DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ

Transkript

1 DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ DENTAL JOURNAL OF DİCLE

2 Dicle Dişhekimliği Dergisi Hakem Kurulu Sahibi Prof. Dr. Ali Ġhsan ZENGĠNGÜL Dicle Üniversitesi DiĢhekimliği Fakültesi Dekanı Editörler Prof. Dr. Ġzzet YAVUZ (BaĢ Editör) Doç. Dr. Emrullah BAHġĠ Yrd. Doç. Dr. Ahmet Günay Yrd. Doç. Dr. Yalçın DEĞER Dr. Dt. AyĢe GÜNAY DDD 2016 Yılı Bilimsel Danışma Kurulu Dr. Abubekir HARORLI Atatürk Üniversitesi Dr. Ahmet Berhan YILMAZ Atatürk Üniversitesi Dr. Ahmet DAĞ Dicle Üniversitesi Dr. Ali ERDEMĠR Kırıkkale Üniversitesi Dr. Arzum Güler DOĞRU Dicle Üniversitesi Dr. Aslan GÖKBUKET Ġstanbul Üniversitesi Dr. Atılım AKKURT Dicle Üniversitesi Dr. Atilla Stephan ATAÇ Hacettepe Üniversitesi Dr. Ayça Deniz ĠZGĠ Dicle Üniversitesi Dr. AyĢe MeĢe TANRIKULU Dicle Üniversitesi Dr. AyĢe Nil ALTAY Hacettepe Üniversitesi Dr. Bayram ĠNCE Dicle Üniversitesi Dr. Behiye Sezgin BOLGÜL Mustafa Kemal Üniversitesi Dr. Belgin GÜLSÜN Dicle Üniversitesi Dr. Betül KARGÜL Marmara Üniversitesi Dr. Beyza KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Bora BAĞIġ Karadeniz Technical University Dr. Buket AYNA Dicle Üniversitesi Dr. Cemal ERONAT Ege Üniversitesi Dr. Cafer ġahbaz Afyon Kocatepe Üniversitesi Dr. Çoruh Türksel DÜLGERGĠL Kırıkkale Üniversitesi Dr. Derya ÖZTAġ Ankara Üniversitesi Dr. Ebru Ece SARIBAġ Dicle Üniversitesi Dr. Ela Tules KADĠROĞLU Dicle Üniversitesi Dr. Elif Pınar BAKIR Dicle Üniversitesi Dr. Emin Caner TÜMEN Dicle Üniversitesi Dr. Emine Göncü BAġARAN Dicle Üniversitesi Dr. Emrah AYNA Dicle Üniversitesi Dr. Enes GÜNGÖR Zirve Üniversitesi Dr. Engin AĞAÇKIRAN Dicle Üniversitesi Dr. Ertuğrul ERCAN Kırıkkale Üniversitesi Dr. Fahinur ERTUĞRUL Ege Üniversitesi Dr. Ferhan YAMAN Dicle Üniversitesi Dr. Feriha ÇAĞLAYAN Hacettepe Üniversitesi Dr. Figen SEYMEN Ġstanbul Üniversitesi Dr. Fikret ĠPEK Dicle Üniversitesi Dr. Filiz ACUN KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Filiz KEYF Hacettepe Üniversitesi Dr. Gamze AREN Ġstanbul Üniversitesi Dr. Gülay KANSU Ankara Üniversitesi Dr. Gulfem ERGÜN Ankara Üniversitesi Dr. Gürcan ESKĠTAġÇIOĞLU Van Yüzüncüyıl Ü. Dr. Güvenç BAġARAN Dicle Üniversitesi Dr. Hasan KAMAK Kırıkkale Üniversitesi Dr. Hayriye SÖNMEZ Ankara Üniversitesi Dr. H. Cem GÜNGÖR Hacettepe Üniversitesi Dr. Ġbrahim Halil TACĠR Dicle Üniversitesi Dr. Ġlken KOCADERELĠ Hacettepe Üniversitesi Dr. M. Ġrfan KARADEDE Katip Çelebi Üniversitesi Dr. Ġsmail MARAKOĞLU Selçuk Üniversitesi Dr. Ġsmet Rezani TOPTANCI Dicle Üniversitesi Dr. Korkut DEMĠREL Ġstanbul Üniversitesi Dr. Köksal BEYDEMĠR Dicle Üniversitesi Dr. Levent ÖZER Ankara Üniversitesi Dr. Mehmet DALLI Katip Çelebi Üniversitesi Dr. Mehmet DOĞRU Dicle Üniversitesi Dr. Mehmet ÇOLAK Dicle Üniversitesi Dr. Melek D. TURGUT Hacettepe Üniversitesi Dr. Mine Betül ÜÇTAġLI Gazi Üniversitesi Dr. M. Mutahhar ULUSOY Ankara Üniversitesi Dr. M. Sinan DOĞAN Dicle Üniversitesi Dr. Musa Can UÇAN Dicle Üniversitesi Dr. Nejat TUNCER Ġstanbul Üniversitesi Dr. Nihal AVCU Hacettepe Üniversitesi Dr. Nuri YAZICIOĞLU Ankara Üniversitesi Dr. Nurhan ÖZALP Ankara Üniversitesi Dr. Nüket SANDALLI Yeditepe Üniversitesi Dr. Özant ÖNÇAĞ Ege Üniversitesi Dr. Özkan ADIGÜZEL Dicle Üniversitesi Dr. Remzi NĠGĠZ Dicle Üniversitesi Dr. Rezzan GÜNER Dicle Üniversitesi Dr. Rıza ALPÖZ Ege Üniversitesi Dr. Sadullah KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Sadullah ÜÇTAġLI Ankara Üniversitesi Dr. Sedat GÜVEN Dicle Üniversitesi Dr. Seher GÜNDÜZ ARSLAN Dicle Üniversitesi Dr. Sema BELLĠ Selçuk Üniversitesi Dr. Sema ÇELENK Dicle Üniversitesi Dr. S. Serhat ATILGAN Zirve Üniversitesi Dr. Serkan AĞAÇAYAK Dicle Üniversitesi Dr. Sibel YILDIRIM Selçuk Üniversitesi Dr. S. Zelal ÜLKÜ Dicle Üniversitesi Dr. ġeyhmus BAKIR Dicle Üniversitesi Dr. Ufuk HASANREĠSOĞLU Ankara Üniversitesi Dr. Yalçın DEĞER Dicle Üniversitesi Dr. Yasemin KESKĠN Ankara Üniversitesi Dr. Yücel YILMAZ Atatürk Üniversitesi Dr. Zeki AKKUġ Dicle Üniversitesi Dr. Zelal SEYFĠOĞLU POLAT Dicle Üniversitesi Dr. Zuhal KIRZIOĞLU Süleyman Demirel Üniversitesi İletişim Adresi: Dicle Üniversitesi, DiĢhekimliği Fakültesi, Dicle DiĢhekimliği Dergisi Diyarbakır. Tlf: , Fax: , dishekdergi@dicle.edu.tr Makale Gönderme: ile dishekdergi@dicle.edu.tr adresine veya posta yolu ile elektronik kaydı yapılmıģ olarak iletiģim adresimize yapılmalıdır.

3 DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ DENTAL JOURNAL OF DİCLE

4 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler CONTENTS / ĠÇĠNDEKĠLER 1- STYLOHYOĠD LĠGAMENT KALSĠFĠKASYONLARININ RADYOLOJĠK ĠNCELEMESĠ: RETROSPEKTĠF BĠR ÇALIġMA RADIOLOGIC ANALYSIS OF THE STYLOHYOID LIGAMENT CALCIFICATIONS: A RETROSPECTIVE STUDY Melek TAġSÖKER, Faruk AKGÜNLÜ Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, ÇEġĠTLĠ YÜZEY BĠTĠRME TEKNĠKLERĠNĠN FARKLI DENTAL PORSELENLERĠN MĠKROMORFOLOJĠK ÖZELLĠKLERĠNE ETKĠSĠ THE EFFECT OF VARIOUS SURFACE FINISHING TECHNIQUES ON THE MICROMORPHOLOGY CHARACTERISTICS OF DIFFERENT DENTAL PORCELAIN Ergül ERTÜRK, Mehmet DALKIZ Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, KALSĠYUM SĠLĠKAT BAZLI KÖK KANAL TAMĠR MATERYALLERĠNĠN RADYOOPASĠTELERĠNĠN DĠJĠTAL RADYOGRAFĠK TEKNĠK KULLANILARAK DEĞERLENDĠRĠLMESĠ EVALUATION OF THE RADIOPACITIES OF CALCIUM SILICATE BASED ROOT CANAL REPAIR MATERIALS BY DIGITAL RADIOGRAPHIC TECHNIQUE Cangül KESKĠN, Ġsmail UZUN Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, OZONLU SU, BORĠK ASĠT, SÜPER OKSĠDE SU VE KLORHEKSĠDĠN GLUKONAT ĠRRĠGASYON SOLÜSYONLARININ KULLANIMI ĠLE KÖK KANAL BĠYOFĠLMĠNĠN APĠKAL EKSTRÜZYONU APICAL EXTRUSION OF INTRACANAL BIOFILM USING AQUEOUS OZONE, BORIC ACID, SUPER-OXIDIZED WATER AND CHLORHEXIDINE GLUCONATE IRRIGATION SOLUTIONS Recai ZAN, Huseyin Sinan TOPCUOGLU, Tutku TUNC, Ihsan HUBBEZOGLU, Figen KAPTAN, Zeynep SUMER, Esra Guven PAMUKCU Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, DUAL-CURE KANAL DOLGU PATININ EPOXY-RESĠN-BAZLI KANAL DOLGU PATLARIYLA MAKASLAMA DAYANIMLARININ KARġILAġTIRILMASI COMPARATĠVE SHEAR-BOND-STRENGTH OF A NEW DUAL-CURE SEALER TO EPOXY- RESĠN-BASED SEALERS Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ, ġerefnur MUTLU, Selen ĠNCE YUSUFOĞLU Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1,

5 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler 6- REZĠN SĠMANLARDA POLĠMERĠZASYON ÖNCESĠ VE SONRASI GÖRÜLEN RENK FARKININ RESTORASYONUN SON GÖRÜNTÜSÜ ÜZERĠNE ETKĠSĠ EFFECT OF COLOR CHANGES OF RESIN CEMENTS AFTER POLYMERIZATION ON FINAL COLOR OF RESTORATIONS Ender AKAN, Ceyhun CANPOLAT Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, TÜRK POPULASYONUNDA TAURODONTĠZM GÖRÜLME SIKLIĞININ VE RADYOGRAFĠK ÖZELLĠKLERĠNĠN PANORAMĠK RADYOGRAFLARDA DEĞERLENDĠRĠLMESĠ: ANTALYA BÖLGESĠ EVALUATION OF PREVALENCE AND RADIOGRAPHIC FEATURES OF TAURODONTISM IN PANORAMIC RADIOGRAPHS IN THE TURKISH POPULATION: ANTALYA REGION Hümeyra TERCANLI ALKIġ, Mehmet Ertuğrul ÇĠFTÇĠ, Ümmühan TOZOĞLU, Sevcihan GÜNEN YILMAZ, Ahmet Berhan YILMAZ Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, ĠKĠ FARKLI BULK-FILL KOMPOZĠT REZĠNĠN POLĠMERĠZASYON DERĠNLĠKLERĠNĠN MĠKROSERTLĠK DEĞĠġĠMĠ ĠLE DEĞERLENDĠRĠLMESĠ COMPARISON OF CURING DEPTH OF TWO BULK-FILL COMPOSITE RESINS BY MICROHARDNESS CHANGE Esra ALPTOSUNOĞLU, Gizem BOZTAġ, Gülizar YILDIRIM, Suat ÖZCAN, Mine Betül ÜÇTAġLI, Lippo LASSILA, Jasmine BĠJELĠC-DONOVA Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, VAN ĠLĠNDE DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠNE BAġVURAN HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI ĠLE DENTAL KORKU ARASINDAKĠ ĠLĠġKĠNĠN ĠNCELENMESĠ EVALUATION THE RELATIONSHIP BETWEEN ORAL HEALTH STATUS AND DENTAL ANXIETY LEVELS AT THE PATIENTS REFERRED TO THE DENTISTRY FACULTY IN VAN Emine KARA, Alperen DEĞĠRMENCĠ, Beyza ÜNALAN DEĞĠRMENCĠ Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, DĠġ HEKĠMLĠĞĠ ÖĞRENCĠLERĠNĠN KLĠNĠK EĞĠTĠMĠ ÖNCESĠ VE SONRASI DÖNEMDE DENTAL KAYGI DÜZEYLERĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ASSESSMENT OF DENTAL ANXIETY AMONG DENTAL STUDENTS DURING PRE-CLINICAL AND CLINICAL YEAR Eda HAZNEDAROĞLU, ġirin GÜNER, Ali MENTEġ Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1,

6 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler 11- OZONLU SU ĠLE KOMBĠNE EDĠLEN FARKLI DEZENFEKSĠYON PROSEDÜRLERĠNĠN ENTEROCOCCUS FAECALĠS KÖK KANAL BĠOFĠLMĠNE KARġI ANTĠBAKTERĠYEL ETKĠLERĠ ANTIBACTERIAL EFFECT OF DIFFERENT ROOT CANAL DISINFECTION PROCEDURES COMBINED WITH AQUEOUS OZONE AGAINST ENTEROCOCCUS FAECALIS BIOFILMS Recai ZAN, Ġhsan HUBBEZOĞLU, Zeynep SUMER, Tutku TUNÇ, Esra PAMUKÇU GÜVEN, Figen KAPTAN Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ AĞIZ, DĠġ VE ÇENE CERRAHĠSĠ BÖLÜMÜNE BAġVURAN HASTALARDA DĠġ ÇEKĠMĠ SONRASI ALVEOLĠT GÖRÜLME ORANININ ARAġTIRILMASI INVESTIGATION OF THE INCIDENCE OF ALVEOLITIS AFTER THE TOOTH EXTRACTION IN PATIENTS ADMITTED TO GAZI UNIVERSITY FACULTY OF DENTISTRY ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY DEPARTMENT Onur ġahġn, Ġhsan Levent ARAL, Onur ODABAġI Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, ENDODONTĠK TEDAVĠLĠ MOLAR DĠġLERDE ENDOKRON RESTORASYONLARI: ÜÇ OLGU BĠLDĠRĠMĠ ENDOCROWN RESTORATIONS OF ENDODONTICALLY TREATED MOLAR TEETH: THREE CASE REPORTS Gaye SAĞLAM, Seda CENGĠZ, Baran Can SAĞLAM Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, DĠġETĠ GÜLÜMSEMESĠ VE AġINMIġ DĠġLERĠ OLAN HASTANIN ORAL REHABĠLĠTASYONU: VAKA RAPORU ORAL REHABILITATION OF A PATIENT WITH GUMMY SMILE AND WORN DENTITION: CASE REPORT Fatih DEMĠRCĠ, Abdulsamet TANIK, Zelal SEYFĠOĞLU POLAT Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, HAREKETLĠ KISMĠ PROTEZLER ĠÇĠN ALTERNATĠF ESTETĠK KROġE TASARIMI: 5 YILLIK OLGU SERĠSĠ AN ALTERNATIVE AESTHETIC CLASP DESIGN FOR REMOVABLE PARTIAL DENTURES: A CASE SERIES AT 5 YEARS OF FUNCTION Bahadir ERSU, Dilek Pinar SENYILMAZ, Ozge CELIK, Elcin SUKUROGLU Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, PERĠFERAL DEV HÜCRELĠ GRANÜLOMA VE TEDAVĠSĠ: OLGU SUNUMU PERIPHERAL GIANT CELL GRANULOMA AND THE TREATMENT: CASE REPORT Mehmet SAĞLAM, Serhat KÖSEOĞLU Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1,

7 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler 17- ÜÇ ADET DĠSTAL KANALA SAHĠP ALT ÇENE BĠRĠNCĠ BÜYÜK AZI DĠġĠNĠN KÖK KANAL TEDAVĠSĠ: BĠR OLGU SUNUMU ROOT CANAL TREATMENT OF MANDIBULAR FIRST MOLAR WITH THREE CANALS IN DISTAL ROOT: A CASE REPORT Baran Can SAĞLAM, Ecehan DEMĠR Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, RENKLEġMĠġ DEVĠTAL DĠġLERĠN ESTETĠK REHABĠLĠTASYONU: BĠR YILLIK TAKĠP AESTHETIC REHABILITATION OF DISCOLORED DEVITAL TEETH: ONE YEAR FOLLOW UP Mahmut KARACAN, Suzan CANGÜL, Bayram ĠNCE, Emrullah BAHġĠ Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, SUBMANDĠBULAR BEZDE DEV TÜKÜRÜK TAġI: OLGU SUNUMU HUGE SUBMANDIBULAR SALIVARY GLAND STONE: A CASE REPORT Enes GÜNGÖR, Ceren AKTUNA, Mehmet ÇOLAK, Nejat ASLAN Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, ÖN BÖLGE ESTETĠK RESTORASYONLARIN KLĠNĠK UYGULAMALARI: 4 VAKA SUNUMU CLINICAL APPLICATIONS OF ANTERIOR AESTHETIC RESTORATION: 4 CASE REPORTS KanĢad PALA, Y. Orçun ZORBA Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠ OLAN ÜÇ AĠLE OLGU SUNUMU REPORT OF THREE FAMILIAL CASES WITH CONGENITALLY MISSING TEETH Berna GÖKKAYA, Betül KARGÜL Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, YETERSĠZ ĠNTEROKLÜZAL MESAFEYE SAHĠP HASTAYA MULTĠDĠSĠPLĠNER YAKLAġIM MULTIDISCIPLINER MANAGEMENT OF INSUFFICIENT INTERARCH SPACE Hilal ALAN, 2N.Tülin POLAT, Neslihan ġġmġek, Cem ÖZGÜR, Ümit YOLCU Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM KEMĠK ANKĠLOZUNDA TEDAVĠ YAKLAġIMLARI: ĠKĠ VAKA RAPORU TREATMENT MODALITIES OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT BONY ANKYLOSIS: TWO CASES REPORTS Mahmut KOPARAL, Yusuf ATALAY, Ġbrahim KÖSE, S.Serhat ATILGAN Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1,

8 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler YAġINDAKĠ BĠR ÇOCUK HASTADA RADĠKÜLER KĠST LEZYONUN MULTĠDĠSĠPLĠNER TEDAVĠSĠ: 2 YILLIK TAKĠP MULTIDISCIPLINARY TREATMENT OF A RADICULAR CYST LESION IN A 12-YEAR-OLD CHILD PATIENT: 2-YEAR-FOLLOW-UP. Levent DEMĠRĠZ, Simge DURMUġLAR, Mustafa Cenk DURMUġLAR Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, KONJENĠTAL MAKSĠLLER LATERAL KESĠCĠ DĠġ EKSĠKLĠĞĠNDE MULTĠDĠSĠPLĠNER TEDAVĠ YAKLAġIMI: VAKA SUNUMU MULTIDISCIPLINARY TREATMENT APPROACH OF CONGENITALLY MISSING MAXILLARY LATERAL INCISOR: CASE REPORT Özer ALKAN, Betül YÜZBAġIOĞLU ERTUĞRUL, YeĢim KAYA, Ahu DĠKĠLĠTAġ, Abdullah Seçkin ERTUĞRUL, Andaç Barkın BAVBEK Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, FENĠLKETONÜRĠLĠ BĠR HASTADA DENTAL YAKLAġIM: OLGU SUNUMU DENTAL APPROACH TO THE PATIENT WITH PHENYLKETONURIA: A CASE REPORT AyĢe GÜNAY, A. Emre KARAALĠ, E. Caner TÜMEN, M. Sinan DOĞAN, Ahmet GÜNAY Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, FĠBROOSSEÖZ HASTALIKLARIN KONĠK IġINLI BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠDE ĠNCELENMESĠ EXAMINED FIBROOSSEOUS DISEASE WITH CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY Enes GÜNGÖR, Ceren AKTUNA, Mehmet ÇOLAK, Ġzzet ACIKAN Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, PEMFĠGUS VULGARĠS: BĠR OLGU SUNUMU PEMPHĠGUS VULGARĠS: A CASE REPORT Devrim Deniz ÜNER, Bozan Serhat ĠZOL, Betül TOSUN, Fikret ĠPEK, Miraç ELBĠR, Mehmet HARMAN Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, BEYAZLATMA AJANLARININ DĠġ SERT DOKULARI ve RESTORATĠF MATERYALLER ÜZERĠNE ETKĠSĠ THE EFFECT OF BLEACHING AGENTS ON TOOTH HARD TISSUES AND RESTORATIVE MATERIALS Duygu TUNCER, Özlem ACAR Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1,

9 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler 30- DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ: LĠTERATÜR DERLEMESĠ DENTAL TEMPERATURE MEASUREMENT TECHNIQUE IN DENTISTRY: LITERATURE REVIEW Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ, Abdullah DEMĠR, Emire Aybüke ERDUR Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, PERĠODONTAL BĠOTĠP ĠN ORTODONTĠK TEDAVĠ AÇISINDAN ÖNEMĠ THE IMPORTANCE OF PERIODONTAL BIOTYPE FOR ORTHODONTIC TREATMENT Özer ALKAN, YeĢim KAYA, Eylem AYHAN ALKAN Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, STRES MARKIRLARI VE PERĠODONTAL HASTALIKLAR STRESS MARKERS AND PERĠODONTAL DĠSEASES Ömer ÇAKMAK, Mithat TERZĠ, Elif ÖNCÜ Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, ORAL ANTĠKOAGÜLANLARIN DEĞĠġEN YÜZÜ THE CHANGING FACE OF ORAL ANTICOAGULANTS Cevat Tuğrul TURGUT, Alen PALANCIOĞLU, Serpil Ġrem KIRLI TOPÇU, Mehmet YALTIRIK Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA ZIRCONIA IN PROSTHETIC DENTISTRY Ender AKAN, Ġbrahim Talha MEġE Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, PERĠODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIġ SĠSTEMĠK RĠSK FAKTÖRLERĠ ACHIEVED SYSTEMIC RISK FACTORS IN PERIODONTAL DISEASE Esra Sinem KEMER DOĞAN, Burak DOĞAN, Behiye BOLGÜL Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, IMMEDIATE DENTIN SEALING (IDS) TEKNĠĞĠ: DERLEME IMMEDIATE DENTIN SEALING (IDS) TECNIQUE: REVIEW Bilal Utku SAĞ, Özden Özel BEKTAġ Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1,

10 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler 37- KOMPOZĠT RESTORASYONLARDA YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ VE YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ ÖLÇÜM YÖNTEMLERĠ SURFACE ROUGHNESS AND SURFACE ROUGHNESS MEASUREMENT METHODS IN COMPOSITE RESTORATIONS KanĢad PALA, Y. Orçun ZORBA Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, TALASEMĠ MAJORLÜ HASTALARIN PERĠODONTAL SAĞLIĞI PERIODONTAL HEALTH IN PATIENTS WITH THALASSEMIA MAJOR Ahmet GÜNAY, Arzum Güler DOĞRU Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, BEYAZLATMA TEDAVĠSĠNĠN DĠġ, YUMUġAK DOKULAR VE RESTORATĠF MATERYALLER ÜZERĠNE ETKĠSĠ / DERLEME THE EFFECT OF BLEACHING TREATMENT ON TEETH, SOFT TISSUES AND RESTORATIVE MATERIALS / A REVIEW Elif AKTAġ ERATĠLLA, Zehra SÜSGÜN YILDIRIM, Elif Pınar BAKIR, ġeyhmus BAKIR Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1, DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE BĠODENTĠN UYGULAMALARI BIODENTINE APPLICATIONS IN DENTISTRY Esra GÜLAL, Ertuğrul ERCAN Dicle DiĢhekimliği Dergisi, 2016; Cilt 17, Sayı: 1,

11 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STYLOHYOİD LİGAMENT KALSİFİKASYONLARININ RADYOLOJİK İNCELEMESİ Melek TAŞSÖKER ve Faruk AKGÜNLÜ STYLOHYOİD LİGAMENT KALSİFİKASYONLARININ RADYOLOJİK İNCELEMESİ: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA RADIOLOGIC ANALYSIS OF THE STYLOHYOID LIGAMENT CALCIFICATIONS: A RETROSPECTIVE STUDY 1 *Melek TAŞSÖKER, 2 Faruk AKGÜNLÜ 1 Arş. Gör. Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı, KONYA. 2 Prof. Dr. Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı, KONYA. Özet Bu çalışmanın amacı; panoramik radyograflarda farklı radyolojik görünümdeki stylohyoid ligament kalsifikasyonlarını değerlendirmektir. Çalışma grubu yılları arasında ilk muayene için kliniğimize başvuran, yaş aralığında, 1000 hastadan (kadın/erkek oranı 1:1) oluşmaktadır stylohyoid kompleks (çift taraflı) radyografik görünümlerine göre 4 grupta incelenmiştir. Sonuçlar p<0,05 düzeyinde ki-kare testiyle değerlendirilmiştir. Panoramik radyografların incelenmesi sonucunda 244 hastada tip 1, 267 hastada tip 2, 351 hastada tip 3 ve 138 hastada tip 4 stylohyoid ligament kalsifikasyonu görülmüştür. Yaş ile farklı kalsifikasyon tipleri arasında anlamlı ilişki bulunmazken (p>0,05), cinsiyet ile kalsifikasyon tipleri arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0,05). Stylohyoid ligament kalsifikasyon varyasyonları farklı nedenlerle ilişkili olabilir ve cinsiyet bunlardan biri olabilir. Gelecek çalışmalarda bu farklılığa yol açan diğer nedenler araştırılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Kalsifikasyon, panoramik radyografi, stylohyoid ligament. Abstract The aim of this study was to evaluate different radiological appearence of stylohyoid ligament calcifications by using panoramic radiographs. The study consisted of 1000 subjects (female/male ratio 1:1), aged years, who referred our clinic for an initial visit between years stylohyoid complexes (two-sided) were examined in four group based on their radiographic appearance. The results were assessed by chi-squared test with a significant level at p<0,05. Panoramic radiography examination revealed that type 1 stylohyoid ligament calcification was observed in 244 patients, while types 2-4 were found in 267, 351 and 138 patients, respectively. When we compared stylohyoid ligament calcification types there was no significant difference according to age (p>0,05) however there was a significant difference males and females (p<0,05). Stylohyoid ligament calcification variations can be related different factors and gender may be one of it. In future studies other reasons that cause variation should be investigated. Key words: Calcification, panoramic radiography, stylohyoid ligament. Giriş Styloid proçes (SP) ve stylohyoid ligament (SHL) embriyolojik olarak II. brankial arktan (Reichert kıkırdağı) gelişirler. SP, anatomik olarak arteria carotis interna ve eksterna arasında, stylomastoid foramenin ön, temporal kemiğin alt kısmında, aşağı ve öne doğru uzanan ince silindirik şekilli bir kemik yapı olup farklı bölgelerine *İletişim Adresi Dr. Melek TAŞSÖKER Selçuk Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi AD, Alaaddin Keykubat Kampüsü, Selçuklu, KONYA. Tel: (332) dishekmelek@gmail.com kas ve ligamentler tutunmuştur. Kaslar; stylopharyngeus, styloglossus, stylohyoid kaslardır. SP apeksine bağlanan iki ligament ise stylohyoid ve stylomandibular ligamenttir. Bunlardan SHL; hyoid kemiğin cornu minus una, stylomandibular ligament ise mandibula angulusuna uzanır. Stylohyoid kompleks; SP, SHL ve hyoid kemiğin küçük boynuzundan oluşmaktadır (1-6). SP normalde mm uzunluktadır ancak SHL de persiste kalan mezenkimal dokular nedeniyle bu yapıda kalsifikasyon gerçekleşmekte, SP uzamaktadır (7). SHL kalsifikasyonu ilk kez, Padua lı (İtalya) bir cerrah olan Pietro Marchetti tarafından 1652 yılında tanımlamıştır (3). SHL kalsifikasyonlarını değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmalar, bunlarda belirli Sayfa 1

12 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STYLOHYOİD LİGAMENT KALSİFİKASYONLARININ RADYOLOJİK İNCELEMESİ Melek TAŞSÖKER ve Faruk AKGÜNLÜ bir sınıflama yapılması gerektiğini ortaya koymuştur. SHL kalsifikasyonları Langlais ve ark. (8) nın, radyografik görüntülere dayanarak yaptıkları sınıflandırmada 3 e, MacDonald ve Jankowski (9) nin kalsifikasyonun merkezine bağlı olarak yaptıkları sınıflandırmada 12 ye ayrılarak incelenmiştir. O Carroll (10) ise bu kalsifikasyonları mandibular foramenin üzerinde ise superior, foramen ve angulus mandibula arasında ise middle, angulus mandibulanın altında ise inferior olarak isimlendirmiştir. Ferrairo ve ark. (11) SHL kalsifikasyonu ile SP elongasyonunu ayırmanın sıklıkla imkansız olması nedeniyle SHL kompleksi mineralizasyonu terimini kullanmayı tercih etmişlerdir. SP elongasyonu, SHL nin olduğu kadar stylomandibular ligamentin de kalsifikasyonu sonucudur ve bunu saptamak, eğer SP mandibula köşesine kadar uzanmıyorsa zordur (12,13). Bu nedenle Zaki ve ark. (14) radyograflarda gördükleri uzamış SP için stylohyoid-stylomandibular kompleks mineralizasyonu terimini kullanmışlardır. SHL kalsifikasyonu panoramik radyograflarda genellikle tesadüfen fark edilir (15) ve bununla beraber çeşitli semptomlar (başağrısı, boyun, yüz ve kulak ağrıları, tinnitus, yutkunma güçlüğü, farinkste yabancı cisim hissi, internal ve eksternal karotid arterlerin yayılım bölgelerinde ağrı gibi) mevcutsa, bu durum Eagle sendromu, uzamış styloid proçes sendromu, karotis arter sendromu, stylohyoid sendrom, styloid proçes nevraljisi gibi terimlerle tanımlanır (1,4,5). Hastalığın tanısı anamnez, tonsiller fossada SP nin palpasyonu, palpasyon esnasında oluşan ağrı ve radyolojik yöntemlerle uzamış SP nin ya da SHL kalsifikasyonunun görülmesiyle konulur (16-19). Bu çalışmanın amacı panoramik radyograflarda gözlenen SHL kalsifikasyonlarını ve bunların yaş ve cinsiyetle ilişkilerini incelemektir. ortalaması: 37,34±15,28), 500 erkek (yaş ortalaması: 37,28±15,09) olmak üzere toplam 1000 hastaya ait panoramik radyografinin incelenmesiyle gerçekleştirilmiştir. Bunun için Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Etik Kurulundan (2014/02 sayılı komisyon kararı) gerekli onay alınmıştır. Değerlendirilen panoramik radyografilerin tamamı Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı nda tek bir radyoloji teknisyeni tarafından, Kodak 8000 (Rochester, New York, USA) marka dijital panoramik radyografi cihazıyla (magnifikasyon oranı: 1,27) (68 kvp, 10 ma, 13,9 sn) alınmıştır. Panoramik radyograflarda standardizasyon sağlanması amacıyla; üretici firmanın cihaz üzerinde belirlemiş olduğu referans noktalara tam olarak uyulmuştur. Çekim esnasında hastaların Frankfurt horizontal düzlemi yere paralel ve sagital düzlemi yere dik olacak şekilde, servikal vertebraların mandibula ön gövdesine süperpoze olmasını önlemek için hastalar uygun şekilde pozisyonlandırılmıştır. Foramen mentalenin sınırlarının tam olarak izlenebildiği, kortikal kemiğin alt ve üst sınırlarının net olarak göründüğü, ölçülecek sahalarda artefakt bulunmayan, mandibula sınırlarının açıkça takip edilebilir olduğu ideal panoramik radyograflar incelemeye alınmıştır. Bu koşulları sağlamayan radyograflar araştırma dışı bırakılmıştır. Radyografik Değerlendirmeler Veri tabanından elde edilen panoramik radyograflar jpeg formatında kaydedilmiştir hastanın dijital panoramik radyografisinde kalsifiye SHL ler sınıflandırılırken O Carroll (10) sınıflaması kullanılmıştır (Şekil 1). Gereç ve Yöntem Hasta Seçimi Çalışma, yılları arasında Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı kliniğine başvuran 15 yaş ve üzeri 500 kadın (yaş Şekil 1. O Carroll ın Kalsifiye SHL sınıflaması Sayfa 2

13 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STYLOHYOİD LİGAMENT KALSİFİKASYONLARININ RADYOLOJİK İNCELEMESİ Melek TAŞSÖKER ve Faruk AKGÜNLÜ Bu sınıflamaya göre; foramen mandibula referans alınarak, foramen mandibula üzerindeki kalsifiye SHL; Tip 1, foramen mandibula ile aynı hizadakiler; Tip 2, foramen mandibula altına kadar uzanan kalsifikasyonlar; Tip 3 olarak belirlenmiştir. Tip 4; aynı hastada sağ ve sol tarafın farklı uzunlukta olduğu kalsifiye SHL lerden oluşmaktadır. Radyografik değerlendirmeler üç yıl oral radyoloji deneyimi olan tek bir gözlemci tarafından yapılmış ve aynı okuyucu tarafından standart koşullarda iki hafta sonra ilk ölçümlerden bağımsız olarak tekrarlanmıştır. İstatistiksel Analiz Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows (Ver 21,0, Chicago, IL, ABD) paket programı kullanılmıştır. Gözlemci-içi uyum kappa analizi ile kategorik değişkenler arasındaki ilişki ki-kare analizi ile test edilmiş ve p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. içindeki uyumunun mükemmel olduğunu göstermiştir. Tablo 2. SHL kalsifikasyonlarının yaşa göre dağılımı Bulgular Çalışmamızın materyalini yaş aralığı 15-82, yaş ortalaması 37,31±15,18 olan 500 kadın ve 500 erkek, toplam 1000 hastaya ait panoramik radyografiler oluşturmaktadır. Tüm bireylerin cinsiyet ve yaş dağılımları Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1. Çalışmadaki tüm bireylerin cinsiyet ve yaş dağılımları 1000 hastanın panoramik radyografik değerlendirmesi sonucunda sınıflandırılan SHL kalsifikasyonlarının yaşa göre dağılımı Tablo 2, cinsiyete göre dağılımı Tablo 3 te verilmiştir. SHL kalsifikasyon sınıflandırması için kappa değeri (0,96) gözlemcinin kendi Tablo 3. SHL kalsifikasyonlarının cinsiyete göre dağılımı 244 hastada (%24,4) (sağ ve sol) çift taraflı Tip 1, yani kalsifiye SHL foramen mandibula üzerinde, 267 hastada (%26,7) Tip 2, yani çift taraflı kalsifiye SHL foramen mandibula ile aynı seviyede, 351 hastada (%35,1) Tip 3, yani çift taraflı kalsifiye SHL foramen mandibulanın alt seviyesinde, 138 (%13,8) hastada Tip 4 yani, SHL kalsifikasyonu sağ ve sol tarafta farklı uzunluklarda bulunmuştur. Bu sınıflamanın panoramik radyograflardaki görüntüsü Resim1 de verilmiştir. SHL kalsifikasyon tipleri, yaş gruplarına göre farklılık göstermezken ( χ², p>0,05), cinsiyete göre çok güçlü olmayan bir farklılık görülmektedir ( χ², p<0,05). Tip 3 bayanlarda, diğer üç tip erkeklerde daha fazla görülmektedir. Sayfa 3

14 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STYLOHYOİD LİGAMENT KALSİFİKASYONLARININ RADYOLOJİK İNCELEMESİ Melek TAŞSÖKER ve Faruk AKGÜNLÜ SHL kalsifikasyon tiplerinin çeşitli sistemik hastalıklara göre dağılımı Tablo 4 te, çalışmada elde ettiğimiz p değerleri Tablo 5 te verilmiştir. Tartışma Resim 1. O Carroll ın kalsifiye SHL sınıflamasının panoramik radyograflardaki görüntüsü Bunların dışında bireylerin sistemik sağlıklarını [(kardiovasküler sistem hastalıkları (KVS), Diabetes Mellitus (DM), tiroid hastalıkları ve bunların farklı kombinasyonları)] da değerlendirdiğimiz çalışmamızda, farklı sistemik hastalıkların SHL kalsifikasyon tiplerine etki etmediğini tespit ettik (p>0,05). Tablo 4. SHL kalsifikasyon tiplerinin çeşitli sistemik hastalıklara göre dağılımı *p değeri 0,05 düzeyinde önemlidir. Tablo 5. Çalışmada elde ettiğimiz p değerleri SP-SHL kompleksi, embriyolojik olarak Reichert kıkırdağı olarak da bilinen ikinci brankial arktan köken alır. SP, tympanohyal ve stylohyal olarak bilinen iki segmentten oluşur. Tympanohyal doğumda kalsifiyedir ama henüz temporal kemiğe yapışmamıştır. Stylohyal ise doğumdan sonra oluşur ve zamanla kalsifiye olur. Üçüncü segmentten köken alan SHL ceratohyal olarak, dördüncü segmentten kaynaklanıp hyoid kemiğin cornu minusuna uzanan kısım ise hypohyal olarak tanımlanır (4). SHL kalsifikasyonu etiyolojisi ile ilgili birçok teori ileri sürülmüştür. Bu teoriler SHL kalsifikasyonunu açıklamada anatomik, embriyolojik ve fizyolojik olarak uyumlu olsa da kesin neden hala belirsizliğini korumaktadır (20-22). Eagle a göre tonsillektomi gibi cerrahi travmalar veya stylohyoid-stylomandibular ligamentin kronik irritasyonu, SP nin reaktif ossifiye hiperplazisine neden olabilir. Bunlardan başka Reichert kıkırdak artıklarında osseoz metaplazi, kemik dokusu üretme yeteneğine sahip persistan mezenkimal elemanların varlığı ve menopoz dönemindeki kadınlarda görülen endokrin hastalıklara bağlı SHL kalsifikasyonu suçlanmıştır (18,22-24). Lentini nin genetik hipotezine göre; bu anatomik varyasyon otozomal resesif bir gen ile aktarılmaktadır. Epifanio nun disendokrin teorisine göre; anormal ossifikasyon postmenopozal dönemdeki kadınların endokrinolojik disfonksiyonu nedeniyle oluşmaktadır (21). Bu durumun aksine Alpoz ve ark. (22) menopozun SP elongasyonu ya da SHL kalsifikasyonu üzerine etkili olmadığını gösteren bir çalışma yapmışlardır. Yaşlanma, gelişimsel anomaliler ve beslenme alışkanlıkları da stylohyoid ve stylomandibular ligament kalsifikasyonunu etkilemektedir (13). Scaf ve ark. (25) na göre okluzal düzensizliklere bağlı kas gerimi nedeniyle tek taraflı uzamış SP görülebilir. Cinsiyetler Sayfa 4

15 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STYLOHYOİD LİGAMENT KALSİFİKASYONLARININ RADYOLOJİK İNCELEMESİ Melek TAŞSÖKER ve Faruk AKGÜNLÜ arası anatomik varyasyon, farklı SP uzunluklarına yol açabilir (26). Fini ve ark. (27) geçirilmiş tonsillektomi operasyonu ile SHL kalsifikasyonu arasında yakın ilişki olduğunu bildirmiştir. Ancak hikayesinde travma, cerrahi veya diş hekimliği ilgili bir işlem olmayan hastalarda da SHL kalsifikasyonu görülebilmektedir. Bu durum ligamentin embriyolojik potansiyelinden kaynaklanabilir (28). MacDonald ve Jankowski (9) stylohyoid kompleks morfolojilerinde, Hong- Kong ve Londra populasyonunda büyük farklılıklar olduğunu tespit etmiştir, bu ırksal farklılık, dolaylı olarak stylohyoid kompleks kalsifikasyonundaki genetik etkiyi göstermektedir. Kim ve ark. (24) bildirdikleri vakada, 30 yaşındaki ikizlerin kalsifikasyon paternlerinin aynı olmasının genetik nedenli olabileceğini öne sürmektedir. Araştırmamızda SHL sınıflandırmaları; kullanışlı olması, diagnostik performansı, düşük maliyeti ve diğer görüntüleme yöntemlerine göre düşük radyasyon dozuna sahip olması nedeniyle panoramik radyografi ile değerlendirilmiştir. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (CBCT) styloid zincir kompleksinin açı ve yapısını tam olarak teşhis etmede ilave bir alternatif oluşturmaktadır (22). Bunların dışında lateral kafa grafisi, posteroanterior kafa grafisi, Towne grafisi, lateraloblik mandibula grafisi ve bilgisayarlı tomografi SHL kalsifikasyonlarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılan görüntüleme yöntemleridir (29). Panoramik radyograflarda oluşan magnifikasyon ve distorsiyon stylohyoid kompleksin milimetrik ölçümlerinde farklılığa yol açabileceği için (30) çalışmamızda SHL kalsifikasyonlarını değerlendirmede O Carroll (10) sınıflamasını kullanmayı tercih ettik. Türkiye de ve dünyada kalsifiye SHL kalsifikasyon prevalansı üzerine yapılan pek çok çalışma bulunmaktadır. Ferrairo ve ark. (11), Scaf ve ark. (25) farklı örnek grupları ve radyografik kriterler kullanıldığı için, Shakibaei ve ark. (30) ırksal farklılıklar, beslenme biçimleri, örnek hacmi, çalışılan gruplardaki yaş ortalamaları, kullanılan cihazlar ve gözlemciler farklı olduğu için SHL kalsifikasyon prevalansı çalışmalarının sonuçlarını karşılaştırmanın olanaksız olduğu görüşünü benimsemişlerdir. Çalışmamızda en fazla, çift taraflı kalsifiye SHL nin, foramen mandibulanın alt seviyesinde olduğu tip 3 kalsifikasyon görülürken, her iki tarafın farklı uzunluklarda olduğu tip 4 kalsifikasyon en az görülmüştür. SP nin apeksine bağlanan üç kasın (styloid, styloglossus, stylopharyngeus) farklı nitelikte aktiviteleri stylohyoid komplekste farklı morfolojiler oluşmasını sağlayabilir (31). Ülkemizde 2000 hastayla yaptıkları çalışmada Öztaş ve Orhan (15) en fazla tip 3, İran da 1211 hastayla yaptıkları çalışmada Shakibeai ve ark. (30) en fazla tip 1 SHL kalsifikasyonu tespit etmişlerdir hastayla yaptığımız çalışmanın sonuçları Öztaş ve Orhan (15) ile uyum içindeyken Shakibeai ve ark. (30) nin sonuçlarından farklılık göstermektedir. Bu sonuç; etnik varyasyonun, morfolojik yapı tiplerinin şekillenmesinde rol oynayabileceği savını desteklemektedir (9). Çalışmada elde ettiğimiz sonuca göre SHL kalsifikasyon tipleri yaşa göre farklılık göstermemektedir. Buradan yola çıkarak bu farklılıkların gelişimsel bir anomaliden ziyade yapısal bir durum olduğu söylenebilir (30). Çalışmamızda Tip 3 kalsifikasyon bayanlarda, diğer üç tip erkeklerde daha fazla bulunmuştur. SHL kalsifikasyon tiplerinin cinsiyetler arasında farklılık gösterdiği tespit edilmiştir. Bu sonucun aksini bildiren yazarlar da bulunmaktadır (5,9,12,32). Bu farklılığın nedeni farklı gen havuzlarına ve çalışmaların randomizasyon metodlarının farklılıklarına bağlanabilir (30). Çalışmamızda bireylerin çiğneme alışkanlıkları değerlendirilmemiştir. Okluzal düzensizliklere bağlı kas gerimi bireyler arasında farklı tipte SHL kalsifikasyonuna yol açabilir (30). Literatürde bireylerin sistemik sağlık durumları ile SHL kalsifikasyonları arasındaki ilişkiyi değerlendiren sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Elde ettiğimiz sonuçlara göre sistemik hastalıkların farklı morfolojideki SHL kalsifikasyonları üzerinde etkisi görülmemektedir ancak yaptıkları çalışmalarda farklı sistemik hastalıkların SHL kalsifikasyonları ile ilişkisi olduğunu bildiren yazarlar bulunmaktadır (7,15,32). Bu ilişkiye dayanarak araştırmacılara göre (7) panoramik radyograflarda görülen kalsifiye SHL, bireyin sistemik durumunu sorgulamayı gerektirmektedir. Sayfa 5

16 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STYLOHYOİD LİGAMENT KALSİFİKASYONLARININ RADYOLOJİK İNCELEMESİ Melek TAŞSÖKER ve Faruk AKGÜNLÜ Sonuç Çalışmamızın bulguları dahilinde cinsiyetin SHL kalsifikasyon varyasyonlarında etkili olabileceğini gözlemledik ancak aynı cins bireyler arasında gözlenen varyasyonların nedenlerini açıklayabilmek için; okluzal düzensizliklerin, bireylerde tek taraflı çiğneme, diş eksikliği, bruksizm gibi ilave parametrelerin de kayıt altına alındığı çalışmaların sonuçlarının faydalı olabileceğini düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Kansu H. Uzun styloid processin panoramik radyograflarda görülme sıklığı. G.Ü. Dişhek Fak Der 1989; 4: Diyarbakır S, Öztürk A, Okur A. Processus styloideus ve ligamentum stylohyoideum a ait anatomik varyasyonların radyografik incelenmesi. Atatürk Üniversitesi Tıp Bülteni 1991; 23: Gök Ü, Yıldız M. Eagle sendromu. Fırat Tıp Dergisi 2004; 9: Cebeci ARİ, Gülşahı A. Türk toplumunda stylohyoid kompleks kalsifikasyonunun radyografik olarak değerlendirilmesi. AÜ Diş Hek Fak Derg 2005; 32: Nalçacı R, Mısırlıoğlu M. Yaşlı bireylerde stiloid proçesin radyolojik olarak değerlendirilmesi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2006; 16: Ceylan A, Köybaşioğlu A, Çelenk F, Yilmaz O, Uslu S. Surgical treatment of elongated styloid process: experience of 61 cases. Skull Base 2008; 18: Ghafari R, Hosseini B, Shirani AM, Manochehrifar H, Saghaie S. Relationship between the elongated styloid process in panoramic radiographs and some of the general health conditions in patients over 40 years of age in the Iranian population. Dent Res J 2012; 9: Langlais RP, Miles DA, Van Dis ML. Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: a proposed classification and report of a case of Eagle s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: MacDonald-Jankowski DS. Calcification of the stylohyoid complex in Londoners and Hong Kong Chinese. Dentomax Radiol 2001; 30: O Carroll MKO. Calcification in the stylohyoid ligament. Oral Surg 1984; 58: Ferrairo VF et al. Calcification of the stylohyoid ligament: Incidence and morphoquantitative evaluations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69: Kursoğlu P, Unalan F, Erdem T. Radiological evaluation of the styloid process in young adults resident in Turkey s Yeditepe University faculty of dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: Bagga MB, Kumar CA, Yeluri G. Clinicoradiologic evaluation of styloid process calcification. Imag Sci Dent 2012; 42: Zaki HS, Greco CM, Rudy TE, Kubinski JA. Elongated styloid process in a temporomandibular disorder sample: Prevalance and treatment outcome. J Prost Dent 1996; 75: Öztaş B, Orhan K. Investigation of the incidence of stylohyoid ligament calcifications with panoramic radiographs. J Invest Clin Dent 2012; 3: Orhan KS, Güldiken Y, Ural Hİ, Çakmak A. Uzamış stiloid proçes (Eagle s sendromu): olgu sunumu. Ağrı 2005; 17: Şahin C, Gökpınar S, Aydil U. Olgu sunumu: Eagle sendromu (uzamış stiloid çıkıntı). KBB ve BBC Dergisi 2008; 16: Evren C, Yiğit VB, Çınar F, Uğur MB, Voyvoda ŞNK. Silik belirtilerle seyreden dev bir Eagle sendromu: vaka sunumu. Ümraniye Tıp Dergisi ;3-4: Toplu G, Ünveren T, Özçelik D, Bilgen F, Şenyuva C. Eagle sendromu. Turk Plast Surg 2010;18: Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G. CT findings associated with Eagle syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: Piagkou M, Anagnostopoulou S, Kouladouros K, Piagkos G. Eagle s syndrome: A review of the literature. Clin Anat 2009; 22: Alpoz E, Akar GC, Celik S, Govsa F, Lomcalı G. Prevalance and pattern of stylohyoid chain complex patterns detected by panoramic radiographs among Turkish population. Surg Radiol Anat 2014; 36: Gokce C, Sisman Y, Sipahioğlu M. Styloid process elongation or Eagle s syndrome: ıs there any role for ectopic calcification? Eur J Dent 2008; 2: Kim JE, Min JH, Park HR, Choi BR, Choi JW, Huh KH. Severe calcified stylohyoid complex in twins: a case report. Imag Sci Dent 2012; 42: Scaf G, Freitas DQ, Loffredo LCM. Diagnostic reproducibility of the elongated styloid process. J Appl Oral Sci 2003; 11: Rizzatti-Barbosa CM, Ribeiro MC, Silva-Concilio LR, Hipolito OD, Ambrosano GM. Is an elongated stylohyoid process prevalent in the elderly? A radiographic study in a Brazilian population. Gerodontology 2005; 22: Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotullio D. The long styloid process syndrome or Eagle s syndrome. J Craniomaxillofac Surg 2000; 28: Hekimoğlu C. Eagle sendromu. Hacettepe Dişhek Fak Derg 2005; 29: Ilguy M, Ilguy D, Güler N, Bayirli G. Incidence of the type and calcification patterns in patients with elongated styloid process. J Int Med Res 2005; 33: Shakibaei Z, Tohidi E, Salemi F, Saati S. Prevalance of stylohyoid ligament calcificationon panoramic radiographs in an Iranian population. J Dent Mater Tech 2015; 4: Anbiaee N, Javadzadeh A. Elongated styloid process: Is it a pathologic condition? Ind J Dent Res 2011; 22: Okabe S et al. Clinical significance and variation of the advanced calcified stylohyoid complex detected by panoramik radiographs among 80-year-old subjects. Dentomax Radiol 2006;35: Sayfa 6

17 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PORSELENLERDE YÜZEY İŞLEMLERİNİN MİKROMORFOLOJİSİ Ergül ERTÜRK ve Mehmet DALKIZ ÇEŞİTLİ YÜZEY BİTİRME TEKNİKLERİNİN FARKLI DENTAL PORSELENLERİN MİKROMORFOLOJİK ÖZELLİKLERİNE ETKİSİ THE EFFECT OF VARIOUS SURFACE FINISHING TECHNIQUES ON THE MICROMORPHOLOGY CHARACTERISTICS OF DIFFERENT DENTAL PORCELAIN 1 *Ergül ERTÜRK, 2 Mehmet DALKIZ 1 Uzman Dr, Mareşal Çakmak Asker Hastanesi Diş Servisi Protetik Diş Ted. Böl. ERZURUM. 2 Prof. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hek. Fak. Protetik Diş Ted. Böl. HATAY. Özet Biyouyumlu ve üstün estetik özellikleri sebebiyle, dental porselenler giderek restoratif materyaller arasında ilk tercihi oluşturmaktadır. Porselenlerin diğer bir tercih sebebi de yüzeylerinin nispeten pürüzsüz hale getirilerek, plak birikimlerini ve enflamasyonları azaltmalarıdır. Bu çalışmanın amacı çeşitli yüzey bitirme tekniklerinin, farklı porselenlerin mikromorfolojik açıdan yüzey özelliklerine etkilerinin araştırılmasıdır. Vita VMK 95(Vita, Germany), Heraceram (Heraeus Kulzer,Germany), Matchmaker (Davıs Schottlander & Davis Ltd., England) ve IPS Empress 2 (Ivoclar, Lienchtenstein) porselenleri kullanıldı. Her porselen grubundan yirmibir adet disk şeklinde (10mmx2mm) örnekler hazırlandı. Her porselen grubu da üçer örnekten oluşan yedi gruba ayrıldı. Bu gruplar zımpara kağıdı, lastik, HP pasta, Sof-Lex bitirme kiti, otoglaze, overglaze ve iki aşamalı iyon değişimi uygulamalarından oluşmaktadır. Yüzey özelliklerini mikromorfolojik açıdan değerlendirmek için elektron mikroskobu (SEM) kullanıldı. SEM sonuçlarına göre en pürüzsüz yüzeyler, overglaze, iyon değişimi, otoglaze, HP pasta, Sof-Lex bitirme kiti, lastik ve zımpara şeklinde sıralanmıştır. Mikromorfolojik açıdan, aynı yüzey bitirme işlemleri tüm porselenler için birbirine benzer yüzey özellikleri oluşturmuştur. Overglaze ve otoglaze işlemleri, en pürüzsüz yüzeyleri oluşturmaları sebebiyle en uygun yüzey bitirme teknikleridir. Klinik kullanımlar için, HP pasta uygun ve pratiktir. Anahtar Kelimeler: Dental porselenler, elektron mikroskobu, yüzey işlemleri. Abstract Dental ceramics are becoming the first choice of restorative materials because of their superior biocompatibility and distinct aesthetic quality. Their ability to yield relatively smooth surfaces which minimizes plaque deposition and inflammation is another reason for preference of ceramics. The aim of this study was to investigate the effect of various surface finishing techniques on the surface characteristics of different dental ceramics. The dental porcelains used were Vita VMK 95(Vita, Germany), Heraceram (Heraeus Kulzer, Germany), Matchmaker (Davis Schottlander & Davis Ltd., England) and IPS Empress 2 (Ivoclar, Lienchtenstein). Twentyone disc-shaped specimens (10mmx2mm) were fabricated for each dental porcelain. Each porcelain group were divided into seven groups with three specimens. These groups were abrasive paper, rubber, Sof-Lex finishing kit, HP Paste, autoglaze, overglaze and dual ion Exchange treatments. Scanning electron microscope (SEM) was used to describe micro-morphological surface features. The SEM results showed that the surface smoothness was ranged as follows: overglaze, ion exchange, autoglaze, HP paste, Sof-Lex, rubber and grit paper. From micromorphologic point of view, same finishing technique generated similar surface quality in all of the porcelains. Overglaze and then autoglaze treatments are the most appropriate surface finishing techniques to create the smoothest surfaces. HP paste is a practical and suitable material for clinical use. Key words: Dental porcelain, surface treatments, scanning electron microscopy. Giriş Porselenler üzerindeki gelişmeler ve çoğu hastanın, metal restorasyonların iyi olmayan estetik özellikleri, toksisite ve alerjik reaksiyonları sebebiyle estetik rehabilitasyon *İletişim Adresi Dr. Ergül ERTÜRK Mareşal Çakmak Asker Has. Diş Servisi Yenişehir/Erzurum-Türkiye Tel: ergulerturk@hotmail.com arayışları sonucunda porselenler, restoratif diş hekimliğinde en fazla kullanılan materyallerden birisi haline gelmiştir (1,2) Klinik olarak glaze uygulanmış porselen restorasyonların optimal kontaklarını sağlamak için hasta ağzında uyumlamalar yapmak genellikle zorunludur (3). Bu uyumlamalar sonucu porselen yüzeyindeki glaze tabakası kaybedilir (4). Kullanılan elmas frezlerle porselen yüzeyinde mikroçatlaklar ve fissürler meydana gelir. Eğer yeterli seviyede yüzey bitirme işlemleriyle bu çatlak ve fissürler giderilmezse, uzun dönem tükrük, florid ve Sayfa 7

18 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PORSELENLERDE YÜZEY İŞLEMLERİNİN MİKROMORFOLOJİSİ Ergül ERTÜRK ve Mehmet DALKIZ ağartıcı ajanlar gibi maddelerin etkisiyle çatlakların ilerlemesi ve porselenlerin kırılması hızlanır (5,6). Porselen yüzeyinde oluşan pürüzlü yapılar ayrıca antagonist dişlerin aşınma potansiyellerini ve aşırı dental biofilm oluşumlarını arttırır (7). Restoratif materyallerde ve oral yüzeylerde oluşan bu mikrobial kolonizasyonlar, çürüklerin ve periodontal hastalıkların oluşumundaki en önemli etkenlerdir (8). Porselenlerde bakteriyel birikimin oluşmaması ve karşı diş üzerinde aşınma potansiyellerinin azaltılması için yeterli seviyede yüzey bitirme işlemlerinin uygulanması gerekir (9). Dental materyallerin karşıt dişteki aşındırma oranlarının ideal olarak, diş minesinin aşındırma oranlarına benzer ya da daha küçük olması gerekir. Aşındırma oranlarının en aza indirilebilmesi için materyal tiplerinin yanında, uygun yüzey bitirme işlemleri de çok önemlidir (10). Dental restorasyonlarda, yeterli seviyede yüzey bitirme ve polisaj işlemleri uygulanması Durumunda, Restorasyonların Estetik Ve Uzun ömürlü olmalarının yanında marjinal bütünlükleri ve yumuşak dokuların sağlıklı yapıları da korunmuş olur (11). Bu sebeplerle porselen restorasyonlardaki pürüzlü yüzeylerin, çeşitli yüzey bitirme teknikleri ile en iyi seviyede pürüzsüz hale getirilmesi gerekir (12). Mekanik polisaj sistemleri porselenlerin mikroyapıları ve üretim tekniklerinden etkilenebileceği için, geleneksel olarak glaze işlemleri ile bitim yüzeyleri tavsiye edilmektedir (13). Ayrıca bu amaç için başarılı olduğu belirtilen farklı yöntem ve marka polisaj kitleri ve enstrümanları da mevcuttur (14). Bu çalışmamızda, günümüzde yaygın olarak kullanılan farklı porselenler üzerinde uygulanan farklı yüzey bitirme tekniklerinin oluşturdukları yüzey dokularının mikromorfolojik olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Araştırmamızda, yaygın olarak kullanılan üç metal destekli, Matchmaker Heraceram, VitaVMK 95 ve bir de metal desteksiz, IPS Empress 2 olmak üzere dört ticari porselen kullanıldı (Şekil 1). Porselen deney örneklerinin standart olarak hazırlanabilmesi için 8mm çapında ve 3mm. kalınlığında silindir kalıp kullanıldı. Üretici firmaların önerileri doğrultusunda, porselen tozu ve likiti karıştırılarak, porselen hamuru oluşturuldu. Şekil 1. Çalışmada kullanılan porselenler Porselen örneklerde homojen dokuyu sağlamak ve pöröziteyi minimuma indirmek için, kalıp vibratör (Vibratör R2, Degussa, Germany) cihazı üzerine yerleştirilerek, porselen hamurunun kalıp içine iyi bir şekilde yayılması sağlandı. Porselen kitlesindeki fazla su, kurutma kağıdı kullanılarak uzaklaştırıldı. Porselen hamur diskler kalıptan çıkarılarak üretici firmaların talimatlarına uygun olarak porselen fırınında (Heramat C, Heraeus, Germany) fırınlandı. Dört farklı porselen grubundan, her yüzey işlemi için 3 er (üç) disk olacak şekilde, toplam 84 (seksendört) adet porselen örnek fırınlandı. Fırınlama işleminden sonra, porselen disklerin çalışma yüzeyleri, sırasıyla P 220A, P 360A,P 500A zımpara kağıtları (Waterproof silicon carbide paper, England) kullanarak, 30 ar saniye süre ile zımparalandı. Bu şekilde yüzey düzensizlikleri giderilerek, standart pürüzlülük oluşturuldu. Kumpasla (Inox - Temp, Storm, Italy) kontrol edilerek porselen diskler 7x2 mm. ebatlarına getirildi. Tüm yüzeylerin, düzgün ve birbirine paralel olması sağlandı. Diğer yüzeyler ise, işaretlenerek bırakıldı. Her porselen grubu için, zımpara, lastik, Sof-Lex, polisaj pastası, otoglaze, overglaze ve İyon değişimi olmak üzere toplam yedi grup yüzey işlemi uygulandı. Zımpara grubu: P 500A zımpara işlemi uygulanmış grup olarak bırakıldı. Lastik grubu: Porselen disklerin belirlenen yüzeylerine, Diatec Porselen lastikleri (No:3337, İsviçre) firma önerisine uygun olarak Rpm hızında, 20 saniye uygulandı. Sof Lex grubu: Porselen disklerin çalışma yüzeylerine Sof Lex (3M ESPE, U.S.A.) polisaj diskleri uygulandı. Üretici firma önerisine göre sırasıyla 1982 C, 1982 M, 1982 Sayfa 8

19 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PORSELENLERDE YÜZEY İŞLEMLERİNİN MİKROMORFOLOJİSİ Ergül ERTÜRK ve Mehmet DALKIZ F, 1982 SF no.lu diskler, 10 ar saniye süreyle Rpm hızında uygulandı. Pasta grubu: Porselen disklerin yüzeylerine HP Pastası (Heraeus Kulzer, Germany) rotasyonel hareket eden kıl fırça (Dentamerica, U.S.A.) ile firma önerisine uygun olarak Rpm hızında 20 saniye süreyle polisaj uygulandı. Otoglaze grubu: Disklere, ait oldukları porselen firmalarının önermiş olduğu, fırın programlarına göre otoglaze işlemleri uygulandı. Oveglaze grubu: Disklere, ait oldukları porselen firmalarının glaze tozu ve likitleri kullanıldı. Glaze tozu ve likitleri, özel porselen godesinde karıştırılarak 1 no.lu samur fırça yardımıyla yüzeyi kaplayacak şekilde uygulandı ve firma talimatlarına uygun olarak fırınlandı. İyon değişimi grubu: Kimyasal işlem olarak dual iyon değişiminde kullanılmak üzere, distile su içerisinde, likit - tuz karışımı özelliğinde olan %10 mol LiCl (Merck, Germany) ve %90 mol NaCl (Merck, Germany) iyon değişimi solüsyonu hazırlandı. Porselen disklerin yüzeyleri bir spatül yardımıyla, ortalama 1mm. kalınlık oluşturacak şekilde, hazırlanan iyon değişimi solüsyonu ile kaplandı. Yüzeyi kaplanan diskler iyon değişiminin ilk aşaması için, LiCl NaCl karışımının faz diyagramına göre belirlenmiş olan ısı ve sürede, porselen fırınında 750 C de 30 dakika fırınlandı. İyon değişiminin ikinci aşaması için, sıcaklık 450 C ye kadar düşürülerek, bu sıcaklıkta 30 dakika daha fırınlandı. Bu sıcaklık ise, çalışılan porselenlerin camsı geçiş sıcaklıklarının altında bir değerdir. Fırınlanan porselen blok ve diskler, oda ısısında soğutulduktan sonra, yüzeylerinde bulunan tuz katmanı, akar su altında yıkandı. Tüm yüzey işlemleri tamamlandıktan sonra, porselen diskler ultrasonik temizleyicide (Euronda, Eurosonic Energy, Italy) ultrasonik temizleme solüsyonunda (Sultan Chemist Inc. Englewood, U.S.A.) 10 dakika süreyle temizlendi. Yüzeylerin SEM ile değerlendirilmesi için hazırlanan porselen disklerin yüzeyleri, altın kaplama cihazında (sputtery)( Hummer VII, Anatech Ltd. U.S.A.), 250 Angstron kalınlığında altınla kaplandı. Elektron mikroskobuyla (Jeol, JSM , Japan) yüzey taraması yapıldı. Her örnek için kilovoltaj (KV), eğme açısı ve büyütme değerleri sabit tutuldu. Porselen örneklerin her birisi için 100, 500 ve 2000 büyütmeler ile SEM değerlendirmeleri yapıldı. Bulgular Tüm çalışma gruplarında porselen diskler için, en uygun olduğu değerlendirilen 500 büyütme ile karşılaştırmalı analizleri yapıldı. Zımpara grubunda, dört porselen grubunda benzer şekilde, zımparanın bırakmış olduğu derin ve yaygın fissürlerin yanında, porselen dokusundaki mevcut pörözlü yapılar görüldü (Şekil 2). Şekil 2. Zımpara uygulanan örneklerin SEM görüntüleri Şekil 3. Lastik uygulanan örneklerin SEM görüntüleri Sayfa 9

20 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PORSELENLERDE YÜZEY İŞLEMLERİNİN MİKROMORFOLOJİSİ Ergül ERTÜRK ve Mehmet DALKIZ Lastik grubunda, zımpara grubuna oranla fissür derinliklerinin daha sığ hale geldiği fakat yaygın pürüzlülüğün tamamen giderilemediği görüldü (Şekil 3). Sof-Lex grubunda, lastik grubuna oranla fissürlerin daha da sığ hale geldiği fakat mikro pörözlerin tamamen kapatılamadığı görüldü (Şekil 4). Otoglaze grubunda tüm fissürlerin yok edildiği ve mikro pöröz yapıların büyük oranda kapatıldığı, hafif mikro pit yapıların varlığı görüldü (Şekil 6). Şekil 6. Otoglaze uygulanan örneklerin SEM görüntüleri Şekil 4. Sof-Lex uygulanan örneklerin SEM görüntüleri Pasta grubunda ise fissürlerin tamamen giderildiği, iyi oranda pürüzsüz yüzey sağlandığı ve mikro pöröz boşluklarının silikleştiği görüldü (Şekil 5). Overglaze grubunda ise tüm pürüzlü yapıların giderildiği, pörözlü yapıların kapatıldığı, yerini daha camsı bir görünümün aldığı, diğerlerine oranla en iyi yüzey görüntüsünün elde edildiği görüldü (Şekil 7). Şekil 5. HP pasta uygulanan örneklerin SEM görüntüleri Şekil 7. Overglaze uygulanan örneklerin SEM görüntüleri Sayfa 10

21 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PORSELENLERDE YÜZEY İŞLEMLERİNİN MİKROMORFOLOJİSİ Ergül ERTÜRK ve Mehmet DALKIZ İyon değişimi grubunda Heraceram ve IPS Empress 2 porselenlerin camsı görüntüsüyle overglaze grubuna, Vita VMK 95 ve Matchmaker porselenlerinde mikro pitlerin varlığıyla otoglaze grubuna benzer görünüm elde edilmiştir (Şekil 8). Şekil 8. İyon değişimi uygulanan örneklerin SEM görüntüleri Mikromorfolojik açıdan, aynı yüzey bitirme işlemleri tüm porselenler için birbirine benzer yüzey özellikleri oluşturmuştur. Tartışma Dental porselenler, tüm restoratif materyaller arasındaki en inert materyallerdir. En önemli özellikleri tükrük ortamında ve ağız içindeki çeşitli ph değerlerine sahip solüsyonların aşındırıcı özelliklerine karşı, kimyasal dayanımlarıdır (15). Porselenler biyouyumlu ve kimyasal olarak dayanıklı olmaları yanında, dentin ve minenin optik özelliklerini taklit edebilmeleri sebebiyle de dişhekimliğinde sıklıkla kullanılırlar (16). Porselen restorasyonlarda hasta başında yapılan okluzal ve arayüz kontak düzeltmeleri, marjinal kenar uyumlamaları, kontur düzeltme işlemleriyle glaze tabakası uzaklaştırılarak pürüzlü yüzeyler meydana getirilir. Pürüzlü yüzey oluşumları büyük oranda estetik, çürük ve dişeti problemleriyle ilişkilidir. Ayrıca karşı dişteki aşınmaları da arttırır (17). Hara M.ve ark. (18) porselen karşısında diş minesindeki aşınma artışını, porselenin yüzey pürüzlülük artışıyla orantılı görmüşlerdir. Uyumlama ile meydana gelen pürüzlü yapılar, porselenlerde mikroçatlak oluşumlarını başlatıp, sonrasında kırıklara yatkınlığı arttırarak, porselenlerin mekanik ve fiziksel dayanımlarını zayıflatır (19). Ayrıca renklenme de porselen restorasyonların klinik başarısı açısından diğer önemli bir faktördür. Restorasyon yüzeylerinde uygulanan kontur düzeltmeleri porselen dokusunda değişiklikler yaparak, renklenme yapıcı ajanlar tarafından değişikliğe uğratılır (20). Bu sebeplerle porselen restorasyonlarda meydana gelen pürüzlü yüzeylerin, uygulanacak yüzey işlemleriyle giderilmesi diş hekimleri arasında yaygın bir görüş olmuştur (19). Böylece uyumlama yapılan porselenlerde oluşan pürüzlü dokuların giderilip, pürüzsüz yüzeylerin oluşturulmasıyla, materyalin inert olan yapısı korunmuş olur (12). Pürüzsüz yüzeyler sayesinde porselen restorasyona parlak bir görünüm kazandırılır, biofilm birikimi ve karşıt ark üzerindeki aşınmalar azaltılır (7). Ayrıca porselenlerin yükler altındaki dayanımları arttırılır (21). Bu sayede restorasyonların estetik ve uzun ömürlü olmaları sağlanmış olur (22). Bu amaçlarla uygulanan glaze işlemleri porselenlerde pürüzsüz, estetik ve hijyenik yüzeyler oluşturur ve karşı dişlerde meydana gelecek aşınmaları önemli derecelerde azaltır (23). Ayrıca hasta başında uygulanan polisaj sistemleri de etkili ve kolaydır. Klinisyenler için ek bir laboratuar seansını elimine eder. Glaze yerine farklı polisaj sistemlerinin kullanılması üzerine de bazı çalışmalar yapılmaktadır (24). Bu sebeplerle farklı yüzey bitirme teknikleriyle porselenlerde oluşan yüzey özellikleri, protez uzmanları tarafından üzerinde yoğunlaştıkları bir konu olmuştur (25). Seramik materyallerin mikroskobik değerlendirilmesi için SEM yöntemi kullanılır. Bu metod, örneklerin orjinal büyüklükleri belli bir seviyeye getirildiğinde yüksek çözünürlü görüntü için mükemmel bir yöntem sağlar (26). Bu çalışmamızda dört farklı porselen üzerinde yedi farklı yüzey bitirme işlemi uygulanarak porselenlerde oluşan yüzey morfolojik özellikleri SEM (taramalı elektron mikroskop) ile kalitatif olarak değerlendirildi ve yüzey dokuları karşılaştırıldı. Sasahara RMC. ve ark. (27) lösit içeren dört farklı porselen üzerinde uyguladıkları glaze Sayfa 11

22 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PORSELENLERDE YÜZEY İŞLEMLERİNİN MİKROMORFOLOJİSİ Ergül ERTÜRK ve Mehmet DALKIZ ve lastik, Sof-Lex, elmas pasta gibi farklı polisaj yöntemlerini SEM ile yaptıkları incelemede sadece Sof-lex uygulanan yüzeylerin glaze işlemine göre daha pürüzlü yüzey oluşturduğunu görmüşlerdir. Ayrıca elmas pastanın Sof-lex grubuna göre daha pürüzsüz yüzey oluşturduğunu, en pürüzsüz yüzeylerin glaze uygulanan yüzeylerde görüldüğünü belirtmişlerdir. Bottino MC. ve ark. (12) feldspatik porselen üzerinde uyguladıkları glaze ve farklı polisaj sistemlerinin oluşturduğu morfolojik yapıyı SEM ile incelediklerinde, en pürüzsüz yüzeylerin glaze grubunda elde edildiğini, elmas pasta grubunda ise kabul edilebilir bir yüzey pürüzlülüğü olduğunu ifade etmişlerdir. Lawaf SP. ve ark. (28) Noritake porselen üzerinde uyguladıkları overglaze, glaze, polisaj kiti işlemlerinden sonra oluşan yüzey pürüzlülüklerini SEM ile incelediklerinde, en pürüzsüz yüzeylerin overglaze uygulanmış grupta görüldüğünü ve onu sırasıyla glaze ve polisaj kiti uygulanmış yüzeylerin takip ettiğini belirtmişlerdir. Al-Noime M.M. (29) Ivoclar porselen üzerinde overglaze ve zımpara diskleri, lastik, polisaj pastasından oluşan polisaj sistemlerini uygulayıp SEM ile incelediğinde, overglaze uygulamasının en pürüzsüz yüzeyleri oluşturduğu fakat polisaj pastasının kombine kullanıldığı polisaj sisteminin, overglaze uygulamasına benzer şekilde pürüzsüz yüzeyler oluşturduğunu belirtmiştir. Bizim çalışmamızda da en pürüzsüz yüzeyler overglaze ve otoglaze gruplarında elde edilmiştir. Çalışma sonuçlarımız bu yönüyle Sasahara RMC. ve ark. (27), Bottino MC. ve ark. (12), Lawaf SP ve ark. (28), Al-Noime MM. (29) nın yaptıkları çalışma sonuçlarıyla benzerlik göstermektedir. Anmol C. Ve ark. (30) feldspatik ve floroapatit lösit içerikli iki porselen üzerinde uyguladıkları Sof-Lex, beyaz silikon ve lastikten oluşan farklı yüzey bitirme işlemlerini SEM ile değerlendirdiklerinde, lastik grubunun, sof-lex grubuna göre daha pürüzlü yüzey oluşturduğu, elmas pasta grubunun ise otoglaze grubuna göre daha pürüzsüz yüzeyler oluşturduğunu görmüşlerdir. Manjuran NG. ve ark. (31) feldspatik porselen üzerinde üç farklı polisaj sistemini uygulamışlar ve SEM ile yaptıkları yüzey incelemesinde elmas partikül içeren polisaj sistemlerinin glaze sistemiyle benzer pürüzsüzlük oluşturduğu, hatta uyumlama kiti ile polisaj kombinasyonu oluşturulduğunda, glaze uygulanan yüzeylerden daha da pürüzsüz yüzeyler oluşturduğu belirtmişlerdir. Sethi S. ve ark. (32) iki feldspatik porselen üzerinde uyguladıkları polisaj kiti, lastik, elmas pasta, pomza gibi farklı polisaj sistemleri ve glaze işlemlerini morfolojik olarak SEM ile incelediklerinde glaze ve polisaj uygulamaları arasında önemli farklılıklar görmemişlerdir. Polisaj işlemlerinin porselen uyumlamalarından sonra glaze için iyi bir alternatif olabileceğini belirtmişlerdir. Oliveira- Junior OB. ve ark. (33) iki cam seramik ve iki farklı feldspatik porselen üzerinde uyguladıkları glaze ve iki aşamalı silikon lastik polisaj sistemini SEM ile incelediklerinde, polisaj ve glaze uygulanmış yüzeylerin benzer morfolojik özellik gösterdiğini görmüşler. Sarac D. ve ark. (34) feldspatik porselen üzerinde uyguladıkları glaze ve farklı polisaj sistemlerinin oluşturduğu morfolojik yapıyı SEM ile incelediklerinde, polisaj sistemlerinin glaze işlemleri kadar pürüzsüz yüzey oluşturduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise overglaze ve otoglaze gruplarının, elmas pasta ve diğer polisaj gruplarına göre daha pürüzsüz yüzeyler oluşturduğu görülmüştür. Çalışma sonuçlarımız bu yönüyle Anmol C. ve ark. (30), Manjuran NG. ve ark. (31), Sethi S. ve ark. (32), Oliveira- Junior OB. ve ark (33), Sarac D. ve ark. (34) nın çalışma sonuçlarıyla farklılık göstermektedir. Bu farklılıklar, kullanılan porselen ve polisaj sistemlerinin farklılığından ve uygulama tekniğinden kaynaklanabilir. Rashid H. (26) Vita VMK 95 üzerinde uyguladığı Sof-lex sisteminin SEM ile değerlendirmesinde pürüzlü yüzeylere oranla tek başına belirgin seviyede yüzey pürüzsüzlüğü sağladığını belirtmiştir. Çalışmamızda Sof-Lex grubu zımpara grubuna oranla pürüzlerin belirgin şekilde daha sığ hale gelmesine sebep olmuştur. Bu açıdan elde ettiğimiz sonuç Rashid H. (26) nin çalışma sonucu ile benzerlik göstermektedir. Ourique SAM. ve ark (35) cam seramik (IPS D.SIGN) ve feldspatik (Vita VMK 95) üzerinde uyguladıkları farklı yüzey bitirme işlemleri ile HP elmas polisaj pastası (2-4 μm) uygulamalarını SEM ile değerlendirmişler. HP pasta uygulamasının her iki porselen grubu için de pürüzlerin giderilmesinde oldukça etkili olduğu, kabul edilebilir seviyede pürüzsüz yüzeyler oluşturduğu ve klinik olarak elmas pastasının yer aldığı polisaj sistemlerinin glaze yerine kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Sayfa 12

