Dr. Sara YAZICI. (Uzmanlık Tezi)

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz-Baş ve Boyun Cerrahisi Kliniği Şef: Op. Dr. Şeref ÜNVER NON-ALERJİK, NON-ENFEKSİYÖZ RİNİTLERDE İNTRANAZAL BOTULİNUM TOKSİN TİP A İLE İPRATROPİUM BROMİDE NAZAL SPREYİN NAZAL HİPERSEKRESYON ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Sara YAZICI İstanbul-2006

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim sırasında her türlü destek ve yardımlarını esirgemeyen, yetişmemde en fazla emeği geçen hocam Sayın Op. Dr. Uğur Günter Akbulut a, asistanlığımın son yılındaki destek ve katkılarından dolayı hocam Sayın Op. Dr. Şeref Ünver e; Tezimi hazırlamamdaki ve eğitimimdeki katkılarından dolayı Doç. Dr. Tarık Şapçı ya ve eğitimim boyunca bana emeği geçen Op. Dr. Ahmet Karavuş a; Tezimin hazırlanması sırasında desteğini gördüğüm Uz. Dr. Eren Gözke ye; Asistanlığım boyunca beraber çalıştığım Op. Dr. Betül Şahin Akgün e, Op. Dr.Ziya Bozkurt a, Op. Dr. Senem Almaç a, Op. Dr. Başat Fethallah a, Op. Dr. Ersin Mercangöz e, Op. Dr. Canan Usta Fethallah a, Dr. Z. Abidin Erkan a, Dr. Fatih Evcimik e, Dr. Bayram Uğurlu ya, Dr. F. Emre Özkurt a, Dr. Elçin Aygün e, Dr. Arzu Topcu ya, Dr. Cüneyt Kucur a; ayrıca tüm servis, ameliyathane hemşire ve personeline teşekkür ederim. Dr. SARA AYTAÇLAR YAZICI 2

3 KISALTMALAR hf. ml. hafta mililitre n. nervus Mu. VMR BT. Ig. NARES BENARS PNAR NOS BTX IB GAS S.P.S.S. VIP CGRP PAF ARIA NSAID MBP ECP RAST LD Mouse unit Vazomotor Rinit Bilgisayarlı Tomografi İmmünglobulin Non Alerjik Rhinitis with Eosinophilia Syndrome Blood Eosinophilic Non Alerjik Rhinitis Syndrome Perennial Non Alerjik Rinit Nitric Oxide Synthase Botulinum Toksin İpratropium Bromide Görsel Analog Skalası Statistical Package Social Sciences Vazoaktif İntestinal Peptid Calcitonin Gene Related Peptid Platelet Activating Factor Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs Major Basic Protein Eosinophilic Cationic Protein Radioallergosorbent Test Lethal Dose 3

4 İÇİNDEKİLER Konu Başlıkları Sayfalar GİRİŞ ve AMAÇ 5 GENEL BİLGİLER...6 Burun Embriyolojisi 7 Burun Anatomisi.7 Burun Fonksiyonları ve Fizyoloji.20 Üst ve Alt Solunum Yollarının Histolojisi ve Anatomisi...27 Rinitlerin Tanımı ve Sınıflandırılması...29 Ayırıcı Tanı.31 Non Enfeksiyöz Non Alerjik Rinitler...32 Vazomotor Rinit.34 NARES 36 Tanı..37 Tedavi...39 Botulinum Toksini..42 İntranazal Antikolinerjikler 48 MATERYAL VE METOD.50 BULGULAR..58 TARTIŞMA 65 ÖZET..75 SONUÇ..76 KAYNAKLAR

5 GİRİŞ VE AMAÇ Rinitler toplumlarda en sık karşılaşılan hastalık gruplarından biridir fakat sık görülmesine karşın ölümcül bir hastalık olmadığı için, gerek hastalar gerekse de doktorların çoğu tarafından pek ciddiye alınmamaktadır. Oysa ki, sürekli akan bir burun sosyal açıdan ciddi rahatsızlık yaratır. Burnun devamlı akması kişinin günlük aktivitesini bozar ve yaşam kalitesini azaltır. Diğer taraftan, gerek rinitlerin gerekse rinit komplikasyonlarının tedavi tutarlarının fazlalığı, işgücü ve okul günü kayıplarıyla birleşince ciddi bir sosyoekonomik sorun oluşturmaktadır. Pratik uygulamada kronik rinitli hastalar genellikle alerji yönünden sorgulanmakta ve tedavi edilmektedirler. Bunun dışında yer alan non-enfeksiyöz nonalerjik rinitler, spesifik nedenin çok anlamlı olmadığını düşünen bir çok klinisyen tarafından önemsenmez. Rinitlerin en sık nedeni alerjik rinit olarak bilinmesine rağmen, rinitli hastaların büyük çoğunluğunda alerjik rinit bulunmaz ve bu yüzden diğer potansiyel nedenler ekarte edilmelidir. Rinitlerin etiyolojisinde allerji, infeksiyon ve diğer faktörler elimine edildiğinde geriye kalan grup Non Alerjik Rinit Eosinofilik Sendrom (NARES) ve vazomotor rinit grubudur. Nazal hiperreaktivitede teropötik yaklaşımlar rinitin nedenine ve patogenezine bağlı olarak değişir. Alerjenden uzaklaştırma, lokal ve sistemik dekonjestanlar, topikal steroidler, antihistaminikler, lökotrien antagonistleri, spesifik immmünoterapi, krioterapi, rinocerrahi ve vidian nörektomi gibi yaklaşımlar mevcuttur. Bu yaklaşımların çok azında tatmin edici yanıt alındığı için rinore tedavisinde yeni tedavi yöntemleri geliştirilmektedir. 5

6 Son yıllarda otolaringoloji alanında da oldukça yaygın kullanılmaya başlanan botulinum toksini antikolinerjik etkisinden dolayı intrinsik rinitlerde de kullanılmıştır. Antikolinerjik bir ajan olan ipratropium bromide de intrinsik rinitlerde başarılı olarak kullanılmıştır; ancak literatürde bu iki ilacın karşılaştırmalı etkisi üzerine bir çalışma bulunmamaktadır. Yaptığımız çalışmada hastalara tanı için deri testi, formül lökosit, total Ig E ve radyolojik tetkikler yapıldı. Non-alerjik non-enfeksiyöz rinit tanısı alanlar üç ayrı gruba ayrıldı. Birinci gruba intranazal botulinum toxin enjeksiyonu, ikinci gruba ipratropium bromide nazal sprey, üçüncü gruba da intranazal serum fizyolojik enjeksiyonu plasebo olarak yapılarak botulinum toksini ve ipratropium bromide nin bu hastalık grubundaki etkileri karşılaştırıldı. 6

7 GENEL BİLGİLER Burun üst solunum yollarının başlangıç noktasıdır. Fizyolojik işlevinin yanı sıra, yüzün ortasında yer alması nedeniyle yüzde en çok dikkat çeken oluşumlardan birisidir (1,2). BURUN EMBRİYOLOJİSİ Dört haftalık bir embriyonun yüzünde ektodermden gelişen iki lateral nazal çıkıntı ve mezodermden gelişen ve orta hatta yer alan bir frontonazal çıkıntı görülebilir. Nazal çıkıntılardan nazal kavite ve nazal mukoza, frontonazal çıkıntıdan da nazal septum gelişir. Gelişim ilerledikçe, nazal çıkıntılardan invajinasyonla nazal girintiler oluşur. Nazal girintiler oral kavite ve nazofarinksten bukkonazal membranla ayrılır. Bukkonazal membranın posterior kısmı zamanla kaybolarak koanaları oluşturur. Maksiller çıkıntılar, lateral ve medial nazal çıkıntılarla birleşerek nostrilleri oluştururlar. Yedinci haftadan itibaren maksilloturbinal, etmoturbinaller ve nazoturbinalden lateral nazal duvar, etmoid ve sinüsler oluşur. Nazal oluşumların kondrifikasyon ve ossifikasyonları ise 9-10 uncu haftadan başlayarak gelişir (1,2). BURUN ANATOMİSİ BURUN PiRAMİDİ Burun piramidi, yüzün ortasında çıkıntı yapan kemik ve kıkırdaklardan yapılmış, kas ve deri ile örtülü bir organ olup burun boşluklannı korur, onlara bir çatı meydana getirir (1,2). 7

