Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım

Transkript

1 34 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım Dr. Ethem GEÇİM Rektum kanserli hastaların ülke ve toplum katmanına göre değişmekle birlikte belirli bir oranı metastatik hastalık veya lokal ileri evre olmaları nedeniyle küratif cerrahi tedavi için daha en baştan uygun olmayabilirler. Hastaların bir kısmında da cerrahi tedaviye rağmen hastalık lokal veya intrapelvik olarak nüks eder. Özelikle diğer organlara yayılmayan ve sadece lokal olarak ilerleyen tümörler, hastalar için tolore edilmesi çok güç zamanlar anlamına gelir (Resim 1). Kabaca hastaların %10 kadarında cerrahi tedavi sonrasında lokal nüks ortaya çıkar. Rezeksiyon ve ileri evre olduğu anlaşıldığı için cerrahiyi takiben adjuvan tedavi verilen hastalardan ortalama %20-30 kadarında izole lokal ve bölgesel nüksler görülür. Bu vakaların da %20 kadarında küratif potansiyelli rezeksiyonlar yapılabilir. 1-3 Hangi tümörün nükslere ve uzak metastazlara yol açabileceğini hatta hangi tümörlerin radyoterapi ve kemoterapi şemalarına cevap vereceğini önceden tespit etme çabaları çok uzun süredir devam etmektedir. Buna rağmen günümüzde tümörün nüks olasılığını önceden bildiren ve delil değeri taşıyan en önemli bulgu teşhis esnasında tümörün evresi yani barsak duvarını ne kadar penetre ettiği ve lenf bezi tutulum durumudur. 4 Kimi klinik durumlar örneğin perfore tümörler, akut ileus nedeniyle ameliyat edilenler, histolojik olarak tespit edilen Resim 1. Lokal ileri rektum tümörü. (E. Geçim arşivi) 575

2 576 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım müsin yapımı, damar ve lenfatik invazyon gibi faktörler tam olmamakla beraber nüks olasılığı ile pozitif korelasyon gösteren faktörlerdir. 5,6 Enkers ve arkadaşları 1970 lerin sonunda geniş anatomik rezeksiyon adıyla tanımlanan ve mezorektumun tamamını içeren rezeksiyonlar sonrası lokal nüks olasılığının azaldığını ortaya koydular ve 1980 lerden sonra total mezorektal eksizyon ismiyle başka cerrahlarca da popülarize edilen teknik günümüzde de rektum ameliyatının standart tekniğini ortaya koymuş oldu. 7 Özellikle 1980 lerin sonunda kimi çalışmalarda rektum kanserlilere ameliyat öncesi ve sonrasında birlikte verilen kemoradyoterapi kombinasyonuna neoadjuvan tedavi denildi ve bu tedavi şemasının lokal nüks olasılığını anlamlı derecede azalttığı gösterildi. Hatta başta Pahlman ve ark. İsveç te yaptığı çalışma olmak üzere kimi çalışmalarda bu mantıkla verilen tedavilerin sağkalım oranlarına bile olumlu yansıdığı gösterildi. 8,9 Neoadjuvan tedavi gibi rektum kanseri konusunda yan dal ihtisas eğitimi görmüş ve ayrıca yüksek hacimli hastanelerde çalışıp yılda en az 21 tane rektum kanseri ameliyatı yapan cerrahlarca tedavi edilen hastalarda daha az lokal nüks olasılığı bulunduğu artık bilimsel olarak yeterli delile sahip gerçeklerdir. 10 Bir tümöre lokal ileri diyebilmek için tanı sırasında T4N1-2 olması gereklidir. Yani daha basit bir tanımlamayla uzak metastazı olsun veya olmasın bulunduğu yerde rektum dışındaki organları infiltre etmiş ve lenfatik tutulumu olan tümörler lokal ileri diye kabul edilir. 4 Bu evredeki tümörleri tuşe mesafesinde olmaları halinde yeterince tecrübesi olan cerrahlar fizik muayene ile dahi teşhis edebilirler. Bu hastalara rutin cerrahi tedavi uygulayarak gerek hastalığın lokal kontrolünü sağlamak gerekse hastaya kür şansı vermek pek mümkün olmaz. Hastaların pelvis dışı hastalıklarının olup olmadığı iyice değerlendirilerek pelviste uygulanacak cerrahinin şekli ve hastaya olan yükü buna göre ayarlanmalıdır. Pelvis dışı hastalık tespit edilmişse, o hastanın yaşı, rezerv kapasitesi, ek hastalıklarının olup olmaması ve pelvis dışı; örneğin, karaciğer metastazı gibi hastalıkların potansiyel olarak küratif cerrahiye uygun olup olmaması gibi faktörler geniş bir perspektif içinde değerlendirilmelidir. Hastanın pelvisinde bulunan tüm hastalığı rezeke edebilme şansı varsa bu şans onun hayatta kalmasını sağlayan en önemli unsurdur. Eğer yapılabiliyorsa en başarılı tedavi tüm hastalığın en-bloc rezeksiyonu ile sağlanır. Hastalığın en-bloc rezeke edilebildiği haller dışında palyatif ameliyat edip etmeme arasında fazla fark yoktur ve ortalama sağkalım 1 yıldan azdır. 11 Ancak, son 2-3 yıldır kullanılan bazı kemoterapi ajanları ile daha fazla olmak üzere, kemoterapi sırasında tümörün nekrozunun yol açacağı perforasyonlar ve ikincil septik komplikasyonları önlemek için palyatif rezeksiyon yapılması yönünde bir gelişme olabilir. Esasen bu hastalarda lokal tümör kontrolünü sağlamak için cerrahi ve radyoterapi, sistemik kontrolü sağlamak içinse kemoterapi seçenekleri uygulanarak hastanın yaşam süresi uzatılmaya çalışılır. Eğer lokal tümör kontrolü sağlanamazsa periost ve pelvik sinir kökenli ağrılar, üretra, mesane ve üreter bası ve infiltrasyonlarına bağlı üriner sorunlar hatta tekrarlayan üriner enfeksiyonlar ve böbrek yetmezliği, sürekli kanama ve anemi, CRP ve sedimantasyon yüksekliği ile seyreden sürekli bir enfeksiyon benzeri durum, dışkılama fonksiyonu bozuklukları varken, hastanın yaşam süresi uzasa dahi hayat kalitesini olumsuz etkiler (Resim 1). Hastalara verilen radyoterapi ve kemoterapinin tüm olumsuz etki ve külfetlerine rağmen hastaların çoğunda sağkalım fazla değişmez ve sadece geçici iyileşme sağlanabilir. Klasik bilgi olarak hastaların kür şansı %5 i geçmez. 12 Tüm kemoradyoterapinin yan etkileri ve yorgunluğu ile savaşmak hastanın kalan ömrünü de istediği gibi yaşamasına izin vermez. Kişisel deneyimimde aralarında hekim ve hekim yakınlarının da bulunduğu hastalar ve yakınları ile konu açıkça konuşulduğunda, hastaların