23 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PORSELENLERDE YÜZEY İŞLEMLERİNİN MİKROMORFOLOJİSİ Ergül ERTÜRK ve Mehmet DALKIZ Bizim çalışmamızda da elmas pasta grubunun pürüzlerin giderilmesinde etkili olduğu, kabul edilebilir seviyede pürüzsüz yüzey oluşturduğu görülmüştür. Bu bakımdan çalışma sonuçlarımız Ourique SAM. ve ark. (35) nın yaptığı çalışma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Sonuç Günümüzde yaygın olarak kullanılan porselenlerden seçtiğimiz dört farklı porselen üzerinde, uyguladığımız farklı yüzey işlemlerini SEM yöntemiyle mikromorfolojik olarak değerlendirdiğimizde, overglaze işlemlerinin tüm porselenler için, en pürüzsüz yüzeyleri oluşturduğu görüldü. Bunu iki aşamalı iyon değişimi ve otoglaze grubunun takip ettiği, sırasıyla HP Pasta uygulaması, Sof-Lex grubu, lastik ve zımpara grubunun takip ettiği belirlendi. İyon değişimi grubunda, elde edilen yüzey özelliklerinin iyi seviyede olmasına rağmen pratik olmadığı, fakat farklı çalışmalarla da değerlendirilmesi gerektiği düşünülmektedir. HP polisaj pastasının pratik olması ve kabul edilebilir oranda pürüzsüz yüzey oluşturması sebebiyle klinikte gerektiğinde glaze işlemine alternatif olabileceği sonucuna varıldı. Ayrıca aynı yüzey bitirme işlemleri tüm porselenler için birbirine benzer yüzey özellikleri oluşturmuştur. Kaynaklar 1. Kelly JR, Rose TC. Nonprecious alloys for use in fixed prosthodontics: a literature review. J Prosthet Dent 1983;49(3): Zahran M, El-Mowafy O, Tam L, Watson PA, Finer Y.Fracture strength and fatigue oresistance of all-ceramic molar crowns manufactured with CAD/CAM technology. J Prosthodont 2008;17(5): Preis V, Weiser F, Handel G, Rosentritt M. Wear performance of monolithic dental ceramics with different surface treatments. Quintessence Int 2013; 44: Camacho GB, Vinha D, Panzeri H, Nonaka T, Gonçalves M. Surface roughness of a dental ceramic after polishing with different vehicles and diamond pastes. Braz Dent J 2006;17(3): Ccahuana VZ, Ozcan M, Mesquita AM, Nishioka RS, Kimpara ET,Bottino MA. Surface degradation of glass ceramics after exposure to acidulated phosphate fluoride. J Appl Oral Sci 2010;18(2): Moraes RR, Marimon JL, Schneider LF, Correr Sobrinho L, Camacho GB, Bueno M. Carbamide peroxide bleaching agents: effects on surface roughness of enamel, composite and porcelain. Clin Oral Investig 2006;10(1): Aykent F, Yondem I, Ozyesil AG, Gunal SK, Avunduk MC, Ozkan S. Effect of different finishing techniques for restorative materials on surface roughness and bacterial adhesion. J Prosthet Dent 2010;103(4): Scotti R, Zanini Kantorski K, Scotti N, Monaco C,Valandro LF, Bottino MA. Early biofilm colonization on polished- and glazed-zirconium ceramic surface. Preliminary results. Minerva Stomatol 2006;55(9): Sarikaya I, Güler AU. Effects of different polishing techniques on the surface roughness of dental porcelains. J Appl Oral Sci 2010 Feb;18(1): Preis V, Behr M, Handel G, Schneider-Feyrer S, Hahnel S, Rosentritt M. Wear performance of dental ceramics after grinding and polishing treatments. J Mech Behav Biomed Mater 2012; 10: Jefferies SR. Abrasive finishing and polishing in restorative dentistry: A state-of-the-art review. Dent Clin North Am 2007;51: Bottino MC, Valandro LF, Kantorski KZ, Bressiani JC,Bottino MA. Polishing methods of an alumina-reinforced feldspar ceramic. Braz Dent J 2006;17(4): Cattell MJ, Chadwick TC, Knowles JC, Clarke RL. The development and testing of glaze materials for application to the fit surface of dental ceramic restorations. Dent Mater 2009;25(4): Owen S, Reaney D, Newsome P. Finishing and polishing porcelain surfaces chairside. Int. Dent. Australasıan Edition 2010; 4: Anusavice KJ. Degradability of dental ceramics. Adv Dent Res 1992;6: JR Kelly, P Benetti. Ceramic materials in dentistry: historical evolution and current practice. Australian Dental Journal 2011; 56: Reis AF, Giannini M, Lovadino JR et al. Effects of various finishing systems on the surface roughness and staining susceptibility of packable composite resins. Dent Mater 2003; 19(1): Hara M, Takuma Y, Sato T, Koyama T, Yoshınarı M. Wear performance of bovine tooth enamel against translucent tetragonal zirconia polycrystals after different surface treatments Dental Materials Journal 2014; 33(6): Nakamura Y, Hojo S, Sato H. The effect of surface roughness on the Weibull distribution of porcelain strength. Dent Mater J 2010;29(1): Kursoglu P, Karagoz Motro PF, Kazazoglu E. Correlation of surface texture with the stainability of ceramics. J Prosthet Dent 2014;112: Chu FC, Frankel N, Smales RJ. Surface roughness and flexural strength of self-glazed, polished, and reglazed In- Ceram/Vitadur Alpha porcelain laminates.int J Prosthodont 2000;13(1): GuazzatoM, AlbakryM, Quach L et al. Influence of surface and heat treatments on the flexural strength of a glassinfiltrated alumina/zirconia-reinforced dental ceramic.dent Mater 2005; 21(5): Brewer JD, Garlapo DA, Chipps EA et al. Clinical discrimination between autoglazed and polished porcelain surfaces. J Prosthet Dent 1990; 64(6): Wright MD, Masri R, Driscoll C. Comparison of three systems for the polishing of an ultra-low fusing dental porcelain. J Prosthet Dent 2004; 92(5): Al-Wahadni A. An in vitro investigation into the surface roughness of 2 glazed, unglazed, and refinished ceramic materials. Quintessence Int 2006;37(4): Rashid H.Evaluation of the surface roughness of a Standard abraded dental porcelain following different polishing techniquesy. Journal of Dental Sciences 2012; 7: Sasahara RMC, Ribeiro FC, Cesar PF, Yoshimura HN. Influence of the Finishing Technique on Surface Roughness of Dental Po,rcelains with Different Microstructures. Operative Dentistry 2006, 31-5, Lawaf SP, Azizi AP, Rahbar MP, Najafpour AH. Effects of Four Different Surface Treatment Methods on the Streptococcus Mutans Adhesion to Dental Porcelain Journal Res Dent Sci 2013;10(3): Al-Noime MM. Scanning Electron Microscopic Evaluation of Surface Roughness of Porcelain By using Different Glazing and Polishing Technique 2011;9(9): Anmol C, Soni S. Effect of two different finishing systems on surface roughness of feldspathic and fluorapatite porcelains in ceramo-metal restorations: Comparative in vitro study J Int Soc Prev Community Dent 2014; 4(1): Sayfa 13

24 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PORSELENLERDE YÜZEY İŞLEMLERİNİN MİKROMORFOLOJİSİ Ergül ERTÜRK ve Mehmet DALKIZ 31. Manjuran NG, Sreelal T. An in vitro study to identify a ceramic polishing protocol effecting smoothness superior to glazed surface. J Indian Prosthodont. Soc 2014;14(3): Sethi S, Kakade D, Jambhekar S, Jain V. An in vitro investigation to compare the surface roughness of auto glazed, reglazed and chair side polished surfaces of Ivoclar and Vita feldspathic porcelain. Indian Prosthodont Soc 2013; 13(4): Oliveira-Junior OB, Buso L, Fujiy FH, Lombardo GHL, Campos F, Sarmento HR, Souza ROA. Influence of polishing procedures on the surface roughness of dental ceramics made by different techniques. General Dentistry Jan.Feb. 2013, e Sarac D, Sarac YS, Yuzbasioglu E, Bal S.The effects of porcelain polishing systems on the color and surface texture of feldspathic porcelain. J Prosthet Dent 2006;96(2): Ourique SAM, Zeidan LC, Cassoni A, Arrais CAG, Rodrigues JA.Surface roughness evaluation of in vitro refinished dental ceramics followed by bleaching treatment Braz Dent Sci 2013 ;16(3): Sayfa 14

25 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KÖK KANAL TAMĠR MATERYALLERĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Cangül KESKĠN ve Ġsmail UZUN KALSİYUM SİLİKAT BAZLI KÖK KANAL TAMİR MATERYALLERİNİN RADYOOPASİTELERİNİN DİJİTAL RADYOGRAFİK TEKNİK KULLANILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ EVALUATION OF THE RADIOPACITIES OF CALCIUM SILICATE BASED ROOT CANAL REPAIR MATERIALS BY DIGITAL RADIOGRAPHIC TECHNIQUE 1 *Cangül KESKĠN, 2 Ġsmail UZUN 1 AraĢ. Gör., Ondokuz Mayıs Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti AD, SAMSUN. 2 Yrd. Doç. Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti AD, SAMSUN. Özet Bu çalıģmanın amacı üç farklı kök kanal tamir materyalinin radyoopasitelerinin güta perka ile karģılaģtırılmalı olarak değerlendirilmesidir. ÇalıĢmada kök kanal tamir materyali olarak Biodentine, BioAggregate ve ProRoot MTA ve güta perka kon kullanılmıģtır. Kök kanal tamir materyalleri, güta perka ve dentinden hazırlanan disk Ģeklindeki standart örneklerin ve aluminyum penetrometrenin dijital radyografileri elde edilmiģ ve örneklerin radyografik densiteleri dijital radyografinin yazılımı ile ölçülmüģ ve eģdeğer aluminyum kalınlığı değerleri belirlenmiģtir. Kök kanal dolgu patları ve güta-perkanın radyoopasiteleri One-way ANOVA ve post-hoc Tukey analizi kullanılarak karģılaģtırılmıģtır. Değerlendirilen örneklerin radyoopasite değerlerinin aluminyum değerleri milimetre cinsinden büyükten küçüğe doğru güta perka kon, ProRoot MTA, BioAggregate ve Biodentine Ģeklinde belirlenmiģtir. Yapılan istatiksel analiz sonucunda Biodentine materyalinin radyoopasitesinin diğer gruplardan anlamlı oranda düģük olduğu saptanmıģtır (p<0.05). ÇalıĢmamızda radyoopasite değeri düģük bulunan kök kanal tamir materyali Biodentine iken en yüksek radyoopasite değeri gösteren materyal ProRoot MTA olarak bulunmuģtur. Biodentine materyalinin radyoopasite değerinin, Uluslararası Standartlar Örgütü ve Amerikan Ulusal Standartlar Enstitüsü tarafından tavsiye edilen minimum standart değerlerinin altında olduğu saptanmıģtır. Anahtar Kelimeler: Endodonti, kök kanalı dolgu materyalleri, kök kanal tedavisi. Abstract The aim of this study was to compare the radiopacities of three root canal repair materials and gutta percha. In this study, radiopacity of Biodentine, BioAggregate, ProRoot MTA and gutta-percha cone were tested. Standardized discs of the root canal repair materials and gutta percha were prepared. Digital radiographs of the discs and an aluminum penetrometer were obtained by using a phosphor plate. The radiographic density of the repair materials and gutta-percha were measured by using the digital radiographic system s own measurement tool, and equivalent aluminum thicknesses were determined. Differences among radiopacities of the root canal sealers and the gutta-percha were analyzed using One-way ANOVA and Tukey post-hoc tests. Aluminum thickness equivalents of the radiopacity values of the samples, in descending order, were, gutta percha cone, ProRoot MTA, BioAggregate and Biodentine. Biodentine revealed significantly less radiopacity values than other experimental groups (p<0.05). ProRoot MTA exhibited the highest radiopacity values among tested groups, whereas Biodentine exhibited the lowest. In addition to that, radiopacity of Biodentine could not fulfill the minimal standard value requirements suggested by International Standardization Organization and American National Standards Institute. Key words: Endodontics, root canal filling materials, root canal therapy. Giriş Sızdırmaz bir restorasyon, ortograd ve retrograd kök kanal dolgularında olduğu kadar perforasyon tamiri ve pulpa kuafajı prosedürlerinde de yapılan tedavinin baģarısı açısından büyük önem taģır (1,2). Bu prosedürlerde seçilecek materyalin *İletişim Adresi Dr. Cangül KESKĠN Ondokuz Mayıs Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti AD Samsun, Türkiye Tel: canglkarabulut@gmail.com biyouyumluluk, yüksek tıkama becerisi, düģük sitotoksisite göstermesi ve doku sıvılarında çözünmemesi gerekmektedir (2). Mineral trioksit agregat (MTA), Portland simanı ve radyoopasite özelliği sağlayıcı olarak bizmut oksit içeren biyouyumlu ve sertleģtikten sonra doku sıvılarından etkilenmeyen bir materyaldir (3). MTA pulpa kuafajı, amputasyon, apeksifikasyon, revaskülarizasyon tedavilerinde ve kök kanal sisteminin perforasyonlarının tamirinde sıklıkla güvenle kullanılmaktadır (4). Uzun sertleģme süresi ve diģlerde renklenmelere yol açması MTA nın dezavantajları olarak bildirilmiģtir (5). ÇeĢitli kalsiyum silikat esaslı materyaller MTA nın alternatifi olarak veya bazı dezavantajlarını Sayfa 15

26 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KÖK KANAL TAMĠR MATERYALLERĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Cangül KESKĠN ve Ġsmail UZUN elimine etmek adına geliģtirilmiģ ve piyasaya sürülmüģtür (6,7). Biodentine (Septodont, Saint Maur des Fosses, Fransa) tozunda trikalsiyum silikat, kalsiyum karbonat, zirkonyum oksit ve likitinde kalsiyum klorid içeren güncel bir dentin tamir materyalidir (7). Üretici firma Biodentine in MTA ile benzer endikasyonlara sahip olduğunu belirtmektedir. SertleĢme süresinin MTA ya oranla kısa olması Biodentine in tek seansta tamamlanabilecek amputasyon, kuafaj ve perforasyon tamiri tedavilerinde kullanımını ön plana çıkarmıģtır. BioAggregate (Innovative Bioceramix, Vancouver, BC, Kanada) kalsiyum silikat, kalsiyum hidroksit, hidroksiapatit ve tantalum oksit içeren kök kanal tamir materyalidir (6). BioAggregate in perforasyon tamirinde, pulpa kuafajında ve retrograde dolgularda kullanımı önerilmektedir. Ġdeal kök kanal tamir materyalinden beklenen bir baģka özellik, radyografilerde anatomik yapılardan kolayca ayrılabilecek bir radyoopasite göstermesidir (8). Tamir materyalleri kök kanal dolgu materyallerine kıyasla az miktarda ince tabakalar halinde uygulanırlar. Klinisyen, tamir materyalinin seçiminde, yaptığı tamir iģleminin radyolojik kontrolünde materyalin pozisyonunu ve homojenitesini değerlendirebileceği radyoopasite değerini gösteren materyalleri tercih edebilir (9). Uluslararası Standardizasyon Organizasyonu (ISO) ve Amerikan Ulusal Standart Enstitüsü/Amerikan DiĢ Hekimleri Birliği (ANSI/ADA) endodontik simanların göstermesi gereken mimimum radyoopasite değerleri ile ilgili standartlar belirlemiģtir (10,11). Materyallerin gösterdiği radyoopasite değeri aluminyumun her 1 mm de gösterdiği radyoopasite değerleri açısından tanımlanmıģtır. Aluminyum, dentin ile benzer radyoopasite gösterdiği için seçilmiģtir. ISO ya göre ideal kök kanal dolgu materyalinin radyoopasite değeri en az 3 mm aluminyuma (mmal) eģdeğer olmalıdır (10). Ölçümün yapılmasında kullanılacak parametreler de standardize edilmiģtir. Aluminyum penetrometre ile ıģınlanmıģ okluzal film (D hızında) kullanılması, röntgen cihazının voltajının 65±5 kvp değerinde olması ve röntgen cihazı obje mesafesinin 30 cm olması gerektiği belirtilmiģtir (10). Bu çalıģmanın amacı, üç farklı kök kanal tamir materyalinin (ProRoot MTA, BioAggregate, Biodentine) ve güta-perkanın aluminyum penetrometre yöntemi kullanılarak ISO (6876) standartlarına göre radyoopasitelerinin karģılaģtırmalı olarak değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem Bu çalıģmada kök kanal tamir materyali olarak Biodentine, BioAggregate ve ProRoot MTA (Denstply Tulsa Dental, Johnson City, TN, ABD) ile güta perka kon kullanıldı. 5 mm çapında 1 mm derinliğinde 3 plak hazırlandı ve cam yüzey üzerine arada boģluk kalmayacak Ģekilde sabitlendi. Kök kanal tamir materyalleri üretici firma talimatlarına göre hazırlandı ve plaklar içindeki yuvalara yerleģtirildi. Güta perka konlar akıcı kıvama gelene kadar ısıtıldı ve yuvalar içine kondanse edildiler. Örneklerin kalınlığının optimizasyonu ve yüzeylerinin düzgünlüğünü sağlamak için plak yüzeyi uygun boyutlarda cam ile kapatıldı. Deney düzeneği tüm tamir materyallerinin sertleģmesi için 24 saat boyunca 37 C de saklandı. Radyoopasite referans değerlerinin belirlenmesi için her bir basamağın yüksekliği 1 mm olan 11 basamaklı %98 saflıkta aluminyumdan penetrometre kullanıldı. Deney düzeneği ve aluminyum penetrometre fosfor plak (Dürr-Dental, Bietigheim, Almanya) üzerine yerleģtirildi. Röntgen cihazı 70 kvp, 8 ma ve 0.2 sn ıģınlama parametrelerinde obje-ıģın mesafesi 30 cm olacak Ģekilde ayarlandıktan sonra röntgen konu, mika plak yüzeyine 90 açıyla ayarlanarak ıģınlama yapıldı. Fosfor plak, tarayıcı (Dürr-Dental) ile taranarak görüntüler dijital ortama kaydedildi (ġekil 1). Şekil 1. ÇalıĢmamızda kullanılan deney düzeneğinin radyografik görüntüsü Sayfa 16

27 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KÖK KANAL TAMĠR MATERYALLERĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Cangül KESKĠN ve Ġsmail UZUN Aluminyum penetrometrenin her bir basamağının görüntüsü, kök kanal tamir materyalleri ile güta perkanın dijital radyografik görüntülerine Adobe Photoshop (Adobe Systems Inc, San Jose, CA, ABD) programındaki renk skalası kullanılarak bir değer verildi. Kök kanal dolgu patları ve gütaperkanın dijital ortamdaki renk değerleri Curve Expert 1.3 programı (CurveExpert Professional, Hixton, TN, ABD) yardımıyla aluminyum penetrometre basamaklarının renklerine göre belirlendi. Patların karıģtırılması sırasında ortaya çıkabilecek farklılıkları elimine edebilmek ve patların radyoopasitelerinin kendi içindeki tutarlılığını değerlendirebilmek için aynı patla hazırlanan örneklerden 5 farklı röntgen alındı. Her bir örnek ve penetrometrenin her basamağı için dijital görüntüler üzerinde 5 er kez renk değerlendirmesi yapıldı ve bu 5 değerlendirmenin ortalaması alındı. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi için SPSS programında (PASW Statistics 20; SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) one-way ANOVA testi kullanıldı. ve Gruplar arasındaki anlamlı farklılıklar post-hoc Bonferroni testi ile değerlendirildi. Ġstatistiksel analizde anlamlılık değeri %5 olarak kabul edildi. Bulgular ÇalıĢmada kullanılan her bir materyalin radyoopasite değerleri milimetre aluminyum (mmal) cinsinden hesaplanmıģtır. Materyallerin gösterdiği radyoopasite değerleri büyükten küçüğe doğru sırasıyla, güta perka kon (6.62±0.32 mmal), ProRoot MTA (5.64±0.35 mmal), BioAggregate (4.27±0.82 mmal) ve Biodentine (2.69±0.1 mmal) olarak belirlenmiģtir. Yapılan istatistiksel analizler sonucunda BioAggregate, ProRoot MTA ve güta perka konun radyoopasiteleri arasında anlamlı farklılık olmamakla birlikte (p>0.05), Biodentine in radyoopasitesi diğer gruplardan anlamlı derecede düģük çıkmıģtır (p<0.05). BioAggregate ve ProRoot MTA, ISO (6876) tarafından belirlenmiģ minimum radyoopasite değeri olan 3 mmal den yüksek radyoopasite değerleri sergilerken, Biodentine in gösterdiği radyoopasite değeri bu sınırın altında kalmıģtır. Tartışma Kök kanallarının homojen ve sızdırmaz bir Ģekilde doldurulması ve tamir edilmesi endodontik tedavinin baģarısını etkileyen en önemli faktörlerden birisidir (1,2). Endodontik tedavi iģlemlerinin baģarısını belirlemede klinik kriterlerin yanında en sık kullanılan kriterlerden biri radyolojik değerlendirmedir. Kullanılan siman, pat veya tamir materyali komģu anatomik yapılar ve dentinden radyografik olarak ayırt edilmesini sağlayacak kontrastı göstermelidir (8,9). Ayrıca, radyoopasite kök kanal dolgusu içerisindeki boģlukların ve düzensizliklerin radyolojik teģhisini kolaylaģtırmaktadır. Bu nedenle ISO (6876) ve ANSI/ADA (57) tarafından endodontik tedavide kullanılan simanların göstermeleri gereken minimum radyoopasite değeri standardize edilmiģtir. Bir materyalin gösterdiği radyoopasite değerini etkileyen birçok faktör mevcuttur. Bunlar arasında materyalin molekül yapısı ve incelenecek örneğin kalınlığı büyük rol oynarlar. Bu yüzden kök kanal dolgu materyallerinin uluslararası standartlara göre karģılaģtırmasında kullanılan test materyalleri standardize edilmelidir (10). Dental materyallerin radyoopasiteleri genellikle aluminyum kalınlığı cinsinden (mmal) kalibrasyon eğrisi referans alınarak yapılır. 1 mm kalınlığındaki dentin kesitinin, ISO standartlarına göre yapılan radyoopasite çalıģmalarında, yaklaģık olarak 2 mm kalınlığındaki aluminyuma eģdeğer radyoopasitede olduğu belirtilmiģtir (12). ÇalıĢmamızda her örnek diski 1 mm yüksekliğinde hazırlanmıģtır. ÇalıĢmamızda, plak üzerine açılan standart yuvalar içerisine aynı kalınlıktaki örnekler, fosfor plakların merkezine yerleģtirilmiģtir. Test edilen materyallerin radyoopasitelerinin karģılaģtırılması için 1 mm kalınlıktan 11 mm kalınlığa kadar basamaklı bir Ģekilde yükselen %98 saflıkta aluminyum penetrometre kullanılmıģtır (13). Radyograflar; ıģın-obje mesafesi 30 cm, ıģınlama parametreleri ISO standartlarına (70 kvp, 8mA 0.2 sn) uygun biçimde ayarlanarak elde edilmiģtir. Rasimick ve ark. radyoopasite çalıģmalarında bulunan farklı sonuçları ma, kvp, obje-film uzaklığı, ıģınlama süresi, görüntüleme tekniği, banyo iģlemlerindeki farklılıklardan kaynaklandığını savunmuģtur (14). Bu nedenle, her çalıģmanın kendi içindeki parametreler eģliğinde değerlendirilmesi gerektiği bildirilmiģtir (14). Sayfa 17

28 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KÖK KANAL TAMĠR MATERYALLERĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Cangül KESKĠN ve Ġsmail UZUN ÇalıĢmamızda Biodentine, BioAggregate ve ProRoot MTA kök kanal tamir materyalleri ve güta perka kök kanal dolgu maddesi değerlendirilmiģtir. Radyoopasite değerlerinin karģılaģtırıldığı bu çalıģmada BioAggregate ve ProRoot MTA nın ISO ve ANSI/ADA nın belirlediği minimum radyoopasite değeri olan 3 mmal den yüksek bir radyoopasite değeri sağlarken, Biodentine in radyoopasite değerinin 3 mmal den düģük olduğu saptanmıģtır. Biodentine dentin tamir materyalinde radyoopasite sağlayıcı madde olarak zirkonyum oksit bulunmaktadır (7). Zirkonyum oksit bizmut oksit ile karģılaģtırıldığında biyouyumludur, yüksek mekanik özellikleri ve korozyona direnci vardır (15). ÇalıĢmamızda Biodentine en düģük radyoopasite değerini göstermiģtir. Bununla birlikte Biodentine in gösterdiği radyoopasite değeri ISO tarafından belirlenen standardın altında kalmıģtır. Biodentine ile ilgili bir vaka bildirisinde dentin dokusu ile radyolojik olarak ayırt edilemediği ve bu özelliğinin klinik uygulamalarda kullanımını zorlaģtırdığı belirtilmiģtir (16). Farklı retrograd dolgu materyallerinin radyoopasitelerinin radyografik teknik ile değerlendirildiği Tanalp ve ark. nın çalıģmasında da Biodentine in gösterdiği radyoopasite değerinin çalıģmamızla uyumlu olarak, ISO nun önerdiği değerin altında kaldığı rapor edilmiģtir (2). Grech ve ark., X-ıĢını difraksiyon analizi ile sertleģmiģ Biodentine in %20 den az zirkonyum oksit içerdiğini rapor etmiģlerdir (17). Biodentine in içerdiği zirkonyum oksit miktarının materyalin radyoopasitesinin ProRoot MTA ile benzer olabilmesi için en az %20 oranında olması gerektiği bildirilmiģtir (18). Bu bilgiler ıģığında çalıģmamızda Biodentine dentin tamir materyalinin BioAggregate ve ProRoot MTA ya kıyasla düģük radyoopasite değerleri göstermesi önceki çalıģmalarla uyumludur. Grech ve ark., BioAggregate tamir materyalinin radyoopasitesini IRM ve Biodentine ile karģılaģtırmıģ ve Biodentine in radyoopasitesinin en düģük bulunduğunu ancak, çalıģmamızdan farklı olarak Biodentine ile BioAggregate materyallerinin radyoopasiteleri arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını rapor etmiģlerdir (19). Farklı ıģınlama parametrelerinin kullanılması ve materyallerin saklama koģulları gibi metodolojik farklılıklar sonuçlar arası farklılıklara sebep olmuģ olabilir. Güta-perka, baryum sülfat, çinko oksit gibi radyoopak maddeler içermektedir. Bu çalıģmada, güta-perkanın 6.62±0.32 mmal radyoopasite değerinde olduğu bulunmuģtur. Bodrumlu ve Güngör endodontik kor materyallerinin radyoopasitesini değerlendirmiģ ve güta-perkanın radyoopasitesinin 8.52 mmal olduğunu bildirmiģlerdir (20). Tagger ve Katz ise kök ucu dolgu materyallerinin radyoopasiteleri karģılaģtırmıģ ve güta-perkanın radyoopasitesini 7.25 mmal olarak bildirmiģtir (13). Gümrü ve ark. yaptıkları çalıģmada 5 farklı kök kanal dolgu maddesinin radyoopasitesini değerlendirmiģler ve güta-perkanın radyoopasite değerinin 6.82 mmal olduğunu bildirmiģlerdir (21). ÇalıĢmamızın sonuçları, bu çalıģmaların sonuçları ile uyumlu bulunmuģtur. Sonuç ÇalıĢmamızın sınırları dahilinde test edilen tüm materyaller dentinden yüksek radyoopasite değerleri göstermiģtir. BioAggregate ve ProRoot MTA materyalleri ISO ve ANSA/ADA tarafından önerilmiģ standartları sağlamıģtır, ancak Biodentine materyalinin ISO tarafından belirlenmiģ standardı sağlayamadığı görülmüģtür. Kaynaklar 1. Sundqvist G, Figdor D, Persson S, Sjögren U. Microbiological analysis of teeth with failed endodontic treatment and outcome of conservative retreatment. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: Tanalp J, Karapınar Kazandağ M, Dölekoğlu S, Kayahan MB. Comparison of the radiopacities of different root-end filling and repair materials. Scientific World J Koch ET, McDonald TR, Ford P, Torabinejad M. Cellular response to mineral trioxide aggregate. J Endod 1998; 24: Yılmaz HG, Kalender A, Cengiz E. Use of mineral trioxide aggregate in the treatment of invasive cervical resorption: a case report. J Endod 2010; 36: Jacobovitz M, de Lima R. Treatment of inflammatoy internal root resorption with mineral trioxide aggregate: a case report. Int Endod J 2008; 41: Park JW, Hong SH, Kim JH. X-ray diffraction analysis of white ProRoot MTA and BioAggregate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: Laurent P, Camps J, De Meo M. Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative material. Dent Mater 2008; 24: Beyer-Olsen EM, Orstavik D. Radiopacity of root canal sealers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 51: Bortoluzzi EA, Guerreiro-Tanamaru M, Tanomaru-Filho M, Duarte MAH. Radiographic effect of different radiopacifiers on a potential retrograde filling material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108: Sayfa 18

29 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KÖK KANAL TAMĠR MATERYALLERĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Cangül KESKĠN ve Ġsmail UZUN 10. International Organization for Standardization (ISO) Dental root canal sealing materials. Geneva, Switzerland, American National Standards Institute/American Dental Association (ANSI/ADA). Specification No. 57, Endodontic sealing materials. New York, Akcay I, Ilhan B, Dundar N. Comparison of conventional and digital radiography systems with regard to radiopacity of root canal filling materials. Int Endod J 2012; 45: Tagger M, Katz A. A standard for radiopacity of root-end (retrograde) filling materials is urgently needed. Int Endod J 2004; 37: Rasimick BJ, Shah RP, Musikant BL, Deutsch AS. Radiopacity of endodontic materials on film and a digital sensor. J Endod 2007; 33: Piconi C, Maccauro G. Zirconia as a ceramic biomaterial. Biomaterials 1999; 20: Dammaschke T. Biodentine- an overview. Septodont Case Studies Collection 2012, Cutajar A, Mallia B, Abela S, Camilleri J. Replacement of radiopacifier in mineral trioxide aggregate; characterization and determination of physical properties. Dent Mater 2011; 27: Grech L, Mallia B, Camilleri J. Characterization of set Intermediate Restorative Material, Biodentine, Bioaggregate and a prototype calcium silicate cement for use as root end filling materials. Int Endod J 2013; 46: Grech K, Mailia B, Camilleri J. Investigation of the physical properties of tricalcium silicate cement-based root-end filling materials. Dent Mater 2013; 29: Bodrumlu E, Gungor K. Radiopacity of an endodontic core material. Am J Dent 2009; 22: Gümrü B, Tarçın B, Türkaydın DE, Ġriboz E, Öveçoğlu HS. Evaluation of the radiopacity of a MTA based root-canal filling material using digital radiography. MÜSBED 2013; 3: Sayfa 19

30 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BIOFILM EXTRUSION OF VARIOUS IRRIGANTS Recai ZAN and et al. OZONLU SU, BORİK ASİT, SÜPER OKSİDE SU VE KLORHEKSİDİN GLUKONAT İRRİGASYON SOLÜSYONLARININ KULLANIMI İLE KÖK KANAL BİYOFİLMİNİN APİKAL EKSTRÜZYONU APICAL EXTRUSION OF INTRACANAL BIOFILM USING AQUEOUS OZONE, BORIC ACID, SUPER-OXIDIZED WATER AND CHLORHEXIDINE GLUCONATE IRRIGATION SOLUTIONS 1 *Recai ZAN, 2 Huseyin Sinan TOPCUOGLU, 3 Tutku TUNC, 4 Ihsan HUBBEZOGLU, 5 Figen KAPTAN, 3 Zeynep SUMER, 6 Esra Guven PAMUKCU 1 Cumhuriyet University, Faculty of Dentistry, Department of Endodontics, SIVAS. 2 Erciyes University, Faculty of Dentistry, Department of Endodontics, KAYSERI. 3 Cumhuriyet University, Faculty of Medicine, Department of Microbiology, SIVAS. 4 Cumhuriyet University, Faculty of Dentistry, Department of Restorative Dentistry, SIVAS. 5 Yeditepe University, Faculty of Dentistry, Department of Endodontics, ISTANBUL. 6 Okan University, Faculty of Dentistry, Department of Endodontics, ISTANBUL. Özet Endodontik tedavide kullanılan çeşitli irrigasyon solüsyonlarının, E. faecalis ile enfecte edilen kök kanallarının preparasyonu sırasında apikalden taşan bakteri miktarları üzerine etkilerinin değerlendirilmesi. Seksen tek kök tek kanal mandibular premolar insan dişi kullanıldı. Başlangıçta giriş kavitesi hazırlandı ve kök kanallarının dezenfeksiyon işlemleri yapıldı. Daha sonra, kök kanalları ProTaper Next Nikel-titanyum (NiTi) rotary eğeleriyle prepare edildi. Enterococcus faecalis kök kanallarına inoküle edildi ve re-inokülasyon prosedürü birinci, dördüncü, yedinci ve onuncu günlerde yenilendi. İçerisinde E. faecalis biofilmi elde edilen örnekler rastgele dört gruba ayrıldı. Her grup ayrı ayrı ve sırasıyla Ozonlu su, borik asit, süper okside su (SPO) ve klorheksidin glukonat irrigasyon solüsyonları ile irrige edildi. Şekillendirme sonrasında apikal foramenden taşan bakteriler şişelerde toplandı. Şişede kalan bakteri miktarı beyin kalp infüzyon agar a inkübe edildi ve 24 saat saklandı. Her bir örnekteki bakteri sayısı belirlendi. Elde edilen veriler tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve Tukey post-hoc testleri kullanılarak analiz edildi. Taşan bakteri sayım sonuçlarına gore, borik asit en yüksek miktarda bakteri taşırırken, SPO en az miktarda bakteri taşmasına neden olmuştur. Tüm gruplar arasında yapılan ikili karşılaştırmaların sonuçlarına göre, tüm gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar vardır (p<0.05). Tüm irigasyon solüsyonları apikalden bakteri taşması ile ilişkili bulunmuştur. Ozonlu su ve SPO irrigasyon solüsyonlarının kök kanal tedavisi sırasında apikalden taşan bakteri açısından yapılan değerlendirmelerde güvenli irriganlar olarak tercih edilebileceği görülmüştür. Anahtar Kelimeler: Apikal ekstrüzyon, irriganlar, biofilm. Abstract The evaluation of various irrigation solutions effect on amount of bacteria that extruded during preparation of root canal infected with E. faecalis. Eighty the extracted single-root single-canal human mandibular premolar teeth were used. Initially, endodontic access cavities were prepared and the disinfection procedures of root canals were performed. Then, the root canals were instrumented with ProTaper Next Nickel titanium (NiTi) rotary files. Enterococcus faecalis were inoculated into the root canals and then the re-inoculation procedure was repeated on the first, fourth, seventh and tenth days. The samples in which E. faecalis biofilm was obtained, were randomly divided into four groups. Each group separately and respectively was irrigated with Aqueous ozone, Boric acid, Super-oxidized water (SPO) and Chlorhexidine gluconate. Intracanal bacteria extruded from the apical foramen after instrumentation were collected into vials. The amount of remaining bacteria in the vial were incubated in brain heart infusion agar and stored for 24 h. The number of bacteria was determined for each sample. The data obtained were analysed using the one-way ANOVA analysis of variance and Tukey tests. As a result of extruded bacterial count, while boric acid produced the more amount of bacterial extrusion, SPO caused the least extrusion. According to the results of pairwise comparisons performed among all groups, there were statistically significant differences among all groups (p < 0.05). All irrigation solutions were associated with apical bacterial extrusion. Aqueous ozone and SPO can be preferable as a safer irrigants in terms of intacanal bacterial extrusion that occurred during root canal treatment. Key words: Apical extrusion, irrigants, biofilm. Introduction Root canal system is a complex system consisting of root canal dentine tubules, *Corresponding Author Dr. Recai ZAN Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Cumhuriyet University, Sivas, Turkey Tel: / drrecaizan@hotmail.com accessory canals, ramifications, apical delta and the transverse anastomosis. This complex systems should be cleaned as well as possible, prepared and three-dimensional be filled tightly. The cleaning and shaping the root canal provide the removing of infected dentin, necrotic or pulpal waste products, microorganisms and shaping with maintaining the original curvature of the canal. These important steps can be performed not only with Sayfa 20

31 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BIOFILM EXTRUSION OF VARIOUS IRRIGANTS Recai ZAN and et al. biomechanic preparation but also with chemical agents. Consequently, the chemomechanical preparation is the most effective approach for ideal root canal treatment. Besides of all these, undesirable situations may occur during endodontic treatment that caused serious complications. One of the most common encountered mistakes was extrusion of debris or bacteria during chemomechanical preparation (1). The various irrigants have been used to minimize or eliminate this problem. In the light of this information, we aimed to evaluate and compare the efficacy of different irrigation solutions during root canal preparation. Enterococcus faecalis is one of the highest-resistant bacteria against intracanal medicaments. E. faecalis frequently isolated from recurrent root canal treatments and plays a major role in the etiology of primary endodontic infections and persistent infections (2, 3). Additionally, E. faecalis is commonly observed in root canal treatment failures and it is able to survive in infected root canal either a single organism or a dominant component of the flora (4). In recent times, aqueous ozone gains popularity as a effective irrigant for endodontic treatments. Various kinds of microorganisms may be eliminated with using ozone that exhibit strong oxidizing ability (5). Some of important features of ozone can be listed as follows: bactericidal, antiviral, and antifungal effects (2, 6). On the other hand, the low concentration of aqueous ozone was found insufficient against pathogenic microorganisms in dental plaque (2), root canals (7), and acrylic resin plates (8). Furthermore, the ozone gas level can not remain stable in aqueous ozone. Therefore, it should be used as soon as possible after being mixed. It is very difficult to keep this mixture at the same concentration for a long time (9). Boric acid and its salts, borates, have been used in medicine as a bactericide, a fungicide, and an antiseptic as a wettable powder, liquid (applied as a spray or aerosol), emulsifiable concentrate, granule or dusts. Boric acid is especially effective when used as part of an ongoing integrated pest management (IPM) program that incorporates sanitation, cultural, mechanical, and biological practices (10). Moreover, it has been researched as an irrigation solution for periodontal therapy in patients with chronic periodontitis (11) and has been recommended systemic boric acid for osteoblastic activity (12). Super-oxidized water (SPO) includes the highly reactive superoxide ion O 2 -. It is a common form of oxygen that is created when molecular oxygen gains a single electron. Superoxide radicals can attack susceptible biological targets, including lipids, proteins and nucleic acids (13). It has been researched as an irrigation solution in root canals (14, 15) and has been recommended as a disinfectant for endoscopes (16), dental unit water lines (17) and dental impression materials (18). Chlorhexidine gluconate (CHX), that is a common used irrigant in endodontic treatments. CHX may binds to hydroxyapatite and soft tissues, changing their electrical field to compete with bacterial binding. It has lower toxicity than sodium hypochlorite (NaOCl) but lacks tissue dissolving property. Moreover, antimicrobial effect of irrigant combinations within dentinal tubules has been suggested in endodontics (19). The antimicrobial effect of CHX is mediated by several mechanisms. It binds electrostatically to negatively charged sites on bacteria. By attaching to the bacterial cytoplasmic membrane, CHX causes the osmotic balance to be lost, resulting in leakage of intracellular material. In light of this information, the aim of this study was to evaluate the amount of apically extruded biofilm after root canal irrigation with Aqueous Ozone, Boric Acid, SPO and CHX. Materials and Methods Selection and Preparation of Teeth This study was approved by the Local Ethics Committee on Human Research of Cumhuriyet University ( ). The 80 extracted human single-rooted mandibular premolar teeth were used for this study. Criteria for tooth selection included a single root canal, no visible root caries, fractures, or cracks, no signs of internal or external resorption or calcification, a completely formed apex, and a curvature < 5 according to Schneider (20). The teeth were cleaned of debris and soft tissue remnants and were stored in physiological saline solution at +4 C until required. Periapical radiographs (Schick Tech. Inc., Long Island City, NY, USA) were taken in the buccolingual and mesiodistal directions to select only teeth with Sayfa 21

32 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BIOFILM EXTRUSION OF VARIOUS IRRIGANTS Recai ZAN and et al. oval shaped root canals long/short cross section diameter ratio of 2.5, at 5 mm from the apex (21). Endodontic access cavities were prepared using diamond (Endo Access Bur; Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) with a high-speed hand piece under water cooling. The pulp chambers were accessed, and any missing coronal tooth structure was replaced with acid-etched composite resin (Charisma; Heraeus Kulzer, Dormagen, Germany) to create a reservoir for contamination of the root canals with a suspension of E. faecalis. Canals that were patent to greater than International Standards Organization (ISO) size 15 were discarded (22) and eithty teeth were finally selected. To ensure standardization and obtain a reference point, the both cusp edge of each tooth was flattened using a high-speed bur and the length of all teeth was standardized to 19 mm. Working length determination in all teeth was achieved using an Endomaster (EMS, SA, Switzerland) endodontic handpiece with the electronic apex locator mode switched on. The lip clip was attached to the needle. K-files were attached to the file holder cord and placed into the root canals and the tip of the file was transmitted to measure the length of each canal until it became visible in the apical foramen. It was then withdrawn 1 mm from the measured length. Test Apparatus A previously described method was used (9). The vials with rubber cap were adjusted for use by using a heated instrument to create a hole through the in centre. A hole was created on each cap and a 25-G needle alongside the cap to equalize the air pressure inside and outside the tubes. Then, each cap with the tooth and the needle was attached to its Eppendorf tube, and the tubes were fitted into vials. The entire apparatus was handled only by the vial. In no case was the Eppendorf tube touched with fingers. All vials were covered with aluminum leaf to prevent the operator from viewing irrigant extrusion during the irrigation phase. One operator, using aseptic techniques, carried out the canal preparation and sampling procedures on each specimen under a Class I laminar airflow cabinet to prevent airborne bacterial contamination. The root canals were shaped with ProTaper (Dentsply, Tulsa Endodontics, OK, USA) rotary instruments using the crown-down method with an the electric motor (Denta Port DP-ZX, J. Morita MFG, CORP, Kyoto, Japan). Firstly, the coronal third of the roots were expanded with SX files. The median third of roots were then reached with S1 and S2 files. The F1, F2, and F3 files were applied, respectively, to shape the apical third of the canals. The canals were irrigated with 1 ml of 5.25% NaOCl solution after the variation of each file. The roots were irrigated with 17% EDTA, 5.25% NaOCl, and distilled water for 5 min each to remove the smear layer, which was formed during the root canal preparation and then dried with paper point. All teeth were coded and then randomly assigned to 4 groups of 20 specimens each. The entire model system was sterilized in ethylene oxide gas for a 12-h cycle using the anprolene and 74 C gas sterilizer (Andersen Products Inc., Haw River, NC, USA). Contamination with E. faecalis Biofilm E. faecalis (ATCC 29212) strains were cultured on blood agar (Brain-heart infusion agar, Acumedia Manufactures, Inc., Lansing, Michigan, USA) and were incubated at 37 C for 24 h. Prior to the each experiment, 0.5 McFarland turbidity was set with a kristalspectm device. Then was subcultured on Trypticase soy broth (Detroit, Michigan, USA) and incubated aerobically at 37 C for 24 h. The turbidity of E. faecalis culture was adjusted to No. 0.5 Mc Farland Standard. The value of 10 μl of bacterial suspension (final concentration of about 1.5 X 10 8 ) were transferred to the mechanically expanded lumen of the root canal using a sterile micropipette except 10 canals which prefered as negative control and then kept at 37 C for 24 h. The entrance of root canals were sealed with temporary filling material (Cavit; 3M ESPE, USA). All samples were stored at 37 C for 10 days in a huminity atmosphere and the reinoculation procedure was repeated every 72h with fresh culture at first, fourth, seventh and tenth days. Scanning electron microscopy (SEM) micrograph of the biofilm was examined at 5,000x manification, is shown in Fig. 1. Sayfa 22

33 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BIOFILM EXTRUSION OF VARIOUS IRRIGANTS Recai ZAN and et al. Figure 1. Scanning electron microscopy (SEM) micrograph of the biofilm. Experimental Groups and Instrumentation Procedures The irrigant was delivered by disposible plastic syringes with a 27-gauge stainless steel needle that had been placed passively down the canal, up to 3 mm from the apical foramen without binding. The irrigation sequences used were: Group 1, Aqueous ozone group. Aqueous ozone was obtained with a custommade ozone generator (TeknO3zone, Izmir, Turkey) from TeknO 3 zone company. The ozone density of the distilled water was shown by the digital indicator (Fig. 2a) on the generator. The concentration of aqueous ozone was measured with the help of the probe that was in the reaction tank (Fig. 2b) connected to the generator. Power was controlled automatically by means of the automatic balancing system. Root canals infected by E. faecalis biofilm were irrigated for a duration of five min with 4 ppm aqueous ozone (TeknO 3 zone, Izmir, Turkey). Figure 2a. Digital indicator on the generator; 2b. Reaktor tank of generator Group 2, Boric acid group. Root canals infected by E. faecalis biofilm were irrigated with %6 Boric acid prepared in combination with distilled water at a 10 ml/min flow rate for 1 min. Group 3, CHX group. Root canals infected by E. faecalis biofilm were irrigated with 2% CHX. The irrigation flow rate was 10 ml/min for 1 min. Group 4, SPO group. Root canals infected by E. faecalis biofilm were irrigated with SPO (Medilox; O-M Medical Dental Textile, Ankara, Turkey) (Fig. 3) that consists of a mixture of oxidizing substances including hypochlorous acid (HOCl) at a concentration of mg/l, with a ph of 5.5 and a redox potential > mv. The irrigation flow rate was 10 ml/min for 1 min. Figure 3. Super-oxidized water Evaluation of Apically Extruded Bacteria Evaluation was done by a second examiner who was blinded to group assignment. Paper points were placed in the eppendorf tubes before and after irrigation to control and evaluate the biofilms formation. Biofilm counting ensured standardization; examples with colony forming units (CFUs) values under 1.5 X 10 8 CFU/ml were excluded. After irrigation, CFU counts of the breeding colonies of microorganisms were performed in blood agar plates. Then, the CFUs were calculated. Sayfa 23

34 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BIOFILM EXTRUSION OF VARIOUS IRRIGANTS Recai ZAN and et al. Statistical analysis The variation data for the irrigation solutions were analyzed using SPSS statistical software (Version 14.0, SPSS Inc., Chicago, USA). The data were subjected to statistical analysis among the six different groups using one-way ANOVA. Tukey s test was applied when significant differences appeared, in order to examine pairwise differences at a significance level of Results The mean and standard deviations of debris extruded apically in each group is shown in Table 1. By the one way ANOVA, F= ; P= (P<0.05). Groups with the same letter (a) was not significantly different at p>0.05 by Tukey s Test Table 1. Mean (Standard Deviation) together with their statistical comparisons, minimum and maximum values were obtained from all groups. The results of the one-way ANOVA test indicated that boric acid group extruded significantly more biofilm than all other groups (p<0.05). Besides that, super-oxidized water extruded significantly least amount of biofilm (p<0.05). The result of pairwise comparisons indicated that; There were statistically significant differences among all groups (p<0.05). Discussion The successful endodontic treatment depends on various factors. Specially, the complete elimination of debris and microorganisms play a crucial role in this respect. Because, the remaining or extruded intracanal waste products are mostly resulting in inflammatory reactions such as postoperative pain and swelling following the overinstrumentation of root canal. In this context, the preferred irrigation solution may be effective on the amount of extruded bacteria. In recent times, various irrigation solutions have examined in terms of different subjects by researchers for root canal systems. To our knowledge, no previous study has compared the effect of various irrigants on biofilm extrusion to the apical. In present study, we investigated the effect of aqueous ozone, boric acid, SPO and CHX on bacterial extrusion. In this study, straight single-rooted mandibular premolar teeth were prefered to prevent possible complications, such as WL loss or non-standardized preparation and irrigation in the curved root canals. Some investigators suggested the use of a barrier material to simulate the apical resistance (23,24). However, barrier materials, such as agar or foam, may absorb some irrigation solution and debris. Therefore, no attempt was made to simulate the presence of periapical tissues. An in vivo model may give different results because the periapical tissues, which serve as a natural barrier, may inhibit debris extrusion (25). Therefore, it must be emphasized that the results of this study should not be directly extrapolated to the clinical situation. On the other hand, E. faecalis biofilm was prefered to provide exactly the human infected intracanal conditions. For instance, most biofilm cells have higher levels of secondary metabolites, waste products, and secreted factors, as well as lower nutrient and oxygen limitations than planktonic bacteria (26, 27). Moreover, biofilms are much more metabolically active than planktonic cells in the stationary phase (28). Consequently, the biofilms are difficult to treat and destroy in root canals so that they may simulate the conditions in vivo. For these reasons, we used biofilms like those used in the recent studies (29, 30). Aqueous ozone is one of the more investigated solution by endodontics. Although there is not enough study about ozone, its significant antimicrobial effect was emphasized by few researchers (5,8,31-33). Especially, engaged in research related to this issue in human root canals indicated that aqueous ozone caused considerable decrease in the amount of bacteria in root canals. For instance, Hems et al. (31) was applied aqueous ozone for 240 sec and determined a significant reduction of bacteria. In another study, eradication effect of aqueous ozone was examined on E. faecalis and C. albicans. Resultly, the ability of aqueous ozone related with bacterial elimination was Sayfa 24

35 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BIOFILM EXTRUSION OF VARIOUS IRRIGANTS Recai ZAN and et al. demonstrated in infected root canals (8, 33). The current research that planned considering the results of the these study indicated similar results as aforementioned studies in terms of bacterial elimination after aqueous ozone irrigation. However there is no research conducted yet about extrusion of intracanal biofilm following the aqueous ozone irrigation. The findings of the present study showed that although the amount of extruded biofilm was higher than SPO, it extruded less biofilm compared with CHX and Boric acid. Therefore, in our opinion, although aqueous ozone is a new irrigant can be recommended agent, there is a need for more research about this irrigant. Bor is recently gaining popularity material that can indicate antimicrobial properties against the gram-negative bacterium, the gram-positive bacterium and the fungi in the field of health (34). However, only a single study has investigated the relation between boric acid and dental treatment. Saglam et al. (11) examined the efficacy of boric acid irrigation on chronic periodontitis patients. Boric acid ensured the reductions in deep pockets, plaque index and gingival index scores. Based on these results, we investigated the extruded intracanal biofilm after boric acid irrigation. However, it was not achieve the desired level of healthy results in terms of extrusion of bacteria. Therefore, boric acid cannot be safely recommended as a root canal irrigation solution. SPO has been searched against bacteria, mycobacteria, viruses, fungi, and spores (16,35,36) on various materials and surfaces in medical literature. In line of these studies, this solution was seen to be an alternative disinfectant against various microorganisms. Especially, the antibacterial effect of SPO was demonstrated against cultured planktonic cells of cariogenic and periodontopathic bacteria on dental equipment (37). Moreover, Rossi-Fedele et al. (14) investigated the antimicrobial ability of SPO irrigation on E. faecalis in bovine root canals for 3 min. Both of studies indicated strong antimicrobial effects of SPO against E. faecalis. Unlike these studies, in the present study, SPO was tested in the first time in infected human root canal in terms of extrusion. The present study concluded that SPO caused the least amount of biofilm extrusion thus, it might be also preferable as safer for endodontic treatments. CHX is one of the other conventional irrigant that indicates a certain level of antibacterial activity antibacterial property in endodontic treatments. Antibacterial activity of 2% CHX was demonstrated in root canals by Shailaja et al. (38) Recently, Goztas et al. (39) was used the CHX in primary root canals and exhibited antimicrobial effect. Besides these studies, in the present study, CHX was evaluated in terms of extruded intracanal biofilm during root canal irrigation. Resultly, CHX caused high amount of bacterial extrusion. It extruded more bacteria than all experimental irrigants accept boric acid. For this reason, CHX can not advisable as a useful irrigant during chemomechanic preparation. Conclusions Under the limitations of this study, it can be concluded that aqueous ozone and SPO extruded less biofilm compared to other irrigants. In our opinion, the amount of bacterial extrusion related with antibacterial ability of used irrigation solution type in root canals. There may be an inversely proportional relationship between bactericidal activity of irrigation solutions and the extruded bacteria during endodontic treatments. Therefore, the clinicians should be preferred non-toxic, highly effective antibacterial irrigants in order to minimize the extruded bacteria to the surrounding tissues. Whereby postoperative complication may be prevented and the success of endodontic treatment can be increased in the long term. Kaynaklar 1. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. etiological factors. J Endod 1985; 11: Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998; 31: Rôças IN, Siqueira JF Jr, Santos KR. Association of Enterococcus faecalis with different forms of periradicular diseases. J Endod 2004; 30: Evans M, Davies JK, Sundqvist G, Figdor D. Mechanisms involved in the resistance of Enterococcus faecalis to calcium hydroxide. Int Endod J 2002; 35: Nagayoshi M, Kitamura C, Fukuizumi T, Nishihara T, Terashita M. Antimicrobial effect of ozonated water on bacteria invading dentinal tubules. J Endod 2004; 30: Nogales CG, Ferari PH, Kantorovich EO, Lage-Marques JL. Ozone Therapy in Medicine and Dentistry. J Contemp Dent Pract 2008; 9: Sayfa 25

36 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BIOFILM EXTRUSION OF VARIOUS IRRIGANTS Recai ZAN and et al. 7. Stoll R, Venne L, Jablonski-Momeni A et al. The disinfecting effect of ozonized oxygen in an infected root canal: an in vitro study. Quintessence Int. 2008; 39: Cardosa MG, de Oliveira LD, Koga-Ito CY, Jorge AO. Effectiveness of ozonated on Candida albicans, Enterococcus faecalis, and endotoxins in root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: Kustarci A, Sumer Z, Altunbas D, Kosum S. Bactericidal effect of KTP laser irradiation against Enterococcus faecalis compared with gaseous ozone an ex vivo study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: Quarles W. Boric Acid, Borates and Household Pests. The IPM Practioner Bio Integral Research Center, Berkeley, CA 2001; 23: Saglam M, Arslan U, Buket Bozkurt S, Hakki SS. Boric acid irrigation as an adjunct to mechanical periodontal therapy in patients with chronic periodontitis: a randomized clinical trial. J Periodontol 2013; 84: Demirer S, Kara MI, Erciyas K, Ozdemir H, Ozer H, Ay S. Effects of boric acid on experimental periodontitis and alveolar bone loss in rats. Arch Oral Biol 2012; 57: David W, Margaret J, Fehrenbach, Emmons M. Mosby s Dental Dictionary, 2nd edn St Louis, USA: Elsevier Health Sciences, Rossi-Fedele G, Figueiredo JA, Steier L, Canullo L, Steier G, Roberts AP. Evaluation of the antimicrobial effect of super-oxidized water (Sterilox ) and sodium hypochlorite against Enterococcus faecalis in a bovine root canal model. J Appl Oral Sci 2010; 18: Solovyeva AM, Dummer PM. Cleaning effectiveness of root canal irrigation with electrochemically activated anolyte and catholyte solutions: a pilot study. Int Endod J 2000; 33: Selkon JB, Babb JR, Morris R. Evaluation of the antimicrobial activity of a new super-oxidized water, Sterilox, for the disinfection of endoscopes. J Hosp Infect 1999; 41: Martin MV, Gallagher MA. An investigation of the efficacy of super-oxidised (Optident/Sterilox) water for the disinfection of dental unit water lines. Br Dent J 2005; 198: Martin N, Martin MV, Jedynakiewicz NM. The dimensional stability of dental impression materials following immersion in disinfecting solutions. Dent Mater 2007; 23: Tirali RE, Bodur H, Ece G. In vitro antimicrobial activity of sodium hypochlorite, chlorhexidine gluconate and octenidine dihydrochloride in elimination of microorganisms within dentinal tubules of primary and permanent teeth. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17: Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 32: De-Deus G, Murad C, Paciornik S, Reis CM, Coutinho-Filho T. The effect of the canal-filled area on the bacterial leakage of oval-shaped canals. Int Endod J 2008; 41: Huang X, Ling J, Wei X, Gu L. Quantitative evaluation of debris extruded apically by using ProTaper Universal Tulsa rotary system in endodontic retreatment. J Endod 2007; 33: Hachmeister DR, Schindler WG, Walker WA, Thomas DD. The sealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J Endod 2002; 28: Altundasar E, Nagas E, Uyanik O, Serper A. Debris and irrigant extrusion potential of 2 rotary systems and irrigation needles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112: Yeter KY, Evcil MS, Ayranci LB, Ersoy I. Weight of apically extruded debris following use of two canal instrumentation techniques and two designs of irrigation needles. Int Endod J 2013; 46: Parsek MR, Greenberg EP. Sociomicrobiology: the connections between quorum sensing and biofilms. Trends Microbiol 2005; 13: Xu KD, Stewart PS, Xia F, Huang CT, McFeters GA. Spatial physiological heterogeneity in Pseudomonas aeruginosa biofilm is determined by oxygen availability. Appl Environ Microbiol 1998; 64: Mikkelsen H, Duck Z, Lilley KS, Welch M. Interrelationships between colonies, biofilms, and planktonic cells of Pseudomonas aeruginosa. J Bacteriol 2007; 189: Huth KC, Quirling M, Maier S. Effectiveness of ozone against endodontopathogenic microorganisms in a root canal biofilm model. Int Endod J 2009; 42: Estrela C, Sydney GB, Figueiredo JA, Estrela CR. Antibacterial efficacy of intracanal medicaments on bacterial biofilm: a critical review. J Appl Oral Sci 2009; 17: Hems RS, Gulabivala K, Ready D, Spratt DA. An invitro evaluation of the ability of ozone to kill a strain of Enterococcus faecalis. Int Endod J 2005; 38: Estrela C, Estrela, C.R, Decurcio DA, Hollanda AC, Silva JA. Antimicrobial efficacy of ozonated water, gaseous ozone, sodium hypochlorite and chlorhexidine in infected human root canals. Int Endod J 2007; 40: Zan R, Hubbezoglu I, Sümer Z, Tunç T, Tanalp J. Antibacterial effects of two different types of laser and aqueous ozone against Enterococcus faecalis in root canals. Photomed Laser Surg 2013; 31: Saita K, Nagaoka S, Shirosaki T, Horikawa M, Matsuda S, Ihara H. Preparation and characterization of dispersible chitosan particles with borate crosslinking and their antimicrobial and antifungal activity. Carbohydr Res 2012; 349: Shetty N, Srinivasan S, Holton J, Ridgway GL. Evaluation of microbicidal activity of a new disinfectant: Sterilox 2500 against Clostridium difficile spores, Helicobacter pylori, vancomycin resistant Enterococcus species, Candida albicans and several Mycobacterium species. J Hosp Infect 1999; 41: Middleton AM, Chadwick MV, Sanderson JL, Gaya H. Comparison of a solution of super-oxidized water (Sterilox) with glutaraldehyde for the disinfection of bronchoscopes, contaminated. J Hosp Infect 2000; 45: Yamada K, Yama M, Takaku Y et al. Antimicrobial activity of super-oxidised water against oral microorganisms. Arch Oral Biol 2010; 55: Shailaja S, Bhat SS, Hegde SK. Comparison between the antibacterial efficacies of three root canal irrigating solutions: antibiotic containing irrigant, Chlorhexidine and Chlorhexidine + Cetrimide. Oral Health Dent Manag 2013; 12: Goztas Z, Onat H, Tosun G, Sener Y, Hadimli HH. Antimicrobial effect of ozonated water, sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in primary molar root canals. Eur J Dent 2014; 8: Sayfa 26

37 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DUAL-CURE ve EPOXY-RESĠN-BAZLI KANAL PATLARININ KARġILAġTIRILMASI Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ ve ark. *DUAL-CURE KANAL DOLGU PATININ EPOXY-RESİN-BAZLI KANAL DOLGU PATLARIYLA MAKASLAMA DAYANIMLARININ KARŞILAŞTIRILMASI COMPARATĠVE SHEAR-BOND-STRENGTH OF A NEW DUAL-CURE SEALER TO EPOXY- RESĠN-BASED SEALERS 1 Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ, 2 ġerefnur MUTLU, 2 **Selen ĠNCE YUSUFOĞLU 1 Prof. Dr., Selçuk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti Bölümü, KONYA. 2 AraĢ. Gör., Selçuk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti Bölümü, KONYA. Özet Dual-cure self-etch Hybrid Root Seal kanal dolgu patının ve epoksi rezin bazlı patların; MM-Seal ve AH-Plusın endodontik yüzeylere (dentin, guta perka ve resilon) bağlanmasının mikroshear bond testi ile değerlendirmektir. KırkbeĢ adet çekilmiģ insan üçüncü molar diģlerinin okluzal yüzeyleri uzaklaģtırılarak dentin yüzeyleri parlatıldı ( 600 SiC kağıt), smear tabakasının uzaklaģtırılması için 5.25 NaOCl ve 17 EDTA solüsyonları ile yıkandı ve rastgele üç gruba ayrıldı (n=15). Güta perka ve Resilon yüzeylerinin hazırlanması için bu materyaller yumuģatıldı (80 C) ve teflon kalıplara yerleģtirildi ve pürüzsüz yüzeyler elde etmek için iki cam plaka arasına sıkıģtırıldı. Üç mm uzunluğundaki polietilen borular kanal patları ile dolduruldu: Hybrid Root SEAL, MM Seal ve AH Plus patları dentin, güta perka ve Resilon yüzeyler üzerine yerleģtirildi. Örnekler 1 hafta süreyle inkübatorde 37 C de bekletildi ve makaslama kuvvetleri uygulandı (0.5 mm/min). Elde edilen değerler two-way ANOVA ve Tukey HSD testleri ile istatistiksel olarak değerlendirildi. AH Plus patı en yüksek ve Hybrid Root Seal patı en düģük değerleri göstermiģtir (p<0.05). Hybrid Root Seal dıģındaki diğer patlar dentin üzerinde en yüksek değerleri, Resilon üzerinde en düģük değerleri göstermiģtir. Hybrid Root Seal Resilon üzerinde guta perkadan daha iyi değerler göstermiģtir (p<0.05). AH Plus patı dentin ve guta perka yüzeyleri üzerinde benzer değerler göstermiģtir. Epoksi-rezin esaslı kanal patları Hybrid Root Seal patına göre daha iyi bağlanma göstermiģtir. Kök kanallarının doldurulmasında epoksi-rezin esaslı kanal patları guta perka konları ile kullanılırken, Hybrid Root Seal daha iyi bir kanal dolumu için Resilon konlarla beraber kullanılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Hybrid root seal, MM seal, makaslama direnci. Abstract The purpose of this study was to evaluate dual-cure Hybrid Root Seal sealer shear bond strength and compare with epoxy resin based sealers, MM Seal (MicroMega, France) and AH Plus (Dentsply-Germany) on endodontic surfaces (dentin, guta percha and Resilon) using a microshear bond testing method. To prepare dentin surfaces, occlusal enamels of fourty-five extracted human third molars were removed, dentin surfaces were polished(#600 SiC paper), treated with 5.25% NaOCl and 17% EDTA to remove smear-layer and randomly divided into three groups (n=15). To prepare gutta-percha (n=45) and Resilon surfaces (n=45) pellets of these materials were plasticized in an oven (80 C), placed in a teflonmould and were sandwiched between two glass-slabs to create smooth surfaces. Three-mm long sections of polyethylene tubing were filled with one of the sealers: Hybrid Root SEAL (Parkell-USA), MM-Seal and AH Plus and placed on dentin, gutta-percha and Resilon surfaces. The specimens were stored in an incubator (37 C, 1week) and subjected to a shear load (0.5 mm/min). The SBS values were calculated in MPa and statistically analyzed with two-way ANOVA and Tukey HSD tests. AH Plus sealer showed the highest and Hybrid Root SEAL showed the lowest SBS values (P<0.05). All sealers demonstrated highest SBS values on dentin and lowest values on Resilon surfaces except Hybrid Root SEAL sealer (P<0.05). Hybrid Root SEAL showed better SBS values on Resilon surface than gutta-percha (P<0.05). AH Plus sealer exhibit comparable SBS values on dentin and gutta-percha surfaces. Epoxy resin based sealers demonstrated better bonding ability to endodontic surfaces than the new self-etch Hybrid Root SEAL sealer. In the obturation of root canals, epoxy-resin-based sealers might be combined with gutta-percha points while Hybrit Root SEAL preferably might be used with Resilon points in order to achieve better sealing. Key words: Hybrid root seal, MM seal, shear bond strength. Giriş Guta-perkanın endodontik patlarla birlikte kullanılması kabul edilen ve kullanılan *Bu çalıģma 88th IADR/AADR/CADR General Session and Exhibition Barselona-Ġspanya, da sunulmuģtur. **İletişim Adresi Dr. Selen Ġnce Yusufoğlu Selçuk Üniversitesi DiĢ hekimliği Fakültesi Endodonti A.D. KONYA dtselenince@hotmail.com en yaygın doldurma tekniği olmasına rağmen bu yaklaģımın, kök kanal sisteminde tam bir tıkama sağlamadığı bilinmektedir (1,2). Bu nedenle, birçok yeni teknik ve materyal geliģtirilmiģtir. Kanal patları guta perka konlarının kök kanalına yerleģtirilmesi esnasında kayganlık verir, dentin ve guta perkayı birarada tutar ve kanal düzensizliklerini doldurur (3). Kanal patlarının dentin ve guta perkaya olan bağlantısı birçok çalıģmaya konu olmuģtur (4,5). Kök kanal patlarının dentine bağlanma dayanımları, kanal dolgusunun örtücülük özellikleri açısından önemlidir (6). Sayfa 27

38 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DUAL-CURE ve EPOXY-RESĠN-BAZLI KANAL PATLARININ KARġILAġTIRILMASI Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ ve ark. Kanal patlarının dentin duvarlarına ve guta perka, polycaprolacton bazlı Resilon gibi diğer dolgu materyallerine bağlanması oral sıvıların ve bakterilerin dolgu ve kanal duvarı arasındaki boģluktan geçiģine izin vermez (7). Dentine bağlanma özelliğinin artması; kök kanal dolgusunun bütünlüğünün korunmasına dolayısıyla restore edilmiģ diģin güçlenmesine, kuvvetlere karģı direnç kazanmasına ve klinik ömrünün artmasına yardımcı olmaktadır (6). Resilon (Resilon Research LLC, Madison, CT) rezin içerikli patlara yapıģabilme özelliğine sahip bir esas dolgu materyaldir. Adezyon yeteneği içeriğindeki rezin ve metakrilat gruplarından kaynaklanmaktadır (8). Metakrilat bazlı kanal patları ile kullanıldığında sekonder bir monoblok oluģturmaktadır (9). Epiphany (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT) ve RealSeal (Sybron Endo, Orange, CA) patları aynı kimyasal içeriğe sahip olup dentin ve polycaprolacton bazlı Resilona aynı anda bağlanma özelliğine sahiptir (8). Son nesil dentin bonding sistemlerinin kullanılması ile, dentin-rezin arasında bir hibrit tabaka oluģturularak yüksek bağlanma dayanıklılığı ve düģük mikrosızıntı elde edilmiģtir (10). Hybrid Root SEAL (Meta Seal) (SunMedical, Tokyo, JAPAN) da dual-cure, selfetch özelliklidir ve 4-META içermektedir. Üretici firmaya göre (SybronEndo) sikloalifatik epoksi ve alifatik metakrilat rezin içermektedir. Asidik monomer ve 4-META dan dolayı self adeziv özelliği artmıģtır. Hem resilon hem de güta perka ile kulanılmaktadır. Ayrıca 4-META epoksi rezinin katyonik halka açma polimerizasyonuna katılmaktadır ve inhibisyon tabakasının oluģumunu azaltan üç boyutlu bir ağ oluģturmaktadır (11). 4-META polimerizasyon ile birlikte fonksiyonel hibridizasyon tabakası oluģturmaktadır. Hibrit dentinin formasyonu adezyonun ana unsurudur ve yüksek kaliteli hibrit dentin formasyonu asidik zorluklara direnç göstermektedir (12). Ġçeriğindeki asit formasyonundan dolayı ilk karıģtırıldığında 1 hafta toksik etki göstermektedir, toksisitesi zamanla azalmaktadır (13,14). Üreticilerin talimatlarına göre bu kanal patı tek kon yöntemi ile veya soğuk lateral kondensasyon yöntemi ile kullanılmalıdır (13,15), termal tekniklerle birlikte kullanımında rezin sıvısının buharlaģması neticesinde dentin tübüllerine daha az miktarda kanal patının ulaģabildiği bildirilmiģtir (15). Endodontide farklı tipte kök kanal dolgu patları kullanılmaktadır. En çok kullanılan rezin bazlı kök kanal patları 50 yıldan beri baģarıyla kullanılmakta olan ve epoksi aminlerden oluģan AH serisidir (10). AH Plus kanal patı epoksirezin esaslı bir pat olup iyi bir doldurma özelliğine sahiptir ve bütün yeni kanal patlarına ve adeziv kök kanal obturasyon materyallerine karģı altın standart olarak kabul edilmekte ve onlarla kıyaslanmaktadır (16). Epoksi-rezin bazlı dolgu patları uzun yıllardır kullanılmaktadır. Bunlar çinko-oksit öjenol bazlı ve kalsiyum hidroksit bazlı patlardan daha yüksek bağlanma dayanımı göstermektedirler (17). Kök kanal patlarının dentine bağlanma dayanımları, kanal dolgusunun örtücülük özellikleri açısından önemli olduğu bilinmektedir (6). Kök kanal patlarının bağlanma dayanımlarının ölçülmesinde ise push-out testinin güvenilir olduğu rapor edilmiģtir (18,19). Endodontik kanal patlarının dentine adezyonu birçok çalıģmanın konusu olmuģtur (20,21,22,23). Bağlanma dayanımı testleri adhezyonu en iyi ölçen testlerdir (24). Bağlanma dayanımı testleri bir diģten veya bir diģ yüzeyinden örnekler hazırlanarak, bu örneklerin daha sonra kayma (shear), çekme (tensile) ya da kırma kuvvetlerine karģı dayanımını inceler (25). Bu çalıģmanın amacı üç farklı rezin esaslı kanal patının dentine, güta perkaya ve Resilona olan bağlanma dayanımının makaslama testi ile değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntemler 45 adet çekilmiģ insan üçüncü molar diģi tüm yumuģak dokulardan ve debrislerden ekskavatuar yardımıyla temizlendi, musluk suyunda yıkandı ve distile su içinde 4 C de bekletildi. DiĢlerin koronal 2/3 kısımları elmas bir separe ile (Isomet, Buehler Ltd., Lake Bluff, NY) uzaklaģtırıldı ve açığa çıkan dentin kullanıldı. DiĢler daha sonra plastik silindirik bir halkanın (2 cm geniģliğinde ve 2.5 cm derinliğinde) içerisine soğuk akril ile sabitlendi. Halkaların içi otopolimerizan polimetilmetakrilat (PMMA- Meliodent, H.Kulzer, Berkshire) ile üreticilerin talimatlarına göre karıģtırılarak dolduruldu ve diģlerin koronal yüzeyleri açıkta kalacak Ģekilde içerisine gömüldü (Resim 1). Polimetilmetakrilat yerleģtirildikten sonra dentinin koronal yüzeylerinde düz bir yüzey oluģturmak için suyla yıkanarak zımpara taģı Sayfa 28

39 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DUAL-CURE ve EPOXY-RESĠN-BAZLI KANAL PATLARININ KARġILAġTIRILMASI Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ ve ark. (Buehler Ltd) ile ardıģık olarak 180 SiC ve #320 SiC kağıtlar ile zımparalandı (Resim 1). Resim 1. Prepare edilmiģ dentin, Resilon ve gutta perka yüzeyleri Dentin yüzeylerinde oluģan smear tabakasını uzaklaģtırmak için üç dakika boyunca 17 EDTA ardından 5.25 NaOCl solüsyonu ile yıkandı. DiĢler kullanılacak kanal patlarına göre (Hybrid Root Seal, MM Seal ve AH Plus) üç gruba ayrılmıģtır (n=15) (Tablo 1)(Resim 3-5). Dentinin belirli bir alanına kanal patının sabitlenmesi için yapıģkan delikli bir teflon bant silindirin temas alanının boyutuna bağlı olarak dentine takıldı. Önceden tespit edilmiģ adezyon alanı, bu delik tarafından sağlandı. Kanal patları üreticilerin talimatlarına göre 23 C de oda sıcaklığında 37 nemde karıģtırıldı. Hava kabarcığı oluģumunu engellemek için silindirler plastik bir aletle alttan doldurulup ve sonra 15 saniye titreģim yapıldı. Malzemeler 5 dk içerisinde yerleģtirildi. Örnekler 100 nemde 37 C de 1 hafta bekletildi. Örnekler inkübatörden çıkartıldı, kurutuldu ve dik olarak kendi üslerinde özel bir uç (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT) ile test makinasında (Micro 500, Universal Testometric Co., Ltd., UK) 0.5 mm/dak hızla test edildi. Uç dentin yüzeyine paralel hareket edecek ve kanal patıdentin arayüzeyine temas edecek Ģekilde yerleģtirildi. Dentin ile silindiri ayırmak için gerekli makaslama kuvveti her örnek için Newton (N) olarak kaydedildi ve daha sonra temas yüzey alanına bölünerek makaslama direnci Mega Pascal (MPa) olarak belirlendi (Resim 2) Tablo 1. Kullanılan kanal patları ve içerikleri Resim 3. Hybrit Root Seal (Dentin/Resilon/Guta perka) Resim 2. Universal test makinası Resim 4. AH Plus (Dentin/Resilon/Guta perka) Elde edilen değerler two-way ANOVA ve Tukey HSD testleri ile istatistiksel olarak değerlendirildi (p<0.05). Bulgular Resim 5. MM-Seal (Dentin/Resilon/Güta perka) Polietilen tüpler 3 cm uzunluğunda silindir olacak Ģekilde kesilmiģtir. Bu silindirler kanal patlarının dentin üzerine 3.45 cm2 sabit bir yüzeyde yerleģtirmek için kullanılmaktadır. Grupların makaslama dirençleri Tablo 2 de gösterilmiģtir. AH Plus patı en yüksek ve Hybrid Root Seal patı en düģük değerleri göstermiģtir (p<0.05). Hybrid Root Seal dıģındaki diğer patlar dentin üzerinde yüksek Sayfa 29

40 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DUAL-CURE ve EPOXY-RESĠN-BAZLI KANAL PATLARININ KARġILAġTIRILMASI Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ ve ark. değerler, Resilon üzerinde düģük değerler göstermiģtir. Tablo 2. Kanal Patlarının makaslama dirençleri Hybrid Root Seal Resilon üzerinde guta perkadan daha iyi değerler göstermiģtir (p<0.05). AH Plus patı dentin ve guta perka yüzeyleri üzerinde benzer değerler göstermiģtir (Tablo 3). Tablo 3. Grupların ortalama ve standart sapma değerleri (n=15) Tartışma Kök kanal dolgusunun dentin duvarlarına bağlanması iki nedenden dolayı avantajlıdır. Statik olarak, dolgu ve kanal duvarları arasındaki sıvı geçiģine neden olabilecek boģlukları engeller (23). Dinamik olarak, sonraki iģlemlerde dolgunun yerinden çıkmasına karģı direnç gösterir (26). Adezyon, etkileģen faktörlerin çoğunluğuna, bağlayıcıların yüzey enerjisine (dentin veya güta perka/resilon), kanal patının yüzey gerilimine, yüzeyi ıslatma yeteneğine ve temizleyebilirliğine bağlıdır (4). Kanal patı ayrıca dolguyu bir arada tutabilmek için koheziv kuvvete sahip olmalıdır (4) Son zamanlarda, diģ yapılarıyla endodontik materyaller arasındaki bağlantı etkinliğinin araģtırılmasında bağlanma dayanımı testleri popüler metotlar haline gelmiģtir. Kök kanal patlarının adezyon özelliklerinin değerlendirilmesinde geçerli birçok metot vardır (27). Adezyon testleri hem çekme direncini hem de makaslama dirençlerini ölçmektedir (5). Push-out test metodu; etkili, güvenilir ve tekrarlanabilir olması ve kök kanal sisteminde oluģan düģük bağlanma dayanımı değerlerini ölçmeye olanak sağlaması gibi birçok avantajlara sahiptir (19,28). Ancak push-out testinin sürtünmeye bağlı homojen olmayan stres dağılımına neden olması bir dezavantajdır (29). Adezyon testlerinin hiçbiri genel olarak kabul edilmiģ olmadığından bu çalıģmada, makaslama testi tercih edilmiģtir. Makaslama testi endodontik patlarla güta perka ve dentinin bağlanmasını ölçmek için geliģtirilmiģ olup, etkili bir metot olduğu gösterilmiģ ve birçok çalıģmada da kullanılmıģtır (5, 6,30). Bu çalıģmada, kök kanal dolgu materyali olarak Hybrid Root Seal ve MM Seal ile karģılaģtırmak üzere AH Plus kanal dolgu patı kullanılmıģtır. Epoksi rezin amin reaksiyonu ile polimerize olan AH Plus, genellikle çalıģmalarda, kök kanal dolgu maddelerinin fizikokimyasal, biyolojik ve antimikrobiyal özelliklerinin karģılaģtırılmasında kullanıldığı için çalıģmamızda da tercih edilmiģtir (31,32). Resilon, yumuģak rezinden yapılmıģ olması ve metakrilat rezin bazlı kanal patı olan Epiphany e bağlanabilmesi nedeniyle klinik kullanımda güta perkaya alternatif olarak sunulmuģtur (1). Resilon ve gütaperka kullanılarak yapılan kanal dolgularının dentine bağlanma çalıģmalarında araģtırıcılar farklı sonuçlar rapor etmiģlerdir. Teixeira ve ark. Epiphany/Resilon kanal dolgusunun AH Plus/güta-perka ile yapılan kanal dolgusuna oranla diģe daha fazla destek sağladığını rapor etmiģlerdir (33). Bizim çalıģmamızda da epoksi rezin içerikli AH Plus ve MM Seal patları güta perkaya yüksek bağlanma dayanımı gösterirken Hybrid Root Seal kanal patı Resilona guta perkadan daha yüksek bağlanma dayanımı göstermiģtir. Bunun nedeni Hybrid Root Seal patının 4-META içeriğinden dolayı olduğu düģünülmektedir. Fisher ve ark. AH Plus patının kök dentinine yüksek bağlantısının nedenini, açık epoksi halkasının kollajen ağ yapısındaki amino grupları ile kuvvetli kovalent bağlar oluģturması olarak açıklamıģtır (34). Epiphany/Resilon sisteminin oluģturduğu savunulan monoblok yapının diģe destek olduğunu belirten bazı araģtırmacıların (33) tersine Tay ve ark. Resilon içinde bulunan dimetakrilat ın, metakrilat esaslı simanlarla kimyasal bağlantı sağlayacak miktarda olmaması nedeniyle bağlantısının yeterli olmadığını savunmuģlardır (35). Bizim çalıģmamızda da Resilon Hybrid Root Seal patı Sayfa 30