8 Burun piramidi, üçgen piramit şeklindedir: Altta tabanını naresler, tepesini burun kökü (radiks nazi), arka yüzünü alt konkaların önünden geçen bir düzlem, simetrik olan yan yüzleri de burun kanatları (ala nazi) meydana getirir (1,3,4). Yapısı; 1. Kemik iskelet 2. Kıkırdak iskelet 3. İç yüz örtüsü (deri-mukoza) 4. Dış yüz örtüsü (kas-deri) 1- KEMİK ELEMANLAR A- Çift ve Simetrik Elemanlar a-os Nazale; Yassı bir kemiktir, boyu eninden uzundur, alt kısmı daha geniştir. Ön yüz muskulus piramidalisin yapışma yeri dışında düzgündür. Arka yüzü üst 1/3 kısmı hariç düzdür. Burada frontal kemiğin nazal çıkıntısı ile eklem yapar. Üst kenar dar, kalın ve pürtüklüdür. Frontal kemiğin nazal çentiğine sıkı bir şekilde kenetlenmiştir. Alt kenar geniş ve incedir. İç kenar kalındır ve karşıdaki os nazale ile sıkı bir eklem yapar. Bu birleşme ile önde ortada bir fissür, içte de bir krista meydana gelir. Bu kret yukarıda frontal kemiğin nazal çıkıntısı içine kenetlenir. Aşağıda etmoidin lamina perpandikülarisi ile ve septum kıkırdağı ile eklem yapar. Dış kenar incedir ve maksillanın frontal çıkıntısı ile çok sıkı bir birleşme yapar. İki os nazale gerçek bir burun kemeri oluşturur (3,4). b-maksillanın frontal çıkıntısı: Maksillanın krista lakrimalisin önünde kalan kısmı burun piramidinin yapısına katılır. Sagital bir durumdadır, önde incedir arkada geniştir ve yüze tam bir kemer sağlar. Fronto maksilla kanina bağlantısını gerçekleştirir. Maksilla korpusunun ön 8

9 kenarı burun piramidinin yapısına katılmaz ancak fîbrokartilaj elemanların yapıştığı bir temel oluşturur. Maksillanın ön kenarları, os nazale alt kenarları ile burnun piriform orifisini (apertura piriformis) meydana getirir Bu orifisin kenarları incedir, ancak altta ortada kalınlaşarak spina nazalis anterioru meydana getirir (3,4). B - Median Kemik Elemanlar Frontal kemik burun pramidinin yapısına katılır. Etmoid kemiğin lamina perpandikularisinin ön kenarı ile yukarıda nazal çıkıntı ile aşağıda burun kemeri ile birleşir (3). 2 - FİBROKARTİLAJ ELEMANLAR A. Septum kıkırdağının ön kısmı B. Üst lateral kıkırdaklar C. Alar veya lateral inferior kıkırdak D. Aksesuar lateral kıkırdak (sesamoid kıkırdak) E. Bu kıkırdakları bir arada tutan fibröz bir membran olan burun fasyası Fasya tüm kıkırdakları apertura piriformise sıkıca bağlar, kemik ve kıkırdaklar arası boşlukları doldurur (3). B-Üst Lateral Kıkırdak (Trianguler kıkırdak) Kemiklerin hemen altındadır. Üst kenarı incedir. Os nazale ve maksillanın frontal çıkıntılarına sıkıca yapışmıştır. Os nazalenin üzerine kaymıştır. Alt kenarı aşağı ve içe doğru obliktir. Alar kıkırdağın krus lateralesinin üst kenarı ile ya doğrudan veya sesamoid kıkırdaklar aracılığı ile komşudur. İç kenarı kalındır, diğer trianguler kıkırdak ve septum kıkırdağı ile birleşir (3-5). 9

10 C-Alar kıkırdak: At nalı şeklinde olup iki ayağı vardır. Lateral krus ovaldir ön kenarı naresin orta 1/3 kısmından dışarı doğru uzanır. Burun deliğini dıştan sınırlar ve burun kanadının iskeletini yapar. Arka ucu apertura priformise kadar uzanmaz. Medial krus dört köşedir. İç yüzü diğer medial krus ile sırt sırtadır. Septumun önünde pars mobilis septi nazi olarak adlandırılan septumun hareketli kısmını meydana getirirler. Altta iki medial krus birbirinden hafifçe ayrılır ve spina nazalis anteriora kadar yaklaşırlar. Bu seviyede septum kıkırdağı iki medial krus arasına girer. Medial ve lateral krusların birleşme yerine kubbe (dom) denir. İki taraflı kubbesi birbirinden bir çentikle ayrılmıştır ve sivriliği kişiden kişiye değişir (3-5). D-Sesamoid kıkırdaklar Üst lateral ve alar kıkırdaklar arasına yerleşmişlerdir. Üst lateral kıkırdak, alar kıkırdak ve sesamoid kıkırdaklar tek bir perikondrium kılıfi içinde bulunmaktadırlar. Bu osteokartilaj iskelet periost ve perikondrium ile desteklenmiş olup içte orta bir direk ve yanlarda iki çatı şeklinde bir oluşum olarak değerlendirilebilir. Bu yapıda bir tek alar kıkırdaklar hareketlidir (Şekil 1). 10

11 Şekil 1: Burun dış iskelet yapısı 3 - İÇ YÜZ İç yüzü döşeyen tabaka osteokartilaj iskelete sıkıca yapışıktır. Ön alt kısmı deri ile kaplı olup deri üzerinde vibrase denilen kıllar vardır. Buraya vestibulum nazi denilir ve aşağı yukarı alar kıkırdak hizasındadır. Önde ve üstte vestibulum nazi burnun ventrikülü denilen küçük bir kaviteye doğru devam eder. Arkada üst lateral kıkırdağın alt kenarı mukozada plika nazi veya limen nazi denilen bir çıkıntı yapar. Geri kalan üst arka kısım respiratuar tipte mukoza ile kaplıdır. Deri ile respiratuar mukoza arasındaki geçiş yavaş yavaş olur (3). Respiratuar tip mukoza: Titrek tüylü çok katlı prizmatik epitel ve çok sayıda müköz salgı yapan çanak hücrelerden oluşur. Epitel hücreleri altında lamina propria vardır. Mikst bezler ve çanak hücreler burun sekresyonunu meydana getirirler (3). 11

12 4 - BURUN PİRAMİDİNİN DIŞ YÜZÜ Dış yüzünde fasial sinirden inerve olan burun kasları vardır. Bu kasların çoğu burun kanatlarına etkilidir ve kişiden kişiye değişiklik gösterir. A- Muskulus Nazalis Pars Transversa: Burun ona kısmına yerleşmiştir. Burun sırtından nazolabial sulkusa doğru uzanır. Naresi yukarı kaldırır ve genişletir. B-Muskulus Nazalis Pars Alaris: İnce bir kastır, Burun kanadının içine yerleşmiştir. Nazolabial sulkustan nares lateral kısmına uzanır. Vestibulum naresi genişletir. Bu iki nazal kasın parçaları olarak değerlendirilebilir C-Muskulus Depresör Septi: Naresten maksillaya vertikal olarak uzanır. İnsisiv ve kanin seviyesinde alveoler çıkıntılara tutunur. Naresin ve kolumellanın arka kısmında sonlanır. Burun kanadını aşağı doğru çeker. D-Muskulus Levatör Labii Süperioris Alaque Nazi: Maksillanın frontal çıkıntısına yapışır. Burun kanadı arka kısmı ve üst dudakta sonlanır. E- Muskulus Orbikularis Oris: Kolumellaya yapışan bir demet gönderir. Buna septumun depresör kası adı verilir. Burun kanadı üstüne etkisi olmayan tek kas m. proserus olup frontal kastan gelen liflerden oluşmuştur. Burun kökünde bulunur ve süperior lateral kıkırdaklara uzanır, nazofrontal açıyı doldurur. Burun piramidinin üstünü kaplayan deri yağ bezlerinden zengin olup, altındaki iskelet yapıdan gevşek bir bağ dokusu ile ayrılmıştır (Şekil 2). 12

