KRONİK SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİYADA PREOPERATİF TEMPORAL KEMİK TOMOGRAFİSİNİN TANI VE TEDAVİDEKİ YERİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI KRONİK SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİYADA PREOPERATİF TEMPORAL KEMİK TOMOGRAFİSİNİN TANI VE TEDAVİDEKİ YERİ Dr. RAMAZAN GÜN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç.Dr. L. BARLAS AYDOĞAN ADANA -2005

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI KRONİK SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİYADA PREOPERATİF TEMPORAL KEMİK TOMOGRAFİSİNİN TANI VE TEDAVİDEKİ YERİ Dr. RAMAZAN GÜN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç.Dr. L. BARLAS AYDOĞAN ADANA -2005

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca teorik ve pratik becerilerimi kazanmamda bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalının tüm öğretim üyelerine, tez hazırlığı süresince bilimsel katkılarını esirgemeyen Doç.Dr. Barlas Aydoğan a ve Prof.Dr. Can Özşahinoğlu na, radyolojik görüntülerin değerlendirilmesinde yardımını esirgemeyen Doç.Dr. Erol Akgül e, asistan arkadaşlarıma, KBB kliniği personeline, tüm eğitim hayatım boyunca yetişmemde emeği geçen herkese, sevgisi ve fedakarlığı ile daima yanımda olan eşime teşekkür ederim. Dr. Ramazan GÜN Mayıs 2005-Adana i

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii RESİM LİSTESİ iv ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v ABSTRACT-KEYWORDS vi 1. GİRİŞ 1 2.GENEL BİLGİLER Temporal kemik anatomisi Kulak Anatomisi Kronik süpüratif otitis media prevalansı ve mikrobiyolojisi Kronik süpüratif otitis media patogenezi ve patolojisi Kronik süpüratif otitis media tipleri Kronik süpüratif Otitis mediada klinik belirtiler, tanı ve tedavi Temporal kemik radyolojisi GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 45 ii

5 Tablo no TABLO LİSTESİ Sayfa no Tablo 1: Kulak yapılarının en iyi görüntülendiği BT kesitleri 18 Tablo 2: Temporal kemik BT bulguları kayıt fomu. 20 Tablo 3: Hastalara uygulanan operasyon tipleri. 22 Tablo 4: Orta kulak kolesteatomunun saptanması açısından 23 radyolojik bulgular ile operasyon bulgularının karşılaştırlması. Tablo 5: Mastoid boşlukta kolestatom saptanması açısından 24 radyolojik bulgular ile operasyon bulgularının karşılaştırılması. Tablo 6: Operasyon bulguları ile radyolojik bulguların lateral 25 SSK destrüksiyonu açısından karşılaştırılması. Tablo 7: BT bulguları ile operasyon bulgularının fasiyal 26 kanalın dehisansı açısından karşılaştırılması. Tablo 8: BT bulguları ile ve operasyon bulgularının 27 skutumun destrüksiyonu açısından karşılaştırılması. Tablo 9: Fasiyal reseste yumuşak doku varlığı açısından 27 BT ile operasyon bulgularının karşılaştırılması. Tablo 10: Kemikçiklerin destrüksiyonu açısından BT bulguları 29 ile operasyon bulguları arasındaki karşılaştırma. Tablo 11: Dural plağın yüksekliği yönünden BT bulguları 30 ile operasyon bulgularının karşılaştırılması. Tablo 12: Dural plağın destrüksiyonu açısından BT bulguları 31 ile operasyon bulgularının karşılaştırılması. Tablo 13: Sigmoid sinüsün pozisyonu açısından BT bulguları 32 ile operasyon bulgularının karşılaştırılması. Tablo 14: Kolesteatomlu 19 hastanın BT bulgularındaki 32 destrüksiyon oranları Tablo 15: Kolesteatomsuz 6 hastanın BT bulgularındaki 33 destrüksiyon oranları. Tablo 16: Kolesteatomlu hastalarda operasyon bulgularında 33 destrüksiyon bildirilen yapıların destrüksiyon oranları. Tablo 17: Kolesteatomsuz hastalarda operasyon bulgularında 33 destrüksiyon bildirilen yapıların destrüksiyon oranları. Tablo 18: İncelenen parametrelerin doğru pozitiflik / negatiflik 34 ve yanlış pozitiflik / negatiflik değerleri. Tablo 19: BT nin duyarlılık (sensitivite), seçicilik (spesifite), 35 (+) prediktivite ve ( ) prediktivite oranları. iii

6 RESİM LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1: Orta kulak ve mastoid boşluğu doldurarak çevre kemik yapıları 23 destrükte etmiş kolesteatomun BT deki görünümü Şekil 2: Koronal kesitte lateral SSK destrüksiyonunun görünümü 24 Şekil 3: Timpanik segmentte fasiyal kanal dehisans ile beraber orta 25 kulakta yumuşak doku dansitesinin BT deki görünümü. Şekil 4: Orta kulak ta yumuşak doku dansitesi ile beraber skutumda 26 destrüksiyonun BT deki görünümü. Şekil 5: Atikte yumuşak doku dansitesi ile beraber kemikçik 28 Destrüksiyonunun (yalnızca malleusun başı görünüyor) BT deki görünümü. Şekil 6 : Dural plak düşüklüğünün BT deki görünümü 29 Şekil 7 : Dural plak destrüksiyonunun BT deki görünümü 30 Şekil 8 : Ön yerleşimli sigmoid sinüsün BT deki görünümü 31 iv

7 ÖZET Kronik Süpüratif Otitis Mediyada Preoperatif Temporal Kemik Tomografisinin Tanı ve Tedavideki Yeri Kronik süpüratif otitis mediyalı (KSOM) hastaların hepsinde veya seçilmiş hastaların preoperatif değerlendirilmesinde temporal kemik bilgisayarlı tomografisi (BT) lateral kanal destrüksiyonu, fasiyal kanal dehisansı, dural plak destrüksiyonu ve kemikçikler gibi mikroanatomik oluşumlar hakkında ayrıntılı bilgi edinmek için çekilmesi önerilmektedir. KSOM da BT nin sağlayabileceği yararları araştırmak amacıyla 25 KSOM lı hastaya preoperatif temporal BT çekilerek hastalara timpanoplasti ile beraber mastoidektomi ya da timpanoplastisiz mastoidektomi uygulandı. Radyolojik bulgular ve intraoperatif bulgular karşılaştırıldı. Orta kulakta kolesteatomu tespit etmede BT nin duyarlılığı %87, seçiciliği %66, mastoid boşluk kolesteatomunu tespit etmede ise duyarlılığı %80, seçiciliği %50 olarak bulundu. Lateral kanal dehisansı, fasiyal kanal dehisansı için seçiciliği sırasıyla %95 ve %84 olarak tespit edildi. Sigmoid sinüs ve dural plağın pozisyonu için seçilik %100 olarak saptanırken, skutum destrüksiyonu için seçicilik %75 olarak bulundu. Malleus, inkus, ve stapes destrüksiyonu için seçicilik sırasıyla %64, %80,%20 olarak tespit edildi. Anatomik yapılardaki hasarın daha fazla kolesteatomlu olan hastalarda olduğu görüldü. BT özellikle otomikroskopi ile belirlenemeyen kolesteatom yayılımının, olası fasiyal kanal, lateral semisirküler kanal ve kemikçik hasarlarının belirlenmesinde ve dolayısıyla olabilecek komplikasyon risklerini azaltılmada faydalı olabileceği düşünüldü. Anahtar kelimeler: Destrüksiyon, kolesteatom, kronik süpüratif otitis media, temporal kemik bilgisayarlı tomografisi. v