41 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DUAL-CURE ve EPOXY-RESĠN-BAZLI KANAL PATLARININ KARġILAġTIRILMASI Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ ve ark. haricinde diğer rezin esaslı kanal patları ile yüksek bir bağlanma dayanımı göstermemiģtir. Dördüncü nesil metakrilat esaslı kök kanal patı olan HybRid Root Seal (Meta Seal) self-etch özelliklere sahip olup hidrofiliktir ve polimerizasyon sonrası hibrit tabaka oluģmasını teģvik etmektedir (11). Bu tür kanal patları polimerizasyonu baģlatan serbest radikaller içermektedir ve bu radikaller moleküler oksijen inhibisyonu ile polimerizasyonu önlemektedir. Dentin yüzeyinde oksijen inhibisyon tabakası yer aldığında yetersiz bir kanal dolgusu meydana gelebilir (13,36). Epoksi rezin esaslı kanal patları epoksi rezin amin reaksiyonu ile polimerize olmaktadır ve polimerizasyon moleküler oksijen ile inhibisyona uğramamaktadır. Epoksi rezin amin reaksiyonunun dezavantajı reaksiyonun yavaģ olmasıdır (36). Morris ve ark. (2001) yaptıkları çalıģmada sodyum hipokloritin oksidasyon etkisinin bağlanma dayanım değerlerini düģürdüğünü bildirmiģlerdir (37). ÇalıĢmamızda, 17 lik EDTA ardından sodyum hipoklorit kullanılmıģtır. Buna bağlı olarak da Hybrid Root Seal diğer kanal patlarından daha düģük bağlanma dayanımı göstermiģtir. Bu çalıģmada test edilen bütün kanal patları ölçülebilir adeziv özellikler göstermiģtir. Bu sonuçlar Orstavik ve ark tarafından (23) yapılan çalıģmaların verileriyle uyumluluk göstermektedir, fakat Mc Comb ve Smith in (1976) çalıģmasından farklılık göstermektedir (38). AraĢtırıcılar, AH 26, Diaket ve Procosolü karģılaģtırmıģlar ve Diaketin kanal duvarlarına herhangi bir adezyonunu bulamamıģlardır. Bu farklılık örneklerin bizim çalıģmamızda olduğu gibi nemli atmosferde bekletilmeyip distile suda bekletilmesiyle açıklanabilir. Saleh ve ark (2002) AH Plus patının distile suda bekletilmiģ dentin yüzeyi üzerine düģük bağlanma dayanımı değerleri ( MPa) gösterdiğini ve 17 EDTA solüsyonu ile yıkanmıģ dentin yüzeyine ise 0.55 MPa bağlantı değeri gösterdiğini bulmuģtur (4). Bu bulgular bizim bulgularımızla uyumlu değildir çünkü bizim çalıģmamızda 17 EDTA solüsyonundan sonra final yıkama solüsyonu olarak 5.25 NaOCl solüsyonu kullanılmıģtır. Kök dentini düzenli değildir ve kanal tedavisi sırasında prepare edilen kanal duvarlarının yüzeyi yaygın olarak farklılık göstermektedir. Bu olay sadece örnekler arasında değil ayrıca aynı kökün farklı alanlarında da, duvarın proksimal veya fasiyolingulal yüzeylerinde de düzensizlikler görülmektedir (39,40). Bu nedenle çalıģmamızda kök dentininden ziyade daha iyi tekrarlanabilirlik açısından koronal kısım kullanılmıģtır. Bu Ģekilde koronal kısım kullanan çalıģmalar mevcuttur (5,41). Düz dentin yüzeylerinin kullanımının avantajları dentin ile kanal patı arasındaki bağlanma dayanımının karģılaģtırılmasına izin veren örneklerin standardizasyonunun sağlanmasıdır (41). Belli ve arkadaģlarının (2008) yaptıkları bir sıvı penetrasyon çalıģmasında, Hybrid Root Seal patının Resilon ve güta perka ile yapılan dolgularında sızıntı değerleri yönünden aralarında istatistiksel olarak bir farklılık bulamamıģlardır (42). Bizim çalıģmamızda ise Hybrid Root Seal in Resilon yüzeyine güta perkadan daha iyi bir bağlantı gösterdiği bulunmuģtur bunun nedeni yapılan testlerin farklılığı olabilir. Çiçek & Özerol (2014) un yaptıkları bir çalıģmada AH Plus ve EndoRez kanal patlarının güta perka ve dentine bağlanma dirençlerini push-out testiyle ölçmüģler ve AH Plus ın bağlantısını daha üstün bulmuģlardır (20). Yine bizim çalıģmamızda da AH Plus diğer kanal patlarından üstün bulunmuģtur. Hasan ve Al-Hashimi (2014) yaptıkları shear bond çalıģmasında AH Plus ı GuttaFlow ile karģılaģtırmıģ ve dentin ve gütaya bağlanmada AH Plus daha iyi bulunmuģtur (43). Demiryürek ve arkadaģlarının (2010) yaptıkları bir çalıģmada AH Plus/guta perka ile Epiphany /Resilon ve Epiphany SE/Resilon patlarını push-out testiyle karģılaģtırmıģlar ve gruplar arasında AH Plus/güta perkanın diğer gruplardan daha iyi bağlanma dayanımları olduğu görülmüģtür (21). Endodontik kanal patlarının dentine adezyonunun gösterilmesi dolum materyal ve metotlarının etkinliğinin ilk adımıdır. Ġleri çalıģmalar, artmıģ bağlantı ile artmıģ etkinlik özellikle bakteri giriģine direnç artıģını desteklemelidir. Sonuç Epoksi rezin bazlı kanal dolgu patları endodontik yüzeylere self etch Hybrid Root Seal kanal patından daha iyi bağlanma dayanımı göstermiģtir. Kök kanallarının doldurulmasında da rezin esaslı kanal patları ile guta perkanın kullanılması, Hybrid Root Seal patı ile de resilonların kullanılması daha üstün Sayfa 31

42 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DUAL-CURE ve EPOXY-RESĠN-BAZLI KANAL PATLARININ KARġILAġTIRILMASI Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ ve ark. bir kanal dolumu için önerilmektedir. Klinik olarak daha anlamlı sonuçlara ulaģmak için bakteriyel sızıntı çalıģmalarına ihtiyaç duyulmaktadır. Kaynaklar 1. Shipper G, Ørstavik D, Teixeira FB, Trope M. An evaluation of microbial leakage in roots filled with a thermoplastic syntheticpolymer-based root canal filling material (Resilon). J Endod 2004; 30: Shipper G, Teixeira FB, Arnold RR, Trope M. Periapical inflammation after coronal microbial inoculation of dog roots filled with gutta-percha or resilon. J Endod 2005; 31: Branstetter J., Fraunhofer JA. The physical properties and sealing action of endodontic sealer cements: a review of the literature, J. Endod 1982; 8: Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, Orstavik D. The effects of dentine pretreatment on the adhesion of root-canal sealers. Int Endod J 2002; 35: Eldeniz AU, Erdemir A, Belli S. Shear bond strength of three resin based sealers to dentin with and without the smear layer. J Endod 2005; 31: Tagger M, Tagger E, Tjan AH, Bakland LK. Measurement of adhesion of endodontic sealers to dentin. J Endod 2002; 28: Gogos C, Stavrianos C, Kolokouris I, Papadoyannis I, Economides N. Shear bond strength of AH-26 root canal sealer to dentine using three dentine bonding agents. J Dent 2003; 31: Tay FR, Loushine RJ, Weller RN, Kimbrough WF, Pashley DH, Mak YF, et al. Ultrastructural evaluation of the apical seal in roots filled with a polycaprolactone based root canal filling material. J Endod 2005; 31: Tay FR, Pashley DH. Monoblocks in root canals: a hypothetical or a tangible goal. J Endod 2007; 35: Nakabayashi N. Bonding of restorative materials to dentine: the present status in Japan. Int Dent J 1985; 35: Cotti E, Petreucic V, Re D, Simbula G. Cytotoxicity Evaluation of a New Resin-based Hybrid Root Canal Sealer: An In Vitro Study. J Endod 2014; 40: Nakabayashi N, Pashley DH. Hybridization of dental hard tissues. Tokyo Quintessence Publishing Co., Ltd Pinna L, Brackett MG, Lockwood PE et al. In vitro cytotoxicity evaluation of a self-adhesive, methacrylate resinbased root canal sealer. J Endod 2008; 34: Ames JM, Loushine RJ, Babb BR et al. Contemporary methacrylate resin-based root canal sealers exhibit different degrees of ex vivo cytotoxicity when cured in their self-cured mode. J Endod 2009; 35: Lawson MS, Loushine B, Mai S et al, Resistance of a 4- META containing, methacrylate-based sealer to dislocation in root canals. J Endod 2008; 34: Brackett MG, Martin R, Sword J, Oxford C, Rueggeberg FA, Tay FR, et al. Comparison of seal after obturation techniques using a polydimethylsiloxane-based root canal sealer. J Endod 2006; 32: Lee K, Williams M, Camps J, Pashley D. Adhesion of endodontic sealers to dentin and gutta-percha. J Endod 2002; 28: Nagas E., Cehreli ZC, Durmaz V, Vallittu PK, Lassila LV. Regional push-out bond strength and coronal microleakage of Resilon after different light-curing methods. J Endod 2007;33: Goracci C, Tavares AU, Fabianelli A, Monticelli F, Raffaelli O, Cardoso PC, Tay F, Ferrari M. The adhesion between fiber posts and root canal walls: comparison between microtensile and push-out bond strength measurements. Eur J Oral Sci 2004;112: Çiçek E, Özerol NB. Ġki farklı kanal patının farklı irrigasyon solüsyonları kullanılarak push-out yöntemi ile dentine bağlanma dirençlerinin değerlendirilmesi. Atatürk Üni DiĢ Hek Fak Dergisi 2014; 24: Demiryürek EÖ, Yüksel G, Gürel M. Epiohany/Resilon ve Epiohany SE/Resilon kanal dolgu materyallerinin kök kanalına bağlanma dayanımlarının karģılaģtırılması. On Dokuz Mayıs Üniversitesi DiĢ Hek Fak Dergisi 2010; 11: Grossman LI. Physical properties of root canal cements. J Endod 1976; 2: Orstavik D, Eriksen HM, Beyer-Olsen EM. Adhesive properties and leakage of root canal sealers in vitro. Int Endod J 1983; 16: Rahimi M, Jainaen A, Parashos P, Messer HH. Bonding of resin-based sealers to root dentin. J Endod 2009; 35: Tekçe N. In vitro Bağlanma Dayanım Testleri ile Klinik ÇalıĢmalar Arasındaki ĠliĢki. EÜ DiĢHek Fak Derg 2013; 34(2): Stewart GG. A comparative study of three root canal sealing agents (Part 1). Oral Surg 1958;11: Gogos C, Economides N, Stavrianos C, Kolokouris I, Kokorikos I. Adhesion of a new methacrylate resin-based sealer to human dentin. J Endod, 2004; 30: Haller B, Thull R, Klaiber B, Teuber M. An extrusion test for determination of bond strength to dentine. J Dent Res (Special Edition)1991; 70: 525. (Abstract 2070). 29. Cekic-Nagas I, Ergun G, Nagas E, Tezvergil A, Vallittu PK, Lassila LV. Comparison between regional micropushout and microtensile bond strength of resin composite to dentin. Acta Odontol Scand 2008; 66: Tagger M, Tagger E, Tjan AHL, Bakland LK. Shearing bond strength of endodontic sealers to gutta-percha. J Endod 2003; 29: Sousa CJ, Montes CR, Pascon EA, Loyola AM, Versiani MA. Comparison of the intraosseous biocompatibility of AH Plus, EndoREZ, and Epiphany root canal sealers. J Endod 2006; 32: Versiani MA, Carvalho-Junior JR, Padilha MI, Lacey S, Pascon EA, Sousa-Neto MD. A comparative study of physicochemical properties of AH Plus and Epiphany root canal sealants. Int Endod J 2006; 39: Teixeira FB, Teixeira EC, Thompson J, Leinfelder KF, Trope M. Dentinal bonding reaches the root canal system. J Esthet Restor Dent. 2004; 16: Fisher M, Bahcall J. An in vitro comparison of bond strength ofvarious obturation materials to root canal dentin using a push-out test design. J Endod 2007; 33: Tay FR, Loushine RJ, Lambrechts P, Weller RN, Pashley DH. Geometric factors affecting dentine bonding in root canals: a theoretical modeling approach. J Endod 2005; 31: Kim YK, Grandini S, Ames JM, et al. Critical review on methacrylate resin-based root canal sealers. J Endod 2010; 36: Morris MD, Lee KW, Agee KA, Bouillaguet S, Pashley DH. Effects of sodium hypochlorite and RC-prep on bond strengths of resin cement to endodontic surfaces. J Endod 2001; 27: Mc Comb D, Smith DC. Comparison of physical properties of polycarboxylate-based and conventional root canal sealers. J Endod 1976; 2: Galun EA, Saleh N, Lewinstein I. Diametral tensile strength and bonding to dentin of type 1 glass ionomer cements. J Prosthet Dent 1994; 72: Weiger R, Heuchert T, Hahn R, Lost C. Adhesion of a glass ionomer cement to human radicular dentine. Endod Dent Traumatol 1995;11: Abdul Hamed S, Al-Hashimi M. A comparative study to evaluate the shear bond strength of different resin sealers to tendin (An in vitro study). J Bagh College Dentistry, 2014; 26, Sayfa 32

43 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DUAL-CURE ve EPOXY-RESĠN-BAZLI KANAL PATLARININ KARġILAġTIRILMASI Ayçe ÜNVERDĠ ELDENĠZ ve ark. 42. Belli S, Özcan E, Derinbay Ö,Eldeniz AU. A comparative evaluation of sealing ability of a new, selfetching, dualcurable sealer: Hybrid Root SEAL (MetaSEAL). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: Hasan RK, Al-Hashimi MK. Shear bond strength of endodontic sealers to dentin with and without smear layer and gutta percha. J Bagh Coll Dentistry 2014; 26: Sayfa 33

44 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle REZĠN SĠMANLARDA POLĠMERĠZASYON VE RENK DEĞĠġĠKLĠĞĠ Ender akan ve Ceyhun CANPOLAT REZİN SİMANLARDA POLİMERİZASYON ÖNCESİ VE SONRASI GÖRÜLEN RENK FARKININ RESTORASYONUN SON GÖRÜNTÜSÜ ÜZERİNE ETKİSİ EFFECT OF COLOR CHANGES OF RESIN CEMENTS AFTER POLYMERIZATION ON FINAL COLOR OF RESTORATIONS 1 *Ender AKAN, 2 Ceyhun CANPOLAT 1 Yrd. Doç. Dr.Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, ĠZMĠR. 2 Yeditepe Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, ĠSTANBUL. Özet Bireylerin estetik beklentisinin artması diģ hekimliği alanındaki geliģmelere yön vericidir. Bir restorasyonun estetiğinin doğal olana benzemekle sağlanabileceği bilinci yaygınlaģmıģtır. Yapılacak olan restorasyonda komģu doğal diģle renk eģlemesi oldukça zorlu bir aģamadır. BitmiĢ restorasyonun simantasyonunda renk etkisine müdahale edebilmek için farklı renklerde rezin simanlar üretilmiģtir. Ancak son renk uyumunu yakalamak için seçilen siman, polimerizasyon sonrası renk stabilitesini koruyamayabilir. Bu çalıģmada farklı renklerdeki rezin simanların polimerizasyon öncesi ve sonrası renk değiģikliğinin restorasyonun son görüntü üzerine etkisi araģtırılmıģtır. Bu amaçla A1 ve A3 renklerde ve 1 mm 0,7 mm kalınlığında seramik örnekler hazırlanmıģtır (IPS e.maxpress, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Universal, Brown, Clear, Opaque White, Opaque Yellow olmak üzere beģ farklı renkte rezin siman kullanılmıģtır (Clearfil Esthetic Cement, Kuraray, Tokyo, Japan). Polimerizasyon öncesi ve sonrası renk ölçümleri bir spektrofotometrik ren ölçüm cihazı (Vita EasyShade Advanced 4.0, Vita Zahnfabrik, Bad Saeckingen, Germany) ile yapılıp ΔE değeri hesaplanmıģtır. Renk farkı algılana bilirlik eģiği ΔE >2,6 olarak kabul edilmiģtir. Bu çalıģmanın bulgularına göre, ΔE siman rengine, seramik rengine ve kalınlığına bağlı olarak farklılık gösterse de tüm değerler algılana bilirlik eģiğinin altında kalmıģtır. Sonuç olarak her ne kadar polimerizason öncesi ve sonrası oluģan renk değiģimi kritik değerin altında kalsa da seramik rengine ve kalınlığına bağlı olarak restorasyonun son görüntüsüne etki edebileceği göz önüne alınmalıdır. Anahtar Kelimeler: Rezin siman, tam seramikler, polimerizasyon. Abstract Increasing in the aesthetic expectations of the individuals leads the developments in the dentistry. Esthetics could be achieved by mimic the natural tooth. Color match is a big challenge for clinicians. In order to modify the final color of restorations different color of resin cements were introduced. Color stability of resin cements after polymerization is critical factor that can be effect the final color of restoration. In this study, color stability before and after polymerization and its effects on final color were investigated. For this purpose, ceramic samples (IPS e.maxpress, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) were fabricated in two different color (A1-A3) and in two different thickness (1 0.7 mm). five different shade of resin cement (Clearfil Esthetic Cement, Kuraray, Tokyo, Japan) Universal, Brown, Clear, Opaque White, Opaque Yellow were used. Color measurement were performed before and after polymerization with a spectrophotometer and (Vita EasyShade Advanced 4.0, Vita Zahnfabrik, Bad Saeckingen, Germany) and ΔE values were calculated. ΔE >2,6 was assumed as perceptibility threshold. According to the results of this study ΔE values affected by ceramic color, ceramic thickness and cement color. However ΔE values were under the perceptibility threshold for all groups. Clinician should consider the color changes before and after polymerization shrinkage. Key words: resin cement, all ceramics, polymerization Giriş Günümüz restoratif diģ hekimliğinin temel hedeflerinden biri dental restorasyonu bireyin stomotognatik sistemi içine entegre etmek ve doğal görünümlü estetik restorasyonlar yapmaktır. Ġnsanların dıģ görünüģünde dental estetiğin etkisi oldukça *İletişim Adresi Dr. Ender AKAN Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Aydınlıkevler Mahallesi, Cemil Meriç Bulvarı, 6780 Sokak. No:48, Çiğli / ĠZMĠR Tel: enderakan@gmail.com önemlidir. Doğal diģlerle uyumlu form ve renkte olan restorasyonlar estetik açıdan baģarılı sayılabilir.ön diģlerin tamamına değil, bir veya bir kaçına restorasyon yapılacağı zaman doğru rengin seçilerek renk uyumunun yakalanması klinik olarak zor bir durumdur. Renk duyusu ıģıkla oluģmaktadır. Renk, klasik anlamda ıģığın nesnelere çarptıktan sonra gözde oluģturduğu duyumlardır. Bir objeden geçen ya da objeden geriye yansıyan ıģık dalgaları olarak da tanımlanabilir. Ya da gözlemcinin subjektif bir deneyimi olan renk, bir cisim ile ıģık enerjisinin fiziksel etkileģimine verilen psiko-fiziksel bir yanıt olarak tanımlanmaktadır (1,2). Renk, Commision Internationale de l Eclairage (CIE) a göre Sayfa 34

45 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle REZĠN SĠMANLARDA POLĠMERĠZASYON VE RENK DEĞĠġĠKLĠĞĠ Ender akan ve Ceyhun CANPOLAT kromatik ve akromatik komponentlerin kombinasyonundan oluģan görsel algılamadır (3). Mine yüzeyinden geriye yansıyan ıģık ile mine ve dentin yapısı içinde saçılarak yansıyan ıģığın kombinasyonu, doğal diģin total renk efektini oluģturur. Dentin tabakasının renk oluģumunda primer kaynak olması yanında mine nin kalınlığı ve translusensi özelliği de oluģan bu rengi modifiye etmektedir. Minenin kendisinde de dıģta prizma içermeyen örtücü bir tabaka ile altında bu tabakadan net biçimde ayrılmıģ kolumnar yapıda apatit kristallerinden oluģan bir tabaka vardır. Her bir apatit kristali gelen ıģık için ayrı bir ortam oluģturur. Apatit kristalleri ıģığı diģin iç kısmına doğru yönlendirirken, ıģık kristallerin birbirlerine temas eden sınırlarından geçerken de kırılmaya uğrar ve bir kısmı da yansıtılarak apatit kristalleri tarafından dıģarı doğru yönlendirilir. Restoratif uygulamalarda; vital diģlerin ıģığı yansıtması, emmesi ve emilen ıģığın alt katmanlarda da saçılması gibi özellikleri tam olarak kopyalanamadığından doğal bir diģ görünümüne ulaģmak zordur (4-6). Doğala en yakın görüntüye ulaģma yolunda süregelen bu geliģmeler siman malzemesinden de beklentileri artırmıģtır. Özellikle adeziv restorasyonların diģ dokusuna yapıģtırılmasında kullanılan rezin simanların da restorasyonun son görüntüsüne katkı yapması beklenmektedir. Bu beklentiler doğrultusunda üretici firmalar çeģitli renk ve opaklıkta rezin siman piyasaya sürmüģlerdir. Örneğin Rely-X- Unicem Veneer altı, Variolink altı, Clearfil Esthetic Cement beģ farklı renk ve opaklıkta ürün piyasaya sürmüģlerdir. Bir tam seramik restorasyonun renk görüntüsünü etkileyen faktörler; translüsentlik, opaklık, floresanslık, yüzey özellikleri, piģirme sayısı, kondansasyon tekniği ve simanın kalınlığı, rengi ve translüsentliği olarak sıralanabilir (1,7,8). Bir seramik vener ile komģu diģ arasındaki renk uyumu tatmin edici değilse diģ hekimi alttan yansıyan dentin rengini modifiye etmek ve komģu diģle renk uyumunu daha iyi yakalamak için rezin siman renk seçeneklerini kullanabilir. Restorasyonun son rengi üzerine siman renginin etkisi hala tartıģılan bir konudur. Bazı araģtırıcılar rezin simanın algılanabilir bir etki yaptığını söylerken (9,10) bazı araģtırıcılar ise bu etkinin anlamlı olmadığını bildirmektedir (11-13). Bu çalıģmada, rezin simanın polimerizasyon öncesi ve sonrası restorasyonun son görüntüsü üzerine etkisi araģtırılmıģtır. Polimerizasyon sonrasında olası renk değiģiminin restorasyonun son görüntüsünü ne kadar etkilediği sorusuna cevap aranmıģtır. ÇalıĢmanın hipotezi, rezin siman polimerizasyon sonrası renk değiģimi restorasyonun son görüntüsünde algılanabilir bir değiģiklik yapmamaktadır olarak belirlenmiģtir. Gereç ve Yöntem Farklı siman renklerinin polimerizasyon öncesi ve sonrası renk değiģiminin restorasyonun son görüntüsü üzerine etkilerini incelemek için toplam 200 adet örnek hazırlanmıģtır. Dentin rengini simüle etmek ve standart hale getirmek için A3 renkte 3 mm kalınlığında 10 mm çapında 200 adet kompozit disk hazırlanmıģtır (Filtek Supreme, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA). Siman kalınlığını standartize etmek için 100 µm kalınlığında polietilen tek tarafı yapıģkan dıģ çapı 10 iç çapı 9 mm olan boģluklu diskler hazırlanmıģtır. BoĢluklu diskler dentini taklit eden kompozit üzerine yapıģtırılmıģtır. Seramik restorasyonu taklit etmek için dental laboratuvara 0,7 mm ve 1,0 mm kalınlığında ve son rengi A1, A3 olacak Ģekilde bir yüzeyi glazeli toplam 200 adet örnek üretici firmanın önerilerine göre hazırlatılmıģtır (IPS e.maxpress, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Rezin siman olarak bisphenol A diglycidylmethacrylate (Bis-GMA) esaslı, A ve B patından oluģan, pigment ve doldurucu oranı ağırlıkça %70, hacimce %49 olan dual-cure bir rezin simanın (Clearfil Esthetic Cement, Kuraray, Tokyo, Japan) Universal, Brown, Clear, Opaque White, Opaque Yellow olmak üzere beģ farklı rengi kullanılmıģtır. Her bir rezin rengi için 10 adet düzenek kurulup ölçüm yapılmıģtır. Rezin siman boģluk ve düzensizlikleri önlemek için karıģtırıcı ucuyla kullanılmıģtır. Ġçi boģluklu olan polietilen disklerin boģluğuna doldurulmuģ ve fazlası uzaklaģtırılmıģtır. Seramik diskler parmak baskısıyla yaklaģık 500 gr olacak Ģekilde baskı uygulanmıģtır. TaĢan simanlar tekrar uzaklaģtırılmıģtır Bu çalıģmada renk ölçümleri renk analizi ve değerlendirmesi yapabilen ağız içi kontakt tip Sayfa 35

46 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle REZĠN SĠMANLARDA POLĠMERĠZASYON VE RENK DEĞĠġĠKLĠĞĠ Ender akan ve Ceyhun CANPOLAT bir spektrofotometre ile yürütülmüģtür (Vita EasyShade Advanced, Vita Zahnfabrik, Bad Saeckingen, Germany). Kompozit disk, siman ve seramikten oluģan düzenek beyaz fotoğraf kağıdı üzerine pozisyonlandırılarak, polimerizasyon öncesi birinci renk ölçümü yapılmıģtır. Birinci ölçüm sonrası ıģıkla polimerizasyon iģlemi gerçekleģtirilmiģtir. IĢıkla polimerizasyon için 700 mw/cm 2 kalibre edilmiģ bir ıģık kaynağı (Bluephase, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) kullanılmıģtır. IĢık kaynağı seramik yüzeyden 1 mm yukarda tutularak 40 s süreyle tutularak polimerizasyon yürütülmüģtür. Rezin simanın dual-cure olduğu düģünülerek 15 dakika daha beklenip ikinci renk ölçüm iģlemi yürütülmüģtür. Verilerin istatistiksel analizi tek örneklem t testi kullanılarak yapıldı (SPSS for Windows, version 18.0; SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Veriler %95 güven düzeyinde analiz edildi Renk eģlemesinin baģarısının değerlendirilmesinde, yapılan ölçümlerden elde edilen CIE Lab sistemine göre elde edilmiģ L, a*, b* değerleri aģağıdaki formüldeki gibi kullanılarak ΔE değeri hesaplandı. ΔE = [ (L 1 - L 2 ) 2 + (a 1 * - a 2 *) 2 + (b 1 * - b 2 * ) 2 ] 1/2 Formülde L aydınlık değerini, a* kırmızıyeģil kromasını ve b* değeri de mavġ-sarı kromayı temsil eder. Elde edilen bulgular değerlendirilirken ΔE=2,6 kriter değer olarak kabul edildi. Dougles tarafından yapılmıģ çalıģmada (14), diģ hekimi gözlemcilerin %50 sinin ΔE>2,6 olduğu değerde renk farkını algıladığını ve bu değerin eģik değer olduğunu bildirilmiģtir. Bulgular Bu çalıģmada elde edilen veriler istatistiksel olarak değerlendirildiğinde A3 renginde, 1 mm kalınlığında seramik kullanıldığında opaque yellow siman rengi kullanıldığında oluģan renk farkı, A1 renginde, 0,7 mm kalınlığında seramik, brown siman rengi kullanıldığında oluģan renk farkı, A1 renginde, 0,7 mm kalınlığında seramik, brown siman rengi kullanıldığında oluģan renk farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuģtur. Ancak bütün örnekler için ΔE değerinin algılana bilirlik eģiğinin altında olduğu görüldü (ΔE<2,6). Ortalama ΔE değerleri Tablo 1 ve Grafik 1 de gösterilmiģtir. Tablo 1. Ortalama ΔE değerleri, * p<0,05 Grafik 1. Ortalama ΔE değerlerinin grafiksel gösterimi Buna rağmen son renge etki bakımından seramik kalınlığının 0,7 mm ve renginin A1 olduğu zaman Brown rezin siman renginin en yüksek değerde (ΔE=2) olduğu, seramik kalınlığının 1 mm ve renginin A3 olduğu zaman Clear ve Universal rezin siman renginin en düģük değerde etki ettiği görüldü (ΔE=0,9) Bu çalıģmanın hipotezi kabul edilmiģtir. Polimerizasyon öncesinde ölçülen renk ile polimerizasyon sonrası ölçülen renk farkı, restorasyonun son görüntüsünü anlamlı Ģekilde etkilememiģtir. Tartışma Hastaların artan estetik beklentileri, diģ hekimliği alanında geliģen teknolojileri kullanarak karģılanabilir. Seramiklerin mekanik özelliklerinin geliģtirilmesi daha ince restorasyon tasarlanmasına olanak sağlamıģtır. Bu sayede seramiğin ıģık geçirgenliği artmıģtır. Seramikler translüsent ve estetik olmalarının yanında biyouyumlulukları nedeniyle tercih edilen restoratif malzemedir (15,16). Estetik diģ hekimliğinde, laminate venerler veya diğer tam seramik restorasyonlarla rengi ve/veya formu düzgün olmayan diģleri rehabilite etmek standart ve popüler bir tedavi seçeneği olmuģtur. Yapılan bir anket çalıģmasında diģ hekimlerinin %91 i laminate venerleri estetik Sayfa 36

47 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle REZĠN SĠMANLARDA POLĠMERĠZASYON VE RENK DEĞĠġĠKLĠĞĠ Ender akan ve Ceyhun CANPOLAT problemlerin çözümüne uygun ve etik bir tedavi seçeneği olarak gördükleri ortaya çıkmıģtır (17). Restorasyonun son görüntüsünün doğal diģle olan uyumunu etkileyen çeģitli faktörler vardır. Restorasyon malzemesinin içeriği, restorasyonun kalınlığı, siman rengi ve restorasyonun altında kalan diģin rengi bu faktörlerdendir. Bir renk anahtarı ile renk seçimi yaparken, hastanın diģlerinin rengine en yakın renk baģarılı bir Ģekilde seçilse bile o renge göre yapılan porselen restorasyon, renk anahtarındaki renge uymayabilmektedir (18). Porselen restorasyon renk anahtarındaki renge uysa bile, doğal diģlere uymayabilmektedir. Restorasyonun son görüntüsüne ulaģırken tüm faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. HazırlanmıĢ bir seramik restorasyonda istenilen estetik sonuca ulaģmak için farklı renklerde rezin simanlar üretilmiģtir. Bu simanlarla restorasyon altında kalan diģin rengi maskelenebilir. Rezin siman renginin doğru seçilmesi restorasyonun estetik baģarısına katkıda bulunur. Üreticiler, iyi bir renk uyumu yakalamak için rezin siman rengini seçmeyi kolaylaģtırmak üzere setlerin içine her bir rengin son görüntüsünü verecek deneme pastaları ilave etmiģlerdir. Deneme pastalarının ilgili rezin siman renginin polimerizasyon sonrası son rengini birebir taklit etmesi gerekir. Ancak literatürde yapılan çalıģmalarda deneme pastalarının ilgili rengin son görüntüsü uygun olarak temsil ettiği bildirilirken bazı çalıģmalarda ise deneme pastalarının rezin siman rengini tam olarak tespit etmediği bildirilmiģtir (19,20). Bunun yanına deneme pastalarının bazı renk gruplarını daha iyi taklit ettiği de ortaya konmuģtur (21). Uygun renk seçiminde diğer bir kritik konu da simanın polimerizasyon sonrası rengini korumasıdır (22). Ancak rezin simanın polimerizasyonu anlamlı miktarda renk değiģikliği olabileceği ve renk eģlemesi yapılırken bu durumun da göz önüne alınması gerektiği bildirilmiģtir (23). Özellikle rezin simanın rengine bakıp renk eģlemesi yapılıyorsa, olası bir polimerizasyon sonrası renk değiģimi arzu edilen son görüntüye ulaģılmasında baģarısızlık doğurur. Bu çalıģmada polimerizasyon öncesi siman rengine bakılıp renk seçimi yapılırsa polimerizasyon iģleminden sonra alttaki siman renginin değiģeceği ve bunun restorasyonun son görüntüsüne etki edebilme durumu araģtırılmıģtır. Bu amaçla seramik örnekler, lamina restorasyonlarında en çok tercih edilen seramik malzemesinden seçilmiģtir. Seramik örnekler 0,7 mm ve 1 mm olmak üzere iki farklı kalınlıkta hazırlanmıģtır. 0,7 mm kalınlık üretici firmanın tavsiye ettiği en düģük kalınlık miktarıdır. 1 mm kalınlık ise restorasyonun fasiyal yüzeyinde olabileceği ortalama kalınlıktır. Seramik rengi A1 ve A3 olarak örnekler hazırlanmıģtır. Genelde lamina restorasyonlar estetik amaçlarla yapıldığı için hasta ve hekim tercihine bağlı olarak açık renklerde planlanır. Bu yüzden A1 rengi seçildi. Ancak araģtırılan konunun etkinliğini görebilmek için koyu bir renk olan A3 rengi de çalıģmaya dahil edildi. Rezin siman rengi çeģitliliği aynı markanın farklı renkleriyle sağlanmıģtır. Böylece simanın içeriği olabildiğince standardize edilmesi sağlanmıģtır. Restorasyon altındaki dentin renginin etkisini standardize etmek için A3 renginde 3 mm kalınlığında kompozitler hazırlanmıģtır. Böylece resin siman ve seramiğin altındaki zeminin son renge etkisi tüm örnekler için aynı olması sağlanmıģtır. Bu çalıģmada, ΔE nin algılanabilirlik eģiği olan değer ΔE >2,6 olarak kabul edilmiģtir. Douglas tarafından yapılmıģ çalıģmada, diģ hekimi gözlemcilerin %50 sinin ΔE >2,6 olduğu değerde renk farkını algıladığını ve bu değerin eģik değer olduğunu bildirilmiģtir. Yine bu çalıģmada ΔE=5,6 olduğu değer kabul edilebilirlik eģiği (acceptability threshold) olarak bildirilmiģtir (14). Nagai yaptığı invivo çalıģmada insan gözünün renk farkını algılamadığı eģik değeri ΔE=1,6 olarak bildirmiģtir (24). Bu çalıģmanın bulguları ıģığında polimerizasyon öncesi restorasyon görüntüsü ile polimerizasyon sonrası değiģtiği ancak bu değiģim algılanabilir olmadığı sonucuna ulaģılmıģtır. ÇalıĢma farklı seramiklerde ve farklı kalınlıklarda yapılmıģ olsaydı ΔE değeri klinik seviyenin üzerinde olabilirdi. Bu yüzden daha fazla çalıģmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Kaynaklar 1. Brewer JD, Wee A, Seghi R. Advances in color matching. Dent Clin North Am 2004;48(2):v, Wozniak WT, Moser JB. How to improve shade matching in the dental operatory. Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment. J Am Dent Assoc 1981;102(2): Sayfa 37

48 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle REZĠN SĠMANLARDA POLĠMERĠZASYON VE RENK DEĞĠġĠKLĠĞĠ Ender akan ve Ceyhun CANPOLAT 3. l Eclairage Cid. Recommendations on uniform colour spaces, colour difference equations, psychometric color terms.supplement no 2 of publication Okubo SR, Kanawati A, Richards MW, Childress S. Evaluation of visual and instrument shade matching. J Prosthet Dent1998;80(6): Seghi RR, Johnston WM, O'Brien WJ. Performance assessment of colorimetric devices on dental porcelains. J Dent Res1989;68(12): Seghi RR, Johnston WM, O'Brien WJ. Spectrophotometric analysis of color differences between porcelain systems. J Prosthet Dent 1986;56(1): Blackman RB. Ceramic shade prescriptions for work authorizations. J Prosthet Dent 1982;47(1): Barghi N, McAlister EH. LED and halogen lights: effect of ceramic thickness and shade on curing luting resin. Compend Contin Educ Dent 2003;24(7): , 02, 9. Barath VS, Faber FJ, Westland S, Niedermeier W. Spectrophotometric analysis of all-ceramic materials and their interaction with luting agents and different backgrounds. Adv Dent Res 2003;17: Change J SJ, Sakai M, Kristiansen J, Ishikawa Nagai S. The optical effect of composite luting cement on all ceramic crowns. J Dent 2009;37: Vichi A, Ferrari M, Davidson CL. Influence of ceramic and cement thickness on the masking of various types of opaque posts. J Prosthet Dent 2000;83(4): Chen JH, Shi CX, Wang M, Zhao SJ, Wang H. Clinical evaluation of 546 tetracycline-stained teeth treated with porcelain laminate veneers. J Dent 2005;33(1): Azer SS, Ayash GM, Johnston WM, Khalil MF, Rosenstiel SF. Effect of esthetic core shades on the final color of IPS Empress all-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2006;96(6): Douglas RD, Steinhauer TJ, Wee AG. Intraoral determination of the tolerance of dentists for perceptibility and acceptability of shade mismatch. J Prosthet Dent 2007;97(4): Addison O, Fleming GJ. The influence of cement lute, thermocycling and surface preparation on the strength of a porcelain laminate veneering material. Dent Mater 2004;20(3): Fleming GJ, Jandu HS, Nolan L, Shaini FJ. The influence of alumina abrasion and cement lute on the strength of a porcelain laminate veneering material. J Dent 2004;32(1): GJ. C. How ethical are aesthetic dental procedures? Journal of American Dental Association 1994;125: Barghi N, Pedrero JA, Bosch RR. Effects of batch variation on shade of dental porcelain. J Prosthet Dent 1985;54(5): Associates. CR. Upper anterior veneers: state of the art (part 1). CRA Newsletter 2006;30: Wang X, Powers JM. [Color differences between a resin cement and try-in paste]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi1999;34(1): Balderamos LP, O'Keefe KL, Powers JM. Color accuracy of resin cements and try-in pastes. Int J Prosthodont 1997;10(2): N AL, Laukner J, Burnside G, Jarad FD, Smith PW, Preston AJ. An investigation into the effect of try-in pastes, uncured and cured resin cements on the overall color of ceramic veneer restorations: an in vitro study. J Dent 2010;38 Suppl 2:e Kucukesmen HC, Usumez A, Ozturk N, Eroglu E. Change of shade by light polymerization in a resin cement polymerized beneath a ceramic restoration. J Dent 2008;36(3): Ishikawa-Nagai S, Yoshida A, Sakai M, Kristiansen J, Da Silva JD. Clinical evaluation of perceptibility of color differences between natural teeth and all-ceramic crowns. J Dent 2009;37 Suppl 1:e Sayfa 38

49 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TAURODONTĠZM GÖRÜLME SIKLIĞI Hümeyra TERCANLI ALKIġ ve ark. TÜRK POPULASYONUNDA TAURODONTİZM GÖRÜLME SIKLIĞININ VE RADYOGRAFİK ÖZELLİKLERİNİN PANORAMİK RADYOGRAFLARDA DEĞERLENDİRİLMESİ: ANTALYA BÖLGESİ EVALUATION OF PREVALENCE AND RADIOGRAPHIC FEATURES OF TAURODONTISM IN PANORAMIC RADIOGRAPHS IN THE TURKISH POPULATION: ANTALYA REGION 1 *Hümeyra TERCANLI ALKIġ, 2 Mehmet Ertuğrul ÇĠFTÇĠ, 3 Ümmühan TOZOĞLU, 1 Sevcihan GÜNEN YILMAZ, 4 Ahmet Berhan YILMAZ 1 AraĢ. Gör., Akdeniz Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ağız,DiĢ ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı,ANTALYA. 2 Yrd. Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ağız,DiĢ ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı,ANTALYA. 3 Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ağız,DiĢ ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı,ANTALYA. 4 Prof. Dr., Atatürk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ağız,DiĢ ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı,ERZURUM. Özet ÇalıĢmanın amacı Akdeniz Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ağız, DiĢ ve Çene Radyolojisi ne baģvuran Türk yetiģkinlerde taurodontinin prevalansını belirlemek ve morfoloji, lokalizasyon, yaģ, cinsiyet ile iliģkisini değerlendirmektir. Rastgele seçilen 2601 hastanın panoramik filmleri aģırı geniģlemiģ pulpa odası ile birlikte kısa ve/veya silindirik kök varlığı ile karakterize taurodonti varlığı açısından iki oral radyolog tarafından analiz edildi. Erkek ve kadın hastalar arasındaki taurodontizm prevalansı kıyaslamak için ki-kare test uygulandı. P 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi hastanın 73 ünde bir veya daha çok taurodont diģ vardı (24, 26, 10, 6, 4, 4 hasta sırasıyla 1, 2, 3, 4, 5, 6 taurodont diģe sahipti). Hastaların 43 erkek, 30 u kadındı. 73 bireyin yaģ ortalaması idi. Toplam taurodont diģ; 63 ü maksillada ve 110 u mandibulada olmak üzere 173 idi. Cinsiyetler arası dağılımda anlamlı farklılık vardı (erkeklerde kadınlardan daha yaygın, p 0.05). Taurodontizm birçok araģtırmacının bulgularına kıyasla Türk populasyonunda yaygın değildir, ancak daha ileri çalıģmalar daha doğru sonuçlar verecektir. Anahtar Kelimeler: Taurodonti, prevalans, panoramik radyografi, pulpa odası. Abstract The aim of study was to determine prevalence of taurodontism and to assess any relations with morphology, localization, number, age, gender in premolar and molar teeth of Turkish adults contacting Department of Dentomaxillofacial Radiology, Faculty of Dentistry, Akdeniz University. Panoramic scans of 2601 randomly selected patients were analyzed by two oral radiologists based on presence of taurodontism characterized with short or/and cylindrical roots as well as excessive expanding pulp chamber. Chi-square test was applied for comparing the prevalence of taurodontism between female and male patients. P<0.05 was considered statistically significant. 73 (%2.8) of 2601 patients had one and more taurodont teeth (23, 26, 10, 6, 4, 4 patients had 1, 2, 3, 4, 5, 6 taurodont teeth, respectively). Of the patients, 43 were male, 30 were female. The mean of ages of 73 individuals was A Total of taurodont teeth was 173 as 63 in the maxilla and 110 in the mandible. There was statistically significant difference (more common in male than female, p<0.05) in the distribution between the genders. Taurodontism is uncommon in Turkish population compare with many researcher s findings, but further larger studies will give more accurate outcomes. Key words: Taurodontism, prevalence, panoramic radiography, pulp chamber. Giriş Taurodonti mine-sement birleģiminin daralmaması ve pulpa odasının vertikal yönde uzaması, pulpa tabanının ve kök bifurkasyonu veya trifurkasyonun apikale yerleģimi ile *İletişim Adresi Dr.Hümeyra TERCANLI ALKIġ Akdeniz Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Ağız, DiĢ ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı, Antalya. Tel: ysl_hmyr25@hotmail.com karakterize geliģimsel bir bozukluktur (1-3). Taurodonti ilk olarak Gorjanoviz-Kramberger tarafından tanımlanmıģtır (4). Ancak taurodonti terimini ilk olarak 1913 de Sir Arthur Keith tanıtmıģtır. Keith, taurodontiyi diģ gövdesinin kök aleyhine geniģleme eğilimi olarak tanımlamıģtır (5). Taurodonti kelimesi Latince kökenli taurus (boğa) ve Yunanca kökenli odonto (diģ) kelimelerinin birleģmesinden oluģur (3,5-7). Etiyolojisi tam olarak belli değildir. Hertwing epitel kök kılıfının morfolojik fonksiyonunun bozulması, köklerde Sayfa 39

50 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TAURODONTĠZM GÖRÜLME SIKLIĞI Hümeyra TERCANLI ALKIġ ve ark. dentinogenesiz sırasında odontoblastik aktivitede eksiklik oluģması, epitelyal diafragmanın uygun seviyede yerini alamaması taurodonti nedenleri arasında gösterilebilir (8,9). Diğer olası nedenleri ise mutasyon ve enfeksiyon gibi faktörlerin varlığıdır (10,11). Ancak ektodermal bozukluk nedeniyle oluģtuğuna da inanılmaktadır (11). Taurodontili diģlerde pulpa odası geniģlemiģ, apiko-okluzal yönde normalden daha fazla uzamıģ (12, 13) ve furkasyon bölgesi apikale doğru yer değiģtirmiģtir (3). Taurodontizmin sınıflandırılmasında farklı kategorizasyon indeksleri ileri sürülmüģtür (14-17). Ancak 1928 yılında Shaw ın yaptığı sınıflandırma günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır (17). Shaw, taurodontiyi Ģiddetine göre üç alt gruba ayırmıģtır. Hipotaurodonti en az belirgin form, mezo-taurodonti hafif form ve hiper-taurodonti ise bifurkasyon ve trifurkasyon noktasının kök apikali yakınında görüldüğü en Ģiddetli formdur. Shaw ın sınıflandırması pulpa odası ve tabanının yer değiģimine dayanmaktadır (18). Literatürde taurodontinin yaygınlığına iliģkin geniģ bir varyasyon bulunmaktadır. Taurodontinin prevalansı bazı çalıģmalarda %2.5-%11.3 arasında, bazı çalıģmalarda ise % 5.6 ile % 60 arasında saptanmıģtır (19). Bu prevalans tanı kriterlerine ve ırklara göre farklılık gösterebilmektedir (7,20,21). Taurodonti hem süt hem daimi diģlenme döneminde görülür, tek ya da çift taraflı olabilir (3). Ancak literatürde süt diģlenme döneminde taurodontinin çok az görüldüğü bildirilmiģtir. Lysell Ġsveçli bir erkek çocuğun süt ikinci premolar diģinde taurodonti tespit etmiģtir (22). Sıklıkla daimi mandibular molar diģlerde görülür (23). Daimi premolar diģlerde de taurodonti varlığı saptanmıģtır (3,12,24-27). Klinik olarak taurodontili diģler normal görünüme sahiptir. Taurodontili diģlerin kökleri alveoler kemik altında uzandığından klinik olarak teģhis edilemez (6). DiĢlerde taurodonti varlığı radyografik muayene sırasında teģhis edilir (28). Radyografide normal kron boyutunun aksine pulpa odası geniģlemiģ, kısalmıģ kök ve kanallar vardır. Furkasyon noktası ise diģin apikaline daha yakındır (6). DiĢlerde taurodonti varlığı endodontik tedaviyi, diģ çekimini, ortodontik ve protetik tedavi planını zorlaģtırabilir. Taurodonti kök kanal tedavisi sırasında kanalların Ģekillendirilmesini ve doldurulmasını güçleģtirmektedir. Yine taurodontili diģin furkasyon noktasının apikale kayması nedeniyle diģ çekimi zorlaģabilir (29). Bu çalıģmamın amacı, panoramik radyografilerin analiziyle Antalya bölgesi Türk yetiģkinlerde taurodonti prevalansını belirlemek ve morfoloji, lokalizasyon, yaģ, cinsiyet ile iliģkisini değerlendirmekti. Gereç ve Yöntem Akdeniz Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ağız, DiĢ ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı na baģvuran hastalardan elde edilmiģ olan panoramik görüntülerden rastgele seçilen 2601 adet dijital panoramik görüntü bilgisayar ortamında iki oral radyolog tarafından retrospektif olarak incelenmiģtir. Dijital panoramik görüntüler Planmeca (Planmeca Oy, Helsinki, Finlandiya) markalı panoramik cihazla elde edilmiģ olup taurodonti tanısına aģırı geniģlemiģ pulpa odası ile kısa ve/veya silindirik kök mevcudiyeti temel alınarak karar verilmiģtir. ÇalıĢmaya bölümümüze baģvuran 18 yaģ ve üstü hastalar dahil edilmiģtir. Premolar ve molar diģler taurodonti varlığı açısından değerlendirilmiģtir. Ancak üçüncü molar diģler çalıģmaya dahil edilmemiģ olup, yine süt diģleri çalıģma dıģında bırakılmıģtır. Ayrıca görüntü kalitesi iyi olmayan röntgen filmleri çalıģmaya dahil edilmemiģtir. Furkasyon bölgesi net incelenemeyen filmler çalıģma dıģı bırakılmıģtır. Taurodontili diģler Shaw ın sınıflandırmasına göre hipotaurodonti, mezotaurodonti, hipertaurodonti olarak sınıflandırılmıģtır. Verilerin istatiksel analizi SPSS 18 versiyonu (SPSS Inc. Chicago, USA) kullanılarak yapılmıģtır. Kadın ve erkek hastalardaki taurodonti prevalansını karģılaģtırmak için ki-kare testi uygulanmıģtır. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiģtir. Bulgular 2601 hastadan 73 ünde bir veya birden çok taurodontili diģe rastlanılmıģtır. 73 hastanın 43 ü erkek (%58.9), 30 u kadın (%41.1) olup toplamda 173 diģte taurodonti tespit edilmiģtir. Bu diģlerin 63 ü maksilla da (%36.4) (Resim 1), 110 u ise mandibula da (%63.6) (Resim 2) bulunmaktaydı. Sayfa 40

51 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TAURODONTĠZM GÖRÜLME SIKLIĞI Hümeyra TERCANLI ALKIġ ve ark. tek diģte, 26 hastada 2 diģte, 10 hastada 3 diģte, 6 hastada 4 diģte, 4 hastada 5 diģte, 4 hastada ise 6 diģte taurodonti tespit edildi (Tablo 2). Resim 1. Üst çenede taurodont molar diģ (ok) Taurodont Kişi Sayısı diş sayısı Tablo 2. Taurodont diģe sahip olan kiģilerde bulunan taurodont diģ sayısı 173 diģin 159 unda hipotaurodonti (%91.9), 14 ünde mezotaurodonti (%8.1) tespit edilirken hipertaurodontili diģe rastlanılmadı. ÇalıĢmamızda taurodontinin görülme sıklığı %2.8 olarak bulunmuģtur ve erkeklerde istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde kadınlardan daha fazla taurodonti sıklığı tespit edilmiģtir (χ²=7.341, p=0.006). Tartışma Resim 2. Alt çenede taurodont molar diģ (ok) Maksilladaki 63 diģten 37 si erkek hastada, 26 sı kadın hastada tespit edilirken, mandibuladaki 110 diģin 64 tanesi erkek hastada 46 tanesi kadın hastada tespit edildi (Tablo 1). Mandibula Maksilla Kadın Erkek Toplam Tablo 1. Erkeklerde ve kadınlarda bulunan taurodont diģ sayısı ve bulunduğu yer Taurodontili diģlerin tümü molar diģlerdi. Ġncelenilen panoramik filmlerde premolar diģlerde taurodontiye rastlanılmadı. 23 hastada Taurodontinin hem süt hem de daimi diģlerde görüldüğü bildirilmiģtir. Daimi dentisyonda molar ve premolar diģlerde görülür. ÇalıĢmamızda süt diģleri çalıģma dıģında bırakılmıģ, premolar diģlerde taurodontiye rastlanılmamıģtır. Taurodontinin genellikle izole olarak görülmesine rağmen, hipodonti (30), amelogenesis imperfecta, dentinogenesiz imperfecta (31) gibi dental geliģimsel bozukluklar ve Ektodermal Displazi Sendromu (32), Down Sendromu (33), Klinifelter Sendromu (34, 35), Tricho Dento Osseoz Sendrom (36), Mohr Sendromu (37), Wolf Hirschhorn Sendromu ve Lowe Sendromu (20) gibi sendromlarla birlikte görüldüğü bildirilmiģtir. Ayrıca normal bireylere göre yarık dudakdamak hastalarında daha sık görüldüğü bildirilmiģtir (38). Günümüzde normal popülasyonda görülen anatomik bir varyasyon olduğu da düģünülmektedir (16). AraĢtırmamızda taurodonti ile iliģkili herhangi bir radyolojik görünüme dayalı bir anomali saptanmamıģtır. Taurodontinin farklı ırklar üzerinde görülme sıklığına dair yapılan birçok araģtırma Sayfa 41

52 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TAURODONTĠZM GÖRÜLME SIKLIĞI Hümeyra TERCANLI ALKIġ ve ark. mevcuttur. Shifman ve Channannel (16) 1200 Ġsrailli hastada taurodonti görülme sıklığını %5.6 olarak bulmuģtur. Ruprecht ve arkadaģları (39) 1581 Arap hastada görülme sıklığını %11.3, Patil ve arkadaģları (19) Kuzey Hint populasyonunda 4143 hastada prevalansı %0.4 gibi çok düģük bir oranda, Bronoosh ve arkadaģları (40) Güney Ġran popülasyonunda 510 dijital panoramik filmde prevalansı %5.5 bulmuģtur panoramik görüntünün incelenmesi ile gerçekleģtirilen bu çalıģmada Antalya bölgesi Türk popülasyonunda prevalans %2.8 olarak bulunmuģtur. Prevalanstaki bu geniģ varyasyonlar farklı populasyonlar arasında taurodontinin yorumlanması ve diģlerin incelenmesinde kullanılan farklı kriterlerden kaynaklanabileceği düģünülmektedir (19,20). Shifman ve Channannel vakalarında 62 olgu hipotaurodonti, 12 olguda mezotaurodonti, 3 olguda hipertaurodonti, Patil ve arkadaģları; 24 olguda hipotaurodonti, 6 diģte mezotaurodonti, 2 diģte hipertaurodonti, Bronoosh ve arkadaģları ise 32 diģte hipotaurodonti, 15 diģte mezotaurodonti, 1 diģte hipertaurodonti tespit etmiģlerdir. ÇalıĢmamızda Shaw ın sınıflaması (18) kullanılarak 159 diģte hipotaurodonti, 14 diģte mezotaurodonti tespit edilmiģtir, ilginç olarak hipertaurodonti saptanmamıģtır. ÇalıĢmamızda hipotaurodonti en sık rastlanan morfolojik tip olarak tespit edilmiģtir. Bharti ve arkadaģları (21); taurodontinin erkeklerde görülme sıklığını %3.4, kadınlarda görülme sıklığını %2.2 olarak, Bilge (9); erkeklerde %63.5, kadınlarda %36.5 olarak, Darwazeh ve arkadaģları (41); erkeklerde %7.5 kadınlarda %8.1, Patil ve arkadaģları (19); erkeklerde %0.21, kadınlarda %0.19 olarak bulmuģlardır. Bronoosh ve arkadaģları (40); kadınların (%61) erkeklere (%39) göre daha yüksek taurodonti prevalansına sahip olduğunu tespit etmiģlerdir. ÇalıĢmamızda erkeklerde (%59.9) kadınlardan (%41.1) daha yüksek oranda görüldüğü tespit edilmiģ olup bu farklılık istatiksel olarak anlamlıdır. Panoramik radyografi kullanılarak taurodontizmin tanısı zordur. Panoramik görüntülerde çenelerin anterior bölgeleri distorsiyona uğrayabilmekte ve bu durum taurodontili molar diģler için yanlıģ yorumlanabilmektedir (21,42,43). Ayrıca taurodontili diģler ve pulpa odasının geniģlediği diğer anomalilerin (amelogenesiz imperfecta gibi) ayırıcı tanısında klinik tanı önemlidir. Ancak taurodontili diģlerin güvenilir tanısının panoramik film kullanılarak mümkün olabileceği gösterilmiģtir (43). Bu sebepten dolayı çalıģmamızda vakalarımız için geriye dönük bir araģtırma yaptığımız için panoramik radyografiler kullanılmıģtır. Literatür incelendiğinde çenelere göre taurodontizm görülme sıklığı mandibulada, maksillaya göre daha yüksek oranda bildirilmiģtir (40,44,45). Benzer olarak çalıģmamızda da mandibulada taurodonti görülme sıklığı daha fazla saptanmıģtır. Sonuç 2601 hastadan alınan panoramik radyografın incelemesinde; olgularımız arasında taurodonti prevalansı %2.8 olarak bulunmuģtur. Cinsiyete göre dağılımda taurodonti vakası erkeklerde kadınlardan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek tespit edilmiģtir. Vakaların büyük çoğunluğunda hipotaurodonti olarak görülmüģken az miktarda mezotaurodonti morfolojisine sahip diģe rastlanmıģtır ve hipertaurodonti görülmemiģtir. Ayrıca taurodonti mandibular molarlarda, maksiler molarlardan daha sık olarak tespit edilmiģtir. Taurodontizm birçok araģtırmacının bulgularına kıyasla Türk populasyonunda yaygın değildir, ancak daha ileri ki çalıģmaların sonuçları, bu çalıģma sonuçlarının irdelenmesi açısından önemlidir. Kaynaklar 1. Brkic H, Filipovic I. The meaning of taurodontism in oral surgery:case report. Acta Stomatol Croat 1991;25: Rao A, Arathi R. Taurodontism of deciduous and permanent molars: Report of two cases. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2006;24: Jafarzadeh H, Azarpazhooh A, Mayhall JT. Taurodontism: A review of the condition and endodontic treatment challenges. Int Endod J 2008;41: Gorjanovic-Kramberger K. On prismatic molar roots of recent and diluvial man. Anat Anz 1908; 32: Keith A. Problems relating to the teeth of the earlier forms of prehistoric man. Proc R Soc Med 1913;6: Terezhalmy GT, Riley CK, Moore WS. Clinical images in oral medicine and maxillofacial radiology. Taurodontism. Quintessence Int 2001;32: Bharti R, Chandra A, Tikku AP, Wadhwani KK. "Taurodontism" an endodontic challenge: A case report. J Oral Sci 2009;51: Goldstein E, Gottlieb MA. Taurodontism: Familial tendencies demonstrated in eleven of fourteen case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973;36: Bilge M. Dental hastalar arasında taurodontizmin görülme sıklığı. Atatürk Üniversitesi Tıp Bülteni 1989;21: Sayfa 42

53 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TAURODONTĠZM GÖRÜLME SIKLIĞI Hümeyra TERCANLI ALKIġ ve ark. 10. Mangion JJ. Two cases of taurodontism in modern human jaws. British Dent J 1962;113: Jorgenson RJ, Salinas CF, Shapiro SD. The prevalence of taurodontism in a select population. J Craniofac Genet Dev Biol 1982;2: Madeira MC, Leite HF, Niccoli Filho WD, Simoes S. Prevalence of taurodontism in premolars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61: Yeh SC, Hsu TY. Endodontic treatment in taurodontism with Klinefelter's syndrome: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88: Keene H. A morphologic and biometric study of taurodontism in a contemporary population. Am J Phys Anthropol 1966;25: Blumberg JE, Hylander WL, Goepp RA. Taurodontism: A biometric study. Am J Phys Anthropol 1971;34: Shifman A, Chanannel I. Prevalence of taurodontism found in radiographic dental examination of 1,200 young adult Israeli patients.community Dent Oral Epidemiol 1978;6: Ahmetoğlu F, ġimģek N, Ocak MS. Multiple bilateral hipertaurodontik diģlerin endodontik tedavileri:olgu Sunumu Ġnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2013;2: Shaw JC. Taurodont Teeth in South African Races.J Anat 1928;62: Patil S, Doni B, Kaswan S, Rahman F. Prevalence of taurodontism in the North Indian population. J Clin Exp Dent 2013;5: Joseph M. Endodontic treatment in three taurodontic teeth associated with 48,XXXY Klinefelter syndrome: a review and case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105: Bharti R, Chandra A, Tikku AP, Arya D. Prevalence of taurodont molars in a North Indian population. Indian J Dent 2015;6: Lysell L. Taurodontism in both dentitions. Report of a case. Odontol Revy 1965;16: Panigrahi A, Panigrahi RG, K TS, Bhuyan R, Bhuyan SK. Non syndromic familial bilateral decidious taurodontism : A first case report. J Clin Diagn Res 2014;8: Tennant RD. Taurodontism. Dental Digest 1966;72: Llamas R, Jimenez-Planas A. Taurodontism in premolars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75: Mena CA. Taurodontism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32: Tiku A, Damle SG, Nadkarni UM, Kalaskar RR. Hypertaurodontism in molars and premolars: Management of two rare cases. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2003;21: Durr DP, Campos CA, Ayers CS. Clinical significance of taurodontism. J Am Dent Assoc 1980;100: Manjunatha BS, Kovvuru,S.K. Taurodontism.A Review on its etiology,prevalence and clinical considerations. J Clin Exp Dent 2010;2: Seow WK, Lai PY. Association of taurodontism with hypodontia: A controlled study. Pediatr Dent 1989;11: Elzay RP, Chamberlain DH. Differential diagnosis of enlarged dental pulp chambers: A case report of amelogenesis imperfecta with taurodontism. ASDC J Dent Child 1986;53: Stenvik A, Zachrisson BU, Svatun B. Taurodontism and concomitant hypodontia in siblings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33: Bell J, Civil CR, Townsend GC, Brown RH. The prevalence of taurodontism in Down's syndrome. J Ment Defic Res 1989;33: Cichon JC, Pack RS. Taurodontism: Review of literature and report of case.j Am Dent Assoc 1985;111: Komatz Y, Tomoyoshi T, Yoshida O, Fujimoto A, Yoshitake K. Taurodontism and Klinefelter's syndrome. J Med Genet 1978;15: Levin LS. Dental and oral abnormalities in selected ectodermal dysplasia syndromes.. Birth Defects Orig Artic Ser 1988;24: Goldstein E, Medina JL. Mohr syndrome or Oral-Facial- Digital II: Report of two cases. J Am Dent Assoc 1974;89: Laatikainen T, Ranta R. Taurodontism in twins with cleft lip and/or palate. Eur J Oral Sci 1996;104: Ruprecht A, Batniji S, el-neweihi E. The incidence of taurodontism in dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63: Bronoosh P, Haghnegahdar A, Dehbozorgi M. Prevalence of taurodontism in premolars and molars in the South of Iran. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2012;6: Darwazeh AM, Hamasha AA, Pillai K. Prevalence of taurodontism in Jordanian dental patients. Dentomaxillofac Radiol 1998;27: Sanderink GC. Imaging characteristics in rotational panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol Suppl 1987;9: Tulensalo T, Ranta,R.,Kajata,M. Reliability in estimating taurodontism of permanent molars from orthopantomograms. Community Dent Oral Epidemiol 2006;17: Umar E, Altun O, Dedeoğlu N. Ġnönü Üniversitesi DiĢhekimliği Fakültesine baģvuran hastalarda taurodontizm görülme prevalansının retrospektif olarak değerlendirilmesi. Cumhuriyet Dental Journal 2014;17: Colak H. Taurodontism in a central anatolian population. Dent Res J 2013;10: Sayfa 43

54 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BULK-FĠLL KOMPOZĠTLERĠN POLĠMERĠZASYON DERĠNLĠĞĠ KARġILAġTIRMASI Esra ALPTOSUNOĞLU ve ark. İKİ FARKLI BULK-FILL KOMPOZİT REZİNİN POLİMERİZASYON DERİNLİKLERİNİN MİKROSERTLİK DEĞİŞİMİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ COMPARISON OF CURING DEPTH OF TWO BULK-FILL COMPOSITE RESINS BY MICROHARDNESS CHANGE 1 Esra ALPTOSUNOĞLU, 1 Gizem BOZTAġ, 1 Gülizar YILDIRIM, 2 *Suat ÖZCAN, 3 Mine Betül ÜÇTAġLI, 4 Lippo LASSILA, 4 Jasmine BĠJELĠC-DONOVA 1 AraĢ. Gör. Dt., Gazi Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi DiĢ Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. 2 Yrd.Doç.Dr., Gazi Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi DiĢ Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. 3 Prof..Dr. Gazi Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Temel DiĢ Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, ANKARA. 4 Dt., Turku Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Biyomateryaller ve Klinik Biyomateryaller AraĢtırma Merkezi, Turku, Finlandiya. Özet Son yıllarda özellikle yoğun strese maruz kalan arka grup diģlerde ıģık ile sertleģen kompozit rezinlerin kullanımı hızla artmıģtır. Fakat bu restorasyonların baģarıları materyallerin yetersiz bazı özellikleri nedeni ile kısıtlıdır. Kompozit rezinlerin baģarısızlık nedenleri büzülme gerilimleri ve polimerizasyon derinlikleridir. Polimerizasyon büzülmesinin kontrol edilebildiği ve polimerizasyon derecesinin arttırıldığı materyallerin geliģtirlmesi bulk-fill tekniğinin daha yaygın olarak kullanımın ortaya koymuģtur. Bu çalıģmanın amacı geniģ arka diģ restorasyonlarında kısa fiberle güçlendirilmiģ bir kompozit rezin (EverX Posterior) ile diğer yapay dentin materyali (SDR) nin polimerizasyon derinliklerinin incelenmesidir. ÇalıĢma için 24 adet çekilmiģ insan 3. molar diģi kullanıldı. DiĢlere 5 mm derinliğinde standart sınıf I kaviteler açıldı. Hazırlanan kavitelere iki farklı kompozit rezin materyal 4 mm derinliğinde tek kütle tekniği ile yerleģtirildi (n=12) ve LED ıģık cihazı ile 20 sn ıģık uygulandı. 1 mm kalınlığında nanohibrit bir kompozit rezin yerleģtirilip 20 sn ıģık uygulanarak restorasyon tamamlandı. 24 saat suda bekletilen örnekler iki parçaya ayrıldı ve her bir parçanın mikrosertlik ölçümü Vicker s sertlik cihazı kullanılarak gerçekleģtirildi. Ölçümler 0.1, 1, 2, ve 3 mm derinliklerde tekrarlandı. ÇalıĢmanın istatistiksel analizi tek yollu Anova ve tanımlayıcı istatistikler kullanılarak yapıldı. Materyaller arasında ölçüm yapılan hiçbir derinlikte istatistiksel olarak anlamlı bir farka rastlanmadı (p<0,5). Her iki materyalde 4 mm derinliğe kadar yeterli polimerizasyon oranı gösterdi. Anahtar Kelimeler: Bulk-fill kompozit, polimerizasyon, mikrosertlik. Abstract In recent years, the use of light-cured composite resins in stress bearing posterior teeth has increased rapidly. However, in high stress bearing areas, the success of composite resin restorations are limited because of material s inadequate properties. The failure of posterior composites are related to polymerization shrinkage stress and curing depth. Bulk-filling techniques have become more widely used following the development of materials with improved curing and controlled polymerization contraction stress. The aim of this study was to evaluate the curing depth of a short fiber composite intended for posterior large restorations (EverX Posterior) in comparison to other dentin replacement material (SDR). 24 extracted human third molar were used for this study. Standard class I cavities were prepared depth of 5 mm (n=12). Two different composite resin materials were placed to cavities of 4 mm depth by bulk-filling technique. Both were individually cured for 20s with LED light-curing unit. A nanohybrid composite was applied 1 mm thickness for final restoration and cured again for 20s. After 24h water storage, the teeth were divided into two parts and micro hardness measurements were performed by Vicker s hardness tester and tested across the transversal section of restorations for 0.1, 1, 2, 3 and 4 mm. Statistical analyses of obtained data were evaluated by one-way ANOVA and descriptive statistics. There were no statistically significant differences at each depths for both materials (p<0,5). Both EverX Posterior and SDR achieved successful curing up to 4 mm depth. Key words: Bulk-fill composites, polymerization, microhardness. Giriş Arka bölge restorasyonlarında ıģık ile sertleģen kompozit rezin materyallerin kullanımı *İletişim Adresi Dr. Suat ÖZCAN Gazi Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi DiĢ Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı BiĢkek Cd.(8.Cd.) 82.Sk. No: Emek ANKARA Tel: suatozcan@gazi.edu.tr gün geçtikçe yaygınlaģmaktadır. Ancak materyallerin bazı özellikleri aģırı kuvvete maruz kalan arka bölge restorasyonlarının baģarılarını etkilemektedir (1). Gövde ve kenar kırıkları, polimerizasyon büzülmesi stresleri, gap oluģumu gibi baģarısızlıklardan kullanılan yöntem kadar materyalin rezin matriksi ve doldurucu içeriği de sorumludur (2,3). Restorasyona bağlı komplikasyonları azaltmak için çeģitli yöntemler tavsiye edilmektedir. Bu yöntemler; tabakalama tekniği, akıģkan Sayfa 44

55 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BULK-FĠLL KOMPOZĠTLERĠN POLĠMERĠZASYON DERĠNLĠĞĠ KARġILAġTIRMASI Esra ALPTOSUNOĞLU ve ark. materyallerin liner olarak kullanılması, ıģığa duyarlı polimerizasyon baģlatıcılarının düzenlenmesi, kullanılan ıģık cihazlarının ve uygulama yöntemlerinin geliģtirilmesidir (2-5). Materyalin polimerizasyon derinliği arttırılırken polimerizasyon büzülmesinin en aza indirilmesi ve aynı zamanda fiziksel özelliklerinin de arttırılması araģtırmacıların temel hedefidir. Bulk-fill rezin kompozitler bu amaçla geliģtirilmiģlerdir (1). Daha düģük polimerizasyon büzülmesi gösteren bu kompozitler ıģığa duyarlı polimerizasyon baģlatıcısındaki güçlendirmeler ve arttırılmıģ ıģık geçirgenlikleri sayesinde daha fazla ıģık algılanmasına ve ıģığın daha derinlere ilerlemesine izin verirler. Böylece derin kavitelerde 4-5 mm derinliğe kadar tek kütle tekniği ile kullanımlarına imkan sağlanmaktadır (2). Bu Ģekilde hem hastanın hem hekimin klinikte geçirdiği süre ve fazla iģlem basamaklarına bağlı oluģan teknik hassasiyet azaltılmıģ olmaktadır (1,2). Bulk-fill rezin kompozitlerin diğer bir önemli özelliği ise yapay dentin materyali olarak kullanılabilmeleridir. Materyalin doldurucu oranı ve karakteristik özelliklerinde değiģiklikler yapılarak farklı özellikteki materyaller geliģtirilmektedir (6). Bulk-fill akıģkan kompozitler özellikle arka bölge restorasyonlarında hekime uygulama kolaylığı sağlayan materyallerdir (3,7). AkıĢkan kıvam kavite duvarlarında kendiliğinden adaptasyon sağlamaktadır (6). SureFil SDR TM (Dentsply, ABD) ıģık hasssasiyeti arttırılmıģ bir akıģkan bulk-fill restoratif materyaldir ve kavitenin daha derin bölgelerinin de ıģıktan etkilenmesi ve polimerizasyon derinliğinin arttırılması amaçlanmıģtır (1,3). Materyalin 4 mm derinliğe kadar tek kütle tekniği ile uygulanabileceği ileri sürülmektedir (3,8). Son günlerde ise güçlendirilmiģ partiküller içeren veya fiber ile güçlendirilmiģ kompozit rezinler geliģtirilmiģtir. EverX Posterior (GC, Almaya) kısa fiber ile güçlendirilmiģ bir kompozit rezindir (9). Bu materyalin özellikle posterior bölgede aģırı yüke maruz kalan vital veya non-vital diģlerin geniģ kavitelerinde taban materyali olarak kullanımı amaçlanmaktadır. Materyal bir rezin matriks, rastgele yerleģmiģ cam fiberler ve inorganik doldurucuların birleģiminden oluģur. Bu yapı kompozitlere yüksek gerilme kuvveti ve elastisite modülü sağlamaktadır (10-11). Bu materyalin özellikle posterior bölgede aģırı yüke maruz kalan vital veya non-vital diģlerin geniģ kavitelerinde taban materyali olarak kullanımı amaçlanmaktadır. Bu çalıģmanın amacı, kısa fiber ile güçlendirilmiģ kompozit rezin olan EverX Posterior ile bir yapay dentin materyali olan SureFil SDR TM in aģırı kuvvete maruz kalan geniģ arka bölge restorasyonlarında polimerizasyon derinliklerinin karģılaģtırılmalı olarak değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem Örneklerin Hazırlanması ÇalıĢmanın etik izni Ankara Üniversitesi DiĢ hekimliği Fakültesi Etik Kurulundan alındı. ÇalıĢmada periodontal nedenlerle çekilmiģ, çürüksüz 24 adet alt çene büyük azı diģi kullanıldı. DiĢler kullanılana kadar fizyolojik salin solüsyonunda bekletildi. DiĢler küp Ģeklinde hazırlanan kalıplarda tamir akriği (Paladent, Heraeus-Kulzer, Wehrheim, Almanya) içerisine yerleģtirildi. Akriliğin polimerizasyonunu takiben diģlere su soğutması altında 5 mm derinliğinde standart Sınıf I kaviteler hazırlandı. Kavitelerin standardizasyonubir periodontal sond yardımı ile kontrol edildi. Hazırlanan kavitelere kendinden pürüzlendirmeli iki aģamalı bağlayıcı ajan (Clearfill SE Bond, Kuraray, Osaka, Japonya) bir aplikatör yardımı ile uygulandı. Takiben 20 sn LED (Elipar Freelight 2, 3M ESPE, St.Paul, MN, ABD) ıģık cihazı ile polimerize edildi. DiĢler iki eģit gruba ayrıldı. Ġlk grupta hazırlanan kavitelere yapay dentin materyali SureFil SDR TM tek kütle tekniği ile 4 mm derinliğinde yerleģtirildi ve 20 sn boyunca LED ıģık cihazı ile polimerize edildi. Ġkinci grupta hazırlanan kavitelere kısa fiber ile güçlendirilmiģ rezin kompozit olan EverX Posterior yine tek kütle tekniği ile 4 mm derinliğinde yerleģtirildi ve 20 sn LED ıģık cihazı ile polimerize edildi (Tablo 1). Takiben restorasyon 1 mm kalınlığında nanohibrid kompozit rezin Tetric N-Ceram (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) yerleģtirilip LED ıģık cihazı ile 20sn sürede polimerize edilerek tamamlandı. IĢık cihazının gücü her uygulama öncesi ıģık gücü ölçüm cihazı (Hilux Curing Light Meter, Benlioğlu Dental, Türkiye) ile kontrol edildi. Hazırlanan örnekler distile su içerisinde 24 saat bekletildi. 24 saat sonrasında distile sudan çıkarılan örnekler sert doku kesme cihazında (Mecatome T201 A, Presi, Fransa) Sayfa 45

56 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BULK-FĠLL KOMPOZĠTLERĠN POLĠMERĠZASYON DERĠNLĠĞĠ KARġILAġTIRMASI Esra ALPTOSUNOĞLU ve ark. mesio-distal yönünde 2 parçaya ayrıldı (Resim 1-2). Tablo 1. ÇalıĢmada kullanılan kompozit rezin restoratif materyaller Resim 2. Kesme iģlemi sonrası SDR (Dentsply) Mikrosertlik Ölçümlerinin Yapılması Mikrosertlik değerlerini ölçmek için Vickers sertlik cihazı (Shimadzu HMV-700, Tokyo, Japonya) kullanıldı. Örneklere test cihazı ile 980,7 mn kuvvet, 15 sn boyunca uygulandı. Ölçümler, her bir örnek için, okluzal yüzeyden 0,1 mm, 1 mm, 2 mm, 3 mm, 4 mm olmak üzere 5 farklı derinlikte ve her bir derinlikte 3 er kez tekrarlanarak yapıldı. Elde edilen veriler istatistiksel değerlendirme için kaydedildi. Bulgular Resim 1. Kesme iģlemi sonrası EverX Posterior (GC) Kesme iģlemi sonrasında, örneklerin tesviye ve parlatma iģlemleri zımparalama ve parlatma cihazı (Mecapol P230, Presi, Fransa) kullanılarak gerçekleģtirildi. Tesviye iģlemleri tamamlanan örneklerin parlatma iģlemleri, iki aģamada gerçekleģtirildi. Ġlk önce, 100 devir/dk hızda refleks serisi zımpara ile 15μm kalınlığında elmas süspansiyon (Presi, Fransa) kullanımı ile parlatma iģlemi yapıldı. Daha sonra 6 μm kalınlığında elmas pasta (Presi, Fransa), parlatma keçe uygulaması ile parlatma iģlemleri tamamlandı. 0.1 mm de kompozit rezin örneklerinin Vicker s sertlik değerleri, tam polimerize oldukları kabul edilerek % 100 olarak hesaplandı. 1 mm, 2 mm, 3 mm ve 4 mm derinlikteki değerler 0,1 mm deki değerlerle karģılaģtırıldı ve değiģim yüzde olarak ifade edildi. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi bir bilgisayar programı (SPSS for Windows 11.5) yardımı ile gerçekleģtirildi. Her iki materyal için de tanımlayıcı istatistikler değerlendirildi. Her bir materyalin kendi içerisinde farklı derinlikte elde edilen değerler arasında anlamlı farklılık olup olmadığını değerlendirmek için tek yollu ANOVA testi kullanıldı ve varyansların homojenliği LEVENE testi ile değerlendirildi. SureFil SDR TM için derinlikler arasında anlamlı fark görülmezken, EverX Posterior için derinlikler arası anlamlı fark gözlendi. Heterojen Sayfa 46

