HASAR VE TAZMİNAT İŞLEMLERİ DENETİM REHBERİ TASLAĞI

Transkript

1 T.C. BAŞBAKANLIK HAZİNE MÜSTEŞARLIĞI Sigorta Denetleme Kurulu HASAR VE TAZMİNAT İŞLEMLERİ DENETİM REHBERİ TASLAĞI ARALIK 2013 AÇIKLAMA Bu Rehberde, Hazine Müsteşarlığı tarafından sigorta ve emeklilik şirketlerinin denetiminde ilgili denetim elemanlarına yol göstermek ve denetimler ile denetim ürünlerinde standart sağlamak üzere hazırlanmış olan Hasar ve Tazminat İşlemleri Denetim Rehberinin sadece üçüncü kişilere açıklanması mümkün olan kısımlarına yer verilmiştir. Bu Rehber yapılan denetimin veya denetimde talep edilecek bilgi ve belgelerin nihai kapsam ve sınırını ya da denetim sonucunda yapılacak işlemleri belirlememektedir. Güncelleme tarihi: 31 Aralık 2013 Versiyon: RHB/HAS/1.1

2 İÇİNDEKİLER BÖLÜM İLGİLİ MEVZUAT... 1 BÖLÜM ŞİRKETTEN TALEP EDİLECEK BİLGİ VE BELGELER... 3 BÖLÜM HASAR VE TAZMİNAT SİSTEMİ İLE SÜREÇLERİN İNCELENMESİ Hasar ve Tazminat Yönetim Sistemi Bilgi İşlem Sistemi İç Kontrol Sistemi ve İç Denetim Müşteri Memnuniyeti ve Poliçe Yenileme Oranları Şikayet İnceleme Birimi...10 BÖLÜM İHBARIN ALINMASI, DOSYA AÇILMASI VE BELGELERİN TAMAMLANMASI Hasar İhbarlarının Alınması ve Dosya Açılması Zamanaşımı Süresinin Tamamlanmasından Sonra Yapılan İhbarlar Fiziki Dosya Açma Süreçleri Gerekli Bilgi ve Belgelerin Bildirilmesi Eksper Atanması ve Ekspertiz İşlemleri Eksik Belgelerin Temini ve Belgelerin Kayıt Altına Alınması İnceleme ve Araştırma Yapılması...21 BÖLÜM ÖDENECEK TAZMİNAT TUTARININ HESAPLANMASI Mal Sigortaları Nakden Ödenen Tazminatlar Zararın Tespiti ve Tazminatın Hesaplanması Sigorta Teminatları ve Limitleri Aşkın Sigorta Eksik Sigorta Muafiyet Müşterek Sigorta (Sigortalıyla Koasürans Yapılması) Yükümlülüklerin İhlali Nedeniyle Tazminatın İndirilmesi Beyan Yükümlülüğünü İhlal Nedeniyle İndirim Bilgi Verme ve Araştırma Yapılmasına İzin Verme Yükümlülüğünü İhlal Nedeniyle İndirim Zararı Önleme, Azaltma ve Sigortacının Rücu Haklarını Koruma Yükümlülüğünü İhlal Nedeniyle İndirim Değişiklikleri Beyan Yükümlülüğünü İhlal Nedeniyle İndirim Rizikonun Gerçekleştiğini Bildirim Yükümlülüğünü İhlal Nedeniyle İndirim İndirim Gereken Durumlarda Ödenecek Tazminat Tutarının Hesaplanması Sovtajın Durumu Eskime Payı ve Kıymet Kazanma İndirimi Enflasyon Klozu Tazminat Tutarlarına İlişkin Katma Değer Vergisi Tutarı Dövize Endeksli Sigorta Sözleşmelerine İlişkin Tazminatlar Koruma Tedbirleri ve Diğer Masraflar Tam veya Ağır Hasarlı Araçlar Tam Hasarlı Araçlar Ağır Hasarlı Araçlar Mutabakatlı Değer (Takse) Esaslı Sigortalarda Tazminatlar Yeni Değer Esaslı Sigortalar Yenileme ve Tamirat (Aynen Tazmin) Sorumluluk Sigortaları...51

3 Nakden Yapılan Tazminat Ödemeleri Maddi Tazminat Zarar Görenlerin Çokluğu Zarar Görenlerin Çokluğu Nedeniyle Taleplerin Tamamının Zamanında Gelmemesi Trafik Sigortası ile İhtiyari Mali Sorumluluk Sigortasının (İMSS) Birlikte Uygulanması Karayolları Dışında Oluşan Hasarlar Hak Sahiplerinin Taleplerinin Müteselsil Sorumluluk Hükümlerine Göre Tahsil Edilmesi Destekten Yoksun Kalma Tazminatı (DYKT) Kaza Sonucu Sakatlık Tazminatı Kaza Sonucu Ortaya Çıkan Bakım Giderleri DYKT, Sürekli Sakatlık ve Bakım Tazminatlarının Vekaletle Takibi Özürlü Sağlık Kurulu Raporu ve Tıbbi Danışmanlık Hizmeti Tedavi Masrafları/Giderleri Tazminatı Tamirat (Onarım) Hizmetleri Can Sigortaları Hayat Sigortaları Sürekli Sakatlık Teminatı Vade Gelimi Teminatı Vefat Durumu İştira İkraz (Borç) Sigorta Ettirene İkraz Verilmesi Başkalarına İkraz Verilmesi Fesih (İptal) Gelir Sigortası Hastalık/Sağlık Sigortaları Sağlık Sigortası Hastalık Sigortası Sağlık Sigortasında Özel Durumlar Sağlık Sigortasında Teminatın Kapsamı ve Süresi Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG) ve Ürün Garantisi Genel ve Özel Teminat Dışı Haller Bekleme Süreleri İlaç Giderleri Seyahat Sağlık Sigortası Kaza Sigortaları BÖLÜM TAZMİNATIN ÖDENMESİ, ÖDEME SÜRELERİ VE MUALLAKLAR Ödeme Süreleri Tazminat Ödemesine İlişkin Yasal Süreler ve Muacceliyet Ortalama Tazminat Ödeme Süreleri Ortalama Muallakta Bekleme Süreleri Tazminat Tediye Oranı ve Hasar Frekansı Anlaşmalı Kurumlar Ödeme Birimleri İbraname Alınması Tazminat Ödemelerinin Çekle Yapılması Sovtajın Satılması Aracılarla Yaşanan Sorunların Tazminat Ödemelerine Etkileri Aynı Sermaye Grubuna Dahil Şirketler ve Çalışanlarına Ait Tazminatların Ödenmesi Dava veya Soruşturma Açılması Hasar Dosyasının Hizmet Alımı Suretiyle Tamamlanması BÖLÜM DOSYA KAPATMA İŞLEMLERİ Dosya Kapatma Oranları Kapatılan Hasar Dosyası ve Ödenen Tazminat Talebi Oranı Reddedilen Hasar Dosyası ve Tazminat Talebi Oranı Tazminat Taleplerinin Yeniden Açılma Oranı Yeniden Açılan Dosyalarda (YAD) Tazminat Ödeme Oranı Dava Yoluyla Takip Edilen Tazminat Talep Sayısı Oranı

4 7.2. Takipsizlik veya Belge Temin Edilememesi Nedeniyle Kapatma Reddedilen Tazminat Talepleri Poliçede Belirtilen Teminat Dışı Haller Nedeniyle Ret Özel Şartlar ve Ek Sözleşme (Kloz) Hükümleri Nedeniyle Ret Yükümlülüklere Uymama Nedeniyle Ret Primin Ödenmemesi ve Sözleşmenin İptali Nedeniyle Ret Sigorta Ettiren, Sigortalı veya Lehtarın Rizikonun Gerçekleşmesindeki Kasıt veya Ağır Kusuru Nedeniyle Ret Malın Ayıbından Kaynaklanan Zarar Nedeniyle Ret Zamanaşımı Nedeniyle Ret Acenteden Tahsilat Yapılamadığı Nedeniyle Ret Trafik Zabıtasında Tutanak Tutulmadığı Gerekçesiyle Ret Gerçek Olmayan Hasar Nedeniyle Ret Reddedilen Hasarlarda İspat Mükellefiyeti Kapatılan Dosyalardan Yeniden Açılanlar Lütuf Ödemeleri Ek Talep, Belge veya Bilgi Gelmesi Davalık Dosyalar Feragatname Saklama ve Arşivleme Hak Sahiplerince Aranmayan Paralar BÖLÜM DIŞARIDAN SAĞLANAN HİZMETLER Motorlu Araçlarda Onarım Hizmetleri Tedavi Hizmetleri Ekspertiz Hizmetleri Destek Hizmetleri Aktüeryal Hizmetler Denetim Hizmetleri Danışmanlık Hizmetleri Avukatlık Hizmetleri Hasar Yönetim ve Araştırma Hizmetleri BÖLÜM DİĞER HUSUSLAR Fronting İşleri Kısmi Hasar Sonrası Poliçe İptalleri Sovtaj ve Rücu Tutarlarının Kayda Alınması...137