13 Şekil 2: Burun kasları BURUN ORTA ÇATISI VE BURUN MUKOZASI İki burun boşluğunu birbirinden ayırır, burun boşluklarının iç çeperlerini oluşturur ve önde burun piramidine destek olur. Osteokartilaj bir iskeletten oluşmuştur. Üst arkada etmoidin lamina perpendikularisi, alt arkada vomer, önde septum kıkırdağından oluşmuştur (1-5). 13

14 1 - Kemik Kıkırdak İskelet A- Etmoidin lamina perpendikülarisi Etmoidin lamina perpendikülarisinin üst kenarı horizontaldir. Lamina kribriformis ile birleşir. Sfenoidin ön kristası ile eklem yapar. Ön-alt kenar aşağı ve arkaya doğru eğiktir, en kalın kenardır, septuma sıkıca yapışmıştır. Ön üst kenar aşağı ve öne doğru eğiktir. Yukarıda frontal kemiğin nazal çıkıntısının arka ucu ile, aşağıda os nasalelerin orta hattı ile eklem yapar. Ancak os nazalelerin alt kenarı hizasına kadar inmez. Arka alt kenar aşağı ve öne doğru eğiktir. İki dudağı vomerin ön kenarındaki iki dudak ile birleşir. Burada bir kanal meydana gelir. Buraya septum kıkırdağının kaudal uzantısı girer. İki yüzü de vertikal ince oluklarla yarılmıştır. Bu oluklardan n. Olfaktoriusun lifleri geçer (3). B- Vomer Etmoidin lamina perpendikülarisi, septum kıkırdağı ve sert damak arasına yerleşmiştir. Üst kenar aşağı ve arkaya doğru hafif eğiktir. Dışarıya doğru açılan iki laminadan oluşmuştur. Bunlar vomerin kanatlarıdır (ala vomer) ve sfenoidin alt yüzüne dayanırlar. Kanatlar arasında ortada bir oluk vardır. Bu oluğa inferior stenoid krista girer. Bu krista önde çıkıntılıdır ve rostrum adını alır. Vomer ve stenoid arasında üç kanal oluşur. Biri ortada ikisi kenarlardadır. Arka kenar aşağı ve öne doğru eğiktir. Kaygan ince ve keskindir. İki koanayı ayırır. Alt kenar horizontaldir sıkıca nazal kristaya tutunur. Bu nazal krista; arkada sert damağın horizontal laminalarının, önde maksiller kemiğin palatin çıkıntılarının birleşmesinden meydana gelmiştir. Ön-üst kenar aşağıya ve öne doğru eğiktir. Üzerinde bir oluk vardır, üstte arkada, etmoidin lamina perpendikularisi ile altta önde, septum kıkırdağı ile birleşir. Bu oluktan nazopalatin sinir geçer (3). 14

15 C- Septum kıkırdağı Tüm septumun en kalın oluşumudur. Arkada 4 mm., önde 2 mm.dir. Arka üst kenar aşağı ve öne eğimlidir. Üç parçadan oluşur. Üst parça kısadır. Ortada os nazalelerin alt ucuna yapışır. Orta parça daha uzundur, üst lateral kıkırdaklara sıkıca tutunur. Burun sırtının 1/3 orta kısmını yapar. Alt parça serbesttir. Üst lateral kıkırdakları alar kıkırdaklara bağlayan nazal fasya hizasındadır. Ön-alt kenar aşağı ve arkaya doğru eğiktir. Lobülden anterior nazal spinaya uzanır. Üstte ve önde gevsek bir doku ile alar kıkırdakların krus medialelerinin üst kenarlarına tutunur. Orta kısımda, iki krus medialenin arasına girer. Aşağıda serbesttir ve hemen deri altındadır. Ön-alt açı belirgin bir çıkıntı yapar. Arka-alt kenar aşağı ve öne doğru eğiktir. Arkada sıkıca vomere tutunur, arka ucu kaudal bir uzantı yapar. Önde ise oluk şeklinde oyulmuş insiziv masif içine oturur ve buradaki birleşme daha zayıftır. Septum kıkırdağının gelişme bölgesi arka-alt kenarda ve kaudal uzantıdadır. Septum malformasyonları buradadır (3). D- Aksesuar kıkırdaklar (Jacobson kıkırdakları) Septum kıkırdağının iki yanında bazen iki küçük Kıkırdak parçası bulunur. Septum kıkırdağının arka alt kenarı boyunca, spina nazalis anteriorun arkasındadır (3). 2 - Burun mukozası: Birbirinden farklı iki tabaka ihtiva eder; Periost ve perikondriumdan oluşmuş ve kolayca eleve edilebilen derin tabaka ve derin plana sıkıca tutunmuş yüzeyel mukoza tabakasından oluşur. Nazal kavite mukozası anatomik olarak dört bölümde incelenmektedir. a- Pars Vestibülaris b- Pars Respiratorya 15

16 c- Pars olfactorya d- Paranazal sinüsleri örten kısım Pars vestibülaris kısmen kısmen kıllaral örtülüdür ve burun vestibülümünü örter. Pars olfaktorya ise süperior konkanın üst yüzü, fornix nazi ve süperior konka karşısına gelen kısımları kaplar. Pars vestibülaris ve pars olfaktorya dışında kalan kısımda kaviteyi pars respiratorya örtmektedir (3). NAZAL KAVİTE Nazal kavite anteriorda nostrillerden posteriorda koanalara kadar uzanan, orta hatta nazal septumla sağ ve sol olmak üzere ikiye ayrılan, irregüler kontürlü, tüp şeklinde bir oluşumdur. Nazal vestibül nazal kavitenin anterior girişinde yer alır. Nostrillerden üst lateral kartilajın alt ucuna kadar uzanır. Kabaca, dışarıdan bakıldığında alar kartilajların sefalik ucu ile nostriller arasında yer aldığı söylenebilir (1,3). Nazal kavite tabanının anterior ¾ ünü maksillanın palatin çıkıntısı, posterior ¼ ünü ise palatin kemiğin horizontal çıkıntısı yapar. Tavanını anteriordan posteriora doğru frontonazal, etmoidal ve sfenoidal kısımlar oluşturur. Nazal kavite tavanının en yüksek kısmında etmoid kemiğin kribriform laminası bulunur. Bu bölgede nazal kavitenin lateral ve medial duvarlarına doğru da uzanım gösteren olfaktör epitelyum vardır. Her iki nazal kavitenin medial duvarını nazal septum, lateral duvarını da alt, orta ve üst konkalar oluşturur (1,3). Burun boşluğunun en dar kısmı nazal valv bölgesidir. Bu bölge üst lateral kartilajların alt kenarları ile nazal septum arasındadır (6,7). Alt konkanın ön ucu da nazal valv bölgesinde yer alır. Bu bölge nazal resistasın en fazla olduğu yerdir. Nazal kavitenin sağ ve sol kısmı nazal konkalarla alt, orta ve üst mealara ayrılmıştır. Genel 16

17 anlamda, her konkanın lateralinde kalan nazal kavite bölümü, o konkanın adıyla anılan meadır. Alt mea en genişleri olup, bu meanın anterior kısmına nazolakrimal kanal açılır. Orta mea paranazal sinüslerin drenajında anahtar bir bölgedir ve bu nedenle büyük önem taşır (1). Alt konka nazal konkaların en büyüğüdür. Kemiği diğer nazal yapılardan bağımsız bir kemiktir. Maksiler hiatusun alt kısmına yapışarak koanaya kadar uzanır ve etmoid, palatin ve lakrimal kemikle eklem yapar. Alt konkanın submukozal bölgesinde geniş bir kavernöz pleksus bulunur. Bu yapı otomatik kontrol altındadır ve nazal rezistansın kontrolünü büyük oranda üstlenir (Şekil 3). Şekil 3: Lateral nazal duvar 17