8 ABSTRACT The Role Of Preoperative Temporal Bone CT Scaning In The Diagnosis and Treatment In Chronic Supurative Otitis Media. In preoperative evaluation of patients with chronic suppurative otitis media (CSOM) in all or selected patients, temporal bone computed tomography (CT) scanning had been suggested for assesing detailed information about the microanatomical structures like ossicles, and also about lateral canal and facial canal and dural plate destruction. In order to evaluate the utility of CT scanning in CSOM, preoperative temporal bone CT of 25 CSOM patients had been taken and then mastoidectomy with or without tympanoplasty has been applied. Radiological and surgical findings were compared in this study. In detecting middle ear cholesteatoma sensitivity and spesifity of CT was 87% and 66% respectively. In detecting middle mastoid air cell cholesteatoma sensitivity and spesifity of BT was 80% and 50% respectively. The spesifity for lateral canal destruction and facial canal dehiscans was 95% and 84% respectively whereas the spesifity of destruction of scutum was 75%. The spesifity for both of position of sigmoid sinus and dural plate was %100. The spesifity of destruction of malleus, incus and stapes were 64%, 80%, 20% respectively. According to the results, destruction of anatomic structures were seen mostly in patients with cholesteatoma. CT can be helpful especially in the determination and the prevention of possible complication risks of cholesteatoma invation that can t be detected otomicroscopically, and destruction of facial canal, lateral canal and ossicles. Key Words: Cholesteatoma, chronic supurative otitis media, destruction,temporal bone computed tomography. vi

9 1.GİRİŞ Kronik süpüratif otitis media (KSOM); orta kulak boşluğu ve mastoid hücrelerin kronik enflamasyonu ile beraber sürekli veya reküren otore ve kulak zarının perforasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Otore olmaksızın görülen kronik otitis media inaktif veya nonsüpüratif kronik otitis media olarak tanımlanmaktadır. 1 Günümüzde antibiyoterapinin yaygın kullanımı ve sosyoekonomik şartların düzelmesi ile beraber koruyucu önlemlerin artması KSOM nın sıklığını ve komplikasyonlarını azaltsa da KSOM halen önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. KSOM tedavisi medikal ve cerrahi olmak üzere ikiye ayrılabilir. Medikal tedavide topikal antibiyotikli damlalar, sistemik antibiyotikler kullanılabilir. Medikal tedaviye cevap vermeyen KSOM olgularında enfeksiyonun eradikasyonu için ve orta kulak ile mastoid hücreler arasındaki bağlantıyı engelleyen patolojinin ortadan kaldırılması amacıyla orta kulağa ve mastoid hücrelere yönelik cerrahi tedavi uygulanabilir. 2 Ancak cerrahi tadavi uygulanmadan önce hastalığın yaygınlığını belirlemek amacı ile radyolojik tanı yöntemlerine sıklıkla başvurulmaktadır. KSOM da hastalığın yayılımı ve neden olduğu hasarın belirlenmesi için kullanılan konvansiyonel görüntüleme teknikleri mevcuttur. Ancak konvansiyonel teknikler temporal kemiğin anatomisi, hastalığın yayılım bölgeleri ve olası konjenital varyasyonlar hakkında yeterince bilgi verememektedir. 3 Özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) 1980 lerden itibaren birçok alanda olduğu gibi temporal kemiğin görüntülenmesinde de kullanılmıştır. BT, özellikle KSOM da otomikroskobik muayene ile değerlendirilemeyen patolojinin yaygınlığının belirlenmesinde, preoperatif anatominin ve asemptomatik komplikasyonların değerlendirilmesi ile uygulanacak cerrahinin seçiminde kulak burun boğaz uzmanlarına önemli avantajlar sağlamıştır. 3,4 Ancak cerrahi planın yapılmasında preoperatif çekilen temporal BT nin yararı tartışmalıdır. 1

10 BT nin pahalı olması, hastanın işlem esnasında radyasyona maruz kalması, küçük yaştaki çocuklarda anestezi gerektirmesi ve tanıdaki bazı sınırlamaları nedeniyle KSOM olgularının birçoğunda faydasının tartışmalı olduğunu savunanlar da vardır. 5 Bu çalışmada kronik süpüratif otitis media tanısı alarak temporal kemik tomografileri çekilen; timpanoplasti ile beraber veya timpanoplastisiz mastoidektomi uygulanana 25 hastanın operasyon bulguları ile temporal BT sonuçları karşılaştırılarak bilgisayarlı tomografinin preoperatif dönemde verdiği bilgilerin hangi durumlarda faydalı olabileceği araştırılmıştır. 2

11 2.GENEL BİLGİLER 2.1 Temporal Kemik Anatomisi İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemiğin içerisine yerleşmiştir. Temporal kemik; parietal, sfenoid, oksipital ve zigomatik kemik arasına yerleşmiş olup kafatasının yan ve alt duvarının oluşumuna katılır. Bu nedenle aynı zamanda kafa tabanının dabir parçasıdır. Squamöz, mastoid, timpanik ve petröz parça olmak üzere dört ayrı parçadan oluşur Squamöz parça Vertikal bir yaprak biçimindedir. Parietal kemik, frontal kemik ve sfenoid kemiğin büyük kanadı ile eklem yapar. Dış yüzeyi temporal adele için tutunma yeri olup önemli bir cerrahi klavuz yeri olan linea temporalis ile sınırlanır. Dış yüzünün arka üst kısmında A. Tempoaris Media nın geçtiği bir oluk bulunur. İç yüzü ise orta kafa çukuru ile ilişkilidir.iç yüzünde A. Meningea Media nın oturduğu derin bir oluk bulunur. Dış yüzünün alt kısmında öne doğru uzanan, masseter kasınının yapıştığı Procesus Zygomaticus bulunur. Bu çıkıntının ortasında enine olarak bulunan yarık Fissura Petrotimpanica (Glasser yarığı) bulunur ve çıkıntının altındaki Fossa Mandibularis ikiye ayırır. 6, Mastoid Parça Temporal kemiğin en büyük kısmını oluşturur. Petröz ve squamöz parçaların oksipital ve parietal kemiklerle birleşmelerinden meydana gelir. İki yüzü vardır. Dış yüzü squamöz parça ile birleşmesinden oluşan petrosquamöz sütür, zigomatik kökten ortaya doğru uzanarak orta kafa çukurunun alt sınırını yapar. Buna Linea Temporalis denir. Dış kulak Yolunun arka üst kısmındaki küçük kemik çıkıntıya Henle Dikeni denir. Bu oluşumun arasında çukur ve delikli bir görünüme sahip alana da Area Cribroza adı verilir. Mastoid parçanın alt dış yüzüne M. Sternokleidomastoideus kası yapışır. Kemiğin iç yüzünde Sigmoid Sinüs ün yerleştiği Sulkus Sinüs Sigmoidea adı verilen derin bir sulkus bulunur. Mastoid kemiğin iç vedış yüzeyleri arsında içi hava dolu hücreler bulunmaktadır. Bunlara mastoid hava hücreleri 3