3 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım 577 birçoğunun bu dönemin süre uzunluğundan ziyade yaşam kalitesinin kısıtlılığından şikayet ettikleri ve belki de hayatı uzatıcı girişimlerden uzak durmanın hasta için daha yararlı olabileceğini düşündükleri görülmüştür. Hasta Bazında Değerlendirme İlkeleri ve Hastaya Uygun Tedavi Seçimi Nüks hastalarını incelerken tümör davranışı konusunda bilgi ve tecrübe sahibi olmak gerekir. Örneğin potansiyel olarak küratif cerrahi yapılmış bir hastada eğer nüks olacaksa bunların %90 ı arkada pelvisin ortasında, %20 si anastomoz hattı ve pelviste birlikte, %10 u ise sadece anastomoz hattında gelişir. 13 Başlangıçta T4 olan tümörler ise genellikle ilk cerrahi sırasında çıkarılamayan ön pelvisteki mesane, prostat gibi organların arka yüzlerinde nüks ederler. 13 Bu hastalarda nüks neredeyse o organların da tümörden arınmış bir pelvis sağlanması hedeflenerek hep birlikte rezeke edilmeleri esastır. Bu rezeksiyona aday hastaları seçerken öncelikle hastanın ruhen yaşamak isteyen, hayata tutunmuş, sağlam ruhlu ve motive bir insan olması ileri dönemlerde bizim için büyük avantaj olur. Bu hastaları ameliyat ederken sfinkterleri korumanın değeri çok az olabilir. Zira kür şansı fazla değildir ve bir de sfinkteri korumak için bu şansı azaltmak sonucu daha da olumsuz etkileyebilir, zaten çok nadir hastada hem nüksü çıkarıp hem de sfinkteri korumak mümkün olabilmektedir. Benzeri durum mesane kontrolü içinde geçerlidir. Mesane bir ihtimal korunabilse bile birçok kez bu ameliyattan denerve olarak çıkabilir. O halde hastalara daha en baştan 2 tane stoma taşıma olasılığı anlatılmalı ve kabul ettiğinde ilerlenmelidir. Birçok hasta ameliyat sonrasında üriner ve fekal diversiyon torbaları, hatta kimi zaman alt ekstremitede nörolojik sorunları nedeniyle baston veya kalıcı idrar sondası taşımak zorunda kaldıklarında bu durumu tolore etmekte zorlanmaktadırlar. Kimi hastalar ameliyat sonrası sağlanan sağkalım ve lokal tümör kontrolü avantajlarını neredeyse tamamen unutup bu sorunlar nedeniyle önce suçlayıcı ve reddedici tavır takınabilmekte, ardından derin depresyonlara girebilmektedirler. Burada hastaya ameliyat öncesinde verilen detaylı bilginin ve alınan onamın önemi ortaya çıkmaktadır. Hastaların ameliyattan önce bu reddedici ve depresif ruh hallerinin geçmesi ve tedavide rasyonel bir düşünce tarzını ameliyattan önce kazanmaları için gerekli sözel ve mental iletişim esansiyel öneme sahiptir. Bunun için de hasta ile tekrar tekrar ve uzun uzun konuşmak soracağı her soruya tam ve anlaşılana kadar cevap verme sabrını göstermek cerrahı ameliyat sonrası sosyal ve legal sorunlara karşı korur. Tam izah edilmeden imzalatılan onam belki hekimi legal olarak sağlama alsa da sadece hastanın mutsuzluğu dahi bu uzun ve yıpratıcı tedavi sürecinde hekimin de motivasyonunu, maneviyatını bozmaktadır. Hastanın ruhsal durumunun yanı sıra genel sağlık durumlarının iyi olması, kalp, akciğer, böbrek gibi hayati organlarının iyi çalışmaları şarttır. Uzun süreli ve derin anesteziyi ve bu tür anestezi gerektirecek ameliyatların postoperatif dönemini tolere edemeyecek hastaları baştan elemek daha doğru olur. Eğer hasta uygun bir aday olarak kabul edilirse ikinci basamak pelvis dışı hastalığın tespitidir. Önceki yıllarda sistemik bir sorgulama ve bunun yönlendirdiği sistem araştırması tarzında yaptığımız incelemeler uzun süreli ve zahmetli olmaktaydı. Bu aşamada özellikle son 1-2 yıldır PET/BT uygulamalarından önemli yarar sağlandığına dair bulgularımız vardır. Özellikle radyoterapi görmüş bir pelviste postoperatif değişiklikleri tümör hücrelerinden oluşan birikimlerden ayırt etmek kolay değildir. İşte PET/BT klinik hayatımıza bu konuda ciddi bir yenilik getirmiştir. Öncelikle tüm kolorektal kanserlerde BT ve kolonoskopi ile yapılan takip PET ile yapılan takiple kıyaslandığında PET sensitivitesinin %90 BT ve kolonoskopi