18 BURUN DAMARLARI Burnun kanlanması hem eksternal hem de internal karotid sistemden kaynaklanır. Alar bölge fasial arterin dalları tarafından beslenir. Burun sırtı ve lateral kısımların beslenmesinden ise oftalmik arterin dorsal dalı ve maksiller arterin infraorbital dalı sorumludur. Nazal piramidin venöz drenajı oftalmik venler yoluyla kavernöz sinüse olur (Şekil 4). Nazal septum da nazal piramit gibi internal ve eksternal karotid sistemden kanlanır. İnternal maksiller arterin dalı olan sfenopalatin arter posteroinferior septumu besler. Septumun anteroinferioru insiziv kanaldan burun içine giren arteria palatina majörden beslenir. İnternal karotisin dalları olan anterior ve posterior etmoid arterler septumun anterosüperior kısmını kanlandırır. Fasial arterin süperior labial dalı da nazal septumun anterior kısmını besler (1,3,4,5). Nazal konkaların ve orta meanın kanlanması başlıca sfenopalatin arter yoluyla olur. Sfenopalatin arter, buruna orta konkanın horizontal kısmının hemen arkasındaki sfenopalatin foramenden girerek konkalara dallar verir (8). Lateral burun duvarının süperior kısmını anterior ve posterior etmoid arterler besler (1). Sfenopalatin sistemin venöz drenajı pterigoid pleksusa olur. Buradan da akım fasial ven, maksiller ven veya kavernöz sinüse doğru olabilir. Etmoid venler de süperior oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüsle ilişkilidir (8) (Şekil 4). 18

19 Şekil 4: Burun arterleri BURUN LENFATİK DRENAJI Nazal piramit başlıca submental ve submandibuler lenf bezlerine drene olur. Drenaj bilateral olabilir, parotid lenf nodlarına da akım olabilir. Nazal septumun anterioru, nazal piramit gibi submental ve submandibular lenf bezlerine drene olur. Posterior septumun drenajı retrofaringeal ve buradan da üst derin juguler lenf nodlarınadır (1). BURUN SİNİRLERİ Nazal piramidin duyusal inervasyonu trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller dallarıyla, nazal septumun duyusal inervasyonu da maksiler sinirin dalları yoluyladır. Nazal kavitenin sempatik inervasyonu medulla spinalisin gri cevherinden çıkarak 19

20 sempatik zincirle birleşir. Süperior servikal ganglionda sinaps yapan lifler karotisin dalları ile beraber ilerleyerek petrozus profundus ve vidian sinirlerine, buradan da sfenopalatin gangliona gelirler, gangliondan sinaps yapmadan geçerler ve nazal kaviteye ulaşırlar (8). Parasempatik inervasyon ponstaki süperior salivatuar nükleustan başlar. Nervus intermedius ile fasial sinire ulaşan lifler genikulat gangliondan sinaps yapmadan geçerler. Nervus petrozus major ile devam eden dallar, nervus petrozus profundus ile birleşerek Vidian sinirini oluşturur ve sfenopalatin gangliona gelerek burada sinaps yaparlar. Postganglionik lifler buradan nazal mukozaya dağılırlar (Şekil 5). Şekil 5: Nazal kavite sinirleri BURUN FONKSİYONLARI VE FİZYOLOJİ Burnun üç temel fonksiyon olarak solunum, koku alma ve savunma fonksiyonları sayılabilir. Burun ayrıca konuşmaya da etki eder. 20

21 1- Nasal hava akımı ve nazal rezistans Solunum sistemi rezistansının %50 sinden burun sorumludur. Nazal rezistans, ekspirasyonda akciğer alveollerinin daha uzun süre havayla dolu kalmasına yardımcı olur. Burun, alt solunum yollarına hava geçişini sağlayan irregüler bir tüpe benzetilebilir. Hava akımı nazal kavitenin farklı yerlerinde, inspirasyonda, ekspirasyonda, istirahat halinde veya egzersiz sırasında farklı özellikler gösterir. İstirahat halindeki bir insanın inspirasyonu sırasında burunda daha çok laminar bir hava akımı söz konusudur. Yine istirahat halinde, ekspirasyondaki akım ise türbülan karakterdedir. Egzersiz durumunda nazal hava akımının türbülansı artar. Nazal hava akımında en önemli bölgelerden birisi, nazal pasajın en dar yeri olan nazal valv bölgesidir. İnspirasyon sırasında, dilatör naris kası kasılarak, alar kollapsı önlemeye yardımcı olur. Nazal hava akımının arttığı egzersiz sırasında bu kas istemli olarak da aktive edilebilmektedir (8). Nazal hava akımı ve nazal rezistansın kontrolü nazal mukozadaki kan damarlarının yardımıyla olur. Burun mukozasında ve özellikle alt konkada bulunan venöz sinüzoidler otonom sinir sisteminin kontrolündedir. Kabaca, sempatik sistem aktivasyonunun nazal dekonjesyona, parasempatik sistem aktivasyonunun da nazal konjesyona neden olduğu söylenebilir (7,8). Burundaki kan damarlarının kompleks bir yapısı vardır. Buna ek olarak burun içerisindeki lokalizasyona göre de farklılıklar gösterir. Nazal kan damarları özellikle alt konkalar ve septumda farklılaşmıştır. Burada arter ve arteriollerin rezistans damarları, venül ve sinüzoidlerin de kapasitans damarları olduğu söylenebilir. Mukozanın derin kısımlarında arterlerden venlere şant olması, daha yüzeyel damarlara kan gitmesine engel olur ve böylece sistemdeki kan miktarı ve konjesyon azalır. Arterler yüzeye yaklaştıkça, dallanarak arteriolleri ve daha sonra da venülleri oluşturur. Kapilllerler 21

22 yüzey epitelinin hemen altında ve epiteline paralel yerleşim gösterirler ve venöz sinüzoidlerin hemen proksimalindeki süperfisyal venöz sisteme drene olurlar. Nazal mukozadaki venöz sinüzoidler valv içermeyen, hem arteriyel hem de venöz kanı alan, geniş ve kıvrımlı anostomatik venlerin oluşturduğu bir kavernöz pleksustur (1). Burundaki kan damarları normalde sempatik vazokonstriktör tonus altındadır (7). Sempatik sistemin başlıca nörotransmitteri norepinefrin olmakla beraber, nöropeptid Y ve pankreatik polipeptidin de nörotransmitter olarak görev yaptığı öne sürülmektedir. Norepinefrin; arter, arteriol ve venlerde vazokonstriksiyona yol açarken, nöropeptid Y sadece arterioler vazokonstriksiyona neden olmakta, pankreatik polipeptid ise vazodilatasyon yapmaktadır (7). Parasempatik sistem hem glandüler sekresyondan sorumludur hem de önemli bir vazomotor etkisi vardır. Başlıca nörotransmitter asetilkolindir ancak vazoaktif intestinal peptid (VIP) de nörotransmitter olarak görev yapar. Asetilkolin bütün damarlarda vazodilatasyona ve glandüler sekresyona neden olur. VIP de vazodilatasyon yapar. Glandüler yapılarda VIP reseptörü yoktur. Duyusal sinir liflerinde bulunan substance P de vazodilatasyona neden olabilmektedir. Yukarıda bahsedilen nazal mukozal kan damarları, otonom sinir sistemi yoluyla nazal konjesyonu ve buna bağlı olarak da nazal rezistans ve hava akımını kontrol ederler. Burun rijit bir yapı olduğundan, nazal mukozada ve özellikle konkalarda ortaya çıkan konjesyon nazal kavitenin hacmini önemli ölçüde etkiler. Bu durum da nazal rezistansta belirleyici rol oynar (1) (Şekil 6) 22