12 denir. Bunlardan en büyüğüne Antrum adı verilir. Mastoid kemiğin iki yaşından sonraki gelişimi ile lateral kısmı öne ve aşağıya doğru büyüyüp Processus Mastoideus u oluşturur. 8 Mastoid bölgenin pnömatizasyonu: bu bölgenin pnömatizasyonu hayat boyu devam eder. Doğumda pnömatizasyon antrum ve hemen bitişiğindeki mastoid ile sınırlı iken kemik iliğinin yerini alarak devam eder. Ancak postnatal enfeksiyonlar pnömotize boşluğu çevreleyen sklerotik yeni kemik oluşumuna neden olarak pnömotizasyonu engelleyebilir. Petrosquamöz septum (Körner Septumu) petröz ve squamöz parçaları birbirinden ayıran bir oluşum olup her zaman bulunmaz. Mastoid kemikte üç çeşit pnömotizasyon tipi bulunur: Sellüler: Hava hücreleri geniş ve çok ayıdadır. Diploik: Hava hücreleri küçük ve az sayıdadır. Sklerotik: Hücre ve ilik mesafesinden yoksundur. Mastoid kemiklerin %20 si diploik ve sklerotikdir. Pnömotizasyon, çocuğun ilk solunumunda havanın orta kulağa geçmesi ile başlar ve 5-6 yaşın sonunda tamamlanır Petröz Parça Üç yüzlü piramide benzer. Kafa tabanı, sfenoid ve oksipital kemikler erasındaki açıya yerleşmiştir ve masyoid parça ile birleşir. Sfeniod ile birleştiği noktadan Foramen Lacerum adı verilen bir açıklık oluşur. A. Meningea Media bu açıklıktan geçerek kafa içerisine girer. Pertöz parça orta kafa çukuru ile komşudur. Ön taraf sfenoidin büyük kanadı ile M. Tensot Timpani nin yarım kanalı ile sınırlıdır. İnternal karotid Arter Foramen Laserum un arka yarısısı kaplar ancak içerisinden geçmez. Ön kenarının tam ortasında bir tümsek bulunan Eminentia Arkuata denen tümsek bulunur. Burası Superior Semisirküler Kanal a tekabül eder. Bu tümseğin ön ve dış tarafında küçük bir düzlük bulunur. Burası teğmen timpaniye uyan yer olup malleusun başı ile komşudur. Bu oluşumun önünde apekse doğru yaylanan iki delik ve devamlarında olukları vardır. Bunlar sırasıyla içteki Hiatus Kanalis Nervi Fasialis ve dıştaki N. Patrosus Superfisialis ve A. Meningea Media nın petrozal dalının geçtiği kanaldır. Petröz kemiğin arka yüzü vertikaldir ve arka kafa çukuru ile komşudur. Ön ve arka 4

13 yüzlerinin birleşme noktasında bir oluk bulunur. Buraya Sinus Petrosus Superior yerleşir. Dura bu noktada kemiğe sıkıca yapışıktır. Piramidin alt ve arka yüzlerinin birleşme noktasına ise İnferior Petrozal Sinüs yerleşmiştir. Arkada Oksipital Kemik ile birleştiği noktada Sigmoid Sinüse katılır. Arka yüzde Meatus Akustikus İnternus un iç ağzı vardır. Dura burada kemiğe sıkıca yapışıktır. VII. ve VIII. kranial sinirler ile koklear damarlar buradan temporal kemiğe girerler. Tabanın alt yüzü yatay planda olup oksipital kemik ile beraber Foramen Jugulare yi oluşturur. Bu bölgenin dışından Sigmoid Sinüs geçer ve İnferior Petrozal Sinüs ile birleşir. Deliğin iç yanında ise IX. sinir ve ganglionu, X. sinir ve Arnold Ganglionu ile XI. sinir bulunur. Deliğin dış tarafının hemen önünden Juguler Ven bulbusunun yerleştiği geniş bir fossa vardır. Foramen Jugulare nin önünde Canalis Caroticus un eksternal aperturu bulunur. A. Karotis İnterna buradan kafa içerisine girer. Karotis kanalının arka kenarında juguler fossadan kendisini ayıran kemik levhadaki küçük çukura Fossula Petroza denir. İçerisine XI. Sinirin ganglionu yerlşmiştir. Bunu altındaki delik Kanalikulus Timpanikus adını alır ve Jacopson Siniri ile A. Faringea Assendens in bir dalı buradan orta kulağa girer. Juguler Fossa nın arka ve dışında Processus Styloideus bulunur. Stiloid çıkıntının arkasında Foramen Stilomastoideus bulunur. Burası VII. Kafa sinirinin kafa dışına çıktığı yerdir Timpanik Parça Dış kulak yolunun ön, arka ve kısmen alt kısmını yapar. Ön alt kısmının ortası çok ince olup küçük delikler (Foramen Huschke) içerir. Timpanik kemik üst kısmı açık kalmış bir bilezik gibidir. Bu açıklığa Rivinyus Çentiği denir. Timpanik kemiğin iç nihayeti dar bir oluk şeklinde olup Sulkus Timpanikus adını alır. Kulak zarının Pars Tensa kısmı buraya yerleşir. Pars Flasida ise bileziğin açık kalan kısmına yerleşir. 9 5

14 2.2 Kulak Anatomisi Temporal kemiğin içine yerleşen işitme organı dış, orta ve iç kulak olmak üzere üç parçadan oluşur Dış kulak Kulak kepçesi ve dış kulak yolundan oluşur. Kulak kepçesi perikondrium ve deri ile örtülü ince elastik kartilajdan oluşan ses toplayıcı bir organdır. Dış kulak yolunun başlangıç kısmı (meatus acusticus externus) kulak kepçesi kıkırdağının bağ dokusu ile kapalı bir kanalı tamamlayan oluk tarzındaki uzantısından oluşmuştur. Dış kulak yolu yaklaşık 2.5 cm uzunlukta olup, dış 1/3 bölümü kıkırdak, geri kalan 2/3 iç bölümü ise kemikten yapılmıştır. Kıkırdak bölümünün ön duvarında Santorini İncisura ları adı verilen iki adet fissür vardır. Bunlar dış kulak yolunun fleksibilitesini arttırırlar. Ancak enfeksiyonların yayılmasına da olanak tanırlar. Dış kulak yolunu örten deri kıkırdak kısmında sebase glandlar ve kılları içerdiğinden kalındır. Terminal parçayı ise timpanik membran oluşturur. Oblik yerleşimlidir. Dış kulak yolunu orta kulak boşluğundan ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0.1 mm, uzunluğu mm, genişliği 8-9 mm dir. Dış yüzü hafifçe konkavdır ve konkavlığın merkezi umbo olarak bilinir. Bu malleus mallei nin timpanik membrana tutunma yerini işaret eder. Manibrum mallei nin zarda yaptığı kabartıya stria mallearis adı verilir. Strianın üst ucundan (prominentia mallearis)öne ve arkaya doğru ilerleyen plikalara plica mallearis anterior ve posterior denir.bu plikaların üst kısmında kalan zar parçasına pars flaccida (shrapnell zarı), alt kısmında kalan zar parçasına pars tensa denir. Timpanik membran dıştan içe doğru 3 tabakadan oluşur. Kutanöz tabaka: Dış kulak yolunu örten derinin devamıdır. Fibröz tabaka: Lamina propria adı da verilen bu tabaka radial ve sirküler tarzda seyreden liflerden yapılmıştır. Mukoza tabaka: Cavum timpaniyi örten mukozanın devamıdır. 10 6

15 Pars tensanın çevresi Anulus Fibrokartilajinosus adı verilen halka ile çevrilidir. Bu halka dış kulak yolunun medial ucunda annulus timpanikus (Gerlach halkası) adlı kemik halka üzerinde bulunan sulkus timpanikusa tutulur. Bu sulkus üstte Rivinus çentiği adında bir açıkılık bırakır. Pars flaccida da orta tabaka fibröz dokudan fakir olup, çok ince gevşek yapıdadır, pars tensa kalındır. Topografik olarak kulak zarı dört bölgeye ayrılır. Manibrium mallei den geçen bir çizgi ve buna dik umbodan geçen diğer bir çizgi ile ön-üst, ön-alt, arka-üst, arka-alt diye dört kadrana ayrılır. Ön-üst kadran arkasında östaki tüpünün ağzı ve tensör timpani kası bulunur. Ön-alt kadran arkasında carotis internanın kanalı bulunur. Arka-alt kadran arkasında promontoryum ve yuvarlak pencere bulunur. Arka-üst kadran arkasında inkusun uzun kolu, stapes ve oval pencere bulunur Orta kulak(cavum timpani) Temporal kemikte lokalize, yüzeyi mukoza ile örtülü, hava içeren, düzensiz, timpanik membran ile kemik labirent arasındaki boşluktur. Nazofarinks ile ilişkiyi östaki borusu, aditus ile ilişkiyi mastoid hücrelerle, iç kulakla ilişkiyi ise oval ve yuvarlak pencereler aracılığı ile sağlar. Hareketli kemik zinciri sayesinde vibrasyonu timpanik membrandan iç kulağa iletir. Doğumda orta kulak gelişmesi tamamlanmıştır. Hacim olarak hemen hemen erişkindeki haline eşittir. Orta kulak boşluğu pratikte 6 anatomik bölgeye ayrılarak incelenir. 11,12 1.Epitimpanum (Attik): Fasiyal sinir timpanik parçası ve timpanik membran üzerinde kalan kısmıdır. 2.Mezotimpanum: Timpan membranın hemen medialine tekabül eden kısmıdır. 3.Hipotimpanum: Sulkus timpanikus ve timpan membran altında kalan kısmıdır. 4.Antrum: Attiğin hemen arkasına tekabül eder. 5.Aditus ad antrum: Epitimpanumdan antruma uzanan açıklıktır. 6.Mastoid sellüler yapı: Orta kulak mukoperiostiumunun devamı olması nedeni ile timpan boşluğu yapıları arasında sayılır. Epitimpanumda caput mallei, corpus incudis ve chorda timpani bulunur. Hipotimpanum önemli bir yapı içermez. 7