4 578 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım grubundaki sensitivitenin %71 olduğu, spesifisiteler arasında ise belirgin fark olmadığı gösterilmiştir. 12 Hastaların daha önceden pelvik ameliyat geçirmiş olmaları ve radyoterapi görmeleri halinde BT ve MR gibi standart radyolojik yöntemlerin nükslerle postoperatif değişiklikler arası ayrımı yapmaları zor olabilir. Klinik tecrübemizde zaman zaman perkutan iğne biyopsileriyle bile uzun süre tespit edemediğimiz, uzun zaman sonra ancak iyice belirginleşince ancak bu sefer de cerrahi şansı azalınca tespit edebildiğimiz tümörlerle karşılaşabilmekteyiz. İşte bu nedenle henüz küçük ve rezektable bir nüks varken bu dokunun tümör olabileceğini bize belli eden PET yöntemi yararlı olmaktadır. Yapılan çalışmalarda PET in tüm kolorektal kanserleri BT ye göre daha doğru teşhis etme sensitivitesindeki bu üstünlük radyoterapi görmüş dahi olsa pelvik nükslerin tespit edilmeleri açısından da benzerlik arz etmektedir. 14 Kolonda ek bir patolojinin varlığını ve ilk ameliyatın durumunu araştırmak için yapılacak bir kolonoskopi değerli bilgiler sağlayacaktır. On yıl önceyle kıyaslandığında endorektal ultrason incelemelerine göre daha fazla pelvik MR inceleme yapıldığı hatta eksternal prob veya BT rehberliğinde dışarıdan yapılan core biyopsi uygulamalarının lümen içinden yapılanlara göre daha fazla yapıldığını gözlemekteyim. Yeterince tecrübeli bir radyolog tarafından düzenli aralıklarla takip edilerek şekil değişiklikleri ve büyümesi belirlenen bir nüks tespitinin, doku tanısına yakın doğrulukta olabileceğini sıklıkla yaşamaktayım. PET-BT nin de devreye girmesiyle radyolojik yöntemlerin diğer klinik uygulamadaki değeri artmıştır. Dikkatli radyolojik takip pelvis dışı yayılım açısından da pelvik takip kadar değerlidir. 15 Ülkemizdeki güncel durum da göz önüne alındığında belki hastaların takibinde tümör markerları, kolonoskopi ve diğer radyolojik yöntemleri kullanmak ve şüphede kalınan durumlarda ise PET e başvurmak hem maliyet hem de kullanım yaygınlığı açısından mantıklı olacaktır. Şüphede kalınması kriterlerini de açacak olursak, radyolojik serilerde zaman içinde değişim gösteren, çevre organları işgal ettiği izlenimi veren, tedricen yükselen CEA düzeyleri ile karşılaşılan hallerdir diyebiliriz. Abdominal ve pelvik nüks şüphesi olan vakalara yaklaşımın burada ortaya çıkan ciddi bir farkı vardır. Kolonun intraabdominal kanser nükslerinde çok daha kolay karar verdiğimiz ve sıklıkla da yarar gördüğümüz cerrahi eksplorasyon pelvik nükslerde pek mümkün olmamaktadır. Zira özellikle anastomozu olan hastalarda anastomoza zarar vermeden nükse ulaşmak çok zor olabilir, pelvis içinde yapacağımız her negatif işlemden sonra görüntü çok daha karmaşıklaşacak ve ileride yapacağımız radyolojik tetkikler daha da az yardımcı olacaklardır. Bunlar ve diğer benzeri nedenlerle pelviste cerrahi eksplorasyon pek de uygun bir yöntem değildir diyebiliriz. Elinizde doku tanısı olmadan pelvise nüks nedeniyle cerrahi girişim gereksiz kayıplarla sonlanabilmektedir. Lokal İleri veya Nüks Rektum Kanserinde Çok Yönlü Tedavi Bu vakalarda elbette ki cerrahi tedavi tedavinin belkemiğini oluştursa da sadece cerrahi uygulanan vakalarda hem lokal nüks hem de uzak metastaz olasılığı yüksektir. 11 Benzeri şekilde tek başına uygulanan kemoterapi veya radyoterapi de yine yüksek başarısızlık oranı ile seyreder. 16 Bu nedenle kemoterapi ile daha duyarlı hale getirilen tümör hücrelerine uygulanan radyoterapi sonrasında uygulanan cerrahi sonrasında tümörün kalıntı bırakmadan temizlenmesi ve bu sayede lokal tümör kontrolünün sağlanması olasılığı çok daha fazlalaşır. 17,18 Aslında bu türden cerrahi uygulamaları ve bu denli ileri evre hastalığı tedavi etme işi bu konuda uzmanlaşmış ve altyapısını bu tür tedavilere göre yapılandırmış merkezlere bırakmakla hem uygulanabilirlik

5 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım 579 hem de başarı şansı artabilmektedir. Alt yapı dediğimizde en çok kast ettiğimiz brakiterapi ve intraoperatif radyoterapi verebilecek bir ameliyathane sisteminin kurulmasıdır. Yüksek doz brakiterapi ve intraoperatif radyoterapinin (IORT) gerek cerrahi uygulamaya gerekse sağkalıma katkısı iyi bilinmektedir Mayo Klinik de IORT verilen ameliyathane ve hastaya radyoterapi tüpünün bağlanması izlenmektedir (Resim 2). Bu bölümün yazarının bizzat çalışma fırsatı bulduğu Mayo Klinik dünyanın pek çok ülkesinden nüks rektum kanseri olgularının sevk edildiği ve tedavi ilkelerinin belirlendiği önemli bir merkezdir. Bu merkezde nüks rektum kanseri cerrahisi için multidisiplener ekipler kurulmuştur. Posterior yerleşimli nüks tümörlerde posterior pelvik ekzentrasyon yapılır. Sakrum invazyonu varsa; nüks tümör fikse ise en iyi cerrahi tedavi seçeneği, distal sakrektomidir Resim 2. İntraoperatif Radyoterapi (IORT) (Şekil 1 ve 2). Sakral rezeksiyonun proksimal sınırı S2-S3 bileşkesi düzeyindedir. Proksimal sakrumdan S2 düzeyine kadar olan rezeksiyonda sakroiliak stabiliteyi sağlamak için dikkatli bir internal fiksasyon ve rekonstrüksiyon gerekir. Ameliyatın bu aşaması tecrübeli ortopedist ve/veya beyin cerrahlarının ekibe katılması ile gerçekleştirilir. Mesane fonksiyonlarının korunması için S3 sinir köklerinden en az bir Şekil 1. Erkek bir hastada pelvik ekzentrasyonların ve posterior sakrektominin sınırları. (1) total pelvik ekzentrasyonun anterior sınırı, (2) geniş abdominosakral rezeksiyonun anterior sınırı, (3) standart abdominosakral rezeksiyonun anterior sınırı, (4) total pelvik ekzentrasyonun posterior sınırı, (5) posterior sakrektomi sınırı Şekil 2. Sakrektomi ile birlikte total pelvik ekzantrasyon.