5 DENETİMİN ADI Hasar ve Tazminat İşlemleri Denetimi DENETİME KONU ŞİRKETLER Sigorta ve Emeklilik Şirketleri DENETİMİN AMACI Sigorta ve emeklilik şirketlerinin sigortalılara/zarar görenlere karşı olan yükümlülüklerini zamanında ve tam olarak yerine getirip getirmedikleri ile yükümlülüklerini mevzuata uygun olarak yerine getirmek üzere gerekli sistem ve organizasyon yapısını tesis edip etmediklerinin, hasar ve tazminat işlemlerine ilişkin süreçleri tanımlamış olup olmadıklarının, şirkete ulaşan şikayetleri değerlendirerek gerekli tedbirleri alıp almadıklarının ve bu alanlardaki politika ve yaklaşımlarının tespit ve analizi. DENETİME ESAS DÖNEM Denetimin gerçekleştirildiği yıl itibariyle bir önceki yılbaşından denetim tarihine kadar olan dönem DENETİMİN DAYANAĞI 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu nun 28 inci maddesi

6 BÖLÜM 1 İLGİLİ MEVZUAT Hasar ve Tazminat İşlemleri Denetiminde temel olarak aşağıda yer alan mevzuat esas alınmaktadır sayılı Sigortacılık Kanunu (Kısaca Kanun olarak ifade edilecektir) sayılı Türk Ticaret Kanunu sayılı Karayolları Trafik Kanunu sayılı Tarım Sigortaları Kanunu sayılı Afet Sigortaları Kanunu /10/2013 tarihli ve sayılı Özel Hukuk Hükümlerine Tabi Sigortalar Kapsamında Hak Sahiplerince Aranmayan Paralar Hakkında Yönetmelik /10/2013 tarihli sayılı Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği 1.8. Genel Şartlar 1.9. Genelgeler sayılı Maddi Hasarlı Trafik Kazası Tespit Tutanaklarına İlişkin Genelge sayılı Trafik Kazası Tespit Tutanaklarına İlişkin Genelgede Değişiklik Yapılması Hakkında Genelge sayılı Hak Sahiplerince Aranmayan Paralar Hakkında Genelge sayılı Trafik Kazası Tespit Tutanaklarına İlişkin Genelgede Değişiklik Yapılmasına İlişkin Genelge sayılı Rücu ve Sovtaj Gelirlerine İlişkin Genelge sayılı Kredi Branşında Tahsil Edilemeyen Rücu ve Sovtaj Gelirlerinin Muhasebeleştirilmesi ve Sorumluluk Branşlarında Muallak Tazminat Karşılığının Ayrılması Hususlarında İlave Açıklamalara İlişkin Genelge sayılı Motorlu Araç Sigortalarında Eksper Raporlarının Düzenlenmesine İlişkin Genelge sayılı 08/09/2011 Tarihli ve 2011/16 Sayılı Motorlu Araç Sigortalarında Eksper Raporlarının Düzenlenmesine İlişkin Genelgede Değişiklik Yapılmasına İlişkin Genelge sayılı Dengeleme Karşılığının Kullanılması ile Bazı Genelgelere İlişkin İlave Açıklamalar Hakkında Genelge sayılı Yalnız Maddi Hasarla Sonuçlanan Trafik Kazalarında Taraflarca Doldurulacak Kaza Tespit Tutanaklarına İlişkin Genelgede Değişiklik Yapılmasına İlişkin Genelge sayılı Zorunlu Sigortalar (Güvence Hesabı Kapsamındaki Sigortalar) Çerçevesinde Aktüeryal Hesaplamayı Gerektiren Tazminat Ödemelerinde Uygulamaya İlişkin 2010/4 sayılı Genelgede Değişiklik Yapılmasına İlişkin Genelge sayılı Sorumluluk Sigortalarında Birden Çok Sigorta Hükümlerinin Uygulanabilirliği Hakkında Genelge sayılı Motorlu Araç Sigortaları Hasar İhbarlarının Yapılması ve Değerlendirilmesi Prosedürüne İlişkin Genelge sayılı 26/4/2013 tarihli ve sayılı Motorlu Araç Sigortaları Hasar İhbarlarının Yapılması ve Değerlendirilmesi Prosedürüne İlişkin Genelgede Değişiklik Yapılmasına İlişkin Genelge

7 1.10. Sektör Duyuruları sayılı Maddi Hasarlı Trafik Kazalarında Doldurulacak Kaza Tespit Tutanağına İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Hak Sahipleri Tarafından Aranılmayan Paralara İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Trafik Kazalarında Hak Sahiplerinin Taleplerinin Tahsil Edilmesine Yönelik Sektör Duyurusu sayılı Hasar Aracılarına İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Sigortacılık Hizmetleri ile İlgili Olarak Geliştirilen İş Ortaklıklarının Kapsamı Hakkında Sektör Duyurusu sayılı KMA ZMSS Trafik Kazası Tespit Tutanaklarının Değerlendirilmesi Hakkında Sektör Duyurusu sayılı Sigorta Eksperlerine Verilecek Yeni Eksperlik Dallarına Görev Verilmesine İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Sigorta Ekspertiz Faaliyetlerinin Çerçevesine İlişkin Sayılı Sektör Duyurusuna Ek Sektör Duyurusu sayılı Asistans Hizmetlerine İlişkin Sektör Duyurusu /20 sayılı Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Ödemelerinde Dikkate Alınacak Belgeler Hakkında Sektör Duyurusu sayılı Asistans Hizmetlerine İlişkin Sektör Duyurularında Yer Alan Hususlara İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Sigorta Eksperlik Belgelerinde Dallara göre Eşleştirme ve Müktesep Haklara İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Gerekçeli İzahat Yapılmasına ve Şüpheli Tespit Edilen Taleplere İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Kapsamında Kusur Durumun Belirlenmesine İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Kara Taşıtları Kasko Sigortası ve Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası arasındaki Rücu Taleplerine İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Ömrünü Tamamlamış Araçların Kontrolü Hakkında Yönetmelik e İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Motorlu Araçlara İlişkin Zorunlu Sigortalarda Tazminat Ödemelerine Esas Olan Maluliyet Oranları Hakkında Sektör Duyurusu sayılı Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası ve Kara Taşıtları Kasko Sigortası Kapsamında Parça Tedarikine İlişkin Sektör Duyurusu sayılı 2007/27 sayılı Genelge Kapsamında Düzenlenen Kaza Tespit Tutanağına İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Maddi Hasarlı Trafik Kazası Tespit Tutanağına İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin Geçici 1 inci Maddesinin Uygulamasına İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Karayolları Genel Müdürlüğünce Kaza Sonucu Tahakkuk Ettirilen Katma Değer Vergisinin Sigorta Şirketleri Tarafından Ödenmesine İlişkin Sektör Duyurusu 2