23 Şekil 6: Burnun otonomik inervasyonu 2- Nasal siklus Nazal rezistans hem fizyolojik hem de patolojik olaylar nedeniyle değişikliğe uğrayabilr. Nazal siklus, nazal havayolu direncinin siklik bir şekilde ve fizyolojik olarak değişmesidir. Nazal siklusun varlığı 100 yıldan daha uzun süredir bilinmektedir. Sağlıklı kişilerin %70-80 inde nazal siklusun bulunduğu bildirilmiştir (7). Nazal siklusun süresi 2-6 saat arasında değişir. Bu sürede, burnun bir tarafında konjesyon, diğer tarafında dekonjesyon olur. Nazal siklusta burnun toplam havayolu direnci değişmez ve bu nedenle burunda anatomik bir bozukluğu olmayan insanlar nazal siklusu genellikle hissetmez. Septum deviasyonu gibi durumlarda ise konjesyon deviasyonla aynı tarafta olduğunda siklik burun tıkanıklığı hissedilebilir (8). Başka fizyolojik durumlar da nazal kan akımını değiştirerek burun direncini etkileyebilir. Hiperkapni ve hipoksi sempatik sistem aktivasyonu yoluyla 23

24 dekonjesyona ve nazal rezistansın azalmasına neden olur. Ventilasyonun arttığı bir durum olan egzersiz de nazal dekonjesyona neden olmaktadır. Rinosinüzit ve alerjik rinit gibi burunda inflamasyona neden olan hastalıklar, hormonlar, hamilelik, korku ve seksüel aktivasyon nazal siklusta değişikliğe neden olan diğer faktörlerdir. Antihistaminik ve antikolinerjikler gibi birçok ilaç da nazal siklusu etkiler (1). 3- Solunan havanın ısıtılması ve nemlendirilmesi Burun solunum sırasında havayı ısıtır. Isınma, ısının konveksiyon yoluyla nazal konkalardan solunan havaya iletilmesiyle olur. Kan akımı ile hava akımını ters yönde olması, ısı transferinin daha etkili bir şekilde olmasını sağlar. Solununan havanın ısıtılmasının yanı sıra, nemlendirilmesi de söz konusudur. Havanın nemlendirilmesi için seröz bezlerin ürettiği sekresyon, ekspirasyon havasındaki su buharı ve nazolakrimal kanaldan buruna gelen sekresyon kullanılır. Kapillerlerdeki poruslardan yüzeye ulaşan serumun nemlendirme işlemi için ana kaynak olmadığı öne sürülmektedir (7). 4- Solunan havanın temizlenmesi ve alt solunum yollarının korunması Solunan havanın nemlenmesi iki aşamada gerçekleşir. Birinci aşamada havadaki büyük partiküller nazal vestibüldeki kıllar ve nazal valv tarafından tutularak burun içine girmeleri engellenir. İkinci aşamada ise daha küçük partiküller mukus tabakasına yapışırlar ve burunda kalırlar (1). Nazal mukus iki tabakadan oluşur. Dış tabaka; daha visköz ve kalın bir tabakadır ve jel tabakası olarak da adlandırılır. Alttaki tabaka ise daha ince ve jel tabakasına göre daha seröz bir yapıdadır ve sol tabakası adını alır. Nazal mukozadaki silyalar sol tabakası içindedir ancak uçları jel tabakası ile temas halindedir. Silya hareketleriyle jel tabakası ve içerisindeki partiküller nazofarinkse doğru itilirler. Buna mukosilier klirens adı verilir (1). 24

25 Nazal mukusun seröz kısmını seröz bezler, muköz kısmını da goblet hücreleri üretir. Nazal mukusun temelini seröz bezlerce salgılanan sekresyon oluşturur. Bu sekresyonun içerisinde çözünmüş olarak bulunan maddelerin başlıcaları glikoproteinlerdir. Glikoproteinler goblet hücreleri tarafından üretilirler, mukusun visköz ve elastik olmasını sağlayan maddelerdir. Mukus içerisinde antikorlar, nörotransmitterler ve immünoglobulinler gibi birçok madde bulunmaktadır. İçerdiği bu maddeler nedeniyle nazal mukus sadece mekanik temizleme görevi yapmaz, enfeksiyonlara karşı korunmada immünolojik bir görev de üstlenir (1). Mukozayı etkileyen hastalıklar mukusun yapısını da değiştirirler. Örneğin alerjik rinit ileri derecede seröz bir mukus üretilmesine neden olurken, kronik rinosinüzit viskozitesi artmış mukus üretimine neden olur (1). Alerjik rinit ve rinosinüzit gibi hastalıklarda nazal mukosiliyer klirens süresinin normal insanlara göre arttığı bildirilmiştir (9). 5- Koku alma Burundaki olfaktör reseptör bölge, üst konka ve buna uyan septumdur. Uyarılar buradan non myelinize sinir lifleriyle olfaktör bulbusa ve oradan lateral traktus ile priform korteks, kaudal çekirdek, olfaktör tüberküle gider. Olfaktör sistemin beyin sapı, hipotalamus, talamus ve frontal lob ile de bağlantıları vardır. Koku alma duyusunun tek kaynağı olfaktör mukoza değildir. Trigeminal sinirin serbest uçları maksiller dalı içinde dağılır ve uyaranlara karşı cevap verir. Koklama olayı türbülan akım oluşturacağından, olfaktör alan maksimum miktarda kokuyla karşılaşacak ve uyarı daha hızlanabilecektir. Nazal mukozadaki değişiklikler ve ph koku almayı etkiler. Yine koku alma eşiği yaşla artarken, hormonlarla azalır (7). 25

26 6- Konuşma Fonasyon larenksten başlamaktadır, ancak primer larengeal sesler burun, farenks ve oral kavitedeki rezonans ile modifiye olur. Nazal kavite çoğu sesli harfin oluşturulması esnasında yumuşak damak tarafından kapatılır. Fakat nazal rezonans m, n gibi harflerin oluşumu için gereklidir. Burun tıkanıklığında nazal rezonans azalır ve m - b, n - d olarak söylenir. Buna rinolali clausa denir. Fazla nazal rezonans ise rinolali apertaya neden olur. Velofaringeal yetmezlik durumlarında görülür (1). NAZAL SEKRESYON Burundaki mukus sekresyonu epitelyal goblet hücreleri ve seröz hücreler, submukozal glandlar ve derin yerleşimli glandlardan köken alır. Ayrıca plazma ve plazma kökenli faktörlerin mukozal eksudasyonu da solunum yolunun temel savunma mekanizmalarından biridir. Glandüler sekresyon parasempatik sinir sisteminin kontrolü altındadır (10,11). Metokolin gibi selektif kolinerjik agonistler ile yapılan provakosyonlar hem normal kişilerde hem de alerjik-nonalerjik rinitli hastalarda sekresyonlarda artışa yol açar. Aksonal refleksler ve substance P de burundaki glandüler sekresyonu arttırır. Nazal sekresyonu arttıran inflamatuar mediatörler arasında histamin, bradikinin, 5-hidroksi triptamin, lökotrienler ve prostoglandinler sayılabilir (11). Plazma eksudasyonu inflamasyon anında immünoglobülinlerin, kininlerin, koagulasyon peptidlerinin ve kompleman komponentlerinin nazal mukozada aktif hale gelmesini sağlayan bir savunma mekanizmasıdır. Bu savunma yanıtındaki abartılı artış sonucu semptomatik rinit ortaya çıkar. Rinitlerde görülen permiabilite 26