16 Orta kulak prizma gibi altı yüzey gösterir. Tavan: Tegmen timpani tananı oluşturur. Taban: Bulbus vena jagularis ve vena jagularisi ile komşudur. Arkada stiloid çıkıntı ile komşudur. Ön duvar: Internal karotis arterin yaptığı çıkıntı, östaki borusu,tensör timpani kası bulunur. İç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşuluk gösterir. Kokleanın bazal turunun yan duvarının yaptığı kabarıklık promontoryum adını alır ve bunun arka-üst tarafında mevcut çukurluğa fossula fenestra vestibulü (oval pencere)denir. Stapes tabanı bu bölgeye yerleşir. Promonturyumun arka-alt tarafında ise fossula fenestra cochlea (yuvarlak pencere)bulunur. Arka-üst kısmında ise processus cochleoriformis vardır, buradan tensor timpani kası 90 derece dönerek malleusun boynuna yapışır. Çıkıntının özelliği fallop kanala çok yakın olup fasiyal sinirin 1. ve 2. parçalarının birleşme noktasıdır. Arka duvar: Mastoid ile ilişkilidir. Stapes kası ve tenadonunun yerleştiği eminentia piramidorum bulunur. Orta kulağın gizli köşesi adı verilir. Üstte; aditus ad antrum, ortada; fallop kanalın inen parçası, arka dış ve altta promontoryuma doğru uzanan küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna eminentia pyramidalis denir. Buraya stapes kası tendonu yapışır. Bu çıkıntıdan kulak zarına paralel giden dik bir düzlemle orta kulağı ikiye ayırdığımızda içteki bölümde 3 önemli yapı vardır. Bunlar oval pencere, yuvarlak pencere ve sinüs timpanidir. Piramidal çıkıntı sinüs timpaninin dış tarafını yapar. Sinüs timpaninin alt tarafını yuvarlak pencere, üstünü subikulum, iç duvarını pontikulus yapar. Eminentianın dışında fasiyal reses denilen bir çukurluk vardır. Bu çukurun dış tarafını dış kulak yolu ve korda timpani, arka ve üstünü ise fossa inkudis sınırlar. 6,9 Dış duvar: Yukardan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum diye 3 kısma ayrılır. Timpan zar ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli kemikçik vardır. Malleus, inkus ve stapes. Malleus: İçlerinde en büyük olanıdır. Dışta yer alır. Timpan zar ile ilişkide olup baş, boyun, manibrium, anterior ve lateral proçesden oluşur. Fetal hayatın 4.ayında gelişmeye başlar ve 6.ayda kemikleşmeyi tamamlar. Malleusun başı inkusun korpusu ile sinoviyal eklem yapar. 8

17 Tensor timpani kası tendonu malleusun boynuna ve manibriuma yapışır. Bu kas manibriumu mediale çekerek timpanik membranı içe doğru çeker. İnkus: Malleus ile stapes arasında lokalizedir. Fetal hayatın 4.ayında gelişmeye başlar ve 6.ayında kemikleşmeyi tamamlar. İncus posterior ligament ile fossa inkudise, superior ligament ile epitimpanik resese tespit edilir. İncus korpus, kısa ve uzun proçeslerden oluşur. İncus korpusu, malleus başı ile eklem yapar. Uzun proçesin ucunda processus lentikülaris denen ve stapes başı ile sinoviyal eklem yapan bir kısım bulunur. Kısa kolu fossa inkudise yerleşir. Stapes: Baş, iki krus ve tabandan oluşur. Tabanın alanı 3.2 mm dir ve yüzeyi düz veya hafifçe konkav olup ligamentum annulare ile fenestra vestibuliye tespit edilir. Fetal hayatın 4.ayında kemikleşmeye başlar, 6.ayında kemikleşmesi tamamlanır. Arka krusun üstüne stapes kası tendonu yapışır. Stapediovestibüler eklem basit fibröz bir eklemdir. 9 Tuba östaki: Nazofarinks ile cavum timpaniyi birleştiren 3-4 cm uzunluğunda bir tüptür. Uzunluğu yenidoğanda mm,yetişkinde mm kadardır. Üst 1/3 kısmı kemik,alt 2/3 kısmı kıkırdaktır. Östaki tüpü hafif s şeklindedir. Kartilaj kısmındaki mukoza yüksek psödostratifiye silindirik solunum epiteli ile döşelidir. Kemik kısmındaki mukoza kartilaj kısmındaki epitele benzer.tek fark biraz daha kısadır. Bebeklerde tuba erişkinlere göre daha kısa ve geniştir, aynı zamanda daha horizontal seyir gösterir. Tubanın kemik kanalının üstünde semikanalis tensor timpani, iç tarafa karotid kanalın lateral yüzü, altta juguler fossa ile komşuluk gösterir. Kemik kanal timpanik ağzında en geniştir. Gittikçe daralır ve en dar yeri istmus bölümüdür. İstmustan sonra kıkırdak bölümü nazofarinkse kadar genişleyerek ilerler. 9 Tuba östaki normalde kapalı durur. Ancak çiğneme, yutma veya hapşırma sırasında açılır. Nazofarinksteki ağzının açılmasında en fazla rolü tensör veli palatini kası oynar. Tuba ağzının kapanışı pasif olarak gerçekleşir. Tubanın innervasyonu IX. kraniyal sinirden kapaklanan timpanik pleksus ile olur. Korda timpani, lateral duvarı innerve eder. Tensor veli palatini kası X. sinirden motor lifler alır. Damak yarığı olan çocuklarda tensor veli palatini kas fonksiyonu zayıf olduğundan tubaya ait sorunlar olması beklenir. Tuba 6 bölümde incelenmektedir.(bt) 9

18 1.Farengal bölüm 2.Orta bölüm (mid-portion) 3.İstmus yanı(near-istmus) 4.İstmus 5.Postismus 6.Pre-tympanum bölümü İnternal karotid arter tubanın değişik segmentleri ile ilişki gösterir. Arterin en yakın olduğu bölge pretympanyum bölgesidir ve tubaya uzaklığı sadece 1 mm dir. Tuba östakinin başlıca 3 fonksiyonu vardır. 1.Ventilasyon: Nazofarinksdeki havanın orta kulağa geçişine izin vererek orta kulağın ventilasyonu ve timpan membranın her iki tarafındaki hava basıncının eşit olmasını sağlar. 2.Temizleme: Orta kulaktaki sekresyonların mukosilier aktivite ile nazofarinkse atılmasını sağlar. 3.Koruma: Nazofarinksdeki bakterilerin orta kulağa geçişine engel olur İç kulak Temporal kemiğin petroz parçası içinde yer alan ve membranöz ve kemik labirenti içeren yapıya opik kapsül denir. Yuvarlak ve oval pencere ile orta kulak ile, koklear ve vestibüler akuaduktuslar yolu ile de kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik labirent vücudun en sert kemiğidir. Osseöz(kemik)labirent: Koklea, vestibül, semisirküler kanalları içerir. Membranöz(zar) labirent: Kemik labirenti aynen taklit eder. Fakat kemik labirenti tamamen doldurmaz. Ancak 1/3 kısmını işgal eder. Zar ve kemik labirent arasında perilenf, zar labirent içinde ise endolenf bulunur. Zar labirent ise koklea, vestibulde yer alan iki otolit organ (sakkulus ve utrikulus) ve semisirküler kanalları içerir. Koklea: 1-2 mm çapında, 30 mm uzunluğunda kemik bir tüptür. Modiolus denen eksen etrafına sarılmıştır. 6 Korti organı: Kokleanın duysal ve asıl kısmıdır. Basiler membran üzerine yerleşmiştir. Vestibulokoklear sinir ile innerve olur. Vaskülarizasyonu vertebrobaziler sistemle gerçekleşir. 10