8 sayılı Şirketler Tarafından Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik Hükümlerine Uygun İşlem Tesis Edilmesine İlişkin Sektör Duyurusu sayılı Şirketler Tarafından Ödenecek Tazminatlarda Tazminatın İndirim veya Kaldırılmasına Yönelik İspat Yükümlülüğüne İlişkin Sektör Duyurusu /20 sayılı Motorlu Araçlara İlişkin Zorunlu Sigortalarda Tazminat Ödemelerine Esas Olan Maluliyet Oranları Hakkında Sektör Duyurusunda Değişiklik Yapılmasına İlişkin Sektör Duyurusu BÖLÜM 2 ŞİRKETTEN TALEP EDİLECEK BİLGİ VE BELGELER Hasar ve Tazminat İşlemleri Denetiminde, denetime tabi şirketlerden temel olarak aşağıdaki bilgi ve belgeler talep edilir. Ancak, denetim, Rehberde yer alan konuların sadece bir kısmında gerçekleştirilebilir. Bu durumda, denetimin kapsamına göre aşağıdaki listede yer alan bilgi ve belgelerden talep edilecek olanlar denetim elemanları tarafından şirkete bildirilir. Ancak, denetimin kapsamına ya da denetim süreci içindeki gelişme ve tespitlere bağlı olarak denetim elemanları tarafından her zaman için ilave bilgi ve belge talep edilebilir. Denetimde talep edilen bilgi ve belgelerden uygun olanlar şirketler tarafından elektronik ortamda iletilebilir. Denetim elemanları da bilgi ve belgelerin elektronik ortamda tevdi edilmesini talep edebilirler. Bilgi ve belgeler, görüntüleme, kopyalama ve yazdırma yetkileri tanınmak suretiyle denetim elemanlarına şirket bilgi işlem sistemine erişim yetkisi vermek ya da bilgi işlem sistemi üzerinden bu bilgilerin kullanıma uygun şekilde elde edilmesini sağlamak suretiyle ibraz edilebilir. Denetim elemanları, ibraz edilen bilgi ve belgelerin şirket kayıtlarına uygunluğunu doğrulamak amacıyla ya da denetim esnasında ihtiyaç duymaları halinde görüntüleme, kopyalama ve yazdırma yetkileri tanınmak suretiyle her zaman için şirket bilgi işlem sistemine erişim yetkisi isteyebilirler Hasar ve tazminat yönetimi organizasyon yapısı, personel listesi ve görev dağılımı, 2.2. Hasar ve tazminat ödemeye yetkili personele ilişkin detaylı bilgiler ve ödeme limitleri, 2.3. Hasar ve tazminat yönetim süreçleri ve şirket içi düzenlemeler, 2.4. Şikayet yönetim süreçleri, şikayet inceleme birimi personel listesi, bir önceki yılın başından denetim tarihine kadar olan dönemde şirkete ulaşan tüm şikayetlerin kaynaklarına göre listesi, şikayetlere ilişkin olarak yapılan işlemler ve bu dönemde Müsteşarlığa yapılan raporlamalar, 2.5. Şikayetler yoluyla veya diğer şekillerde tespit edilen, hasar ve tazminat süreç ve işlemleri ile ilgili aksaklıklara yönelik olarak alınan önlemler ve yapılan işlemler, 2.6. İncelemeye esas dönemde açılan hasar dosyaları, dönem içinde ödeme (kısmi veya tam) yapılarak ya da ödemesiz kapatılan hasar dosyaları (branş bazında aylık veya üç aylık), 2.7. İncelemeye esas dönemlere ilişkin detaylı ödenen hasar listeleri ve dönem sonlarına ilişkin muallak hasar dosyaları listeleri (branş bazında aylık veya üç aylık), 3

9 2.8. İncelemeye esas dönemde şirketin rücu ve sovtaj tahsilatları, 2.9. İncelemeye esas dönem itibariyle şirkete yapılan rücu talepleri ve rücu ödemeleri, Şirketin hasar ve tazminat işlemleri ile ilgili olarak İç Denetim Birimi tarafından yapılan denetimler, hazırlanan raporlar ve tespit edilen sorunlara yönelik olarak alınan önlemler. BÖLÜM 3 HASAR VE TAZMİNAT SİSTEMİ İLE SÜREÇLERİN İNCELENMESİ Hasar ve tazminat işlemlerine yönelik denetimin 3 temel hedefi bulunmaktadır. a) İlk amaç, şirketin, sigortalılara ve zarar görenlere karşı yükümlülüklerini tam olarak yerine getirip getirmediğinin incelenmesidir. Sigortacılıkta, sigortalanan bir ekonomik menfaatin riziko gerçekleştiğinde aynen (rizikonun gerçekleşmesi nedeniyle ortaya çıkan zararın tam olarak) karşılanması esas olup, uğranılan zararın poliçe genel ve özel şartları dahilinde şirket tarafından ödenmesi gerekmektedir. Sigortalının veya zarar görenin, rizikonun gerçekleşmesinden önceki durumuna geri getirilmesi için zararının tam olarak karşılanması önem taşımaktadır. b) İkinci amaç, şirketin sigortalılarına veya tazminat alacaklılarına karşı yükümlülüklerini zamanında yerine getirip getirmediğinin incelenmesidir. Sigortacılık mevzuatında, branşlara göre farklılık göstermekle birlikte tazminatın ödenmesi için öngörülen azami süreler belirlenmiştir. Sigorta tazminatının, belirlenen süreler ve sigortacılık icaplarına göre makul bir süre içinde ödenmesi gerekmektedir. Denetimlerde, Kurul Mali İzleme Komitesi tarafından hesaplanan branş bazında emsal grup ve sektör ortalamaları da şirketin hasar politikalarının değerlendirilmesinde dikkate alınır. c) Üçüncü amaç, çeşitli nedenlerle kapatılan dosyalarla ilgili olarak yapılan işlemlerin hukuka uygunluğunun incelenmesidir Hasar ve Tazminat Yönetim Sistemi Hasar ve Tazminat İşlemleri Denetiminde, öncelikle denetime konu olan şirketin Hasar ve Tazminat Yönetim Sistemi incelenir. Hasar veya tazminata ilişkin ihbarın alınması ya da rizikonun gerçekleştiğinin herhangi bir şekilde öğrenilmesiyle başlayan ve tazminatın ödenmesi ve varsa rücu alacağının veya sovtaj gelirinin tahsiline ya da dava açılmışsa dava sonucuna göre işlem yapılmasına kadar olan süreçlerin (organizasyon yapısı, personel, görev tanımları, yetkilendirme, bilgi işlem sistemi, iç denetim ve kontrol vs.) tamamı bir şirketin hasar ve tazminat yönetim sistemini oluşturur. Bu kapsamda, şirkette hasar ve tazminat işlemlerinin yürütülmesinde sağlıklı bir organizasyon yapısının ve yönetimin mevcut olup olmadığı, hasar ve tazminat işlemleri ile ilgili süreçlerin, personelin görev tanımlarının, yetkilendirmelerin ve kontrol sisteminin doğru ve şirketin ölçek ve yapısına uygun şekilde belirlenmiş olup olmadığı incelenir ve kontrol edilir. Hasar ve tazminat yönetim sisteminin iyi kurgulanmış olması, şirketin hasar ve tazminat işlemlerinde mevzuata uygun hareket etmesini, ayrıca yükümlülüklerini zamanında ve tam olarak yerine getirmesini kolaylaştıracaktır. Bir şirketin uygun bir yönetim sistemine sahip olabilmesi için organizasyon yapısının, süreç içinde yer alan personelin tayini ile görev 4