57 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BULK-FĠLL KOMPOZĠTLERĠN POLĠMERĠZASYON DERĠNLĠĞĠ KARġILAġTIRMASI Esra ALPTOSUNOĞLU ve ark. dağılımlı sonuçlar elde edildiği için Dunnett-C testi ile gruplardan hangilerinin arasında fark olduğu tespit edildi. Buna göre materyalin 0,1 mm ile 2 mm; 0,1 mm ile 4 mm ve 1 mm ile 2 mm derinliklerde elde edilen polimerizasyon oranları arasında anlamlı farklılık gözlendi(p<0,05). Diğer derinliklerde farklılık gözlenmedi(p>0,05). Her iki materyalin aynı derinlikleri arasında anlamlı fark olup olmadığı tek yollu ANOVA testi ile değerlendirildi. 1 mm ve 4 mm derinlikte materyaller arasında anlamlı fark gözlenmezken(p 0,05), 2 ve 3 mm derinlikte kısa fiber ile güçlendirilmiģ kompozit rezin EverX Posterior un yapay dentin materyali SureFil SDR TM den anlamlı oranda daha yüksek oranda polimerize olduğu görüldü (p< 0,05) (Grafik 1). Grafik 1. Materyallerin polimerizasyon oranları (%) Kullanılan her iki materyal de ölçüm yapılan tüm derinliklerde kabul edilebilir polimerizasyon oranı olan %80 in üzerinde değerler göstermiģtir. Tartışma Bulk-fill kompozit rezinler klinik uygulama kolaylıkları ve çalıģma zamanını kısaltmaları gibi önemli avantajları nedeni ile geleneksel kompozit rezinlere önemli bir alternatif haline gelmektedirler. Bir restoratif materyalin polimerizasyon derinliği özellikle derin kavitelerde klinik uygulama zamanını doğrudan etkileyen önemli bir ölçüttür. Bu çalıģmada klinik kullanımları giderek artan bu materyallerin polimerizasyon derinliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıģtır. Kompozit rezinlerin polimerizasyon dereceleri, FTIR ve Raman Spectroscopy gibi tekniklerle ölçülebilir. Fakat bu teknikler pahalı ve uzun zaman gerektiren tekniklerdir (12). AraĢtırmacılar, mikrosertlik testlerinin kompozitlerin polimerizasyon derecesini gösteren, uygulaması kolay yöntemlerden olduğunu bildirmiģtir (13-14). Rueggeberg ve Craig bir kompozit rezinin fiziksel özelliklerinin polimerizasyon derecesi ile iliģkili olduğunu ve sertlik ölçümünün polimerizasyon derecesinin değerlendirilmesinde etkili bir yöntem olduğunu belirtmiģlerdir (15). Bu çalıģmada, materyallerin polimerizasyon derecelerinin değerlendirilmesinde güvenilir bir yöntem olan, Vicker s sertlik ölçümü yöntemi kullanıldı. IĢık ile sertleģen materyallerin polimerizasyon derinliklerinin değerlendirilmesinde, ıģık cihazına en yakın olan üst yüzey ile daha alt tabakaların mikrosertlik değerlerinin oranlanması ve bu oranın %80 in altına düģtüğünde ıģık cihazının polimerizasyon etkinliğinin yetersiz kabul edilmesi gerektiği bildirilmiģtir (16-17). Bu çalıģmada, materyallerin polimerizasyon derecelerinin değerlendirilmesi amacı ile bu oranlama yöntemi kullanıldı. Kompozit rezinlerin polimerizasyon derinlikleri ve dereceleri klinik baģarılarını etkileyen önemli bir faktördür. ISO ( ) kriterleri rezin esaslı restoratif materyallerin polimerizasyon derinliklerinin üretici firmanın belirttiği değerden en çok 0,5 mm daha az olabileceğini belirtmektedir (18). Üretici firmalar bulk-fill restoratif materyallerin 4 mm derinliğe kadar güven ile kullanılabileceğini belirtmektedir. Goracci ve arkadaģları farklı bulk-fill kompozit rezinlerin polimerizasyon derinliklerini değerlendirmiģler ve SureFil SDR TM ve EverX posterior un polimerizasyon derinliklerini sırası ile 5,35 mm ve 5,29 mm olarak göstermiģlerdir (6). Bu çalıģmada materyaller 5 mm derinliğinde hazırlanan kavitelere 4 mm kalınlığında tek kütle tekniği ile uygulandı. Restorasyon üretici firma talimatları uyarınca 1 mm kalınlığında geleneksel bir kompozit rezin ile tamamlandı. Materyaller 4 mm uygulanmalarına rağmen ıģık cihazı ucunun materyalin en derin noktasına olan uzaklığı 5 mm idi. Bu çalıģmanın Goracci ve arkadaģlarının çalıģmalarından farkı uygulamanın materyalin kullanımının klinik Ģartlar ile benzerlik göstermesi açısından çekilmiģ insan diģlerinde yapılmasıdır. ÇalıĢmada kullanılan her iki materyal de ölçüm yapılan tüm derinliklerde klinik olarak kabul edilebilir polimerizasyon oranı olan %80 in üzerinde değerler gösterdi (16-17). Bu sonuçlar Sayfa 47

58 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BULK-FĠLL KOMPOZĠTLERĠN POLĠMERĠZASYON DERĠNLĠĞĠ KARġILAġTIRMASI Esra ALPTOSUNOĞLU ve ark. hem daha önce elde edilen sonuçlar hem de üretici firma talimatları ile uyum gösterdi. ÇalıĢmada kullanılan materyaller kendi içlerinde değerlendirildiğinde SureFil SDR TM için derinlikler arasında anlamlı fark görülmezken, EverX Posterior için derinlikler arası anlamlı farklılıklar gözlendi. Goracci ve arkadaģları her iki materyalinde monomer değiģim derecelerini FTIR-ATR ile alt ve üst yüzeyden ayrı ayrı değerlendirmiģler, her iki yüzeyden yapılan ölçümlerde de EverX Posterior un istatistiksel olarak anlamlı oranda daha düģük monomer değiģim derecesi gösterdiğini belirtmiģlerdir (6). EverX Posterior SureFil SDR TM dan farklı olarak yapı içerisinde kısa fiberler içerir. Bu fiber doldurucuların materyalin ıģık geçirgenliğini etkilediğini, materyalin farklı derinliklerinde elde edilen polimerizasyon derecelerindeki farklılıkların bu nedenden dolayı oluģtuğunu ve konunun daha ileri çalıģmalar ile araģtırılması gerektiğini düģünmekteyiz. 13. Uhl A, Sigusch BW, Jandt KD. Second generation LEDs for the polymerization of oral biomaterials. Dent Mater 2004; 20: Poskus LT, Placido E, Cardoso PE. Influence of placement techniques on Vickers and Knoop hardness of class II composite resin restorations. Dent Mater 2004; 20: Rueggeberg FA, Craig RG. Correlation of parameters used tip estimate monomer conversion in a light cured composite. J Dent Res 1988; 67: Yap AU, Severante C. Influence of light energy density on effectiveness of composite cure. Oper Dent 2001; 26: Yap AU, Soh MS, Siow KS. Effectiveness of composite cure with pulse activation and soft-start polymerization. Oper Dent 2002; 27: ISO 4049:2009. Dentistry-resin based filling materials. International Organization for Standardization Kaynaklar 1. Garoushi S, Säilynoja E, Vallittu PK, Lassila L. Physical properties and depth of cure of a new short fiber reinforced composite. Dent Mater 2013; 29: Garcia D, Yaman P, Dennison J, Neiva G. Polymerization shrinkage and depth of cure of bulk fill flowable composite resins. Oper Dent 2014; 39: Jang JH, Park SH, Hwang IN. Polymerization Shrinkage and Depth of Cure of Bulk-Fill Resin Composites and Highly Filled Flowable Resin. Oper Dent 2015; 40: Deliperi S, Bardwell DN. An alternative method to reduce polymerization shrinkage in direct posterior composite restorations. J Am Dent Assoc 2002; 133: Davidson CL, Feilzer AJ. Polymerization shrinkage and polymerization shrinkage stress in polymer-based restoratives. J Dent 1997; 25: Goracci C, Cadenaro M, Fontanive L, Giangrosso G, Juloski J, Vichi A, Ferrari M. Polymerization efficiency and flexural strength of low-stress restorative composites. Dent Mater 2014; 30: Ilie N, Hickel R, Investigations on a methacrylate-based flowable composite based on the SDR technology. Dent Mater 2011; 27: Czasch P, Ilie N. In vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral Investig 2013; 17: Garoushi S, Tanner J, Vallittu PK, Lassila LVJ. Preliminary clinical evaluation of short fiber-reinforced composite resin in posterior teeth: 12-months report. Open Dent J 2012; 6: Lastumäki TM, Lassila LV, Vallittu PK. The semiinterpenetrating polymer network matrix of fiber-reinforced composite and its effect on the surface adhesive properties. J Mater Sci Mater Med 2003; 14: Vallittu PK. Interpenetrating polymer networks (IPNs) in dental polymers and composites. J Adhes Sci Technol 2009; 23: Lindberg A, Peutzfeldt A, van Dijken JWV. Curing depths of a universal hybrid and a flowable resin composite cured with QTH and LED units. Acta Odontol Scand 2004; 62: Sayfa 48

59 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle VAN ĠLĠNDEKĠ HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI ve DENTAL KORKU Emine KARA ve ark. VAN İLİNDE DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİNE BAŞVURAN HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI İLE DENTAL KORKU ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ EVALUATION THE RELATIONSHIP BETWEEN ORAL HEALTH STATUS AND DENTAL ANXIETY LEVELS AT THE PATIENTS REFERRED TO THE DENTISTRY FACULTY IN VAN 1 Emine KARA, 2 *Alperen DEĞĠRMENCĠ, 3 Beyza ÜNALAN DEĞĠRMENCĠ 1 Yrd. Doç. Dr, Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD, VAN. 2 Diş Hekimi, Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD, VAN. 3 Dr, Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi AD, VAN. Özet Diş Hekimliğine gelen hastalarda yaşanabilecek dental korku düzeyi ile ağız sağlığı arasında herhangi bir ilişkinin olup olmadığının araştırılmasıdır. YYÜ Diş Hekimliği Fakültesi ne başvuran yaş arasındaki 500 hastanın DAS (Modified Dental Anxiety Scale) ile dental korku seviyeleri ölçülmüştür. Ağız içi muayeneleri yapılıp DMFT indeksi, çürük diş sayısı (DT), eksik diş sayısı (MT), dolgulu diş sayısı (FT) belirlenmiştir. Bireylere yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, diş hekimini ziyareti, 7,2 lik 23 Ekim 2011 Van Depremi ni yaşayıp yaşamadığı sorulmuştur. Elde edilen verilerin istatistiksel analizlerde Student s t ve Ki-kare testleri kullanıldı. Hastaların %74,4 ünün düşük dental korku seviyesine sahip olduğu bulunmuştur. Yüksek dental korkuya sahip hastaların %68.75 inin kadın olduğu ve kadınların erkeklere göre istatistiksel olarak daha yüksek dental korku seviyesine sahip olduğu gözlenmiştir (p<0,05). Çalışmaya katılan hastalar yaşlarına göre A (18-36), B (37-55), C (56-72) alt gruplarında incelenmiştir. Yaş gruplarına göre anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (p>0,05). Eğitim seviyeleri kıyaslandığında, yükseköğrenim mezunlarının daha yüksek dental korku seviyesine sahip olduğu saptanmıştır (p<0,05). Diş hekimi ziyaretleri göz önünde bulundurularak yapılan incelemede, bireylerin dental anksiyete seviyeleri arasında bir fark tespit edilemezken (p>0,05); diş hekimine gidiş sıklığının artışı ile dental anksiyete seviyesinde düşüş olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Van depremini yaşayan ile yaşamayan hastaların dental korku seviyelerinde anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir (p>0,05). Dental korku seviyeleri ile DMFT indeksi, DT, MT, FT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Kadınların erkeklerden daha anksiyetik olması kültürel farklılıklara bakılmaksızın kadınların anksiyete, korku, endişe ve diğer kaygılarını erkeklere göre daha rahat ifade edebiliyor olmalarıyla açıklanabilir. Yaptığımız araştırmada yaşanılan depremin dental korku seviyeleri üzerine herhangi bir etkisi olmadığı görülmüştür. Ayrıca kişilerin ağız sağlığı ile dental korku seviyeleri arasında bir ilişki saptanmamıştır. Anahtar Kelimeler: Dental anksiyete, DMFT, DAS. Abstract To investigate whether there is any relationship between patients who go into dentistry oral health status and dental anxiety. A total of 500 adults admitted to YYU dentistry faculty, aged between years, were dentally examined DAS and dental fear levels were measured. To examine intraoral cavity DMFT index, number of missing teeth, filled teeth and decayed teeth determined. Age, gender, education level, frequency of dental visit and whether lived Van earthquake asked to the attenders. Student s t and Chi-square tests were used for statistical analyzes. 74.4% of patients had a low dental fear level % of patients who had high dental fear were women and statistically women had higher dental fear level than men (p<0,05). Patients attended to this study were investigated by the A(18-36), B(37-55) and C(56-72) subgroups according to the age. No differences determined according to the ages (p>0,05). In comparison of the education level, higher dental fear determined at the university graduated group (p<0,05). With the examination of the dental visit, no difference was detected at the individuals dental anxiety levels (p>0,05); but there was a statistically significant decrease at the dental anxiety levels with the increased dental visit frequency. Dental fear levels of patients who lived and didn t live Van earthguake were no significant change (p>0,05). Istatistically no relationship determined between the dental fear level and DMFT index, DT, MT, FT (p>0,05). Without cultural differences women have high fear, anxiety, worry and other apprehension situation than men could be explained with the women can explain the feelings easily. As a result of this study we could say the earthquake did not have any effect on dental fear level. Also relationship did not determined between the dental fear level and person s oral health status. Key words: Dental anxiety, DMFT, DAS. Giriş Anksiyete, bilinmeyen bir tehlikeye karşı bilinçaltında oluşan yoğun bir huzursuzluk ve endişe halidir (1). Dental anksiyete olarak *İletişim Adresi Dr. Alperen Değirmenci YYÜ Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD, Van Tel: adegirmenci@yyu.edu.tr adlandırılan diş hekimi korkusu ise diş tedavisine bağlı olarak duyulan korku ve kuruntular nedeniyle gelişen, tam olarak ifade edilemeyen yoğun bir huzursuzluk hali olarak tanımlanmaktadır (2). Dental anksiyete dünya çapında yaygın bir reaksiyondur ve bir popülasyon ya da ülke ile kısıtlı değildir (3). Çeşitli çalışmalarda popülasyon ve ölçüm tekniğine bağlı olarak, %2,5-20 oranlarında değişen yüksek dental anksiyete seviyeleri rapor edilmiştir (4, 5). Anksiyetenin etyolojileri Sayfa 49

60 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle VAN ĠLĠNDEKĠ HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI ve DENTAL KORKU Emine KARA ve ark. ve bulguları kültürel farklılıklar gösterebilir. Bu konuda ülkemizde gerçekleştirilmiş çok fazla yayın bulunmamakla birlikte konuyu farklı açılardan irdeleyen yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir (6). Diş hekimi korkusunun pek çok bireyde ağız diş sağlığı ile ilgili önemli sorunlara neden olduğu bildirilmiştir (7). Diş hekimi korkusunu konu alan bazı çalışmalarda diş hekimi korkusunun nedenleri araştırılırken (8, 9), bazı çalışmalarda ise korku düzeyi ile ağız diş sağlığı ilişkisi rapor edilmiştir (10-13). Eğer hekim hastasının anksiyete seviyesinin farkında olursa yalnızca hastasının davranışlarını yorumlamasına değil; aynı zamanda operatif işlemler sırasında hastanın rahatlamasına sebep olabilmektedir (12). Dental anksiyete sendromunda hastayı tedavi sürecinden uzaklaştıran 5 temel korku ve endişe tanımlanmıştır: 1. Ağrı korkusu 2. Bilinmezlik korkusu 3. Çaresizlik ve bağımlılık korkusu 4. Vücutta değişiklik ve sakatlanma korkusu 5. Ölüm korkusu (14). Hastalarda var olan anksiyete daha önce yaşadıkları negatif deneyimlerden kaynaklı olabileceği gibi, zarar görecekleri ve kontrolleri dışında bir operasyon geçirecekleri düşüncesinden de kaynaklı olabilir (15). Daha önce yaşadıkları başarısız tedaviler, tedavi öncesi yaşanan ağrı seviyesi ve operasyon sonrası gelişen komplikasyonlar ise anksiyete seviyesini arttırabilir (16). Bu durum hastalarda çürük sayısının artışı, kötü ağız hijyeni, periodontal hastalık oranının ve şiddetinin artışı ile sonuçlanabilir (17). Bir toplumdaki oral sağlık durumu hastalardaki eksik diş sayısı, genel hijyen durumu ve ağızda var olan çürük diş sayısı ile orantılı olarak değerlendirilebilir. Bu konuda yapılan çalışmalar günümüzde kullanılan DMFT (çürük-eksik-dolgulu diş sayısı toplamı), BI (kanama indeksi), OHI-S (ağız sağlığı indeksi) gibi indekslerin doğuşunu sağlamıştır (18). Bu indekslerin içerisinde en çok tercih edilen uygulama kolaylığı nedeniyle DMFT indeksidir (19). DMFT indeksinde her harf, ağız sağlığının skorlanmasında kullanılan bir durumu temsil eder. D çürük, M çürük nedeniyle çekilmiş, F çürük nedeniyle dolgu yapılmış diş sayısını ifade eder. D, M ve F ile elde edilen skor muayene edilen kişi sayısına bölünerek o bölgeye, topluma ya da araştırılan örneklem grubuna ait DMFT skoru elde edilir (20). DMFT =D+M+F Kişi Sayısı Dental anksiyete seviyelerinin ölçümünde farklı skalalar kullanılmaktadır. Dental Fear Survey (DFS), Spielberg Anlık Anksiyete Skalası ve Görsel Analog Skalası başta olmak üzere, daha sıklıkla Corah ın Dental Anksiyete Skalası (Dental Anxiety Scale- DAS) uygulanmaktadır. DFS ilk olarak 1973 yılında yayınlanmıştır ve DAS tan farklı olarak hastanın tedavi sırasındaki ruh halini ortaya koyar (21). Corah`ın Dental Anksiyete Skalası ise 1969 yılında yayınlanmıştır ve hastanın diş hekimine gitme konusundaki korkusunu tespit eder (22). Skala değerleri 1-5 arasında olan her biri 5 cevaba sahip 4 sorudan meydana gelmektedir. DAS skorları 4-20 arasında değişir. 13 veya üstü skora sahip hastalarda artmış anksiyete seviyesi olduğu kabul edilir (23). Başlangıçta tek bir olgu gibi düşünülen dental anksiyetenin yapılan çalışmalarla sosyoekonomik durum, yaş ve cinsiyet gibi durumlarla ilişkili olabileceği belirtilmektedir (14, 24). Bu nedenle dental anksiyetenin varlığını ortaya koyan çalışmaların yanı sıra, çeşitli faktörlerle olan ilişkileri de incelenmelidir. DAS ın ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması 2003 yılında yapılmış ve yüksek kaygıya sahip hastalarda dahi kullanılabileceği sonucuna ulaşılmıştır (25). Çalışmamızda 500 hastaya ilişkin dental anksiyete ile yaş, cinsiyet, diş hekimi ziyareti ve sıklığı, öğrenim durumu, DMFT indeksi ve 2011 yılında Van da gerçekleşen deprem tecrübesi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmanın etik kurulu, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan (Tarih: , karar no: 07) alınmıştır. Çalışmamızda Yüzüncü Yıl Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne başvuran yaş arası 263 ü kadın, 237 si erkek 500 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların DAS testini bekleme salonunda doldurmaları sağlanmıştır. Hastaların adı, soyadı, telefonu, yaşı, cinsiyeti, öğrenim durumu, diş hekimi ziyareti, Sayfa 50

61 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle VAN ĠLĠNDEKĠ HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI ve DENTAL KORKU Emine KARA ve ark. diş hekimine gitme sıklığı ve 2011 yılında Van da gerçekleşen depremi yaşayıp yaşamadığı ilgili anamnezi DAS formuna kaydedilmiştir. Hastalardan DAS formunda yer alan ve anksiyete seviyelerinin belirlenmesi için hazırlanmış 4 soruyu cevaplamaları istenmiştir (Ek 1). programı kullanıldı. Düşük ve yüksek anksiyete durumlarının yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, diş hekimi ziyareti ve sıklığı, depremi yaşayıp yaşamamaları ile olan ilişkisi Ki-kare testi ile değerlendirilirken; dental anksiyete ile ağız sağlığı skorlarının ilişkisinin değerlendirilmesi ise Student s t-testi ile gerçekleştirildi. Bulgular Çalışmamıza katılan 500 hastadan elde edilen verilerin analizi sonucu çalışmamıza katılan hastaların %74,4 ünün düşük dental korku seviyesine sahip olduğu bulunmuştur. Çalışmamızda katılımcılar üç yaş grubu altında incelenmiştir (Tablo 1). Tablo 1. Hastaların yaş gruplarının ve DAS skorlamalarının dağılımları Bu üç alt gruptaki katılımcılar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (p>0,05). DAS skoru 13 ve üzerinde olan ve yüksek anksiyeteli olarak tanımlanan hastaların %68.75 inin kadın olduğu ve kadınların erkeklere göre istatistiksel olarak daha yüksek dental korku seviyesine sahip olduğu gözlenmiştir (p<0,001) (Tablo 2). Ek 1. Çalışmada kullanılan anket örneği DAS skoru her biri 1 ile 5 arasında skorlanan bu soruların cevaplanmasıyla elde edilmiştir. Yapılan çalışmalarda belirlenen yüksek anksiyete olarak tanımlanan DAS skoru 13 ve üzeridir (26, 27). Bu bilgiler ışığında DAS skoru 13 ve üzeri olan hastalar yüksek anksiyeteli olarak sınıflandırılmıştır. Son olarak DAS skorlaması yapılan hastalar intraoral muayeneye alınmış ve muayene sonuçlarına göre ilgili DMFT indeksleri skorlanmıştır. Testler değerlendirilirken hastalar yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, diş hekimini ziyareti ile diş hekimine gidiş sıklığı ve deprem tecrübesi gibi parametrelere göre gruplandırıldı. Sonuçların değerlendirilmesinde SPSS 10,0 Tablo 2. Düşük ve yüksek dental anksiyete durumlarının cinsiyet, öğrenim durumu, diş hekimi ziyareti ve sıklığı, depremi yaşayıp yaşamamaları ile ilişkisinin karşılaştırılması Katılımcıların %39,88 si yükseköğretim mezunu, % 33,63 ü ortaöğretim Sayfa 51

62 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle VAN ĠLĠNDEKĠ HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI ve DENTAL KORKU Emine KARA ve ark. mezunu, %22,92 si ilköğretim mezunudur. Okuma yazma bilmeyen katılımcı oranı ise %3,57 dir. Eğitim seviyeleri temel alınarak yapılan kıyaslamada, yükseköğrenim mezunlarının daha yüksek dental korku seviyesine sahip olduğu saptanmıştır (p<0,05). Ancak diğer üç eğitim grubu arasında dental anksiyete seviyesi bakımından belirgin bir fark tespit edilememiştir (p>0,05). Çalışmamızda incelenmiş olan diğer bir faktör ise katılımcıların daha önce diş hekimi tecrübelerinin olup olmadığı ve diş hekimi ziyaretlerinin sıklığıdır. Katılımcıların %91,67 si daha önce diş hekimine gittiğini, %8,33 ü diş hekimine ilk ziyaretini gerçekleştirdiğini belirtmiştir. Bu sayede hastaların önceden yaşadıkları tedavi tecrübelerinin dental anksiyete seviyesi üzerindeki etkileri incelenmiş ve iki grup arasından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0,05). Katılımcıların % 79,76 sı sadece şikayeti olduğunda diş hekimine gittiğini belirtmiştir. Bu durumda diş hekimine gidiş sıklığı incelenmiş ve bu sıklığın dental anksiyete seviyeleri üzerine etkileri araştırılmıştır. Diş hekimi ziyaret sıklığının artışı ile dental anksiyete seviyesinde düşüş meydana geldiği bulunmuştur (p<0,05). Hastaların yaşamış oldukları korku tecrübelerinin dental anksiyete seviyesini etkileyebileceği düşünüldüğü için katılımcıların 2011 yılında gerçekleşmiş olan Van depremini yaşayıp yaşamadıkları sorusu ankete dahil edilmiştir. Sonuçta hastaların deprem tecrübeleri ile dental korku seviyeleri arasında anlamlı bir ilişki gözlenmemiştir (p>0,05). Son olarak dental korku seviyeleri ile DMFT indeksi, DT, MT, FT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 3). Tablo 3. Dental Anksiyete ile DMFT skorlarının karşılaştırılması Ancak yüksek dental anksiyete seviyesine sahip bireylerin daha yüksek MT, DT ve DMFT skorlarına sahip olduğu gözlemlenmiştir. FT skorlarının ise dental anksiyete seviyesine bağlı olarak değişiklik göstermediği saptanmıştır. Tartışma Günümüzde diş tedavisi esnasında karşılaşılan anksiyete reaksiyonları sıklıkla bildirilmektedir (18, 28). Bununla birlikte dental anksiyetenin etiyolojisine ilişkin kısıtlı sayıda araştırma mevcuttur (29). Çalışmamızda dental anksiyete epidemolojisi, etiyolojik faktörlerinin tanımlanması ve anksiyete seviyesi ile genel ağız hijyen durumu arası ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Dünya çapında dental anksiyete seviyelerinin tespiti amacıyla gerçekleştirilen epidemiyolojik birçok çalışma mevcuttur (10, 13, 30). Bu çalışmalarda farklı oranlarda yüksek dental anksiyete seviyeleri rapor edilmiştir. Örneğin Danimarka da bildirilen yüksek dental anksiyete oranı %5 iken (30), Ġngiltere de bu oran %5,69 (31), Finlandiya da %9,5 (32) ve Avusturalya da %10 dur (33). Ülkeler arasında gözlemlenen anksiyete oranı farklarının ulusların yaşam standartları, eğitim seviyeleri ile ilişkili olarak değişiklik gösterebileceği bildirilmiştir (30). Ülkemizde farklı illere ait dental anksiyete seviyesinin değerlendirildiği çalışmalar mevcut iken, ülke genelini kapsayan bir çalışmaya rastlanamamıştır yılında Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde 80 hasta üzerinde gerçekleştirilen bir çalışmada yüksek dental anksiyete seviyesine sahip birey oranı %7,5 olarak bildirilmiştir (34) yılında Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde gerçekleştirilmiş olan çalışmada ise yüksek dental anksiyete seviyesi tespit edilen birey oranı %42,57 olarak rapor edilmiştir (6) yılında Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde yürütülmüş olan diğer bir çalışmada ise bu oran %8,75 olarak belirlenmiştir (35) yılında On Dokuz Mayıs Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde gerçekleştirilen diğer bir çalışmada ise katılımcıların %41 inin hiç bir dental korkuya sahip olmadığı, yüksek dental anksiyeteye sahip birey oranının ise %6 olduğu belirtilmiştir (36). Çalışmamızda ise fakültemize başvuran yaş arası 500 yetişkin hastanın %25,27 sinin yüksek dental anksiyeteli olduğu tespit edilmiştir. Çalışmalarda rapor edilen değişen oranların iller arası dental anksiyete farklılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Dental anksiyete seviyelerinin tespiti için kullanılan skalalar arasında en sık tercih edilen DAS tır (26). Bununla birlikte DAS skalasında elde edilen verilerin diğer skalalarla uyumunu Sayfa 52

63 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle VAN ĠLĠNDEKĠ HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI ve DENTAL KORKU Emine KARA ve ark. araştıran çalışmalar mevcuttur (29, 34) yılında Avusturalya da gerçekleştirilen bir çalışmada DAS, DFS ve Görsel Anksiyete skalası kullanılarak elde edilen verilerin birbiriyle uyumu değerlendirilmiş ve aralarında belirgin bir fark bulunamadığı rapor edilmiştir (29). Bu bilgiler doğrultusunda çalışmamızda da kullanım yaygınlığı göz önünde bulundurularak DAS kullanımı tercih edilmiştir. Dental anksiyetenin tanımlanmasında etiyolojik faktörlerin önemi birçok çalışmada vurgulanmıştır (8, 11, 34). Bu çalışmalar incelendiğinde en çok araştırılan faktörün yaş olduğu gözlemlenmektedir. Bu yönde gerçekleştirilen araştımalar sonucunda yaş ile dental anksiyete seviyesi arasında bir ilişkinin saptanmadığı çalışmalar olduğu gibi (19, 34), gençlerin yaşlılardan daha anksiyetik olduğunun rapor edildiği bulgular da mevcuttur (21, 37). Çalışmamızda ise yaş grupları arasında dental anksiyete seviyeleri bakımından bir farka rastlanamamıştır. Çalışmamızda yüksek anksiyeteli hastaların %68,75 i kadındır. Bayanların daha anksiyetik oluşu daha önce yapılan çalışmalarla paralellik göstermektedir (9, 38). Bu durum kültürel farklılıklara bakılmaksızın kadınların anksiyete, korku, endişe ve diğer kaygılarını erkeklere göre daha rahat ifade edebiliyor olmalarıyla açıklanabilir (39). DAS ve Dental Fear Survey (DFS) yöntemlerinin birlikte kullanıldığı bir çalışmada, DAS verilerine göre bayanların anksiyete oranının daha yüksek olduğu; ancak DFS yöntemine göre farklılık belirlenemediği belirtilmiştir (34). Çalışmamızda DAS yönteminin kullanılmış olması bu sonuca ulaşılmasında etkili olmuş olabilir. Bununla birlikte Alasya ve ark. hem DFS hem DAS yöntemini kullanarak anksiyetik hastaları inceledikleri çalışmalarında cinsiyet bakımından yöntemler arası bir fark bulamadıklarını belirtmişlerdir (28). Eğitim seviyelerinin anksiyete üzerine etkisinin incelendiği çalışmamızda, yüksek öğrenim seviyesine sahip hastalarda anksiyete seviyesinin belirgin şekilde artış gösterdiği sonucuna ulaşılmıştır. Benzer sonuçlara sahip çalışmalarda araştırmacılar bu durumun artan farkındalık seviyesi ile ilişkili olabileceğini belirtmektedirler (2, 26). Locker ve Lidell ise yaptıkları çalışmalarında eğitim durumu ile dental anksiyete arasında önemli bir ilişki tespit edemediklerini belirtmişlerdir. Bu sonucun anket sorularında kullanılan eğitim durumu seçeneklerinin sayısından kaynaklı olabileceği ve sayının arttırılması durumunda daha anlamlı bir ilişki tespitinin mümkün olduğunu belirtmişlerdir (24). Ragnarsson un gerçekleştirmiş olduğu çalışmada ise eğitim ile korku düzeyi arasında negatif bir korelasyon saptandığı rapor edilmiştir. Araştırmacılar bu durumu eğitim düzeyinin artışı sonucu dişsizlikte azalma, ağızdaki diş sayısında artış meydana gelmesi ve DMFT skorlarının düşmesi ile ilişkilendirmişlerdir (40). Anksiyete seviyesi ile diş hekimi ziyareti ve diş hekimine gidiş sıklığı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda, sıklıkla anksiyetik hastaların ziyaretlerini erteleme, seans sayısını azaltma ve sadece şikayet durumunda diş hekimine başvurma eğilimleri olduğu belirtilmektedir (35, 36). Araştırma sonuçlarımız göz önünde bulundurulduğunda düşük anksiyete seviyesine sahip bireylerin düzenli olarak diş hekimine gittiği ya da düzenli diş hekimi kontrolü sonucu anksiyete seviyesinde düşüş meydana gelebileceği düşünülmektedir ve sonuçlarımız yapılan çalışmalarla paralellik göstermektedir. Bireylerin yaşamış oldukları negatif tecrübelerin, var olan korkularının dental korkularını tetikleyebileceği hipotezi 1989 yılında ortaya atılmıştır (33). Bu konuya ilişkin en çok yaşanılan korkuların tanımlandığı ve dental anksiyete seviyesi üzerine etkilerinin incelendiği bir çalışmada kaza, ölüm, hastalık, yıldırım düşmesi ve yalnız kalma gibi korku durumlarıyla dental anksiyete düzeyleri incelenmiştir. Sonucunda ölüm korkusu ile dental korku arasında anlamlı bir ilişki saptandığı bildirilmiştir (33). Birçok insanın yaşamını kaybettiği ve depremin ölüm korkusunu tetiklediği göz önünde bulundurularak katılımcıların, 2011 Van depremini yaşayıp yaşamadıkları sorulmuştur. Ancak tahmin edilenin aksine deprem tecrübesi ile dental anksiyete seviyeleri arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır. Konservatif ve koruyucu diş tedavilerin geleceği için toplumların mevcut sağlık durumlarının değerlendirilmesi gereklidir. DMFT indeksi ise toplum ağız diş sağlığının değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılan bir yöntemdir (11). Farklı toplumlara ait DMFT indeks verilerini ortaya koyan bir çok epidemiyolojik çalışma mevcuttur (41-43). Ülkemizde Gökalp ve ark. yapmış oldukları çalışmada DMFT indeksi 7 ve üzeri olan Sayfa 53

64 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle VAN ĠLĠNDEKĠ HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI ve DENTAL KORKU Emine KARA ve ark. bireylerin, toplumun %78,5 ini oluşturduğu rapor edilmiştir (44). Bu oran bazı Avrupa ve Ġskandinav ülkelerine göre oldukça yüksek iken (37), Orta Doğu toplumlarına göre düşüktür (45). Bu çalışmaların bir çoğunda ortak amaç mevcut ağız diş sağlığını ve etkileyen faktörleri tanımlamaktır. Bu nedenle çalışmamızda da DMFT indeksi kullanılarak anksiteye faktörü ile arasındaki ilişki incelenmiştir. Norveç toplumundaki dental anksiyete seviyesi ile DMFT indeksinin incelendiği bir çalışmada yüksek ve düşük dental anksiyete seviyelerine sahip hastalar arasında DMFT indeksi bakımından fark olmadığı ortaya konmuştur (11). Hindistan da yürütülen bir çalışmada DMFT, DT, FT ve MT skorları ile bireylerin dental anksiyete seviyeleri arasındaki ilişki incelenmiştir. Çalışma sonuçlarında bireylerin anksiyete düzeyleri ile DMFT, DT ve FT skorları arasında anlamlı bir ilişki bulunamadığı bildirilmiştir. Ancak yüksek dental anksiyete seviyesine sahip bireylerde MT skorlarının istatistiksel olarak daha yüksek olduğu ve bu durumun anksiyetik hastaların tedaviden kaçınıp, çekimi tercih etmesiyle ilişkili olabileceği yorumu yapılmıştır (46). 500 hasta üzerinde gerçekleştirdiğimiz çalışmamızda da DMFT, DT, FT ve MT indeksi ile dental anksiyete seviyesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamamıştır. Bununla birlikte yüksek dental anksiyeteye sahip bireylerin DMFT, MT ve FT skorlarının düşük dental anksiyete seviyesine sahip katılımcılara kıyasla daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. Sonuç olarak dental korku, tedavi işlemleri sırasında hasta ve hekim açısından problem oluşumuna neden olabilir. Bu durumda hekimlerin, bireylerin dental korku düzeyi hakkında bilgi sahibi olması, korku uyandıran durumları belirlemesi ve etiyolojik faktörleri tanımlaması avantaj sağlayabilir. Bireylerin ağız sağlığı ile dental korku seviyeleri arasındaki ilişkiyi farklı toplum ve bölgelerde araştıran ileri çalışmalar, dental tedavi yaklaşımlarının belirlenmesinde önemli rol oynayabilir. Kaynaklar 1. Kvale G, Berggren U, Milgrom P. Dental fear in adults: a meta-analysis of behavioral interventions. Community dentistry and oral epidemiology. 2004;32(4): Öcek ZA, Karababa AO, Türk M, Çiçeklioğlu M. Ege Üniversitesi Dishekimligi Fakültesi ne basvuran hastalarda dental anksiyete etiyolojisinin degerlendirilmesi. EÜ Dis Hek Fak Derg 2001;22: Chellappah NK, Vignehsa H, Milgrom P, Lam LG. Prevalence of dental anxiety and fear in children in Singapore. Community dentistry and oral epidemiology. 1990;18(5): Quteish Taani DS. Dental fear among a young adult Saudian population. International dental journal. 2001;51(2): Vassend O. Anxiety, pain and discomfort associated with dental treatment. Behaviour research and therapy. 1993;31(7): Çağırankaya LB, Kansu Ö. Dişhekimliği Öğrencilerinde Dental Anksiyetenin Sebep ve Sonuçları. Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2005;29(1): Baker JP, May HJ, Revicki DA, Kessler ER, Crawford EG. Use of orally administered diazepam in the reduction of dental anxiety. Journal of the American Dental Association. 1984;108(5): Scott DS, Hirschman R, Schroder K. Historical antecedents of dental anxiety. Journal of the American Dental Association. 1984;108(1): Corah NL, Gale EN, Illig SJ. Assessment of a dental anxiety scale. Journal of the American Dental Association. 1978;97(5): Armfield JM, Slade GD, Spencer AJ. Dental fear and adult oral health in Australia. Community dentistry and oral epidemiology. 2009;37(3): Schuller AA, Willumsen T, Holst D. Are there differences in oral health and oral health behavior between individuals with high and low dental fear? Community dentistry and oral epidemiology. 2003;31(2): Ng SK, Leung WK. A community study on the relationship of dental anxiety with oral health status and oral health-related quality of life. Community dentistry and oral epidemiology. 2008;36(4): Samorodnitzky GR, Levin L. Self-assessed dental status, oral behavior, DMF, and dental anxiety. Journal of dental education. 2005;69(12): Köroğlu A, Durkan R. Diş Hekimliği Uygulamalarında Karşılaşılan Dental Anksiyete Sendromunun Etiyolojisinin ve Tedavi Yöntemlerinin Değerlendirilmesi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg. 2010;20(3): Kömerik N, Muğlalı M. Ağız Cerrahisinde Anksiyete Kontrolü: Hastaların Bilgilendirilmesi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg. 2005;15(3): Kanegane K, Penha SS, Munhoz CD, Rocha RG. Dental anxiety and salivary cortisol levels before urgent dental care. Journal of oral science. 2009;51(4): Almoznino G, et al. Demographic Profile, Plaque Index and DMFT Scores of Young Individuals with Dental Anxiety and Exaggerated Gag Reflex. Oral health & preventive dentistry Akarslan ZZ, Erten H, Uzun O, Iseri E, Topuz O. Relationship between trait anxiety, dental anxiety and DMFT indexes of Turkish patients attending a dental school clinic. Eastern Mediterranean health journal. 2010;16(5): Rekha R, Hiremath SS, Bharath S. Oral health status and treatment requirements of hospitalized psychiatric patients in Bangalore city: a comparative study. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2002;20(2): Eslamipour F, Borzabadi-Farahani A, Asgari I. The relationship between aging and oral health inequalities assessed by the DMFT index. European journal of paediatric dentistry : official journal of European Academy of Paediatric Dentistry. 2010;11(4): Kleinknecht RA, Klepac RK, Alexander LD. Origins and characteristics of fear of dentistry. Journal of the American Dental Association. 1973;86(4): Hakeberg M, Hagglin C, Berggren U, Carlsson SG. Structural relationships of dental anxiety, mood, and general anxiety. Acta odontologica Scandinavica. 2001;59(2): Sayfa 54

65 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle VAN ĠLĠNDEKĠ HASTALARDA AĞIZ SAĞLIĞI ve DENTAL KORKU Emine KARA ve ark. 23. Corah NL, Bissell GD, Illig SJ. Effect of perceived control on stress reduction in adult dental patients. Journal of dental research. 1978;57(1): Locker D, Liddell AM. Correlates of dental anxiety among older adults. Journal of dental research. 1991;70(3): Ġnanç BY, Çelik M, Görgün H. Diş Hekimliği Korkusu Ölçeği: Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması. Türk Eğitim Bilimleri Dergisi. 2003;1: Dobros K, Hajto-Bryk J, Wnek A, Zarzecka J, Rzepka D. The level of dental anxiety and dental status in adult patients. Journal of international oral health : JIOH. 2014;6(3): Liu Y. et al. Dental fear and its possible relationship with periodontal status in Chinese adults: a preliminary study. BMC oral health. 2015;15(1): Alasya D, Gülen Ö, Özkan A, Yavuz Ö, Günek E. Erişkinlerde Diş Hekimi Korkusunun Ağız-Diş Sağlığı ile Ġlişkisi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg. 1998;8: Armfield JM, Slade GD, Spencer AJ. Are people with dental fear under-represented in oral epidemiological surveys? Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2009;44(6): Moore R, Birn H, Kirkeegard B, Brodsgaard I. Prevalance and Characteristics of Dental Anxiety in Danish Adults. Community dentistry and oral epidemiology. 1993;21: Humphris GM, Dyer TA, Robinson PG. The modified dental anxiety scale: UK general public population norms in 2008 with further psychometrics and effects of age. BMC oral health. 2009;9: Pohjola V, Mattila AK, Joukamaa M, Lahti S. Dental fear and alexithymia among adults in Finland. Acta odontologica Scandinavica. 2011;69(4): Fiset L, Milgrom P, Weinstein P, Melnick S. Common fears and their relationship to dental fear and utilization of the dentist. Anesthesia progress. 1989;36(6): Zorba YO, Yıldız M, Turgut H, Bayındır YZ. Konservatif Tedavi Esnasında Anksiyetenin Yaş, Cinsiyet ve Eğitim Durumu Bakımından Ġncelenmesi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg. 2004;14(3): Ay ZY. et al. Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine Başvuran Hastalarda Dental Korku Düzeyinin Ġncelenmesi. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2005;8(1): Bodrumlu E, Sümer AP, Sümer M, Köprülü H. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesine Başvuran Bireylerde Dental Korkunun Değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2006;30(1): Kramer AA, Hakeberg M, Petzold M, Ostberg AL. Demographic factors and dental health of Swedish children and adolescents. Acta odontologica Scandinavica. 2015: Kleinknecht RA, Thorndike RM, McGlynn FD, Harkavy J. Factor analysis of the dental fear survey with crossvalidation. Journal of the American Dental Association. 1984;108(1): Dohrenwend BP, Dohrenwend BS. Social and cultural influences on psychopathology. Annual review of psychology. 1974;25: Ragnarsson E. Dental fear and anxiety in an adult Icelandic population. Acta odontologica Scandinavica. 1998;56(2): Vered Y, Zini A, Livny A, Mann J, Sgan-Cohen HD. Changing dental caries and periodontal disease patterns among a cohort of Ethiopian immigrants to Israel: BMC public health. 2008;8: Shanbhog R, Raju V, Nandlal B. Correlation of oral health status of socially handicapped children with their oral heath knowledge, attitude, and practices from India. Journal of natural science, biology, and medicine. 2014;5(1): Al-Maweri SA, Halboub ES, Al-Soneidar WA, Al-Sufyani GA. Oral lesions and dental status of autistic children in Yemen: A case-control study. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry. 2014;4(Suppl 3):S Doğan BG, Gökalp S. Türkiye de diş çürüğü durumu ve tedavi gereksinimi Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2008;32(2): Khalilinejad F, Khalilian MR, Rasaei N, Saki A. Correlation between Oral Health Status (DMFT) and BMI Index in Khuzestan Province, Iran during Iranian journal of public health. 2014;43(10): Murthy AK. Dental fear in children and its relation to dental caries and gingival condition a cross sectional study in Bangalore city, India. International Journal of Clinical Dental Science. 2010;1(1). Sayfa 55

66 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KLĠNĠK EĞĠTĠMĠ ÖNCESĠ VE SONRASI DENTAL KAYGI Eda HAZNEDAROĞLU ve ark. DİŞ HEKİMLİĞİ ÖĞRENCİLERİNİN KLİNİK EĞİTİMİ ÖNCESİ VE SONRASI DÖNEMDE DENTAL KAYGI DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ASSESSMENT OF DENTAL ANXIETY AMONG DENTAL STUDENTS DURING PRE-CLINICAL AND CLINICAL YEAR 1 *Eda HAZNEDAROĞLU, 2 ġirin GÜNER, 3 Ali MENTEġ 1 Yrd. Doç. Dr. Marmara Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, ĠSTANBUL. 2 Yrd. Doç. Dr. Trakya Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, EDĠRNE. 3 Prof. Dr. Marmara Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, ĠSTANBUL. Özet Bu çalıģmanın amacı, diģ hekimliği öğrencilerinin klinik öncesi eğitim dönemi ile aynı öğrencilerin klinik eğitimi sonrasındaki dental kaygı düzeylerinin ve kaygı ile iliģkili faktörlerin değerlendirilmesidir. ÇalıĢmaya dahil edilen 166 diģ hekimliği öğrencisinden ilk kısmı katılanların yaģ, cinsiyeti, diģ hekimi ziyaret sıklığı gibi sosyo-demografik bilgileri içeren; ikinci kısmı ise dental kaygı faktörleri ile ilgili sorulardan oluģan bir anket formu doldurulması istenmiģtir. Verilerin Ġstatistiksel analizinde ki-kare testi kullanılmıģtır. En yüksek kaygı faktörü olarak klinik öncesi dönemde; dental aletlerin sesi, iğnenin görüntüsü ve dental aletlerin görüntüsü olduğu tespit edilmiģtir. Bu faktörlerin klinik eğitimi sonrası dönemde istatistiksel olarak anlamlı olarak düģtüğü görülmüģtür (p= , p=0.0049, p=0.0005). DiĢ hekimliği mesleğini seçmiģ olan bireylerde de dental kaygının yüksek olması toplumumuzda dental kaygının yaygın olduğunu teyit etmektedir. Dental kaygı düzeylerinin, klinik eğitiminden sonra düģmüģ olmasının diģ hekimliği eğitiminin olumlu etkisine bağlı olabileceği düģünülmektedir. Anahtar Kelimeler: Dental kaygı, öğrenci, anket. Abstract The purpose of this study was to evaluate the dental anxiety levels of dental students and the factors associated with dental anxiety at their pre-clinical and after clinical training. One hundred sixty six dental students who participated in this study were asked to complete a 2-section questionnaire which consists of a first part that consists of socio-demographic information including age, gender and frequency of dental visits and a second section in which students answered questions about factors related to dental anxiety. Chi-square test was used in statistical analysis. The most provoking stimuli were seeing the needle, the noise of dental equipment and the view of dental equipment among pre-clinical students respectively. Post clinical training values were significantly decreased (p= , p=0.0049, p=0.0005). The high levels of dental anxiety even among students who have chosen dentistry as a profession confirms that dental anxiety is common in our population. To reduce in the levels of dental anxiety after clinical training may be related to the positive effect of dental education. Key words: Dental anxiety, students, questionnaire. Giriş Korku kiģiye gore değiģkenlik gösteren bir duygu olup, bilinen bir tehlikeye karģı gösterilen tepki olarak tanımlanırken; kaygı ise kiģilik bütünlüğünün tehdit edildiği herhangi bir koģulda ortaya çıkan, korkunun daha genel ve bilinmeyenine karģı olan Ģeklidir (1. Dental kaygı, dental iģlemler ile ilgili strese karģı *İletişim Adresi Dr. Eda HAZNEDAROGLU Marmara Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, BaĢıbüyük Kampüsü, 34854, Maltepe-Ġstanbul Tel: ehaznedaroglu@marmara.edu.tr hastaların verdiği tepki olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde, diģ hekimliğindeki modern teknolojik geliģmelere rağmen dental kaygı halen pek çok ülkede geniģ bir populasyonda en büyük diģ sağlığı problemlerinden biri olarak olarak bildirilmektedir (2. Dental kaygı oranın kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğunu gösteren çok sayıda çalıģma bulunmaktadır (3-4. ÇalıĢmalar yüksek dental kaygı görülme sıklığının Amerika da 10-20, diğer ülkelerde 4-30 oranında olduğunu bildirmiģlerdir (5. Ülkemizde yapılmıģ bir çalıģmaya göre ise minor ağız cerrahisi iģlemi uygulanacak hastaların 30 unda hafif, 40 ında orta, 14 ünde yüksek ve 11 inde çok yüksek düzeyde kaygı seviyeleri saptanmıģtır. Hiçbir kaygı Sayfa 56

67 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KLĠNĠK EĞĠTĠMĠ ÖNCESĠ VE SONRASI DENTAL KAYGI Eda HAZNEDAROĞLU ve ark. hissetmeyen hasta oranının ise 5 olduğu bildirilmiģtir (6. Dental tedavilerin geçiktirilmesi diģhekimliği korku ve kaygısına bağlanabilir. Dental kaygı aynı zamanda hekim hasta iliģkisini etkiler ve mevcut dental problemin doğru teģhis edilememesine neden olabilir (7-8). Dental kaygının değerlendirilmesi için pek çok skala geliģtirilmiģtir. DiĢ hekimliği ile ilgili yapılan araģtırmalarda en yaygın olarak Corah Dental Kaygı Skalası tercih edilmektedir (2, DiĢ hekimi ziyaretine bağlı geliģen dental kaygının değerlendirilmesi için basit, kullanımı kolay, geçerli ve güvenilir bir testtir (11). Hastalarda kaygıya neden olan faktörleri belirlemek amacıyla da Dental Korku Skalası (Dental Fear Scale kullanılmaktadır (12). Dental kaygı ile iliģkili faktörlerin değerlendirildiği çalıģmalarda yaģ, cinsiyet, planlanan tedavi iģleminin özellikleri ile eğitim düzeyi gibi pek çok değiģken değerlendirilmiģtir. DüĢük eğitim düzeyinin, daha yüksek kaygı seviyesi ile iliģkili olduğunu bildiren çalıģmalar da mevcuttur. Eğitim seviyesinin yanı sıra farklı eğitimler almanın da dental kaygı üzerine etkili olabileceği düģüncesiyle farklı disiplinlerde üniversite eğitimi alan benzer yaģ gruplarındaki öğrencilerin kaygı düzeyleri değerlendirilmiģtir (13-14). DiĢ hekimliği fakültesi öğrencileri ile diğer fakültelerde eğitim gören öğrenciler arasında dental kaygı düzeylerinin karģılaģtırılması amacıyla yapılan çalıģmalar bulunmasına karģın, ülkemizde diģ hekimliği eğitiminin baģlangıç ve bitiģ dönemlerindeki öğrencilerin dental korku ve kaygı düzeylerinin karģılaģtırıldığı sadece bir çalıģmaya rastlanmıģtır (2,15. Ülkemizde, aynı öğrencilerin klinik öncesi ve sonrası dönemdeki kaygı düzeylerini inceleyen bir çalıģmaya rastlanmamıģtır. Bu çalıģmanın amacı; diģ hekimliği eğitimine yeni baģlamıģ, diģ hekimliği uygulamaları hakkında detaylı bilgileri bulunmayan klinik eğitimi öncesi dönem olan birinci sınıf öğrencileri ile; aynı öğrencilerin, diģ hekimliğine iliģkin tedavileri, ortaya çıkabilecek komplikasyonları ve tedavi yöntemlerini detayları ile öğrendikten sonraki klinik eğitimi sonrası dönemdeki diģ hekimliği giriģimlerine iliģkin dental kaygı ve korku düzeylerini karģılaģtırmalı olarak değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem Bu çalıģma, Helsinki Deklarasyonu Prensipleri ne uygun olarak yapılmıģtır. ÇalıĢmaya baģlamadan önce, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Komitesi nden etik kurul onayı (Onay no: B.35.4.MAR /AEK/789) ve katılımcılardan bilgilendirilmiģ olur alınmıģtır. ÇalıĢmaya, ve eğitim- öğretim yılında Marmara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi ne kayıt yaptıran 166 birinci sınıf öğrencisi ile baģlandı. Öğrencilere birer anket formu verilerek, soruları hiçbir etki altında kalmaksızın yanıtlamaları istendi. Aynı öğrenciler, ve eğitim öğretim yılında son sınıfa geldiklerinde aynı anketi tekrar doldurmaları istendi. Anket formunun ilk kısmı, bireyin dental anksiyete düzeyini belirlemeye yönelik soruları içermektedir. Güvenirliği ve geçerliliği kanıtlanmıģ olan Corah s Dental Anxiety Scale (16), yazarlar tarafından Türkçe ye çevrilerek uygulanmıģtır. Bu ölçekte, dört soru ve her soru için beģ cevap seçeneği bulunmaktadır. Anksiyete düzeyi a seçeneğine bir, b ye iki, c ye üç, d ye dört ve e ye beģ puan verilerek hesaplanmaktadır. Anket formun ikinci kısmında ise yaģ, cinsiyet ve anksiyete düzeyini etkileyebilecek faktörler Modifiye-Dental Korku Skalası (MDKS ile incelenmiģtir (Tablo 1 (17. AĢağıdakidaki diģ hekimi korkusu ile ilgili sorulara 1 ile 5 arasında değerler veriniz. (1: Hiç 2: Biraz 3: Orta 4: Fazla 5: Çok fazla 1. Günler öncesinden diģ hekimi randevusunu düģünerek sıkıntı duyuyor musunuz? 1() 2() 3() 4() 5() 2. DiĢ hekiminin canınızı yakacağı konusunda endiģeleniyor musunuz? 1() 2() 3() 4() 5() 3. ĠĢlem öncesi diģlerinizin uyuģturulması sizi korkutuyor mu? 1() 2() 3() 4() 5() 4. Bayılacağınızı ya da kontrolünüzü kaybedeceğinizi düģünüyor musunuz? 1() 2() 3() 4() 5() 5. Kullanılan aletlerin görülmesi sizi korkutuyor mu? 1() 2() 3() 4() 5() 6. Kullanılan aletlerin sesleri sizi rahatsız ediyor mu? 1() 2() 3() 4() 5() 7. Anestezik iğnenin görüntüsü sizi endiģelendiriyor mu? 1() 2() 3() 4() 5() 8. Anestezik iğnenin batma hissi sizi korkutuyor mu? 1() 2() 3() 4() 5() 9. DiĢ hekimine güvensizlik duyuyor musunuz? 1() 2() 3() 4() 5() 10. Dental objeleri yutmaktan korkuyor musunuz? 1() 2() 3() 4() 5() 11. Hekim koltuğundayken ölüm korkusu gibi kötü düģünceler aklınıza geliyor mu? 1( 2( 3( 4( 5( 12.Anestezik maddeye karģı reaksiyon geliģmesinden korkuyor musunuz? 1() 2() 3() 4() 5() Tablo 1. Modifiye-Dental Korku Skalası Sayfa 57

68 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KLĠNĠK EĞĠTĠMĠ ÖNCESĠ VE SONRASI DENTAL KAYGI Eda HAZNEDAROĞLU ve ark. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde 2 testi uygulanmıģtır. Tüm istatistiksel çözümler SPSS paket programında elde edilmiģtir. Bulgular 166 bireyden oluģan çalıģma grubunun %29.5 u (n=49 erkek öğrencilerden, 70.5 i (n=117 kız öğrencilerden oluģmaktadır. Birinci ve beģinci sınıfta ortalama dental anksiyete skorları (DAS Tablo 2 de gösterilmektedir. 2,3,4 te belirtilmiģtir. Bu çalıģmada değerlendirilen kaygı faktörleri arasında birinci sınıfta en yüksek olarak dental aletlerin sesinin 38, iğnenin görüntüsünün 35, dental aletlerin görüntüsü % 31 oranında olduğu tespit edilmiģtir. Bu değerler beģinci sınıfta istatistiksel olarak anlamlı oranda düģüģ göstermiģtir (p= , p=0.0049, p=0.0005). Tablo 2. Klinik öncesi ve klinik sonrası dönemde öğrencilerin ortalama DAS değerleri Şekil 2. Kaygı faktörü olarak Dental aletlerin sesi nin öğrenciler üzerindeki kaygı düzeyinin klinik öncesi ve sonrası dönemdeki dağılımı (p=0.0001) Klinik öncesi eğitim döneminde kız öğrencilerin DAS ortalamaları, erkek öğrencilerinkinden istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulunmuģtur (p<0,05. Toplamda birinci ve beģinci sınıf arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiģtir (p>0,05. Ancak kız öğrencilerde klinik eğitimi sonrası dönemdeki DAS ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı oranda düģüģ göstermiģtir (p<0.05. Kaygı faktörlerinin öğrenciler arasındaki yüzde olarak dağılımı ġekil 1 de gösterilmiģtir. Şekil 3. Kaygı faktörü olarak iğnenin görüntüsü nün öğrenciler üzerindeki kaygı düzeyinin klinik öncesi ve sonrası dönemdeki dağılımı (p=0.0049) Şekil 1. Kaygı faktörlerinin, öğrenciler arasında, klinik öncesi ve sonrası dönemdeki yüzde olarak dağılımı (- : Klinik öncesi dönem; +: Klinik sonrası dönem Dental kaygıya neden olan faktörlerin sayısal değerleri karģılaģtırmalı olarak ġekil Şekil 4. Kaygı faktörü olarak dental aletlerin görüntüsü nün öğrenciler üzerindeki kaygı düzeyinin klinik öncesi ve sonrası dönemdeki dağılımı (p=0.0005) Sayfa 58

69 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KLĠNĠK EĞĠTĠMĠ ÖNCESĠ VE SONRASI DENTAL KAYGI Eda HAZNEDAROĞLU ve ark. Tartışma Profesyonel eğitimin; tüm dünya toplumlarında halen yaygın olarak görülen dental kaygı ve korku üzerinde bir etkisinin olup olmayacağını incelediğimiz bu çalıģmada; klinik eğitim öncesi dönemde DAS skoru ortalamasının, daha önce yapılmıģ çalıģmalardan daha düģük olduğu görülmüģtür (4, 18. ÇalıĢma grubumuzdaki bireylerin eğitim düzeylerinin yüksek olması dental kaygının azalma nedeni olarak düģünülebilir. Kız öğrencilerin klinik öncesi eğitim dönemlerinde DAS skoru ortalamaları, literatürle uyumludur (2, 15, 19. Genelde kadınlarda, stres, depresyon, korku, sosyal fobi ve panik atak gibi psikolojik durumlara daha yüksek oranlarda rastlanır ve dental kaygı da bunlarla iliģkili olabilir (20. Daha önce yapılmıģ bazı çalıģmalara benzer olarak; çalıģmamızda klinik eğitim sonrası cinsiyet ve dental kaygı iliģkisi istatistiksel olarak farklı bulunmamıģtır (10, 15, 21). Al-Omari ve ark. (2009 ise çalıģmamızdakine benzer yöntemle üniversite öğrencilerinin eğitim alanları ile dental kaygı arası iliģkiyi incelemiģler, tıp ve mühendislik fakültesi öğrencilerinin diģ hekimliği fakültesi öğrencilerine göre daha yüksek dental kaygı değerlerine sahip olduğunu bildir- miģtir (22. AraĢtırmamızda yalnızca diģ hekimliği fakültesi öğrencileri yer almıģ olup, klinik eğitimi sonrası dönemde kaygı ve korku düzeyi daha düģük bulunmuģtur. Dental korku ve kaygının ortadan kaldırılmasında en önemli basamak kaygı veya korkunun sebebinin belirlenmesidir. Kaygı faktörlerini belirlemek için, kaygıya neden olan faktörlerin detaylı olarak incelenmesine olanak veren modifiye Dental Korku Skalası anketi kullanılmıģtır (17. Ergüven ve ark. (2013 yaptığı bir çalıģmada öğrencilerin Dental Korku Skalası verileri değerlendirildiğinde; dental aletleri görme, diģ temizliği iģlemi, dental aletlerin sesini duyma, anestezi iğnesini görmeye iliģkin korku/kaygı düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek korku ile iliģkili bulunmuģtur (15. Bizim çalıģmamızda da klinik eğitimi öncesi en yüksek skorlara sahip olan faktörler dental aletlerin sesi, iğnenin görüntüsü, dental aletlerin görüntüsü ; klinik eğitimi sonrasında istatistiksel olarak anlamlı oranda düģüģ göstermiģtir (p= , p=0.0049, p= Bu sonuç literatürle uyum göstermektedir (10. DiĢ hekimliği mesleğini seçmiģ olan bireylerde de dental kaygının yüksek olması toplumumuzda dental kaygının yaygın olduğunu teyit etmektedir. Bu kaygı oranının, klinik eğitiminden sonra düģmüģ olması da diģ hekimliği eğitiminin olumlu etkisini göstermektedir. Teşekkür ÇalıĢmaya katılan tüm öğrencilerimize teģekkür ederiz. Kaynaklar 1. Akarslan ZZ, Erten H. DiĢ Hekimliği Korkusu ve Kaygısı. Hacettepe DiĢ Hek Fak Derg 2009; 33: Sümer AP, Bodrumlu E, Sümer M, Köprülü H. DiĢ Hekimliği Öğrencileri ile DiĢ Hekimliği DıĢındaki Diğer Fakülte Öğrencilerinin Dental Kaygılarının Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Dental Sci 2007; 13: Halonen H, Salo T, Hakko H, R s nen P. The Association between Dental Anxiety, General Clinical Anxiety and Depression among Finnish University Students. OHDM 2014; 13(2): Stenebrand A, Wide-Boman U, Hakeberg M. General Fearfulness, Attitudes to Dentalcare, and Dental Anxiety in Adolescents. Eur J Oral Sci 2013; 121: Gordon D. et al. A Critical Review of Approaches to the Treatment of Dental Anxiety in Adults. Journal of Anxiety Disorders 2013; 27: Muğlalı M, Kömerik N. Ağız Cerrahisi ve Anksiyete. Cumhuriyet Ü DiĢ Hek Fak Derg 2005; 8: Köroğlu A., Durkan R. Dı Ģ Hekı mlı ğı Uygulamalarında KarĢılaĢılan Dental Anksı yete Sendromunun Etı yolojı sı nı n ve Tedavı Yöntemlerı nı n Değerlendı rı lmesı. Atatürk Üniv. DiĢ Hek. Fak. Derg 2010; 20(3 : Kvale G, Berggren U, Milgrom P. Dental Fear in Adults: a Meta-analysis of Behavioral Interventions. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32: Akyüz S, KuĢçu ÖÖ, Akgöz S, Demirhan-Erdemir A, Atıcı E. DiĢ hekimliğinde korku ve korkuya etik yaklaģım. Türkiye Klinikleri J Med Ethics 2005; 13: Peretz B. Dental Anxiety among Israeli Dental Students: a 4-year Longitudinal Study. European Journal of Dental Education 2000; 4(3): Yazgan-Ġnanç B, Çelik M, Görgün H. DiĢ Hekimliği Korkusu Ölçeği: Geçerlik ve Güvenirlik ÇalıĢması. Türk Eğitim Bilimleri 2003; 1(1): Locker D, Liddell A, Shapiro D. Diagnostic Categories of Dental Anxiety: a Population-based Study. Behaviour Research and Therapy 1999; 37: Sghaireen MG1, Zwiri AM, Alzoubi IA, Qodceih SM, Al-Omiri MK. Anxiety due to Dental Treatment and Procedures among University Students and Its Correlation with Their Gender and Field of Study. Int J Dent 2013; 2013: Meechan JG. Differences Between Men and Women Regarding Attitudes toward Dental Local Anesthesia among Junior Students at a United Kingdom Dental School. Anesth Prog 2005; 52(2): Ergüven SS, IĢık B, Kılınç Y. DiĢ Hekimliği Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencileri ile Son Sınıf Öğrencilerinin Dental Kaygı- Korku Düzeylerinin KarĢılaĢtırmalı Olarak Değerlendirilmesi. Acta Odontol Turc 2013; 30(2): Corah NL. Development of Dental Anxiety Scale. J Dent Res 1969; 48(4): 596. Sayfa 59

70 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KLĠNĠK EĞĠTĠMĠ ÖNCESĠ VE SONRASI DENTAL KAYGI Eda HAZNEDAROĞLU ve ark. 17. Ay ZY. et. al. Süleyman Demirel Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi ne BaĢvuran Hastalarda Dental Korku Düzeyinin Ġncelenmesi. Cumhuriyet Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Dergisi 2005; 8(1 : McGrath C, Bedi R. The Association Between Dental Anxiety and Oral Health-related Quality of Life in Britain. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32: Zorba YO, Yıldız M, Turgut H, Bayındır YZ. Konservatif tedavi esnasında anksiyetenin yaģ, cinsiyet ve eğitim durumu bakımından ince- lenmesi. Atatürk Üniv DiĢ Hek Fak Derg 2004;14: Ritsner M, Ponizovsky A, Nechamkin Y, Modai I. Gender Differences in Psychosocial Risk Factors for Psychological Distress among Immigrants. Compr Psychiatry 2001; 42: Çağırankaya LB, Kansu Ö. DiĢhekimliği Öğrencilerinde Dental Anksiyetenin Sebep ve Sonuçları. Hacettepe DiĢhekimliği Fakültesi Dergisi 2005; 29(1 : Al-Omari WM, Al-Omiri MK. Dental Anxiety among University Students and Its Correlation with Their Field of Study. J Appl Oral Sci 2009;17: Sayfa 60

71 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. I T C CC C Ö ŞI T T T ANTIBACTERIAL EFFECT OF DIFFERENT ROOT CANAL DISINFECTION PROCEDURES COMBINED WITH AQUEOUS OZONE AGAINST ENTEROCOCCUS FAECALIS BIOFILMS 1 *Recai ZAN, 2 Ġhsan HUBBEZOĞLU, 3 Zeynep SUMER, 3 Tutku TUNÇ, 4 Esra PAMUKÇU GÜVEN, 5 Figen KAPTAN 1 DDS. PhD. Cumhuriyet Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı, SIVAS. 2 DDS. PhD. Cumhuriyet Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Restoratif DiĢHekimliği Anabilim Dalı, SIVAS. 3 DDS. PhD. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, SIVAS. 4 DDS. PhD. Okan Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı, ĠSTANBUL. 5 DDS. PhD. Yeditepe Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı, ĠSTANBUL. Özet Bu araģtırmanın amacı, ozonlu su ile kombine uygulanan farklı dezenfeksiyon prosedürlerinin insan kök kanallarındaki Enterococcus faecalis biyofilmine karģı antibakteriyel etkileridir. 132 tek kök premolar diģler seçildi. Öncelikle, kök kanalları geniģletildi ve dezenfekte edildi. Kök kanalları enfekte edildi ve E. faecalis biyofilmi elde edildi. Daha sonra, bakteri ekim prosedürü, birinci, dördüncü, yedinci ve onuncu günlerde taze bakteri kültürleri ile tekrarlandı. E. faecalis biyofilmi elde edildi ve SEM ile incelendi. Enfekte kök kanalları kontrol grupları (serum fizyolojik ve sodyum hipoklorit) ve dört deney grubuna (2% CHX, 17% EDTA, 2W Er:YAG ve 2W KTP lazer) (n=20) ayrıldı. Bütün dezenfeksiyon iģlemlerinde son irrigasyon ozonlu su (8 ppm) ile yapıldı. Kombine dezenfeksiyon prosedürlerinin uygulanmasını takiben bakteri örnekleri kök kanallarından kağıt koniler yardımı ile izole edildi ve beyin-kalp infüzyon besi yerine transfer edildi. Koloni (CFU) sayımı kanlı agar plakaları üzerinde yapıldı. Veriler tek yönlü ANOVA ve Tukey testi kullanılarak değerlendirildi ve istatistiksel olarak analiz edildi. Tüm dezenfeksiyon prosedürleri ve son irrigasyon olarak uygulanan ozonlu su ile kombinasyon benzer sonuçlar gösterdi; tüm kök kanal uygulamaları arasında yapılan ikili karģılaģtırmalar istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar gösterdi (P<0.05). Ozonlu su ile kombinasyon sonuçları, dezenfeksiyon prosedürlerine göre daha belirgin antibakteriyel etkiler göstermiģtir. Lazer uygulamaları ile birlikte son irrigasyon olarak kombine edilen ozonlu su baģarılı endodontik tedavi için faydalı olabilir. Anahtar Kelimeler: Ozonlu su, irrigasyon, biyofilm, mikroorganizma. Abstract The objective of this study, antibacterial effects of different disinfection procedures applied in combination with aqueous ozone against Enterococcus Faecalis biofilm in human root canals. 132 single-root premolars were selected. Firstly, the root canals were prepared and disinfected. Root canals were infected and E. faecalis biofilms were obtained. Subsequently, bacterial inoculation procedure has been renewed in the first, fourth, seventh and tenth days with fresh bacterial culture. E. faecalis biofilms were obtained and were analyzed by SEM. The infected root canals were divided into control groups (saline and sodium hypochlorite) and four experimental groups (2% CHX, 17% EDTA, 2W Er:YAG and 2W KTP laser) (n=20). Final irrigation was performed with aqueous ozone (8ppm) in all disinfection procedures. Following the implementation of the combined disinfection procedures, bacterial samples were isolated from root canals with the help of paper points and were transferred to brain heart infusion broth. Colony (CFUs) counts were performed on blood agar plates. Data were evaluated using one-way ANOVA and Tukey's test and were statistically analyzed. All disinfection procedures and combination of aqueous ozone applied as final irrigation indicated similar outcomes as; all root canal applications showed statistically significant differences in pairwise comparison (P<0.05). Results of aqueous ozone combination demonstrated the more remarkable antibacterial effects according to disinfection procedures. Laser irradiation with aqueous ozone combination as final irrigation may be useful for successful endodontic treatment. Key words: Aqueous ozone, irrigation, biofilm, microorganism. Giriş Kanal tedavisi iģlemi, kök pulpasında geri dönüģümsüz kronik enflamasyon veya nekroz bulguları gösteren diģlerde, uygulanan radikal bir pulpa tedavisi yöntemidir. Kök kanal *İletişim Adresi Dr. Recai ZAN Cumhuriyet Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, Sivas. Tel: / drrecaizan@hotmail.com tedavisi iģleminde, kron ve kökteki pulpa dokusunun çeģitli enstrümanlarla uzaklaģtırılarak, kök kanallarının mekanik olarak uygun Ģekilde geniģletilmesi, mikroorganizmalardan arındırılması ve kök ucuna kadar üç boyutlu olarak doldurulması aģamaları bulunmaktadır (1). Mekanik ve biyolojik olarak gerçekleģtirilen kök kanallarının temizlenmesi ve Ģekillendirilmesi iģlemi, kök kanal tedavisinin en önemli aģaması olarak bildirilmiģtir. Bu aģamanın baģarılı olarak gerçekleģtirilmesinde, kök kanalındaki pulpa dokusu, etkilenmiģ dentin dokusu ve diğer Sayfa 61

72 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. artıkların tamamen uzaklaģtırılması, kök kanal boģluğu dezenfeksiyonunun sağlanması ve kök kanallarına, anatomilerine sadık kalınarak apikale doğru daralan konik bir form verilmesi önemlidir (2,3). Kök kanalındaki artık pulpa dokusu, bakteri, dentin debrisi ve yapısındaki düzensizlikler nedeniyle titiz bir mekanik preperasyon sonrası bile tam bir dezenfeksiyon sağlanamayabilir. Dezenfeksiyon için irrigasyon solüsyonlarının tek baģına veya kombinasyonlarının kanal preperasyonunda kullanılması önerilmektedir. Ġrrigasyon solüsyonlarının etki spektrumu önemli rol oynamaktadır. Ayrıca solüsyonların özelliklerinin bilinmesinin yanısıra enfeksiyona neden olan mikroorganizmalar hakkında da bilgi sahibi olunmalıdır. Kök kanallarının kompleks anatomileri, konak savunması, mikroorganizmaların virulans faktörleri ve bakterilerin birbirleriyle etkileģimi endodontik tedavinin baģarısını etkileyen önemli faktörlerdir (1). Kök kanallarının geniģletilmesi sırasında oluģan organik ve inorganik içerikli debrisin periapikal dokulara itilmesini önlemekve kök kanalından uzaklaģtırmak, kanal aletlerinin ulaģamadığı bölgelerdeki mikroorganizmaları ve bunların yan ürünlerini yok etmek amacıyla, sık ve bol miktarda yıkama yapılması gerekir. Ġdeal bir kök kanalı yıkama solüsyonu organik ve inorganik maddeleri çözebilmeli, geniģ bir antimikrobiyal etki göstermeli, mekanik geniģletme yöntemleri ile ulaģılamayan alanlarda etkili olabilmeli, kanal aletleri ile çalıģmayı kolaylaģtırmalı, smear tabakasını uzaklaģtırabilmeli ve sitotoksik olmamalıdır (4,5). Sonuç olarak kök kanal tedavisinde baģarı sağlanabilmesi için kök kanal sisteminin tam bir debridmanı ve bunu takiben dezenfekte edilmesi gereklidir. Endodontik tedavinin baģarısızlığında bir diğer önemli etken, kanal içerisindeki yıkıntıların yeterince uzaklaģtırılamamasıdır. Kanal ve periapikal dokular için zararlı olabilecek irritanların uzaklaģtırılması; kanalların enstrümantasyonu, kanallara çeģitli ilaçların yerleģtirilmesi veya bazı ajanlarla yıkanması ve elektrolizis ile gerçekleģtirilebilmektedir (1). Herhangi bir nedenle bu iģlemlerin yapılamadığı koģullarda kanal içinde kalan mikroorganizmalar direkt olarak kendileri ya da metabolik ürünleri aracılığı ile periodonsiyumu etkileyerek, periapikal enflamasyon ve yıkıma neden olmaktadırlar (6). Bu araģtırmanın amacı, ozonlu su ile kombine uygulanan farklı dezenfeksiyon prosedürlerinin insan kök kanallarındaki Enterococcus faecalis biyofilmine karģı antibakteriyel etkileridir. Gereç ve öntem Ozonlu su ile kombine edilen farklı dezenfeksiyon prosedürlerinin E. faecalis kök kanal biofilmine karģı antibakteriyel etkileri amacıyla planlanan bu çalıģmaya, Cumhuriyet Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Etik Kurul BaĢkanlığı tarafından /02 sayılı etik kurul onay raporu alınarak baģlanmıģtır. ÇalıĢmanın örnek hazırlanma kısmı Cumhuriyet Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, mikrobiyolojik deneyler kısmı Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalında gerçekleģtirilmiģtir. Örneklerin eçimi ve Hazırlanması ÇalıĢmamızda 132 adet tek kök tek kanallı daimi insan alt premolar diģleri kullanıldı. DiĢlerin koronal kısımları mine-sement birleģim seviyesinin altından ve her bir kökün boyu mm olacak Ģekilde su soğutması altında steril elmas diskler kullanılarak kesildi. Daha sonra kök kanallarına #15 K-File (Mani Inc., Tochigi, Japonya) el aletleri ile girilerek kanal yolu belirlenmesi yapıldı. Kanal aletinin ucu apikal açıklıkta görülene kadar ilerletilip kanal aletinin boyu ölçüldü ve ölçülen bu boydan 1 mm geri çekilmek suretiyle lastik rondel yardımıyla her bir kök için çalıģma boyu belirlendi. Daha sonra kök kanalları crowndown yöntemi kullanılarak ve üretici firma talimatları doğrultusunda bir elektrikli motora (Denta port DP-ZX, J.Morita MFG, CORP, Kyoto, Japonya) takılan ProTaper (Dentsply, Tulsa Endodontics, OK, Amerika) NiTi döner kanal aletleri ile 300 devir/dak da Ģekillendirilmeye baģlandı. Öncelikle SX eğesi ile köklerin koronal üçlüsü geniģletildi. Daha sonra S1 ve S2 eğeleri ile köklerin apikal üçlü bölgesine ulaģıldı. Apikal üçlü ise sırasıyla F1, F2 ve F3 numaralı eğeler kullanılarak ve tüm kanalların apikal geniģlikleri F3 olacak Ģekilde Ģekillendirildi. Preparasyon boyunca kanallar her bir eğe kullanımından sonra 1 ml %5,25 lik NaOCl solüsyonu ile irrige edildi. Kök kanallarında preparasyon sırasında oluģan smear tabakasını kaldırmak için kökler Sayfa 62