6 580 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım Şekil 3. İleal conduit ve stomaların oluşturulması. tanesi korunmalıdır. Distal sakrektomi ameliyatı Mayo Klinik te birbirini izleyen 4 aşamada yapılır. Bunlar: anterior girişimler, posterior girişimler, İORT ve pelvik rekonstrüksiyondur. Bu ameliyatta üreter ve iliak damarlar tüm pelvis boyunca dikkatlice diseke edilir. Negatif rezeksiyon sınırları sağlayabilmek için frozen section biyopsiler alınır. Rezektabilite belirlendikten sonra anterior ve lateral diseksiyon tamamlanır. Ardından kan kaybını azaltmak amacıyla internal iliak arter ve ven bağlanır. S3- S4 bileşkesi proksimalinden sakral transeksiyon yapıldıktan sonra gastrointestinal ve üriner stomalar oluşturulur (Şekil 3). Son aşamada omentum ya da rektus abdominis flebi pelvik rekonstrüksiyon (Şekil 4a-d) için hazırlanır. Hasta posterioruna çevirilir. Posterior orta hat kesisinden sonra gluteus sakrumdan ayrılır. Sakrotuberous ve sakrospinous ligamanları kesilir. M. Piriformis kesilirken siyatik ve pudendal sinirler korunur. Endopelvik fasyaya a b c d Şekil 4. Perinenin kapatılması. Rektus flebinin hazırlanması ve yerleştirilmesi için ameliyatın aşamaları.

7 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım 581 girilir. Sakrum transeksiyonu posteriordan palpe edilir. Bu aşamada bir ortopedistin ekibe katılarak laminektomi, dural sak ligasyonu ve kemik transeksiyonunu yapması gerekir. Bundan sonra eğer 3.sakral kemikten daha yukarıda bir tümörlü saha varsa veya daha proksimalde tümör damar sinir paketi gibi cerrahi olarak dokunulamayacak organlara yakınsa mümkün olduğunca rezeksiyonu takiben bu bölgelere IORT uygulanır. Ardından pelvik rekonstrüksiyona geçilir (Şekil 4a-d). Bu ameliyat, tek bir aşamada veya iki aşamada (önce abdominal kısım ardından posterior distal sakrektomi) gerçekleştirilebilir. Bu sırada hastanın daha önceden aldığı radyoterapi de göz önüne alınarak verilecek doz hesaplanır. Genellikle hastalar 5000 rad civarında bir tedaviyi zaten almışlardır. Bir çoğu nüks hadisesi tespit edildikten sonra kemoterapi ile birlikte 2000 rad a yakın bir ek tedaviyi de alırlar. İşte IORT bu tedavinin üzerine ekleneceği için dozun çok iyi hesaplanması ve daha da önemlisi sadece şüpheli alana sınırlandırılarak verilmesi radyoterapi yan etkilerini önlemenin tek yoludur. Radyoterapiye olan duyarlılığı artırmak için hastaya genellikle 5-FU kullanılır. IORT sırasında hastaya verilecek doz mikroskopik potansiyel residü için , minimal residü için 1500, 2cm ve daha büyük residü için 2000 rad olarak verilir. Nüks tespit edildikten sonra yukarıda söz ettiğimiz ek maksimum 2000 radlık tedavi hastaya verilir ve bundan sonra 4 hafta beklendikten sonra hastalık yeniden evrelenir ve hasta tekrar değerlendirilir. Bu 4 hafta sonunda ya tümör tedaviye refrakter kalabilir veya ekstrapelvik hastalık ortaya çıkabilir işte bu durumda hasta tedavi dışı bırakılır. Yukarıdaki kriterlere ek olarak bu 4 haftanın sonunda tümörün ilerleme göstermediği klinik ve radyolojik olarak teyid edilir ve hastaya bu andan sonra 4 hafta daha bekleyerek cerrahi uygulamak üzere ameliyathane ve diğer ekipler planlanır. Tüm bu ihtimama rağmen ameliyata başladıktan yarım saat sonra peritonun bir köşesinde tüm radyolojik taramalardan kaçan mercimek kadar bir metastaz odağı bulup hastayı ekstrapelvik hastalık olarak kabul edip ameliyata son verildiği olmuştur. Şüphe anında parçayı alıp kısa sürede karar vermek adına mutlaka frozen çalışan bir patolog da vakaya refakat etmelidir. Mayo Klinik büyüklüğünde vaka trafiği olan hastanelerde transplant koordinatörü benzeri yetkileri olan ve sadece bu işe bakan bir IORT koordinatörü vardır, bu kişi tüm bu ekibi koordine etmekle de görevlidir. IORT ye alternatif bir metod Memorial Sloan Kettering hastanesinden tanımlanmıştır. Bu tedavi protokolüne High Dose Intraoperative Brachytherapy (HDR-IORT) adını vermişlerdir. Bu yöntemde radyasyon fleksible lastik bir plaka içine gömülerek sıralanmış kateterler aracılığı ile verilir. Bu lastik plaka şüpheli alan üzerine dikişlerle tutturulur ve normal oluşumlar örneğin ince barsaklar uzaklaştırılır ve koruma altına alınmaya çalışılır. Bu kateterler Ir 192 kaynağına bağlanır ve gerekli doz verildikten sonra lastik plaka yerinden sökülür ve ameliyatın devamı sağlanır. 24 Aslında kimi merkezlerde rezektable görünen bir karaciğer metastazı veya başka bir lezyonu da aynı seansta çıkararak residü kalmamak şartıyla yine de radikal cerrahiyi zorlayanlar vardır. Ancak bu derece yaygın bir tümörde bu büyük riskleri almaya karar vermek çok zordur. Bu nedenle kolorektal cerrahla birlikte özellikle hepatobiliyer tecrübesi olan bir partnerin de ameliyata katılması gerekebilmektedir. Bizim de politikamız bu büyüklükte ameliyatlara en az 2 ekip girmektir. Hasta ek 2000 rad tedaviyi aldıktan sonra toplam 8 hafta beklenir ve 8. hafta sonunda IORT verimesi halinde bu radyoterapi dozlamasından maksimum sinerjistik etki elde edilmiş olur. Resim 2 de görüldüğü üzere hastaya doğru açı ile tespit edilen ışın geçirmez tüplerin içinden geçen ışınlar sadece istenilen sahaya ulaşacaktır. Bu nedenle çapları farklı