10 tanımlarının, personelin yetkilerinin, iş akış süreçlerinin, bilgi işlem alt yapısının ve şirketin ilgili birimleri arasındaki (örneğin hasar ile muhasebe veya mali işler) iş dağılımının ve iletişimin doğru bir şekilde kurgulanmış ve tüm süreçler ile işlemlerin yazılı olarak belirlenmiş olması beklenmektedir. Bu nedenle, denetim kapsamı Kurul Başkanlığı tarafından daha dar tutulmadığı sürece Hasar ve Tazminat İşlemleri Denetiminin başlangıcında şirketin hasar ve tazminat yönetim sistemi analiz edilerek sistemin işleyişi gözden geçirilir. Hasar ve tazminat yönetim sisteminin analiz edilebilmesi için şirketin ilgili birimlerinden gerektiğinde detaylı bilgi talep edilir ve süreçler yerinde izlenir. Ayrıca, hasar ve tazminat yönetim sistemi içinde yer alan işlemlerle ilgili süreçlerin yazılı belgeleri talep edilir ve belge üzerinde de süreç incelenerek iş akışlarında problem olup olmadığı araştırılır. Bu kapsamda; Şirkette hasar ve tazminat işlemlerinin hangi birimler tarafından yürütüldüğü ve birimlerin görev alanları/sınırları, Şirkette hasar ve tazminatla ilgili işlemlerde birimler (hasar, muhasebe/mali işler, rücu, hukuk vs.) arasında eş güdümün nasıl sağlandığı ve ne düzeyde olduğu, Şirketin bölge müdürlüğü veya şube gibi alt birimlerinde hasar ve tazminata ilişkin yapılmış görev tanımlarının/yetkilendirmenin mevcut olup olmadığı ve merkez birimleriyle koordinasyonun nasıl sağlandığı ve iş akış süreçleri, Hasar ve tazminatla ilgili birimlerde çalışanların görev tanımlarına ilişkin dokümantasyonun mevcut olup olmadığı, Hasar ve tazminat yönetim süreçleri ile ilgili aşamaların ve yetkilerin farklılaştırılmış ve tanımlanmış olup olmadığı, Hasar ve tazminatla ile ilgili işlemlerin tamamının veya bir kısmının dışarıdan hizmet alımı yoluyla sağlanmakta olması halinde alınan hizmetin hasar ve tazminat tasfiye sürecine etkisi, Şirketin hasar frekansı yüksek olan veya özellik arz eden branşlara ilişkin özel birimler kurup kurmadığı, Sigortalıların ve tazminat alacaklılarının şirkete rahatlıkla ulaşabilecekleri ve bilgi alabilecekleri internet, telefon veya çağrı merkezi gibi sistemlerin kurulmuş olup olmadığı, Sigortalılar ile tazminat alacaklılarından gelen şikayet ve talepleri sonuçlandırmak ve cevaplandırmak üzere en az iki kişiden oluşan bir şikayet inceleme biriminin kurulmuş olup olmadığı ve bu birimde çalışan personelin gerekli donanım ve yetkiye sahip olup olmadığı, Hasar yönetim süreçleri ile şikayet sistemlerine ilişkin iç kontrol noktalarının tespit edilip edilmediği, İç denetimde hasar yönetim süreçleri ile şikayet sistemlerine ilişkin inceleme yapılıp yapılmadığı ve yapılan denetimler sonucunda tespit edilen hususlarda gerekli tedbirlerin alınmış olup olmadığı, gibi hususlar incelenir. Denetimde, şirketin hasar ödeme ve dosya kapama yetkisi olan personelinin eğitim ve tecrübelerinin yeterlilikleri de sorgulanır. Özellikle, hasar/tazminat dosyalarının incelenmesi ile hasar/tazminatların ödenmesine karar veren kişilerin sigortacılık tekniği yanında hukuk bilgileri ve yeterli tecrübelerinin, pert işlemi uygulanan motorlu araçların rayiç değerini belirleyen veya belirlenen değerleri inceleyen/kontrol eden personelin ise sigortacılık bilgisi yanında piyasa bilgisi ve yeterli tecrübesinin olup olmadığı analiz edilir. 5

11 5/2/2010 tarih ve 2010/4 sayılı Zorunlu Sigortalar (Güvence Hesabı Kapsamındaki Sigortalar) Çerçevesindeki Aktüeryal Hesaplamayı Gerektiren Tazminat Ödemelerinde Uygulamaya İlişkin Genelge gereği, zorunlu sigortalarda (Güvence Hesabı kapsamındaki sigortalarda) destekten yoksun kalma tazminatı hesaplamaları gibi aktüeryal hesaplama yapılmasını gerektiren tazminat hesaplamalarında, hesaplamayı yapan aktüerlerin Hazine Müsteşarlığı nezdinde tutulan Aktüerler Siciline kayıtlı olması gerekmektedir Şirkette, şirketin ölçek ve büyüklüğüne uygun olarak bir hasar ve tazminat işlemlerinin yürütülmesinden sorumlu bir birim kurulmuş mudur? (E) Hasar ve tazminat işlemlerinden sorumlu personel belirlenmiş ve personelin görev dağılımı yapılmış ve yetki sınırları belirlenmiş midir? (E) Şirkette hasar ve tazminat süreçleri yazılı kurallara bağlanmış mıdır? (E) Hasar ve tazminat işlemlerinden sorumlu birim ve personelin görev tanımları oluşturulmuş mudur? (E) Şirketin, hasar ve tazminat işlemleri ile ilgili departmanlarda görevli personeli yeterli eğitim ve tecrübeye sahip midir? (E) 3.2. Bilgi İşlem Sistemi Şirketlerin hasar/tazminat yönetim süreçlerini etkin bir şekilde işletilebilmek, izleyebilmek ve ilgili belgeleri arşivleyebilmek üzere gerekli bilgi işlem altyapısını oluşturmuş, uygun yazılım programlarını edinmiş veya hazırlatmış ve kullanıyor olması beklenmektedir. Diğer yandan, 2013/7 sayılı Motorlu Araç Sigortaları Hasar İhbarlarının Yapılması ve Değerlendirilmesi Prosedürüne İlişkin Genelgede, şirketlerin, Motorlu Araç Sigortalarından (Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası, Kara Taşıtları Kasko Sigortası, Motorlu Kara Taşıt Araçları İhtiyari Mali Sorumluluk Sigortası) kaynaklanan taleplerle ilgili olarak sigortalı veya sigorta sözleşmesinden menfaat sahibi olan kişilerin hasar ihbarlarını geciktirmeksizin işleme almak ve hasar ihbarlarının asgari elektronik ortamda veya güvenli iletişim vasıtalarıyla yapılabilmesini sağlayacak altyapıyı kurmak zorunda oldukları belirtilmiştir. Şirketin bilgi işlem sistemi üzerinden yapılacak incelemeler ve bu kapsamda şirketten alınacak bilgilendirici sunumlarla hasar/tazminat yönetim süreçlerinin bilgi işlem sistemi üzerindeki işleyişi kontrol edilir ve gerektiğinde bir senaryo analizi uygulanır. Şirketin hasar ve tazminatlara ilişkin bilgi işlem sisteminde ne tür raporlamaların yapıldığı ve bunların hasar ve tazminat süreçlerinin sağlıklı ve hızlı bir şekilde işlemesine katkısı incelenir ve analiz edilir. Bu bölüm kapsamında son olarak, şirketin hasar ve tazminat bilgi işlem sisteminin ülkemizde beklenen deprem veya olağanüstü diğer durumlara karşı farklı bir şehirde anlık veya günlük veri aktarımı suretiyle yedeklemesinin yapılıp yapılmadığı ve muhtemel bir aksaklık durumunda yedekleme sisteminin hızlı bir şekilde devreye alınıp alınamadığı incelenir. 6