73 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. daha sonra sırasıyla %17 lik EDTA (AppliChem GmbH, Almanya), %5,25 NaOCl ve distile su kullanılarak, her bir solüsyonda ve sırasıyla olmak üzere 10 ar dakika boyunca irrigasyon yapıldı ve paper point ile kurutuldu (7). Mikrobiyolojik uygulamaların öncesinde diģleri yerleģtireceğimiz ĢiĢeler, lastik kapakları çıkarılarak 10 arlı gruplar halinde ambalajlandı ve sterilizasyon sağlamak amacıyla otoklava yerleģtirilerek 121 C de ve 20 dakika süresince steril edildi (Melag,Euroklav 23V-S, Almanya). Daha sonra diģlerin kök uçları da dahil tüm kök yüzeylerine 3 kat tırnak cilası (Loreal Jet-Set Diamond, Paris, Fransa) uygulandı. DiĢler, kullanacağımız cam ĢiĢelerin lastik kapaklarının üzerine delik açılarak kapağın 2-3 mm üzerinde kalacak Ģekilde yerleģtirildi ve sızıntının önüne geçilebilmesi amacıyla diģlerin lastik kapaklarla birleģim alanları adeziv yapıģtırıcısıyla kaplandı. Daha sonra rastgele seçilen diģler herbir ambalajda 10 ar tane olmak kaydıyla Etilen Oksit (EtO) sterilizasyonuna gönderildi. Sonuç olarak, çalıģmamızda kullanmak amacıyla, ilk olarak tüm diģlerin kök kanal preparasyonları yapılıp, dezenfeksiyon ve sterilizasyon iģlemleri tamamlandı ve steril lastik kapaklı cam ĢiĢelere yerleģtirildi. Bu iģlemlerin sonucunda mikroorganizmalardan arındırılmıģ ve düzeneğe yerleģtirilmiģ olan 132 adet diģ elde edildi. Biofilm Oluşumu BeĢ µl bakteriyel süspansiyon (1.5x10 8 CFU/ml) mekanik olarak geniģletilmiģ kök kanallarına steril mikropipetler aracılığı ile uygulandı. ISO #20 büyüklüğünde steril kanal eğeleri kullanılarak süspansiyonun kanal içerisinde yayılması sağlandı. Negatif kontrol grubunda yer alan kök kanallarına steril besiyeri aynı yöntemle yerleģtirildi. Kanal giriģ kaviteleri geçici dolgu materyeli (Coltosol) ile kapatıldı. Bütün örnekler 37 C de 10 gün boyunca, nemli ortamda, aerob koģullarda saklandı. 1, 4, 7, ve 10. günlerde geçici dolgu materyelleri uzaklaģtırıldıktan sonra, kök kanallarına taze bakteri kültürleri eklendi. 10 günün sonunda, E. faecalis ekilecek ve taze besiyeri eklenecek diģ kökleri, önce formaldehit içinde 24 saat bekletildi. 24 saatin sonunda, kökler separe ile dikey yönde 2'ye ayrılarak ayrılan parçalara yükselen düzeylerde alkol uygulandı. Altınla kaplanarak SEM görüntüsü alındı (Resim 1). Sonuç itibariyle, ozonlu su ile kompine edilen dezenfeksiyon prosedürlerinin antibakteriyel etkinliklerinin incelenmesi amacı ile araģtırmada kullanılan bakteri ile biofilm oluģturulmuģ 132 adet enfekte tek kök tek kanallı insan diģi elde edildi ve deneysel iģlemlere geçildi. Resim 1. Kök kanallarında oluģturulan E. faecalis biofilmin SEM analizi eney Grupları ve Çalışma izaynı Grup 1, Serum Fizyolojik (negatif kontrol) + Ozonlu su: Kontamine edilmiģ kök kanalları %0,9 luk serum fizyolojik 2ml/dak akıģ hızıyla 3 dak. süreyle irrige edildi. Tekno03zone firması tarafından özel yapılan ozonlu su jeneratörü (Tekno0 3 zone, Ġzmir, Türkiye)(Resim 2) ile ozonlu su elde edilecekir. Elde edilen ozonlu suyun ozon konsantrasyonu ozon tankı içerisinde yer alan prop aracılığı ile otomatik olarak ölçülüp, jenaratör üzerindeki dijital göstergeden takip edilecektir. E. faecalis ile enfekte olan 20 diģin kök kanalları 2ml/dak akıģ hızıyla 2 dak. süreyle süreyle 8 ppm ozonlu su ile irrige edildi ve negatif kontrol grubu olarak kullanıldı. Grup 2, Klorheksidine Glukonat + Ozonlu su grubu (8ppm): Enfekte kök kanalları 2ml/dak akıģ hızıyla 2ml/dak akıģ hızıyla 3 dak. süreyle CHX (Resim 3) ile irrige ediltikten sonra kök kanallarında kalan bakteri sayımı için kanallardan paper point yardımıyla örnek alınarak besi yerine ekim yapıldı. Daha sonra son irrigasyon 8 ppm lik ozonlu su ile 2ml/dak akıģ hızıyla 2 dak süreyle uygulandı. Grup 3, Etilen Diamin Tetra Asetikasit + Ozonlu su grubu (8ppm): Enfekte kök kanalları 3 dak. süreyle %17 lik EDTA (Resim 4) ile irrige ediltikten sonra kök kanallarında kalan bakteri sayımı için kanallardan paper point yardımıyla Sayfa 63

74 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. örnek alınarak besi yerine ekim yapıldı. Daha sonra son irrigasyon 8 ppm lik ozonlu su ile 2ml/dak akıģ hızıyla 2 dak süreyle uygulandı. Grup 4, Er:YAG laser + Ozonlu su (8ppm): Kavite dezenfeksiyonu amacıyla Er:YAG Lazer cihazı (Smart 2940D, DEKA M.E.L.A. SRL, Calenzano, Ġtalya) (Resim 5) 2940 dalga boyunda kullanıldı. Resim 2. Ozonlu Su Jenaratörü ve Tankı Resim 3-4. Uygulanan Klorheksidin Glukonat ve Etilen Diamin Tetra Asetikasit Resim 5. 2W gücünde uygulanan Er:YAG lazer Lazerin iletim sistemi, 7 aynaya sahip eklemli bir koldan oluģmaktadır. Lazer ıģınının uygulama baģlığından 1 mm çapında safir bir uç ile sağlanmaktadır. Bu safir uç diģ yüzeyine temas etmemiģtir. Laserin kullanılan parametresi; frekansı 20 Hz, enerji yoğunluğu 100 mj ve darbe uzunluğu 700 μs olacak Ģekilde toplam 2 Watt gücünde uygulandı. Bu lazer focus modunda diģ yüzeyine 1-2 mm mesafeden E. faecalis ile enfekte olan kök kanalları 3 dak. boyunca dezenfeksiyon iģlemi yapıldı. Bu iģlem sonrasında kök kanallarında kalan bakteri sayımı için kanallardan paper point yardımıyla örnek alınarak besi yerine ekim Sayfa 64

75 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. yapıldı. Daha sonra son irrigasyon 8 ppm lik ozonlu su ile 2ml/dak akıģ hızıyla 2 dak süreyle uygulandı. Grup 5, KTP laser + Ozonlu su (8ppm): Kavite dezenfeksiyonu amacıyla KTP lazer (Smartlite D; DEKA M.E.L.A. Srl Calenzano, Ġtalya) (Resim 6) 532 nm dalga boyunda kullanıldı. Resim 6. 2W gücünde uygulanan KTP lazer Lazer darbe tekrarlı modda [lazer yayılım süresi (Ton) 20 ms, birbirini takip eden 2 atım arasındaki bekleme süresi (Toff) 30 ms] olacak Ģekilde toplam 2 Watt gücünde uygulandı. E. faecalis ile enfekte olan kök kanalları lazer cihazından çıkan lazer ıģınları 200 μm çapında kırmızı baģlıklı fiber optik kablo (PrecisoTM, DEKA M.E.L.A. Srl Calenzano, Ġtalya) vasıtasıyla her diģin kanal boyundan 1mm (foramen apikalenin 1 mm üstü) geride olacak Ģekilde birbirini takip eden rotasyonel hareketler yapıldı. Aynı zamanda prob kanaldan yukarı doğru çekilirken lazer ıģını verildi. Kanalda yaklaģık 5 sn lik sürelerle lazer ıģını uygulandı. Her diģte 15 sn lik aralar ile 9 kez iģlem tekrarlandı. Böylece lazer ile dezenfeksiyon süresi toplamda 3 dakika sürdü. Bu iģlem sonrasında kök kanallarında kalan bakteri sayımı için kanallardan paper point yardımıyla örnek alınarak besi yerine ekim yapıldı. Daha sonra son irrigasyon 8 ppm lik ozonlu su ile 2ml/dak akıģ hızıyla 2 dak süreyle uygulandı. Grup 6, NaOCl (pozitif kontrol) grup + Ozonlu su: 20 diģin E. faecalis ile enfekte olan kök kanalları 2ml/dak. akıģ hızıyla 3dak süreyle basınç altında %5,25 lik Sodyum Hipoklorit (NaOCI) solüsyonu ile irrige ediltikten sonra kök kanallarında kalan bakteri sayımı için kanallardan paper point yardımıyla örnek alınarak besi yerine ekim yapıldı. Daha sonra son irrigasyon 8 ppm lik ozonlu su ile 2ml/dak akıģ hızıyla 2 dak süreyle uygulandı ve pozitif kontrol grubu olarak kullanıldı. akteriyel eğerlendirme Dezenfeksiyon uygulamaları öncesinde mikroorganizmaların kök kanallarındaki üremesini kontrol edebilmek, örnekler arasında standardizasyonu sağlamak amacıyla katı besiyeri olarak; E. faecalis bakterileri için kanlı agarda yapılan sayım soucunda CFU değeri 1,5 X 10 8 CFU/ml (LogCFU; 8,17) nin altında olanlar çalıģma dıģı bırakıldı. Ġnfekte kök kanalları steril buyyon ile ıslatıldı, kök kanalına paper pointler yerleģtirilip 5 dakika bekletildi ve içerisinde 0,5 ml beyin kalp infüzyon buyyon (Merck ) (Resim 7) bulunan steril eppendorf tüplere alındı. 15 dak. bekledikten sonra vortex (Ms1 Mini shaker IKA, Almanya) ile karıģtırılan eppendorflardan steril mikropipet ile 50 µl sıvı besiyeri alınarak iģlem öncesi, dezenfeksiyon prosedürleri ve son olarak ozonlu su ile irrigasyon sonrası Ģeklinde üçe ayrılmıģ olan katı besiyerine yayma ekim yapıldı. Katı besi yeri olarak; E. faecalis bakterisi için kanlı agar %5 koyun kanlı agar (Merck ) kullanıldı. Dezenfeksiyon uygulamaları sonrasında katı besiyerlerinde üreyen mikroorganizma kolonilerinin CFU olarak sayımları yapıldı. statistiksel öntem ÇalıĢmamızın verileri SPSS (Ver:14.0) programına yüklenerek değerlendirilmiģtir. Veriler değerlendirilirken iki yönlü varyans analizi ve Tukey testi uygulandı. Verilerimizin minimum, maksimum, ortalama, ± standart Sayfa 65

76 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. sapma ve ortalama (medyan) değerleri tablo Ģeklinde belirtildi. Tüm çalıģma gruplarının tek baģlarına yada ozonlu su ile kombine kullanımları arsındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulumuģtur (p<0,05). En yüksek antibakteriyel etki NaOCl de izlenirken, bunu sırasıyla KTP, Er:YAG, CHX, EDTA ve SF takip etmektedir. Tüm gruplar kendi içlerinde yapılan karģılaģtırmaları sonucunda dezenfeksiyon prosedürleri sonrası ile ozonlu su kombinasyonaları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0,05), sadece NaOCl grubunda irrigasyon sonrası tüm bakteriler yok edildiği için ozonlu su kombinasyonu sonucu ile istatistiksel olarak fark bulunmamıģtır (p>0,05). Tartışma Resim 7. Beyin kalp infüzyon buyyon Bulgular E. faecalis ile enfekte edilen örneklerden, Tüm grublar ait dezekfeksiyon öncesi, dezenfeksiyon sonrası ve ozonlu su irrigasyonu sonrası kök kanallarında kalan bakterilerin Log CFU ortalama (standart sapma) değerleri ile gruplar arası istatistiksel karģılaģtırmaları Tablo 1 de sunulmuģtur. F=24,563; P=0,000; P<0,05 *Sembol ile iģaret edilen gruplar arasında fark yoktur (p>0,05), Yatay ve dikey düzlemlerde ifade edilen diğer tüm gruplar arasındaki faklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Tablo 1. ÇalıĢma grupları ve istatistiksel karģılaģtırmalar için CFU sayımı. Endodontik tedavinin en önemli amaçlarından birisi pulpa ve dentin debrislerinin kök kanal sisteminden uzaklaģtırılmasıdır. Kök kanal sisteminin temizlenebilmesi amacıyla uygulanabilecek en etkin yaklaģım kemomekanik preparasyon ile mümkün olabilmektedir. Kemomekanik preparasyon sırasında irrigasyon solüsyonlarının kök kanalı içerisindeki mevcut mikroorganizmaları yok etmek, kanaldaki debrisi yıkayarak uzaklaģtırmak ve mekanik temizleme yöntemleri ile ulaģılamayan bölgelerin temizlenmesine yardımcı olmak gibi endodontik tedavi açısından önemli etkileri vardır (1,8,9). Günümüzde endodontik tedavilerde en sık kullanılan irrigasyon solüsyonu olan NaOCl nin (ph sı 11-12) (1,8). Bu solüsyonun kök kanalındaki organik doku varlığından çok az etkilendiği, nekrotik dokuları etkin bir Ģekilde çözdüğü ve kök kanalında antimikrobiyal etkinliği olduğu belirtilmiģtir (8,10,11). Yapılan çalıģmalar NaOCl nin kullanılan preperasyon tekniğinden bağımsız olarak yüksek konsantrasyonlarda dentin tübüllerini dezenfekte edebildiğini belirtmiģlerdir. %5,25 lik NaOCl nin E. faecalis e karģı test edilen en yüksek antibakteriyel etkiye sahip irrigasyon solüsyonu olduğunu göstermiģlerdir. Yapılan birçok çalıģmada NaOCl nin E. faecalis e karģı yüksek derecede antibakteriyel etkisi olduğu bildirilmiģtir (7,12,13). Yaptığımız çalıģma sonucunda E. faecalis ile inoküle edilen kök kanallarına %5,25 lik NaOCl nin 3 dakika süreyle uygulanması sonucunda örneklerdeki tüm bakterilerin elimine edildiği görülmüģtür. Bu Sayfa 66

77 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. sonuç yukarıda bahsedilen çalıģma sonuçlarıyla paralellik göstermektedir (7,12,13). Endodontik tedavilerde kullanılan diğer bir geleneksel irrigasyon solüsyonu CHX tir. Özellikle kök kanal tedavilerinde dirençli bakterileri ortadan kaldırabilme yeteneği tedavinin baģarısı açısından büyük önem taģır. CHX in farklı konsantrasyonlarda (14-16), farklı materyaller üzerinde modifiye edilmiģ yüzey, sığır dentin blokları ve (17,18) ve farklı sürelerde tek baģına ya da farklı ajanlarla kombinasyonlarının, E. faecalis e karģı antibakteriyel etkinliği ile ilgili birçok çalıģma yapılmıģtır. Sonuç itibariyle, CHX in tek baģına veya kombinasyonlar ile kullanımının planktonik ve biofilm formlarındaki E. faecalis e karģı aktivite gösterdiği ancak kök kanallarında yeterli eliminasyonu sağlayamadığı gösterilmiģtir. Bu doğrultuda çalıģmamızda, CHX in yeni bir kök kanal irriganı olan ozonlu su ile kombinasyonlarının kök kanal biofilmi üzerindeki etkisi araģtırıldı. CHX in ozonlu su ile kombine uygulanmasının tek baģına kullanımına göre daha etkili olduğu ama kök kanallarında tam bir eliminasyon sağlayamadığı görüldü. Elde edilen bu sonuçlar yukarıda bahsedilen diğer çalıģma sonuçları (14-17) ile uyumludur. EDTA nın aktif antimikrobiyal etkisi olmayan kimyasal bir ajan olduğu öne sürülse de, kök kanal duvarlarında oluģan smear tabakasının inorganik komponentini kaldırarak kanal içi bakteri sayısında azalmaya neden olduğu bilinmektedir (12,18). Buck ve ark (2001) EDTA solüsyonunda (%0.2) 1 dk bekletilen E. faecalis ile enfekte edilmiģ insan diģi modellerinde, bakteri popülasyonunun %37 sinin elimine edildiği ifade etmiģlerdir (20). CHX in Ģelasyon ajanlarının veya asitlerin kök kanallarında kullanılması, dentinin inorganik yapısının uzaklaģtırılmasına, kollagen liflerin açığa çıkmasına ve E. faecalis in adezyonu için uygun bir ortam oluģturulmasına neden olmaktadır (21,22). Yapılan bir çalıģmada, EDTA ve NaOCl solüsyonlarının birlikte kullanıldığı örneklerde E. faecalis biyofilm kolonizasyonunun meydana getirdiği biyofilm tabakasını önemli ölçüde kaldırdığını fakat kök kanalındaki bakterilerin tamamiyle elimine edilemediğini saptamıģlardır (23). Bu çalıģmamızda, EDTA nın güçlü bir dezenfektan ajan olan ozonlu su ile kombinasyonunun kök kanal biofilmi üzerindeki antibakteriyel etkisini incelendi. Sonuç olarak, EDTA nın kombine kullanımın antibakteriyel etkinliği önemli ölçüde arttırdığı ancak kök kanallarındaki bakteriyi tamamen yok edemediği görüldü. Bu sonuçun EDTA nın kök dentin yüzeyinin serbest enerjisini ve su geçirmezliğini azaltarak E. faecalis in dentine adezyonu ve biyofilm oluģturma yeteneğini etkilediğinden kaynaklandığını düģünmekteyiz. Yukarıda belirttiğimiz araģtırma sonuçlarıda çalıģmamızda elde ettiğimiz sonuçları desteklemektedir (19,20,23). Lazer sistemler son yıllarda kök kanal sterilizasyonu açısından önemli bir rol oynamaktadır. Nd:YAG (Yasuda ve ark 2010; Meire ve ark 2012; Molander ve ark 1998) KTP (Kustarcı ve ark 2009) ve Er:YAG (Mehl ve ark 1999; Yasuda ve ark 2010; Meire ve ark 2012) lazer sistemlerinin kök kanallarındaki etkinliği ile ilgili birçok çalıģma yapılmıģtır. Sonuç olarak kayda değer bir bakteriyel azalma sağlandığını rapor etmiģlerdir. Er:YAG lazer özellikle sert dokular üzerinde artan ısının zararlı etkilerini önlemek ve farklı sonuçların ortaya çıkmasını engellemek amacıyla su soğutması altında kullanılması önerilmiģtir (24,25,28). Yasuda ve ark (2010) deneysel olarak enfekte edilmiģ sığır ve insan eğri kök kanallarında Nd:YAG ve Er:YAG lazerlerin (1 Watt) bakterisidal etkinliğini değerlendirmiģlerdir. Sonuç olarak, Er:YAG lazerin Nd:YAG lazere göre daha yüksek bakterisidal etki gösterdiğini bildirmiģlerdir. E. faecalis ile enfekte kök kanallarına dezenfesiyon amacıyla uygulanan Er:YAG lazerin (1 Watt) kök kanallarındaki bakterileri belli oranda azalttaığı ancak tamamen yok edemediği ileri sürülmüģtür (25,29). Kustarcı ve ark (2009) enfekte edilmiģ olan kök kanallarında KTP lazer ve ozon gazının antimikrobiyal aktivitesini değerlendirmiģtir. KTP lazer kök kanallarında belirgin bir bakteriyel azalma sağlamıģ ancak kök kanallarında tam bir dezenfeksiyon sağlayamamıģtır. ÇalıĢmamızda, yukarıda belirtilen sonuçlar gözönüne alınarak Er:YAG ve KTP lazerlerin ıģınlama güçleri yükseltilmiģtir (2.0 Watt). ÇalıĢma sonuçlarımıza göre, her iki lazerde kök kanallarındaki biofilm üzerinde etkili olmuģtur. Lazerler kendi aralarında kıyaslandığında KTP lazerin daha güçlü antibakteriyel etki gösterdiği görülmüģtür. ÇalıĢmamızdan elde edilen bu sonuç, yukarıda bahsedilen diğer çalıģma sonuçları (25,27,29) ile paralellik gösterirken; Yasuda ve ark (2010) yaptıkları çalıģma ile uyuģmamaktadır. Bunun Sayfa 67

78 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. nedeninin, araģtırmada kullanılan diģlerin kök eğim açılarının farklı olmasına, uygulanan lazer türlerinin farklı olmasına ve ıģınlama parametrelerinin farklılığına bağlı olduğunu düģünmekteyiz. Bunun yanısıra lazerlerin ozonlu su ile kombinasyonlarının tek baģlarına uygulanmalarına kıyasla daha yüksek antibakteriyel etki gösterdiği saptandı. Ancak kombine uygulamalar dahi kök kanallarındaki bakteriyi tamamen elimine etmede baģarısız olmuģtur. Endodontide son zamanlarda popülerlik kazanan dezenfensiyon ajanlarından biri ozonlu su dur. Huth ve ark (2009) yaptıkları çalıģmada ozonlu suyun kök kanallarına inoküle edilen E. faecalis, C. albicans ve P. aeruginosa ya karģı antimikrobiyal etkisini incelemiģler. 20 µg/ml konsantrasyonundaki ozonlu suyun bir dakikalık uygulanması sonucunda bu üç bakterininde yüksek derecede elimine olduğunu göstermiģtir. Bu sonuca göre ozonlu suyun E. faecalis, C. albicans ve P. aeruginosa mikroorganizmaları üzerindeki antimikrobiyal etkisini istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptamıģlardır. Cardosa ve ark (2008) (3,3 mg/ml, 5dk) yaptıkları bir araģtırmada ozonlu suyun kök kanallarındaki E. faecalis ve C. albicans mikroorganizmaları üzerindeki antimikrobiyal etkisini incelemiģler ve ozonlu suyun inoküle edilen E. faecalis ve C. albicans mikroorganizmalarının sayısında önemli derecede azalmaya sebep olduğunu göstermiģlerdir. Son yıllarda yapılan bir diğer çalıģmada, Zan ve ark (2013) E. faecalis ile enfekte kök kanallarını ozonlu su (4 mg/l) 180s boyunca irrigasyon yaptıktan sonra kök kanallarıda dikkate değer mikroorganizma sayısında bir azalma olmasına ragmen, %5,25 lik NaOCl etkisine eģdeğer bir antibakteriyel etki gösteremediğini rapor etmiģlerdir. ÇalıĢmamızda 2 dakikalık sürelerle uygulanan kök kanal dezenfeksiyon prosedürlerinin ardından 2 dak. süreyle uygulanan 8mg/L ozonlu suyun, E. faecalis ile enfekte edilen kök kanallarındaki antimikrobiyal etkisi araģtırıldı. Uygulanan tüm kök kanal dezenfeksiyon iģlemleri bakterilere karģı antibakteriyel etki göstermiģtir. Ayrıca, tüm dezenfeksiyon prosedürlerin ozonlu su ile kombinasyonları tek baģlarına uygulamaları ile kıyaslandığında daha yüksek bakterisidal etki ortaya koymuģtur. Bu kombinasyonlar arasında en güçlü antibakteriyel etkiyi ozonlu su ile kombine uygulanan KTP lazer grubu gösterirken, en zayıf etki EDTA grubunda gözlemlenmiģtir. Sonuç olarak, kök kanal tedavisinde dezenfeksiyon prosedürleriyle yapılabilecek kombine uygulamaların seanslar arasında mikrobiyal floraya bağlı olarak oluģabilecek komplikasyonları azaltmada ve buna bağlı olarak endodontik tedavilerin baģarısını arttırmada etkin rol oynayabileceğini düģünmekteyiz. Kaynaklar 1. Alaçam T. (2000). Endodonti II. Baskı, Barıs Yayınları Fakülteler Kitabevi, Ankara,738s. 2. Ruddle, C.J. (2002). Cleaning and shaping the root canal system, In Cohen S, Burns RC (eds). Pathways of the pulp. 8th ed. St. Louis, Mosby Inc., Weine, F.S. (1996). Intracanal treatment procedures, basic and advanced topics, In Weine FS (ed). Endodontic Therapy, 5th ed. St. Louise: Mosby Inc, Çalıskan, MK. (2006). Endodontide tanı ve tedaviler. Nobel Tıp Kitapevi, Ġstanbul, 828s. 5. Torabinejad M, Torabinejad M, Handysides R, Khademi AA, Bakland, LK. Clinical implications of the smear layer in endodontics. A review. Oral Surg Oral Med and Oral Path and Endod 2002; 94: Gutmann JL. Clinical, radiographic, and histologic perspectives onsuccess and failure in endodontics. Dent Clin North Am 1992; 36: Berber VB, Gomes BBPA, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CCR, Zaia AA, Souza-Filho FJ. Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniquesin reducing Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. Int Endod J 2006; 39: Harrison JW. Irrigation of the root canal system. Dent Clin North Am 1984; 8: Walton RE, Rivera EM. Cleaning and shaping. In: Walton RE, Torabinejad M. editors. Principles and Practise of Endodontics, 2nd. ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996; Hauman CH, Love RM. Biocompatibility of dental materials used incontemporary endodontic therapy: a review., Part 1. Intracanal drugsand substances. Int Endod J 2003; 36; Abou-Rass M, Oglesby SW. The effects of temperature, concentration and tissue type on the solvent ability of sodium hypochlorite. J Endod 1981; 7: Siqueira JF Jr, Rocas IN, Favieri A, Lima KC. Chemomechanicalreduction of the bacterial population in the root canal afterinstrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite J Endod 2000; 26: Radcliffe CE et al. Antimicrobial activity of varyingconcentrations of sodium hypochlorite on the endodonticmicroorganisms Actinomyces israelii, A. naeslundii, Candida albicansand Enterococcus faecalis. Int Endod J 2004; 37: Chavez De Paz Le, Bergenholtz G, Svensater G. The effects of antimicrobials on endodontic biofilm bacteria. J Endod 2010; 36: Spratt Da, Pratten J, Wılson M, Gulabıvala K. An in vitro evaluation of the antimicrobial efficacy of irrigants on biofilms of root canal isolates. Int Endod J 2001; 34: Sayfa 68

79 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÇEġĠTLĠ ĠRRĠGANLARIN ANTĠBĠOFĠLM ETKĠSĠ Recai ZAN ve ark. 16. Ma J, Tong Z, Ling J, Liu H, Wei X. The effects of sodium hypochlorite and chlorhexidine irrigants on the antibacterial activities of alkaline media against Enterococcus faecalis. Arch Oral Biol 2015; 60: Wıllıamson Ae, Cardon Jw, Drake Dr. Antimicrobial susceptibility of monoculture biofilms of a clinical isolate of Enterococcus faecalis. J Endod 2009; 35: Ballal NV, Mala Ki, Bhat KS. Evaluation of decalcifying effect of maleic acid and EDTA on root canal dentin using energy dispersive spectrometer. Oral Surg Oral Med and Oral Path and Endod 2011; 112: Buck RA, Eleazer PD, Staat RH, Scheetz JP. Effectiveness of three endodontic irrigants at various tubular depths in human dentin. J Endod 2001; 27: Kishen A, Sum CP, Mathew S, Lim CT. Influence of irrigation regimens on the adherence of Enterococcus faecalis to root canal dentin. J Endod 2008; 34: Haapasalo M, Qian W, Portenier I, Waltimo T. Effects of dentin on the antimicrobial properties of endodontic medicaments. J Endod 2007; 33: Nallapareddy SR, Qin X, Weinstock GM, Höök M, Murray BE. Enterococcus faecalis adhesin, Ace, mediates attachment to extracellular matrix proteins collagen type IV and laminin as well as collagen type I. Infection and Immunity 2000; 68: Ozdemir HO, Buzoğlu HD, Çalt S, Stabholz A, Steinberg D. Effect of ethylenediaminetetraacetic acid and sodium hypochlorite irrigation on Enterococcus faecalis biofilm colonization in young and old human root canal dentin: in vitro study. J Endod 2010; 36: Yasuda Y, Kawamorita T, Yamaguchi H, Saito T. Bactericidal effect of Nd:YAG and Er:YAG lasers in experimentally infected curved root canals. Photomed Laser Surg 2010; 2: Meire MA, Coenye T, Nelis HJ, De Moor RJ. In vitro inactivation of endodontic pathogens with Nd:YAG and Er:YAG lasers. Lasers Med Sci 2012; 27: Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontits. Int Endod J 1998; 31: KuĢtarci A, Sümer Z, AltunbaĢ D, KoĢum S. Bactericidal effect of KTP laser irradiation against Enterococcus faecalis compared with gaseous ozone: an ex vivo study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: Mehl A, Folwaczny M, Haffner C, Hickel R. Bactericidal effects of 2.94 microns Er:YAG-laser radiation in dental root canals. J Endod 1999; 25: Dos Santos Antonio MP et al. Bactericidal effects of two parameters of Er:YAG laser intracanal irradiation: ex-vivo study. Lasers Med Sci 2012 ; 27: Huth KC et al. Effect of ozone on oral cells compared with established antimicrobials. Eur J Oral Sci 2006; 114: Cardosa MG, de Oliveira LD, Koga-Ito CY, Jorge AO. Effectiveness of ozonated water on Candida albicans, Enterococcus faecalis, and endotoxins in root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod 2008; 105: Zan R, Hubbezoglu I, Sumer Z, Tunc T, Tanalp J. Antibacterial Effects of Two Different Types of Laser and Aqueous Ozone Against Enterococcus faecalis in Root Canals. Photomed Laser Surg 2013; 31: Sayfa 69

80 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİŞ ÇEKİMİ SONRASI ALVEOLİT GÖRÜLME ORANI Onur ŞAHİN ve ark. *GAZİ ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ BÖLÜMÜNE BAŞVURAN HASTALARDA DİŞ ÇEKİMİ SONRASI ALVEOLİT GÖRÜLME ORANININ ARAŞTIRILMASI INVESTIGATION OF THE INCIDENCE OF ALVEOLITIS AFTER THE TOOTH EXTRACTION IN PATIENTS ADMITTED TO GAZI UNIVERSITY FACULTY OF DENTISTRY ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY DEPARTMENT 1 **Onur ŞAHİN, 2 İhsan Levent ARAL, 1 Onur ODABAŞI 1 Araş. Gör. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, ANKARA. 2 Prof. Dr. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, ANKARA. Özet Bu çalışmanın amacı ;Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız,Diş ve Çene Cerrahisi bölümüne başvuran hastalarda diş çekimi sonrası alveolit görülme oranının araştırılması ve değerlendirilmesi,alveolitin etyolojik sebeplerinin araştırılması ve bu durumun literature kazandırılmasıdır. Bu çalışmaya diş çekimi sonrası yara yeri iyileşmesi sıkıntılı olan, ağrı, enfeksiyon, kötü koku şikayetiyle gelen 301 hasta dahil edilmiştir. Çalışmamızda, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ne çeşitli nedenlerle başvuran, diş çekimi sonrasında alveolitis olan hastaların, cinsiyet ve yaşa göre dağılımının; alveolitisin etyolojik sebeplerinin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.bayan hastalarda (%62,5), yaşları arasında (%48,2) ve mandibular üçüncü molar bölgesinde (%58,5) alveolite daha yüksek sıklıkla rastlanıldığı belirlendi. Alveolitin yaş, cinsiyet, diş çekim bölgesi, sigara içme ve diş fırçalama alışkanlığı ile direk olarak ilişkisi olduğu sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Alveolitis, alveolitisin görülme sıklığı, diş çekimi, fibrinolitik alveolitis. Abstract The aim of this study is investigation and evaluation of the incidence of alveolitis after the tooth extraction in patients admitted to Gazi University Faculty of Dentistry Oral and Maxillofacial Surgery Department is investigation of the etiological causes of alveolitis and gained to the literature of this situation. İt has been included 301 patients that healing of wound area after tooth extraction has trouble and coming due to pain, infection, bad odor complaints to this work. In our study, İt is intended that the distribution of patients with alveolitis after tooth extraction by depending age and gender is evaluated on the etiological causes of alveolitis. It was determined that alveolitis had been often encountered at female patients (62.5%) between the ages of (48.2%) and in mandibular third molar region (58.5%). It was concluded that alveolitis had a direct relationship with smoking and tooth brushing habits including age and gender on tooth extraction area. Key words: Alveolitis, incidance of alveolitis, tooth extraction, fibrinolytic alveolitis. Giriş Diş çekimi, pratisyen diş hekimlerinin ve çene cerrahlarının sıklıkla ve rutin olarak gerçekleştirdikleri bir işlemdir. Diş çekimi sonrası en sık gerçekleşen komplikasyonlardan birisi de alveolittir. Alveolitis hastada hayati *Bu makale daha önce Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı nda 2016 Nisan ayında uzmanlık tezi olarak sunulmuştur.ayrıca Mayıs 2016 tarihlerinde gerçekleşecek olan TAOMS kongresinde sözlü sunum olarak sunulacaktır. **İletişim Adresi Dr. Onur ŞAHIN Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, ANKARA onursahin43@hotmail.com önem taşımasa da ortaya çıkan ağrı nedeniyle hastanın aktivite ve sosyal yaşantısını etkileyebilecek fazla şikayet konusu olabilecek bir durumdur. Alveolitis diş çekimlerinden sonra karşılaşılan en sık problemlerden biridir. Alveolitis terimi ilk kez 1896 yılında Crawford tarafından dry socket olarak tanımlanmıştır (1). Daha sonraları bu durumu ifade etmek için alveolar osteitis, lokalize osteitis, postoperatif alveolit, lokalize osteomiyelit fibronolitik alveolit ve alveolit sicca dolorasa gibi çeşitli terimler kullanılmıştır (2). Alveolitis alt çenede kulağa ve şakak bölgesine, üst çenede alın ve göz çevresine yayılan ağrılara neden olarak, bitkinlik ve huzursuzluğa sebep olan, diş çekiminden saat sonra ortaya çıkan, kısmen veya tamamen Sayfa 70

81 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİŞ ÇEKİMİ SONRASI ALVEOLİT GÖRÜLME ORANI Onur ŞAHİN ve ark. bozulmuş pıhtı, kötü ağız kokusu ve ağrı kesiciler ile hafifletilemeyen şiddetli ağrıların olduğu bir durumdur (3). Bakterilerin alveolitisteki rolü uzun zamandan beri bilinmektedir. Oral hijyeni kötü hastalarda, perikoronitis ve ilerlemiş peridontal hastalığı olan bireylerde soket içerisine bakterilerin sekonder olarak yerleşmesi ile alveolitis oluşma sıklığının artmış olduğunu bildiren çeşitli çalışmalar bu görüşü desteklemektedir (4). Alveolitis hikâyesi olan hastaların diğer hastalara göre daha fazla risk altında olmasından dolayı, bu durumun oluşmasını engellemek için işleme başlamadan önce hastaya böyle bir durumla karşılaşıp karşılaşmadığını sormak önlem almak açısından faydalı olabilmektedir. Operasyon sonrasında irrigasyon yapılması ve klorheksidinli gargara reçetesi de faydalı olabilmektedir. Bunun dışında çekim sonrası ilk 48 saat sigara kullanımının kısıtlanması da önemli bir uyarı olacaktır (5). Alveolitis tedavisinde öncelikle soket kontrol edilmeli, yabancı cisim, kök ve yemek artıkları uzaklaştırılmalıdır. Kuvvetli bir küretajın soket travmatize etmesinden dolayı önerilmediği bilinmektedir. Daha sonra pansuman yapılmalıdır (6). Alveolitis tedavisinde üzerinde en fazla birleşilen tedavi yöntemi; alveogyl (öjenol, butampen, iyodoform) pansuman ile beraber klorheksidinli gargara kullanımıdır (18). Hastanın konforunu ve hekimin prestijini sarsan alveolitis hakkındaki son gelişmeleri incelemek ve daha geniş bulgularla alveolitis üzerine literatüre yeni kazanımlar sağlamaya çalışmak çalışmamızın amacını oluşturmaktadır. Gereç ve Yöntem Çalışmamıza Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı nda Kasım 2014-Ocak 2016 yılları arasında yaşları arasında değişen ve diş çekimi sonrası alveolitis olan 301 hasta dahil edildi. Hastalardan alınan anamnezde hastaların demografik verileri yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyi olarak kaydedildi. Sistemik hastalık varlığı ve ilaç kullanımı var/yok şeklinde değerlendirildi. Çekilen diş ve çekim bölgesi, çekim sonrası ağrının görüldüğü gün kaydedildi. Diş çekim endikasyonu, sigara ve diş fırçalama alışkanlığı değerlendirildi. İstatistiksel Yöntem İstatistiksel değerlendirmeler SPSS 21,0 (Statistical Package Social Science) paket programı yardımıyla gerçekleştirildi. Değerlendirmeler %95 güven aralığında %5 anlamlılık düzeyinde yapıldı. Analize alınacak tüm sürekli değişkenlere Kolmogorov-Smirnov testi uygulanarak dağılımın normallik varsayımını sağlayıp sağlamadığı belirlendi. Normallik varsayımını sağlayan değişkenler için parametrik testler normallik varsayımını sağlamayan parametreler için non-parametrik istatistik teknikler kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılması Chi-square veya Fisher in kesin Chi-square testleri ile yapıldı. Bulgular Araştırma kapsamındaki tüm bireylerin cinsiyet dağılımı incelendiğinde, bireylerin %37,5 i (113 kişi) erkek, %62,5 i (188 kişi) ise kadınlardan oluşmaktadır (Tablo 1). Tablo 1. Bireylerin yaş dağılımına bakıldığında yaş aralığında olan 36 (%12,0) kişi, 145 kişi (%48,2) yaş aralığında, 61 kişi (%20,3) yaş aralığında, 27 kişi (%9,0) yaş aralığında ve 32 kişi (%10,6) 50 yaş ve üzerinde olduğu belirlenmiştir (Tablo 2). Tablo 2. Bireylerin eğitim düzeylerinin dağılımına bakıldığında ilkokul mezunu olan 23 (%7,6) kişi, Sayfa 71

82 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİŞ ÇEKİMİ SONRASI ALVEOLİT GÖRÜLME ORANI Onur ŞAHİN ve ark. 17 kişi (%5,6) ortaokul,133 kişi (%44,2) lise, 120 kişi (%39,9) üniversite/yüksekokul ve 8 kişi (%2,7) yüksek lisans/doktora mezunu olduğu belirlenmiştir. Çalışma kapsamındaki bireylere herhangi bir sağlık sorunlarının olup olmaması sorulmuştur. Bireylerin %15,9 unda (48 kişi) sağlık sorunu varken %84,1 inde (253 kişi) herhangi bir sağlık sorunu olmadığı görülmüştür (Tablo 3). Tablo 3. Bireylerin ilaç kullanımı incelendiğinde bireylerin %13,3 ü (40 kişi) ilaç kullanırken %86,7 si (261 kişi) ilaç kullanmadığını ifade etmiştir. Bireylerin diş çektirme sebeplerine göre dağılımına bakıldığında bireylerin %52,8 i (159 kişi) ağrı nedeniyle, %14,3 ü (43 kişi) ortodontik tedavi amacıyla ve %13,0 ü (39 kişi) şişlik nedeniyle dişini çektirmiştir (Tablo 4). Tablo 4. Bireylerin en çok çektirdikleri diş 38 numaralı (92 kişi %30,6) ve 48 numaralı (84 kişi %27,9) diştir. Bireylere diş çekiminden sonra kaçıncı gün ağrı yaşadıkları sorulmuştur. Bireylerin en çok birinci gün (n=104 kişi %34,6) ağrı yaşadıkları gözlenmiştir. 33 (%11,0) bireyde herhangi bir ağrı yaşamadığını ifade etmiştir. Sigara içme alışkanlıklarına bakıldığında; bireylerin %39,2 si (118 kişi) sigara kullandığını ifade ederken %60,8 i (183 kişi) sigara kullanmadığını ifade etmiştir. Sigara içen bireylerde ise büyük bir çoğunluğun (71 kişi %60,2) günlük bir paket sigara içtiği görülmektedir. Hastaların diş fırçalama alışkanlıkları değerlendirildiğinde; bireylerin büyük bir çoğunluğu (273 kişi %90,7) günde bir veya iki kere dişlerini fırçaladığı görülmektedir. Bireyler çekim yapılan diş grubu olarak incelendiğinde 252 hasta posterior diş gruplarından birini 49 hasta posterior diş gruplarından birini çektirdiği görülmektedir. Posterior diş çekimi yapılan bireylerde diş çekimi yapılan çene grubu değerlendirildiğinde 201 hasta alt çene posterior dişlerinden birini 51 hasta ise üst çene posterior diş gruplarından birini çektirdiği görülmektedir. Tartışma Alveolitisin pek çok etyolojik sebebinin olduğunun bilinmesine rağmen bulgular alveolitisin travmatik girişim, cerrahi öncesi kötü oral hijyen ve buna bağlı olarak bakteriyel invazyon ve bunların plazmin ve fibrinolitik sistem ile etkileşiminden kaynaklandığını göstermektedir (7). Sweet ve Butler, alveolit olgularının kadınlarda %4,1 oranında iken erkeklerde %0,5 olarak görüldüğünü göstermiştir (8). Tjenberg, alveolitin kadınlarda erkeklere oranla 5 kat daha fazla görüldüğünü rapor etmiştir (9). Çalışmamızda alveolit olguları arasında kadın ve erkek oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark ortaya çıkmıştır. Kadınlarda alveolit olgusu daha fazla görülmüştür (%62,5) (p<0,05). Çoğu literatürde alveolitin çocukluk çağında meydana gelmediğini ve hastanın yaşı ile bu insidansın arttığı belirtilmiştir (6). McGregor ise alveolitin üçüncü ve dördüncü dekatta en yüksek insidansta görüldüğünü rapor etmiştir (10). Diğer yandan o yaş aralığı sigara kullanımının yüksek oranda görüldüğü yaşlardır (11). Çalışmamızda alveolit olgularında yaş ortalaması 35,12 (18-67) olup, en sık alveolit ile karşılaşan grup, %48,2 oranında yaş arasıdır. Alveolit olgularının daha çok alt çene molar bölgede meydana geldiğini belirten pek çok çalışma vardır. Alveolitisin olağan diş çekimlerinde görülme oranı %0,5 ile %5 arasında değişirken, bu oran mandibuler yirmi yaş çekiminden Sayfa 72

83 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİŞ ÇEKİMİ SONRASI ALVEOLİT GÖRÜLME ORANI Onur ŞAHİN ve ark. sonra %38 lere kadar çıkabilmektedir (19). Bu durumun o bölgede özellikle gömülü diş çekimi sonrası komplikasyon oranının yüksek olması ve normal diş çekimine nazaran daha travmatik bir işlem olması ile ilgili olduğu çalışmalarda belirtilmiştir (12,13). Çalışmamızda alveolit vakalarında üst çene posterior bölge ve alt çene posterior bölgede diğer çalışmalara paralel şekilde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Alt çene posterior bölgede yapılan diş çekimlerinde alveolitis olgusu daha fazla görülmüştür (%79,7) (p<0,05). Ayrıca yapılan tüm diş çekimlerine bakıldığında alveolitis görülme oranı posterior dişlerde anterior dişlere göre daha fazla olmuştur (%83,7) (p<0,05). Yine çekilen bütün dişlere bakıldığında en fazla alveolitis görülme oranı olan diş 38 no lu diş olmuştur (%30,6). Alveolitis alt çenede kulağa ve şakak bölgesine, üst çenede alın ve göz çevresine yayılan ve ağrı kesiciler ile hafifletilemeyen şiddetli ağrıların olduğu bir durumdur (3). Bizim çalışmamızda 301 alveolitis görülen hastada %89,03 oranında ağrı varlığı tespit edilmiştir.hastaların büyük bir kısmı (%77,8) ve 3. gün ağrı duyduklarını belirtmişlerdir. Sweet ve Butler 400 mandibular diş çekimi üzerinde yaptığı çalışmada sigara kullananların kullanmayanlara oranla daha yüksek alveolit insidansına sahip olduğunu rapor etmişlerdir (8). Aynı araştırmacılara göre bu risk, günde on adetten fazla içenlerde %12, günde bir paketten fazla içenlerde ise %20 oranında artmaktadır. Sigara içimi sırasında pıhtının negatif basınçla ortadan kaybolması da diğer bir problemdir (14,15). Çalışmamızda alveolitis vakalarında sigara kullanımı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.bizim çalışmamızda alveolitis görülen hastaların %60,8 inde sigara kullanımının olmadığı bulunmuştur.ancak sigara içen hastalarda günde 10 adetten fazla içen hastalarda alveolitis görülme insidansı %62,7 olduğu görülmüştür. Alveolitis insidansı literatürde çok değişik oranlarda rapor edilmiştir. Tuncay ve ark. alveolitis vakalarının %51,3 ünün çekim nedeninin apikal periodontitis, %15 inin periodontitis, %33,7 sinin ise derin çürüklü dişlerden oluştuğunu bildirmiş olsa da peridontal hastalık,çürük vs. çekim endikasyonlarının soket komplikasyonu gelişmesinde etkisinin olmadığını; ayrıca çekimlerin deneyimli ve deneyimsiz hekim tarafından yapılmasının soket komplikasyonu açısından farkının olmadığı da rapor edilmiştir (16). Bizim çalışmamızda da hastalarımızın diş çektirme sebebi %52,8 ile ağrı kaynaklı olmuştur. Ayrıca %14,8 ile ortodontik tedavi amaçlı diş çekimlerinden sonra alveolitis görülmesi de dikkat çekici olmuştur. Alveolitis insidansı hastaların diş fırçalama alışkanlıkları ile de değişebilir. Poor ve ark. hastaların iyi diş fırçalama alışkanlıklarının alveolitis insidansını azalttığını belirtmiştir (17). Bizim çalışmamızda; günde 1 ve daha az dişlerini fırçalayan grupla günde 2 ve daha fazla fırçalayan grup karşılaştırılmıştır ancak anlamlı bir sonuç bulunamamıştır (p>0,05). Belki de diş fırçalama alışkanlığı iyi olan bireyler önerilerimizi dikkate almadan diş fırçalamaya hemen başlamakta ve bu da pıhtı kaybı ile sonuçlanmaktadır. Kaynaklar 1. Crawford JY. Dry socket. Dent Cosmos 1896: 38: Blum IR. Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, etiopathogenesis and management: a critical review. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: Hedström L, Sjögren P, Effect estimates and methodological quality of randomized controlled trials about prevention of alveolar osteitisfollowing tooth extraction: a systematic review Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103: Cardoso CI, Rodrigues MTV, Junior Ferreira O, Garlet GP, Carvalho PSP Clinical cocepts of dry socket, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2010, 68, Bowe DC, Rogers S, Stassen LF. The management of dry socket/alveolar osteitis. J Ir Dent Assoc ;57(6): Daly B, Sharif MO, Newton T, Jones K, Worthington HV. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12;12:CD doi: / CD pub2. 7. Penaroccha M., Sanchis J.M., Saez U., Gay C., Bagan J.V. Oral hygiene and postoperative pain after mandibular third molar surgery. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology 2001; 92 : Sweet JB, Butler DP. Increased incidence of postoperative localized osteitis in mandibular third molar surgery associated with patients using oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1977: 127: Tjernberg A. Influence of oral hygiene measures on the development of alveolitis sicca dolorosa after surgical removal of mandibular third molars. Int J Oral Surg 1979;8: MacGregor AJ. Aetiology of dry socket: a clinical investigation. Br J Oral Surg 1968;6: Centers for Disease Control. Cigarette smoking among adults United States, MMWR 2005;54; Rozanis J, Schofield IDF, Warren BA. Is dry socket preventable? J Can Dent Assoc 1977: 43: Schow SR. Evaluation of postoperative localized osteitis in mandibular third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974: 38: Gardner BS. Postoperative considerations regarding extraction of teeth. J Am Dent Assoc 1929;16:235. Sayfa 73

84 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DİŞ ÇEKİMİ SONRASI ALVEOLİT GÖRÜLME ORANI Onur ŞAHİN ve ark. 15. Sweet JB, Butler DP. The relationship of smoking to localised osteitis. J Oral Surg 1979: 37: Tuncay Ü., Alveolitis ve Etyolojisi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1989 : 10 : Poor MR, Hall JE, Poor AS: Reduction in the incidence of alveolar osteitis in patiens with the SaliCept Patch,containing Acemannan Hydrogel. J. Oral Maxillofacial Surgery, 2002; 60: Kaya GŞ, Yapici G, Savaş Z, Güngörmüş M. Comparison of alvogyl, SaliCept patch, and low-level laser therapy in the management of alveolar osteitis. J Oral Maxillofac Surg 2011;69(6): Kolokythas A, Olech E, Miloro M. Alveolar osteitis: a comprehensive review of concepts and controversies. Int J Dent 2010;2010: doi: /2010/ Sayfa 74

85 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ENDOKRON RESTORASYONLARI Gaye SAĞLAM ve ark. *ENDODONTİK TEDAVİLİ MOLAR DİŞLERDE ENDOKRON RESTORASYONLARI: ÜÇ OLGU BİLDİRİMİ ENDOCROWN RESTORATIONS OF ENDODONTICALLY TREATED MOLAR TEETH: THREE CASE REPORTS 1 Gaye SAĞLAM, 2 Seda CENGĠZ, 3 **Baran Can SAĞLAM 1 Bülent Ecevit Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, ZONGULDAK. 2 Bülent Ecevit Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, ZONGULDAK. 3 Bülent Ecevit Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, ZONGULDAK. Özet Aşırı madde kaybına sahip endodontik tedavili molar dişlerin restorasyonunda, geleneksel post-kor ve sabit bölümlü kron protezlere alternatif olarak günümüzde endokron restorasyonlar kullanılmaya başlanmıştır. Geleneksel yöntemlere kıyasla estetik olmaları, mekanik performanslarının daha iyi olması, maliyetlerinin düşük olması ve kısa sürede yapılmaları avantajlarıdır. Bu olgu bildiriminde üç farklı hastanın kanal tedavisi görmüş alt çene molar dişlerine yapılan endokron uygulamaları anlatılmıştır. Bu olgularda materyal seçimi olarak indirekt laboratuvar kompozitleri kullanılmıştır. Ġndirekt laboratuvar kompozitleri posterior dişlerdeki geniş kaviteler için alternatif restorasyon seçenekleridir. Ġndirekt laboratuvar kompozitleri mükemmel marjinal uyum, ideal proksimal kontaklar, yüksek aşınma direnci, azalmış polimerizasyon büzülmesi ve optimal estetik sağlamaktadırlar. Sonuç olarak, bu olgularda kullanılan endokron restorasyonları da klinik açıdan başarılı kabul edilmiştir. Anahtar Kelimeler: Endodontik tedavili diş, endokron, indirekt laboratuvar kompoziti. Abstract Endcrown restorations have been used as an alternative to convensional post-core and fixed partial dentures for restoration of endodontically treated teeth with excessive damage of tooth structure. Endocrowns have some advantages such as, being aesthetic, better mechanical performance, low cost and fabricated in short time. The present case report mentioned about the restoration of endodontically treated mandibular molar teeth with endocrowns. Indirect laboratory composite was used as a restorative material. Indirect laboratory composites provide perfect marginal compatibility, ideal aproximal contacts, high abrasion resistance, reduced polymerization shrinkage and optimal aesthetic. It was concluded that endocrown restorations used in these cases are accepted clinically successful. Key words: Endodontically treated teeth, endocrown, indirect laboratory composite. Giriş Kanal tedavili dişlerin restorasyonu, diş hekimliği literatüründe geniş ve tartışmalı bir konudur (1). Bu konuya ilişkin klinik görüşler, yeterli sonuç alınamayan klinik çalışmalar ve mevcut bilimsel veriler arasındaki zayıf bağlantılar yüzünden deneysel felsefeler üzerine kurulmuştur (2,3). Pulpanın uzaklaştırılması ile canlılığını kaybeden kanal tedavili dişler, vital dişlere göre daha yüksek *Bu olgu bildirimi Kasım 2013 tarihlerinde Ġstanbul'da düzenlenen Ġstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 6. Uluslararası Bilimsel Kongresi' nde poster bildirisi olarak sunulmuştur. **İletişim Adresi Dr. Baran Can SAĞLAM Bülent Ecevit Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı Kozlu Esenköy Zonguldak Tel: barancansaglam@gmail.com biyomekanik başarısızlık riski taşımaktadır ve bu dişlerde kırılmaların meydana gelmesine bağlı olarak, restoratif diş hekimliğinin ortak sorunu olmuştur (4). Genellikle koronal ya da radiküler yapıda meydana gelen kırılmalar, endodontik tedavi görmüş bu dişlerin kaybına neden olabilmektedir. Diş hekimliğinde geniş yer tutan endodontik tedavili dişlerde kanal içi postların kullanımı ise kök perforasyonlarına ve kırıklarına neden olmaktadır. Kanal tedavili dişlerin restorasyonunda asıl buluş, etkili dentin adezivlerinin geliştirilmesi ile hızlanan adezyon kavramına giriş ile olmuştur (5). Adeziv restorasyonların en büyük avantajı, yeterli yüzey varlığında, makroretantif elemanlara ihtiyacın olmamasıdır. Bu yaklaşımla, geleneksel restorasyon tekniklerinin uygulanması sırasında kanal içi postların kullanımı bir kural olmaktan çıkmıştır. Artık, minimal girişimsel preparasyonlar, maksimum doku korumasıyla birlikte, kök kanal tedavili Sayfa 75

86 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ENDOKRON RESTORASYONLARI Gaye SAĞLAM ve ark. dişlerin restorasyonunda altın standart olarak kabul edilmektedir (3). Endokronlar da bu yaklaşımı takip ederek, aşırı madde kaybına sahip kanal tedavili kesici dişlerin, premolar dişlerin ve molar dişlerin restorasyonunda protetik olarak uygulanmaktadır (4,6,7,8). Özellikle aşırı madde kaybına sahip endodontik tedavili molar dişlerin restorasyonunda, geleneksel post-kor ve sabit bölümlü kron protezlere alternatif olarak endokron restorasyonlar kullanılmaya başlanmıştır. Ayrıca klinik kron boyu kısa ve atrezik, kalsifiye, açılı ya da kısa kök kanallarına sahip, post uygulamalarının mümkün olmadığı dişlerde de endokronlar alternatif bir tedavi seçeneğidir (7). Geleneksel yöntemlere kıyasla estetik olmaları, mekanik performanslarının daha iyi olması, maliyetlerinin düşük olması ve kısa sürede yapılmaları avantajlarıdır. Preparasyon; pulpa tabanında dairesel mm derinliğinde dik bir kenar ve pulpa odası içerisinde merkezi retansiyon kavitesinden oluşmaktadır, kron ve kor materyali tek bir ünite halinde monoblok yapıdadır ve kök kanalından destek almaz (9,10). Endokronların fabrikasyonunda, indirekt laboratuvar kompozit rezin ve porselen sistemleri posterior dişlerdeki geniş kaviteler için alternatif restorasyon seçenekleridir. Ġndirekt yöntemle laboratuvarda fabrikasyonu tamamlanan porselen veya kompozit rezin endokronlar, minimal diş preparasyonu ile optimum estetik sağlarken, aynı zamanda mekanik ve biyolojik fonksiyonu da iade eder. Hem porselen hem de indirekt rezinler mükemmel marjinal uyum, ideal proksimal kontaktlar, yüksek aşınma direnci, azalmış polimerizasyon büzülmesi ve optimal estetik sağlamaktadırlar (11). Bu vaka raporunda, üç mandibular molar dişe, indirekt laboratuvar kompoziti kullanılarak uygulanan endokron restorasyonları anlatılmaktadır. konusunda bilgilendirildi. Ağız içi ve radyolojik muayeneleri sonrasında bu tedavi alernatifleri değerlendirildi ve hastalardan aydınlatılmış onam formu alınarak endokron restorasyonları ile protetik tedavilerinin yapımına karar verildi. Bu vaka raporu ve resimlerinin yayınlanması amacıyla hastalardan yazılı bilgilendirme formları tedavi sonrasında alındı. Olgu 1: 34 yaşında bayan hasta 36 numaralı dişinde çürük ve ağrı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Çürük diş dokusu temizlenip endodontik tedavi ilgili dişe uygulandıktan sonra kalan koronal diş yapısı protetik açıdan değerlendirildi. Bukkal ve lingual bölgedeki madde kayıplarının büyüklüğü sebebiyle rutin direk restorasyon yerine endokron uygulanmasına karar verildi (Resim 1). Resim 1. Olgu 1'e ait kavite preparasyonu, restorasyonun model üzerinde, intraoral ve radyografik görüntüleri Olgu 2: 45 yaşında erkek hasta kliniğimize amalgam restorasyonundaki kırık sebebiyle başvurdu. Yapılan muayene sonucu sekonder çürüğe bağlı olarak restorasyonun kırıldığı belirlendi. Çürük lezyonunun derin olması sebebiyle kök kanal tedavisi uygulandı. Dişin restorasyonu konusunda, klinik kron boyunun da kısa olması sebebiyle hastaya endokron uygulanmasına karar verildi (Resim 2). Olgu Sunumu Bülent Ecevit Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ne diş çürüğü ve ağrı şikayeti ile başvuran üç hastanın yapılan muayenesi sonucu ilgili dişlere kök kanal tedavisi endikasyonu konuldu. Hastalardan alınan anamnezlerde herhangi bir sistemik rahatsızlıkları olmadığı öğrenildi. Kök kanal tedavisi sonrası hastalar, dişlerinin koronal restorasyonları için protetik tedavi alternatifleri Resim 2. Olgu 2'ye ait kavite preparasyonu ve intraoral görüntüleri Sayfa 76

87 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ENDOKRON RESTORASYONLARI Gaye SAĞLAM ve ark. Olgu 3: 17 yaşında erkek hasta alt çene sağ tarafında çürük şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Derin çürük lezyonu sebebiyle kök kanal tedavisi uygulandı. Özellikle mezial ve lingual kenarda aşırı madde kayıpları bulunan dişin koronal yapısının restorasyonu için endokron uygulamasına karar verildi (Resim 3). Resim 3. Olgu 3'e ait kavite preparasyonu ve intraoral görüntüleri. Her üç vaka için endodontik tedavi sonrası dişlerin preparasyonları, pulpa tabanında dairesel dik bir kenar ve pulpa odası içerisinde merkezi retansiyon kavitesi içerecek şekilde, kalan koronal diş yapısı ve furkasyon bölgesi korunarak yapıldı. Kavite ve çevre dokuların ölçüleri ilave silikon ölçü maddesi (Elite P&P, Zhermack, Badia Polesine, Rovigo, Ġtalya) kullanılarak alındı ve geliştirilmiş sert alçı ile modeller elde edildi. Preparasyonu tamamlanan dişler geçici dolgu maddesi (Cavit, 3M Espe, Seefeld, Almanya) ile restore edildi. Elde edilen modeller üzerinde kron ve kor materyalleri indirekt laboratuvar kompoziti (Gradia Indirect, GC America Inc, ABD) kullanılarak monoblok yapıda hazırlandı. Fabrikasyonu tamamlanan endokronların intraoral uyumlarını değerlendirmek üzere geçici dolgular dişler üzerinden uzaklaştırıldı ve kavite yüzeyleri hava su spreyi ile yıkandı ve hava ile kurutuldu. Endokronların oklüzal ve aproksimal uyumlamaları yapıldı. Ardından restorasyon ve kavite yüzeyleri tükürükten izole edilerek simantasyon aşamasına geçildi. Endokron restorasyonların kaviteye bakan yüzeyleri 5 saniye süreyle %40 lık fosforik asit (K-etchant Gel, Kuraray, Japonya) ile pürüzlendirildi. Ardından su ile yıkandı, hava spreyi ile kurutuldu. Kavite yüzeylerine üretici firmanın talimatları doğrultusunda primer (Panavia F 2.0, ED Primer II, Kuraray, Japonya) uygulandı ve 30 sn beklenerek hava ile hafifçe kurutuldu. Aynı oranda karıştırılan rezin siman patı (Panavia F 2.0, Kuraray, Japonya) endokronların adherent yüzeylerine uygulandı ve endokronlar kavite yüzeylerine yerleştirildi. Taşan siman artıkları bir sond yardımıyla uzaklaştırıldı. Ardından 20 sn boyunca LED ışık cihazı (Elipar Freelight, 3M ESPE, Almanya) kullanılarak resin simanın polimerizasyonu sağlanarak simantasyon işlemi tamamlandı. Restorasyon sınırından taşan siman artıkları uzaklaştırılarak polisaj işlemleri ile bitim yapıldı. Simantasyon ve bitim işlemleri sonrası yapılan 1 hafta, 6 ay ve 1 senelik kontroller sırasında endokronların intraoral olarak estetik, periodontal ve fonksiyonel uyumları değerlendirildiğinde herhangi bir başarısızlık ya da hasta şikayeti gözlenmedi. Tartışma Restoratif diş hekimliğinde kanal tedavili ve koronal sert dokularında şiddetli hasar görmüş dişlerin rehabilitasyonu konusunda her zaman güçlükler yaşanmıştır (12). Dentindeki dehidratasyon ve fiziksel değişimlerle birlikte çürük, travma ve aşırı kanal preperasyonu gibi etkenler endodontik tedavi görmüş dişlerin sertlik ve kırılma direncini azaltmaktadır (13). Kalan koronal diş yapısı ve fonksiyonel gereksinimler, tedavi planlamasına karar vermede incelenmesi gereken önemli faktörlerdir (14). Konvansiyonel kronlara kıyasla, endokronların uygulanmaları kolaydır ve kısa klinik çalışma süresi sağlarlar. Maliyetlerinin az olması, kısa sürede hazırlanmaları, kolay uygulanabilir olmaları, hastanın zaman kaybını en aza indirgemeleri ve estetik özellikleri endokronların avantajlarındandır (3). Ayrıca klinik kron boyu kısa ve atrezik, kalsifiye, açılı ya da kısa kök kanallarına sahip, post uygulamalarının mümkün olmadığı dişlerde de endokronlar alternatif bir tedavi seçeneğidir (7). In vitro çalışmalar endokronların konvansiyonel kronlarla benzer kırılma direnci gösterdiğini bildirmişlerdir. Çeşitli klinik vakalarda ise bu restoratif yaklaşım ile canlı olmayan molar dişlerde yeterli fonksiyon ve estetik sağlandığını bildirmişlerdir (13). Arka grup dişlerde özellikle fazla genişletilmiş kanallarda, klinik kron boyunun yetersiz olduğu durumlarda ve kısıtlı interoklüzal mesafe varlığında konvansiyonel tedavi seçeneklerine göre endokron uygulaması alternatif bir tedavi seçeneğidir. Geçmiş çalışmalar endokronların uygulanabilir, konservatif ve estetik açıdan tatminkar bir restoratif yaklaşım olduğu konusunda Sayfa 77

88 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ENDOKRON RESTORASYONLARI Gaye SAĞLAM ve ark. hemfikirdir. Bu adeziv monoblok restorasyonlar maksimum diş yapısı sağlarken makroretantif ihtiyacı azaltmaktadır ve metal veya metal destekli porselen kronlara göre daha iyi estetik sonuçlar ortaya koymaktadırlar (13). Chang ve ark. (2009) endokron restorasyonu ile konvansiyonel kron restorasyonlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında, endokronların daha iyi kırılma direnci sergilediğini bildirmişlerdir (13). Bu olgularda endokronlar molar dişlere uygulanmıştır. Bindl ve Mörmann tarafından yapılan klinik bir çalışmada, premolar ve molar dişlere simante edilmiş 208 endokron restorasyonun performansı değerlendirilmiş ve premolar dişlerdeki endokron restorasyonlarının başarısızlık oranının, molar dişlere oranla daha fazla olduğu, ve premolar dişlerde başarısızlık nedeninin adezyon kaybı olduğu görülmüştür (8). Bunun sebebinin ise, molar dişlere oranla, premolar dişlerde adezyon yüzeyinin daha küçük ve prepare edilen diş yapısının tüm kron boyuna oranla daha fazla olmasından dolayı bu dişlere daha fazla kaldıraç kuvveti etkidiği olarak düşünülmüştür. Bu vakalarda materyal seçimi olarak indirek laboratuar kompozitleri kullanılmıştır. Ġndirekt laboratuvar kompozit rezin ve porselen sistemleri posterior dişlerdeki geniş kaviteler için alternatif restorasyon seçenekleridir. Ġndirekt yöntemle laboratuvarda yapılan porselen veya kompozit rezin inleyler, minimal diş kesimi ile optimum estetik ortaya koyarken mekanik ve biyolojik fonksiyonu da sağlamaktadırlar. Hem porselen hem de indirekt rezinler mükemmel marjinal uyum, ideal proksimal kontaktlar, yüksek aşınma direnci, azalmış polimerizasyon büzülmesi ve optimal estetik sağlamaktadırlar (6). Sonuç Endokronların estetik olmaları, mekanik performanslarının iyi olması, maliyetlerinin düşük olması ve kısa sürede yapılmaları avantajlarıdır. Preparasyon; pulpa tabanında dairesel dik bir kenar ve pulpa odası içerisinde merkezi retansiyon kavitesinden oluşmaktadır, kron ve kor materyali tek bir ünite halinde monoblok yapıdadır. Endokronların fabrikasyonunda, indirekt laboratuvar kompozit rezin ve porselen sistemleri kullanılabilir. Hem porselen hem de indirekt rezinler mükemmel marjinal uyum, ideal proksimal kontaktlar, yüksek aşınma direnci, azalmış polimerizasyon büzülmesi ve optimal estetik sağlamaktadırlar. Kaynaklar 1. Robbins JW. Restoration of the endodontically treated tooth. Dent Clin North Am 2002; 46: Morgano SM, Hashem AF, Fotoohi K, Rose L. A nationwide survey of contemporary philosophies and techniques of restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1994; 72: Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature, part II (evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies). Quintessence Int 2008; 39: Zarone F, Sorrentino R, Apicella D, Valentino B, Ferrari M, R. Aversa, A. Apicella. Evaluation of the biomechanical behavior of maxillary central incisors restored by means of endocrowns compared to a natural tooth: A 3D static linear finite elements analysis. Dent Mater 2006; 22: Van Meerbeek B, Perdiago J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives. J Dent 1998; 26: Lin CL, Chang YH, Pai CA. Evaluation of failure risks in ceramic restorations for endodontically treated premolar with MOD preparation. Dent Mater 2011; 27: Biacchi GR, Basting RT. Comparison of fracture strength of endocrowns and glass fiber post-retained conventional crowns. Oper Dent 2012; 37: Bindl A, Richter B, Mörmann WH. Survival of ceramic computer-aided design/manufacturing crowns bonded to preparations with reduced macroretention geometry. Int J Prosthodont 2005; 18: Pissis P. Fabrication of a metal-free ceramic restoration utilizing the monobloc technique. Pract Periodontics Aesthet Dent 1995; 7(5): Bindl A, Mörmann WH. Clinical evaluation of adhesively placed Cerec endocrowns after 2 years--preliminary results. J Adhes Dent 1999; 1(3): Ferrari M, Vichi A, Mannocci F, Mason PN. Retrospective study of the clinical performance of fiber posts. Am J Dent 2000; 13: Schwartz RS, Robbins JW. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review. J Endod 2004; 30: Chang CY, Kuo JS, Lin YS, Chang YH. Fracture resistance and failure modes of CEREC endo-crowns and conventional post and core-supported CEREC crowns. J Dent Sci 2009; 4(3): Reeh ES, Douglas WH, Messer HH. Stiffness of endodontically treated teeth related to restoration technique. J Dent Res 1989; 68: Sayfa 78

89 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġETĠ GÜLÜMSEMESĠ VE AġINMIġ DĠġLERĠN REHABĠLĠTASYONU Fatih DEMĠRCĠ ve ark. DİŞETİ GÜLÜMSEMESİ VE AŞINMIŞ DİŞLERİ OLAN HASTANIN ORAL REHABİLİTASYONU: VAKA RAPORU ORAL REHABILITATION OF A PATIENT WITH GUMMY SMILE AND WORN DENTITION: CASE REPORT 1 *Fatih DEMĠRCĠ, 2 Abdulsamet TANIK, 3 Zelal SEYFĠOĞLU POLAT 1 AraĢtırma Görevlisi, Dicle Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, DĠYARBAKIR. 2 AraĢtırma Görevlisi, Dicle Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, DĠYARBAKIR. 3 Öğretim Üyesi, Dicle Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, DĠYARBAKIR. Özet Yaygın kullanımıyla 'diģeti gülümsemesi' olarak tanımlanan aģırı diģeti görünümü, gülümseme estetiğinde istenmeyen etkilere neden olabilir. DiĢeti gülümsemesine sahip olan kiģilerde, gülüģ estetiği sağlanırken, dudak repozisyonu, kuron boyu uzatma iģlemi, botoks ve ortognatik cerrahi tedavilerini takiben, gerekli görülürse protetik ve restoratif tedaviler de uygulanabilir. Bu vaka sunumunda, diģeti gülümsemesine sahip hastaya gülüģ estetiğinin kazandırılması ve aģınmıģ diģlerinin oral rehabilitasyonunda uygulanan yöntemlerden; klinik kuron boyu uzatma iģlemi sonrası sabit protetik tedavi uygulanmasına karar verildi. Tüm ark metal destekli seramik restorasyonlar için, tüm diģlerine kuron boyu uzatma iģlemi uygulandı. AĢınmıĢ diģler sonucunda azalan oklüzal dikey boyutun kazanılmasında protetik tedavi öncesi hastaya okluzal splint tedavisi uygulandı. Oklüzal splint tedavisi sonrasında, hastanın oklüzal dikey boyutuna uygun olarak tüm arka sabit protetik tedavi restorasyonu uygulandı. Hastanın gülüģ estetiği sağlandı. Hastaya oral hijyen eğitimi verildi, bir yıllık takipleri yapıldı. Anahtar Kelimeler: DiĢ aģınması, kuron boyu uzatma, estetik, dental, metal-seramik alaģımlar. Abstract Excessive gingival display is defined as Gummy Smile that may cause adverse effect in smile esthetic. While providing smile esthetic in person with gummy smile; after lip reposition, crown lengthening procedure, botox and orthognatic surgery; restorative and prosthetic treatment may be applied if they are necessary. In this case report; after crown lengthening procedure, fixed prosthetic restorations are choosed to provide smile esthetic and rehabilitation of worn teeth. In order to recontruct full metalceramic porcelain restorations, crown lengthening procedure is applied for all teeth. Occlusal splint therapy is succeed to gain occlusal vertical dimension reduced owning to abrasion of teeth. After occlusal splint therapy, according to occlusal vertical dimension of the patient are recontructed full mouth fixed prosthetic restorations. Smile esthetic of the patient has been succeed. Oral hygiene education has been given to the patient and one year recalls were performed. Key words: Tooth wear, crown lengthening, esthetics, dental, metal-ceramic alloys. Giriş Gülümseme, diģlerin uyumu, Ģekli, konumu ve rengi ile sınırlı olmayan, aynı zamanda, gingival dokularında katıldığı bir komplekstir. Yaygın kullanımıyla 'diģeti gülümsemesi' olarak tanımlanan aģırı diģeti görünümü, gülümseme estetiğinde istenmeyen etkilere neden olur. DiĢeti gülümsemesi, periodonsiyumda kendini gösteren geliģimsel veya edinilmiģ deformitelerden biridir (1). Yapılan araģtırmalarda; estetik kaygının, %10.5 ve %29 arasında nüfusu etkilediği gözlemlenmiģtir (2,3). AĢırı diģeti görünümünün *İletişim Adresi Dr. Fatih Demirci Dicle Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbakır. Tel: fatihdemirci.dr@gmail.com tedavisi ile ilgili yaklaģımlar, son yıllarda giderek artan bir Ģekilde literatürde yer bulmaktadır. DiĢeti gülümsemesi, vertikal yönde aģırı büyümüģ maksilla, anterior dentoalveolar ekstrüzyon, değiģen pasif erüpsiyon, hiperaktif ya da kısa üst dudak, ya da bunların kombinasyonlarını içerir (4,5). DiĢeti gülümsemesi, çeģitli yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. DiĢeti gülümsemesinin estetik tedavisi, kemik rezeksiyonlu ya da rezeksiyonsuz kuron boyu uzatma iģlemi ile gerçekleģtirilebilmektedir (6,7). Dentoalveolar ekstrüzyon durumunda ise ortodontik tedavi daha baģarılı olabilir (8). Vertikal yönde aģırı büyümüģ maksilla nedeniyle olan aģırı diģeti görünümü, baģarılı bir ortognatik cerrahi ile tedavi edilebilir (9). Ancak, bu tür durumlarda cerrahi iģlem, tam teģekküllü bir hastane ortamı gerektirdiğinden, dudak repozisyonu, alternatif bir tedavi olarak tavsiye edilebilir. Dudak repozisyonunun amacı, gülme kaslarının geri Sayfa 79

90 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġETĠ GÜLÜMSEMESĠ VE AġINMIġ DĠġLERĠN REHABĠLĠTASYONU Fatih DEMĠRCĠ ve ark. çekilmesini sınırlamaktır. Sığ vestibülü oluģturan kasların tekrar geri çekilmesi sınırlandırılır, böylece gülme sırasında diģeti görünümü azaltılmıģ olur. Günümüz kozmetik diģ hekimliğinde, hiperaktif üst dudaklarda, cerrahi tedavilere alternatif olarak kullanılan botulinum toksin tip A (BTX-A) enjeksiyonu yaygın ismiyle botoks tedavisi minimal invaziv olmasına rağmen, sonuçları daha az stabildir (10-12). DiĢlerde fiziksel, mekanik ve kimyasal etkilerle patolojik aģınmalar meydana gelmektedir. DiĢlerin birbirleriyle temasları sonucu oluģan aģınma atrizyon, asitlerin etkilemesiyle oluģan kimyasal çözünme erozyon, fiziksel nedenlerle sert dokularda meydana gelen kayıplar abrazyon, aģırı oklüzal streslerin etkisiyle servikal bölgede oluģan aģınmalar abfraksiyon olarak tanımlanmaktadır (13,14). DiĢlerde aģırı oklüzal aģınmaların olduğu durumlarda oklüzal dikey boyut kaybı meydana gelmektedir. Özellikle bruksizm hastalarında meydana gelen aģınma oklüzal dikey boyut kaybının yanı sıra estetik, fonksiyon ve fonasyon açısından sıkıntıları da beraberinde getirmektedir (15,16). DiĢlerin aģırı aģınması sonucu kuron boylarının yetersiz kalması, protetik tedavi açısından zorluklar oluģturabilmektedir. Kuron boyunun uzatılmasında, ortodontik olarak klinik kuron boyu uzatma, periodontal cerrahi uygulamaları, protetik olarak (post-kor uygulamaları) kuron boyu uzatma uygulamaları ve bunların kombinasyonları bulunmaktadır (15,17,18). Bu vaka raporunda, diģeti gülümsemesi ve diģ aģınması Ģikayeti ile kliniğimize baģvuran hastanın oral rehabilitasyonu anlatılmaktadır. Olgu Sunumu 26 yaģındaki kadın hasta, diģlerinde aģınma ve gülümseme esnasında gözlemlediği estetik Ģikayetle Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Protetik DiĢ Tedavisi kliniğine baģvurmuģtur. Hastadan anamnez alınarak, herhangi bir sistemik problemi olmadığı belirlendi. Yapılan ağız-dıģı muayenede, fasiyal asimetri olmadığı gözlendi. Ağız-içi muayenede ise diģlerde, abrazyon, dentin hassasiyeti, alt ve üst anterior alanda diastemalar ve oklüzal dikey boyut kaybı olduğu tespit edildi (Resim 1,2,3,4). Hastanın radyografik muayenesinde, alveolar kemikte horizontal ve vertikal kemik kaybı gözlendi (Resim 5). Resim 1-2. Hastanın tedavi öncesi ağız-dıģı ve ağız-içi görünümü Resim 3-4. Tedavi öncesi üst ve alt çenenin görünümü Resim 5. Panoramik röntgen(opg) Hastanın diģeti gülümseme miktarı periodontal sond (williams periodontal sondu #7, Hu- Friedy, ABD) ile ölçüldü ve bu değer, 4 mm olarak belirlendi. Hastanın maksiller anterior diģlerindeki kuron yüksekliği ve geniģlik/uzunluk oranı değerlendirildi ve yeterli olmadığı tespit edildi. Hastanın tedavi seçenekleri hakkında detaylı bilgilendirilmesi yapılarak onayı alındı. DiĢeti gülümsemesinin azaltılması ve yetersiz klinik kuron boylarının uzatılması amacıyla, periodontal cerrahi tekniği uygulandı ve tüm diģlerin klinik kuron boyları arttırıldı. Ayrıca hastanın 23 ve 25 diģlerin arasındaki bölgeye alveoloplasti operasyonu yapıldı. Operasyon alanı 4-0 (Silk, Ethicon, ABD) ile süturlandı ve yara bölgesine periodontal pat (Peripac, Dentsply, Ġstanbul, Türkiye) yerleģtirildi. Hastaya amoksisilin (Largopen film tablet, Bilim, Ġstanbul, Türkiye) Sayfa 80