27 artışı venüllerle ve özellikle yüzeyel yerleşimli postkapiller venüllerle sınırlıdır. Alerjik stimulus ile mukozal provokasyona, venüller plazma eksudasyonu ile karşılık verir (11). Duyu sinirlerinin plazma eksudasyonundaki rolü hayvan çalışmalarında net olarak gösterilmiştir. İnsanlarda, nazal mukozada substance P, nörokinin A ve CGRP (calcitonin gene related peptid) reseptörleri gösterilmiş olmakla birlikte nöral mekanizmaların rolü kesinlik kazanmamıştır. İnsanlarda histamin, bradikinin, PAF ve lökotrienler gibi alerjik inflamasyonun önemli mediatörleri mikrovasküler permeabilitedeki artıştan önemli ölçüde sorumludurlar (11). ÜST VE ALT SOLUNUM YOLLARININ HİSTOANATOMİSİ Nazal kavite mukozası, histolojik olarak üç tabakadan oluşur. a- Epitelyum b- Tunika propria c- Tunika submukoza Burun, trakea ve bronşlar goblet hücreleri ve seromüsinöz glandlar içeren otonomik, sensöriyel inervasyona sahip silyalı kolumnar epitel ile döşenmiştir (12). Epitel hücrelerin yüzeyinde 8-9 titrek tüy vardır. Titrek tüylerin yapısı ve fonksiyonu yönünden değişik fikirler mevcuttur. Solunum fizyolojisinde önemli rol oynayan fonksiyonları ostium naziye doğru dakikada kez titreşmeleridir. Bu epitel hücreleri, mukoza yüzeyinde kolonlar halinde sıralanmışlardır. Çekirdekleri kat kat yerleşmiş olduklarından, histolojik kesitlerde bu hücreler kiremitten yapılmış bir dam manzarasında görülürler. Bu hücrelerden bazıları musin içerirler ve mikroskopik olarak kadeh görünüşünde olduklarından bunlara goblet hücreleri denilir (7). Nazal mukozanın titrek tüylerini ihtiva eden epitelyum tabakası, tunika propriadan membrana bazillaris veya membrana propria adı verilen kribriform bir zar 27

28 ile ayrılır. Tunika propria, gevşek ve elastik bir dokudur. Stromasında kan damarlarıyla, kan sinüsleri ve bezler içerir. Bu dokunun en büyük özelliği bol miktarda kan içermesidir. Arterler derin, venler yüzeyel kısımda bulunurlar. Arterler, epitelyum altında veye bezlerin etrafında kapiller ağlarını oluştururlar. Tunika propriada venöz pleksuslar ve sinüsler mevcuttur. Kesitte bunların kavernöz boşluklar halinde görülmeleri pleksus cavernosi concharum denmesine sebep olmuştur. Nazal mukozanın tek veya birleşik tübüler bezleri de tunika propriada bulunurlar. Bezleri oluşturan lobüllerin bazıları müköz, bazıları seröz salgı salgıladıklarından, miks tiptirler (7). Burun mukozasının her üç tabakası da inhalasyonla irritan ve/veya allerjen ile karşılaşma şansına sahiptir; bu yüzden aynı immunolojik cevaba sahip olmaları şaşırtıcı değildir. Bu ortak anatominin yanında birtakım farklılıklar da mevcuttur. Burunda bulunan silyalar ile solunan havadaki partiküller temizlenerek alt solunum yolları korunmaya çalışılır. Burun rijit bir iskelete sahipken alt solunum yolları daha elastiki dokulardan oluşmuştur. Burun mukozası rezistansı düzenleyen bol miktarda supepitelyal kapiller yatağa, kapasitans venlere ve arteriyovenöz şantlara sahiptir. Trakeada daha az olmakla beraber aynı yapı korunurken, mukoza yapısının bu özelliği bronşlarda bulunmaz. Alt solunum yollarında burunda bulunmayan düz kas yapısı mevcuttur. Artan mukozal kan akımı burun obstrüksiyonunu ortaya çıkararak alerjik rinit kliniği oluştururken, bronşial astımda düz kas yapısı kasılarak bronkospazma yol açar (11). Burun ve alt solunum yolları arasındaki refleks arkı şöyle çalışır: burun ve paranazal sinüslerde trigeminal sinir afferent uçları uyarıldığında stimulus beyin sapındaki çekirdeklere ulaşır. Buradan retiküler formasyon yolu ile dorsal vagal nükleusa taşınan stimulus vagal nükleustan çıkan parasempatik efferent 28

29 lifler ile alt solunum yolu düz kaslarına iletilir ve kolinerjik aktivasyon sağlanmış olur (13). Parasempatik uyarı ile damarlarda vazodilatasyon, buna bağlı konjesyon artışı ve mukus üretiminde artış olur. Kronik rinitlerde çeşitli endojen ve eksojen nedenlere bağlı olarak, otonomik dengede parasempatik hiperaktivite oluşur ve bunun sonucunda konka hipertrofisi oluşur. Bu olay en çok inferior konkada meydana gelir (7).(Şekil 7-8) Silya Bozuk Silyalar Kan damarları Genişlemiş Kan Damarları Muköz Gland Glandüler Hipersekresyon Şekil 7: Normal burun mukoza kesiti Şekil 8: Kronik rinitlerde burun mukoza kesiti RİNİTLERİN TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI Rinit burun tıkanıklığı (konjesyonu), burun akıntısı (rinore), hapşırma ve kaşıntı belirtilerinden iki veya daha fazlasının bir saatten fazla veya tekrarlayıcı olması ile karakterize burun mukozasının inflamasyonudur (11). 29

30 Rinitler toplumlarda en sık karşılaşılan hastalık gruplarından biridir. Değişik ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda rinitlerin görülme sıklığı %10-40 olarak bildirilmiştir (11,14). Bu kadar sık görülmesine karşın, ölümcül bir hastalık olmadığı için gerek hastalar gerekse de doktorların çoğu tarafından pek ciddiye alınmamaktadır. Önemsiz gibi görünse de sürekli akan bir burun sosyal açıdan ciddi rahatsızlık yaratır. Burnun devamlı akması kişinin günlük aktivitesini bozar ve yaşamını zorlaştırır. Tıkalı bir burun ise ciddi bir uykusuzluk nedenidir. Diğer taraftan, gerek rinitlerin gerekse rinit komplikasyonlarının tedavi giderleri, iş gücü ve okul günü kayıplarıyla birleşince ciddi bir sosyoekonomik sorun oluşturmaktadır (15). SINIFLANDIRMA (17) A- ALERJİK 1- Mevsimsel (intermittan-aria Consept) (16) 2- Perennial (persistan-aria Consept) B- İNFEKSİYÖZ 1- akut 2- kronik a- spesifik b- nonspesifik C- DİĞER 1- NARES(Non Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome) 2- Mesleksel 3- Hormonal 30

31 4- İlaca bağlı 5- İrritan faktörlere bağlı 6- Yiyeceklere bağlı ( gustatuar ) 7- Emosyonel 8- Atrofik 9- Geriatrik 10- Diğer (Uluslar arası Rinit Çalışma Grubu nun 1994 Consensus Raporu esas alınarak) (17) AYIRICI TANI (11) A- POLİPLER B- MEKANİK FAKTÖRLER 1- Septum deviasyonu 2- Konka hipertrofileri 3- Adenoid hipertrofisi 4- Ostiomeatal kompleks anotomik bozuklukları 5- Yabancı cisimler 6- Koanal atrezi C- TÜMÖRLER 1- İyi huylu 2- Kötü huylu D- GRANÜLOMLAR 1- Wegener granulamatozu 2- Sarkoidoz 3- İnfeksiyoz 31