19 2.3 KSOM Prevalansı ve Risk Faktörleri Flisberg in İsrailde yaptığı prevalans çalışmasında 15 yaşına kadar olan çocuklarda KSOM sıklığını 39/ olarak bulmuşlardır. 13 Ancak bu sonucun ülkelere göre ve sosyoekonomik duruma göre farklılık gösterebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kaya ve arkadaşları yaptıkları araştırmada kırsal bölgelerdeki ilkokul çocuklarında KSOM prevalansı daha yüksek bulunmuştur. 14 En sık Eskimolarda, Kuzey Amerika yerlilerinde, Avustralya yerlilerinde görülürken, beyaz Kafkas ırkında daha az görülmekte ve erkeklerde daha sıklıkla rastlanmaktadır. 15 Akut ve seröz otitis media tanı ve tedavisinin erken yapılması da KSOM insidansını azaltmaktadır. 15 Kötü çevre koşulları, beslenme, üst solunum yolu enfeksiyonu, sigara içimi, yoğun nüfuslu kapalı ortamın sık olamasa da KSOM insidansını arttırdığı belirtilmektedir. 16 KSOM Mikrobiyolojisine bakıldığında P. auroginosa %27, S. aureus %24, S. epidermidis %9, proteus suşları %7, beta hemolitik streptokoklar %7, H. İnfluenza %6, Enteokoklar %4 oranında tespit edilmiştir. Ancak bu ajanlar sıklıkla mikst olarak bulunmaktadır KSOM Patogenezi ve Patolojisi Otitis mediayı kronikleştiren bilinen ve bilinmeyen bir çok neden bulunmaktadır. 1. Tuba eustachinin orta kulğı ventile etme fonksiyonunun kitlesel, bakterial, viral, kraniofasial bozukluklar gibi nedenlerle bozulması Orta kulak ve mastoid hücrelerde havalanma yetersizliğine neden olabilecek ödem, granülasyon dokusu gibi patolojilerin bulunması Akut otitis media ve effüzyonlu otitis media KOM ya predispozan durumlardır. 4. Orta kulaktaki anatomik ligament ve foldların havalanma yetersizliği sonrası etkilenmeleri ve adezyon, perforasyon ve kollesteatoma neden olmaları

20 KSOM da iltihabi proses, osteolizis, granülasyon, kollesteatom ve timpanoskleroz olgudan olguya değişen miktarlarda bulunabilmekle berber patogenez tamamiyle anaşılamamıştır. Patolojik süreç aktif ve inaktif olmak üzere ikiye ayrılabilir. A) KSOM un aktif fazındaki değişiklikler mukoza ve submukozada artmış vaskülarite ile beraber akut ve kronik enflamasyon sonrası oluşan ülserasyon ve granülasyon dokusu ile karakterizedir. Orta kulak ve mastoid hücrelerdeki enflamatuar süreç akut dönemin ardından ortalama 3 hafta sonra irreversibl sürece dönüşür. 18 B) KSOM un inaktif fazı ise fibrozis ve osteoneogenez ile karakterizedir. Kronik süreçte orta kulak ve mastoid hücrelerde irreversible değişiklikler meydana gelir. Akut safhadaki polimorfonüklear lökositlerin yerine mononüklear lökositler alır. Mononüklear lökositler de salgıladıkları enflamatuar mediatörlerle doku nekrozu ve fibrizisine neden olur. Bununla beraber kemikçiklerde destrüksiyon ve yapışıklıklara neden olarak işitme kaybına neden olur. Granülasyon dokusu içindeki osteoklastlar da proteolitik enzimlerle mekanizması tam olarak anlaşılmayan bir şekilde kemik lizisine neden olur. Aynı zamanda KOM da osteoneogenez de rastlanmaktadır. 16 Kolesteatom; keratin üreten squamöz epitelin orta kulak, mastoid hücreler ve mastoid apekste bulunmasıdır. 19 Histolojik olarak desquame olan anüklear squamlar, keratinize squamöz epitelden oluşan matriks, ve proteolitik enzimlerle çevre dokularda destrüksiyona neden olan perimatriksten oluşur. Bu dekstrüksiyon ile kemikçiklerde ve kemik dokularda oluşan tahribat sonucunda KOM nın labirent fistülü, fasiyal paralizi ve intrakranial komplikasyonlara neden olur. 16 Kolesterol granülomu; da yine KOM da görülebilen; kronik granülasyon, yabancı cisim dev hücreleri, kolesterol kristalleri ve köpüksü hücreleri içeren tümoral benzeri yapılardır. 19 Timpanoskleroz; Kronik otitis medianın son dönemlerine doğru ortaya çıkar. Lamina propriada hiyalin dejenerasyon ile ortaya çıkan beyaz plaklar ve kabarıklıklardır. İnvazyon özellikleri yoktur, inaktifdirler, ancak kemikçik sistemini sararak işitmeyi bozalar. 12

21 2.5 KSOM Tipleri A) Kronik Basit Otitis Media: Benigndir, tubotimpanik olarak da isimlendirilir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının orta kulağa yayılması sonrası orta kulak mukozasında ödem ve zarda perforasyon oluşması ile karakterizedir. Ara ara akıntılı dönemler arasında kuru akıntısız dönemler de görülür. Perforasyonun yeri ve büyüklüğüne göre işitme kaybı derecesi değişir. B) Kronik Mukozal Otitis Media: tubotimpanik özellikleriyle beraber daha agresiftir. Zar perforasyonu daha geniştir, orta kulak mukozası daha ödemli ve hipertrofiktir, bazen granülasyon dokusu polipoid yapılar bulunabilir. Kemikçiklerde bazen nekroz görülebilir, işitme kaybı fazla değildir. C) Kronik Kolesteatomlu Otitis Media: Attikoantral özelliktedir. Kolesteatom konjenital veya edinilmiş olabilir. 1) Konjenital Kolesteatom: İntakt kulak zarının arkasında herhangi bir enfeksiyon olmadan gelişen kolesteatom çeşididir. Ektodermal kaynaklı kalıntı dokulardan gelişir. Genellikle orta kulakta ön-üst bölgede ve petröz apekste görülür. Otitis mediya veya östaki tüpnün disfonksiyonu sekeli değildir(cawthornegriffith 1961). 2) Edinilmiş Kolesteatom: İmplantasyona, otitis mediyaya, veya retraksiyon cebine sekonder olarak oluşabilir. İmplantasyonda epitel orta kulağa zar perforasyonundan (veya timpanostomi tüpünün kenarından), kulak cerrahisi esnasında iyatrojenik olarak girmesiyle oluşur