91 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġETĠ GÜLÜMSEMESĠ VE AġINMIġ DĠġLERĠN REHABĠLĠTASYONU Fatih DEMĠRCĠ ve ark. 500mg (4x1), etodolak (Etol fort film tablet, Nobel ilaç, Ġstanbul, Türkiye) 400mg (2x1), klorheksidin (Kloroben, Drogsan, Ankara, Türkiye) % 0.12 (3x1) reçete edildi ve hastaya post operatif için gerekli önerilerde bulunuldu. Hasta post operatif için bir hafta sonra kontrole çağrıldı (Resim 6-7). Resim 6-7. Periodontal cerrahi sonrası ağızdıģı ve ağız-içi görünüm Oklüzal dikey boyutta 2 mm lik azalma olduğu yapılan ölçümlerde belirlendi. Bu azalma, protetik tedavi öncesinde prefabrike plaktan splint tedavisi uygulanarak tekrar normal ölçülere getirildi. Splint uygulanması 3 ay boyunca ikiģer hafta aralıkla hasta çağrılarak kontrol edildi. Bu kontrollerde temporomandibuler eklem ve kaslarda ağrı ya da baģka bir semptoma rastlanmadı. Hastanın yeni dikey boyuta uyumu sağlandığı anlaģıldıktan sonra sabit protetik restorasyon iģlemlerine geçildi. Hastanın parafonksiyonel alıģkanlıkları göz önünde bulundurularak restorasyonların metal destekli porselen olmasına karar verildi. Protetik tedavi aģamasında diģlerin preperasyonları, metal destekli seramik preperasyon prensiplerine göre chamfer marjinal sonlanma tasarımı hazırlanarak uygulandı (Resim 8). sonra diģlerin ölçüsü A tipi ilave silikon ölçü materyali kullanılarak alındı (A-Silicone Elite HD+, Zhermack, Rovigo, Ġtalya). Splint kullanılarak elde edilen dikey boyut mum duvarlar ile artikülatöre aktarıldı ve sabit protezler bu dikey boyuta göre yapıldı. Takip eden seansta kıymetsiz metal alaģımdan döküm yöntemiyle elde edilen metal alt yapı (Ceralloy, Irwindale, ABD) provası yapıldı ve DiĢlerin renk özellikleri, Vita 3D Master (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Almanya) renk skalası kullanılarak geleneksel yöntemle belirlendi. Metal alt yapı üzerine tabakalama yöntemi ile düģük ısı porseleni (Ceramco, York, ABD) uygulandıktan sonra dentin prova aģamasında, gerekli estetik ve fonksiyonel değerlendirmeler yapıldı. Glaze iģlemi uygulandıktan sonra, restorasyonlar, çinkopolikarboksilat siman (Adhesor Carbofine Zinc polycarboxylate cement, Spofa Dental, Jicin, Çek Cumhuriyeti) yardımı ile diģlere simante edildi. Tüberkül-fossa iliģkisi ve kanin koruyuculu okluzyonu sağlanarak hastanın çiğneme fonksiyonu yeniden kazandırıldı ve estetik açıdan hasta memnuniyeti sağlandı (Resim 9-10). Resim Tedavi sonrası ağız-dıģı ve ağıziçi görünüm Hastaya ağız hijyeni ile ilgili bilgiler verildikten sonra 6 aylık kontroller tavsiye edildi. 6. ayda yapılan kontrolde, temporomandibular eklemi ve kaslarıyla ilgili bir Ģikayet belirtmeyen hastanın protetik açıdan da bir problem görülmedi. Tartışma Resim 8. DiĢlerin preperasyonu sonrası Ölçü alımında, diģ eti oluğu sıvısını azaltmak için retraksiyon ipi (Stay-put, Medium; Roeko, Langenau, Almanya) yerleģtirildikten AĢırı diģ aģınması olan bireylerde, aģınma sebebinin bilinmesi tedavi planlamasında çok önemlidir. AĢınma kimyasal ya da mekanik etkenlere bağlıysa, etkenlerin ortadan kaldırılması gerekmektedir. Mekanik kaynaklı aģınmalarda öncelikle diģ dokuları korunmalı ve ayrıca hastaların bazı alıģkanlıklarını değiģtirmesi sağlanmalıdır (19). Sayfa 81

92 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġETĠ GÜLÜMSEMESĠ VE AġINMIġ DĠġLERĠN REHABĠLĠTASYONU Fatih DEMĠRCĠ ve ark. DiĢ aģınmalarının olduğu durumlarda, estetik sıkıntılar, diģlerde hassasiyet, mobilite, migrasyon, oklüzal dikey boyutta azalma, diģlerde veya restorasyonlarda fraktüre neden olabileceğinden patolojik risk göz önünde bulundurularak tedavi uygulanması gerekebilir (20). DiĢ aģınmalarının sonucunda genellikle oklüzal dikey boyut kaybı ile birlikte özellikle ön diģlerde kuron boyu yetersizliği görülmektedir. Bundan dolayı protetik tedavilerde problem olmaktadır. Yeterli klinik kuron boyunun sağlanması için değiģik teknikler kullanılmaktadır (18). Dudak repozisyonu operasyonu sonucunda oluģan skar dokusuyla dudak hareketlerini sınırlandırması, botoks tedavisinin daha az stabil olması ve yüksek tedavi maliyeti gibi nedenlerden dolayı hasta tarafından tercih edilmedi. Ayrıca hastada yapılan periodontal muayene sonucunda bazı diģlerin periodontal cep ölçümü 5mm ve yapıģık diģeti miktarı 3 mm den fazla olarak belirlendi. Hastaya kuron boyu uzatma iģlemi yapılması uygun görüldü. Yapılan araģtırmalara göre, oklüzal splintler kalıcı tedaviden çok ağrı ve spazm giderici semptomatik tedavilerdir. Bruksizm tedavisinde kullanılan splintler, alıģkanlıkların kırılması ve rahatsızlıktan kaynaklanan diģsel zararların giderilmesi ile sınırlandırılmalıdır (21). Bruksizm hastalarındaki gibi parafonksiyonel aģınmaların görüldüğü bireylerde, kanin koruyuculu oklüzyonun oluģturulması, protetik rehabilitasyonun sonucunda da alıģkanlığın değiģtirilmesi için oklüzal splint kullanımı gerekli olabilmektedir (22-24). Bu sebeple sabit protetik tedavi uyguladığımız hastada, kanin koruyuculu oklüzyon oluģturuldu ve oklüzal splint uygulandı. Hastamıza yapılan tedavi sonunda, hastanın kliniğimize baģvurmasının asıl nedeni ve ana Ģikayeti olan diģeti gülümsemesi giderildi ve hasta tarafından da onaylanan bir estetik düzenleme sağlanmıģ oldu. Kaynaklar 5. Silberberg N, Goldstein M, Smidt A. Excessive gingival display etiology, diagnosis, and treatment modalities. Quintessence Int 2009;40(10): Lee EA. Aesthetic crown lengthening: Classification, biologic rationale, and treatment planning considerations. Pract Proced Aesthet Dent 2004;16(10): Chu SJ, Karabin S, Mistry S. Short tooth syndrome: Diagnosis, etiology and treatment management. J Calif Dent Assoc 2004;32(2): Kokich VG. Esthetics: The orthodontic periodontic restorative connection. Semin Orthod 1996;2(1): Ezquerra F, Berrazueta MJ, Ruiz-Capillas A, Arregui JS. New approach to the gummy smile. Plast Reconstr Surg 1999;104(4): Hwang WS. et al. Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod 2009;79(1): Polo M. Botulinium toxin type A in the treatment of excessive gingival display. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(2): Jananni M, Sivaramakrishnan M, Libby TJ. Surgical correction of excessive gingival display in class I vertical maxillary excess: Mucosal strip technique. J Nat Sc Biol Med 2014;5(2): Bartlett DW, Smith, BGN: Definition, classification and clinical assessment of attrition, erosion and abrasion of enamel and dentine. In: Addy M, Emberry G, Edgar WM, Orchardson R, eds. Tooth Wear and Sensitivity- clinical advances in restorative dentistry. London, Martin Dunitz Ltd; 2000.p: Roberson TM, Sturdevant CM. Fundamentals in tooth preparation. In: Robenson TM, Heymann HO, Swift EJ, eds. Sturdevant s, The art and science of operative dentistry 4 th ed. Missouri: Mosby Inc p: Soares CJ, Pizi EC, Fonseca RB, Martins LR, Neto AJ. Direct restoration of worn maxillary anterior teeth with a combination of composite resin materials: A case report. J Esthet Restor Dent 2005;17(2): Potiket N. Fixed rehabilitation of an ACP PDI Class IV dentate patient. J Prosthodont 2006;15(6): Verrett RG. Analyzing the etiology of an extremely worn dentition. J Prosthodont 2001;10(4): Yip KH, Smales RJ, Kaidonis JA. Differential wear of teeth and restorative materials: Clinical implications Int J Prosthodont 2004;17(3): Windchy AM, Morris JC. An alternative treatment with the overlay removable partial denture: A clinical report. J Prosthet Dent. 1998;79(3): Atala MH, Ocak MS, Eser B, Polat NT. AĢınmıĢ diģlerde farklı bir protetik yaklaģım: olgu sunumu. Cumhuriyet Dent J doi: /cdj Glaros AG, Tabacchi KN, Glass EG. Effect of parafunctional clenching on TMD pain. J Orofac Pain. 1998; 12(2): Dylina TJ. A common-sense approach to splint therapy J Prosthet Dent 2001; 86(5): Cutbirt ST. Increasing vertical dimension: considerations and steps in reconstruction of the severely worn dentition, Pract Proced Aesthet Dent 2008; 20(10): Mandalı G, Yıldırım Biçer AZ, Bulut Z, Ülgen H. AĢınmıĢ DiĢlerde Protetik YaklaĢımlar: Olgu Sunumu ADO J Clin Sci 2010;2(4) : Armitage GC. Development of a classification system for periodontal disease and conditions. Ann Periodontol 1999;4(1): Tjan AH, Miller GD. The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51(1): Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. The esthetics of the smile: A review of some recent studies. Int Prosthodont 1999;12(1): Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: Diagnosis and treatment. Periodontol ;11: Sayfa 82

93 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle AN ALTERNATIVE CLASP DESIGN FOR REMOVABLE PARTIAL DENTURES Bahadır ERSU and et al. HAREKETLİ KISMİ PROTEZLER İÇİN ALTERNATİF ESTETİK KROŞE TASARIMI: 5 YILLIK OLGU SERİSİ AN ALTERNATIVE AESTHETIC CLASP DESIGN FOR REMOVABLE PARTIAL DENTURES: A CASE SERIES AT 5 YEARS OF FUNCTION 1 *Bahadir ERSU, 2 Dilek Pinar SENYILMAZ, 3 Ozge CELIK, 4 Elcin SUKUROGLU 1 AD.D.S., Ph.D. Hacettepe University, Faculty of Dentistry, Department of Prosthodontics, Sihhiye, Ankara, Turkey. 2 D.D.S., Ph.D. ADA Oral and Dental Health Polyclinics, Department of Prosthodontics, Ataturk Bulvari, Yat Sitesi, B Bloc, Kusadasi, Aydin, Turkey. 3 D.D.S., Hacettepe University, Faculty of Dentistry, Department of Prosthodontics, Sihhiye, Ankara, Turkey. 4 D.D.S., Ph.D. Karadeniz Technical University, Faculty of Dentistry, Department of Prosthodontics, Trabzon, Turkey. Özet Hareketli bölümlü protezler, kısmi dişsiz hastalar için etkili ve ucuz bir tedavi seçeneğidir. Ancak, estetiğin önemli olduğu bölgelerde, proteze ait tutucu kısımlar, kroşeler gibi, kişinin görünümünü ve özgüvenini etkileyebilir. Bu çalışmada amaçlanan, posterior kısmi dişsiz olgularda, anterior bölgeye yerleştirilmek zorunda olan hareketli bölümlü protezlere ait tutucu parçalar yani kroşeler için alternatif bir tedavi yöntemi sunmaktır. Bu olgu sunumunda 6 hastaya alternatif kroşe tasarımı yöntemi ile hareketli bölümlü protezler yapıldı. Hastalar, posterior bölgede dişsiz ve mevcut protezlerinin estetik olmayan görüntülerinden yakınmaktaydılar. Bu hastalarda, kroşeler ön dişlerin labial yüzeylerine yerleştirilmişti. Tüm hastalara alternatif kroşe tararımı ile hareketli bölümlü protezler yapıldı. Bu amaçla, mevcut ön dişelere sabit restorasyonlar uygulandı ve laboratuar aşamasında bu restorasyonların lingual bölgelerine yuvalar oluşturuldu. Alternatif kroşe tasarımını ile hareketli kısmi protezler hazırlandı. Hastalar bu yöntem ile yapılan protezlerini 5 yıllık bir süre boyunca kullandılar. Bu süreçte tüm hastalar yıllık takiplerle kontol edildi. Tüm hastalar, alternatif kroşe yöntemi ile yapılan protezlerinin, eski protezlerine göre daha estetik ve rahat olduğunu belirttiler. Anahtar Kelimeler: Hareketli kısmi protez, kroşe, estetik, retansiyon, protez. Abstract Removable partial dentures (RPD) are an effective and affordable treatment option for partially edentulous patients. However, the retentive parts of the denture such as claps in the esthetic zone may influence the appearance and confidence of an individual. This study aimed to describe an alternative clap design to solve the restorative problems in the aesthetic zone without displaying metal components of the dentures for posterior partially edentulous patients. 6 patients with partial posterior edentulism were presented in this study. The patients were complaining about their unesthetic maxillary RPDs because of the clasps on the labial area. The patients had worn anterior bridges and crowns and abraded anterior teeth. Both anterior fixed prostheses and RPDs with alternative aesthetic clasp were planned to all patients. The patients were then followed up for five years for their satisfaction of function and aesthetics. All the patients who underwent this study described experienced significant functional and aesthetic improvement with their dentures at the period of insertion. None of the patients complained of retention or esthetics even after the 5- year recall examination. The proper use of this alternative clasp design can be a strong foundation upon which to enhance estheticity of these low cost RPDs combined with fixed prostheses in the esthetic zone. Key words: Removable partial denture, clasp, esthetic, retention, prosthesis. Background Loss of teeth can affect a person s appearance and functions such as eating and speaking. There is thus a need for prosthetic rehabilitation to improve quality of life (1). For many patients, a fixed dental restoration supported by natural teeth or dental implants is *Corresponding Author Dr Bahadir ERSU Hacettepe University, Faculty of Dentistry, Department of Prosthodontics, Sihhiye/ Ankara, Turkey Tel: +90 (312) bahadirersu@yahoo.com preferred to restore the edentulous arches. However, because of financial, anatomic, psychological, or medical considerations, removable dentures may instead be the option of choice (2). Removable partial dentures (RPD) are an effective and affordable treatment modality for partial edentulism (3-6). The patients demand removable prostheses that not only are comfortable and affordable, but also are less noticeable or more natural in appearance. As aesthetics influence the appearance, dignity and self-esteem of an individual, it is the clinician responsibility to design the RPD to achieve the best aesthetic outcome for such particular patients (3,5,7-10). However, it is a great challenge to achieve an Sayfa 83

94 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle AN ALTERNATIVE CLASP DESIGN FOR REMOVABLE PARTIAL DENTURES Bahadır ERSU and et al. aesthetic outcome with circular or T bar claps when anterior teeth must be used as retainers for a RPD (11,12). Extracoronal and intracoronal precision attachments can be aesthetic, but are of greater expense and are more difficult to fabricate and maintain (13,14) Other options including a mesial rest, proximal plate, and I bar (RPI) clasp, and mesial rest, proximal plate and Akers (RPA) clasp can be used for maxillary anterior teeth; however, this may result with unacceptable aesthetics for patients with high lip lines and high smile lines (13,15-17). Paths of insertion, e.g. rotational, dual or curved, have been advocated which address aesthetic concerns (3,4). Although rotational path design may be an aesthetic modality for anterior teeth abutments, this type of RPDs has rigid anterior retentive part of the framework that can not be adjusted; therefore, they are seldom used for distal extension RPDs (6,7,13). The twin flex clasp (wrought wire 19 gauge) positioned in 0,01 inch proximal undercut of the abutment teeth is another alternative for aesthetic treatment. Disadvantages of this technique are complex laboratory steps, difficulty once fractured and extra thickness of the major connector (13,18). Plunger attachments engaging a distal depression have been used; however, there may not be enough space to place the denture teeth (3,19). Tooth coloured technopolymer clasps manufactured from thermoplastic acetal resin (polyoxytmethalene) material with high crystalline structure were developed for achieving aesthetic outcome, but bulkiness, lack of adjustibility, need for special equipment, and increased cost adversely affect their performance (3,18). Also clinical studies have shown that deformation of acetyl resin direct retainers are significanyly higher than metal alloy (3). A round-rest, distal depression clasp (RRDP) has been introduced specifically for maxillary incisors or canine retainers for RPDs when aesthetic is of high importance. It is an alternative to the rotational path design as RRDP has the advantage of adjustable retantion if needed. However, this type of clasp is not recommended for abutment teeth with excessive mobility, or in situations which cingulum of the abutment tooth has significant centric or eccentric occlusal contact. In addition, RRDP can not be used as the terminal abutment for distal extension RPD as the clasp doesnot achive 180-degree encirclement of the abutment (13). Lingual retention and the elimination of the visible facial clasp arm have been demonstrated for premolars (13,18,20). Also a maxillary canine retainer with mesial groove reciprocation, mesiolingual rest, distofacial depression retantion have been described, but may not be applicable to maxillary incisors (21,22). This article presents an alternative design for RPDs responding both aesthetic and function by eliminating the metal clasp on the labial surface of maxillar anterior teeth used as retainers for Kennedy Class I RPDs. Case Presentation This study was concerned with 6 maxillary partial edentulous patients (4 women and 2 men) with an age range of 58 to 71 treated at the University of Hacettepe, Department of Prosthodontics (Ankara, Turkey) between January 1 and end of December, The including patient criteria for this study was maxillary Kennedy Class I cases with at least two collateral remaining teeth in the need of a crown rehabilitation. All six patients followed the same diagnostic protocol which confirmed the necessity of anterior fixed and posterior removable partial prostheses. The patients chief complaint was dissatisfaction with their existing maxillary RPDs because of unaesthetic appearance of the buccal metallic clasps. Three of the patients had worn anterior crowns and bridges, the rest had abraded anterior teeth. Because of financial reasons, the patients were seeking rehabilitation other than implants. In addition, there were lack of space for denture teeth so precision attachments could not be preferred. Both anterior fixed prostheses and RPDs were planned to all patients. After a complete diagnostic work-up, the decision was made to fabricate the prostheses with an alternative clasp design in which both retentive and reciprocal features of the RPDs would take place on the lingual side; because the patients did not want to display any metallic clasp on the anterior teeth. Sayfa 84

95 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle AN ALTERNATIVE CLASP DESIGN FOR REMOVABLE PARTIAL DENTURES Bahadır ERSU and et al. Procedure The preexisting crowns and bridges were removed for the necessary patients. Teeth preparations were made for fixed prostheses. Impressions were made using vinyl polysiloxane material (Elite H-D; Zhermack SpA, Italy), cast models were prepared with type IV dental stone (GC Fujirock EP; GC Europe, Belgium) and removable dies with pin system were fabricated. For defining path of insertion of the RPDs, the models for FPDs were surveyed. After full contour waxing was completed, the abutment teeth were cut back on the facial and lingual surfaces. Proximal guide planes and lingual undercuts were established. A hole was made between the two collateral teeth on the palatal site over the gingival embrasure of the wax model. A paralleling mandrel in the surveyor and anolog similar to bur has been used for positioning and making the hole. This is the female part of the system where the male part of the RPD should be placed. The hole with a length of at least 2,5-3 mm was made cylindrically so that the male part of the RPD could place easily (Fig. 1). Figure 1. Shematic illustration of the alternative clasp system. Both retentive and reciprocal features of the RPDs took place on the lingual side. The spoon form base could also allow the distal movement of the RPD for Kennedy Class I cases; otherwise, the system could be very rigid. Some patients had three or more remaining teeth; for these patients two holes were made between the end terminal teeth. The hole(s) had two major functions: They act as a reciprocal arm (like a guiding plane) so that the retentive tip of the lingual clasp of the RPD could move with the guidance of this hole until it seats to the undercut. Secondly and importantly, they act as a rest; therefore, the preparation of the hole was made like a spoon form allowing adequate flexibility for the rotational movements of the RPDs. The patterns were invested (Bego, Breden, Germany) and veneering ceramic (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) was added. Guide planes were finished using 0- degree milling bur. Final polishing and finishing of the FPDs were completed using rubber polishing wheels. Once the fit of the FPDs were confirmed intraorally, pick-up impressions (Pentamix, 3M ESPE, Germany) were made with custom trays. The impressions were poured in a dental stone (Moldano; Bayer Dental, Leverkusen, Germany). Definitive casts were indexed with tripod marking and surveyed, undercuts were blocked out with wax on the definitive casts, and the refractory casts were created. Connectors and the lingual clasps of the RPDs were waxed on the refractory casts. Duraley was used to prepare the male part of the RPD for the burn-out procedure. The male parts of the RPDs were prepared similar to telescopic crown preparation technique. Duraley was placed into the female part of the restoration and then attached the RPD. The length of the male part varied depending on the interocclusal dimension, crown length and gum level for each patient. However, the recommended dimension should be at least 2,5 3 mm. Cast chrome (Bego, Bremen, Germany) RPD frameworks were fabricated. The frameworks were evaluated clinically and adjusted. After the maxillofacial jaw relation records were obtained, denture teeth (Ivoclar, Vivadent; Schaan, Liechtenstein) were arranged over the residual ridges and evaluated intraorally. The denture base (Lucitone 199 Denture Base Resin, Dentsply, Germany) was processed and finished. A round bur, sandpaper and/ or emery-coated discs were used to remove the excess acrylic resin. The fixed prostheses were cemented and the dentures were inserted (Figs. 2 to 8). Sayfa 85

96 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle AN ALTERNATIVE CLASP DESIGN FOR REMOVABLE PARTIAL DENTURES Bahadır ERSU and et al. Figure 2. Case 1. Fixed restorations were inserted. Figure 6. Case 2. RPD was inserted. Figure 3. Case 1. Removable partial denture was fabricated. Figure 7. Case 3. Patient s intraoral view before the treatment. Figure 4. Case 1. RPD was placed intra-orally. Figure 8. Case 3. Fixed restoration and RPD with alternative clasp design were inserted. Figure 5. Case 2. The two holes were made between the end terminal teeth for patients who had more than two remaining teeth. The patients were then recalled twice each year for 5 years. All the patients who underwent this study described experienced significant functional and aesthetic improvement with their dentures at the period of insertion. The patients were then followed up for 5 years for their satisfaction of function and aesthetics. The only complication during the Sayfa 86

97 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle AN ALTERNATIVE CLASP DESIGN FOR REMOVABLE PARTIAL DENTURES Bahadır ERSU and et al. follow up period was fracture of one of lingual clasps in two cases; however, the clasps were easily restored with conventional clasp repairing methods. A pick up alginate impression was made, poured with type III dental stone and surveyed; and a wrought wire clasp was fabricated at the local laboratory. This was easy and cost effective. The patients were then continued their function. None of the patients complained of retantion or aesthetics even after the 5 year recall examination. Complete patient satisfaction was achieved. Clasps are often used as direct retainers for the RPDs. The flexible clasp tip engages the undercut of the abutment to provide retention (3,8-10). The components of any clasp assembly must satisfy biomechanical requirements of retention, stability, support, reciprocation, encirclement and passivity (3,4,8). Additionally and importantly, the clasp assembly must ideally not affect the aesthetics adversely (3,10). In the design of a Kennedy Class I removable denture, retaining elements are usually placed on the abutments. When maxillary incisors and /or canines are the abutments, aesthetic considerations are pivotal in the selection of the retainer, particularly if the patient has a high lip line (13). Retentive parts of the RPDs placed buccally will not satisfy the patient from the aesthetical point of view. Ideally, precision attachments are used. However, when they are not an option, for example, because of reduced periodontal support of the abutments or financial considerations, alternative methods should be considered. The described technique in the present study is applicable to these situations as it is cost effective and a very good option for patients with reduced interocclusal space where distal attachments could not be placed and/ or where distal attachments leave minimal space for denture teeth. The retentive parts of the denture are placed lingually which fulfills the aesthetical criteria and demands of the patients, hence it is highly aesthetic. The system does not include any extracoronal attachments; therefore, any lateral forces are not transmitted to the periodontal tissues. Even after the 5 year recall examination, no periodontal tissue/ bone destructions were seen with the abutment teeth in all subjects in the present study. Other advantage of the technique is that the RPDs fabricated with the described protocol can easily be repaired in case of a clasp fracture because the system doesnot include any precision attachment-like connections as there is only the lingual clasp within the framework. Ease of application to the patient is the other advantage of the system. The RPDs with this technique do not include any features such as clips to be renewed and/ or changed by time or they do not require any special aftercare. As the denture wearers were elderly in our study, these patients could easily wear and remove their dentures during the 5 year follow up. Furthermore, in case, if the denture is needed to be renewed, because the fixed parts of the system is independent from the RPDs (contrary to precision attachment system), the fixed parts will not be effected through this procedure. Conclusion As the choice of the best RPD design has been questioned for Kennedy Class 1 patients for years, the proper use of this alternative clasp design can be a strong foundation upon which to enhance aestheticity of these low cost RPDs combined with fixed protheses in the aestetic zone. This alternative clasp design fulfils the criteria for aesthetics, retention, support and stability for a maxillary RPD because 100% patient satisfaction was achieved in the present study. References 1. Larsson C. Zirconium dioxide based dental restorations. Studies on clinical performance and fracture behaviour. Swed Dent J Suppl 2011;213: Ancowitz S. Esthetic removable partial dentures. Gen Dent. 2004;52:453-9; 3. Khan SB, Geerts GA. Aesthetic clasp design for removable partial dentures: a literature review. SADJ 2005;60: Budtz-Jørgensen E, Bochet G, Grundman M, Borgis S. Aesthetic considerations for the treatment of partially edentulous patients with removable dentures. Pract Periodontics Aesthet Dent 2000;12: Owen, CP. Fundementals of Removable Partial Dentures 2nded. Cape Town: UCT Press 2000; King GE. Dual-path design for removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1978;39: Donovan T. Use of the rotational path removable partial denture concept in a Kennedy Class II patient: a case report. J Esthet Restor Dent 2008;20: Beaumont AJ Jr. An overview of esthetics with removable partial dentures. Quintessence Int 2002;33: McGivney, GP, Carr B.McCracken s Removable Partial Prosthodontics. 10 th ed. St Louis:Mosby Year-Book 2000; Davenport JC, Basker RM, Heath JR, Ralph JP, Glantz PO. Retention. Br Dent J 2000; 189: Bezzon OL, Gonçalves M, Pagnano VO. T-bar claspretained removable partial denture as an alternative to implant-based prosthetic treatment. Braz Dent J 2008;3: Sayfa 87

98 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle AN ALTERNATIVE CLASP DESIGN FOR REMOVABLE PARTIAL DENTURES Bahadır ERSU and et al. 12. Reagan SE, Rold TM. Practical, esthetic options for retention of removable partial dentures: a case report. Quintessence Int 1996;27: Tran C, LaBarre E, Landesman HM. A removable partial denture using an esthetically designed round-rest distal clasp on maxillary anterior abutment teeth: a clinical report. J Prosthet Dent 2009;102: Becerra G, MacEntee M. A classification of precision attachments. J Prosthet Dent 1987;58: Kratochvil FJ. Influence of occlusal rest position and clasp design on movement of abutment teeth. J Prosthet Dent 1963;13: Krol AJ. Clasp design for extension-base removable partial dentures. J Prosthet Dent 1973;29: Eliason CM. RPA clasp design for distal-extension removable partial dentures. J Prosthet Dent 1983;49: De Rossi A, Albuquerque RF Jr, Bezzon OL. Esthetic options for the fabrication of removable partial dentures: a clinical report. J Prosthet Dent 2001;86: Donovan TE, Derbabian K, Kaneko L, Wright R. Esthetic considerations in removable prosthodontics. J Esthet Restor Dent. 2001;13: Pardo-Mindan S, Ruiz-Villandiego JC. A flexible lingual clasp as an esthetic alternative: a clinical report. J Prosthet Dent 1993;69: Brudvik JS, Palacios R. Lingual retention and the elimination of the visible clasp arm. J Esthet Restor Dent 2007;19: McCartney JW. The MGR clasp: an esthetic extracoronal retainer for maxillary canines. J Prosthet Dent 1981;46: Sayfa 88

99 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠFERAL DEV HÜCRELĠ GRANÜLOMA VE TEDAVĠSĠ Mehmet SAĞLAM ve Serhat KÖSEOĞLU PERİFERAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOMA VE TEDAVİSİ: OLGU SUNUMU PERIPHERAL GIANT CELL GRANULOMA AND THE TREATMENT: CASE REPORT 1 *Mehmet SAĞLAM, 1 Serhat KÖSEOĞLU 1 Yrd. Doç. Dr. Ġzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji AD., ĠZMĠR. Özet Periferal dev hücreli granüloma (PDHG) periodontal membran veya periosteum kaynaklı reaktif ekzofitik bir lezyondur. Etiyolojisi hala tam olarak bilinmemekle birlikte kronik irritasyon veya travmalar sonucu meydana geldiği düşünülmektedir. PDHG her yaşta görülebilir fakat sıklıkla 4. ve 6. dekadlar arası görülmektedir. Bayanlar erkeklerden daha çok etkilenmektedir. Bu raporda 70 yaşındaki kadın hastadaki maksiller santral keser dişler bölgesindeki histopatolojik olarak PDHG tanısı konulmuş lezyonun tedavisi ve 1 yıllık takibi sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Periferal dev hücreli granüloma, maksilla, eksizyon. Abstract Peripheral Giant Cell Granuloma (PGCG) is a reactive exophytic lesion originating from the periodontal or the periosteal membrane. The etiology of these lesions is still unknown, however it is believed to be occured by chronic irritation and trauma. The PGCG may occur at any age but it is frequently seen in 4-6 decades. Women affected more than men. In this report a 70-year-old female patient s lesion, located on maxillary central incisors region and histopathologically diagnosed as PGCG is presented with its treatment and 1 year follow-up period. Key words: Peripheral giant cell granuloma, maxilla, excision. Giriş Periferal dev hücreli granuloma (PDHG), ağızda nadir olarak görülen reaktif, ekzofitik bir lezyon olup, aynı zamanda dev hücreli epulis, dev hücreli reperatif granuloma, dev hücreli hiperplazi veya osteoklastoma olarak da bilinmektedir (1). Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte travmatik diş çekimleri, kötü dental restorasyonlar, gıda sıkışması, plak ve tartar gibi kötü oral hijyene sebep olabilecek nedenlerden meydana gelebilirler (2). Literatürde dental implant etrafında oluştuğu da gösterilmiştir (3). Kırmızı, mavi-mor renkli, geniş tabanlı, genellikle 2 cm den küçük, gingival mukoza ve alveolar alanda periodontal ligament veya periosteumdan gelişen bir lezyondur (4, 5). Bayanlarda, mandibulada ve çenelerin ön bölgelerinde daha sık görülürler. Son zamanlarda yayınlanan bir vaka serisine göre 279 lezyonun %58 i mandibulada, %44 ü çenelerin anterior bölgesinde, %83 ü dişlere *İletişim Adresi Dr. Mehmet SAĞLAM Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Aydınlık Evler Mahallesi, Cemil Meriç Caddesi, 6780 Sokak. No:48, Çiğli/ĠZMĠR Tel: (2602) dtmehmetsaglam@gmail.com komşu, %14 ü dişsiz bölgelerde ve %2 si ise dental implantlara komşu olduğu görülmüştür (6). PDHG kemik dokuda genellikle herhangi bir değişikliğe yol açmaz, ancak boyutunun artışına bağlı olarak kemikte nadir de olsa yüzeysel erozyon oluşturabilir (7). Histolojik incelemede değişik derecede inflamasyon ve vaskülarizasyon, mezenkimal hücreler içerisinde çok çekirdekli dev hücreler görülür ayrıca hemosiderin artıkları, enflamasyon hücreleri ve osseoz karakter gösteren kalsifiye alanlar da histolojik incelemede izlenebilir (5, 8). PDHG ların tedavisi cerrahi eksizyondur, ancak lokal faktörler ve kronik irritanlar ortadan kalkmadıkça nüks görülebilmektedir. Bu raporda 70 yaşında bayan hastada kötü ağız hijyenine bağlı olarak oluşan, maksiller santral keser dişler bölgesindeki ağrılı şişlik ile karakterize olan, histopatolojik olarak PDHG tanısı konmuş lezyonun tedavisi ve 1 yıllık takibi sunulmuştur. Olgu Sunumu Üst çene santral keser dişler bölgesinde ağrı ve şişlik şikâyetiyle kliniğimize başvuran 70 yaşındaki bayan hasta muayene edildi. Hastadan alınan anamnezde herhangi bir sistemik hastalığın olmadığı ve ilgili bölgedeki Sayfa 89

100 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠFERAL DEV HÜCRELĠ GRANÜLOMA VE TEDAVĠSĠ Mehmet SAĞLAM ve Serhat KÖSEOĞLU şişliğin 5 aydır olduğu öğrenildi. Ġntraoral muayenesinde, hastanın oral hijyeninin iyi olmadığı, dişetlerinin son derece ödemli, kızarık ve kanamaya meyilli olduğu tespit edildi (Figür 1A). Hastanın lezyon bölgesinde travma hikayesi bulunmamaktaydı ancak temizlenebilirliği düşük irritasyon yaratacak bir sabit protez kullanıyordu. Lezyon klinik olarak yaklaşık 2 cm boyutlarında kırmızı, parlak ve ödemliydi. Radyografide ilgili bölgede patolojik bir bulguya rastlanılmadı (Figür 1C). muayenede operasyon bölgesi ve komşu dişetleri sağlıklıydı (Figür 3A). Hastanın 1 yıllık takibinde herhangi bir nüks gözlenmedi (Figür 3B). Figür 2. A-Kitlenin alınan biyopsinin histopatolojik görünümü. B-Yaklaşık 2 cm boyutunda eksize edilen kitle. C-Kitle eksize edildikten sonra yara bölgesinin primer kapatılması. Figür 1. A-Kitlenin tedavi öncesi klinik görünümü. B-Başlangıç tedavisinden bir hafta sonraki klinik görünüm. C-Panoramik film. Üst çenedeki köprü protezi çıkarıldıktan sonra ilk seansta hastaya; oral hijyen motivasyonu, diştaşı temizliği ve subgingival küretajı içeren başlangıç periodontal tedavisi uygulandı. Başlangıç tedavisinden bir hafta sonra yapılan muayenede lezyondaki kızarıklığın ve ödemin çok azaldığı gözlendi (Figür 1B). Lezyonun ayırıcı tanısını yapabilmek için mevcut kitleden insizyonel biyopsi örneği alınmasına karar verildi. Patoloji raporu sonucunda, lezyona PDHG tanısı konuldu. Histolojik incelemede vasküler yapılar, artmış kollajen fibrilleri, bol miktarda kronik iltihaba ait hücreler, çok sayıda multinükleer dev hücre tespit edilmiştir (Figür 2A). Cerrahi operasyonda, ilgili bölgeye lokal anestezi yapıldıktan sonra, mevcut kitle bistüri ile kesilerek tamamen çıkarıldı (Figür 2B). Ġlgili bölge kürete edildi ve komşu dişlere kök yüzeyi düzleştirmesi yapıldı. Daha sonra sonra yara kenarları primer olarak sutüre edildi (Figür 2C). Cerrahi sonrası yine bir hafta süre ile klorheksidin gargara kullanımı önerildi. Hastaya analjezik ve amoksisilin grubu bir antibiotik reçete edildi. Operasyondan 1 ay sonraki klinik Figür 3. A-Cerrahi operasyondan 1 ay sonraki klinik görünüm. B-Cerrahi operasyondan 1 yıl sonraki klinik görünüm. Tartışma PDHG yavaş büyüyen asemptomatik lezyonlardan, hızlı genişleyen alttaki kemik dokusunda rezorpsiyona yol açan lezyonlara kadar geniş yelpazede dağılım gösterirler (9). PDHG nin bayanlarda erkeklere oranla 2 kat fazla, alt çenede de üst çeneye oranla daha sık görüldüğü belirtilmiştir (10). Dev hücreli lezyonlar premolar ve molar bölgede daha sık görülmesine rağmen, kesici ve kanin bölgesindeki dişeti ve alveolar bölgede de genellikle görülebilmektedir (10). Bizim olgumuzda lezyon bayan hastada ve üst çene santral dişler bölgesinde görülmüştür. PDHG lar genellikle 0,5-1,5 cm çapta lezyonlar olup, literatürde 5 cm den büyük lezyonlarda bildirilmiştir. Lezyonların büyük boyutlara ulaşmasında uzun süreli kronik travmaya maruz kalması ve kötü oral hijyenin neden olduğu düşünülmektedir (11). Sunmuş olduğumuz olguda lezyon yaklaşık 2 cm kadardı ve ilgili bölgedeki sabit köprü protezinin temizlenebilirliği düşüktü. PDHG histolojik olarak incelendiğinde kapsülsüz oval veya fuziform şekilli genç bağ dokusu hücreleri ve çok çekirdekli dev hücreler Sayfa 90

101 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠFERAL DEV HÜCRELĠ GRANÜLOMA VE TEDAVĠSĠ Mehmet SAĞLAM ve Serhat KÖSEOĞLU içeren retiküler ve fibriler bağ dokuları gözlenir (4). Bazı vakalarda dev hücreler osteoklastlara benzesede, bu dev hücreler belirgin olarak osteoklastlardan daha büyüktür ve çok azı normal kemik rezorpsiyon fonksiyonları gösterir (10). Lezyonlarda tipik olarak bol miktarda kapiller varlığı ile kanama odakları olup, değişik derecede inflamasyon ve vaskülarizasyon görülmektedir. PDHG tedavisi, kitlenin tamamen cerrahi olarak eksizyonu ve sebep olan etiyolojik faktörlerin elimine edilmesidir. Kitlenin eksizyonu CO 2 lazer veya bistüri ile yapılabilmektedir. Literatürde ikisi arasında fark bulunamasada, lazer ile eksizyonun daha az kanama yapması, ağrının olmaması, görüşü artırması, sütür gerektirmemesi gibi avantajları vardır. Özellikle estetik bölgede bulunan lezyonlar eksize edildikten sonra yumuşak doku ogmentasyonu da önerilmiştir (12). Ġmplantlar etrafında görüldüğünde lezyonun derin ve geniş biçimde periosteuma ulaşıncaya kadar eksize edilmesi önerilmiştir (3,13). Eversole ve arkadaşları yaptıkları çalışmada tedavi sonrası nüks riskinin %5 ile %11 arasında değiştiğini rapor etmişlerdir (14). Bizim olgumuzda ise 1 yıllık takip süresi sonucunda tekrarlanma olmamıştır. 6. Lester SR, Cordell KG, Rosebush MS, Palaiologou AA, Maney P. Peripheral giant cell granulomas: a series of 279 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014; 118: Chaparro-Avendano AV, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Peripheral giant cell granuloma. A report of five cases and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10: 53-57; Bodner L, Peist M, Gatot A, Fliss DM. Growth potential of peripheral giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: Erdur Ö, Kayhan FT, Toprak MS, Aktaş Ö. Periferik Dev Hücreli Granülom: Olgu Sunumu Bakırköy Tıp Dergisi 2008; 4: Develioğlu A, Bostancı V, Nalbantoğlu AM,. Periferik dev hücreli granulomanin değerlendirilmesi: olgu sunumu. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2006; 9 (1): De Lange J, Van den Akker HP. Clinical and radiological features of central giant-cell lesions of the jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: Abu Gharbyah AZ, Assaf M. Management of a Peripheral Giant Cell Granuloma in the esthetic area of upper jaw: A case report. Int J Surg Case Rep 2014; 5: Galindo-Moreno P, Hernandez-Cortes P, Rios R, Sanchez- Fernandez E, Camara M, F OV. Immunophenotype of Dental Implant-Associated Peripheral Giant Cell Reparative Granuloma in a representative case report. J Oral Implantol Eversole LR, Rovin S. Reactive lesions of the gingiva. J Oral Pathol 1972; 1: Sonuç PDHG vakalarında nüksü önlemek için, cerrahide periostu da içeren tam eksizyon, lezyon tabanının kürete edilmesi, lokal irritan faktörlerin uzaklaştırılması ve ağız bakımının iyi yapılması gerekmektedir. Kaynaklar 1. Kfir Y, Buchner A, Hansen LS. Reactive lesions of the gingiva. A clinicopathological study of 741 cases. J Periodontol 1980; 51: Aslan M, Simsek Kaya G., Dayı E, Akkas M, Demirci E.. Erken Yasta Görülmüş Periferal Dev Hücreli Granüloma (Vaka Raporu).. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2006; 16(3): Brown AL, Camargo de Moraes P, Sperandio M, Borges Soares A, Araujo VC, Passador-Santos F. Peripheral giant cell granuloma associated with a dental implant: a case report and review of the literature. Case Rep Dent 2015; 2015: Flaitz CM. Peripheral giant cell granuloma: a potentially aggressive lesion in children. Pediatr Dent 2000; 22: Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulou E, Angelopoulos AP. Peripheral giant cell granuloma. Clinicopathologic study of 224 new cases and review of 956 reported cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: Sayfa 91

102 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÜÇ ADET DĠSTAL KANALA SAHĠP ALT BĠRĠNCĠ BÜYÜKAZI DĠġĠNĠN TEDAVĠSĠ Baran Can SAĞLAM ve Ecehan DEMĠR ÜÇ ADET DİSTAL KANALA SAHİP ALT ÇENE BİRİNCİ BÜYÜK AZI DİŞİNİN KÖK KANAL TEDAVİSİ: BİR OLGU SUNUMU ROOT CANAL TREATMENT OF MANDIBULAR FIRST MOLAR WITH THREE CANALS IN DISTAL ROOT: A CASE REPORT 1 *Baran Can SAĞLAM, 2 Ecehan DEMĠR 1 Yrd. Doç. Dr. Bülent Ecevit Üniversitesi DiĢ Hekimliği FakültesiEndodonti Anabilim Dalı, ZONGULDAK. 2 AraĢ. Gör. Bülent Ecevit Üniversitesi DiĢ Hekimliği FakültesiEndodonti Anabilim Dalı, ZONGULDAK. Özet Kök kanal sistemi karmaģık kanal anatomileri nedeniyle öngörülmesi zor yapıdadır. Bu durum hekimleri klinik iģlemler sırasında zorlamaktadır. Alt çene birinci büyük azı diģler genellikle iki kök, üç veya dört kanala sahip olmakla birlikte farklı kök kanal yapıları da mevcuttur. Distal kökte üç kanal bulunması nadir görülen bir durumdur. Bu vaka raporunda mezial kökünde iki, distal kökünde ise bukko lingual yönde sıralanmıģ üç kanal olmak üzere toplam beģ kanalı ve iki kökü bulunan alt çene birinci büyük azı diģinin endododontik tedavisi anlatılmıģtır. Anatomik farklılıkların üstesinden gelebilmek için klinisyenler kök kanal anatomileri ve farklılıkları hakkında yeterli bilgi birikimine sahip olmalıdır. Anahtar Kelimeler: Kök kanal tedavisi, azıdiģi, diģ pulpası kavitesi. Abstract Root canal system is complex to understand because of its unpredictable nature. Variations in the root canal anatomy are clinically challenging for clinicians. Mandibular first molars usually have 2 roots and 3 or 4 canals, but some variations may exist. Distal root with three canals in mandibular molars is rarely seen. This case report describes the endodontic treatment of a mandibular first molar with five canals, two canals in the mesial root and three canals in the distal root with lined up buccolingual direction. Clinicians must have sufficient knowledge about root canal anatomy and morphology to overcome the anatomic variations of the root canal. Key words: Root canal therapy, molar, dental pulp cavity. Giriş Kök kanal sistemine uygun bir giriģin sağlanması, temizleme ve doldurma iģlemlerinin baģarısı kök kanal yapısı ile iliģkilidir. Dolayısıyla, hekimin normal anatomik durumlar dıģında karģılaģılabilecek farklılıklar karģısında da yeterli bilgi birikimine sahip olması önemlidir (1). Mevcut kök kanallarına ek olarak ekstra kanalların varlığı ve anatomik sapmalar endodontik flare-up riskini arttırdığı gibi kök kanal tedavisinin baģarısını da olumsuz etkileyebilmektedir (2). Alt birinci büyük azı diģlerin de ilk süren kalıcı diģler olması nedeniyle sıklıkla çürük oluģumu görülebilmektedir (3). Dolayısıyla diğer diģlere oranla daha fazla kök kanal tedavisine *İletişim Adresi Dr. Baran Can SAĞLAM Bülent Ecevit Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı Kozlu Esenköy Zonguldak Tel: barancansaglam@gmail.com ihtiyaç duyulmaktadır. Alt çene büyük azı diģlerinin genellikle biri mezial biri de distalde olmak üzere 2 kökü ve mezialde iki, distalde ise bir ya da iki kanalı bulunmaktadır (3). Daha düģük olmakla birlikte diğer olasılıklar da görülebilir. Örneğin, Avrupada alt çene büyük azı diģlerinde üçüncü kök görülme olasılığının % arasında olduğu bildirilmiģtir (3-5). Aynı diģ grubunda beģinci kanal görülme olasılığı %1-15 iken, distalde üç kanal görülme olasılığı %0.6 olarak bildirilmiģtir (6). Bu vaka raporunda endodonti pratiğinde az rastlanılan bir durum olan distal kökünde üç kanala sahip alt birinci büyük azı diģinin endodontik tedavisi anlatılmıģtır. Olgu Sunumu 19 yaģında bayan hasta sol alt çenede ağrı sebebiyle Bülent Ecevit Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı na baģvurdu. Hastanın alınan anamnezinde sistemik rahatsızlığının bulunmadığı ve dental hikayesinde ise sol alt çene bölgesinde spontan Sayfa 92

103 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÜÇ ADET DĠSTAL KANALA SAHĠP ALT BĠRĠNCĠ BÜYÜKAZI DĠġĠNĠN TEDAVĠSĠ Baran Can SAĞLAM ve Ecehan DEMĠR ağrılarının olduğu öğrenildi. Yapılan klinik ve radyografik muayenede sol alt çene birinci büyük azı diģte oklüzal bölgede derin çürük lezyonu görüldü (Resim 1). Ġlgili diģe yapılan canlılık testine pozitif yanıt alındı. Perküsyon ve palpasyon testine karģı herhangi bir duyarlılık görülmedi. Ġrreversible pulpitis teģhisi konulan 36 numaralı diģe kök kanal tedavisi uygulanmasına karar verildi. Lokal anestezi (Ultracaine DS Ampül, articain HCl) altında giriģ kavitesi açıldı ve rubber-dam ile izolasyon sağlandı. Mezialde iki, distalde ise bukkolingual yönde sıralanmıģ üç adet kök kanalı tespit edildi (Resim 1). kurulandıktan sonra F2 numaralı açılı guttaperka ve AH-26 kanal patı (Dentsply De Trey,Konstanz, Almanya) kullanılarak dolduruldu ve kontrol radyografileri alındı (Resim 2). Resim 2. ÇalıĢma boyutu tespiti, kök kanal dolgusu ve restorasyon sonrasındaki radyografiler Kanallar doldurulduktan sonra çinko oksit ojenol siman (Cavex, Haarlem, Hollanda) ve çinko fosfat siman (Adhesor, Spofa Dental, Çekoslovakya) yerleģtirildi ardından amalgam ile diģin restorasyonu tamamlandı. Tartışma Resim 1. TeĢhis radyografisi ve giriģ kavitesi açıldıktan sonra kanalların konumları Kanallara yerleģtirilen 10 numara K tipi eğeler ile (Antaeos, VDW Gmbh D Münih/Almanya) dijital radyografi kullanılarak çalıģma boyu tespit edildi (Resim 2) ve elektronik kök ucu bulucu cihaz (Root ZX mini, J. MoritaCorp., Kyoto, Japonya) ile çalıģma boyunun doğruluğu kontrol edildi. Ardından sırasıyla SX, S1, S2, F1 ve F2 ProTaper döner nikel titanyum kanal eğeleri (Dentsply, Maillefer, Ġsviçre) üretici firmanın talimatına göre kullanılarak, belirlenen çalıģma boyunda kök kanalları Ģekillendirildi. Kök kanallarının Ģekillendirilmesi sırasında her bir kanal eğesi arasında 2ml %2.5 lik NaOCl kullanılarak irrigasyon yapıldı. Son irrigasyon ise 2ml %17 lik EDTA ve 2ml %2.5 lik NaOCl ile yapıldı. Ardından kök kanalları kağıt konlar ile Alt çene birinci büyük azı diģlerinde ekstra kanalların teģhis ve tedavisi endodontik tedavi sırasında zorluk yaratmaktadır. Sıklıkla karģılaģılan kök kanal anatomilerinin yanı sıra anatomik sapmaların da bilinmesi endodontik tedavinin uzun dönem baģarısı için önemlidir (7). Alt birinci büyük azı diģinin kanal dağılımına mezial ve distal kök açısından bakıldığında %62.7 oranında 1-1 Ģeklinde, %14.5 oranında 2-1 ve %12.4 oranında ise 2-2 Ģeklinde olduğu bildirilmiģtir (8). Bununla birlikte, Hoen ve Pink, tekrarlayan kök kanal tedavisine ihtiyaç duyulan vakaların %42 sinde gözden kaçmıģ kök veya kanalların bulunduğunu bildirmiģlerdir (9). Benzer olarak Vertucci de, endodontik tedavilerin pek çoğunun baģarısızlığının anatomik farklılıklara bağlı olarak mevcut kanalların tedavi sırasında atlanması olduğunu bildirmiģtir (10). Distal kökünde üç kanala sahip alt çene birinci büyük azı diģlerinden bahseden çok az sayıda çalıģma mevcuttur (6, 11-13). Martinez ve Badanelli, alt çene birinci büyük azı diģinin distal kökünde üçüncü bir kök kanalı bulunması ile ilgili ilk vaka raporunu bildirmiģler ve bu kanalı distosantral kök kanalı olarak Sayfa 93

104 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÜÇ ADET DĠSTAL KANALA SAHĠP ALT BĠRĠNCĠ BÜYÜKAZI DĠġĠNĠN TEDAVĠSĠ Baran Can SAĞLAM ve Ecehan DEMĠR tanımlamıģlardır (13). GeçmiĢ çalıģmalara bakıldığında distal kökte üç kanal bulunma sıklığının %0.2-3 arasında değiģen oranlarda olduğu bildirilmiģtir. Alt çene birinci büyük azı diģlerin distal kökünde üç kanal bulunma sıklığı, Hint popülasyonunda %1.7, Senegal popülasyonunda %0.2, Türkiye popülasyonunda %1.7, Tayland popülasyonunda %1.6, Sudan popülasyonunda ise %3 olarak bildirilmiģtir (11). Bununla birlikte, Nur ve ark. Türkiye nin Güneydoğu bölgesinde 850 hastaya ait toplam 2131 alt çene büyük azı diģinde yaptıkları çalıģmalarında distal kökte %0.4 oranında üç kanala rastladıklarını bildirmiģlerdir (12). Ayrıca eğer distal kökte üçüncü bir kök kanalı varsa bunun diğer iki kök kanalının arasında ve daha küçük çapa sahip olduğu belirtilmiģtir (14). Bu vaka raporunda beģ kanallı alt çene büyük azı diģte distal kökte birbirinden bağımsız kanal ağızları olmasına rağmen çalıģma boyu tespitinde ve dolum radyograflarında tek bir apikal foramen ile kanalların bir araya geldiği gözlendi. Bu kanal konfigürasyonu, Sert ve Bayırlı nın yapmıģ olduğu sınıflandırmada Tip XVIII kanal yapısı olarak tanımlanabilir. GeçmiĢ çalıģmalarda da bu sınıflandırmaya giren vaka raporları bildirilmiģtir (11,15). Normal anatomik kök kanal yapısı dıģında nadir görülen benzer durumların üstesinden gelmek için klinisyen kök kanal anatomileri ve farklılıkları hakkında yeterli bilgi birikimine sahip olmalıdır. Pulpa odasının detaylı bir Ģekilde incelenmesi, tedavi sırasında yüksek büyütmelerin kullanılması ve çeģitli açılardan radyografilerin alınması ekstra kanalların gözden kaçmaması için önemlidir. 7. Baziar H, Daneshvar F, Mohammadi A, Jafarzadeh H. Endodontic management of a mandibular first molar with four canals in a distal root by using cone-beam computed tomography: a case report. J Oral Maxillofac Res 2014; 5: e5. 8. de Pablo OV, Estevez R, Péix Sánchez M, Heilborn C, Cohenca N. Root anatomy and canal configuration of the permanentmandibular firstmolar: a systematic review. J Endod 2010; 36: Hoen MM, Pink FE. Contemporary endodontic retreatments: an analysis based on clinical treatment findings. J Endod 2002; 28: Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: Kottoor J, Sudha R, Velmurugan N. Middle distal canal of the mandibular first molar: A case report and literature review. Int Endod J 2010; 43: Nur BG, Ok E, Altunsoy M, Aglarci OS, Colak M, Gungor E. Evaluation of the root and canal morphology of mandibular permanent molars in a south-eastern Turkish population using cone-beam computed tomography. Eur J Dent 2014; 8: Martinez-Berna A, Badanelli P. Mandibular first molars with six root canals. J Endod 1985; 11: Reuben J, Velmurugan N, Kandaswamy D. The evaluation of root canal morphology of the mandibular first molar in an Indian population using spiral computed tomography scan: an in vitro study. J Endod 2008; 34: Jain S. Mandibular first molar with three distal canals. J Conserv Dent 2011; 14(4): Kaynaklar 1. Baratto-Filho F, Fariniuk LF, Ferreira EL, Pecora JD, Cruz- Filho AM, Sousa-Neto MD. Clinical and macroscopic study of maxillary molars with two palatal roots. Int Endod J 2002; 35: Slowey RR. Root canal anatomy. Road map to successful endodontics. Dent Clin North Am 1979; 23: Navarro LF, Luzi A, García AA, García AH. Third canal in the mesial root of permanent mandibular first molars: review of the literature and presentation of 3 clinical reports and 2 in vitro studies. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: E Curzon ME. Three-rooted mandibular permanent molars in English Caucasians. J Dent Res 1973; 52 : Steelman R. Incidence of an accessory distal root on mandibular first permanent molars in Hispanic children. ASDC J Dent Child 1986; 53: Baugh D, Wallace J. Middle mesial canal of the mandibular first molar: a case report and literature review. J Endod 2004; 30: Sayfa 94

105 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RENKLEŞMİŞ DEVİTAL DİŞLERİN ESTETİK REHABİLİTASYONU Mahmut KARACAN ve ark. *RENKLEŞMİŞ DEVİTAL DİŞLERİN ESTETİK REHABİLİTASYONU: BİR YILLIK TAKİP AESTHETIC REHABILITATION OF DISCOLORED DEVITAL TEETH: ONE YEAR FOLLOW UP 1 **Mahmut KARACAN, 2 Suzan CANGÜL, 3 Bayram İNCE, 3 Emrullah BAHŞİ 1 Dt. Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 2 Dr.Dt. Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 3 Doç.Dr. Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. Özet Renkleşmiş dişlerin tedavilerinde beyazlatma konservatif bir tedavi yaklaşımıdır. Doğru bir endikasyonla tam seramik kronlar, metal destekli kronlar, kompozit ve seramik lamineler gibi invaziv yöntemler yerine beyazlatma yöntemleri uygulanabilir. Bu çalışmada daha önceden yapılmış kanal tedavilerine bağlı olarak renklenmiş birer anterior dişi bulunan üç hastanın tedavisi sunulmuştur. Renklenmiş devital dişler %35 lik hidrojen peroksit kullanarak beyazlatılmış ve etkinliği 1 yıl takip edilmiştir. Anahtar Kelimeler: Devital beyazlatma, hidrojen peroksit, renklenmiş diş. Abstract Discolored teeth whitening is the treatment of a conservative treatment approach. Insead of ceramic crowns, metal-backed crowns, composite and ceramic laminates, with an accurate indication whitening methods can be used instead of invasive procedures. In this study discolored due to endodontic treatment of anterior teeth are provided with the treatment of three patients. Patients were followed up for 1 year, it was found to be a successful bleaching is obtained using this technique. Key words: Devital bleaching, hidrogen peroxide, discolored tooth. Giriş Dişlerde meydana gelen renklenmeler çok karmaşık ve çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir ve genellikle iç kökenli ve dış kökenli renklenmeler olarak sınıflandırılabilir. İç kökenli renklenmeler kromojenlerin diş yapısı içerisine çökelmesi ile oluşurken, dış kökenli renklenmeler, dışarıdan alınan kromojenlerin diş yüzeyine veya pelikıl tabakasına çökelmesiyle oluşur (1). İç kaynaklı renklenmelerin nedenleri sistemik ve lokal faktörler olmak üzere iki bölümden oluşmaktadır. İlaçlar (tetrasiklin gibi), hiperbilirubinemi, florozis, distrofik kalsifikasyonlar, amelogenezis imperfekta ve dentinogenezis imperfekta sistemik faktörler arasında sayılabilir. İntrapulpal hemoraji, pulpa nekrozu, endodontik materyaller, koronal restorasyon materyalleri, *Bu makale 19.Estetik Diş Hekimliği Kongresinde poster olarak sunulmuştur. (2-4 Ekim 2015, Wyndham Grand Otel Levent/İstanbul) **İletişim Adresi Dr. Mahmut KARACAN Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, 21280, Diyarbakır karacan12@hotmail.com endodontik tedavi sonrası kalan artık pulpal dokular, kök rezorpsiyonu ve yaşlanma gibi nedenler de iç kaynaklı renklenmelerin lokal faktörleri arasında sayılabilir (2). Dış kökenli renkleşmelerin nedenleri ise bazı gıdalar ve içecekler, tütün ürünleri ve kötü ağız hijyeninden kaynaklanmaktadır. Bununla beraber yaşlanmaya bağlı incelen mine de dişte renklenmeye neden olmaktadır (3). Devital dişlerin tedavisinde seramik restorasyonlar, post ve core içeren estetik seramikler kullanılmaktadır. Seramik uygulamaları invaziv bir yaklaşım olmakla beraber sürekli bakım da gerektirmektedir (4). Devital beyazlatma etkin, basit, ucuz maliyetli olması ve protetik tedaviye nazaran dental dokular korunduğu için renkleşmiş devital dişlerin tedavisinde çokça kullanılmaktadır. En yaygın olarak kullanılan devital ağartma maddeleri olarak hidrojen peroksit, karbamid peroksit ve sodyum perborattır. (5). Hidrojen peroksit (HP) esas beyazlatma ajanıdır. Düşük molekül ağırlığından dolayı mine ve dentine penetre olabilmektedir. Dokularda organik pigmentler kompleks moleküller tarafından bir oksidasyon indirgeme reaksiyonu sayesinde basit hidrofilik moleküllere ayrılır. Böylece istenen beyazlatıcı Sayfa 95

106 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RENKLEŞMİŞ DEVİTAL DİŞLERİN ESTETİK REHABİLİTASYONU Mahmut KARACAN ve ark. etki sağlanarak, su ile temas içinde olan bu basit moleküller diş dokusundan kolayca ayrılır (6,7). Karbamid peroksit (CP) nem ile temas halinde üre, amonyak, karbon dioksit ve hidrojen peroksite parçalanır. Oluşan hidrojen peroksit daha yavaş dentine nüfuz etmesi nedeniyle amonyak üretimi ph'ı yükseltir. Karbamid peroksit de hidrojen peroksit gibi vital ve devital beyazlatmada kullanılmaktadır (8). Sodyum perborat ise genellikle devital beyazlatmada kullanılır. Su ile temas ettikten sonra hidrojen peroksit ve serbest O 2 açığa çıkarır (5). Devital beyazlatma tedavilerinde iki temel teknik uygulanmaktadır. Termokatalitik yöntem ve walking bleach tekniği iki yöntem arasındaki temel fark kimyasallardan salınan serbest oksijendir (4). Walking bleach tekniğinde ağartma ajanı pulpa odasına seanslar arasında uygulamaktadır (9). Termokatalitik yöntemle, ısı oksijenin serbestleşmesini hızlandırmak için kullanılır. (4). Bu çalışmada daha önceden yapılmış kanal tedavilerine bağlı olarak renklenmiş birer anterior dişi bulunan üç hastanın tedavisi sunulmuştur. Renklenmiş devital dişler %35 lik hidrojen peroksit ve walking bleach tekniği kullanılarak beyazlatılmış ve etkinliği 1 yıl takip edilmiştir. Hastanın alınan anamnezinde herhangi bir sistemik rahatsızlığının olmadığı, sürekli kullandığı bir ilacın bulunmadığı ve ilgili dişe 1 yıl önce kanal tedavisi yapıldığı öğrenildi. Bu veriler doğrultusunda hastaya devital beyazlatma yapılmasına karar verildi. Hasta, bu tedavi yönteminin yan etkileri konusunda bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş onam formu alındı. Beyazlatma tedavisi öncesi, diş taşı temizliği ve polisaj yapıldı. Dişin servikalinden 2 mm aşağıda bitirilerek gütaperka ve kanal patı artıkları temizlendi. Kanal ağzı bir konvansiyonel cam iyonomer siman (Ketac Cem, 3M ESPE, Almanya) ile kapatıldı. Normal büyüklükte olduğu gözlenen pulpa odasına %35 lik Hidrojen peroksit Opalescence Endo (Ultradent Products, Inc., S.South Jordan, UT, USA) ağartma ajanı yerleştirilerek pamuk ile üzeri kapatıldı. Restorasyon, konvansiyonel cam iyonomer siman (Ketac Cem, 3M ESPE, Almanya) ile yapıldı. Hasta 3 gün sonra tekrar çağrıldı. Pulpa odasındaki pamuk çıkarılarak kavite bol su ile yıkandı ve ağartma ajanı uygulanarak cam iyonomer siman ile tekrar restore edildi. 2. Seansta istenilen renk tonuna ulaşıldı. Kaviteye Ca(OH) 2 bırakılarak nötralizasyon sağlandı. Son seansta kavite suyla yıkandı ve kompozit rezin (3M Espe Filtek, Ultimate, USA) ile restore edildi (Resim 1b). Olgu Sunumları Olgu 1 25 yaşındaki bayan hasta sol üst santral dişindeki kararmadan rahatsız olduğunu belirterek Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi kliniğine başvurdu (Resim 1a). Resim 1b. Olgu 1 in tedavi sonrası ağız içi görüntüsü Son seanstan 1 yıl sonra tekrar çağrılan hastada postoperatif hassasiyete, gingival dokularda bir patolojiye rastlanmadı (Resim 1c). Resim 1a. Olgu 1 in tedavi öncesi ağız içi görüntüsü Sayfa 96

107 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RENKLEŞMİŞ DEVİTAL DİŞLERİN ESTETİK REHABİLİTASYONU Mahmut KARACAN ve ark. Resim 1c. Olgu 1 in tedaviden 1 yıl sonraki ağız içi görüntüsü pamuk ile üzeri kapatıldı. Restorasyon, konvansiyonel cam iyonomer siman (Ketac Cem, 3M ESPE, Almanya) ile yapıldı. Hasta 3 gün sonra tekrar çağrıldı. Pulpa odasındaki pamuk çıkarılarak kavite bol su ile yıkandı ve ağartma ajanı uygulanarak cam iyonomer siman ile tekrar restore edildi. 2. Seansta istenilen renk tonuna ulaşıldı. Kaviteye Ca(OH) 2 bırakılarak nötralizasyon sağlandı. Son seansta kavite suyla yıkandı ve kompozit rezin (3M Espe Filtek, Ultimate, USA) ile restore edildi (Resim 2b). Olgu 2 Mandibular sağ santral dişinde renklenme bulunan 17 yaşındaki bayan hasta estetik şikayetle Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi kliniğine başvurdu (Resim 2a). Resim 2b. Olgu 2 nin tedavi sonrası ağız görüntüsü Resim 2a. Olgu 2 nin tedavi öncesi ağız görüntüsü Hastadan alınan anamnezde herhangi bir sistemik rahatsızlığının olmadığı, sürekli kullandığı bir ilacın bulunmadığı ve ilgili dişe 2 yıl önce kanal tedavisi yapıldığı öğrenildi. Bu bilgiler doğrultusunda hastaya devital beyazlatma yapılmasına karar verildi. Hasta, bu tedavi yönteminin yan etkileri konusunda bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş onam formu alındı. Beyazlatma tedavisi öncesi, diş taşı temizliği ve polisaj yapıldı. Dişin servikalinden 2 mm aşağıda bitirilerek gütaperka ve kanal patı artıkları temizlendi. Kanal ağzı bir konvansiyonel cam iyonomer siman (Ketac Cem, 3M ESPE, Almanya) ile kapatıldı. Normal büyüklükte olduğu gözlenen pulpa odasına %35 lik Hidrojen peroksit Opalescence Endo (Ultradent Products, Inc., S.South Jordan, UT, USA) ağartma ajanı yerleştirilerek Son seanstan 1 yıl sonra tekrar çağrılan hastada postoperatif hassasiyete, gingival dokularda bir patolojiye rastlanmadı (Resim 2c). Resim 2c. Olgu 2 nin tedaviden 1 yıl sonraki ağız görüntüsü Olgu 3 35 yaşındaki bayan hasta sol üst santral dişindeki kararmadan rahatsız olduğunu belirterek Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Sayfa 97

108 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RENKLEŞMİŞ DEVİTAL DİŞLERİN ESTETİK REHABİLİTASYONU Mahmut KARACAN ve ark. Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi kliniğine başvurdu (Resim 3a). Resim 3b. Olgu 3 ün tedavi sonrası ağız görüntüsü Resim 3a. Olgu 3 ün tedavi öncesi ağız görüntüsü Alınan anamnezinde herhangi bir sistemik rahatsızlığının olmadığı, sürekli kullandığı bir ilacın bulunmadığı ve ilgili dişe 10 yıl önce kanal tedavisi yapıldığı öğrenildi. Hastanın ağız hijyeninin iyi olduğu, ilgili dişin yüzeyinde herhangi bir patoloji olmadığı saptandı. Hasta, bu tedavi yönteminin yan etkileri konusunda bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş onam formu alındı. Beyazlatma tedavisi öncesi, diş taşı temizliği ve polisaj yapıldı. Dişin servikalinden 2 mm aşağıda bitirilerek gütaperka ve kanal patı artıkları temizlendi. Kanal ağzı bir konvansiyonel cam iyonomer siman (Ketac Cem, 3M ESPE, Almanya) ile kapatıldı. Normal büyüklükte olduğu gözlenen pulpa odasına %35 lik Hidrojen peroksit Opalescence Endo (Ultradent Products, Inc., S.South Jordan, UT, USA) ağartma ajanı yerleştirilerek pamuk ile üzeri kapatıldı. Restorasyon, konvansiyonel cam iyonomer siman (Ketac Cem, 3M ESPE, Almanya) ile yapıldı. Hasta 3 gün sonra tekrar çağrıldı. Pulpa odasındaki pamuk çıkarılarak kavite bol su ile yıkandı ve ağartma ajanı uygulanarak cam iyonomer siman ile tekrar restore edildi. 2. Seansta istenilen renk tonuna ulaşıldı. Kaviteye Ca(OH) 2 bırakılarak nötralizasyon sağlandı. Son seansta kavite suyla yıkandı ve kompozit rezin (3M Espe Filtek, Ultimate, USA) ile restore edildi (Resim 3b). Son seanstan 1 yıl sonra tekrar çağrılan hastada postoperatif hassasiyete, gingival dokularda bir patolojiye rastlanmadı (Resim 3c). Resim 3c. Olgu 3 ün tedaviden 1 yıl sonraki ağız görüntüsü Tartışma Hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) etkili bir ağartma maddesidir. Bununla birlikte, yüksek konsantrasyonlarda (%30), kök rezorpsiyonu riskini önlemek için dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır (4). R. Ganesh ve ark. yaptıkları in vitro çalışmada,%10 hidrojen peroksit jeli dişlerin intrakoronal ağartılması için ağartıcı iki seansın (14 gün), karbamid peroksit (%10) ve sodyum perborattan (2 g) daha etkin olduğunu belirtmişlerdir (10). Rakesh Mittal ve ark. in vitro yapay kan ürünleri yıkımı ve kromojenler ile renklenmiş dişe ağartma uygulandığında % 35 H 2 O 2, % 35 CP kadar etkili olduğunu belirtmişlerdir (11). M. Y. Lim ve ark. yaptıkları çalışmada birinci seansta HP ve CP etkinliklerinin eşit olduğunu ve bu iki ajanın etkinliğinin sodyum perborattan daha yüksek olduğunu bulmuşlardır (12). Ayrıca hidrojen peroksit beyazlatmada sodyum perborata nazaran etkinlik ve başarı süresi açısından daha avantajlı bulunmuştur (13). Biz de vakalarımızda etkinliği bilimsel verilerle desteklenmiş olan hidrojen peroksit (%35) ajanını kullandık Devital beyazlatmanın komplikasyonlarından biri servikal kök rezorpsiyonudur. Diğer komplikasyonlar; dentin geçirgenliğinin artması, dentinin kimyasal yapısındaki değişimler ve dental sert dokuların Sayfa 98

109 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RENKLEŞMİŞ DEVİTAL DİŞLERİN ESTETİK REHABİLİTASYONU Mahmut KARACAN ve ark. fiziksel yapısının zayıflamasıdır. Ağartma ilgili kök rezorpsiyonu mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da, öne sürülen hipotezde; ağartıcı madde pulpa boşluğunda inflamatuar bir reaksiyon başlatır. Ağartıcı ajan dişlerin servikal bölgesinde karşı dentin tübülleri boyunca yayılır. Bakteri istilası ile kök rezorpsiyonu oluşur (14). Servikal rezorpsiyonun en erken 6 ay sonra genellikle iki yıl sonra meydana geldiği tespit edildiğinden, hastaların kontrollere çağırılması problemin erken tanısı için önem taşımaktadır (13). Biz de tedavisini yaptığımız üç hastayı kontrollere gelmesi konusunda motive ettik. Hastalarımızın takipleri devam etmektedir. Kaide materyali olan cam iyonomerin beyazlatma tedavisindeki fonksiyonu hidrojenin peroksitin dentin tübüllerine penetrasyonunu azaltmaktır. Kanala hidrojen peroksitin penetrasyonunu engellemede 2 mm cam iyonomer kullanımı başarılı bulunmuştur (15). Bu nedenle vakalarımızda kaide materyali olarak cam iyonomer siman kullandık. Devital beyazlatmadan sonra Ca(OH) 2 kullanımının alkali ortam sağladığı ve PH yı arttırdığını Patricia Marra de Sa ve ark. yaptıkları çalışmada saptamışlardır (16). İstenilen renk tonu elde edildikten sonra Ca(OH) 2 kaviteye dentin geçirgenliğini azaltmak amacıyla da kullanılması önerilmektedir (4). Vakalarımızda PH nın nötralizasyonu için son seanslar öncesinde Ca(OH) 2 uyguladık. Restorasyon aşamasında dişlerin enfekte olmasını önlemek, renklendirici maddelerin sızıntısını engellemek için mine ve dentine iyi bağlanan kompozit rezinlerle restorasyon yapılabilir (17). Hastalarımızın restorasyonları tamamlandıktan sonra kontrole gelmelerinin önemi anlatıldı. Tedaviden 1 yıl sonraki kontrollerde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Hastalarımızın kontrolleri devam etmektedir. Sonuç Bu çalışmada invaziv yaklaşım olan kronlar tercih edilmeyip konservatif tedavi olan ağartma tercih edildi. Tüm hastalarda %35 hidrojen peroksit kullanıldı. Hastalar takip edildi. 1yıl sonunda herhangi bir komplikasyon görülmedi. Beyazlatma tedavilerinde ağartıcı maddenin konsantrasyonu ve kullanım süresinde dikkatli olunmalıdır. Yapılan her vaka mutlaka takip edilmelidir. Kaynaklar 1. Arı H, Üngör M. In vitro comparison of different types of sodium perborate used for intracoronal bleaching of discoloured teeth. Int Endod J 2002;35: Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH, Somma F. Nonvital tooth bleaching: a review of the literature and clinical procedures. J Endod 2008;34: Brigitte Zimmerli Franziska Jeger Adrian Lussi. Bleaching of Nonvital Teeth A Clinically Relevant Literature Review Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2010; 4, Vol. 120, William H Liebenberg. Intracoronal bleaching of pulpless discolored lower incisors. International Dentistry African Edition Vol. 1, No. 3, Marcia Carneiro Valera, Carlos Henrique Ribeiro Camargo, Cláudio Antonio Talge Carvalho, Luciane Dias de Oliviera, Samira Esteves Afonso Camargo, Cristiana Martins Rodrigues Effectiveness Of Carbamide Peroxide and Sodium Perborate in Non-Vital Discolored Teeth. J Appl Oral Sci. 2009;17(3): M.Pinto,C.H.deGodoy,C.Bortolettoetal., Toothwhitening with hydrogen peroxide in adolescents: study protocol for a randomizedcontrolledtrial, Trials, 2014,vol.15,article M.M.Pinto,S.K.Bussadori,A.C.Guedes-Pinto,M.A.Rego, and P. Eberson, Esthetic alternative for fluorosis blemishes with the usage of a dual bleaching system based on hydrogen peroxideat35%, JournalofClinicalPediatricDentistry, 2004,vol.28, pp A. Feiz, B. Barekatain, S. Khalesi, N. Khalighinejad, H. Badrian & E. J. Swift Effect of several bleaching agents on teeth stained with a resin-based sealer. International Endodontic Journal 2014, 47, V.Cavalli,M.S.Shinohara,W.Ambrose,F.M.Malafaia,P.N.R.P ereira,andm.giannini, Influence of intracoronal bleaching agents on the ultimate strength and ultra structure morphology of dentine, International Endodontic Journal, 2009; vol.42,no.7,pp Ganesh R, Aruna S, Joyson M, Manikandan, Deepa. Comparison of the bleaching efficacy of three different agents used for intracoronal bleaching of discolored primary teeth: An in vitrostudy. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2013;31: Mittal R, Sood AG, Singla MG, Dhawan D. A comparative evaluation of efficacy of commercially available bleaching agents in non-vital teeth: An in vitro study. Saudi Endod J 2015;5: M. Y. Lim, S. O. Y. Lum, R. S. C. Poh, G. P. Lee & K.-C. Lim An in vitro comparison of the bleaching efficacy of 35% carbamide peroxide with established intracoronal bleaching agents International Endodontic Journal. 2004; 37, Diljin Keçeci. Devital dişlerin intrakoronal ağartmasında kullanılan iki farklı materyalin klinik etkinliğinin karşılaştırılması S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2006:13(3)/ O. Gokay, F. Zıraman, A. C alı Asal & O. M. Saka. Radicular peroxide penetration from carbamide peroxide gels during intracoronal bleaching International Endodontic Journal. 2008; 41, Mohammad E.Rokaya, Khaled Beshr, Abeer Hashem Mahram, Samah Samir Pedir,Kusai Baroudi. Evaluation of Extraradicular Diffusion of Hydrogen Peroxide during Intracoronal Bleaching Using Different Bleaching Agents 2008; Volume 34,Issue 5, pp Patricia Marra de Sa et al. The Journal of Contemporary Dental Practise, 2011;12(3): Buğra GÜLER, Taha ÖZYÜREK, İsmail UZUN. Renklenmiş Kök Kanal Tedavili Sol Üst Çene Lateral ve Kanin Dişlerin Tedavisi: Olgu Sunumu Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. J Dent Fac Atatürk Uni Cilt:25, Sayı:1, Yıl: 2015, Sayfa: Sayfa 99

110 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle SUBMANDİBULAR BEZDE DEV TÜKRÜK TAŞI Enes GÜNGÖR ve ark. *SUBMANDİBULAR BEZDE DEV TÜKÜRÜK TAŞI: OLGU SUNUMU HUGE SUBMANDIBULAR SALIVARY GLAND STONE: A CASE REPORT 1 **Enes GÜNGÖR, 2 Ceren AKTUNA, 2 Mehmet ÇOLAK, 3 Nejat ASLAN 1 Zirve Üniv. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi, GAZİANTEP. 2 Dicle Üniv. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi, DİYARBAKIR. 3 Dicle Üniv. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi, DİYARBAKIR. Özet Tükürük bezi taşları en sık görülen tükürük bezi hastalıklarından biridir. 3,5cm den büyük olan taşlar megalit sınıfına girmektedir. Bu olgu sunumunda nadir görülen bir büyüklükteki submandibular tükürük taşı anlatılmıştır. Kliniğimize sağ maksillada hassasiyet şikayetiyle başvuran 52 yaşındaki erkek hastadan alınan anamnezde herhangi bir sistemik rahatsızlık bulunmamıştır. Yapılan ağız içi muayenesinde sol mandibula lingulinde bimanuel palpasyonda sert, ağrısız bir kitle saptanmıştır. Alınan panoramik ve KIBT görüntülerinde Wharton kanalında 41.25x15x10 mm boyutlarında büyük bir tükürük taşı tespit edilmiştir. Hasta tedaviyi reddettiği için takip altına alınmıştır. Anahtar Kelimeler: Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, sialolit. Abstract Sialolithiasis is one of the most common salivary gland diseases.the aim of this case report was to evaluate a rare-size submandibular gland sialolith. 52 -year-old male patient was admitted to our clinic sensitivity to right maxilla. The patient has any systemic disease received in the history. In bimanuel intraoral palpation painless, hard mass in the left mandible was found. Patient s orthopantomography and CBCT (cone beam computer tomography) revealed that 41.25x 15x 10 mm radioopaque lesion in Wharthon canal that considered be sialolithiasis. The patient refuses the treatment to follow has been taken Key words: Cone-beam computer tomography, tükürük taşı. Giriş Tükürük bezi taşları, tükürük bezi hastalıklarının genel bir nedeni olup her yaşta ve herhangi bir tükürük bezinde görülebilir. Erişkin popülasyonda görülme sıklığı % 0.12 dir ve erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha fazla gözükür (1,2). Tükürük bezi taşları genellikle 1-10 mm boyutlarındadır. 3.5 cm den büyük taşlar ise megalit olarak adlandırılmaktadır (3,4). Tükrük bezi taşları klinik olarak, yuvarlak veya ovoid, düz veya pürtüklü yüzeyli, sarımsı renkli gözlenirler ve sıklıkla yemek yeme öncesi ve sonrasında bulundukları bezde şişlik ve ağrı *Bu çalışma Oral Diagnoz Ve Maksillofasial Radyoloji Derneği 6.Bilimsel Sempozyumunda Nisan 2015-İzmir (2015) poster olarak sunulmuştur. **İletişim Adresi Dr.Enes GÜNGÖR Zirve Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi A.D. GAZİANTEP dt.enes1453@hotmail.com ile kendini gösterir (5,6). Tükürük bezi taşlarının etiyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber musin yapımında ve elektrolit konsantrasyonundaki bozuklukların, tükürük kıvamının artmasının, kanal şeklindeki değişikliklerin, metobolizma bozuklukların, iltihapların, bazik kalsiyum fosfat tuzuna aşırı doygun tükürük sekresyonun tükürük bezi taşı oluşumuna neden olabileceği düşünülmektedir (7). Tükürük bezi taşları %80 oranında submandibular bezde ya da ona ait kanalda görülmektedir. Submandibular bezi tutan taşların genellikle tek taraflı ve özellikle de sol tarafta görüldüğü bildirilmiştir (8). Bu bezde tükürük taşı oluşumu, tükürük akışının yer çekimine karşı olması ve daha yavaş olması, yüksek musin ve tuz içeriği gibi sebepler nedeniyle diğer tükürük bezlerine göre daha yüksektir (9). Sunulan bu vakada submandibular kanal içinde büyük boyutta nadir görülen tükürük taşı rapor edilmiştir. Sayfa 100

111 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle SUBMANDİBULAR BEZDE DEV TÜKRÜK TAŞI Enes GÜNGÖR ve ark. Olgu Sunumu 52 yaşındaki erkek hasta Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Radyolojisi bölümüne sağ maksilladaki dişlerinde hassasiyet şikayeti ile başvurmuştur. Hasta anamnezinde herhangi bir sistemik hastalık olmadığını, kullandığı bir ilaç bunmadığını, ağız kuruluğu, tat alma bozukluğu, yemek yeme esnasında ağrı şikayetinin olmadığını belirtmiştir. Yapılan ağız içi muayenesinde sol mandibulada palpasyonda sert bir kitle saptanmıştır. Alınan panoramik radyografta sol mandibular bölgede kanin, premolar, molar bölgenin lingualini kapsayan radyoopak, sınırları düzgün bir oluşum belirlendi. Resim 1. Panoramik radyografide sol mandibulada geniş bir radyoopak lezyon görülmektedir. Oluşumun teşhisini ve net konumunu belirlemek için konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) alındı. (I-CAT vision TM Imaging Science International, Hatfield, USA, 2008Çekim parametreleri 120 kvp, ma, 8.9 saniye, voksel büyüklüğü0.3mm, görüntü alanı 13x10cm genişlikte olacak şekilde ayarlandı.) Resim 2. (A) 3-D reconstructe edilmiş görüntüde ve (B) sagital kesitte sialolitin Wharton kanalı lokalizasyonuyla aynı şekilde ilerelediği ve okluzale doğru kavis yaptığı görülmektedir. Resim 3. (C) aksiyel kesitte sialolitin anteriorposterior büyüklüğü görülmektedir. (D) koronal kesitte sialolitin vertikal ve horizantal büyüklüğü görülmektedir. Hastadan alınan KIBT görüntülerinde sagital kesitte hiperdens oluşumun okluzal düzleme paralel ilerlediği ve ön kısmının okluzale doğru kavis yaptığı görülmektedir. Aksiyel kesite göre hiperdens oluşumun mandibular arkın lingual tarafında krete yakın bir mesafede krete paralel olarak ilerlediği ve 41mm uzunluğunda olduğu görülmüştür. Koronal kesit değerlendirmesine göre hiperdens oluşumun mandibula alveoler kemiğin alt ve üst sınırlarını aşmadığı yuvarlak olduğu ve 15x10 mm olduğu görülmüştür Farklı kesitlerde yapılan radyografik değerlendirmeye göre belirlenen hiperdens oluşumun sol submandibular bezde ve Wharton kanalında lokalize olduğu, alveol kretin lingualinde 41x15x10 mm boyutlarında dev bir tükürük taşı olduğu radyografide ön teşhis edilmiştir. Tedavi için hasta bilgilendirilmiş olmasına rağmen cerrahi operasyonu reddetmiştir. Tartışma Submandibular taşlar erkeklerde ve dekatlar arasında daha sıktır ve genelde asemptomatiktir. Ancak, kanal lümeninin daralmasına bağlı olarak ağrılı şişlik, ağrısız şişlik veya sadece ağrı görülebilir. Ağrılar tükürük akışının fazla olduğu yemek esnasında barizdir (10,11). Bu olgudaki hastamız da literatüre uygun olarak 52 yaşında erkek ve asemptomatiktir. Submandibular bez taşları, radyoopak veya radyolüsent kitleler şeklinde tespit edilebilirler (12). Submandibular taşların % ü radyoopaktır. Submandibular taşlar, mandibular 1.moların transvers yöndeki ilişkisine göre sınıflandırılır. Bu hattın önünde kalanlar anterior, bu hattın arkasında kalan taşlar posterior olarak sınıflandırılır. Bu hattın anteriorunda oluşan taşlar, mandibular okluzal Sayfa 101

112 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle SUBMANDİBULAR BEZDE DEV TÜKRÜK TAŞI Enes GÜNGÖR ve ark. radiografi ile çok iyi şekilde görüntülenir ve ağız içine sürdükleri için çıkarılmaları kolaydır. Olguların % 50 sinde taşlar posteriorda yer alır. Posteriordaki taşlar bezin hilumunda ve içinde yer alabilmektedir. Posteriorda taş bulunan vakaların çoğu intraoral olarak palpe edilemez ve taş formu tekrarlar. Bu durumda taş ve submandibular bez ekstraoral yaklaşımla alınır (13,14). Bilateral multipl taşlar nadir görülür (%3 ten az) ve genellikle sağ veya sol bezde eşit sıklıktadır.berçin ve ark.10 çalısmalarında sağ mandibular bezde taş oluşumunun daha sık oldugunu ve bilateral taş oluşumuna rastlanmadığını rapor etmiştir (10). Lustman ve ark 245 sialolithiasisli hastada yaptıkları çalışmada, taşların %79.8 inin çapının 1cm veya daha az olduğunu, sadece %7.6 sının 1.5cm den büyük olduğunu rapor etmişlerdir (15). Tükürük bezi taşlarının 1cm den büyük görülmesi nadirdir (16). Bu makalede sunduğumuz olguda da 4 cm uzunluğundaki tükürük taşı megalit sınıfına girmektedir. Bu boyutlardaki taşlar, tükürük bezi disfonksiyonu yaratabileceği gibi yüzeyinin düzensizliği ile de ilişkili olarak kronik veya akut bakteriyel enfeksiyonları da tetikleyebilecek fokal enfeksiyon odaklarıdırlar ve çıkarılmaları gereklidir (16). Panoramik ve oklüzal radyografi gibi konvansiyonel radyografiler radyoopak tükrük bezi taşlarının görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Fakat iki boyutlu radyografik görüntüler sunduğu için belirlenen radyoopak oluşumun net bölgesi belirlenememekte ve bu yüzden diğer radyoopak lezyonlarla net ayırım yapılamamaktadır. Non-invaziv, radyasyon riski olmayan, yüksek rezolusyonlu ultrasonlar sayesinde konvansiyonel radyografilerde görülemeyen radyolusent taşlar görülebilmektedir. Sialografi tükrük bezi kanalına opak madde verilerek görüntülemeye yönelik ve özellikle kronik inflamatuar hastalıklarda kullanılan bir radyolojik tekniktir. Son yıllarda ise konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) ve bilgisayarlı tomografi (BT) tükürük taşlarının görüntülenmesinde sıklıkla kullanılmıştır (9,17). KIBT, BT ye göre daha az radyasyonla daha az artifak oluşturarak ve daha az maliyetle çalışır (3,4,17). KIBT ile ülkemizde ve yurtdışında tükürük taşı teşhisi yapılan birçok çalışma bulunmaktadır (11,18,19,20). Sunulan vakada panoramik radyografi ve KIBT ın rekonstrükte görüntüsü, aksiyal, koronal ve sagittal görüntüleri teşhis ve lokalizasyon için kullanılmıştır. Tükrük bezi taşlarının bez dışında diğer kalsifiye yapılardan ve durumlardan ayırıcı teşhisinin yapılması önem teşkil eder. Bu durumlar mandibular torus,osteoma, kalsifiye lenf nodları, flebolitler and diğer vasküler kalsifikasyonlar, lenf nodlarının veya tükürük bezlerinin tüberkülosisi, major kan damarlarındaki kalsifiye aterosklerotik plaklar, çok nadir olarak myositis ossifikans ve uzak kalsifiye neoplazm metastazlardır (16). Tükürük taşlarının ayırıcı teşhisi klinik olarak çok pratiktir. Tükürük taşları ağrı ve şişme gibi semptomatik bulgular verirken diğer kalsifiye yapılar asemptomatiktir. Ayrıca radyografik olarak aksiyel kesitte mandibular torus ve osteoma alveoler krette görülürken submandibular tükürük taşı ise alveol kretinin gerisinde görülebilir. Major kan damarlarındaki kalsifiye plaklar, myositis ossifikans gibi diğer radyoopak oluşumlar alveol kretten bağımsız olarak görülmektedir (21). Çalışmamızda KIBT ile farklı kesitleri değerlerdirdiğimizde lezyonun alveol kretinin lingualinde olması ve Wharton kanalı lokalizasyonuyla aynı konumda ilerlemesi lezyonun submandibular tükürük taşı olarak değerlendirilmesine neden olmuştur. KIBT görüntülemesinin kullanımı diş hekimliği uygulamalarında hızla artmaktadır (18). KIBT radyograflara 3 boyutlu değerlendirme imkanı sunabildiği için tükürük taşının net konumu ve büyüklüğü daha doğru belirlenebilmektedir. Bu da hem yapılacak cerrahi operasyonun başarısını artırmakta hem de hastaya cerrahi operasyondan önce daha doğru bilgi verilebilmektedir. Kaynaklar 1. Marchal F, Dulguerov P.Sialolithiasis Management:the state of the art. Arch Otolarygol Head Neck Surg. 2003;129: Ord RA. Salivary Gland Disease. In: Fonseca RJ, edit. Oral and Maksillofacial Surgery. Vol. 5, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Toronto. W.B. Saunders Company 2000; Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-cat. Dentomaxillofac Radiol 2006; 35 (4): Howerton WB Jr, Mora MA. Advancements in digital imaging: what is new and on the horizon?j Am Dent Assoc Jun; 139 Suppl: 20S-24S.Hussain AM, Packota G, Major PW, et al. Role of different imaging modalitiesin assessment of temporomandibular joint erosions and osteophytes: a systematicreview. Dentomaxillofac Radiol 2008; Sayfa 102

113 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle SUBMANDİBULAR BEZDE DEV TÜKRÜK TAŞI Enes GÜNGÖR ve ark. 5. Siddiqui SJ. Sialolithiasis: an unusually large submandibular salivary stone. Br Dent J 2002; 193(2): Williams MF. Sialolithiasis. Otolaryngol Clin NorthAm 1999; 32(5): Soares LP, Gaião de Melo L, Pozza DH, Pinheiro AL, Gerhardt de Oliveira M. Submandibular Gland Sialolith in a Renal Transplant Recipient: A Case Report. J Contemp Dent Pract 2005; 6(3): Austin T, Davis J, Chan T. Sialolithiasis of submandibular gland. J Emerg Med. 2004;26: Türker M, Yücetaş. Tükürük Bezi Hastalıkları.Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Atlas Kitapçılık Ltd. Jti. Ankara, 1997; Berçin S, Kutluhan A, Yurttas V, Kanmaz A. Submandibuler siyalolityazise yaklasımımız. Yeni tıp dergisi 2009;26: Yaman F, Ünlü G, Atılgan S. Agız içine sürmüs submandibular sialolitiazis: (olgu sunumu).atatürk Üniv Dis Hek Fak Derg 2006;16(2): Isacsson G, Isberg A, Haverling M, Lundquist PG. Salivary calculi and chronic sialoadenitis of the submandibular gland: A radiographic and histologic study. Oral Surg 1984;58: Ord RA. Salivary Gland Disease. In: Fonseca RJ,edit. Oral and Maksillofacial Surgery. Vol. 5, Philadelphia, London, New York, St. Louis,Toronto. W.B. Saunders Company 2000; Takeda Y, Oikawa Y, Satoh M, Nakamura S.Sialolith of the submandibular gland with bone formation. Pathology International 2003;53: Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis: asurvey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1990; 19(3): Huang TC, Dalton JB, Monsour FN, Savage NW. Multiple, large sialoliths of the submandibular gland duct: a case report. Aust Dent J 2009; 54(1): De Vos, J. Casselman, G. R. J. Swennen: Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: A systematic review of the literature. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; 38: ÇAKUR, Binali, and Arş Gör Dt Muhammed Akif SÜMBÜLLÜ. "Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi ile submandibular tükürük bezi taşı görüntülemesi." Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2010;20(3): Kuruvila, Vikas Elias, N. Bilahari, and Biju James Beena Kumari. "Submandibular sialolithiasis: Report of six cases." Journal of pharmacy & bioallied sciences 2013; Capaccio, Pasquale, et al. "Submandibular swelling: Tooth or salivary stone?."indian Journal of Dental Research 2013; White S, Pharaoh M (2004) Chapter 27. Soft tissue calcification and ossification. Oral Radiology: Principles and Interpretation, 5thedn. St Louis, MO: Mosby Sayfa 103

114 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÖN BÖLGE ESTETİK RESTORASYONLARIN KLİNİK UYGULAMALARI Kanşad PALA ve Y.Orçun ZORBA *ÖN BÖLGE ESTETİK RESTORASYONLARIN KLİNİK UYGULAMALARI: 4 VAKA SUNUMU CLINICAL APPLICATIONS OF ANTERIOR AESTHETIC RESTORATION: 4 CASE REPORTS 1 **Kanşad PALA, 2 Y. Orçun ZORBA 1 Yrd. Doç. Dr. Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, KAYSERİ. 2 Doç. Dr. Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, KAYSERİ. Özet Ön grup dişlerde görülen renk, şekil, yapı ve konum bozuklukları estetik açıdan büyük sorunlar yaratmaktadır. Günümüzde modern adeziv teknikler kullanılarak estetik olmayan diş formlarının, boyutlarının ve renklenmelerinin düzeltilmesi için restoratif materyaller direkt olarak diş yapısına bağlanarak estetik olmayan diş görünümleri düzeltilebilmektedir. Bu vaka raporunda adeziv tekniklerle tedavi edilen estetik bozuklukların sunulması amaçlandı. Bu vaka serisinde ön bölgede görülen polidiestema, pasif ekstrüzyon ve ortodontik tedavi sonrası ortaya çıkan estetik problem gibi şikayetlerle kliniğimize başvuran hastaların tedavilerinin sunuldu. Günümüzde gelişen teknolojiyle adezivler ve nano doldurucu içeren kompozit rezinler kullanılarak dişlerdeki estetik bozukluklar tek seansta konservatif olarak tedavi edilebilir bu sayede görünüm iyileşir. Bu vaka serisinde klinik uygulamada tabakalama metoduyla uygulanan estetik rehabilitasyon işlemlerinin başarılı ve sonucun kabul edilebilir olduğu gözlendi Anahtar Kelimeler: Anterior estetik, direkt kompozit restorasyon, laminate veneer. Abstract Colour, form, structure and position problems of the anterior teeth; creates a big problem about the esthetic.today, restorative materials fix the non-esthetic teeth form, size and coloration by connecting to the tooth structure with the modern adhesive techniques. The aim this case report to present aesthetic disorders treated with adhesive techniques In this case series; the patients who consults about the anterior polidiastema, passive extrusion and the esthetic problems occurs after the orthodontic treatments was intended to be presented. Today with the improving technology; esthetic problems on the teeth can be treated conservatively at single session by using the adhesives and composite resins containing nano-filler. In this case series; esthetic rehabilitation treated with the incremental build-up was seen successful and acceptable. Key words: Anterior aesthetic, direct composite restoration, laminate veneer. Giriş Estetik ve güzellik, insanoğlunun antik çağlardan beri önem verdiği kavramlardır. Son zamanlarda gelişen teknoloji ve yükselen yaşam standardı, estetik beklenti anlayışını değiştirmiştir. Kullanılan dental materyallerdeki gelişmeler fasial estetiğin ayrılmaz bir parçası olan dişlerde daha az madde kaybı ile daha sağlıklı ve estetik restorasyonların yapılabilmesini sağlamıştır. Ön dişlerde meydana gelen estetik problemlerin etyolojisinde; beyazlatma tedavileri *Bu vaka serisi; Restoratif Dişhekimliği Derneği 19. Uluslararası Bilimsel Kongresi Ekim 2014, Point Barbaros Hotel-İstanbul da poster olarak sunuluştur. **İletişim Adresi Dr. Kanşad PALA Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı Kayseri Tel: dtkansad@hotmail.com ile giderilemeyen renklenmeler, diastema ve çapraşıklıklar, diş çürükleri, abrazyon, travma sonucu dişlerin kırılması ve pasif ekstrüzyon sonucu klinik kron boyunun uzaması sayılabilir. Büyüme ve gelişimi takip eden yıllarda diş ve çene bozukluklarını düzeltmek amacıyla yapılan ortodontik tedavilerin sonrasında ve/veya sırasında da diastema, diş şekil/boyut anomalileri, diş eksiklikleri, mineralizayon bozuklukları, braket/bant çevresindeki dekalsifikasyonlar gibi estetik problemler ortaya çıkabilmektedir (1,2,3,4). Bu vakaların tedavisinde hastanın beklentileri ve hekimin bilgi ve tecrübesi dahilinde uygulanabilecek farklı tedavi seçenekleri vardır. Dikkatli seçilecek vakalarda uygulanabilecek asit ile pürüzlendirme sonrası proximal yüzeylere kompozit rezin restoratif materyal ilavesi pratik, konservatif, düşük maliyetli bir tedavi seçeneğidir (5). Kompozit rezinler, diş dokusundan herhangi bir kayıp olmadan modern adeziv teknikler ile direkt olarak diş dokusu üzerine Sayfa 104

115 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÖN BÖLGE ESTETİK RESTORASYONLARIN KLİNİK UYGULAMALARI Kanşad PALA ve Y.Orçun ZORBA uygulanabilmektedir. Bu sayede dişlerdeki estetik bozuklukların tedavisi doğru seçilen teknik ve malzeme ile etkin bir biçimde yapılabilmektedir (1,3,6). Bu vaka serisinde ön bölgede görülen polidiestema, pasif ekstrüzyon ve ortodontik tedavi sonrası ortaya çıkan estetik problem gibi şikayetlerle kliniğimize başvuran dört hastanın adeziv teknikler kullanılarak yapılan tedavilerinin sunulması amaçlandı. Olgu Sunumları Vaka 1: 51 yaşında kadın hasta üst sol yan keser dişinde meydana gelen uzama şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Alınan anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığı olmadığı öğrenildi. Yapılan klinik ve radyolojik muayene sonucu üst sol yan keser dişe pasif ekstrüzyon tanısı kondu. Radyografide ilgili dişin kron restorasyonu için uygun kron-kök oranına sahip olmadığı görüldü (Resim 1,2). diğer dişlerinin prepare edilmesini istemediği için reddetti. Bu nedenlerle üst sol yan keser dişin tedavisinin kompozit laminate veneer ile yapılmasına karar verildi. Üst sol yan keser diş kanal tedavisi gördüğü için anestezi yapılmadan yüksek hızlı hava türbiniyle insizal seviyeleme işlemi yapıldı. Bu işlemi takiben diş eti uyuşturuldu ve retraksiyon ipliği diş eti oluğuna yerleştirildi. Sonrasında dişin labial yüzeyine laminate veneer preparasyonu yapıldı. Resim 3 te görüldüğü şekilde retraksiyon işlemi ve preparasyon yapıldı. Resim 3. Preparasyon Resim 1. Vakanın başlangıcı %37 lik ortofosforik asit kullanılarak selektif etching metoduyla adeziv rezin uygulandı (Asit: Scotchbond Universal ecthant, 3M, ABD; Adeziv Rezin: Clearfil S3 Bond, Kuraray, Japonya) ve LED cihazıyla (VALO Ultradent Products, ABD) ile 15 sn polimerize edildi. Restorasyon nanohibrit kompozit rezin (Majesty ES-2, Kuraray- Japonya) kullanılarak tabakalama metoduyla tamamlandı. Restorasyona abraziv diskler ( 3M Sof-Lex, 3M, ABD) kullanılarak bitirme ve polisaj işlemleri uygulandı. Son olarak restorasyon yüzeyleri 15 sn asitlendi-yıkandı ve yüzey örtücü ajan (Biscover LV, BİSCO, ABD) uygulanarak Resim 4 te görüldüğü şekilde tedavisi bitirildi. Resim 2. Vakanın panaromik röntgen görüntüsü Hastaya sunulan tedavi alternatifleri arasında bulunan porselen laminate veneer, dişin çekimini takiben implant üstü kron ya da köprü restorasyonlarını ekonomik nedenlerle ve Resim 4. Vakanın bitmiş hali Sayfa 105

116 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÖN BÖLGE ESTETİK RESTORASYONLARIN KLİNİK UYGULAMALARI Kanşad PALA ve Y.Orçun ZORBA Vaka 2: 35 yaşında erkek hasta dişlerindeki aralık şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Alınan anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı öğrenildi. Dental anamnezinde 8 yıl önce bu şikayet sebebiyle ortodontik tedavi gördüğü öğrenildi. Yapılan klinik muayene sonucu ortodontik tedavi ile yapılan işlemin nüks ettiği görüldü ve polidiastema tanısı kondu (Resim 5). Resim 6. Vakanın bitmiş hali Vaka 3: 25 yaşında erkek hasta ön dişlerindeki aralık şikayetiye kliniğimize başvurdu. Alınan anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı öğrenildi. Yapılan klinik muayene sonucu üst ön keser dişlerine midline diastema tanısı kondu (Resim 7). Resim 5. Vakanın başlangıcı Hastaya sunulan tedavi alternatifleri arasında bulunan ortodontik tedavi ve gingivektomi işlemini takiben seramik laminate veneer restorasyonlarını yaş, sosyal konum, işlemin birkaç bölümü ilgilendiren karmaşık doğası ve dişlerinin prepare edilmesini istemediği için reddetti. Bu nedenlerle diastemaların kompozit rezin kullanılarak kapatılmasına karar verildi. Havalı abrazyon cihazıyla (Rondoflex, Kavo, Almanya) 27µ luk Al 2 O 3 partikülleri kullanılarak mine yüzeylerindeki hipokalsifiye ve renklenmiş dokular uzaklaştırıldı. Dişler % 37 lik ortofosforik asit (Scotchbond Universal ecthant, 3M, ABD) ile 20 sn asitlendi ve hava su spreyi ile asit yıkanarak diş yüzeyinden uzaklaştırıldı. Adeziv rezin (Clearfil S3 Bond, Kuraray, Japonya) uygulandı ve LED cihazıyla (VALO Ultradent Products, ABD) ile 15 sn polimerize edildi. Ardından dişler arasına şeffaf bant yerleştirildi ve restorasyon nanohibrit kompozit rezin (Majesty ES-2, Kuraray- Japonya) kullanılarak tabakalama metoduyla tamamlandı. Restorasyonlara abraziv diskler ( 3M Sof-Lex, 3M, ABD) kullanılarak bitirme ve polisaj işlemleri uygulandı. Son olarak restorasyon yüzeyleri 15 sn asitlendi-yıkandı ve yüzey örtücü ajan (Biscover LV, BİSCO, ABD) uygulanarak tedavisi bitirildi. (Resim 6) Resim 7. Vakanın başlangıcı Hastaya sunulan tedavi alternatifleri arasında bulunan ortodontik tedavi ve seramik laminate veneer restorasyonlarını yaş, sosyal konum, ve dişlerinin prepare edilmesini istemediği için reddetti. Bu nedenlerle diastemanın kompozit rezin kullanılarak kapatılmasına karar verildi. Havalı abrazyon cihazıyla (Rondoflex, Kavo, Almanya) 27µ luk Al 2 O 3 partikülleri kullanılarak mine yüzeylerindeki hipokalsifiye ve renklenmiş dokular uzaklaştırıldı. Dişler % 37 lik ortofosforik asit (Scotchbond Universal ecthant, 3M, ABD) ile 20 sn asitlendi ve hava su spreyi ile asit yıkanarak diş yüzeyinden uzaklaştırıldı. Adeziv rezin (Clearfil S3 Bond, Kuraray, Japonya) uygulandı ve LED cihazıyla (VALO Ultradent Products, ABD) ile 15 sn polimerize edildi. Ardından dişler arasına şeffaf bant yerleştirildi ve restorasyon nanohibrit kompozit rezin (Majesty ES-2, Kuraray- Japonya) kullanılarak tabakalama metoduyla tamamlandı. Restorasyonlara abraziv diskler (3M Sof-Lex, 3M, ABD) kullanılarak bitirme ve polisaj işlemleri uygulandı. Son olarak restorasyon yüzeyleri 15 sn asitlendi-yıkandı ve yüzey Sayfa 106

117 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÖN BÖLGE ESTETİK RESTORASYONLARIN KLİNİK UYGULAMALARI Kanşad PALA ve Y.Orçun ZORBA örtücü ajan (Biscover LV, BİSCO, ABD) uygulanarak tedavisi bitirildi (Resim 8,9). Resim 8,9. Vakanın bitmiş hali Vaka 4: 19 yaşında kız hasta ortodontik tedavi sonrasında dişlerindeki beyaz lekelerin giderilmesi ve estetik olmayan görünüm şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Alınan anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığı olmadığı öğrenildi. Yapılan klinik muayene sonucunda konjenital bilateral üst yan keser diş eksikliği ve dişlerde hipokalsifiye alanlar olduğu görüldü (Resim 10,11). Resim 10,11. Vakanın başlangıcı Hasta dişlerinin minimal preparasyonla tedavi edilmesini istediği için kanin dişlerinin restorasyon öncesi formlarının düzenlenip kompozit rezin kullanarak bu dişlere üst yan keser formu verilmesine, birinci küçük azı dişinin bukkal yüzeyine kompozit rezin ile kanin formu verilmesine, hipokalsifiye alanların ise havalı abrazyon işlemi ile uzaklaştırılıp kompozit rezinle restorasyonuna karar verildi. Kanin dişlere yüksek hızlı hava türbiniyle insizal seviyeleme işlemi yapıldı, keser dişlerdeki hipokalsifiye alanlar rubber-dam havalı abrazyon cihazıyla (Rondoflex, Kavo, Almanya) 27µ luk Al 2 O 3 partikülleri kullanılarak hipokalsifiye ve renklenmiş dokular uzaklaştırıldı. Dişler % 37 lik ortofosforik asit (Scotchbond Universal ecthant, 3M, ABD) ile 20 sn asitlendi ve hava su spreyi ile asit yıkanarak diş yüzeyinden uzaklaştırıldı. Adeziv rezin (Clearfil S3 Bond, Kuraray, Japonya) uygulandı ve LED cihazıyla (VALO Ultradent Products, ABD) ile 15 sn polimerize edildi. Üst birinci küçük azı dişlere kanin formu, kanin dişlere de üst yan keser diş formu verebilmek için bukkal sırtların mesial ve distalinde bulunan yüzeyelere tabakalama tekniğiyle nanohibrit kompozit rezin (Majesty ES-2, Kuraray- Japonya) uygulandı, keser dişlerin vestibül yüzeyleride diğer dişlere uygulanan prosedürle restore edildi. Restorasyonlara abraziv diskler (3M Sof-Lex, 3M, ABD) kullanılarak bitirme ve polisaj işlemleri uygulandı. Son olarak restorasyon yüzeyleri 15 sn asitlendi-yıkandı ve yüzey örtücü ajan (Biscover LV, BİSCO, ABD) uygulanarak tedavisi bitirildi (Resim 12,13). Resim 12,13. Vakanın bitmiş hali Tartışma ve Sonuç Ortodontik tedavi sonrası bolton uyumsuzluğu nedeniyle karşılaşılan diastemaların tedavisinde, hastaların dişlerinde meydana gelen opak mine lezyonlarında veya periodontal hastalık neticesinde meydana gelen estetik problemlerde vakaların durumuna göre periodontal, cerrahi, protetik, ve restoratif işlemler tek başlarına veya kombine şekillerde uygulanarak uygun estetik görünüm elde edilebilir (7). Anterior dişlerde gözlenen şekil anomalilerinin düzenlenmesinde ve diastemaların kapatılmasında seramik laminate ve kompozit laminateler sıklıkla uygulanmaktadır (8). Estetiğin yanı sıra, hastaların memnuniyeti bakımından en başarılı sonuçlar porselen laminate uygulamaları ile elde edilmektedir; ancak kompozit laminatelere göre daha hassas tekniklerle çalışmayı gerektirmekte, ek seanslara ihtiyaç olmakta ve maliyetleri de daha fazladır (9,10). Seramik laminatelerin tamir zorluğu, yapımının zaman alıcı olması, yapıştırılmadan önce oldukça kırılgan olmaları, maliyetinin yüksek olması, provalar esnasında diş üzerinde uygun konumda tutulma zorluğu, cilası ve yüzey özellikleri bozulduğunda kompozit laminatelere göre tekrar cilalanmasının daha zor olması gibi dezavantajları vardır (10,11). Direkt kompozit uygulamalarında diş yüzeyinden herhangi bir madde kaldırmaya gerek duyulmamakta, genelde tek seansta tamamlanabilmekte ve diğer restorasyon seçeneklerine göre maliyetinin nispeten düşük olması nedeniyle tercih edilebilmektedir (8,11). Ayrıca kompozit rezinle yapılan restorasyonlarda herhangi bir Sayfa 107

118 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÖN BÖLGE ESTETİK RESTORASYONLARIN KLİNİK UYGULAMALARI Kanşad PALA ve Y.Orçun ZORBA nedenle kırılma veya bir problem meydana gelirse kompozit laminateler kompozit rezin ilave edilmek suretiyle tamir edilebilme avantajına sahiptirler (13,14). Kompozit laminate restorasyonlarının uzun süre başarılı bir şekilde kullanılması, restorasyonların kenar renklenmesini, plak birikiminin ve çürük oluşumunun engellenmesi amacıyla restorasyon ile diş birleşim bölgesinin adaptasyonuna çok dikkat etmek gerekmektedir. Restorasyonun subgingival sınırındaki geçişi diş ipi uygulamalarında herhangi bir takılmaya sebep olmamalıdır (15). Hastalar, diş ve dişeti sağlığı açısından hijyen motivasyonu konusunda bilgilendirilmeli ve düzenli periyotlarla takip edilmelidir. Üst birinci keser dişler arasında görülen ve midline diastema olarak isimlendirilen 0,5mm den fazla olan boşluklar hastalarda ciddi estetik şikayetlere sebep olmaktadır. Middline diesatemalar multifaktöriyel etyolojiye sahiptir ve ortodontik tedavi, tam seramik kron, seramik laminate veneer, kompozit laminate veneer gibi farklı tedavi seçenekleri vardır (16). Sunduğumuz ikinci vaka midline diastemanın direkt kompozit rezin kullanılarak tedavi edildiği bir vakadır. Literatürde, Korkut ve ark. (17), ile Demirci ve ark.(18) sundukları vakalara benzer şekilde hastamızın tedavisi yapılmış ve estetik beklentisi karşılanmıştır. Kompozit laminate ile yapılan bu tedaviler hem daha az maliyetli, hem de daha az invaziv oldukları için hastalar tarafından tercih edilmektedir. Direkt kompozit rezin uygulamalarıyla yapılan estetik düzenlemelerin son zamanlarda multidisipliner tedavilerde yeri giderek artmıştır. Yağcı ve ark., (19), ile Özden ve ark. (20) sundukları vaka raporlarında bir veya daha fazla bölümün bir arada çalışmasıyla tedavi edilen olguları anlatmışlardır. Bu vakalarda en son aşama dişlerde adezivler ve kompozit rezinler kullanılarak yapılan estetik rehabilitasyonlarıdır. Sunduğumuz dördüncü vakada benzer şekilde yapılan uygulamalarla hastaların estetik beklentileri karşılanmıştır. Sonuç olarak bu dört klinik olguda, ön dişler arası diastemalı hastaların, pasif ekstrüzyon nedeniyle estetik problemi olan ve ortodontik tedavi sonrası daha estetik bir görünüme sahip olmak isteyen hastaların ileri restorasyon tekniklerine gerek duyulmadan kompozit laminate ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilecekleri anlatılmaktadır. Kompozit laminate tekniği ihtiyaç duyulduğunda farklı tedavi seçeneklerine olanak tanıyan, düşük maliyetli, tek seansta estetiğin kazandırılabileceği bir tedavi seçeneğidir. Kompozit rezin restorasyonlar tamir edilebilir, yenilenebilir ve ucuz bir alternatif olmaları sebebiyle diş hekimleri ve hastalar tarafından tercih edilebilir. Kaynaklar 1. Dal EBG, Aschheim KW. Esthetic Dentistry. Lea & Febiger London, 1993, 2..Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. The 5-year clinical performance of direct composite additions to correct tooth form and position. I. Esthetic qualities. Clin Oral Invest. 1:12-8, Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. The 5-year clinical performance of direct composite additions to correct tooth form and position. II. Marginal qualities. Clin Oral Investig 1997;1(1): Çehreli ZC. Ortodontik tedavi sonrasında direkt estetik adeziv uygulamalar.tdbd Özel Sayı; Ekim de Araujo EM Jr, Baratieri LN, Monteiro S Jr, Vieira LC, de Andrada MA. Direct adhesive restoration of anterior teeth: Part 2. Clinical protokol. Proced Aesthet Dent. 15: 351-7, Arhun N, Arman A. Ortodonti-Konservatif Tedavi İşbirliği ile Estetik Yaklaşımlar İki Olgu Nedeniyle. A. Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 33(1): , Willhite C. Diastema closure with freehand composite: controlling emergence contour. Quintessence Int 2005;36(2): , 8. Jordan RE.Esthetic Composite Bonding Techniques and Materials. Inc. 2nd ed ed: St. Louis, Mosby-Year Book,; Meijering AC, Roeters FJ, Mulder J, Creugers NH. Patients' satisfaction with different types of veneer restorations. J Dent 1997;25(6): Bağış B, Bağış YH. Porselen laminate veneerlerin klinik uygulama aşamaları: Klinik bir olgu sunumu. AÜ Diş Hek Fak Dergi 33: 49-57, Garber, DA, Goldstein RE, Feinman RA: Porcelain laminate veneers. Chicago. Quintessence Publishing Co., Kıvanç BH, Arısu HD. Direkt kompozit Rezin Venerlerle Diastema Kapatılması:Olgu Raporu. Ado Klinik Bilimler Dergisi 2009;3(1):: Chiche GJ, Pinault A,. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago Quintessence Int 1994; Berksun S, Kedici PS, Saglam S. Repair of fractured porcelain restorations with composite bonded porcelain laminate contours. J Prosthet Dent 1993;69(5): Özgünaltay G, Yazıcı AR, Görücü J. Effect of finishing and polishing procedures on the surface roughness of new tooth-coloured restoratives. J. of Rehabil ; 30 : R.Prabhu,S.Bhaskaran,K.G.Prabhu,M.Eswaran,G.Phanikris hna, and B. Deepthi, Clinical evaluation of direct composite restorationdoneformidlinediastemaclosure-long-termstudy, Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences, vol. 7, no. 6, article 559, Bora Korkut, Funda Yanikoglu, and Dilek Tagtekin, Direct Midline Diastema Closure with Composite Layering Technique: A One-Year Follow-Up., Case Rep Dent. 2016;2016: doi: /2016/ Demirci M, Tuncer S, Öztaş E, Tekçe N, Uysal Ö. A 4-year clinical evaluation of direct composite build-ups for space closure after orthodontic treatment. Clin Oral Investig Dec;19(9): doi: /s Sayfa 108

119 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ÖN BÖLGE ESTETİK RESTORASYONLARIN KLİNİK UYGULAMALARI Kanşad PALA ve Y.Orçun ZORBA 19. Yagci A, Cantekin K, Buyuk SK, Pala K. The multidisciplinary management of fused maxillary lateral incisor with a supernumerary tooth in cleft lip adolescence. Case Rep Dent. 2014; 2014: doi: /2014/ Ozden B, Gunduz K, Ozer S, Oz A, Otan Ozden F. The multidisciplinary management of a fused maxillary central incisor with a talon cusp. Aust Dent J Mar;57(1): doi: /j x. Sayfa 109

120 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠ OLAN ÜÇ AĠLE OLGU SUNUMU Berna GÖKKAYA ve Betül KARGÜL KONJENİTAL DİŞ EKSİKLİĞİ OLAN ÜÇ AİLE OLGU SUNUMU REPORT OF THREE FAMILIAL CASES WITH CONGENITALLY MISSING TEETH 1 *Berna GÖKKAYA, 1 Betül KARGÜL 1 Marmara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi; Çocuk DiĢ Hekimliği Anabilim Dalı, ĠSTANBUL. Özet Ağız ve diģ sağlığı halk sağlığı açısından önemli bir rol oynamaktadır. DiĢ tedavileri oldukça pahalı tedavilerdir ve bir ailenin sağlık bütçesi üzerinde ağır bir yük meydana getirebilmektedir. Konjenital diģ eksikliği en yaygın görülen anomalilerdendir, estetik ve fonksiyonu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Tam olarak sebebi bilinmemesine rağmen genetik ve çevresel faktörlerin neden olduğu düģünülmektedir. Bu olgu sunumunda herhangi bir sendroma bağlı olmayan konjenital diģ eksikliği olan 3 çocuk hastanın, kardeģ ve/veya ebeveyn ve/veya akrabalarında konjenital diģ eksiklikleri sunularak, hem hipodontinin genetik geçiģi, hem de erken teģhisin önemi tartıģılmıģtır. Anahtar Kelimeler: Hipodonti, aile, genetik. Abstract Oral health plays a crucial role in public health. Dental treatments are rather expensive health services and the combination of different modalities such as orthodontic, prosthodontic and surgical treatments can put a heavy burden on the average family's health budget. Congenitally missing teeth (CMT) is one of the most common dental anomalies. It might negatively affect both the esthetics and function. Although the reason is not exactly known, it is thought to be caused by genetic and environmental factors. In this report, three pediatric patients with congenital teeth but without syndrom, brother and / or parents and / or their relatives presented congenital tooth loss, genetic transmission of hypodontia and the importance of early diagnosis were discussed. Key words: Hypodontia, genetic, family. Giriş Ağız ve diģ sağlığı halk sağlığı açısından önemli bir rol oynamaktadır. DiĢ tedavileri oldukça pahalı tedavilerdir ve bir ailenin sağlık bütçesi üzerinde ağır bir yük meydana getirebilmektedir. Çünkü ortodontik, protetik ve cerrahi tedaviler gibi farklı yöntemlerin kombinasyonunu içermektedir. Konjenital diģ eksikliği de en yaygın görülen anomalilerdendir (1-4) ve estetik ve fonksiyonu olumsuz etkileyebilmektedir (3,5,6). Konjenital diģ eksikliklerinin geç tespit edilmesi hem tedavi planlamasının geniģlemesine hem de buna bağlı olarak tedavi maliyetinin de artmasına neden olmaktadır. Tüm diģlerin eksik olduğu sayı anomalileri anodonti; süt/sürekli dentisyondaki kısmi diģ eksikliklerinin görüldüğü anomaliler ise parsiyel anodonti baģlıklarında ele alınır. *İletişim Adresi Dr. Berna GÖKKAYA Marmara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi; Çocuk DiĢ Hekimliği Anabilim Dalı, ĠSTANBUL. bernagokkaya78@hotmail.com Parsiyel anodonti vakaları hipodonti olarak adlandırılır, ancak eksik diģ sayısının 3. büyük azı diģler hariç doğumsal olarak 6 ya da daha fazla olduğu durumlar için oligodonti terimi kullanılmaktadır (7,8). Hipodontinin görülme sıklığı literatürde 2-10 aralığında bildirilirken, hipodontiye göre daha nadir görülen oligodontinin prevalansı olarak rapor edilmiģtir (9-11). Hipodontinin süt diģlerinde görülme sıklığının arasında değiģtiği bildirilmektedir (12). Bu olgu sunumunda konjenital diģ eksikliği olan 3 ailede çocuk hastanın, kardeģ ve / veya ebeveyn ve / veya akrabalarında konjenital diģ eksiklikleri sunularak, hipodontinin genetik geçiģi tartıģılmıģtır. Aile bireyleri diģ eksikliği ve bunun genetik geçiģi ile ilgili bilgilendirilerek erken teģhisin öneminin üstünde durulmuģtur. Hastalarda farkındalık yaratılmasında diģ hekiminin görevi vurgulanmak istenmiģtir. Olgu Sunumu Marmara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Çocuk DiĢ Hekimliği Kliniği ne Sayfa 110

121 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠ OLAN ÜÇ AĠLE OLGU SUNUMU Berna GÖKKAYA ve Betül KARGÜL baģvuran kardeģ- ebeveyn - akraba iliģkisi olan hastalardan seçilmiģtir. Tüm hasta ve anne/baba/ebeveynlerinden aydınlatılmıģ onam yazısı alınmıģtır. sol 2.molarlar, maksiller sol 1. molar, mandibular sağ ve sol 2. ve 1. molarlar, mandibular sol 2. premolar diģlerinin eksik olduğu tespit edilmiģtir (Resim 4). Olgu 1: Marmara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Çocuk DiĢ Hekimliği Kliniği ne süt diģlerindeki çürükler nedeniyle baģvuran 5 yaģındaki erkek çocuk hastada yapılan ağız içi muayenesinde, sağ maxiller süt 2. molar diģinin ağızda olmadığı görülmüģtür (Resim 1). Resim 3. 1 no.lu olgunun annesinin ağız içi görüntüsü Resim 1. 1 no.lu olgunun ağız içi görüntüsü Hastada herhangi bir sağlık (ailesel ve medikal) sorunu olmadığı tesbit edilmiģtir. Ağız dıģı muayenede herhangi bir bulgu alınmamıģtır. Gingival ve periodontal dokular sağlıklı olarak değerlendirilmiģtir. Hastanın annesinden alınan anamnezde herhangi bir diģinin çekilmediği öğrenilmiģtir. Panoramik radyografisinde sağ maksiller daimi 2. premolar diģin konjenital eksik olduğu saptanmıģtır (Resim 2). Resim 2. 1 no.lu olgunun panoramik radyografisi Annesinin ağız içi muayenesinde kama Ģekilli daimi maksiller lateraller ve maksiller 2. premolarlar görülmüģ (Resim 3); hastanın hiç diģ çektirmediği öğrenilmiģ ve maksiller sağ ve Resim 4. 1 no.lu olgunun annesinin panoramik radyografisi Hastanın annesinin hastanın teyze ve anneannesinde de diģ eksiklikleri olduğunu ifade etmesi üzerine anneanne ve teyze de muayene için davet edilmiģtir. Anneanne alt posterior diģlerinin doğuģtan eksik olduğunu ancak üst diģlerinin bazılarını çektirdiğini ifade etmiģtir. Yapılan ağız içi muayenede alt ve üst çenede diģ eksikliklerinin olduğu, protez kullandığı görülmüģtür (Resim 5). Alınan panoramik radyografide mandibular sağ 1. premolar, 1. ve 2. molar, mandibular sol 1. ve 2. premolar, 1.ve 2. molar diģlerinin eksik olduğu gözlemlenmiģtir (Resim 6). Hastanın teyzesinin yapılan ağız içi muayenesinde maksiller süt 2. molar diģinin ağızda olduğu görülmüģtür (Resim 7). Alınan panoramik radyografide ise maksiller sağ lateral, sağ ve sol 2. premolar, sağ ve sol 1.ve 2. molar diģlerinin eksik olduğu; lateralin ise kama Ģekilli olduğu tespit edilmiģtir (Resim 8). Diğer aile bireylerinde diģ eksikliği olmadığı alınan anamnezde öğrenilmiģtir. DiĢ eksikliği olan çocuk hasta, annesi, teyzesi ve Sayfa 111

122 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠ OLAN ÜÇ AĠLE OLGU SUNUMU Berna GÖKKAYA ve Betül KARGÜL anneannesi takip edilerek ortodontik ve protetik tedaviler için ilgili kliniklere yönlendirilmiģtir. Olgu 2: Marmara Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Çocuk DiĢ Hekimliği Kliniği ne daimi diģlerindeki çürükler nedeniyle baģvuran 12 yaģındaki erkek çocuk hastanın yapılan ağız içi muayenesinde, mandibular sol süt 2. molar diģinin ağızda olduğu görülmüģtür (Resim 9). Resim 5. 1 no.lu olgunun anneannesinin ağız içi görüntüsü Resim 9. 2 no.lu olgunun ağız içi görüntüsü Alınan panoramik radyografide mandibular sol 2.premolar diģin olmadığı tespit edilmiģtir (Resim 10). Resim 6. 1 no.lu olgunun anneannesinin panoramik radyografisi Resim no.lu olgunun panoramik radyografisi Resim 7. 1 no.lu olgunun teyzesinin ağız içi görüntüsü Hastanın babasının muayenesinde ise sabit protez kullandığı, mandibular sağ süt 2.molar diģin ağızda olduğu görülmüģtür (Resim 11). Resim 8. 1 no.lu olgunun teyzesinin panoramik radyografisi Resim no.lu olgunun babasının ağız içi görüntüsü Sayfa 112

123 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠ OLAN ÜÇ AĠLE OLGU SUNUMU Berna GÖKKAYA ve Betül KARGÜL Yapılan panoramik radyografi ile inceleme sonucunda mandibular sağ 2. premolar diģin eksikliği tespit edilmiģtir (Resim 12). Hasta takip edilmektedir, babası ise protetik tedavi için ilgili kliniğe yönlendirilmiģtir. Diğer aile bireylerinde (anne ve kardeģ) diģ eksikliğine rastlanmamıģtır. Alınan anamnezde annede de diģ eksiklikleri olduğu öğrenilmiģ ve muayene sonucunda annenin sabit protez kullandığı görülmüģtür (Resim 15). Resim no.lu olgunun annesinin ağız içi görüntüsü Resim no.lu olgunun babasının panoramik radyografisi Olgu 3: Kliniğimize daimi diģlerindeki çürükler nedeniyle baģvuran 12 yaģındaki erkek hastanın yapılan ağıziçi muayenesinde, maksiller sağ ve sol lateral diģlerinin eksik olduğu gözlemlenmiģtir (Resim 13). Panoramik radyografi incelendiğinde maksiller sağ-sol lateral diģlerinin konjenital eksikliği tespit edilmiģtir (Resim 16). Ailedeki baba ve kardeģte diģ eksikliği tespit edilmemiģtir. Resim no.lu olgunun ağız içi görüntüsü Panoramik radyografide lateral diģlerinin konjenital olarak eksik olduğu tespit edilmiģtir (Resim 14). Resim no.lu olgunun panoramik görüntüsü Resim no.lu olgunun annesinin panoramik radyografisi Tartışma Hipodonti günümüz modern toplumunda sıkça karģılaģtığımız bir sorun olarak karģımıza çıkmaktadır. Yapılan çalıģmalarda daimi dentisyonda hipodontinin görülme sıklığı 3.5 ila % 6.5; süt dentisyonda ise arasında değiģtiği görülmektedir (12,13). DiĢ hekimlerinin hastanın yaģı ne olursa olsun hipodontili bir hasta varlığında hastadan ayrıntılı bir anamnez almayı ihmal etmemeleri; hatta aile bireylerini de mümkünse muayene etmeleri ve hipodonti ve onunla ilgili seyredebilecek sendrom veya hastalıklar açısından da değerlendirme yapmaları gerekmektedir. Konjenital diģ eksikliğinin etiyolojisi tam Sayfa 113

124 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠ OLAN ÜÇ AĠLE OLGU SUNUMU Berna GÖKKAYA ve Betül KARGÜL olarak bilinmemekle birlikte, genetik ve çevresel faktörlerin etkili olduğu belirtilmektedir (14,15). Ġlgili bölgedeki germ oluģumundaki sıkıģmalar, dental laminada meydana gelen kopmalar, bölgedeki yer darlığı, diģ epitelyumundaki fonksiyonel anomaliler, mezanģim dokusunun oluģumunda meydana gelen problemler veya üst çenenin ve medial nazal proçesin embriyonik füzyonunun dağılımı esnasında meydana gelen kopmalar gibi nedenlere bağlı olarak diģ eksikliği olabileceği iddia edilmektedir (16,17). Genetik de diģlerin oluģumunda çok önemli bir kontrol mekanizması olarak kabul edilmiģtir. Yapılan bir çalıģmada, hipodontili bireylerin çoğunda bu genlerin poligenetik olarak taģındığı bildirilmiģtir (18). Son yıllarda yapılan çalıģmalarda ise hipodontiyle beraber seyreden mutasyonlu kromozomların teģhisine yönelik araģtırmalar bulunmaktadır (19,20). Ve bu çalıģmalarda MSX1, PAX9, FGF3 genlerinde ve AXIN2 inhibisyon proteininde meydana gelen değiģimin, konjenital diģ eksikliğinde rol aldığı tespit edilmiģtir (21-23). Tek yumurta ikizlerinde yapılan bazı çalıģmalarda da genetiğin diģ eksikliğinde önemli bir rol oynadığı bildirilmiģtir (24,25). Genetik faktörün oligodonti ve hipodonti oluģumunda önemli bir rol oynadığı yapılan aile incelemelerinde de bildirilmiģtir (26,27) ve hipodonti gözlenen bireylerin büyük çoğunluğunda aile bireylerinde de hipodonti olduğu görülmüģtür (26-28). Parkin ve ark yaptıkları çalıģmalarında hipodonti görülen olgular içerisinde genetik iliģkiyi incelemiģ ve ailelerde (anne, kardeģ) görülme oranını arası bulmuģlardır (29). Dreessen ve ark. 79 hipodonti/oligodonti ailesi üzerine yaptıkları çalıģmada aile üyeleri arasında konjenital eksik diģin sayısının ve eksik diģlerin çenelerdeki yerinin farklı olabileceğini belirtmiģlerdir (28). DiĢlerin konjenital olarak eksikliği 120 den fazla sendromda karģılaģılan klinik özelliklerden biri olarak tanımlanmaktadır (27,28). Ektodermal displazi, kondroektodermal displazi, Riger sendromu ve otodental displazi ciddi derecede diģ eksiklikleri ile karģılaģıldığında düģünülmesi gereken durumlardan bazılarıdır (28,30). Ancak, hipodonti veya oligodontinin idiopatik bir durum olarak görüldüğü olgular da söz konusudur (28,31-33). Literatür incelemelerinde en fazla alt 2. premolar diģin konjenital olarak eksik olduğunu, üst lateral diģin ise bunu takip ettiğini söyleyen çalıģmalar olmakla birlikte (3,34,35); üst lateral diģ eksikliğinin daha fazla görüldüğünü tespit eden çalıģmalar da mevcuttur (1,36,37). Bazı çalıģmalarda hipodonti gözlenen kiģilerde kanser görülme olasılığı arasında iliģki bildirilmiģtir (38,39). Fekonja ve ark. (40), Chalothorn ve ark. (41) yaptıkları çalıģmalarında epitelyal over kanseri ile hipodonti arasında önemli bir iliģki tespit etmiģlerdir ve hipodontinin erken teģhis edilmesi çok daha önem kazanmıģtır. Konjenital diģ eksikliklerinin saptanmasında radyografinin, özellikle panoramik radyografinin önemi büyüktür (42). Panoramik radyografilerde diģ eksikliği, diģlerin boyutları, diģ ve çenelere ait diğer anomaliler, morfolojik değiģiklikler ve gömülü diģler; enfeksiyon, kist gibi oluģumlar görülebilmektedir. ÇalıĢmamızda olguların tümünden sistemik ve ailesel anamnez alınmıģtır, çocuk hastalara ve ailelerine ekstraoral-intraoral muayene yapılmıģ ve panoramik radyografi alınarak değerlendirilmiģtir. Yapılan bir çalıģmada konjenital diģ eksikliğinin otozomal- dominant gen geçiģi ile olduğu belirtilerek, en fazla alt II. küçük azı ( 47) diģinde eksiklik olduğu; bunu üst II. küçük azı ( 30) ve üst lateral kesici ( 17) diģlerinin izlediği belirtilmiģ ve genetik geçiģi birinci kuģakta 39, ikinci kuģakta 36 olarak saptanmıģtır (30). ÇalıĢmamızın 1. ve 2. olgularında ve aile bireylerinin bazılarında küçük azı diģlerinde konjenital eksiklik gözlenmektedir. Pinho ve ark. konjenital üst çene lateral diģ eksikliğinde, ailesel geçiģin olduğunu çalıģmalarında göstermiģlerdir. Ailesel diģ eksikliğinde otozomal dominant ve otozomal resesif ve e bağlı kalıtım Ģekilleri de bildirilmiģtir (43). ÇalıĢmamızdaki 3. olguda ve annesinde üst çene lateral diģ eksikliği görülmüģtür. Genetik geçiģin annedeki kromozomuna bağlı olabileceği düģünülmektedir. Hipodonti olgularında multidisipliner bir tedavi planı gerekmektedir. Tedavi planlanmasında hastanın yaģı, mevcut daimi ve süt diģlerin sayıları, lokalizasyonları ve çürüksüz olup olmaması, destek dokuların sağlık durumu, oklüzyon, interokluzal mesafe gibi faktörlerin göz önüne alınması gerekmektedir (44). Sayfa 114

125 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠ OLAN ÜÇ AĠLE OLGU SUNUMU Berna GÖKKAYA ve Betül KARGÜL Çocuk hastalardaki tedavi planlamasında, öncelikle hasta diģhekimi tarafından sıkı takip edilmeli ve ortodontik tedavi önerilmelidir (32). Ġleri yaģtaki hastalarda ortodontik tedavinin yeterli olamadığı olgularda protetik ve cerrahi tedavi de eklenebilmektedir (45,46). Yapılan bir çalıģmada hipodonti olgularında erken teģhisin sadece estetik açıdan önemli olmadığı, genel sağlık için gerekli olduğu belirtilmektedir ve diģhekimlerinin (çocuk diģhekimi, orthodontist ve protez uzmanı) multidisipliner bir iģbirliği ile erken tedavi planlamasının önemi ve gereği vurgulanmaktadır (47). Hipodonti estetik, fonksiyonel ve psikolojik olarak hastaları etkileyen bir durumdur ve erken tespiti alternatif tedavi ve planlama için hekimlere daha fazla seçim Ģansı tanıyacaktır. Multidisipliner bir yaklaģımla oluģabilecek sorunlar en aza indirgenebilecektir. Hipodonti görülen aile bireylerinde genetik geçiģ söz konusudur, ancak her zaman aynı diģ veya diģler etkilenmeyebilmektedir. Aile bireylerinin de hipodonti açısından değerlendirilmesi,hem hasta hem hekim için uzun dönemde takip açısından yararlı olacaktır. Ayrıca erken teģhisin tedavinin maliyetini de düģüreceği düģünülmektedir. Kaynaklar 1. Altug-Atac AT, Erdem D. Prevalence and distribution of dental anomalies in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131(4): De Coster PJ, Marks LA, Martens LC, Huysseune A. Dental agenesis: Genetic and clinical perspectives. J Oral Pathol Med 2009; 38 (1): Goya HA, Tanaka S, Maeda T, Akimoto Y. An orthopantomographic study of hypodontia in permanent teeth of Japanese pediatric patients. J Oral Sci 2008; 50(2): Endo T, Ozoe R, Kubota M, Akiyama M, Shimooka S. A survey of hypodontia in Japanese orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129(1): Pemberton TJ, Das P, Patel PI. Hypodontia: Genetics and future perspectives. Braz J Oral Sci 2005; 4(13): Amini F, Rakhshan V, Babaei P. Prevalence and pattern of hypodontia in the permanent dentition of 3374 Iranian orthodontic patients. Dent Res J 2012; 9(3): ġiģman Y, ErtaĢ ET, Dündar M. (Two Oligodontia Cases Without Genetic Anomaly). Sağlık Bilimleri Dergisi 2007; 16(3): Whaites E. Essentials of dental radiography and radiology, 3 th edition: Edinburgh, Churchill Livingstone, 2002; p Balcıoğlu HA, Köse TE, Keklikoğlu N, Büyükertan M, Erdem TL, Özcan Ġ. (Oligodontia: A report of three case.) GÜ DiĢ Hek Fak Derg 2012; 29(1): Sönmez IS, Oba AA. ( Isolated oligodontia: case report). Cumhuriyet Univ Dis Fak Derg 2007;10: Gündüz K, Yenisey M. (Oligodontia ). Turkiye Klinikleri J Dental Sci 2007;13(1): AlShahrani I, Togoo RA, AlQarni MA. A review of hypodontia: Classification, prevalence, etiology, associated anomalies, clinical implications and treatment options. World J Dent 2013; 4(2): Stephen A, Cengiz SB. The use of overdentures in the management of severe hypodontia associated with microdontia: a case report. J Clin Pediatr Dent 2003; 27(3): Sökücü O, Ünal M, Topçuoğlu T, ÖztaĢ N. ( The incidence of hypodontia in permanent dentition in children ). GÜ DiĢ Hek Fak Derg 2009; 26(1): Vieira AR, Meira R, Modesto A, Murray JC. MSX1, PAX9 and TGFA contribute to tooth agenesis in humans. J Dent Res 2004; 83(9): Shinhufvud E, Myllarniemi S, Norio R. Dominant inheritance of tooth malposition and their association to hypodontia. Clinical Genetics 1988; 34(6): Woodworth A, Sinclair PM, Alexander RG. Bilateral congenital absence of maxillary lateral incisors: a craniofacial and dental cast analysis. Am J Orthod 1985; 87(4): Brook AH. Aunifying aetological explanation for anomalies of human tooth number and size. Arch Oral Biol 1984; 29(5): , 19. Thesleff I. Two genes for missing teeth. Nature genetics 1996;13: , 20. Vastardis H, Karimbux N, Guthua SW, Seidman JG, Seidman CE. A human MSX1 homodomain missense mutation causes selective tooth agenesis. Nature genetics 1996;13: , 21. Vieira AR, D Souza RN, Mues G, Deeley K, Hsin HY, Kuchler EC, et all. Candidate gene studies in hypodontia suggest role for FGF3. Europ Arch Paediat Dents 2013; 14: Vieira AR. Oral clefts and syndromic forms of tooth agenesis as models for genetics of isolated tooth agenesis. J Dent Res 2003; 82(3): Mostowska A, Biedziak B, Jagodzinski PP. Axis inhibition protein 2(AXIN2) polymorphisms may be a risk for selective tooth agenesis. J Hum Genet 2006; 51: Varela M, Trujillo-Tiebas MJ, Garcia-Camba P. Case report: Identical twins revealing discordant hypodontia. The rationale of dental arch differences in monozygotic twins. Eur Arch Paediatr Dent 2011;12(6): Militi D, Militi A, Cutrupi MC, Portelli M, Rigoli L, Matarese G, et al. Genetic basis of non syndromic hypodontia: A DNA investigation performed on three couples of monozygotic twins about PAX9 mutation. Eur J Paediatr Dent 2011; 12(1): Dreesen K, Swinnen S, Devriendt K, Carels C. Tooth agenesis patterns and phenotype variation in a cohort of Belgian patients with hypodontia and oligodontia clustered in 79 families with their pedigrees. Europ J Orthodon 2014; 36: Kılınç G, Sevinç N.(Two Oligodontia Cases Identified at Early Age ). Turkiye Klinikleri J Dental Sci 2012; 18(1): Hattab FN, Angmar-Mansson B. Oligodontia of the permanent dentition in two sisters with polycystic ovarian syndrome: case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84(4): Parkin N, Elcock C, Smithb RN, Griffinb RC, Brook AH. The aetiology of hypodontia: The prevalence, severity and location of hypodontia within families. Arch Oral Biol 2009; 54(1): Arte S, Nieminenl P, Apajalahtil S, Haavikkol K, Thesleffl I, Pirinen S. Characteristics of Incisor-Premolar Hypodontia in Families. J Dent Res 2001 ; 80(5): Sisman Y, Uysal T, Gelgor I. Hypodontia. Does the prevalence and distribution pattern differ in orthodontic patients? Eur J Dent 2007;1(3): Polder BJ, Van t Hof MA, Van der Linden FP, Kuijpers- Jagtman AM. A meta-analysis of the prevalence of dental Sayfa 115

126 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠ OLAN ÜÇ AĠLE OLGU SUNUMU Berna GÖKKAYA ve Betül KARGÜL agenesis of permanent teeth. Community Dent Oral Epidemiol 2004 ;32(3): Larmour CJ, Mossey PA, Thind BS, Forgie AH, Stirrups DR. Hypodontia a retrospective review of prevalence and etiology. Part I. Quintessence Int 2005; 36(4): Tunc E. Bayrak S., Koyuturk A.E. Dental development in children with mild-to-moderate hypodontia. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139(3): Kırzıoglu Z., Koseler T, Sentut O. E.,Karayılmaz H. Clinical features of hypodontia and associated dental anomalies: a retrospective study. Oral Diseases 2005; 11(6): Gomes R, Fonseca J, Paula L M, Faber J, Acevedo AC. Prevalence of hypodontia in orthodontic patients in Brazil. Eur J Orthod 2010; 32: Fekonja A. Hypodontia in orthodontically treated children. Eur J Orthod 2005; 27: Kücher EC, Lips A, Tannure PN, Ho B, Costa MC, Granjeiro JM et al. Tooth agenesis association with self-reported family history of cancer. J Dent Res 2013; 92(5): Lammi L, Arte S, Somer M, Jarvinen H.,Lahermo P., Thesleff I. et al. Mutation in AXIN2 cause familial tooth agenesis and predispose to colorectal cancer. Am J Hum Genet 2004; 74(5): Fekonja A, Cretnik A, Takac I. Hypodontia prevalence and pattern in women with epithelial ovarian cancer. Angle Orthodontist 2014; 84 (5): Chalothorn LA, Beeman CS, Ebersole JL, Kluemper G.,Hicks EP.,Kryscio R. et al. Hypodontia as a risk marker for epithelial ovarian cancer: A case control study. J Am Dent Assoc 2008; 139(2): Jorgenson RJ. Clinician s View of Hypodontia J Am Dent Assoc 1980; 101(2): Pinho T, Maciel P, Lemos C, Sousa A. Familial Aggregation of Maxillary Lateral Incisor Agenesis. BMJ 2010; 89(6): Akkaya N, Kiremitçi A, Kansu O. Treatment of a patient with oligodontia: a case report. J Contemp Dent Pract 2008; 9(3): Karaalioğlu OF, Kazancı F. ( Orthodontic and prosthodontic approach to a patient with hypodontia, conical tooth anomaly and class II malocclusion ). Atatürk Üniv DiĢ Hek Fak Derg 2009;19(3): Ekren O, Benlidayı E, Karan S. (Rehabilitation of nonsyndromic oligodontia with interdisciplinary approach: case report ). Atatürk Üniv Dis Hek Fak Derg 2010; 20(2), Sharma A, Sharma S, Singh VP. Concomitant hypodontia and unusual dental anomalies in families. J Health Special 2014; 2(2): Sayfa 116

127 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle YETERSİZ İNTEROKLÜZAL MESAFE Hilal ALAN ve ark. *YETERSİZ İNTEROKLÜZAL MESAFEYE SAHİP HASTAYA MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM MULTIDISCIPLINER MANAGEMENT OF INSUFFICIENT INTERARCH SPACE 1 **Hilal ALAN, 2 N.Tülin POLAT, 3 Neslihan ŞİMŞEK, 1 Cem ÖZGÜR, 1 Ümit YOLCU 1 İnönü Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Cerrahisi AD, MALATYA. 2 İnönü Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi AD, MALATYA. 3 İnönü Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Endodonti AD, MALATYA. Özet Parsiyel dişsiz hastaların protetik rehabilitasyonu kretler arası mesafenin yetersiz olduğu durumlarda zorlaşmaktadır. Posterior dişler çekilmiş ve üzerinden uzun zaman geçmişse karşıt ve komşu dişlerde ilgili bölgeye doğru rotasyon, eğilme, supraerüpsiyon görülmektedir. Alveolar kret sarkmaları parsiyel protetik rehabilitasyonu engelleyici durumlar ortaya çıkarabilmektedir. Posterior bölgede kretler arası mesafenin yetersiz olduğu, protetik tedavinin zorlaştığı durumlarda posterior subapical osteotomi, ortodontik implantlardan ankraj alınarak doğal dişlerin ekstrüze veya intrüze edilmesi veya kron boyu kısaltılması ve alveolaoplasti uygulamaları yapılabilir. Bu tip vakaların tedavisi multidisipliner bir yaklaşımla yapılır. Bu çalışmada protetik tedavisi için İnönü Ünivesitesi Diş Hekimliği Fakültesine başvuran, kretler arası mesafesi kaybolmuş 43 yaşındaki bir bayan hastanın cerrahi, endodontik ve protetik tedavilerinin multidisipliner yaklaşımla uygulandığı bir vaka sunulmuştur. Multidisipliner yaklaşımla komplike protez vakalarında tatmin edici estetik ve fonksiyonel sonuçlar alınabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Dental implant, multidisipliner tedavi, yetersiz interoklüzal mesafe. Abstract The prosthetic rehabilitation of partially edentulous patients may be challenging when the interocclusal space is limited. When posterior teeth are extracted, and the emergent edentulous space is left untreated for a long period, supraeruption, drifting, tipping, and rotation of neighboring and opposing teeth and/or the alveolar extrusion of the edentulous areas can reduce the space needed for fabricating removable partial dentures. Posterior subapical osteotomy, intrusion or extrusion of opposing teeth orthodontically or crown shorthening, alveoloplasty are treatment options in patients with limited interocclusal space. The multidisciplinary approach prefer in the management of these cases. This clinical report illustrates a multidisciplinary approach for the rehabilitation of a 43-year-old partially edentulous female patient with a limited interocclusal space on the posterior region presented to the Faculty of Dentistry at İnönü University requiring surgery, endodontics, and prosthodontics teamwork. The multidisciplinary approach in the management of complicated prosthetic cases seems to reveal successful esthetic and functional results. Key words: Dental implant, multidisciplinary treatment, inadequate inter-arch distance. Giriş Parsiyel dişsiz hastaların protetik rehabilitasyonu interoklüzal mesafenin yetersiz olduğu durumlarda zorlaşmaktadır. Posterior dişler çekilmiş ve üzerinden uzun zaman geçmişse karşıt ve komşu dişlerde ilgili bölgeye doğru rotasyon, eğilme, supraerüpsiyon görülmektedir. Alveolar kret sarkmaları parsiyel * Bu vaka raporu FDI 101. Dünya Diş Hekimliği Kongresi, Ağustos 2013 İstanbul Türkiye de poster bildiri olarak sunulmuştur. **İletişim Adresi Dr. Hilal ALAN İnönüÜniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, 44280, Malatya. Tel: Faks: hilalturker@hotmail.com protetik rehabilitasyonu engelleyici durumlar ortaya çıkarabilmektedir (1,2). Dişlerin supraerüpsiyonla dişsiz segment ile temas haline gelmesi konvansiyonel yöntemlerle protez tedavisini imkansız hale getirmektedir (3). Böyle vakalarda başarılı bir sonuç alabilmek için kretler arası aralığı tekrar sağlamak gereklidir. Karşı arka uzamış dişlerin endodontik ve periodontal tedavi sonrası boylarının kısaltılması, devamında sabit protezler ile restore edilmesi veya uzamış dişlerin çekilip dişsiz sahanın cerrahi rekonstrüksiyonu ideal interalveolar boşluğu sağlayabilmek için uygulanan interdisipliner yaklaşımlardandır. Uzamış dişlerin ortodontik intrüzyonla düzeltilmesi de farklı bir yöntem olarak uygulanabilir (2,4-7). Bu tip vakaların tedavisi endodontist, ortodontist, periodontolog, cerrah ve prostodontist ile multidisipliner bir yaklaşımla olabilir (8). Sayfa 117

128 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle YETERSİZ İNTEROKLÜZAL MESAFE Hilal ALAN ve ark. Bu çalışmada interoklüzal mesafesi kaybolan bir hastanın cerrahi, endodontik ve protetik tedavilerinin multidisipliner yaklaşımla uygulandığı bir vaka sunulmuştur. sinüs yükseltme işlemi yapılabilmesi için Caldwell-luc yaklaşımıyla alındı (Resim 2b). Olgu Sunumu 43 yaşındaki posterior bölgede interoklüzal mesafesi yetersiz olan parsiyel dişsiz bayan hasta protetik tedavisi için İnönü Ünivesitesi Diş Hekimliği Fakültesine başvurdu. Klinik muayenede sol posteriormaksiller ve mandibuler bölgede dentoalveoler ekstrüzyon tesbit edildi (Resim 1a,b). Hastanın sol posterior maksiller bölgesini interoklüzal aralıktaki azalma nedeniyle sabit ya da hareketli protez ile restore etme imkanı yoktu. Radyografik muayenede azalmış kemik yüksekliği ve vertikal boyut tespit edildi (Resim 1c). Resim 2. a) Mukus retansiyon kistinin BTgörüntüsü b) Mukus retansiyon kisti ameliyat görüntüsü Resim 1. a) Tedavi öncesi sol posterior bölgede yetersiz interoklüzal mesafe b) Tedavi öncesi sağ posterior bölgedeki protezler c) Tedavi öncesi radyograf Üç boyutlu bilgisayarlı tomografi görüntülerinde sol maksiller sinüste sinüs yükseltme işlemine izin vermeyecek boyutta retansiyon kisti gözlendi (Resim 2a). Sol posterior bölgede sinüs yükseltme operasyonu sonrası 3 üyeli implant destekli sabit protez ve sağ posterior bölgede ise diş destekli sabit protez planlaması yapıldı. Daha öncesinde herhangi bir semptomu bulunmayan ve radyografide tesadüfen fark edilen kistik yapı Problemsiz geçen 3 ay sonunda alloplastikgreft materyali kullanılarak sinüs yükseltme operasyonu gerçekleştirildi. 6 aylık iyileşme periyodundan sonra sol maksillerposterior bölgede kretler arası mesafeyi artırmak için alveolar kemik bir miktar kaldırıldı ve 1. küçük azı ve 1. büyük azı diş bölgelerine 2 adet kemik içi implant yerleştirildi. Sol mandibular premolar dişlere endodontik tedavi uygulandı. İmplantlar için üç aylık iyileşme döneminden sonra 13,16, 23,34,35,37,44,48 nolu dişlerin preparasyonları yapıldı. İlave silikon ölçü materyali ile (SwissTec-C silikon, Coltene/Whaledent, OH, ABD) ölçüler alındı. Yüz arkı (Axioquick, SAM, PrazisionstechnikGmbH- Münih) kayıtları alınıp, kayıtlar yarı ayarlanabilir artikülatöre (SAM 2PX Articulator, SAM, PrazisionstechnikGmbH, Almanya) aktarıldı. Bütün posterior dişlerin metal destekli seramik kronlarla restore edilmesi planlandı. Metal alt yapı (Wiron 99, Bego, Bremen, Almanya) ve dentin (VitaOmega 900, VitaZahnfabrik, BadSackingen, Almanya) provalarından sonra, restorasyonlar geçici simanla (CavexTemporaryCement, CavexHolland BV, Hollanda) simante edildi. Bir aylık kontrol sonrasında restorasyonlar daimi Sayfa 118

129 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle YETERSİZ İNTEROKLÜZAL MESAFE Hilal ALAN ve ark. olarak simante edildi (Ionofil U, Voco Almanya). (Resim 3 a,b,c). Resim 3. a) Tedavi sonrası sağ posterior bölge b) Tedavi sonrası sol posterior bölge c) Tedavi sonrası ortopantomografik görüntü Tartışma Yetersiz interark mesafesi, dişlerini farklı zamanlarda kaybetmiş ve uzun süre herhangi bir tedavi uygulanmamış hastalarda sıklıkla karşılaşılan bir durumdur (2, 9). Böyle bir durumda özellikle oklüzal vertikal boyut artırılamadığı zaman klinisyenler çaresiz kalabilmektedir. Hastanın freeway-space değerlendirmesi ve ekstra oral muayenesi ile oklüzal vertikal boyutun yükseltilip, yükseltilmeyeceğine karar verilir (10, 11). Bazı yazarlar okluzal vertikal boyuttaki 3-4 mm lik değişikliklerin temporomandibular eklem ve mastikatör sistem tarafından tolere edilebileceğini belirtseler de, tedaviyi ideal vertikal boyut üzerinde sonuçlandırmak ilk düşünülmesi gereken seçenektir (12, 13). Posterior bölgede interoklüzal mesafenin yetersiz olduğu, protetik tedavinin zorlaştığı durumlarda posterior subapical osteotomi ile ideal vertikal boyutu yakalamak mümkündür. Diğer bir tedavi seçeneği ortodontik implantlardan ankraj alınarak doğal dişlerin ekstrüze veya intrüze edilmesidir (14, 15). Uzamış dişlerin ortodontik intrüzyonu en konservatif metod olmasına rağmen aynı zamanda en zor ve uzun tedavi seçeneği olarak görülmektedir (5, 6). Bu işlemlerin hasta tarafından zor tolere edilmesi, daha uzun zaman alması ve ekonomik etkenler endikasyonlarını sınırlamaktadır. Hasta açısından daha rahat tolere edilebilecek, postoperatif dönemi daha rahat takip edilebilecek uygulamaların yapılması ile başarılı sonuca gidebilmek ideal tedavi seçeneğidir (2, 3, 4, 8). Bu olguda kretler arası mesafeyi uygun hale getirmek için alveoloplasti ile maksiller kemik bir miktar azaltılmış ve karşılığındaki mandibular dişlere endodontik tedavi sonrası kron boyu kısaltması yapılmıştır. Sonuç olarak, bu vakada olduğu gibi dişlere endodontik tedavi uygulanması, kron boyu kısaltılması, alveolaoplasti uygulamaları diş hekimliği pratiğinde rutin yapılan işlemlerdendir. Multidisipliner yaklaşımla komplike protez vakalarında tatmin edici estetik ve fonksiyonel sonuçlar alınabilmektedir. Kaynaklar 1. Rosen PS, Forman D. The role of orthognathicsurgery in thetreatment of severe dentoalveolar extrusion. J Am Dent Assoc 1999;130: Lee HE, Lee KT, Tseng YC, Huangc IY, Che CM. Interdisciplinary management of unfavorable posterior intermaxillary space. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46: Kato S, Kato M. Intrusion of molars with implants as anchorage: a report of two cases. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8: Chen CM, Tseng YC, Huang IY, Yang CF, Shen YS, Lee HE et al. Interdisciplinary management of dental implant patient: a case report. Kao Hsiung J Med Sci 2004;20: Hwang HS, Lee KH. Intrusion of over erupted molars by corticotomy and magnets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: Bonetti GA, Giunta D. Molar intrusion with a removable appliance. J Clin Orthod 1996;30: Chun YS, Row J, Yang SJ, et al: Management of extruded maxillary molars to accommodate a mandibular restoration: a clinical report. J Prosthet Dent 2000;83: Polat NT, Atala MH, Ahmetoğlu F, Polat S. Oral rehabilitation of a severe trauma patient: case report. İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2013; 1: Mopsik ER, Buck RP, Connors JO, et al: Surgical intervention to reestablish adequate intermaxillary space before fixed or removable prosthodontics. J Am Dent Assoc 1977;95: Turrell AJ. Clinical assessment of vertical dimension. J Prosthet Dent 2006;96: Spear FM. Approaches to vertical dimension. Adv Esthet Interdiscip Dent 2006;2: Carlsson GE, Ingervall B, Kocak G. The effect of increasing vertical dimension on the masticatory system in subjects with natura lteeth. J Prosthet Dent 1979;41: Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. (ed 2). St. Louis, MO, Mosby, Shellhart WC, Moawad M, Lake P. Case report: implants as anchorage for molar uprighting and intrusion. Angle Orthod 1996;66: Huang LH, Shotwell JL, Wang HL. Dental implants for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127: Sayfa 119