12 Şirket hasar ve tazminat yönetim süreçlerini etkin bir şekilde işletilebilmek, izleyebilmek ve ilgili belgeleri arşivleyebilmek üzere gerekli ve yeterli bir bilgi işlem altyapısını oluşturmuş mudur? (E) 3.3. İç Kontrol Sistemi ve İç Denetim Sigorta ve Reasürans ile Emeklilik Şirketlerinin İç Sistemlerine İlişkin Yönetmelik gereği şirketler, maruz kaldıkları risklerin izlenmesi ve kontrolünün sağlanması amacıyla, faaliyetlerinin kapsamı ve yapısıyla uyumlu ve değişen koşullara uygun, tüm bölge müdürlükleri ve birimleri ile yürürlüğe konulan düzenlemelerde öngörülen usul ve esaslar çerçevesinde yeterli ve etkin iç sistemler kurmak, işletmek ve geliştirmekle yükümlüdürler. Bu kapsamda, şirket varlıklarının korunmasını, faaliyetlerin etkin ve verimli bir şekilde 5684 kanuna ve ilgili diğer mevzuata, şirket içi politikalar ile kurallara ve sigortacılık teamüllerine uygun olarak yürütülmesini, muhasebe ve finansal raporlama sisteminin güvenilirliğini, bütünlüğünü ve bilgilerin zamanında elde edilebilirliğini sağlamak üzere iç kontrol sistemi, şirket faaliyetlerinin kanunlar ve ilgili diğer mevzuat ile şirket içi strateji, politika, ilke ve hedefler doğrultusunda yürütüldüğü ve iç kontrol ve risk yönetimi sistemlerinin etkinliği ve yeterliliği hususunda üst yönetime güvence sağlamak üzere ise iç denetim birimi kurmaları gerekmektedir. Şirketin, hasar ve tazminat işlem ve süreçlerine yönelik iyi bir iç kontrol sistemine sahip, işlevsel görev ayırımını yapmış, personelin sorumluluklarını belirlemiş, bilgi işlem sistemini oluşturmuş ve iç kontrol faaliyetlerini etkin bir şekilde yürütüyor olması, ayrıca iç kontrol sisteminin uygulamaları ile yeterlilik ve etkinliklerinin, hasar ve tazminat işlemlerine ilişkin faaliyetlerin, belirlenmiş olan usullere uygun olup olmadığı ile bunlara ilişkin iç kontrol uygulama usullerinin işleyişinin, yapılan işlemlerin kanunlara ve ilgili diğer mevzuata, şirket içi strateji, politika ve uygulama usulleri ile diğer iç düzenlemelere uygunluğunun iç denetim birimi tarafından yılda en az bir defa olmak üzere denetleniyor olması gerekmektedir. Yapılan denetimde, hasar ve tazminat işlemlerine ilişkin olarak gerekli ve yeterli düzeyde bir iç kontrol sisteminin kurulmuş olup olmadığı, iç kontrolden sorumlu personelin ve görev tanımlarının belirlenmiş olup olmadığı ve kontrol sisteminin gereği gibi işleyip işlemediği, diğer yandan şirketin iç denetim birimi tarafından hasar ve tazminat işlemlerinden sorumlu departmanlar ile işlemlerin yılda en az bir defa denetlenip denetlenmediği incelenir ve kontrol edilir. İç denetim birimi faaliyet ve raporları ile ilgili olarak; İç denetim birimi tarafından hasar ve tazminat işlemlerine ilişkin süreçlerin ve işleyişin düzenli olarak denetlenip denetlenmediği, İç denetim raporlarının iç denetimden sorumlu yönetim kurulu üyesine sunulup sunulmadığı, İç denetim raporlarının yönetim kurulu gündemine alınarak değerlendirilip değerlendirilmediği, İç denetim faaliyetleri sonucunda tespit edilen hata ve aksaklık/eksikliklerin düzeltilmesine üst yönetim tarafından yeterli önemin verilip verilmediği, İç denetim faaliyetleri sonucunda tespit edilen hata ve aksaklık/eksikliklerin düzeltilmesinde ilgili birim yöneticilerinin sorumluluklarının tanımlanmış olup olmadığı incelenir ve değerlendirilir. 7

13 İç denetim birimi tarafından, başta reddedilen dosyalar olmak üzere işlem görerek veya işlemsiz kapanan hasar dosyaları ve uzun süredir muallakta bekleyen hasar dosyalarının belirli aralıklarla tamamının veya örnekleme yöntemiyle seçilecek bir kısmının kontrol edilerek, şirket veya ilgili personel/departman uygulamasının doğruluğunun test edilip edilmediği de denetimde incelenir. Ayrıca, iç denetim biriminin hasar performanslarını düzenli olarak ölçüp ölçmediği araştırılır. Şirketin hasar ve tazminat işlemleri ile ilgili olarak iç denetim birimi tarafından hazırlanan denetim raporları, iç denetimden sorumlu yönetim kurulu üyesi ile birlikte şirket yönetimine de eş zamanlı olarak sunulabilir. Ancak, ilgili yönetim kurulu üyesine sunulmaksızın raporların sadece şirket üst yönetimine sunulmuş olması ya da ilgili yönetim kurulu üyesi tarafından iç denetim raporlarında yer alan tespitlerin gereğinin yerine getirilmesinin takip edilmemesi veya herhangi bir aksiyon alınmaması gibi hususlar mevzuata aykırılık olarak değerlendirilir. Mevzuata aykırılığın mutat hale geldiği veya iç denetim biriminin şirket genel müdürü veya daha alt bir yöneticiye bağlı olarak faaliyet gösterdiği ya da iç denetim biriminin denetim faaliyeti ile ilgili olarak genel müdür veya daha alt düzey yöneticilerden emir veya talimat aldığı veya görevini bağımsız olarak yerine getirmediği gibi durumlarda mevzuata aykırılıktan işlem yapılır. Denetim sürecinde tespit edilen hususlar konusunda iç denetimden görüş istenir ve kontrol sisteminde görülen aksaklıklar iç kontrol birimine bildirilir Şirket, hasar ve tazminat işlem ve süreçlerine yönelik bir iç kontrol sistemi oluşturmuş mudur? (E) İç kontrol sistemi ile hasar ve tazminat işlemleri yılda en az bir defa olmak üzere şirketin iç denetim birimi tarafından denetlenmekte midir? (E) İç denetim birimi tarafından, başta reddedilenler olmak üzere kapanan hasar dosyaları ve uzun süre muallakta bekleyen hasar dosyalarının tamamı veya örnekleme yöntemiyle seçilecek bir kısmı kontrol edilerek uygulamanın doğru olup olmadığı test edilmekte midir? (E) İç denetim birimi hasar performanslarını düzenli olarak ölçmekte midir? (E) Hazırlanan iç denetim raporları iç denetimden sorumlu yönetim kurulu üyesine sunulmakta mıdır? (E) İç denetim raporları yönetim kurulu gündemine alınarak değerlendirilmekte midir? (E) İç denetim faaliyetleri sonucunda tespit edilen hata ve aksaklık/eksikliklerin düzeltilebilmesi için üst yönetim tarafından gerekli tedbirler ivedilikle alınmakta mıdır? (E) İç denetim birimi tarafından tespit edilen eksiklik ve hataların düzeltilmesi için alınan tedbirler takip edilmekte ve gerekli tedbirlerin tam olarak alınıp alınmadığı kontrol edilmekte midir? (E) 3.4. Müşteri Memnuniyeti ve Poliçe Yenileme Oranları Şirketlerde, sigortalılara doğrudan hizmet sunan birimlerin başında hasar ve tazminat işlemlerinden sorumlu departmanlar ile bu departmanlarda çalışan personel gelmektedir. Müşteriler tarafından şirkete iletilen sorunlar şirketin hizmet kalitesinin en önemli göstergesidir. Ayrıca, süresi sona eren poliçelerin yerine yeni poliçe tanzim edilebilme oranı (müşterilerin devamlılığı) da şirketin hizmet kalitesinin bir göstergesidir. Bu nedenle, şirketin 8

14 tazminat ödemelerine ilişkin olarak belirli aralıklarla müşteri memnuniyetini araştırması beklenir. Müşteri memnuniyetinin bağımsız kurumlarca ölçülmesi tercih edilmekle birlikte araştırma şirket içi birimler tarafından da yapılabilir. Bu kapsamda, şirketin müşteri memnuniyetini ölçmek, hizmet kalitesini artırmak, müşterilerin devamlılığını (poliçe yenilemeleri vs.) sağlamak ve müşterilerin memnuniyetsizliğine neden olan aksaklıkları ortadan kaldırmak için yapmış olduğu işlemler ve aldığı tedbirler denetimlerde analiz edilir. Müşteri Memnuniyeti Şirketin, tazminat ödemesi yapılan, hatta tazminat talebi reddedilen belirli sayıda sigortalı / tazminat alacaklısı ile daha sonra iletişim kurup, önceden hazırlanan bir anket formunu elden veya internet sitesi üzerinden vs. doldurmaları veya formda yer alan sorulara telefonda cevap vermelerinin istenilmesi ve varsa müşterilerin şikayetlerinin alınması suretiyle verilen hizmetten memnuniyet durumunu araştırıp araştırmadığı ve bu şekilde elde edilen bilgileri yeterli ölçüde değerlendirip değerlendirmediği incelenir. Diğer yandan, şirketin internet sitesi üzerinde, verilen hizmete ilişkin olarak sigortalılar ile tazminat alacaklılarının memnuniyet, dilek, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri bir bölümün bulunması, ayrıca çağrı merkezinde de dilek ve önerilerin iletilebileceği bir bölümün olması gerekmektedir. Yapılan denetimde, şirketin gerek internet sitesi gerek çağrı merkezi / telefon santrali üzerinde görüş ve önerilerin iletilebileceği bölümlerin mevcut olup olmadığı incelenir ve gerektiğinde bu bölümlerin çalışıp çalışmadıkları bizzat kontrol edilir. Ayrıca, bu bölümler aracılığıyla müşteriler tarafından iletilen görüşlerin şirket tarafından değerlendirilip değerlendirilmediği de denetimlerde araştırılır. Devamlılık Oranları Sigortalıların önemli kısmının uzun bir süredir şirketin müşterisi olması ve süresi sona eren poliçelerin yerine yeni poliçe satın almaları şirket hizmetlerinin kalitesini ortaya koymaktadır. Bu kapsamda, şirketin risk değerlendirmesi olumlu olan tüm müşterilerini sürekli olarak şirkette tutma ve poliçe yenilemelerini şirketten yapmalarını sağlamaya çalışması gerekmektedir. Yapılan denetimde, şirketin müşterilerinin ne kadar süredir şirketin müşterisi olduğu araştırılarak, müşteri memnuniyet durumu değerlendirilir. Bunun için, denetimin gerçekleştirildiği tarihten önceki yılsonu itibariyle yürürlükte olan poliçeler için müşteri numaralarının ilk veriliş veya ilk sigorta satın alma tarihi temel alınarak şirket müşterilerinin kaç yıldır şirketin müşterisi olduğu belirlenir ve varsa sektör ortalamalarıyla mukayese edilir. Bu şekildeki hesaplama son üç yıl için yapılarak yıllar itibariyle gelişimin görülmesi amaçlanır. Diğer yandan, son üç yıla ilişkin poliçe yenileme oranları çıkartılır ve varsa sektör ortalamalarıyla karşılaştırılır. Diğer yandan, tazminat talebinde bulunan müşterilerin süresi sona eren poliçelerdeki yenileme oranları hasarlara ilişkin müşteri memnuniyetini göstermesi açısından önemlidir. 9