8 582 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım ve uçları 30 ya da 60 derece açılandırılmış birkaç adet tüpün el altında olması gereklidir. IORT uygulaması sırasında hastanın tüm vital parametreleri ışın geçirmez odada anestezist tarafından gözlenir. Hasta otomatik respiratöre bağlıdır, sıvıları infüzyon pompalarınca verilmektedir ve ayrıca odaya farklı noktalarda yerleştirilmiş kameralardan steril olarak bekleyen tüm ameliyat ekibi tüm işlemi teyakkuz halinde izlerler. Bir olumsuzluk anında derhal ışınlama kesilip hastanın yanına birkaç saniye içinde ulaşılabilir ve zaten steril giyinmiş olan ekip derhal müdahelede bulunabilir. IORT tamamlanmasını takiben eğer kullanılacaksa plastik cerrah tarafından rektus abdominis muskülokutanöz flebi hazırlanır ve karın kapatılarak hasta yüz üstü çevrilir. Daha önceden pelvis içine bırakılmış rektus abdominis flebi ile ameliyat sonunda perine defekti kapatılır. Bu ameliyatlardan sonra hele de önceden radyasyon almış bir perine yarasının enfekte olmaması gerçekten sürpriz olmaktadır. Kısıtlı ömür süreci olan bir hastanın bu türden atonik bir perine yarası veya sinüsü ile uğraşmasının mantığı yoktur. Bu nedenle pelvik taban ve perine yarasının rekonstrüksiyonunu böyle bir fleple yapmak daha avantajlı olur. (Şekil 4a-d). Ancak bu yöntem de günahsız değildir. Özellikle ameliyattan yarar gören hastalar hızla kilo almakta ve bu sefer de hemen hepsinde bir postoperatif fıtık sorunu çıkmaktadır. St Marks hastanesine yaptığımız ziyaretlerde bu tür durumlar göz önüne alınarak rektusdan ziyade muskülokutanöz gracilis fleplerinin daha fazla tercih edildiklerini görmüştük. Hastanın yüz üstü çevrilmesini takiben ortopedistler devreye girerek hastanın genellikle sakral ve koksiksii de içerecek şekilde en bloc rezeksiyonu yaparlar. Bu işlemler ortalama saat sürer ve bir vakada hastayı yaşatmak için 47 ünite kan kullanmak gerektiğine bu satırların yazarı bizzat şahit olmuştur. Hastalarda bu uzun süre litotomi pozisyonunda kalmaya bağlı sinir basıları ve kimi zaman kalıcı olabilen periferik sinir paralizilerine dikkat etmek çok önemlidir. Hastaların tercihen kolları kapalı olarak tutulur, bilek ve dirsekler dışarıdan silikon yastıkçıklarla basınca karşı korunur. Benzeri korunma dizin hemen dış ve distalinde peroneal sinir ve Aşil tendonu üzerinde sural sinirin korunması için de tedbir alınmalıdır. Tercihan ülkemizde sıklıkla kullanılan üzengi tarzındaki ayak askıları yerine lastikten yapılmış oluk tarzındaki Allen ayaklıkları ve ekstradan silikon yastıkçıklarla yapılan destekleme önemlidir. Bu denli uzun süre masada kalan hastalarda pozisyona bağlı gelişmiş kompartman sendromları bildirilmiştir. 25 Ayrıca bu hastaların derin ven trombozu açısından da en yüksek risk grubu kabul edilerek profilaksiye alınmaları önemlidir. Biz bu amaçla tüm hastalarımızda TED basınç çorapları + SCD diye bilinen ardışık kompresyon aleti+fraksiyone Heparin uygulamasını birlikte başlatıp, hasta ayaklandığı zaman SCD yi durdurmakla birlikte en rahat ameliyattan sonra 1 hafta süreyle Heparine, en az 10 gün de TED çorabına devam etmekteyiz. 26 İşte bu denli zor, masraflı ve tehlikeli bir cerrahiyi yapacaksak hasta seçiminin önemi daha baştan bellidir. Tüm radyolojik incelemelerin yanı sıra tecrübeli klinisyenler hastanın bu işlemden yarar sağlayıp sağlamayacağına klinik olarak bile karar verebilirler. Mayo Klinik te siyatalji, S1 ve S2 kemik ve sinir köklerinin radyolojik tutulumu ile ekstrapelvik hastalık varlığı olan hastalara bu ameliyat önerilmez. Ayrıca bilateral ureter tutulumu, hastalığın pelvis duvarlarına birkaç noktada tutunması veya frozen pelvis dediğimiz çepeçevre tutulum olması gibi durumlarda da ameliyatın çok ileri gidemeden bir safhada durabileceği baştan hastaya anlatılmalı ve ameliyat sırasında ortaya çıkan bir inoperabilite durumunun işte bu grup hastada sürpriz olmaması gerektiğidir. Bu konu üzerinde aşağıda biraz daha duracağız. Tüm bu anlatılanların ışığında cerrahide hangi organlarla muhatap olacağımızı

9 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım 583 ve gerektiğinde hangi organ ve sistemlerin de tümörü temizlemek adına feda edilebileceğini ortaya koymuş olduk. Cerrahi sırasında en önemlisi dönülmez bir noktaya gelmeden hastanın rezektable olup olmadığını anlayabilmektir. Mayo Klinik de Dozois a tarafından önerilen sınıflamayı dil ve anlayışımıza uyarlayarak burada anlatmaya çalışacağım. Öncelikle tümörün fiksasyon durumuna göre bir sınıflama yapılır. 