22 2.6 KSOM da Klinik Belirtiler ve Tanı ve Tedavi Kroni kotitis media seyri boyunca 3 klinik devre gözlenir Aktif evre 2. Aralıklı evre 3. İnaktif evre Klinik belirtiler bu evrelerde şiddetine göre değişiklik gösterebilir. 1. Ağrı: KSOM da ağrı genelde gelişmez, olması durumunda komplikasyonun habercisidir. 2. Akıntı: Hastayı doktora getiren önemli bir yakınmadır. Özellikle aktif evrede sık görülür. Genelde seromukoid ve kokusuzdur. Sekonder enfekte olanlarda pürülan ve kokulu akıntı görülür. Kokulu ve uzun süren akıntı genelde mastoid bölgenin de enfekte olduğunu ve osteit halinin geliştiğini gösterir. Akıntı zaman zaman kesilebilir. Özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları ile yeniden başlar. 3. İşitme Kaybı: Sıklıla iletim tipi işitma kaybı görülür. KSOM da db den daha fazla kayıp kemikçik zincirde de hasar olduğun gösterir. İşitme kaybının sensorinöral komponenti de bulunabilir. Bu kayıp genelde seröz labirintite bağlı gelişir(paparella et al. 1972). 4. Kanama: Genellikle granülasyon dokusu ve poliplerden kaynaklanır. 5. Baş Dönmesi: KSOM nın akut ataklarında daha sıklıkla görülebilir. Enfeksiyon esnasında yuvarlak pencere membranının geçirgenliği artar. Bakteriyel toksinlerin labirent içine sızması başdönmesine neden olabilir. Tanı konulaması aşamasında birçok faktör göz önüne alınmalıdır. 1. Semptomların Değerlendirilmesi ve Muayene: hastanın hikayesinde var olan bulgulara ilave olarak rutin KBB muayenesi yapılır. Kulak muayenesinde zarın perforasyon yeri ve büyüklüğü, akıntının özelliği, aural polip varlığı, orta kulak mukozasının durumu, kemikçiklerin durumu, kolesteatomun var olup olmadığı değerlendirilir. 2. Odiyolojik Testeler: Dipazon testleri, saf ses odiyometrisi, konuşmayı algılama eşiği ölçümü yapılmalıdır. 14

23 3. Radyolojik Görüntüleme: Popülaritesi azalmış olmaka beraber Schuller, Town, grafileri çekilebilir. Ancak kullanımı giderek sıklaşan bilgisayarlı tomografiden defaydalanılabilir. KSOM tedavisi kısaca ikiye ayrılabilir 1. Medikal Tedavi: Lokal antimikrobial damlalar ve sistemik antibiyotikler medikal tedavinin iki ana unsuru olup bunun yanında lokal temizlik de yapılmalıdır. Ancak kronik süpüratif otitis media ve özellikle kolesteatomalı olgular genelde bu tedavilere cevap vermez. 2. Cerrahi Tedavi: Amaç enfeksiyonun eradikasyonu, normal anatomiyi olabildiğince korumak ve amaç işitmenin en ideal şekilde düzeltilmesidir. Medikal tedaviye dirençli, kolesteatomlu ve komplikasyon gelişen olgularda endikedir. KSOM da iki çeşit operasyon tekniği uygulanabilir. a. Açık teknik (Canal Wall Down): Dış kulak yolu arka duvarının indirildiği, orta kula ve mastoid in tekbir boşluk haline getirildiği operasyonlardır. Radikal ve modifiye radikal mastoidektomiler bu gruptadır. Orta kulakta kolesteatom ve osteitin bulunduğu durmlarda kolesteatom yaygın ise açık teknik uygulanır. Kolesteatomun olmadığı küçük sklerotik mastoidlerde de uygulanabilir. b. Kapalı Teknik (Canal Wall Up): Dış kulak yolu arka duvarı indirilmez. Tam kortikal mastoidektomi sonrasında fasial reses aracılığı ile timpanotomi posterior yapılarak orta kulağa girilir. Mastoidektomili timpanoplastiler bu gruptadır. Temizlenebilir sınırlı kolesteatomlu olgularda, mastoidi sklerotik olmayan ve osteit hali olmayan kulaklarda uygulanabilir. Ne kadar dikkatli olunursa olunsun kapalı tekniklerde %7 ile %60 arsında nüks veya rezidüel kolesteatom olduğu bildirilmiştir. 15

24 Açık Tekniğin Üstünlükleri 1. Son derece iyi görüş sağlar. Epitimpanyum, fasial reses gibi oluşumlar daha rahat değerlendirilebilir. 2. Daha güvenli ameliyat yapılır. Posoperatif gelişecek komplikasyonlar daha kolay kontrol edilir. 3. Meatusun uygun rakonstrüksiyonuna olanak tanır. Açık Tekniğin sakıncaları. Açık Tekniğin sakıncaları: 1. Ömür boyu bakımı gerekir. 2. Kavite enfeksiyonlara açıktır. 3. Soğuk su ve hava ile başdönmeleri olabilir. 4. İşitme düzeyi kpalı tekniğe göre daha düşüktür. Kapalı Tekniğin Üstünlükleri: Fonksiyonel sonuçlar daha iyidir. 1. Akıntı ve enfeksiyon riski düşüktür. 2. Kavite sorunu yoktur. Kapalı Tekniğin sakıncaları: 1. Dar bir görüş alanı verir. 2. Fasial sinir ve kemikçik hasarı ve orta fossa durasının açılma riski daha fazladır. 3. İntakt kanalın arakasında rezidül veya nüks kolesteatom bulunabilir. 16

25 2.7 KSOM Radyolojisi Kulak hastalıklarının tanı ve tedavisindeki gelişmeler mastoid kemiğin görüntülenmesindeki yeniliklerle paralel olmuştur. Konvansiyonel radyolojik teknikler 1980 lere kadar daha yoğun olmak üzere kullanılmış olmakla beraber günümüzde de aynı sıklıkta olmasa da halen kullanılmaktadır lü yılların başından itibaren temporal kemiği görüntülemek amacıyla Schüller, Stenvers, Owen, Mayer, Town gibi birçok yazar x- ray gafi teknikleri tanımlamıştır. 21 Daha sonra bilgisayarlı tomografinin gelişimi ile beraber temporal kemiğin görüntülenmesinde 1980 lerden sonra aksiyel ve koronal planda çekilmiş yüksek rezolüsyonlu tomografiler sıklıkla kullanılır hale gelmiştir 22. BT her ne kadar temporal kemiğin mikroanatomik oluşumları hakkında ayrıntılı bilgi verse de KSOM da her zaman iyi bilgi verememektedir. BT temporal kemikteki yumuşak dokuyu tespit edebilse de karakterini ayırt etmede çok faydalı olamamaktadır. O Reilly ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada BT nin KOM da orta kulak ve mastoid kavitedeki kitlesel oluşumları ve bunların yaygınlığını tespit etmedeki sensitivitesini %100 olarak belirtmiştir. 29 Ancak BT görüntülerinde kolestatoma kesesi, granülasyon dokusu, mukozal ödem ve efüzyon arasında ayırımda bulunmak çok zordur 28. Bununla beraber otoskopide kolesteatom dokusu görüldükten sonra çekilen BT kolesteatomun yaygınlığı hususunda % 80 spesifite ile iyi bir bilgi verebilir. 30 Temporal kemik BT çekiminde kontrast madde kullanımına gerek yoktur. Aksiyel plan orbitomeatal hatta paralel olmalı, koronal planda bunu dik kesen planda olmalıdır. 28 Çekimlerde kesit kalınlığının 1mm ile 2mm arasında olması gerekir. 23,24,25 Temporal kemiğin her bir anatomik yapısı farklı planlarda optimum görüntülenmektedir 26,27,28 (Tablo 1). 17