32 a- tüberküloz b- lepra 4- Kötü huylu destrüktif midline granülom E- BOS KAÇAĞI NON ENFEKSİYÖZ VE NON ALERJİK RİNİTLER Her hapşırık nöbeti veya her sulu burun akıntısı alerjik rinit veya soğuk algınlığı demek değildir. Bunların dışında, nedeni bilinen veya bilinmeyen, çok sayıda rinit hali vardır. Bazı rinit durumlarında klinik semptomlar kabul edilebilir fizyopatolojik mekanizmalarla açıklanabilir. Sistemik olarak kullanılan bazı ilaçların yan etkisine bağlı rinitler, hormonal nedenlere bağlı rinitler, aspirin ve diğer nonsteroid antienflamatuar ilaçlara (NSAİD), antihipertansifler, diüretikler, antidepresanlar veya sedatiflere karşı var olan aşırı duyarlılığa bağlı rinitler, gebelik rinitleri, atrofik rinit, yaşlılık rinitleri, refleks yolla oluşan sıcak besin alımına veya irritan maddelere bağlı rinitler bu gruba girebilir (15). Rinitlerin etiyolojisinde allerji, infeksiyon ve diğer faktörler elimine edildiğinde geriye kalan grup NARES (non-allerjic rhinitis with eosinophilic syndrome) ve vazomotor (idiyopatik veya intrinsik) rinit grubudur. Enfeksiyoz ve alerjik rinitlerin dışında kalan rinitlerin sınıflaması ve terminolojisi zaman içinde değişiklikler göstererek anlam karmaşasına neden olmuştur. Değişik zamanlarda bu olgular vazomotor rinitler, intrinsik rinitler, hiperreaktif rinitler veya diğer rinitler başlığı altında toplanarak Tablo 1 de görülen rinit tipleri sınıflandırılmıştır. 32

33 Tablo 1: Non-Enfeksiyöz Non-Alerjik Rinitler Non-Enfeksiyöz Non-Alerjik rinitler 1- Hormonal rinit 5- Mesleki rinit 2- Balayı riniti 6- Atrofik rinit 3- Emosyonel rinit 7- NARES, BENARS(blood eozinophilic nonallerjic rhinitis syndrome) 4- İlaçlar 8- İdiyopatik(vazomotor rinit) Vazomotor rinit terimi ise etiolojisi belli olmayan otonom sinir sistemindeki dengesizliğe bağlı olarak nazal mukozadaki hiperreaktif bir durumu ifade etmekte kullanılmıştır. Sempatik sistem uyarılması ile dekonjesyon oluşurken, parasempatik sistem uyarılması ile konjesyon ve seröz sekresyon gelişir. Bu burnun fizyolojik olarak soğuk, kuru veya irritanlarla karşılaştığında verdiği fizyolojik bir reaksiyondur. Bu reaksiyonun uygunsuz olduğu durumlarda nazal hiperreaktivite, obstrüksiyon ve rinore gibi semptomlara yol açarak vazomotor rinite neden olur. Hastalar oda veya vücut yüzeylerindeki ısı değişimleri, sigara dumanı, çeşitli irritanlar nedeniyle oluşan nazal hiperreaktivite sonucunda derhal burun tıkanıklığı, rinore veya hapşırma gibi aşırı reaksiyonlar gösterirler. NARES de ise ek olarak bir eosinofil birikimi vardır. Eosinofiller sitotoksik mediatörler içerirler ve enflamasyona katkıda bulunarak semptomların oluşmasında rol alırlar (11). Önceleri nazal eozinofili, alerjik rinitle eş tutulmuş ve sadece alerjik rinitin bir bulgusu olarak kabul edilmiştir. Zaman içinde nazal mukoza veya lavajlarda görülen eozinofilinin, hikaye laboratuar ve klinik bulgularıyla alerjik olmayan bazı kronik rinit hastalarında da görüldüğü tespit edilmiştir. Ancak 1980 lerden itibaren nazal eozinofilinin klinik önemi çeşitli serilerde ortaya konmaya başlamıştır (18,19). 33

34 NARES ve vazomotor rinit prevalansının %7-21 arasında değiştiği düşünülmektedir. Bu gruptaki hastaların kabaca 1/3 ünü NARES, 2/3 ünü vazomotor rinitli hastalar oluşturmaktadır (20). VAZOMOTOR RİNİT Vazomotor rinit alevlenmelerle karakterize, perennial seyir izleyen, ani başlayan ve genellikle kısa süren, burun tıkanıklığı, sulu nazal veye postnazal akıntı semptomları olan, alerji testlerinin negatif olduğu ve nazal sekresyonlarda eozinofillerin artmadığı, hiperaktif bir nazal mukoza hastalığıdır. Kişinin fizyolojik yapısının, psikolojik durumunun ve otonom sinir sistemi dengesinin, bu reaksiyonun şiddeti üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir (21). Bazı çevresel faktörler de vazomotor rinit semptomlarını başlatabilmektedir. Bunlar arasında soğuk ve kuru hava, yüksek nem, boya, çamaşır suyu, parfüm gibi keskin kokular, sigara dumanı, egzoz dumanı ve diğer inhale edilen irritan maddeler sayılabilir. Ayrıca yorgunluk, stres ve cinsel aktivite gibi kişisel faktörler de klinik tabloyu ortaya çıkarabilmektedir (14). Vazomotor rinitli hastalarda, çevresel faktörler arasında en etkili kabul edilen soğuk ve kuru hava ile yapılan deneysel çalışmalarda, nazal mukozada, alerjik rinitte görüldüğü gibi, mast hücresi medyatörlerinde artış gözlenmiştir. Bu kişilerde nazal mukusun ozmolalitesinde de artış olmaktadır. Bu artış muhtemelen nazal mukozanın solunan soğuk ve kuru havayı yeterince nemlendirememesinden kaynaklanmaktadır. Sonuçta, epitelde kuruma ve çatlaklar oluşmakta ve mast hücreleri ile nöron refleksleri mukozanın bütünlüğünü korumak için aktive olmaktadır. Mast hücresi mediatörleri sekresyon artışına katkıda bulunabilir ve hatta nazal konjesyonun artışında doğrudan etkili olabilir (15). 34

35 Hastalarda semptomların başlamasına sıklıkla ani ısı ve hava basıncı değişiklikleri yol açmaktadır. Bu nedenle hastalık, ev ile ev dışı ortamlardaki ısı farkının arttığı sonbahar ve kış aylarında daha çok görülür. Sabahları soğuk ve kuru havayla karşılaşınca aniden başlayan burun tıkanıklığı ve kısa ama şiddetli bir hapşırık nöbeti bunun tipik örneğidir. Hava akımı da semptomları başlatabilir. Bazı hastalarda ağza sıcak bir besin alındığında hemen sulu bir rinore başlar. Bu o derece şiddetli olabilir ki, kişi toplum içinde yemek yemeği reddeder. Burada sıcak havanın nazofarinksten geçerek nazal mukozayı etkilemesi söz konusudur. Vazomotor rinitte aniden başlayan semptomlar, tetikleyici faktörlerin ortadan kalkmasıyla kısa sürede kaybolur. Nazal mukozada oluşan değişikliklerin tümü geri dönüşümlü olaylardır. Yani uyaran yoksa yanıt da yoktur. Vazomotor riniti NARES ten ayıran en önemli klinik özellik semptomların ani başlayıp, kısa sürmesidir (15). Alerjik rinit, enfeksiyoz rinit, NARES ve vazomotor rinit ayırıcı tanısında yardımcı olabilecek şematik bir özet, Tablo 2 de verilmiştir (15). Tablo 2 : Rinitlerin Öykü ve Laboratuar Testleri Yönünden Ayırıcı Tanısı Özellik Alerjik Rinit Vazomotor Rinit Nares Enfeksiyöz Rinitler Semptomların Mevsimsel Perennial perennial mevsimsel Ortaya çıkışı veya perennial Semptomlar Hapşırık, kaşıntı, burun tıkanıklığı, Burun tıkanıklığı, rinore, Burun tıkanıklığı, rinore Rinore,burun tıkanıklığı,ateş, myalji rinore, postnazal akıntı postnazal akıntı Tetikleyici evet hayır hayır hayır Ailede atopi Sık nadir nadir olabilir öyküsü Eşlik eden var yok yok olabilir atopik hast. Astımla sık nadir nadir olabilir beraberlik Alerji testleri Pozitif negatif negatif negatif Nazal sitoloji eosinofili Çok az eosinofili eosinofili nötrofili 35

36 NARES ( Non-Alergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome ) Bindokuzyüzseksenlerin başından beri bilinen, hapşırık nöbetleri ve bol sulu burun akıntısıyla başlayan, burun tıkanıklığı ve hiposminin klinik tabloya süratle eklendiği, nazal sekresyonlarda eosinofillerin toplam lökosit sayısının % 20 sini aşacak şekilde arttığı ve Ig E bağımlı bir alerjinin bulunmadığı tipik bir nazal hiperreaktivite sendromudur (14,15). Etiyolojisi bilinmemekle birlikte bazı teoriler öne sürülmektedir. Nares te eosinofillerin yoğunlukta olduğu, buna karşın mast hücreleri ve bazofillerin sayıca artmadığı ve nörolojik kökenli olduğu sanılan bir enflamasyon vardır. Eosinofillerin aktive olarak mukozada birikmesine ve salgıladıkları MBP (Major Basic Protein) ve ECP (Eosinophilic Cationic Protein) gibi mediatörlerle hücrede birikme düzeylerinin daha da artmasına yol açan zincirleme olayların, nazal mukoza epitelinde irritasyon, yaşlılık veya diğer nedenlerle oluşan değişiklikler sonucu, nöral endopeptidaz enziminin inaktive olmasıyla başladığı düşünülmektedir. Bu enzim, nazal mukoza duyarlı C liflerinde bulunan ve nörojenik bir enflamatuar mediatör olan P maddesinin (substance P) inaktivatörüdür. Aktif P maddesinin miktarının artması, mukozadaki eosinofillerin aktive olarak kendi mediatörlerini salgılamalarına yol açar. Bu mediatörler aracılığıyla dolaşımdaki eosinofiller nazal mukozadaki enflamasyon bölgesine hücum eder, yaşam süreleri uzar ve aktiviteleri hızlanır. Bu eosinofilik enflamasyon tablosunun nazal polipozis ve aspirin duyarlılığına bir başlangıç aşaması olduğunu düşünenler vardır (14). NARES li hastaların yaklaşık %70 inde semptomlar 20 yaşından sonra başlar. Yani NARES bir yetişkin hastalığıdır. Atopi ve ailede alerjik rinit öyküsü yoktur. Klinik semptomlar perennial seyir gösterir, spesifik olmayan irritanlara karşı aşırı bir 36

37 duyarlılık vardır. Kaşıntı ve konjüktivit semptomları alerjik rinite göre daha azdır. Semptomlar genellikle sabahları daha yoğundur (14,21). NARES li hastaların tedavisinde ilk basamak, kişinin irritan çevre koşullarından korunmasıdır. Bunda başarılı olunamazsa medikal tedavi gündeme gelir. Eosinofillerin inaktif formlarının kortikosteroidlerden etkilenerek yaşam sürelerinin, kemotaksilerinin ve sayılarının azalması tedavide steroidleri ön plana çıkarmasına rağmen, aktif duruma geçen eosinofillerde steroid reseptörlerinin azalması ile steroidlerin başarı şansı azalmaktadır (15,21). Acı kırmızı biber özü ekstresinde bulunan kapsaisin maddesinin C lifleri üzerinde başlangıçta uyarıcı, ancak tekrarlanan uygulamalar sonrasında inhibe edici etkisi vardır. Bu maddeden hazırlanan ve henüz sadece Avrupa da kullanılan kapsaisin aquöz spreyin hayvan deneylerinde nöropeptid depolarını boşalttığı saptanmıştır. Kapsaisinin etkinliği ve uzun dönem yan etkilerinin olup olmayacağı tartışmalıdır (22). NARES li hastalarda steroid tedavisine yardımcı olarak, oral veya topikal dekonjestanlar kullanılabilir. Antihistaminiklerin yararı yoktur (21). NON- ALERJİK, NON- ENFEKSİYÖZ RİNİTLERDE TANI Tanıda bütün diğer rinit tipleri ve rinite sebep olabilecek etkenler ekarte edilmelidir. Hikaye, laboratuar bulguları, tam bir kulak burun boğaz muayenesi şarttır. Hikayede alerjenle karşılaşma, atopi, aile hikayesi, evcil hayvan teması alerjik etiyolojiyi destekler. Aspirin ve diğer antiinflamatuarlar, antihipertansifler, antidepresanlar, östrojen preperatları gibi ilaç kullanımı veya topikal dekonjestanların uzun süreli kullanımında ise rinitis medikamentoza ve ilaç yan etkileri akla gelmelidir. Gebelik, aşırı erotik stimulus veya stres gibi emosyonel değişiklikler, karaciğer 37

38 hastalıkları, hipotiroidi gibi sistemik hastalıklar, kafa kaidesi cerrahisi, gebelik riniti, emosyonel rinit, hormonel rinit, iyatrojenik ve mesleki rinitlerin ayırt edilmesinde yol göstericidir (11). Hastaların hikayesi ayırıcı tanıda bu kadar önem gösterirken semptomlar her zaman ayırıcı tanıda yardımcı olmayabilir. Semptomlar genellikle bir perennial rinit şeklinde ortaya çıkar. Her zaman ayırtedici olmasa da, hastalığın seyri ve tedaviye yanıt hakkında bilgi edinebilmek için, semptomların derecelendirilmesi ve kaydedilmesi subjektif analize olanak verir (11). Tanıda alerjik rinit mutlaka ekarte edilmelidir. İdeal olarak alerjik rinitli hastaların hikayesinde mevsimsel ataklar ve/veya özgün antijenle karşılaşma ile semptomların ortaya çıkması, atopi, aile hikayesi, yüksek total ve spesifik Ig E düzeyleri ve (+) cilt testi, tipik mukoza görünümü ve atak esnasında nazal eosinofili olması gerekli ise de alerjik rinitli hastalarda bu bulguların hepsi olmayabileceği gibi, alerjik rinit dışında da (+) bulgular elde edilebilir. NARES ve vazomotor rinit için serum total Ig E düzeyinin normal, RAST ve cilt testlerinin ise negatif olması beklenir. NARES te ayrıca nazal smear testinde eosinofil artışı görülür. Pratikte ise bu her zaman mümkün olmaz. Bu konuya Mullarkey ve ark. (18) tablo 3 de görülen skorlama sistemini kullanarak daha standart bir çözüm getirmişlerdir. Skorlara göre hastaları alerjik rinit, muhtemel alerjik rinit ve non-alerjik rinit (NARES ve vasomotor rinit) olarak sınıflamışlardır (Tablo 3). 38

39 Tablo 3 : Alerjik, Non-Alerjik Rinit Ayrımında Skorlama PARAMETRE SKOR HİKAYE Mevsimsel ve/veya spesifik alerjenler +1 FİZİK MUAYENE Beyaz veya mavi mukoza ve/veya berrak +1 mukus LABORATUAR 2+ cilt testi Ig E >50 U/ml BONUS PUANLARI Hikaye ile korele cilt testi veya + hikaye veya + cilt testi ile beraber Ig E> 50 U/ml Alerji 5-6 Muhtemel alerji 3-4 Non-alerjik rinit TEDAVİ Tüm non-alerjik rinit alt tiplerine yönelik tek bir ortak tedavi bulunmazken, var olan medikal tedavilerin çoğu da semptomatiktir. Yakınmalar temel olarak düşünüldüğünde burun akıntısından şikayet eden olgularda ve gustatuar rinit gibi patofizyolojisinde otonomik dengesizlik düşünülen durumlarda antikolinerjik spreylerin; burun tıkanıklığından yakınan olgularda ise dekonjestanlardan veya vazokonstriktif özelliklerinden daha fazla yararlanmak için nazal kortikosteroidli spreylerin kullanımı önerilmektedir (23). Nazal olarak kullanılan azelastin ve kromolinin non-alerjik rinit patofizyolojisi akılda tutulduğunda etkili olabilecekleri de düşünülebilir. Topikal nazal antihistaminik ilaç olan azelastinin non-alerjik rinitlerde görülen burun akıntısı, burun tıkanıklığı ve postnazal akıntı üzerinde etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (24). Bu çalışmalarda azelastinin etkisinin sinirlerden salgılanan P maddesi ve vazointestinal peptid gibi nörokinlerin etkisini azaltmak, histamin salınımını azaltmak, eosinofil aktivasyon ve adezyon moleküllerin miktarını azaltmak, inflamatuar sitokinlerin 39