27 F0: Fikse olmayan FR:Fikse de olsa rezektable olan FR anterior FR posterior FR lateral FNR: Tümör fiskedir ve rezektable değildir Tümörün sınıflamadaki durumuna göre yapılacak ameliyat önceden tahmin edilerek ekipten aletlere kadar ameliyat öncesinde planlama yapılabilir. Örneğin FR posterior olan bir hastaya muhtemelen sakrektomi ile birlikte yapılacağı için ortopedist ve kemik seti gerekecektir. Ön taraftaki bir lezyonda yukarı seviyede histerektomi yapılması muhtemeldir. Pelvis yan duvarlarına yapışan bir tümör büyük ihtimalle rezektable çıkmayacaktır. Mesane trigonumu seviyesinde bilateral ureter infiltrasyonu bulguları varsa bunun anlamı tümörün büyük ihtimalle her iki pelvik yan duvarı işgal eden büyük bir tümör vardır. Bu tümörlerin tam çıkarılamama olasılığı yüksektir. Hastalara ameliyat öncesinde rutin olarak ureteral stentler konulması hem ureter tanınması hem de obstrüksiyonun anlaşılması açılarından önemlidir. Sakral 1 ve 2 no lu sinir köklerinin veya bu vertebraların tutulumu da rezeksiyonu imkansız kılar. Zira bu vertebralar çıkarıldığında sakroiliak eklemin sabitliği bozulur ve hasta ayağa kalkamaz. Bunu önlemek için internal fiksatörler kullanılabilse de büyük olasılıkla hastanın hareket yeteneğinde ciddi kısıtlama olacaktır ki bu durum pek kabul görmez. Sinir kökü tutulumu ile siyatik sinir basısını birbirinden ayırt etmek mümkündür. Sinir kökü tutulumlarında progresif ve süreğen bir şekilde kalça ve perine ağrısı devam ederken bası nedeniyle olan ağrılar radyoterapiyi takiben rahatlarlar. Elbette ki hastalar için öncelikli yaklaşım küratif yönde olmalıdır. Eğer kür sağlanamayacaksa EBRT nin palyatif uygulanması sonucunda hastaların %50 ila %90 ında en azından ağrının azalması şeklinde palyasyon sağlanır. 28 Hatta önceden standart 5000 rad radyasyon tedavisi yapılmış hastalarda bile tekrar radyoterapi verilmesi ile semptomatik kontrol sağlanabilir. Bir çalışmada tekrardan verilen 3000 radlık radyoterapi ile, kanama için %100, ağrı için %65 ve bası hissi için %24 hastada düzelme rapor edilmiştir. Üstelik zaten 2 yıllık sağkalım oranı %25 olan bu hasta grubunda tekrar verilen radyasyon tedavisi ile hastaların yaşamları süresince palyasyon devam eder. 29 Herşeye rağmen hastada palyasyon başka bir şekilde sağlanmıyorsa, çok uzun ömürlü olmamakla düzeltme ve tekrar uygulama gibi dezavantajları olsa da, prostatdaki greenlight tedavisine benzer şekilde intraluminal laser uygulanarak tümörün buharlaştırılması yoluyla lümenin açılması veya, endoskopla yerleştirilen lümen içi metal stent uygulamaları ile stoma açılması önlenebilir. Eğer hastalarda mesane bırakılacak ve fonksiyon görmesi beklenecekse en azından bir taraftaki S3 sinir kökünün sağlam olması gerekmektedir. Bu nedenle mesane bırakılan ameliyatlar genellikle S4 ve S5 in çıkarılmasının yeterli olduğu düzeydeki tümörler olmalı, daha proksimale çıkan tümörlerde belki S3 ve mesaneyi birlikte feda etmek daha doğru olabilir. Sakrektomi yapılacak vakalarda en azından kan kaybını azaltmak adına daha en baştan internal iliak arter ve venler bağlanarak işe başlanmalıdır. Sakrektominin proksimale uzanması gereken hallerde tercihan bir nöroşirürjiyeni de ekibe dahil etmek daha garantili olur. Özellikle

10 584 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım S3 ten yukarıda duramater ile karşılaşılmakta ve belki de duranın da distalinin eksize edilerek alt ucunun tekrar kapatılması safhasında bu branşın da desteği çok yararlı olur. Tümörü diseke ederken kanama endişesi duyduğumuz zaman uyguladığım bir güvenlik tedbiri, renal arterlerin distalinde aortanın altında geçirdiğim bir lastik damar askısı ile aortayı kontrol altında tutmaktır. Ani ve kontrolü zor bir kanama halinde hastaya hemen 1 cc klasik heparin IV enjekte ettirdikten sonra aortayı askıya alıp gerekirse vena kava üzerine de bası uygulayarak pelvis ve distaline giden tüm kanı durdurup gerekli tamiri yapma şansı elde ettiğimiz vakalar olmuştur. Lokal İleri veya Nüks Rektum Kanser Tedavisi Sonuçları Rektal kanser hastalarında nüks sorununa etkili olduğu bildirilen onlarca diyebileceğimiz sayıda faktör mevcuttur. Bugün için kitabın diğer bölümlerinden de anlaşılacağı üzere standart tedavi, preoperatif evreleme ile başlar. Evre II ve ilerisine uygulanan neoadjuvan tedavi protokolleri ve eğitimli ellerde yapılan total mezorektal eksizyon ile son bildirilen rakamlar, evre II kanserlerde %6, evre III kanserlerde ise %15 civarında nüks olmasıdır. 30 Bu lokoregional nükslerin yaklaşık %25 i ikinci bir prosedür ile tedavi edilebilir ancak morbidite ve tekrar nüks sıktır. Bu kür potansiyeli ile tekrar ameliyat edilebilen hasta grubunda 5 yıllık sağkalım %20-40 bildirilmiştir. 31 IORT gerek primer lokal ileri tümörlerde gerekse nükslerin tedavisinde lokal hastalık kontrolünde bariz yarar sağlamıştır. Bu konuda en büyük seri 145 vaka ile Massachusets General Hospital (MGH) den gelmektedir. 32 Burada preoperatif rad arası EBRT ve takiben yapılan rezeksiyon ve IORT sonrası rezeksiyon sınırları negatif bulunanlarda 5 yıllık lokal nüks oranı %11, rezeksiyon sınırlarında mikroskopik pozitiflik olanlarda %32 ve gross pozitif olanlarda %43 bulunmuştur. Hastalıksız yaşam oranları ise negatif sınırları olanlarda IORT ile 5 yılda %63 iken, pozitif sınırları olanlarda %32 dir. Rezeksiyon sonrası nüks edip de tedavi edilen hastalarla ilgili literatürdeki en büyük seri ise Mayo Klinik ten gelmektedir. 