26 Tablo1: Kulak yapılarının en iyi görüntülendiği BT kesitleri. En iyi görüldüğü plan Anatomik yapı aksiyel koronal herikisinde Dış kulak yolu * Prussak mesafesi * Atik * Skutum * Antrum * Aditus * Teğmen timpani * Tensor timpani kası * Tensor timpani tendonu * Sigmoid sinüs groove * Fossa inkudis * Yuvarlak pencere * Fasial reses * Piramidal eminens * Sinüs timpani * Timpanik membran * Anterior epitimpanik reses * Pontikulus * Subikulum * Stapes footplate * Stapes suprastriktürü * İnkus lentiküler process * İnkus uzun kolu * İnkus gövdesi * Malleus başı * Malleus boynu * Malleus manibiumu * Malleus lateral pros. * İnkudostapedial eklem * Lateral semisirküler kanal * Fasial sinir; Labirintin * * Horizontal (timpanik) * Vertikal ( mastoid) * Ancak her kulakta bu oluşumların tümü BT de görüntülenememektedir. Özellikle BT de yumuşak doku görünümü olan kulaklarda bunların görüntülenmesi daha da güç olmaktadır. Sağlıklı bir kulakta östaki tüpünden timpanik kaviteye ve oradan mastoid hücrelere kadar siyah hava görülür. Hastalıklı kulakta bu boşluklarda kolesteatom, yumuşak doku kitlesi ve sıvılar BT de opasite olarak görülebilir ancak ayırımlarını yapmak güçtür

27 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı na Ocak 2004 ile Mart 2005 tarihleri arasında başvuran ve daha önce hiç kulak cerrahisi geçirmeyen KSOM lı hastalar alındı. Kulak zarı perforasyonu olan ancak orta kulağı kuru olup akıntı şikayetleri olmayan kronik otitis mediyalı (nonsüpüratif kronik otitis media) hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan tüm hastalarda üç aydan daha uzun zamandan beri devamlı yada aralıklı kulak akıntısı ve işitme kaybı şikayeti mevcuttu. Bu hastaların yapılan otomikroskopilerinde kulak zarının peforasyonu ile beraber orta kulakta granülasyon, dış kulak yolunu dolduran polip, akıntı, kolesteatom veya kolesteatom şüphesi vardı. Tüm bu bulgularla hastalara KSOM tanısı kondu. Çalışmaya 25 hasta dahil edildi. Hastaların 8 inde bilateral, 17 sinde unilateral kronik süpüratif otitis media mevcuttu. Hastaların 20 si erkek 5 i kadındı. Yaşları 8 yıl ile 62 yıl arasında değişmekte idi. Bilateral KSOM lu olan hastaların yalnızca bir kulakları opere edildi. Hastaların KSOM hikayeleri 6 ay ile 34 yıl arasında değişmekteydi. Tüm hastaların preoperatif otomikroskopileri yapıldı, bulguları kayıt edildi. Saf ses odyogramları ve konuşmayı ayırt etme skorları kayıt edilerek temporal kemik BT leri çekildi. BT çekimi ile operasyon tarihi arasındaki süre 3 ile 15 gün arasında değişmekteydi. Temporal BT, intravenöz kontrast madde verilmeden 1 mm aralıklarla Cytec 3000 III. Jenerasyon ( General Electric, Miwaukee, USA) tomografi cihazıyla aksiyel ve koronal planda çekildi. Kesitler tüm temporal kemiği ve çevresindeki önemli yapıları içerecek şekilde alındı. Tüm görüntüler tek uzman radyolog tarafından değerlendirildi. Bulgular önceden hazırlanan temporal BT inceleme formuna kaydedildi (Tablo 2). 19

28 Tablo2: Temporal kemik BT bulguları kayıt fomu. Yumuşak doku dansitesi Kolesteatom Lateral SSK destrüksiyonu Var orta kulak Var Mastoid yok yok Var Fasial kanal dehisansı Labirenter Timpanik Mastoid yok Sigmoid sinüs: normal önde Dural Plak İntakt yenik normal düşük Kemikçikler intakt Yenik veya yok değerlendirilemedi malleus inkus stapes Skutum normal yenik Fasiyal Reses Yumuşak doku var Kolesteatom var Temiz BT de yumuşak doku dansitesi ile beraber kemikçik zincirde, mastoid boşlukta, skutumda, lateral semisirküler kanalda veya fasial kanalda destrüksiyon varlığı olan olgular kolesteatom varlığı lehine yorumlanarak radyolog tarafından kolesteatom var şeklinde belirtildi. BT de koronal kesitlerde dış kulak yolu süperiorundaki hava hücrelerinin yokluğunda ve orta fossa durasının direk olarak dış kulak yolu üst duvarına yapışması durumunda dural plak düşük olarak değerlendirildi. 31 Operasyonda ise epitimpanyumun lateralden değerlendirilmesini engelleyen dural plak düşük olarak yorumlandı. 20

29 BT de aksiyel kesitlerde ön yerleşimli sigmoid sinüs, sigmoid sinüs ön duvarı ile dış kulak yolu arka duvarı arasındaki mesafenin karşı kulağa göre daha az olması şeklinde tanımlandı. 32 Operasyonda ise mastoid kavitenin lateralden tam olarak görülmesini engelleyen sigmoid sinüs ön yerleşimli olarak yorumlandı. 22 Koronal kesitlerde skutum keskinliğinde azalma ve küntleşme skutum destrüksiyonu olarak yorumlandı. 20 Hastaların otomikroskobik bulguları, işitme seviyeleri ile temporal kemik BT leri operasyon öncesi karşılaştırılarak operasyon planı yapıldı. Komplikasyonsuz KSOM lı hastalara timpanoplasti ile beraber mastoidektomi yapılması planlandı. Komplikasyonlu KSOM lı olgulara ise radikal mastoidektomi yapılması planlandı. Tüm hastalar hastalıkları, uygulanacak cerrahi girişim, KOM ve cerrahisinin olası komplikasyonları ve elde edilebilecek sonuçlar hakkında ayrıntılı bilgilendirilerek onayları alındı. Operasyon esnasındaki bulgular önceden hazırlanan forma kayıt edildi. Daha sonra operasyon bulguları ile preoperatif çekilen temporal kemik BT leri her hasta için ayrı ayrı karşılaştırıldı. 21

30 4.BULGULAR Hastalara uygulanan operasyonların 15 tanesi radikal mastoidektomi, 3 tanesi modifiye radikal mastoidektomi, 7 tanesi ise timpanoplasti ile beraber mastoidektomi şeklinde idi. Hastalara uygulanan operasyon tipleri tablo 3 de verildi. Tablo3: Hastalara uygulanan operasyon tipleri. Operasyon tipi Kolesteatomlu hastalar Kolesteatomsuz hastalar Timpanoplasti mastoidektomi Radikal 15 - mastoidektomi Modifiye radikal 3 - mastoidektomi Toplam 19 6 Bütün olguların temporal kemik BT lerinde orta kulaktaki yumuşak doku dansitesinin mastoid boşlukta da mevcut olduğu görüldü. BT de orta kulak ve mastoid boşlukta sırasıyla 12 (%48) ve 10 (%40) hastada kolesteatom tespit edilebildi. İntraoperatif olarak olguların 19 unda (%76) orta kulakta, 17 sinde (%68) mastoid boşlukta kolesteatom görüldü. Kolesteatom saptanan ve saptanmayan hastalara timpanoplasti ve mastoidektomi 7 hastaya, modifiye radikal mastoidektomi 3 hastaya ve radikal mastoidektomi 15 hastaya uygulandı. Orta kulakta ve mastoid kavitede saptanan kolesteatom açısından BT (Şekil 1) ile operasyon bulgularının karşılaştırılması tablo 4 ve tablo 5 te verilmiştir. 22

31 . Şekil 1: Orta kulak ve mastoid boşluğu doldurarak çevre kemik yapıları destrükte etmiş kolesteatomun BT deki görünümü Tablo4: Orta kulak kolesteatomunun saptanması açısından radyolojik bulgular ile operasyon bulgularının karşılaştırlması. RADYOLOJİK BULGULAR OPERASYON Kolesteatom Kolestetom Toplam BULGULARI var yok Kolesteatom var Kolestetom yok Toplam