15 Müşteri memnuniyeti, şikayetlerin yoğunluğu ve devamlılık oranları konusundaki tespitler şirketin tazminat ödemelerine ilişkin genel durum hakkında denetim elemanında genel bir kanaat oluşturur Şirkette tazminat başvurusunda bulunan kişilerin verilen hizmetle ilgili memnuniyet durumunu ölçmek üzere oluşturulmuş bir sistem bulunmakta mıdır? (E) Müşteri memnuniyeti tarafsız olarak araştırılmakta ve müşteriler tarafından iletilen sorunlar gerekli tedbirlerin alınması için ilgili birimlere ve şirket yöneticilerine raporlanmakta mıdır? (E) Şirkette müşterilerin dilek, öneri, memnuniyetlerini iletebilecekleri sistemler (internet sitesi, çağrı merkezi, telefon santrali üzerinden vs.) kurulmuş mudur? (E) Müşteriler tarafından iletilen sorunlara yönelik olarak gerekli tedbirler gecikmeksizin alınmakta mıdır? (E) Sorun bildiren müşterilerin sorunlarının çözülüp çözülmediği ile şirket tarafından alınan tedbirlerin hızlılığı ve doğruluğu ayrıca araştırılmakta mıdır? (E) Şirkette tazminat talep edilen poliçelerde yenileme oranlarına ilişkin bir çalışma yapılmakta mıdır? Poliçe yenileme oranlarını artırmak için tedbir alınmakta ve poliçe yenileme talebinde bulunmayan ya da poliçe yenilemeyi kabul etmeyen sigortalılara bunun nedenleri tespit etmek üzere iletişim kurulmakta ve belirtilen sorunlara yönelik tedbirler alınmakta mıdır? (E) 3.5. Şikayet İnceleme Birimi Bir sigorta şirketinin işleyişinde ve sigortalılara sunulan hizmette sorun olup olmadığı en kolay şekilde sigortalılar ile tazminat alacaklıları tarafından yapılan şikayetlerden anlaşılabilir. Bu nedenle, mevzuatta herhangi bir zorunluluk bulunmasa bile şirketlerin sigortalılar veya tazminat alacaklıları tarafından şikayetlerin iletilebilmesine yönelik sistemler kurmaları ve yapılan şikayetleri analiz ederek, belirtilen sorunlarla ilgili hızlı bir şekilde çözüm yolu geliştirmeleri beklenir. Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik gereği şirketlerin, sigorta ettiren veya sigorta sözleşmesinden menfaat sağlayanlar tarafından yazılı veya elektronik iletişim araçlarıyla kendisine yöneltilen sigortaya ilişkin şikayetlerle, sözleşmeye bağlı olarak yapılacak ödemeler de dahil olmak üzere sözleşmeye ilişkin her türlü bilgi taleplerini karşılamak üzere asgari iki kişiden oluşan, şikayet ve bilgi taleplerini değerlendirip sonuçlandırmakla görevli bir şikayet birimi kurmaları ve bu kapsamda başvuruları, şirkete ulaşmasından itibaren on beş iş günü içinde cevaplandırması gerekmektedir. Şikayet birimlerinin, sigortacıya ulaşan tüm şikayetlere ilişkin kayıt ve istatistikleri tutması ve üçer aylık dönemler itibarıyla, Müsteşarlıkça tespit edilecek usul ve esaslara uygun olarak, Müsteşarlığa rapor göndermesi de gerekmektedir. Şirket nezdinde yapılan incelemede, denetime esas dönemde doğrudan şirkete veya başta Müsteşarlık olmak üzere kamu kurumları, tüketici dernekleri, ticaret odaları, Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği (TSB) veya bu amaçla kurulmuş internet siteleri vs. üzerinden sigortalılar veya tazminat alacaklıları tarafından yapılan şikayetlerin, şikayetin kaynağı, şekli (web sayfası, faks, telefon, posta vb.) ve konularına göre dağılımı ile sigortalı aleyhinde veya lehinde sonuçlanması ayırımında şirketten istatistiki bir çalışma talep edilir ve sonuçları değerlendirilir. 10

16 Şikayetlerle ilgili olarak şirket tarafından alınan önlemlerin ve yapılan işlemlerin uygun olup olmadığı ya da şirket tarafından belirtilen önlemlerin gerçekten alınıp alınmadığı örnekleme suretiyle hasar dosyaları üzerinden ya da doğrudan sigortalılar veya tazminat alacaklıları ile irtibat kurularak araştırılır. Diğer yandan, şikayet konularından özellik arz edenler ile belirli konulardaki yoğunlaşmalar özel olarak incelenir ve şirket yönetimi tarafından şikayet konularının yoğunlaştığı alanlara ilişkin olarak alınan önlemler ile alınması planlanan tedbirler değerlendirilir. Şirkette, şikayetleri incelemek üzere yeterli sayıda ve uzman personelden oluşan bir birimin kurulmuş olup olmadığı, görevlendirilen personelin yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olup olmadığı ve sigortalılar ile tazminat alacaklılarının telefon, çağrı merkezi, , faks veya internet sitesi üzerinden kolaylıkla şikayet başvurusunda bulunulabilmesine yönelik sistemlerin oluşturulup oluşturulmadığı incelenir ve gerektiğinde bu sistemler (çağrı merkezi veya telefon numaraları üzerinden arama yapılarak veya internet sitesi üzerinden başvuru yapılarak vs.) bizzat test edilir. Diğer yandan, Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğin 12 inci maddesinin ikinci fıkrası gereği kurulan şikayet birimi tarafından üçer aylık dönemler itibariyle Müsteşarlığımıza düzenli raporlama yapılıp yapılmadığı ve yapılan raporlamada tüm şikayetlerin yer alıp almadığı kontrol edilir. Şirkette şikayetlere ilişkin kayıt ve istatistiklerin düzenli olarak tutulup tutulmadığı, Müsteşarlığımıza yapılan açıklamaların doğru olup olmadığı ve şikayete ilişkin olarak Müsteşarlığımıza veya karşı tarafa yapılacağı belirtilen hususların (eksik evrak temin edildiğinde hasar tazminatının ödeneceği vs. gibi) yerine getirilip getirilmediği incelenir Şirkette en az iki kişiden oluşan bir şikayet inceleme birimi oluşturulmuş mudur? (E) Şikayet inceleme biriminde görev yapan personel yeterli bilgi ve tecrübeye sahip midir? (E) Şirkette müşterilerin rahatlıkla ve hızlı bir şekilde sorunlarını ve görüşlerini iletmelerine imkan veren sistemler (telefon, çağrı merkezi, faks, internet sitesi vs.) oluşturulmuş mudur? Oluşturulan sistemlerin verimliliği ve yeterliliği belirli aralıklarla analiz edilmekte midir? (E) Şirkete ulaşan şikayet kayıtları düzenli olarak tutulmakta mıdır? (E) Şikayetlerin yoğunlaştığı konularda şirket tarafından hızlı bir şekilde tedbir alınmakta mıdır? (E) Şirket tarafından üçer aylık dönemler itibariyle tüm şikayetler Müsteşarlığımıza raporlanmakta ve raporlamada tüm şikayetlere yer verilmekte midir? (E) BÖLÜM 4 HASAR DOSYASININ AÇILMASI VE BELGELERİN TAMAMLANMASI Denetimin temel amacını, şirketin, sigortalılar ve diğer tazminat alacaklılarına karşı yükümlülüklerini zamanında ve tam olarak yerine getirip getiremediği ile yapılan işlemlerin hukuka uygun olup olmadığının incelenmesi oluşturmaktadır. 11

17 Yapılan denetimde, yukarıda belirtilen amaçlardan hangisine ağırlık verileceği görevlendirme yazısında Kurul Başkanlığı tarafından belirtilir. Görevlendirme yazısında denetimin kapsamına ilişkin herhangi bir açıklamanın yer almaması halinde denetimin kapsamı ve yoğunlaşacağı konulara, önceki dönem denetim raporları, Kurul Mali İzleme Komitesi verileri, şikayetlerin yoğunlaştığı alanlar, denetimin başında şirket tarafından yapılan tanıtım ve sunumlar, şirketin yapısı, faaliyet alanları ve ölçeği ile prim ve tazminat tutarlarının sigorta branşları bazında dağılımı dikkate alınarak incelemeyi yapan denetim elemanı tarafından karar verilir. Şirketin, hasar ve tazminat işlemlerindeki etkinliğin ölçülmesinde başlangıç noktasını, hasar ihbarının alınmasından tazminatın ödenebilir hale gelmesine kadar olan aşamaların ve işlemlerin adım adım incelenmesi oluşturmaktadır Hasar İhbarlarının Alınması ve Dosya Açılması Rizikonun gerçekleştiği, hasar meydana geldiği, tazminat talep edildiği ya da bu amaçla dava açıldığı yönünde herhangi bir ihbar veya bilgi şirkete ulaştığında, ilk kontroller yapılır ve ihbar ile hasarın doğru olabileceğine kanaat getirildiği takdirde hasar dosyası açılır. Hasar ihbarı üzerine şirket tarafından yapılacak kontroller, tazminat talebine konu poliçenin şirket tarafından düzenlenmiş olup olmadığı, rizikonun poliçenin yürürlük süresi içinde gerçekleşmiş olup olmadığı, tazminat talebinin doğru şekilde yapılıp yapılmadığı (örneğin trafik sigortası yaptıran bir kişinin kendi trafik sigortasından tazminat talep etmesi gibi hataların olup olmadığı) veya daha önce aynı konuda başka bir hasar dosyası açılıp açılmadığı gibi konulardır. Bu nedenle, tazminat talebine ilişkin gerçek bir poliçenin mevcut olduğu, rizikonun poliçenin yürürlük süresi içinde gerçekleştiği, tazminat talebinin doğru şekilde yapıldığı ve daha önce aynı risk veya tazminat talebi ile ilgili bir hasar dosyası açılmadığının tespit edilmesi halinde şirket tarafından hasar dosyasının açılması gerekmektedir. Açıklanan konularda yapılacak ön araştırmanın bir iş gününü geçmemesi önemlidir. Sigortalılar veya tazminat alacaklıları tarafından yapılan bildirimlerde, gerçekleşen zararın tahmini tutarı veya talep edilen tazminat tutarının belirtilmesi halinde, varsa sigorta bedeli de göz önünde bulundurularak, bildirilen veya talep edilen tazminat tutarı veya mevzuatın öngördüğü şekilde tarihi veriye dayalı hesaplanan ortalama karşılık tutarı üzerinden muallak karşılık ayrılır. Dava yoluyla yapılan taleplere ilişkin olarak Teknik Karşılıklar Yönetmeliğinde yer alan düzenlemeler saklıdır. Uygulamada, aynı olay sonucu oluşan hasara ilişkin olarak sigortalılar veya zarar görenler tarafından bildirilen tazminat talepleri için bazı şirketlerde tek bir hasar dosyası açılmakta iken bazı şirketlerde her bir talep için ayrı hasar dosyaları açılabilmektedir. Her bir talep için ayrı dosya açılmasına, özellikle sağlık sigortaları ile sorumluluk sigortalarında sıkça rastlanmaktadır. Şirketler arasında uygulamada standart sağlanması ve daha doğru sonuçlar veren analizler yapılabilmesi için gerçekleşen her bir riske ilişkin her bir riziko sonucu şirkete yapılan tazminat taleplerinin tamamı için sigorta türü bazında tek bir dosya numarası açılması ve aynı risk nedeniyle bir sigorta türü kapsamında yapılan tazminat taleplerinin aynı hasar dosya numarası altında, ancak gerektiğinde ilave ve farklı uzantılar verilerek takip edilmesi uygun olacaktır. Ancak, hasar dosyası açılma sistematiğine ilişkin olarak mevzuatta herhangi 12

18 bir düzenleme yer almadığından denetimlerde, dosya bazında değerlendirme yapılması ve bu amaçla şirketlerden bilgi talep edilmesinde, gerektiğinde sigorta konusu her bir risk ve olay için tek bir hasar dosyası açılmış olacak şekilde düzeltmiş veri talep edilir. Diğer yandan, sigortalı veya tazminat alacaklısı üçüncü şahıs tarafından yapılan bir ihbarla poliçe kapsamındaki ilgili tüm teminatlar için işleme başlanılması gerekir. Talep sahibinin her bir talep için ayrı ayrı ihbarda bulunması (trafik sigortasında aracın zarar görmesi, ölüm vs. gibi) beklenmemeli, aynı poliçe kapsamında farklı teminatlara ilişkin hasarların olduğunun anlaşılabildiği durumlarda şirketçe doğrudan harekete geçilerek, gerekli görülen belgelerin talep edilmesi ve temin edilmeye çalışılması gerekmektedir. Denetimde şirkette hasar ihbarlarının nasıl ve kimler tarafından alındığı incelenir. İhbarlar çoğunlukla telefon aracılıyla yapılmakla birlikte bizzat şirket veya acenteye giderek, mail göndererek, internet sitesi üzerinden form doldurarak vs. yoluyla da hasar ihbarında bulunulabilmektedir. Denetimlerde ihbarların doğrudan veya her türlü iletişim yoluyla alınıp alınmadığı incelenir. Şirketlere yapılan hasar ihbarlarının şartsız şekilde bir ihbar numarası verilerek kayda alınması gerekmektedir. Buna karşılık, daha sonra yetkili personel tarafından değerlendirmede talebin hukuken geçerli veya doğru olmadığı anlaşılanlar işlemsiz veya benzer bir kayıt düşülerek kapatılabilir. Diğerleri ise hasar dosya numarası verilerek kayıt/işleme alınır. İhbarlara ilişkin tüm kayıtlar (ses kaydı vs.) saklanır ve denetimlerde hazır bulundurulur. 2013/7 sayılı Motorlu Araç Sigortaları Hasar İhbarlarının Yapılması ve Değerlendirilmesi Prosedürüne İlişkin Genelge gereğince şirketler, Motorlu Araç Sigortalarından (Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası, Kara Taşıtları Kasko Sigortası, Motorlu Kara Taşıt Araçları İhtiyari Mali Sorumluluk Sigortası) kaynaklanan taleplerle ilgili olarak sigortalı veya sigorta sözleşmesinden menfaat sahibi olan kişilerin hasar ihbarlarını geciktirmeksizin işleme almak ve hasar ihbarlarının asgari elektronik ortamda veya güvenli iletişim vasıtalarıyla yapılabilmesini sağlayacak altyapıyı kurmak zorundadırlar. Şirketler, anılan kapsamda kalan sigortalara ilişkin aldıkları her ihbar hakkındaki dosya bilgisini asgari elektronik ortamda veya güvenli iletişim vasıtalarıyla sigortalıya veya sigorta sözleşmesinden menfaat sahibi olan kişilere iletmek ve Müsteşarlıkça belirlenen hasar veri deseni şablonuna uygun olarak bir günlük gecikmeyle, ilgili poliçe ile irtibatını kurarak Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezine (Merkez) bildirimde bulunmak zorundadırlar. Merkez bu bilgileri ilgili sigorta poliçeleriyle entegre olacak şekilde kayıt altına alır. Günümüzde birçok şirket, hasar ihbarı alma işini çağrı merkezleri aracılığıyla gerçekleştirmektedir. Bu nedenle, hasar ihbarını alan personelin sigortalıların ihbarlarını doğru alıp almadığı ve özellikle tazminatın ödenebilmesi ve sürecin hızla tamamlanabilmesi için gerekli bilgilerin (teminat kapsamı, yapılacak işlemler, gerekli belgeler, kara araçlarında tamir servisleri, varsa konaklama imkanı, çekici hizmeti vs.) tazminat talep edene tam ve doğru olarak açıklanıp açıklanmadığı araştırılır. Ayrıca, alınan ihbarlar üzerine hasar dosyası açılması süreci de incelenir. 13