32 Toplam 119 hastaya preoperatif rad arası EBRT ve takiben rad IORT verilmiştir. Tedavi sonrası rezeksiyon sınırları negatif olanlarda lokal nüks oranı %6, pozitif olanlarda 5 yılda %18 ve pozitif olanlarda %37 bulunmuştur. Genel 5 yıllık sağkalım oranı %20 dir. 32 Elbetteki IORT de sevapları yanında günahları da olan bir tedavi yöntemidir. Pelvik nöropatiden sakral nekroza, ureter obstrüksiyonundan ikincil maligniteler gelişimine kadar birçok ciddi yan etkisi vardır. Üstelik takip süresi uzadıkça bu yan etkilerin görülme sıklığı artar. Yukarıda sunulan MGH serisinde primer lokal ileri hastalarda izlenen yan etki oranı ve şiddeti nüks hastalarda görülene göre 5 misli daha düşük orandadır. Mayo serisinde ise daha titiz bir inceleme ile bir kısmı sonradan iyileşmekle birlikte %32 hastada periferik nöropati, başlangıçta üriner sorunu olmayan hastalarda da %63 oranında ureter obstrüksiyonu ve hidronefroz bildirmişlerdir. Tüm tedavilerin etkinliğinde, yan etkilerin görülme sıklığı ve şiddetinde elbette ki ilave olarak verilen kemoterapinin de katkısı muhakkaktır. Bu yan etkiler nedeniyle nüks tümörleri sadece cerrahi ve kemoterapi ile tedavi geçmişte bir seçenek olmuştur. Bu yaklaşım ile başka bir seride 64 hastaya cerrahi eksplorasyon yapılmış ve 42 vakada küratif potansiyelle rezeksiyon yapılmıştır. Elde edilen 5 yıllık yaşam oranı, sadece palyasyon yapılan veya hiç cerrahi uygulanmayan vakalarda %7 iken, rezeksiyon yapılabilen grupta %35 bulunmuştur. 33 Ancak IORT nin sağkalım oranına yaptığı katkılar nedeniyle tüm dünyadaki eğilim sadece cerrahiden ziyade multimodal tedavilerin yan etkileri de göze alınarak hep birlikte uygulanmasıdır. Daha önce değindiğim üzere, multimodal

11 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım 585 tedavi konusunda en büyük seriye sahip ve en tecrübeli enstitü, Mayo Klinik dir. ABD de IORT nin öncüsü sayılan Len Gunderson ve Heidi Nelson un arası cerrahi eksplorasyon yaptıkları serilerinde, 394 vakanın 90 tanesi ekstrapelvik hastalık nedeniyle irrezektable bulunmuştur. Toplam 304 vakaya rezeksiyon yapılmış ancak mikroskopik incelemede 138 tanesinde yani %45 inde R0 rezeksiyon yapıldığı teyid edilmiştir. Kalan %65 i oluşturan 166 vakadan 139 unda gros, 27 tanesindeyse mikroskopik residü kaldığı rapor edilmiştir. Bu 304 hastanın 5 yıllık sağkalım oranı %25 dir. Ortalama ömür 31 aydır. R0 rezeksiyon geçiren yani rezeksiyon sınırları negatif olan hastalarda ortalama 5 yıllık sağkalım %37 iken, diğer grupta %16 dır. Bu %16 içinde de gros residü olanların sağkalımı en kötü, mikroskopik residüsü kalanların biraz daha iyidir. En iyi sağkalım oranları fikse olmamış ve asemptomatik olduğu halde postoperatif kontrollerde erken yakalanmış nükslerdedir (%41). 34 Görüldüğü üzere aslında en iyi sağkalım her zaman için R0 rezeksiyon sağlanan hastalardadır. Bu seride R2 rezeksiyon hastalarında IORT li 5 yıllık sağkalım %0, R1 rezeksiyon grubunda ise %25 dir. 11 Bu seride IORT nin ciddi bir katkısı olmadığı iddia edilmektedir. Bunun dışında birçok seride ise R1 rezeksiyon grubunda sağkalım oranlarını artırmış üstelik de bu serilerde eğer ileri dönemde nüks olmuşsa bu nüksler IORT alanında değil başka bölgelerde ortaya çıkmıştır. Üstelik IOT alanı dışında olan nüksler ortalama 16 ayda ortaya çıkmaktayken, eğer olmuşsa IORT alanındaki nüksler ortalama 31 ay sürecinde ortaya çıkmışlardır ve bu da hastaya belirgin derecede anlamlı bir hastalıksız yaşam süreci katkısı sağlamaktadır. 35,36 Sonuç olarak nüks veya primer lokal ileri rektal kanser denilince bugün için tüm dünyada kabul edilen IORT de dahil multimodal tedavinin en iyi seçenek olduğu şeklindedir. Her ne kadar bu tedavi uygulamaları pelvik apse, barsak obstrüksiyonu, enterik fistül ve yara morbiditesi gibi nedenlerle uzun hospitalizasyonlar, tekrar tekrar hastaneye yatma ve düzeltme cerrahileri gerektirse de Mayo Klinik şartlarında perioperatif mortalitenin %0.3 olduğunu da yazmadan geçemeyeceğim. 34 KAYNAKLAR McDermott FT, Hughes ES, Pihl E, Johnson WR, Price AB. Local recurrence after potentially curative resection for rectal cancer in a series of 1008 patients. Br J Surg 1985;72:34-37 Rich T, Gunderson LL, Lew R, Galdibini JJ, Cohen AM, Donaldson G.Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery. Cancer 1983;52: Wanebo HJ, Koness RJ, Vezeridis MP, Cohen SI, Wrobleski DE. Pelvic resection of recurrent rectal cancer. Ann Surg 1994;220: Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al. Impact of T and N substage on survival and disease relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54: Swedish Rectal Cancer Trial. [yazar adı verilmemiştir] Improved survival with preoperative radiotherapy in resec table rectal cancer. N Engl J Med 1997;336: Cammà C, Giunta M, Fiorica F, Pagliaro L, Craxì A, Cottone M. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: A meta-analysis. JAMA 2000;284: Enker WE, Laffer UT, Block GE.Enhanced survival of patients with colon and rectal cancer is based upon wide anatomic resection. Ann Surg 1979;190: Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, Påhlman L. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41: ; discussion Pâhlman L, Dahlberg M, Glimelius B.Clinicopathological staging and management of colorectal cancer. Perioperative radiation therapy. World J Surg 1997;21: Review. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman

12 586 Nüks Rektum Kanserine Yaklaşım SC.Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998;227: Cima RR, Nelson H. Management of Locally advanced and recurrent rectal cancer. In:Wolff BG ed:ascrs Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York. Springer. 2007,sf Wong CS, Cummings BJ, Brierley JD, Catton CN, McLean M, Catton P, Hao Y. Treatment of locally recurrent rectal carcinoma--results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40: Hruby G, Barton M, Miles S, Carroll S, Nasser E, Ste- vens G.Sites of local recurrence after surgery, with or without chemotherapy, for rectal cancer: implications for radiotherapy field design. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55: Moore HG, Akhurst T, Larson SM, Minsky BD, Ma- zumdar M, Guillem JG.A case-controlled study of 18- fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of pelvic recurrence in previously irradiated rectal cancer patients. J Am Coll Surg 2003;197:22-28 Farouk R, Nelson H, Radice E, Mercill S, Gunderson L. Accuracy of computed tomography in determining resectability for locally advanced primary or recurrent colorectal cancers. Am J Surg 1998;175: Guiney MJ, Smith JG, Worotniuk V, Ngan S, Blakey D.Radiotherapy treatment for isolated loco-regional recurrence of rectosigmoid cancer following definitive surgery: Peter MacCallum Cancer Institute experience, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38: Kramer T, Share R, Kiel K. Intraoperative radiation therapy of colorectal cancers. In Abe (editör) Intraoperative Radiation Therapy. New York. Pergamon Press 1991:sf Göhl J, Merkel S, Rödel C, Hohenberger W. Can neoad- juvant radiochemotherapy improve the results of multivisceral resections in advanced rectal carcinoma (ct4a). Colorectal Dis 2003;5: Kuehne J, Kleisli T, Biernacki P, et al. Use of high-dose- rate brachytherapy in the management of locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2003;46: Goes RN, Beart RW Jr, Simons AJ, Gunderson LL, Gra- do G, Streeter O. Use of brachytherapy in management of locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 1997;40: Nag S, Martinez-Monge R, Martin EW. Intraoperative electron beam radiotherapy in recurrent colorectal carcinoma. J Surg Oncol 1999;72:66-71 Martínez-Monge R, Nag S, Martin EW. Three different intraoperative radiation modalities (electron beam, highdose-rate brachytherapy, and iodine-125 brachytherapy) in the adjuvant treatment of patients with recurrent colorectal adenocarcinoma. Cancer 1999;86: Harrison LB, Minsky BD, Enker WE, et al. High dose rate intraoperative radiation therapy (HDR-IORT) as part of the management strategy for locally advanced primary and recurrent rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42: Alektiar KM, Zelefsky MJ, Paty PB, et al. High-dose-rate intraoperative brachytherapy for recurrent colorectal cancer.int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: Neagle CE, Schaffer JL, Heppenstall RB. Compartment syndrome complicating prolonged use of the lithotomy position. Surgery 1991;110: Bergqvist D. Venous thromboembolism: a review of risk and prevention in colorectal surgery patients. Dis Colon Rectum 2006;49: Review Suzuki K, Dozois RR, Devine RM, Nelson H, Weaver AL, Gunderson LL, Ilstrup DM. Curative reoperations for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 1996;39: Allum WH, Mack P, Priestman TJ, Fielding JW. Radiotherapy for pain relief in locally recurrent colorectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 1987;69: Lingareddy V, Ahmad NR, Mohiuddin M. Palliative reirradiation for recurrent rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38: Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer.n Engl J Med 2001;345: Cohen A, Minsky BD, Schisky RL. Cancer of the colon. In Cancer. Principles and Practice of Oncology. De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (editörler) 5th Ed, Lippincott, Philadelphia, 1997 sf Minsky B. Management of Locally unresectable rectal cancer. In Colorectal Cancer. Leonard Saltz (editör). Humana Press, Totowa, New Jersey, 2002 sf Garcia-Aguilar J, Cromwell JW, Marra C, Lee SH, Madoff RD, Rothenberger DA. Treatment of locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2001;44: Hahnloser D, Nelson H, Gunderson LL, et al. Curative potential of multimodality therapy for locally recurrent rectal cancer. Ann Surg 2003;237: Mannaerts GH, Rutten HJ, Martijn H, Hanssens PE, Wiggers T. Comparison of intraoperative radiation therapycontaining multimodality treatment with historical treatment modalities for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum 2001;44: Calvo FA, Gómez-Espí M, Díaz-González JA, et al. Intraoperative presacral electron boost following preoperative chemoradiation in T3-4Nx rectal cancer: initial local effects and clinical outcome analysis. Radiother Oncol 2002;62: