]. In our study embryos were transferred at the cleavage stage. Average embryo scores were comparable between the subgroups. Decreased implantation rates have been claimed when the developing endometrium was exposed to the effects of COH [8-21,22]. In contrast to previous reports, [9-21,22] we observed similar clinical and ongoing pregnancy rates between the subgroups in both study groups. Simon et al. [3] divided patients into eight groups according to E2 levels on the day of hcg administration using 500 pg/ml increments (from 500 to >3500 pg/ml). A significantly lower pregnancy rate per cycle started was observed in the groups of patients with higher E2 levels (E2 >2500 pg/ml) compared with those with lower E2 levels (E2 <2500 pg/ml). Ng et al. [11] divided patients into three groups according to E2 levels on the day of hcg administration (<10.000, , > pmol/l). A significantly lower clinical pregnancy rate per embryo transfer was observed in the group of patients with E2 levels > pmol/l compared with those with E2 levels between and pmol/l. Similar numbers of embryos were transferred in the groups compared. Toner et al.[4] found that despite a slight decrease in fertilization rates in those cycles with > 10 retrieved oocytes, pregnancy rates were not different between the groups. In our study subgroups with E2 concentrations more than the cut-off level, there were more fertilized oocytes than the subgroups with lower E2 levels. Just as Tarin et al [24] showed no difference in pregnancy rates between low-tomoderate and high responders so we observed no difference in either the clinical or the ongoing pregnancy rates between the subgroups. We observed that with high estradiol levels more surplus embryos are likely to be available for cryopreservation and used for later cryo-ets. The presence of embryos suitable for freezing suggested that the embryo quality was not affected in a negative way. Contrary to studies showing either negative or positive associations of pregnancy with high levels of E2 on the day of hcg administration there are reports confirming that high E2 levels did do not appear to adversely affect embryo quality and consequent pregnancy rates [5]. Sharara and McClamrock [25] analysed 106 patients in four groups according to E2 levels on the day of hcg administration, using thousand interval increments (<2000, , , >4000 pg/ml). Papageorgiou et al. [26] divided 762 patients into three groups according to a centile analysis of E2 levels on the day of hcg administration (0 10th centile, 10th 90th centile, 90th 100th centile). Chen et al. [27] used centile analysis to divide 697 patients in three groups according to E2 levels on day of hcg administration (<1289, , >2495 pg/ml). In agreement with these studies we have found that clinical pregnancy rates per embryo transfer were similar between our study subgroups no matter which cut-off level was chosen for the high E2 level. We have investigated for the first time where two cutoff levels for high E2 level were formed in the same cohort of patients and pregnancy outcomes were analysed. Cut-off levels set either at the 75th percentile or 90th percentile will not compromise pregnancy rates. Hence, each ART program must consider their distribution of E2 on the day of hcg administration and establish their line of action accordingly. Since high E2 levels on the day of hcg administration did not seem to adversely affect pregnancy rates, serum E2 surveillance should be offered only in some subset of cycles where the risk of ovarian hyperstimulation syndrome is high. Acknowledgment The author has no financial or commercial conflicts of interest.