19 Rizikonun gerçekleştiğine ilişkin bir ihbar, bilgi veya talep ulaştığında, hasarın doğru olabileceğine kanaat getirildiği takdirde hasar dosyası açılmakta mıdır? (E) Sigorta bedeli de göz önünde bulundurularak, bildirilen veya talep edilen tazminat tutarında veya istatistiki verilere göre belirlenen ortalama tutarda muallak değer girilmekte midir? (E) Aynı riske ilişkin olarak aynı olay sonucu oluşan hasara ilişkin olarak sigortalılar veya zarar görenler tarafından bildirilen talepler için sıralı olay numarası ve her bir tazminat talebi için sıralı hasar dosya numarası verilmiş tek bir hasar dosyası açılmakta mıdır? (E) Şirkete yapılan ihbar üzerine poliçe kapsamındaki ilgili tüm teminatlar için işleme başlanılmakta mıdır? (E) Hasar ihbarını alan personel ihbarları doğru şekilde almakta mıdır? (E) Tüm ihbarlara numara verilmekte ve ihbar kayıtları saklanmakta mıdır? (E) 4.2. Zamanaşımı Süresinin Tamamlanmasından Sonra Yapılan İhbarlar 6102 sayılı TTK nın 1420 ve 1482 nci maddeleri ile 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu nun 109 uncu maddesi ve 5237 sayılı Kanun hükümleri birlikte dikkate alındığında sigorta tazminatını talep etme hakkı, rizikonun gerçekleştiği tarihten itibaren, 1. Mal sigortaları ile can sigortalarında 6 yıl, 2. Sorumluluk sigortalarında riskin gerçekleşmesi sonucu bir veya daha fazla kişinin yaşamını yitirdiği durumlarda 15 yıl, 3. Sorumluluk sigortalarında diğer hallerde 10 yıl geçmekle zamanaşımına uğramaktadır. Zamanaşımı, alacağın dava yoluyla takip edilme imkanını ortadan kaldırır. Buna karşılık, sigorta tazminatı alacağının zamanaşımına uğramış olması, sigortalı veya tazminat alacaklısının sigorta veya emeklilik şirketine başvurarak tazminat talep etmesine, sigorta veya emeklilik şirketinin de tazminatı ödemesine engel teşkil etmez. Ancak, sigorta ve emeklilik şirketlerinin, riskin gerçekleşmesinden itibaren duruma göre 6, 10 veya 15 yıllık zamanaşımı süresi tamamlandıktan sonra yapılan ve zamanaşımını durduran veya kesen bir durumun mevcut olmadığı hasar ihbarlarını kabul etme ve tazminatı ödeme zorunlulukları bulunmamaktadır. Bununla birlikte, rizikonun gerçekleşmiş ve tazminat ödeme borcunun doğmuş olduğunun kesin olarak ortaya konulabildiği ve ödenecek tazminat tutarının hesaplanabildiği durumlarda sigorta ve emeklilik şirketlerinin zamanaşımı süresi sona ermiş olan tazminat taleplerini karşılamaları, sigortacılık sektörüne olan güven ve itimadın artırılması açısından tavsiye edilmektedir. Bu kapsamda, şirketlerin zamanaşımı süresinin dolmuş olduğu gerekçesi ile hasar ihbarını kabul etmeme ve hasar dosyası açmama yerine, riskin gerçekleştiğinin ve ortaya çıkan kayıp ve hasar tutarının kesin olarak ortaya konulup konulamadığını araştırmaları ve açıklanan hususların tam olarak ispat edilememesi durumunda tazminat taleplerini reddetmeleri daha uygun olacaktır. Yapılan denetimde, şirketlerin zamanaşımı süresi dolduktan sonra yapılan hasar ihbarlarında, rizikonun gerçekleştiği, ortaya çıkan kayıp ve hasarın belirlenebildiği ve ihbarın geç yapılmasının Şirketin riskin meydana geliş şekli, nedenleri ve ortaya çıkan kayıp veya hasar tutarına etkisinin bulunmadığı ve sigortaya ilişkin kayıtların mevcut olduğu durumlardaki yaklaşımı araştırılır. 14

20 Şirket, zamanaşımı süresinin dolmuş olduğu durumlarda hasar ihbarını kabul ederek, riskin gerçekleştiği ve ortaya çıkan kayıp ve hasar tutarının kesin olarak ortaya konulup konulamadığını araştırmakta mıdır? (E) Şirket, zamanaşımının dolmasından sonra yapılan hasar ihbarlarında, riskin gerçekleştiği ve ortaya çıkan kayıp ve hasar tutarının tam olarak ispat edilemediği durumlarda tazminat taleplerini reddetmekte midir? (E) Şirket, zamanaşımı süresi sona ermiş olmasına rağmen, rizikonun gerçekleşmiş ve tazminat ödeme borcunun doğmuş olduğunun kesin olarak ortaya konulabildiği ve ödenecek tazminat tutarının hesaplanabildiği durumlarda tazminat taleplerini karşılamakta mıdır? (E) 4.3. Fiziki Dosya Açma Süreçleri Şirket tarafından bir hasar dosyası açıldığında, ilk başta poliçenin bir örneği ve ihbar fişinin dosya içine konulması gerekir. Bazı şirketlerde, fiziki hasar dosyası ile birlikte bilgi işlem sisteminde sanal bir dosya açılmakta ve belgeler tarama yapılmak suretiyle sanal dosyalara konulmaktadır. Bu nedenle, hem fiziki hem de sanal dosyaların güvenilir bir şekilde saklanması ve arşivlenmesi önem arz etmektedir. Şirkette hasar dosyası açılmasında esas alınan kriterlerin belirlenmiş olması gerekmektedir. Şöyle ki, hasar dosyasının bildirilen olay başına mı yoksa talep başına mı açıldığı ve bunun standart olup olmadığı denetimde incelenir. Şirketler, 2013/7 sayılı Genelge kapsamında yer alan sigortalara ilişkin aldıkları her ihbar hakkındaki dosya bilgisini asgari elektronik ortamda veya güvenli iletişim vasıtalarıyla sigortalıya veya sigorta sözleşmesinden menfaat sahibi olan kişilere iletmek ve Genelge ekinde yer alan hasar veri deseni şablonuna uygun olarak bir günlük gecikmeyle, ilgili poliçe ile irtibatını kurarak Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezine (Merkez) bildirimde bulunmak zorundadır. Denetimde şirketin dosya numaralandırma sistematiği tam olarak tanımlanmalı ve bu tanıma uygun liste alınmış olmalıdır. Beklenen durum, hasar dosya numaraları arasında herhangi bir boşluk bulunmamasıdır. Şirkette hasar dosya numaraları arasında kullanılmayan sayılar veya kodlar bulunuyorsa, bunların sebebi mantıklı şekilde açıklanabilmelidir. Şirket açıklaması, gerektiğinde örnekler üzerinde teyit edilebilmelidir. Hasar dosyası açmaya yetkili olan birimlerin hangileri olduğu ve genel müdürlük, bölge müdürlükleri ve şubelerden hangilerinin hasar dosyası açabildiği incelenir. Mükerrer dosya ve aynı sayı veya numaraya sahip birden fazla dosya açılmasını önleyecek otomatik mekanizmaların sistemde kurulmuş olması gerekmektedir. Bu nedenle denetimlerde, mevcut kontrol noktaları da incelenir Hasar dosyasında poliçenin örneği ve ihbar fişi bulunmakta mıdır? (E) Açılan dosyalar güvenli bir şekilde saklanmakta ve arşivlenmekte midir? (E) Şirkette hasar dosyası açılmasına ilişkin kriterler belirlenmiş midir? (E) 15