32 Tablo 5: Mastoid boşlukta kolestatom saptanması açısından radyolojik bulgular ile operasyon bulgularının karşılaştırılması. RADYOLOJİK BULGULAR OPERASYON Kolesteatom Kolestetom Toplam BULGULARI var yok Kolesteatom var Kolestetom yok Toplam Lateral semisirküler kanal (SSK) destrüksiyonu BT de 2 (%8) hastada bildirildi, operasyon sırasında da 2 (%8) hastada saptandı. BT de destrüksiyon olduğu bildirilen 2 hastanın sadece 1 inde operasyonda destrüksiyon tespit edildi (Şekil 2). Operasyonda destrüksiyon tespit edilen 1 hastada ise BT de destrüksiyon tespit edilemedi. (Tablo 6). Şekil 2: Koronal kesitte lateral SSK destrüksiyonunun (beyaz ok) görünümü. 24

33 Tablo 6: Operasyon bulguları ile radyolojik bulguların lateral SSK destrüksiyonu açısından karşılaştırılması. OPERASYON BULGULARI Lateral SSK destrüksiyonu var RADYOLOJİK BULGULAR Lateral SSK destrüksiyonu var Lateral SSK destrüksiyonu yok Toplam Lateral SSK destrüksiyonu yok Toplam Hastaların 6 sında (%24) BT de fasiyal kanalda dehisans olduğu bildirildi. Bu olguların tümünün BT sinde kolesteatom saptandı. Operasyonda ise bu hastaların 5 inde (%20) fasiyal kanal dehisansı tespit edildi ve hepsinde kolesteatom mevcuttu. Fasiyal kanal dehisanslarının tümü timpanik segmentte idi (Tablo 7). Hastaların birinde fasiyal parezi mevcuttu. Bu hastada fasiyal kanal dehisansı hem BT de (Şekil 3) hem de operasyonda tespit edildi. Şekil 3: Timpanik segmentte fasiyal kanal dehisansı ( beyaz ok) ile beraber orta kulakta yumuşak doku dansitesinin BT deki görünümü. 25

34 Tablo 7: : BT bulguları ile operasyon bulgularının fasiyal kanalın dehisansı açısından karşılaştırılması. RADYOLOJİK BULGULAR OPERASYON Fasiyal kanal Fasiyal kanal Toplam BULGULARI dehisansı var dehisansı yok Fasiyal kanal dehisansı var Fasiyal kanal dehisansı Yok Toplam Skutumda destrüksiyon varlığı BT de 14 (%56) hastada tespit edildi (Şekil 4). Bu olguların 13 ünde BT de kolesteatom mevcut iken kalan birinin BT sinde kolesteatom yoktu. Operasyonda ise 13 (%52) hastada skutumda destrüksiyon mevcut iken 12 hastada (%48) skutum intakttı. Skutumda destrüksiyon olan olguların tümünde operasyonda orta kulakta kolesteatom olduğu görüldü (Tablo 8). Şekil 4: Orta kulak ta yumuşak doku dansitesi ile beraber skutumda destrüksiyonun (beyaz ok) BT deki görünümü. 26

35 Tablo 8: BT bulguları ile ve operasyon bulgularının skutumun destrüksiyonu açısından karşılaştırılması. OPERASYON BULGULARI Skutum yenikliği var RADYOLOJİK BULGULAR Skutum yenikliği yok Toplam Skutum yenikliği var Skutum yenikliği yok Toplam Fasiyal reseste yumuşak doku varlığı BT de 19 (%76) hastada, operasyonda ise 18 (%72) hastada bulundu. BT de bu bölgede yumuşak doku olduğu bildirilen 3 hastada operasyonda tespit edilemezken, BT de yumuşak doku saptanmayan 2 hastada bu bölgede operasyon esnasında yumuşak doku olduğu görüldü. Operasyonda fasiyal reseste 5 (% 20) hastada kolesteatom olduğu görüldü. Bu olguların 4 ünde kolesteatom çok yaygın olduğu için radikal mastoidektomi uygulandı (Tablo 9). Tablo 9: Fasiyal reseste yumuşak doku varlığı açısından BT ile operasyon bulguları arasındaki karşılaştırma. RADYOLOJİK BULGULAR Fasiyal resesde Fasiyal resesde Toplam OPERASYON BULGULARI yumuşak doku var yumuşak doku yok Fasiyal resesde yumuşak doku var Fasiyal resesde yumuşak doku yok Toplam

36 Malleus, BT de 12 hastada (%48), operasyonda ise 8 hastada (%32) destrükte olarak tespit edildi. Kolesteatomlu hastalarda malleus BT de 10 (%52) hastada, operasyonda ise 7 (%36) hastada destrükte olarak tespit edildi. Kolesteatomsuz hastalarda BT de 2 hastada (%33), operasyonda ise 1 hastada (%16) destrükte idi. İnkus, BT de 12 hastada (%48), operasyonda 15 hastada (%60) destrükte olarak tespit edildi. Kolesteatomlu hastalarda inkus BT ve operasyonda sırasıyla 12 (%63) ve 14 (%73) hastada destrükteydi. Kolesteatomsuz hastalarda BT de destrüksiyon 2 hastada (%33) ve operasyonda 1 hastada (%16) tespit edildi. Stapes, hastaların 19 unda değerlendirilirken 6 sında (%24) BT de değerlendirilemedi. Stapesin BT de değerlendirilebildiği 19 olguya toplu olarak bakıldığında bunların 14 ü %(73) destrükte, 5 i (%26) ise intakt olarak bildirilmişti. Değerlendirilemeyen 6 hastanın 3 ünde (%12) operasyonda kolesteatom mevcut iken kalan 3 ünde (%12) kolesteatom yoktu. Kolesteatomlu hastalarda stapes destrüksiyonu BT de 14 (%73) hastada bildirildi, operasyonda ise 6 hastada (%31) tespit edildi. Kolesteatomsuz hastalarda BT de stapes destrüksiyonu rapor edilmedi. Operasyonda ise 1 hastada (%16) destrüksiyon tespit edildi. BT de kemikçiklerde destrüksiyon olduğu bildirilen ( Şekil 5) hastaların tümünde operasyonda kolesteatom vardı (Tablo 10). Şekil 5: Attikte yumuşak doku dansitesi ile beraber kemikçik destrüksiyonunun (yalnızca malleusun başı görünüyor ( beyaz ok)) BT deki görünümü. 28

37 Tablo 10: Kemikçiklerin destrüksiyonu açısından BT bulguları ile operasyon bulguları arasındaki karşılaştırma. CERRAHİ BULGULAR RADYOLOJİK BULGULAR Destrükte İntakt Toplam Destrükte MALLEUS İNKUS STAPES İntakt Toplam Destrükte İntakt Toplam Destrükte İntakt Toplam Dural plak yüksekliği hem BT de hemde operasyonda 24 hastada ( %96) normal, 1 hastada (%4) düşük olarak değerelendirildi. BT de dural plak düşük olarak bildirilen 1 hastada (Şekil 6 )operasyonda da düşük olduğu görüldü (Tablo 11). Şekil 6 : Dural plak düşüklüğünün (beyaz ok)bt deki görünümü. 29

38 Tablo 11: Dural plağın yüksekliği yönünden BT bulguları ile operasyon bulgularının karşılaştırılması. RADYOLOJİK BULGULAR OPERASYON Dural Plak Dural plak Toplam BULGULARI düşük normal Dural Plak düşük Dural plak normal Toplam Dural plak BT de 3 hastada (%12) desrükte, 22 hastada (%88) intakt olarak bildirildi. Operasyonda ise 2 hastada ( %8) destrükte, 23 hastada( %9) intakt olarak tespit edildi. BT de destrüksiyon ( Şekil 7) olduğu bildirilen 3 hastanın 2 sinde operasyonda destrüksiyon mevcut olup diğer hastada ise destrüksiyon yoktu (Tablo 12). Şekil 7 : Dural plak destrüksiyonunun (beyaz ok) BT deki görünümü. 30