130 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANKİLOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Mahmut KOPARAL ve ark. TEMPOROMANDİBULAR EKLEM KEMİK ANKİLOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI: İKİ VAKA RAPORU TREATMENT MODALITIES OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT BONY ANKYLOSIS: TWO CASES REPORTS 1 *Mahmut KOPARAL, 2 Yusuf ATALAY, 1 İbrahim KÖSE, 3 S.Serhat ATILGAN 1 Adıyaman Üniversitesi, Diş hekimliği Fakültesi, Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi A.D., ADIYAMAN. 2 Afyon Kocatepe Üniversitesi, Diş hekimliği Fakültesi, Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi A.D., AFYON. 3 Dicle Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi, Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi A.D., DIYARBAKIR. Özet Bu çalışmanın amacı, temporomandibular eklem (TME) ankilozu bulunan iki hastanın kostokondral greft ile ramus-kondil rekonstrüksiyonu, gap artroplastisi ve ankiloz rezeksiyonu yöntemleriyle yapılan tedavilerini sunmaktır. 17 yaşında bayan ve 5 yaşında erkek olmak üzere 2 hasta ağız açıklığında kısıtlılık şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastalarda tek taraflı sol TME ankilozu ve yüzde asimetri izlendi. Hastalara genel anestezi altında gap artroplastisi ve ankiloz rezeksiyonu yapılarak kondil rekonstrüksiyonu kostokondral greft (CCG) ve temporal fasya flep interpozisyonu ile sağlandı Benzer Resimde opere edilen bu olgular, bize ankilotik bir TME'de CCG kullanımının yeniden büyüme potansiyeline sahip fonksiyonel bir kondil elde etmek için kullanılmasının başarılı bir yöntem olduğunu göstermektedir. Bu hastalarda, ankilotik oluşumun uzaklaştırılmasından itibaren mandibulanın ön-arka konumu ve boyutunda gözle görülür bir artış olduğu izlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Ankiloz, TME, artroplasti, mandibula. Abstract The aim of this study was to present the treatment of two patients with temporomandibular joint (TMJ) ankylosis using gap arthroplasty, ankylosis resection and ramus-condyle unit reconstruction with a costochondral graft (CCG). A 17-year-old female patient and a 5-year-old female patient were referred to our clinic with the complaint of restriction in mouth opening. The patients presented with unilateral left TMJ ankylosis and facial asymmetry. The patients underwent TMJ surgery of gap arthroplasty and ankylosis resection, and condylar reconstruction was applied with CCG and interposition of temporalis fascia flap. These cases demonstrate, as do similar studies, that the use of a CCG to reconstruct a TMJ affected by ankylosis yields a functional condyle with growth potential. In these patients, there has been a significant improvement in the anteroposterior position of the mandible and a noticeable increase in size since the release of the ankylosis. Key words: Ankylosis, TMJ, arthroplasty, mandible. Giriş Temporomandibular eklem (TME) ankilozu, anatomik eklem bileşenlerinin kemik ya da fibrötik bir yapışma sonucunda ankilotik bir kütle oluşması anlamına gelir. TME ankilozu ağız açıklığında kısıtlılık veya açamama ile karakterize olmakla beraber bu belirtilerden dolayı da fasiyal asimetri veya deformite, malokluzyon ve dental problemler meydana gelebilmektedir (1). TME ankiloz cerrahisinin cerrahlar için oldukça prestijli bir müdahaledir. En çok tercih edilen tedavi yöntemleri arasında *İletişim Adresi Dr. Mahmut KOPARAL Adıyaman Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi A.D., Adıyaman. Tel: + 90 (416) drmahmutkoparal@gmail.com gap artroplastisi (GA), ankiloz rezeksiyonu ve kostokondral greft veya eklem protezi ile ramuskondil biriminin rekonstrüksiyonu yer almaktadır (2,3). Bu çalışmanın amacı, TME ankiloz olan 2 hastanın gap artroplastisi, ankiloz rezeksiyonu ve kostokondral greft uygulaması ile ramus-kondil biriminin rekonstrüksiyonu tedavisinin sunulmasıdır. Vaka Sunumu 1.Vaka 17 yaşında bayan hasta ağız açıklığında kısıtlılık şikayeti ile kliniğimize başvurdu (Resim 1). Kapsamlı klinik ve radyografik muayene neticesinde hastada tek taraflı sol TME de kemiksi eklem ankilozu tespit edildi (Resim 2). Hastaya genel anestezi altında kostokondral Sayfa 120

131 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANKİLOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Mahmut KOPARAL ve ark. greft ile gap artroplastisi operasyonu yapılması planlandı. Ankiloz kemik kütlesi çıkarılarak kondil rekonstrüksiyonu kostokondral greft (CCG) ve temporal fasya flep interpozisyonu ile sağlandı. Ankilotik bölgenin belirlenip ortaya çıkarılmasını takiben mandibular hareket elde edilinceye kadar, lifli ve/veya kemik kütlesinin agresif eksizyonu rond frez ve keski (chisel) ile gerçekleştirilmiştir. Tam bir TME rekonstrüksüyonu için, rezeksiyon sonrası rezeke edilen bölgeye kostokondral greft uygulanmıştır (Resim 4-5). Resim vaka pre-operatif ağız açıklığı Resim vaka ankilotik kemik rezeksiyonu Resim vaka pre-operatif panaromik grafi Hastanın TME ne temporal bölgeyi de içerisine alan standart bir pre-aurikular insizyon ile gap artroplastisi ve ankiloz rezeksiyonu yapıldı (Resim 3). Resim vaka kostakondral greft uygulaması Resim vaka ankilotik temporomandibular eklem Operasyon sonrası kapsamlı bir postoperatif fizyoterapi uygulaması TME fonksiyonun geri kazanılmasında çok önemli bir rol oynamaktadır. Bu nedenle hastanın çiğneme kaslarının, dudaklarının, dil ve mandibulanın hareketliliğini arttırmak için kapsamlı bir egzersiz proğramı başlatılmıştır. Normal bir çiğneme alışkanlığı kazanabilmek için hastaya küçük bir lastik tüp ile çiğneme egzersizleri yapması tavsiye edilmiştir. Klinik veriler, oral fonksiyon, radyografi ve tıbbi fotoğrafçılık temel alınarak değerlendirilmiştir (Resim 6-7). Sayfa 121

132 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANKİLOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Mahmut KOPARAL ve ark. Resim vaka pre-operatif panoramik grafi Resim vaka post-operatif ağız açıklığı Genel anestezi altında gap artroplastisi operasyonu planlandı. Hastaya genel anestezi altında temporal bölgeyi de içerisine alan standart bir pre-aurikular insizyon ile gap artroplastisi ve ankiloz rezeksiyonu yapıldı (Resim 10). Resim vaka post-operatif panoramik radyografi 2.Vaka 5 yaşındaki berkek hasta ağız açıklığında kısıtlılık şikayeti ile kliniğimize başvurdu (Resim 8). Klinik ve radyolojik bulgular neticesinde hastaya tek taraflı sol TME ankilozu tanısı kondu (Resim 9). Resim vaka ankilotik eklem Tam bir TME rekonstrüksüyonu için, rezeksiyon sonrası rezeke edilen bölgeye kostokondral greft uygulanmıştır (Resim 11,12). Resim vaka pre-operatif ağız açıklığı Resim vaka ankilotik kemik rezeksiyonu Sayfa 122

133 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANKİLOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Mahmut KOPARAL ve ark. Resim vaka kostakondral greft uygulaması Post operatif alınan radyografide ve yapılan ölçümde istenilen açıklığın sağlandığı görüldü (Resim 13,14). Resim vaka post-operatif ağız açıklığı Resim vaka post-operatif panoramik radyografi Tartışma Kondillerin yüz estetiğine olan katkılarının oldukça az olmasına rağmen, fonksiyonel hareketlerde aksine büyük bir etkiye sahip oldukları bilinmektedir. Kondil eksikliklerinde çiğnemenin daha zor hale gelmesi, ağzın açılıp kapatılırken lateral deviasyonu ve yanlış kapanışa bağlı olarak okluzal yüzeylerde daha fazla bir aşınma görülebilmektedir (1). Bu nedenle, kondil rekonstrüksiyonlarında asıl amaç lateral deviasyonu azaltmak ve stabiliteyi geliştirmektir. İskelet büyümesi tamamlanmamış genç hastalarda, subkondiler epifiz büyüme plağı, çevre dokular ile epifizel proliferasyon arasında sürekli etkileşim sayesinde dengeli bir mandibular gelişme olanak sağlar (4). Çocuklarda TME ankilozu tedavi edilmezse telafisi çok zor olan ciddi sonuçlar doğurabilir. Anormal kas fonksiyonu ve hypomobilite neticesinde çeşitli seviyelerde kötü fasiyal asimetri oluşabilir. Kısa bir ramus kondil ünitesi orta yüz büyümesini kısıtlar ve uzun vadede hypomobiliteye, çok daha şiddetli kas atrofisi ve fasiyal asimetriye neden olur. Tedavi ile olumlu prognozun elde edilmesi ihtimalinin ankilozun meydana geldiği yıl ile ters orantılı olduğu görülmüştür (5). Genç hastalarda TME ankilozun erken yaşta tedavi edilmesi çok önemlidir. Uygulanan tedavinin başarısı hasta yaşının yanı sıra ankiloz tipine ve şiddetine, yeniden yapılanma ve interpozisyonu için kullanılan malzemelerin niteliğine de bağlıdır (6). Literatürlerde TME ankilozunun tedavisi için tarif edilmiş çeşitli prosedürler mevcuttur. TME ankiloz tedavisi çoğunlukla ankilotik kitlenin cerrahi olarak uzaklaştırılmasının ardından, kesilen kemik yüzeyleri arasında meydana gelen boşluğun adezyonunu önlemek amacıyla; interpozisyonel doku ile dolu bölge veya eksik kondil bölgesi (otojen veya alloplastik graftlerle) rekonstrükte edilir (7). TME ankiloz olan bir hastaya yapılacak kondil rekonstrüksiyonu tedavisinden beklenen en mükemmel sonuç sadece fonksiyonel bir eklem elde etmekle kalmayıp, aynı zamanda yüz simetrisini ve mandibular gelişimi de tekrar normal seviyelere ulaştırmasıdır (8). Otojen greftler, genellikle hafif komplikasyonlarla iyileşmesi ve çevresindeki dokulardan kaynaklanan fonksiyonel stresler doğrultusunda kolayca yeniden Resimlenebilmesinden dolayı en iyi rekonstrüktif malzeme olarak kabul edilirler (9). Mandibular kondil rekonstrüksiyon için en çok kabul gören teknik, daha rahat uygulanabilmesi, iyi mekanik özelliklere sahip olması ve mandibular kondil içerisinde yeniden Resimlenip adapte olabilme özelliğinin Sayfa 123

134 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANKİLOZUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Mahmut KOPARAL ve ark. azımsanmayacak derecede yüksek olması gibi özelliklerinden dolayı otojen kostokondral greft tekniğidir (10). Bu özelliklerinden dolayı otojen kostokondral greftler, özellikle büyüme ve gelişmenin devam etmesinin çok önemli olduğu ve kondiler rekonstrüksiyonun gerektiği çocuk hastalarda daha çok tercih edilmektedir. Ancak, bu teknikte ikinci bir operasyon alanın gerekliliği, pnömotoraks riski, eklem cerrahisinden önce greftin iyileşmesini kötü yöde etkileyebilecek skar dokusu oluşma ihtimallerinden dolayı oldukça önemli endişeler de mevcuttur. Buna rağmen bu teknikte TME kalsifikasyon sayesinde her 3 yönde de normal TME fonksiyonlarının restorasyonu, ankilozun nüks ihtimali olmadan elde edilebilmektedir (8). TME ankiloz olan pediatrik hastaların tedavisinde ameliyat sonrası uygulanan fizik tedavi önemli bir rol oynamaktadır. Yetersiz postoperatif fizyoterapi programı veya kötü hasta uyumu tatmin edici bir cerrahi başarıyı ve rekonstrüksiyonu engelleyebilir. Operasyon sonrasında bu tür sıkıntılarla karşılaşmaktansa hasta uyumu ve tedavi başarısı için geç dönemde yapılacak bir cerrahi müdahale tercih edilebilir (5). TME ankilozunun etkili bir yöntem ile tedavi edilmesi fonksiyonu ve stabiliteyi beraberinde getirir. Bu çalışmada sunulan olgularda postoperatif 1 yıllık gözlem neticesinde, yapılan cerrahi ve yeterli seviyede fizyoterapi tedavisi sayesinde kabul edilebilir bir fonksiyon ve stabilitenin sağlamış olduğu görüldü. 3. Mercuri, L.G., F.A. Ali, and R. Woolson, Outcomes of total alloplastic replacement with periarticular autogenous fat grafting for management of reankylosis of the temporomandibular joint. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, (9): p Mulliken, J.B., N.F. Ferraro, and A.R. Vento, A retrospective analysis of growth of the constructed condyle-ramus in children with hemifacial microsomia. Cleft Palate J, (40): p Kaban, L.B., C. Bouchard, and M.J. Troulis, A protocol for management of temporomandibular joint ankylosis in children. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, (9): p Qudah, M.A., M.A. Qudeimat, and J. Al-Maaita, Treatment of TMJ ankylosis in Jordanian children a comparison of two surgical techniques. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, (1): p Al-Moraissi, E., et al., A systematic review and metaanalysis of the clinical outcomes for various surgical modalities in the management of temporomandibular joint ankylosis. International journal of oral and maxillofacial surgery, Cheung, L.K., et al., Transport distraction versus costochondral graft for reconstruction of temporomandibular joint ankylosis: which is better? Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, (1): p MacIntosh, R.B., The use of autogenous tissues for temporomandibular joint reconstruction. Journal of oral and maxillofacial surgery, (1): p Matsuura, H., et al., The effect of autogenous costochondral grafts on temporomandibular joint fibrous and bony ankylosis: A preliminary experimental study. Journal of oral and maxillofacial surgery, (10): p Sonuç Bu çalışma daha önce yapılmış olan benzer çalışmaların sonuçları ile uyumlu olarak; ankilotik TME vakalarında CCG kullanılarak yapılan tedavi tekniğinin yeniden büyüme potansiyeline sahip fonksiyonel bir kondil rekonstrüksüyonu için başarılı bir yöntem olduğunu göstermektedir. Kaynaklar 1. Khadka, A. and J. Hu, Autogenous grafts for condylar reconstruction in treatment of TMJ ankylosis: current concepts and considerations for the future. International journal of oral and maxillofacial surgery, (1): p Loveless, T.P., et al., Efficacy of temporomandibular joint ankylosis surgical treatment. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, (6): p Sayfa 124

135 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RADİKÜLER KİST LEZYONUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİSİ Levent DEMİRİZ ve ark. *12 YAŞINDAKİ BİR ÇOCUK HASTADA RADİKÜLER KİST LEZYONUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİSİ: 2 YILLIK TAKİP MULTIDISCIPLINARY TREATMENT OF A RADICULAR CYST LESION IN A 12-YEAR-OLD CHILD PATIENT: 2-YEAR-FOLLOW-UP. 1 Levent DEMİRİZ, 1 **Simge DURMUŞLAR, 2 Mustafa Cenk DURMUŞLAR 1 Yrd. Doç. Dr, Bülent Ecevit Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, ZONGULDAK. 2 Yrd. Doç. Dr, Bülent Ecevit Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, ZONGULDAK. Özet Radiküler kist, dişlerin kök uçlarında görülen, çenelerin enflamatuar bir lezyonudur. Bu kistlerin oluşmasına neden olan en büyük etken, nekrotik pulpa dokusunun devam eden periapikal irritasyonudur. Bu olgu sunumunda bir çocuk hastada görülen radiküler kistin teşhis ve tedavisi anlatılmıştır. 12 yaşında erkek hastada mandibular santral diş bölgesinde geniş bir radiküler kist lezyonu tespit edilmiş ve multidisipliner tedavi uygulanmıştır. Tedavi basamakları, her iki mandibular santral dişin endodontik tedavisi ve kistin cerrahi müdahale ile çıkarılarak uzaklaştırılmasını içermektedir. Radiküler kistlerin erken teşhisi, bu lezyonlardan kaynaklanabilecek dramatik sonuçların oluşmasının engellenmesi açısından önemli bir rol oynamaktadır. Buna ilave olarak, ayrıntılı bir tedavi planlamasının oluşturulması ve kist lezyonunun etkili bir şekilde kontrol altına alınması iyi bir prognoz sağlanabilmesi açısından çok önemlidir. Anahtar Kelimeler: Radiküler kist, MTA, multidisipliner tedavi. Abstract Radicular cyst is one of the inflammatory lesions of the jaws which are found mostly at the apices of the tooth. The most common reason of these cysts is the continuous periapical irritation of the necrotic pulp tissue. In this case report, the diagnosis and treatment of a radicular cyst, which was seen in a child, was presented. A 12-year-old male patient with a large radicular cyst lesion, which was formed at the mandibular central incisors region, was diagnosed and multidisciplinary treatment was performed. The treatment of the case included the endodontic treatments of two mandibular central incisors and removal of the cyst lesion with a surgical intervention. The early diagnosis of radicular cysts plays an important role to prevent the occurance of any dramatic results. Additionally, creating a detailed treatment plan and taking an effective control on the cyst lesion are so important for a good prognosis. Key words: Radicular cyst, MTA, multidisciplinary treatment. Giriş Radiküler kist, kök ucunda oluşan bir odontojenik çene kistidir ve periapikal kist olarak da adlandırılır. Çürük ya da travma sonucu meydana gelen pulpa nekrozundan kaynaklanan endotoksinlerin kök ucuna yakın periapikal ligament bölgesinde bulunan inaktif Malassez epitel artıklarını uyarması sonucu ortaya çıkar (1,2). Radiküler kist çene kistleri içerisinde en sık görülenidir ve mandibulayı *Bu olgu sunumu, tarihleri arasında Bodrum da düzenlenecek olan Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği nin (TAOMS) 22. Uluslararası Bilimsel Kongresi nde poster sunumu olarak sunulacaktır. **İletişim Adresi Dr. Simge DURMUŞLAR Bülent Ecevit Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı, ZONGULDAK simgeela@hotmail.com etkileyen tüm kistlerin %52-%68 ni kapsamaktadır. Sekonder bir enfeksiyon oluşmadığı sürece asemptomatik olan bu kistler yavaş büyürler ve geniş boyutlara ulaşabilirler (2, 3). Teşhis edilmeleri genelde kistik lezyonun çevresel kaynaklarla yeniden enfekte olması sonucu oluşan ağrı, ilgili dişte renk değişikliği ya da mobilite gibi şikayetler üzerine yapılan rutin radyografik muayenelerle sağlanır ancak tam olarak radiküler kist tanısının konulabilmesi için cerrahi biyopsi alınması ve histolojik inceleme yapılması gereklidir (1,3). Radiküler kist, radyografik görüntülerde kök ucunda yerleşim gösteren, yuvarlak radyolusent bir alan olarak kendini gösterir. Radyolusent alanın çevresinde bu alanı saran düzgün sınırlanmış radyoopak ince bir çizgi gözlenir ve bu çizgi ilgili dişin lamina durası ile devam eder (4). Radiküler kistlerin tedavisi, lezyon küçük ise cerrahi müdahaleye gerek kalmadan sadece ilgili dişin kanal tedavisinin yapılması ile gerçekleştirilebilir. Sayfa 125

136 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RADİKÜLER KİST LEZYONUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİSİ Levent DEMİRİZ ve ark. Ancak kist lezyonu geniş bir alanı kaplarsa cerrahi müdahale yapılarak kistin enükleasyonu gerekmektedir (5). Olgu Sunumu 12 yaşındaki erkek hasta, alt çene ön bölgede kırık diş mevcudiyeti nedeniyle Bülent Ecevit Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı kliniğine başvurmuştur. Hastada yapılan klinik muayenede alt çenede yer alan her iki ön keser dişte kron kırığı gözlenmiştir. Hastadan alınan anamnezde yaklaşık 2 yıl önce alt çene keser bölgesine gelen şiddetli darbe sonucu oluşan travma hikayesi öğrenilmiştir. Buna ilave olarak, hastanın kliniğimize gelene kadar herhangi bir diş hekimine başvurmadığı ve travmaya uğrayan dişlerin her hangi bir tedavi işlemi görmediği bilgisi de elde edilmiştir. Hastadan teşhis amaçlı alınan panoramik radyografide, her iki alt çene ön keser dişi de kapsayan düzgün sınırlı ancak geniş olduğu görülen radyolusent bir alan tespit edilmiştir (Resim 1). Resim 1. Teşhis amaçlı alınan panoramik radyografide radiküler kistin görüntüsü. Ayrıca, her iki dişin kök bölgesinde eksternal kök rezorbsiyonu gerçekleştiği görülmüştür. Dişlere yapılan vitalite testlerinde negatif yanıtlar alınmıştır. Yapılan klinik ve radyografik değerlendirmeler doğrultusunda ilgili lezyonun odontojenik kist olabileceği düşünülmüş ve hasta Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı kliniğine yönlendirilmiştir. Bölgeden histopatolojik inceleme amacıyla lokal anestezi altında alınan sıvı örneğine ait patoloji raporuna göre mevcut lezyonun radiküler kist olduğu anlaşılmıştır. Tedavi, ilgili dişin endodontik tedavisi ve kistin cerrahi müdahale ile enükleasyonu şeklinde planlanmıştır. Endodontik tedavi öncesi lokal anestezi altında alt çene ön iki keser dişe giriş kaviteleri açılmış ve çalışma boyları 15 numara H-Tipi eğeler (Dentsply-Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Switzerland) ile radyografik apeksten 1 mm kısa olacak şekilde tespit edilmiştir. Bu işlemler sırasında lezyon nedeniyle oluşan eksternal kök rezorbsiyonu sonucunda her iki dişte kök uçlarının açık olduğu anlaşılmıştır. Kanallar çalışma boylarında, sırasıyla Sx,S1, S2, F1, F2 ve F3 Ni-Ti döner aletler (ProTaper,Dentsply International, USA) ile genişletilmiştir. Her alet değişimi sırasında 2 ml % 2,5 lik NaOCl ve 2 ml Salin ile dikkatli bir şekilde irrigasyon yapılmış ve solüsyonların kist kavitesine taşmamaları için yıkama işlemi çok düşük basınç ile uygulanmıştır. Kanalların kemomekanik preparasyonları tamamlandıktan sonra steril paper pointler (Sure-endo, Sure Corp., Korea) ile çalışma boylarında kurulama işlemleri gerçekleştirilmiş ve her kanala medikaman olarak kalsiyum hidroksit kanal patı (MetaPaste, Meta Dental Corp., NY, USA) gönderilmiştir. Daha sonra steril pamuk peletler ile kanal ağızları kapatılmış ve giriş kaviteleri Cavit (CavitG, 3M ESPE, USA) ile geçici olarak restore edilmiştir. Kalsiyum hidroksit, kök kanal sistemlerinin sterilizasyonu amacıyla 1 hafta boyunca kök kanallarında bekletilmiştir. İkinci seansta her iki dişin kök kanalına yerleştirilmiş kalsiyum hidroksit, sırasıyla 4 ml % 2,5 lik NaOCl, 2 ml Salin, 2 ml %5 lik EDTA (Wizard, Türkiye) ve son yıkama olarak 4 ml Salin solüsyonu kullanılarak kanaldan uzaklaştırılmıştır. Kanallar çalışma boyunda steril paper pointlerle kurulandıktan sonra kanal dolumuna hazır hale getirilmişlerdir. Her iki dişte de kök uçlarının açık olması nedeniyle kök kanal sistemlerinin apikal 1/3 bölgelerinde Mineral Trioksit Agregat (MTA) kullanılarak apikal bariyerler oluşturulmuştur. Hazırlanan MTA (MTA Angelus, Angelus, Londrina, Brazil) kanal dolgu maddesi, çalışma boyundan 5 mm kısa olacak şekilde işaretlenen MTA tepici ile her iki dişin kök kanalına gönderilmiş ve apikal bariyer oluşturma işlemi tamamlanmıştır. Bu işlem sonrasından MTA bariyerin koronalinde kalan boşluğa nemli pamuk pelet yerleştirilmiş, giriş kavitesi Cavit (Cavit G, 3M Espe, Seefeld, Germany) ile geçici olarak kapatılmış ve MTA nın sertleşmesi için bir gün beklenmiştir. MTA nın sertleşmesinin ardından koronal kısımda kalan kanal boşluğu güta-perka (Dentsply, Konstanz, Germany) ve AH Plus (Dentsply, Konstanz, Germany) kanal dolgu Sayfa 126

137 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RADİKÜLER KİST LEZYONUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİSİ Levent DEMİRİZ ve ark. patı ile soğuk lateral kondenzasyon tekniği kullanılarak doldurulmuştur (Resim 2). yeniden MTA ile örtülmüştür. Bu işlemlerin ardından kist kavitesi serum fizyolojik ile bolca yıkanarak temizlenmiş ve flep tekrar yerine dikilerek operasyon bölgesi kapatılmıştır. Operasyon sonrasında dişlerde splint uygulamasını gerektirecek derecede mobilite gözlenmemiştir. 1 hafta sonra operasyon bölgesinde bulunan dikişler alınmıştır. Resim 2. Her iki alt çene ön keser dişin kanal tedavilerinin tamamlanmasının ardından alınan panoramik radyograf. Kanal dolum işleminden sonra giriş kavitesi içerisinde bulunan siman ve güta-perka artıkları temizlenmiş ve kanal ağzı cam iyonomer siman (Ionofil, VOCO, USA) kaide ile kapatılmıştır. Ardından kompozit rezin (Grandio, VOCO, USA) dolgu maddesi kullanılarak dişlerin koronal restorasyonları tamamlanmıştır. Radiküler kistin cerrahi müdahale ile enükleasyonu öncesi hastada yapılan tam ve rutin kan tetkikleri normal çıkmıştır. Operasyonda kistik dokunun üzerini örten dişeti dokusu flep uygulaması ile kaldırılmıştır. Flebin kaldırılması ile ortaya çıkan kist kavitesinin labial yüzdeki kortikal kemiği rezorbe ettiği ve lezyonun labial mukozaya açılmış olduğu görülmüştür (Resim 3). Resim 4. 2 yıl sonra ilgili bölgeden alınan periapikal radyograf Resim 3. Kist kavitesinin klinik görünümü. Kistik doku kavite içerisinden tamamen çıkarıldıktan sonra kavite içerisinde yer alan dişlerin apikal ortalama 2 mm lik kısımları rezeksiyon işlemi ile uzaklaştırılmış, apikal rezeksiyon sonrası kök ucu retrograd olarak Resim 5. 2 yıl sonra alınan panoramik radyograf Tedavi sonrası hastaya rutin kontrolleri için randevu planlaması yapılmış ancak hasta başka bir şehirde yaşadığı için kontrol randevularına düzenli olarak gelememiştir. Klinik ve radyografik kontroller ile gerçekleştirilen 2 yıllık takip süreci sonunda ilgili Sayfa 127

138 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RADİKÜLER KİST LEZYONUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİSİ Levent DEMİRİZ ve ark. bölgedeki lezyonun herhangi bir patolojik semptom vermeden iyileştiği, radyografide ise radyolüsent görüntünün tamamen kaybolduğu ve kist lezyonun oluşturduğu kavitenin yeniden kemik dokusu ile dolduğu gözlenmiştir (Resim 4 ve 5). Hastanın kontrollerine devam edilmektedir. Tartışma Radiküler kist oluşumu için pulpa nekrozundan kaynaklanan iltihabi uyarının sürekli ve uzun süreli devam etmesi gerekmektedir (4). Buna ilave olarak, radiküler kistler genel olarak genişlemeleri sırasında herhangi bir semptom oluşturmadıkları için hastalar bu durumun farkına varamamakta ve bu nedenle de pulpa nekrozu sonucu oluşan periapikal irritasyon süresi daha da uzayabilmektedir. Bu süreçte başka bir amaçla ilgili bölgeyi içeren bir periapikal veya panoramik radyografinin alınması sonucu tesadüf eseri teşhis edilebilmektedirler (6). Nitekim, sunumumuzdaki vaka alt çene ön keser diş bölgesinde radiküler kist bulunduğunun farkında olmadığı gibi herhangi bir semptoma bağlı şikayetinin olmaması nedeniyle travmanın gerçekleşmesinden iki yıl sonra kliniğimize başvurmuş ve kist lezyonu radyografik muayene sonucu teşhis edilmiştir. Radiküler kistler, 30 ve 50 li yaşlarda olan erkeklerde daha sık ortaya çıkmakta ve genellikle maksilla ön bölgede yer alan dişlerde görülmektedir (6, 7). Ancak, özellikle çocukluk döneminde daha sık görülen travmalar gibi pulpa nekrozuna neden olabilecek durumlarla karşılaşılmasından (8) dolayı genç yaştaki çocuk hastalarda da sunumumuzda olduğu gibi radiküler kist oluşumuna rastlanabileceği de dikkate alınmalıdır. Buna ilave olarak, sunumumuzdaki olguda, radiküler kist oluşumu erişkin bireylerden farklı olarak travmaya uğramış mandibula ön keser dişlerde gerçekleşmiş olup, bu durum bu kistlerin çenedeki dişlerin herhangi birinde oluşabileceğini göstermektedir. Ayrıca, esas kaynağın çürük veya travma sonucu oluşan nekrotik pulpa dokusunun irritasyonu olduğu düşünüldüğünde radiküler kistlerin neden çenelerin en sık görülen odontojenik kistleri olduğu (1, 2) daha da iyi anlaşılmaktadır. Radiküler kistlerin tedavilerinde; cerrahi müdahale ile tüm patolojik dokuların uzaklaştırılması, sadece ilgili dişin veya dişlerin endodontik tedavisi, ya da marsupyalizasyon gibi farklı prosedürler uygulanabilmektedir. Bu tedavi seçeneklerinin tercih edilmesinde mevcut kist lezyonunun büyüklüğü belirleyici rol oynamaktadır ve lezyon büyükse genel olarak cerrahi müdahale ile kist lezyonunun ilgili bölgeden uzaklaştırılması tercih edilmektedir (6). Ancak bu yaklaşımdan farklı olarak, büyük kistlerin cerrahi müdahaleye gereken kalmadan sadece kanal medikamanı ile düzenli pansuman yapılarak iyileştirilebileceği ve başarı oranının % 73,8 olduğu bildirilmiştir (9). Bu vakada, mevcut kist lezyonunun geniş olması göz önünde bulundurularak, endodontik tedavi ve kistin enükleasyonunun birlikte uygulanması uygun görülmüştür. MTA biyouyumluluk ve etkili tıkama özelliği ile endodontik tedavi amaçlı üretilen ticari ürünler içerisinde şu ana kadar en çok başarı vadeden materyal olmuştur (10, 11). Nekrotik pulpalı açık apeksli dişlerde MTA tek başına veya bir bariyer materyali gibi kullanılabilmektedir (12). MTA kullanılmadan önce, kök kanal sisteminin dezenfeksiyonu amacı ile bir haftalık süre boyunca kalsiyum hidroksit pansumanı önerilmektedir. Kök apeksine 3-4 mm kalınlığında MTA yerleştirilmesinin tıkama için yeterli olacağı bildirilmiştir (12, 13). Yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar ve klinik başarı değerlendirildiğinde, MTA nın kullanımı ile sağlanabilecek etkili tıkama sayesinde kist gibi büyük lezyonların bile tedavi edilebileceği, değerlendirilmesi gereken bir konudur. Sunumumuzdaki vakada periapikal lezyon nedeniyle her iki diş kökünün apikal 1/3 bölgesinde eksternal rezorbsiyon gerçekleşmiş ve bu nedenle kök uçları açık hale gelmiştir. Bu durum yapılması gereken endodontik tedaviyi karmaşık bir hale getirmiş ve kök kanal sistemlerinin hermetik doldurulmasını zorlaştırmıştır. Bu nedenden ötürü, açık apeks sorununu elimine etmek amacı ile her iki dişte de MTA kullanılarak apikal bariyer oluşturulmuştur; bu sayede endodontik tedavi kısa bir sürede bitirilmiş, tedavinin uzaması, yarım kalması ve dişin tedavi sürecinde kırılması gibi riskler (14) elimine edilmiştir. İlave olarak, kist kavitesine oral kaynaklı bakterilerin ulaşmalarını sağlayabilecek olan kök kanal sistemlerinde, etkili tıkama ve marjinal adaptasyon (10, 15) özelliği olan MTA ile yapılan tıkamanın tedavinin prognozunda ve Sayfa 128

139 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle RADİKÜLER KİST LEZYONUN MULTİDİSİPLİNER TEDAVİSİ Levent DEMİRİZ ve ark. iyileşme elde edilmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Radiküler kistlerin erken teşhisi, bu lezyonlardan kaynaklanabilecek dramatik sonuçların oluşmasının engellenmesi açısından önemli bir rol oynamaktadır. Ayrıca bu kistlerin her yaşta ve her dişte görülebilme ihtimalinin olduğu da gözardı edilmemelidir. Bu nedenle, her hastada dikkatli bir muayene ile birlikte ayrıntılı bir tedavi planlamasının oluşturulması ve kist lezyonunun etkili bir şekilde kontrol altına alınması iyileşme ve iyi bir prognoz sağlanabilmesi açısından çok önemlidir. Kaynaklar 1. Nagarathna C, Jaya AR, Jaiganesh I. Radicular Cyst Followed By Incomplete Pulp Therapy In Primary Molar: A Case Report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2013; 31: Penumatsa NV, Nallanchakrava S, Muppa R, Dandempally A, Panthula P. Conservative Approach In The Management Of Radicular Cyst In A Child: Case Report. Case Rep Dent 2013; 2013: Dandotikar D. et al. Nonsurgical Management Of A Periapical Cyst: A Case Report. J Int Oral Health 2013; 5: Demiriz L, Arikan V, Görür DI, Edebal TH. Multidiciplinary Treatment Of A Wide Radicular Cyst Lesion In A Child Patient: A Case Report. ADO J Clin Sci 2010; 4: Kadam NS, Ataide Ide N, Raghava P, Fernandes M, Hede R. Management Of Large Radicular Cyst By Conservative Surgical Approach: A Case Report. J Clin Diagn Res 2014; 8: Bava FA, Umar D, Bahseer B, Baroudi K. Bilateral Radicular Cyst In Mandible: An Unusual Case Report. J Int Oral Health 2015; 7: Holla VA. et al. Bilateral Inflammatory Cysts Of The Jaw: Report Of An Unusual Case. Imaging Sci Dent 2012; 42: Mc Tigue DJ. Erken Daimi Dişlenme Döneminde Travmatik Yaralanmaların Tedavisi. In: Çocuk Diş Hekimliği (Bebeklikten Ergenliğe). Ed. Pinkham JR, Casamassimo PS, Mc Tiggue DJ, Fields HW, Nowak AJ. Çev: Tortop T, Tulunoğlu Ö. 4. Baskı. Atlas Yayınları. Ankara, , Çalışkan MK. Prognosis Of Large Cyst-Like Periapical Lesions Following Nonsurgical Root Canal Treatment: A clinical review. Int Endod J 2004; 37: Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef M, Pitt Ford TR. Investigation Of Mineral Trioxide Aggregate For Root-End Filling In Dogs. J Endod 1995; 21: Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A Prospective Clinical Study Of Mineral Trioxide Aggregate And IRM When Used As Root-End Filling Materials In Endodontic Surgery. Int Endod J 2003; 36: Kratchman SI. Perforation Repair And One-Step Apexification Procedures. Dent Clin North Am 2004; 48: Torabinejad M, Chivian N. Clinical Applications Of Mineral Trioxide Aggregate. J Endod 1999; 25: Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol 2005; 21: Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P. A Comparative Study Of Root-End Induction Using Osteogenic Protein-1, Calcium Hydroxide, And Mineral Trioxide Aggregate In Dogs. J Endod 1999; 25: 1-5. Sayfa 129

140 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠNDE MULTĠDĠSĠPLĠNER TEDAVĠ YAKLAġIMI Özer ALKAN ve ark. *KONJENİTAL MAKSİLLER LATERAL KESİCİ DİŞ EKSİKLİĞİNDE MULTİDİSİPLİNER TEDAVİ YAKLAŞIMI: VAKA SUNUMU MULTIDISCIPLINARY TREATMENT APPROACH OF CONGENITALLY MISSING MAXILLARY LATERAL INCISOR: CASE REPORT 1 **Özer ALKAN, 1 Betül YÜZBAġIOĞLU ERTUĞRUL, 1 YeĢim KAYA, 2 Ahu DĠKĠLĠTAġ, 2 Abdullah Seçkin ERTUĞRUL, 3 Andaç Barkın BAVBEK 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, VAN. 2 Yüzüncü Yıl Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, VAN. 3 Yüzüncü Yıl Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, VAN. Özet 4 premolar çekimli sabit ortodontik tedavisi tamamlanmamıģ kadın hasta mevcut diģ eksikliklerinin neden olduğu estetik kaybı Ģikayeti ile kliniğimize baģvurmuģtur. Klinik muayenede 12 numaralı diģin konjenital eksikliği sonucunda üst diģ arkında estetik olmayan boģluklar görülmüģtür. Sabit mekaniklerle birlikte tekrarlanan ortodontik tedavinin hedefleri; 35 numaralı diģ bölgesindeki boģluğun kapatılması, 12 numaralı diģ bölgesinde uygun boyuttaki implantın uygulaması için gerekli olan boģluğun hazırlanması ve ideal Angle Sınıf I oklüzyonun oluģturulmasıyla gülme estetiğinin iyileģtirilmesiydi. Ortodontik mekaniklerle birlikte tedavi hedeflerine ulaģılmasından sonra 12 numaralı diģ bölgesine dental implant yerleģtirilmiģtir. Ġmpant çevresi yumuģak doku estetiğinin sağlanılması amacıyla ise subepitelial bağ doku grefti kullanılmıģtır. ĠyileĢme sürecinin tamamlanmasının ardından implant destekli ve diģ destekli tüm seramik restorasyonlar CAD/CAM sistemi kullanılarak tamamlanmıģtır. Anahtar Kelimeler: Konjenital maksiller lateral diģ eksikliği, multidisipliner tedavi, dental implant. Abstract A female patient with four extracted premolar teeth and incomplete fixed orthodontic treatment was admitted to our clinic with the complaint of aesthetic loss due to current missing teeth. On clinical examination, unaesthetic gaps were observed in the upper dental arch due to congenital absence of tooth number 12. The goals of repeated orthodontic treatment with fixed appliances were closure of the gap in the region of tooth number 35, preparation of the space necessary to insert the implant in appropriate size in the region of tooth number 12, and improving smiling aesthetic by providing an ideal Angle Class I occlusion. After achieving treatment goals using orthodontic appliances, dental implant was inserted in the region of tooth number 12. Subepithelial connective tissue graft was used to provide soft tissue aesthetic around the implant. Following the completion of healing period, all implant- and tooth-supported ceramic restorations were completed using CAD/CAM system. Key words: Congenitally missing maxillary lateral incisors, multidisciplinary treatment, dental implant. Giriş Ön grup diģler travma veya çürük sonucu kaybedildiği gibi konjenital olarak eksik de olabilmektedir. Bu grup diģlerden konjenital eksikliği en fazla görülen maksiller lateral diģlerin diģ hekimliğinde farklı tedavi seçenekleri ile tedavi edilebileceği bildirilmiģtir (1-3). Bu tedavi seçenekleri arasında; hareketli dental protezler, sabit protetik restorasyonlar ve dental implant uygulamaları yer almaktadır (1,4-7). Günümüzde dental implant uygulamaları *Bu çalıģma, Türk Ortodonti Derneği Kongresi, Ekim 2014 Ankara da poster olarak sunulmuģtur. **İletişim Adresi Dr. Özer ALKAN Yüzüncü Yıl Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Van. alkanozer@hotmail.com komģu diģlerde preparasyon gerektirmemesi ve ilettiği stimuluslarla alveol kemiğin devamlılığını sağlamasından dolayı sıklıkla tercih edilmektedir (8-10). Ancak uygun çaptaki bir dental implantın maksiller anterior bölgeye yerleģtirilebilmesi için oklüzo-gingival yönde 10 mm, vestibülo-lingual yönde 6 mm ve meziyodistal yönde ise 6-8 mm lik alveol kemiği ile beraber komģu diģlerin kronları arasında en az 6 mm lik bir boģluğa ihtiyaç duyulmaktadır (5,6,8). Meziyodistal yöndeki boģluğun yetersiz olduğu vakalarda ise sabit ortodontik tedavi ile dental implant uygulamaları için yer açılabilineceği belirtilmektedir (8,9,11). Bu olgu sunumunda maksiller lateral diģi tek taraflı konjenital eksik eriģkin bir hastada dental implant uygulaması için sabit ortodontik tedavi ile boģluk açılması, sonrasında kemik grefti ve subepitelial bağ doku grefti kullanılarak Sayfa 130

141 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠNDE MULTĠDĠSĠPLĠNER TEDAVĠ YAKLAġIMI Özer ALKAN ve ark. tek diģ dental implant uygulaması ve CAD/CAM sistemi kullanılarak gerekli protetik restorasyonların yapılması gösterilmiģtir. Olgu Sunumu Dört premolar çekimli sabit ortodontik tedavi tamamlanmamıģ olan 24 yaģındaki kadın hasta mevcut diģ eksikliklerinin neden olduğu estetik kaybı Ģikayeti ile Yüzüncü Yıl Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı na baģvurmuģtur. Yapılan klinik muayenede düz bir profil, Angle Sınıf I molar iliģki, 1 mm overjet, 0.5 mm overbite ve alt orta hatta 1 mm sağa kayma tespit edilmiģtir. 12 nolu diģin konjenital eksikliği sonucunda ise üst diģ arkında estetik olmayan boģluklar görülmüģtür (Resim 1,2). no lu diģlerde ise amalgam restorasyon bulunduğu tespit edilmiģtir (Resim 3). NemoCeph NX 2005 (Nemotec, Madrid, Spain) programı kullanılarak yapılan sefalometrik analizde ise optimal dik yön büyüme modeliyle birlikte alt keser diģlerin retrüzyonu ve üst keser diģlerin protrüzyonu ile kompanse olmuģ iskeletsel Sınıf 3 iliģki kayıt edilmiģtir (Tablo 1). Resim 3. Tedavi baģı radyografiler. Resim 1. Tedavi baģı ağıziçi ve ağızdıģı fotoğrafları. Tablo 1. Tedavi baģı ve uygulama sonu sefalometrik değerler. Resim 2. Tedavi baģı dental model fotoğrafları. Panoramik radyografide 12 no lu diģin konjenital eksik olduğu, 15 ve 25 no lu diģlere kanal tedavisi uygulanılmıģ olduğu ve 36, 37 Tedavi baģı toplanan ortodontik materyalin analizi sonucunda planlanan sabit ortodontik tedavinin hedefleri: 12 no lu diģ bölgesinde uygun boyuttaki dental implantın yerleģtirilebileceği boģluğun hazırlanması, 14 Sayfa 131

142 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠNDE MULTĠDĠSĠPLĠNER TEDAVĠ YAKLAġIMI Özer ALKAN ve ark. no lu diģin post uygulaması sonrasında protetik olarak restore edilmesi, üst çenede santral ve lateral diģler bölgesindeki estetik olmayan görüntünün laminate veneer uygulamaları ile düzeltilmesi, alt çenede 35 no lu diģ bölgesindeki boģluk ile üst çenede 24 no lu diģ bölgesindeki boģluğun posterior diģlerin meziyalizasyonu ile kapatılması ve ideal bir oklüzyon elde edilerek gülme estetiğinin düzeltilmesi olarak belirlenmiģtir. Hasta bu tedavi seçeneğine onay verdikten sonra tedavi sürecine baģlanılmıģtır. Günümüzde maksiller lateral diģlerin konjenital olarak eksik olduğu vakaların tedavilerinde dental implant uygulamaları konservatif bir yöntem olmasından dolayı sıklıkla tercih edilmektedir (1,3,8). Ancak baģarılı bir dental implant uygulaması için komģu diģlerin kökleri ve kronları arasında meziyo-distal yönde yeterli boģluk bulunması gerekmektedir (1,8). BoĢluk miktarının yetersiz olduğu durumlarda ise sabit ortodontik tedavi planlaması mevcut boģluk miktarı, kanin diģlerin Ģekli ve boyutları, maloklüzyon ve hasta profili ile yüz yapısı değerlendirilerek iki farklı Ģekilde yapılabilmektedir (5,12). Tek taraflı konjenital eksikliğin bulunduğu, kanin diģleri büyük ve orta hattan uzak, Angle Sınıf I veya Angle Sınıf III eğilimli molar iliģkiye sahip, dik yönü düģük, overjeti az ve overbite ı fazla olan vakalarda implant uygulaması için boģluk açılması, kanin diģleri küçük ve orta hatta yakın, Angle Sınıf I maloklüzyona sahip, dik yönü artmıģ, overjeti fazla, overbite ise az olan vakalarda ise boģluğun kanin diģlerin meziyalizasyonu ile kapatılması tercih edilmektedir (5,11-13). Angle Sınıf I molar iliģkiye sahip, maksiller lateral diģi tek taraflı konjenital eksik ve o bölgedeki kanin diģi büyük ve orta hattan uzak olan eriģkin hastada sabit ortodontik tedavi ile boģluk açılması sonrasında dental implant uygulaması ve CAD/CAM sistemi kullanılarak gerekli protetik restorasyonların yapılması planlanmıģtır. Sabit ortodontik aparey olarak.018 slot Roth braketler kullanılmıģtır. Tedavinin seviyeleme ve sıralama aģamalarında yuvarlak Niti ark telleri uygulanmıģtır. 25, 26, 27 ve 36, 37 no lu diģlerin meziyalizasyonları ise.016x.022 çelik ark teli üzerinde gerçekleģtirilmiģtir. Orta hattın düzeltilmesinden sonra diģ boyutları Altın Oran Kanunu na göre tekrar değerlendirilmiģ ve 22 no lu diģin boyutu büyütülmüģtür. 12 no lu diģ bölgesi ise implant uygulamasına hazır hale getirilmiģtir. Tedavi sonunda ideal Sınıf I kanin ve molar iliģki elde edilerek asimetrik diestamaların hepsi kapatılmıģtır (Resim 4-7), (Tablo 1). Resim 4. Tedavi sonu ağıziçi ve ağızdıģı fotoğrafları. Resim 5. Tedavi sonu dental model fotoğrafları. 12 no lu diģ bölgesine infiltratif lokal anestezi (Ultracaine D-S forte Ampul; Aventis Pharma, Ġstanbul Türkiye) altında mukoperiostal flep kaldırılarak 3.7 mm geniģliğinde ve 10 mm uzunluğunda dental implant (Ġmplant Direct, Sybron manufacturing, CA USA) yerleģtirilmiģtir. Dar çaplı dental implant kullanılmasına rağmen üst çene anterior bölgede implantın vestibülündeki kemik çok ince olduğundan dehisens oluģumunu engellemek için kemik grefti (Maxxenus Bone Particulates 1-2 mm, Community Tissue Serveses), implant çevresi bukkal bölge yumuģak doku estetiğinin sağlanılması amacıyla ise subepitelial bağ dokusu grefti kullanılmıģtır. Yaranın primer olarak kapatılmasından bir hafta sonra dikiģler alınmıģtır. 4 aylık bir osseointegrasyon süreci Sayfa 132

143 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠNDE MULTĠDĠSĠPLĠNER TEDAVĠ YAKLAġIMI Özer ALKAN ve ark. sonrası dental implantın üzeri açılarak, kapakların yerine gingivaformer adı verilen ve diģeti çıkıģ profilini Ģekillendiren 3 mm yüksekliğindeki kapak vidaları yerleģtirilmiģtir. Resim 6. Tedavi sonu radyografiler. Salzburg, Austria) ile dijital ağıziçi ölçüsü alınmıģ ve prepasyon marjinleri belirlenmiģtir. Hastanın kapanıģının tanımlanmasından sonra da bilgisayar ortamında restorasyon dizaynları yapılmıģtır. Restorasyonlar için tercih edilen polikromatik cam seramik bloklarda (Sirona Dental GmBH, Wals Bei, Salzburg, Austria) CEREC MCXL cihazı (Sirona Dental GmBH, Wals Bei, Salzburg, Austria) ile milleme iģlemine geçilmiģtir. Elde edilen restorasyonların simantasyonunda ise rezin simanlar kullanılmıģtır. Tedavi sonu toplanan ortodontik materyal incelendiğinde Angle Sınıf I kanin ve molar iliģkinin elde edildiği, alt çenede 35 no lu diģ bölgesindeki ve üst çenede 24 no lu diģ bölgesindeki boģlukların kapatıldığı, 12 no lu diģ bölgesine dental implant ve 14 no lu diģe ise post uygulaması sonrası gerekli restorasyonların yapıldığı ve üst çenede santral ve lateral kesici diģler bölgesindeki estetik olmayan görüntünün laminate veneer uygulamaları ile restore edildiği görülmüģtür. Bu durum tedavinin saptanan hedeflerine ulaģıldığını göstermektedir (Resim 4-7), (Tablo 1). Tedavi sonu alınan panoramik radyografide ise; diģlerin köklerinin paralel olduğu, periodonsiyum ve çevre dokuların sağlıklı olduğu, sabit ortodontik tedaviye bağlı olarak diģlerin köklerinde rezorpsiyon benzeri patolojik olayların meydana gelmediği ve implant uygulanılan 12 nolu diģ bölgesinde patolojik bir durumun bulunmadığı görülmüģtür (Resim 6). Tartışma Resim 7. Tedavi baģı ve uygulama sonu lateral sefalometrik radyografilerin çakıģtırması. 12 no lu diģ bölgesindeki dental implantın kron restorasyonu ve 11, 21, 22 no lu diģlerin lamina restorasyonları için preparasyonlar gerçekleģtirilmiģtir. 15 no lu diģe fiber post yerleģtirilmiģ, kompozit üst yapısı dizayn edilmiģ ve tam kron restorasyonu için champer basamaklı preparasyon yapılmıģtır. Preparasyonlar sonrası CAD/CAM Omnicam cihazı (Sirona Dental GmBH, Wals Bei, Maksiller lateral diģlerin konjenital olarak eksik olduğu vakaların sabit ortodontik tedavilerinde iki farklı yöntem kullanılabilmektedir. Bu vakalarda sabit ortodontik tedavi ile boģluk açılıp bu boģluk protetik olarak restore edilebileceği gibi mevcut boģluk kanin diģlerin meziyalizasyonuyla da kapatılabilmektedir (7). Bu tedavi yöntemlerinden hangisinin kullanılacağına mevcut boģluk miktarı, kanin diģlerin Ģekli ve boyutları, molar iliģki, overjet ile overbite miktarı, yüz yapısı ve hasta profili dikkatlice değerlendirilerek karar verilmelidir (4,7,12). Tek taraflı konjenital eksikliğin bulunduğu, kanin diģleri büyük ve orta hattan uzak olan, Angle Sınıf I veya Angle Sınıf III Sayfa 133

144 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠNDE MULTĠDĠSĠPLĠNER TEDAVĠ YAKLAġIMI Özer ALKAN ve ark. eğilimli molar iliģkiye sahip, dik yönü düģük, overjeti az, overbite ı ise fazla olan vakalarda dental implant uygulaması için boģluk açılması seçeneği tercih edilirken, kanin diģleri küçük ve orta hatta yakın, Angle Sınıf II molar iliģkiye sahip, dik yönü artmıģ, overjeti fazla, overbite i ise az olan, dengeli veya düze yakın profile sahip vakalarda ise boģluğun kanin diģlerin meziyalizasyonu ile kapatılması seçeneği tercih edilmektedir (4,12). Bu vakada da tek taraflı konjenital eksiklik ile beraber, Angle Sınıf I molar iliģki bulunup, kanin diģ de orta hattan uzak olduğundan boģluk açılması seçeneği tercih edilmiģtir. Açılan boģluğun üç üye sabit protetik restorasyon ile tedavisi komģu diģlerde preparasyon gerektirmesi ve subgingival alana yerleģtirilen restorasyon kenarlarının diģeti enflamasyonuna neden olmasından dolayı tercih edilmeyip (1,3) tedavi planlaması komģu diģlerde preparasyon gerektirmemesi ve ilettiği stimuluslarla alveol kemiğin devamlılığını sağlamasından dolayı dental implant uygulaması olarak belirlenmiģtir (8-10,14). Konjenital diģ eksikliklerinin tedavisinde popülarite kazanan dental implant uygulamalarında daha baģarılı sonuçlar elde edebilmek için hem planlama hem de tedavi sürecinde multidisipliner bir ekip çalıģması gerekmektedir. Bu ekipte yer alacak olan ortodontist, ağız diģ çene cerrahı veya periodontolog ile prostodontistin tedavi süresince iletiģim halinde olması ise oldukça önemli bir konudur (15,16). Vaka sunumuna ait ortodontik tedavi hedeflerinden biri dental implant uygulaması için komģu diģlerin kronları ve kökleri arasında uygun mesafelerin elde edilmesidir (8,17). YerleĢtirilecek dental implantın komģu diģ köklerinden 1-2 mm uzak olması gerektiğinden ortalama 3.7 mm geniģliğindeki bir implant için 6-8 mm lik yere ihtiyaç duyulmaktadır (5,8,17). Bu yer açılırken sadece kök kısmı değil koronal kısımda dikkate alınmalıdır. Ortalama 4 mm çapında bir dental implant platformunun çevresinde postoperatif olarak sağlıklı diģeti papili oluģabilmesi için meziyal ve distalindeki komģu diģlerle arasında 1 mm mesafe olması gerekmektedir. Bu nedenle koronal yönde de diģler arasında en az 6 mm lik bir boģluk bulunmalıdır (4,8,17). Uygun boyuttaki dental implantın maksiller anterior bölgeye yerleģtirilmesinde bir diğer kriter ise oklüzogingival yönde 10 mm, vestibulo-palatinal yönde ise en az 6 mm kalınlığında kemik dokusunun bulunması gerekliliğidir (5,8,17). Alveol kemiğinin vertikal ve/veya horizontal olarak yetersiz olduğu vakalarda uygun çaptaki dental implantın yerleģtirilmesi esnasında dehisens ve fenestrasyon gibi patolojik olaylarla karģılaģılmaması için (1,6,8,11) kemik greftleri kullanılarak alveoler kemik boyutları arttırılabilmektedir (6,8,13,17). Dental implant uygulamasından önce periodontoloğun yapmıģ olduğu klinik ve radyolojik değerlendirmede kökler ve kronlar arasındaki boģluğun 3.7 mm geniģliğindeki ve 10 mm uzunluğundaki dental implantın (Ġmplant Direct, Sybron manufacturing, CA USA) uygulanması için yeterli olduğu görülmüģtür. Bu uygulama için oklüzo-gingival yöndeki kemik miktarı yeterli olmasına karģın vestibülopalatinal yöndeki kemik miktarının yetersiz olduğu görülmüģtür. Bu nedenle uygulanılacak dental implantın vestibülünde dehisens oluģumunu engellemek için kemik grefti (Maxxenus Bone Particulates 1-2 mm, Community Tissue Serveses) ve ayrıca implant çevresi bukkal bölge yumuģak doku estetiğinin sağlanılması amacıyla subepitelial bağ dokusu grefti kullanılmıģtır. Dört aylık bir osteointegrasyon süresinden sonra ise eriģkin hastamızın dental implant üstü protetik restorasyonu, 14 no lu diģinin tam kron restorasyonu ve 11, 21, 22 no lu diģlerinin lamina restorasyonları daha hızlı ve steril sonuçların elde edilebildiği CAD/CAM sistemi kullanılarak yapılmıģtır (18). Konjenital diģ eksikliklerinin tedavisinde sıklıkla tercih edilen tedavi seçeneği olan dental implant uygulamalarında baģarılı sonuçlar elde edebilmek için tedavi planlaması ve tedavi süreci multidisipliner bir yaklaģımla gerçekleģtirilmelidir. Dental implant uygulaması öncesinde diģsiz bölgeye komģu diģlerin kökleri ve kronları arasındaki yeterli mesafelerin elde edilmesi ise bu ekipteki ortodontistler açısından oldukça önemli bir konudur. Kaynaklar 1. Tuna HS, Keyf F, Pekkan G. The single-tooth implant treatment of congenitally missing maxillary lateral incisors using angled abutments: a clinical report. Dent Res J (Ġsfahan) 2009;6(2): Robertsson S, Mohlin M. The congenitally missing upper lateral incisors. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. European Journal of orthodontics 2000;22(6): Sayfa 134

145 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KONJENĠTAL DĠġ EKSĠKLĠĞĠNDE MULTĠDĠSĠPLĠNER TEDAVĠ YAKLAġIMI Özer ALKAN ve ark. 3. Hebel K, Gajjar R, Hofstede T. Single-tooth replacement: Bridge vs. implant supported restoration. J Can Dent Assoc 2000;66(8): Kokich VO, Kinzer GA. Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: Canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005;17(4): Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod 1997;3(1): Balshi TJ. Osseointegration and orthodontics: Modern treatment for congenitally missing teeth. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13(6): Andrade DCM, Loureiro CA, Araujo VE, Riera R, Atallah AN. Treatment for agenesis of maxillary lateral incisors: A systematic review. Orthod Craniofac Res 2013;16(3): Richardson G, Russell KA. Congenitally missing maxillary lateral incisors and orthodontic treatment considerations for the single-tooth implant. J Can Dent Assoc 2001;67(1): Winkler S, Boberick KG, Braid S, Wood R, Cari MJ. Implant replacement of congenitally missing lateral incisors: A case report. J Oral Implantol 2008;34(2): Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Clinical Aspects Of Dental Implants. Carranza s Clinical Periodontology. 9 th Ed. Philadelphia: WB Saunders; p: , Kinzer GA, Kokich VO. Managing congenitally missing lateral incisors. Part III: Single tooth implants. J Esthet Restor Dent 2005;17(4): Paduano S, Cioffi I, Rongo R, Cupo A, Bucci R, Valletta R. Orthodontic management of congenitally missing maxillary lateral incisors: A case report. Case Reports In Dentistry 2014;731074: Kourtis S, Psarri C, Andritsakis P, Doukoudakis A. Provisional restorations for optimizing esthetics in anterior maxillary implants: A case report. J Esthet Restor Dent 2007;19(1): Amato F, Mirabella D, Macca U, Tarnow DP, Implant site development by orthodontic forced extraction: A preliminary study. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2012;27(2): AktaĢ G, Canay S, AktaĢ A, El H, Bayramov I. Interdisciplinary approach for congenitally missing maxillary lateral incisors. The Internet Journal of Dental Science 2010;8(2): Mantzikos T, Shamus I. Case report: Forced eruption and implant site development. Angle Orthod 1996;68(2): Bilhan H, Arat S, Mumcu E, Demirkaya AA. Multidisipliner yaklaģımla üst ön bölge estetiğinin ortodontik, implantolojik ve protetik tedavilerle: Bir vaka Sunumu. Ġstanbul Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Dergisi 2009;43(1-2): Karaalioğlu OF, DuymuĢ ZY. DiĢ Hekimliğinde uygulanılan CAD/CAM sistemleri. Atatürk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Dergisi 2008;18(1): Sayfa 135

146 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle FENĠLKETONÜRĠLĠ BĠR HASTADA DENTAL YAKLAġIM AyĢe GÜNAY ve ark. *FENİLKETONÜRİLİ BİR HASTADA DENTAL YAKLAŞIM: OLGU SUNUMU DENTAL APPROACH TO THE PATIENT WITH PHENYLKETONURIA: A CASE REPORT 1 AyĢe GÜNAY, 2 A. Emre KARAALĠ, 3 **E. Caner TÜMEN, 4 M. Sinan DOĞAN, 5 Ahmet GÜNAY 1 Dr. Dt., Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Çocuk DiĢ Hekimliği Anabilim Dalı, DIYARBAKIR. 2 Dt., Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Çocuk DiĢ Hekimliği Anabilim Dalı, DIYARBAKIR. 3 Doç. Dr., Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Çocuk DiĢ Hekimliği Anabilim Dalı, DIYARBAKIR. 4 Yrd. Doç. Dr., Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Çocuk DiĢ Hekimliği Anabilim Dalı, DIYARBAKIR. 5 Yrd. Doç. Dr., Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, DIYARBAKIR. Özet Çocuk diģ hekimliği kliniklerine baģvuran hastaların bir bölümünü fiziksel, mental, emosyonel veya medikal sorunu olan çocuklar oluģturmaktadır. Doğumsal bir metabolik hastalık olan fenilketonürili çocuklar ağız hijyenlerini sağlamada gerekli bilince sahip olmamaları ve yumuģak diyetle beslenmelerine bağlı olarak ortaya çıkan periodontal sorunlar ve yüksek çürük insidansı nedeniyle dental tedaviye önemli ölçüde gereksinim duymaktadırlar. Bu vaka raporunda, fenilketanüri hastalığına bağlı yaygın çürüğü, dental plak birikimi ve gingivitisi olan 8 yaģındaki kız çocuğunun oral rehabilitasyonunun sağlanması ve bilinç düzeyinin arttırılması amaçlanmıģtır. Anahtar Kelimeler: Fenilketonüri, dental çürük ve plak, beslenme. Abstract Children who apply to pediatric dentistry clinics for physical, mental, emotional or medical problems comprise one part of patients. Children with phenylketonuria, which is a congenital metabolic disease, are in need of dental treatment significantly because of not having enough awareness to provide oral hygiene, periodontal problems and high incidence of dental caries due to nutrition with soft diet. In this case report, it s aimed to provide oral rehabilitation and awareness of 8-years-old girl with rampant caries, dental plaque accumulation and gingivitis. Key words: Phenylketonuria, dental caries and plaque, nutrition. Giriş Fenilketonüri (PKU), fenilalaninin özellikle karaciğerde tirozine dönüģümünü katalizleyen fenilalanin hidroksilaz da (PAH) genetik bir defekt sonucunda ortaya çıkan otozomal resesif geçiģli, kalıtsal bir metabolik hastalıktır. Fenilketonüride, klinik olarak kognitif geliģim ve fonksiyonlarda gerilik görülürken metabolik olarak da kanda fenilalanin düzeyi artmaktadır. Fenilalanin ve metabolitleri kan ve dokularda birikerek çocuğun geliģmekte olan beynini harap eder ve ileri derecede zihinsel özürlü olmasına neden olur (1, 2). En geçerli tedavi yöntemi düģük fenilalanin içeren diyet tedavisidir (1). Tedavi *1. Uluslararası DiĢ Hekimliği Sempozyumu, Rize, 3-5 Ekim 2013 de poster olarak sunulmuģtur. **İletişim Adresi Dr. Emin Caner TÜMEN Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Çocuk DiĢ Hekimliği Anabilim Dalı, Diyarbakır. ect1976@gmail.com amacı ile fenilketonüri gibi metabolik hastalıklar için özel formülalar geliģtirilmiģtir. Ayrıca karbonhidrat enerji kaynakları, yağ enerji kaynakları, vitaminler (biotin, tiamin, vitamin B12, folat, pridoksin, vitamin E), karnitin, aminoasitler (arginin, glisin, lizin vb) gibi besin öğeleri de tedavinin bir parçasıdır (3). Fenilketonürili bireylerde, verilen ek besinlerde bulunan karbonhidratlar ve proteinlerin asidik doğalarına bağlı olarak hem çürük hem de dental erozyon geliģme ihtimali vardır (4). Bu hastalar ağız hijyenlerini sağlamada gerekli bilince sahip olmamaları ve yumuģak diyetle beslenmelerine bağlı olarak ortaya çıkan periodontal sorunlar, çürük ve dental erozyon nedeniyle dental tedaviye önemli ölçüde gereksinim duymaktadırlar (4, 5). Bununla birlikte, diģlerde diastema ile birlikte mine hipoplazisi, belirgin maksilla ve büyüme geriliği de görülebilmektedir. Bu vaka raporunda, fenilketonüri hastalığına bağlı yaygın çürüğü, dental plak birikimi ve gingivitisi olan 8 yaģındaki kız Sayfa 136

147 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle FENĠLKETONÜRĠLĠ BĠR HASTADA DENTAL YAKLAġIM AyĢe GÜNAY ve ark. çocuğunun oral rehabilitasyonunun sağlanması ve bilinç düzeyinin arttırılması amaçlanmıģtır. Olgu Sunumu Dental tedavi amacıyla kliniğimize baģvuran 8 yaģındaki kız çocuğunun alınan anamnezinde fenilketonüri hastası olduğu, bu durumun yenidoğan döneminde topuktan alınan kan ile teģhis edildiği (kan fenilalanin düzeyi:10.09 mg/dl) ve hala düzenli diyet tedavisi uyguladığı tespit edildi. Erken teģhisi ve fenilalanin içermeyen özel diyetlerle beslenmesi nedeniyle normal zeka seviyesine sahip olduğu (en son kan fenilalanin düzeyi: 3.3 mg/dl) ve yapılan ekstraoral muayenede herhangi bir patoloji olmadığı gözlendi. Hastanın intraoral muayenesinde oral hijyenin eksik olduğu ve uygulanan diyete bağlı 53, 54, 55, 63, 64, 65, 75 ve 84 nolu diģlerinde çürükler tespit edildi (Resim 1, 2, 3). Resim 3. BaĢlangıç periodontal tedavilerinden sonra mevcut dental çürükleri restore edilerek tedavi edildi (Resim 4, 5, 6). Resim 1. Resim 4. Resim 2. Resim 5. Sayfa 137

148 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle FENĠLKETONÜRĠLĠ BĠR HASTADA DENTAL YAKLAġIM AyĢe GÜNAY ve ark. Resim 6. Diyet tedavisinde fenilalanin içermeyen formülalarla beslenen hastaya ve ailesine oral hijyen eğitimi verildi. Gerekli koruyucu uygulamalar yapılarak hasta 6 aylık düzenli kontrollere çağrıldı. Tartışma Sağlıklı bir vücut için, belirli beslenme kurallarına uyulmalıdır. Ancak tıbbi zorunluluklar nedeniyle beslenme kurallarından sapmalar olabilmektedir. Tıbbi besin kısıtlaması uygulanan hastalık gruplarının önemli bir örneği doğumsal metabolik hastalıklardır (3). Fenilketonüri hastalığı yenidoğan döneminde teģhis edildiği takdirde yaģam boyunca uygulanan fenilalanin içermeyen özel diyetlerle normal zeka seviyesi sağlanabilir (6). Hastamızın teģhisi yenidoğan döneminde Guthrie yöntemi ile konulduğu ve uygun bir diyet programı uygulandığından normal zeka seviyesine sahipti. Sağlıklı bireylerde normal kan fenilalanin düzeyi 2-6 mg/dl ( μmol/l) arasında olmalıdır (1). Hastamızın ilk teģhisinde kandaki fenilalanin düzeyi mg/dl iken, son tetkikleri itibari ile kandaki fenilalanin düzeyi 3.3 mg/dl olarak tespit edilmiģtir. Fenilketonüri hastalığında, fenilalanin düzeyini düģürmek veya normale indirerek nörolojik hasarı önlemek amacıyla acil stabilizasyon tedavisi ve ömür boyu süren özgül takip tedavisi uygulanmaktadır (3). Hastamızda stabilizasyon ve özgül tedavi programının en erken dönem itibariyle uygulandığı ve fenilalanin düzeyinin normale indirilmesiyle nörolojik hasarın oluģmadığı gözlenmiģtir. Fenilketonürili çocukların çürük geliģim miktarları ile ilgili yapılan bir çalıģmada (4) çürük oranı oldukça düģük bulunmuģ hatta araģtırmaya dahil edilen çocukların % 80 inde hiç çürük gözlenmemiģtir. Fenilalaninin plak mikroorganizmalarının geliģmesini sınırlayan bir rolü olduğu ve bunun da yüksek karyojenik bir diyete rağmen bu çocuklarda düģük miktarlarda çürük geliģmesini açıklayabileceğini belirtmiģlerdir. Ancak vakamızda, oral hijyen eksikliği nedeniyle dental plak birikimi ve buna bağlı yaygın çürükler bulunmaktaydı. Fenilketonüri gibi metabolik hastalıklar için uygulanan özel diyetlerle istenilen fenilalanin düzeyine ulaģmak için doğal protein kaynaklarını büyük ölçüde kısıtlamak gerekir. Bu nedenle protein gereksinimi fenilalanin içermeyen aminoasit karıģımlarından hazırlanan ticari preparatlardan karģılanmaktadır. Özel formülalar ile doğal protein kaynakları çok kısıtlandığı için her ne kadar pek çok ticari preparatta bunlar bulunuyorsa da bulunmayanlar için baģta Ca, P, Fe, Zn ve Selenyum açısından eksiklikler ortaya çıkabilmektedir (7). DiĢ yapısı ve geliģimi için oldukça önem taģıyan bu elementlerin eksikliği ve karbonhidrat enerji kaynakları gibi beslenme takviyeleri nedeniyle, fenilketonürinin teģhisi ardından, ebeveynler oluģabilecek periodontal hastalıklar, çürükler ve dental erozyon konusunda bilgilendirilmelidir. Sonuç Kronik medikal problemlere sahip hastalar, tıbbi müdahalelere daha fazla gereksinim gösterdiklerinden ağız sağlıklarına çok dikkat edemeyebilirler. Bu nedenle fenilketonürili çocuklar oral patoloji açısından risk grubundadırlar. Çocuk diģ hekimleri ve pediatristler, bu bireylerde geliģmesi muhtemel ağız hastalıkları ve çürük potansiyelleri açısından bilgili olmalıdırlar ve onları bu yönde dikkatli olmaları konusunda uyarmalıdırlar. Pediatrist, çocuk diģ hekimi ve diyetisyen arasındaki iyi iletiģim etkili bir tedavi yaklaģımı için gereklidir. DiĢ hekimliği açısından fenilketonürili çocuklarda erken dönemde koruyucu ve önleyici tedavi yaklaģımlarının yapılması ve oral hijyen eğitiminin verilerek düzenli kontrollere çağrılması oldukça önemlidir. Sayfa 138

149 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle FENĠLKETONÜRĠLĠ BĠR HASTADA DENTAL YAKLAġIM AyĢe GÜNAY ve ark. Kaynaklar 1. Gülden Köksal G, Özel HG. Metabolik Hastalıklarda Beslenme. 1. baskı, Klasmat Matbabacılık, Ankara Lee PJ, Ridout D, Walter JH et al. Maternal phenylketonuria: report from the United Kingdom. Arch Dis Child 2005; 90: Özer I. Fenilketonüri örneğinde doğumsal metabolik hastalıklarda genel tedavi yaklaģımı. Klinik Pediatri 2004; 3: Kilpatric NM, Awang H, Wilcken B et al. The implications of phenylketonuria on oral health. Pediatr Dent 1999; 21: Onur N, Ersin N. Genel anestezi altında dental tedavileri yapılan engelli hastaların, operasyondan önce ve sonra oral mikrofloralarındaki değiģikliğin değerlendirilmesi. Bitirme tezi, Ege Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı, Kömerik N, Kırzıoğlu Z, Efeoğlu CG. Zihinsel engele sahip bireylerde ağız sağlığı. Atatürk Üniv DiĢ Hek Fak Derg 2012; 22: Tanzer F. Maternal Fenilketonüri sendromu. C.Ü. Tıp Fak Derg 2007; 29: Sayfa 139

150 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle FİBROOSSEÖZ HASTALIKLARIN KIBT DE İNCELENMESİ Enes GÜNGÖR ve ark. *FİBROOSSEÖZ HASTALIKLARIN KONİK IŞINLI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİDE İNCELENMESİ EXAMINED FIBROOSSEOUS DISEASE WITH CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY 1 **Enes GÜNGÖR, 2 Ceren AKTUNA, 2 Mehmet ÇOLAK, 3 İzzet ACIKAN 1 Zirve Üniv. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi, GAZİANTEP. 2 Dicle Üniv. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi, DİYARBAKIR. 3 Dicle Üniv. Diş Hek. Fak. Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi, Diyarbakır. Özet Bu makalede fibroosseöz hastalıklar ve konik ışınlı bilgisayarlı tomografideki görüntüler anlatılmıştır yılları arasında üniversitemize başvuran ve biyopsi sonucuna göre fibröz displazi, ossifying fibroma ve oldukça nadir görülen, klinik davranış karakteri olarak bening fibröz lezyonlar ile fibrosarkom arasında çeşitlilik gösterebilen fibromatozis teşhisi konulan 4 vaka anlatılmıştır. Fibroosseoz lezyonlar gelişim aşamasına göre farklı göründüğü unutulmamalı ve KIBT ile üç boyutlu değerlendirilmesi bu lezyonların teşhişini kolaylaştırmaktadır. Anahtar Kelimeler: Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, ossifying fibrom, fibröz displazi. Abstract This article has described fibroosseous disease and cone-beam computed tomography images on. We referred to our department of Oral Diagnosis and Radiology between according to the result of the biopsy and Fibrous Dysplasia, ossifying fibroma and quite rare, clinical behavior of fibrous lesions as the character with fibrosarcoma between diversity can demonstrate Fibromatosis diagnosed Dentist mustn t forget that fibroosseous lesions can be seen different according to the stage of development lesions. Three-dimensional evaluation with CBCT will facilitate the diagnosis of these lesions Key words: Cone-beam computer tomography, ossifying fibroma, fibrous dysplasia. Giriş Fibroosseöz hastalıkların kesin nedeni bilinmemekle beraber kemik dokusundaki bir anormallik sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Bir kemikte tek veya çok sayıda olabileceği gibi sistemik olarak tüm kemikleri de etkileyebilir. Genelde genç yaşlarda görülmekle beraber ileri yaşlarda da görülebilir. Radyografik olarak fibroosseöz lezyonlar gelişim aşamasına göre farklı görülmektedir. Erken lezyonlar uniloküler radyolusenttir. Daha sonra radyoopak odaklar ortaya çıkarak mikst görüntü oluşur ve uzun süreli lezyonlar çok radyoopak hale gelebilir. Fibröz Displazi (FD), GNAS 1 genindeki histolojik olarak kemik metaplazisine göre *Bu çalışma Oral Diagnoz Ve Maksillofasial Radyoloji Derneği 6. Bilimsel Sempozyumunda Nisan 2015-İzmir (2015) poster olarak sunulmuştur **İletişim Adresi Dr.Enes GÜNGÖR Zirve Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi A.D. GAZİANTEP dt.enes1453@hotmail.com değişen derecede mutasyon göstermesiyle oluşan ve kemiğin fibroosseöz dokuyla yer değiştimesiyle karakterize benign fibroosseöz lezyondur. Mandibuladaki fibröz displazi tipik olarak iki formda izlenir. Lokal olarak görülmesi monostatik form, sistemik olarak görülmesi polistatik form ve hormonal değişikliklerle kombine olarka gelişmesi ise McCune-Albright s Sendromu (MAS) olarak adlandırılır (1). FD lezyon olgunlaştıkça trabekül sayısı artarak buzlu cam veya portakal kabuğu görüntüsü oluşur (2). Semento-ossifying fibromalar iyi sınırlı veya nadiren kapsüllü olarak izlenen, çeşitli derecelerde yumuşak fibröz doku, kemik veya sement içeren neoplazmalardır. Mezenşimal hücrelerden gelişen periodontal ligament, sement, kemik veya tüm bu faktörlerin kombinasyonunundan köken alarak gelişir (3). Ossifying fibromada fibröz kapsülü temsil eden ince radyolusent bir sınırı vardır (3). Fibromatosisler çenelerde ender görülen ve patogenezi tam aydınlatılamamış lezyonlardır. Fibromatosisler infiltratif büyüme ve nüks eğilimi gösterseler de fibrosarkomlar gibi uzak metastaz yapmazlar. Radyolojik olarak kötü Sayfa 140

151 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle FİBROOSSEÖZ HASTALIKLARIN KIBT DE İNCELENMESİ Enes GÜNGÖR ve ark. sınırlı incelmiş periost ve kemik yıkımları çeşitli derecelerde görülebilir (4,5). Olgu Sunumu Olgu 1: Biyopsi raporuna göre Fibromatosis teşhisi koyulan 10 yaşındaki kadın hastanın anamnez kayıtlarında herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı bulunmuştur. KIBT ın panoramik görüntüsünde sol mandibulada 6 ve 7 nolu dişlerin bulunduğu bölgede kortikal apexte vertikal olarak devam eden kemik yoğunluğuna benzer radyoopak oluşum farkedildi. Aynı görüntü koronal ve sagital kesitlerde de görüldü. B Resim 1. Panoramik görüntü, koronal kesit ve sagital kesitlerde vertikal olarak uzayan radyoopak lezyonlar görülmektedir. Buzlu cam görüntüsü görülmektedir Olgu 2: Biyopsi raporuna göre Fibröz displazi teşhisi koyulan 25 yaşındaki erkek hastanın anamnez kayıtlarında herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı bulunmuştur. KIBT ın panoramik görüntüsüne göre sol maksilla posteriorda radyolusent-radyoopak mixt bir görüntü belirlendi. Aksiyel, koronel ve sagital kesitlerde lezyonun bukko-lingual expansiyon yaptığı, kortikal sınırın devamlılığının bozulmadığı görülmüştür. Ayrıca diş köklerinde rezobsiyonun olmadığı ve bazı bölgelerde trabeküllerin küçük ve çok sayıda olduğu buzlu cam görüntüsü görülmüştür. A C B C D Resim 2. Panoramik görüntü, koronal kesit, sagital kesit ve aksiyel kesitte lezyonun radyolusent-radyoopak mixt olduğu ve bazı bölgelerde buzlu cam görüntüsü olduğu görülmektedir. Olgu 3: Biyopsi raporuna göre ossifying fibroma teşhisi koyulan 10 yaşındaki erkek hastanın kayıtlarında herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı bulunmuştur. KIBT ın panoramik görüntüsüne göre sol maksillada süt 4,5 nolu dişlerin kök ucu ve maksiler sinüs tabanı arasında radyolusent-radyoopak mixt bir görüntü belirlendi. Aksiyel, koronel ve sagital kesitlerde lezyonun bukko-lingual expansiyon yapmadığı görülmüştür. Ayrıca lezyonun olduğu bölgede daimi 4 ve 5 nolu dişlerin olmadığı görüldü. Resim 3. Panoramik görüntü, sagital kesit, koronal kesit ve çapraz kesitte lezyonun radyolusent-radyoopak mixt olduğu görülmektedir. Sayfa 141 A

152 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle FİBROOSSEÖZ HASTALIKLARIN KIBT DE İNCELENMESİ Enes GÜNGÖR ve ark. Olgu 4: Biyopsi raporuna göre Ossifying fibroma teşhisi koyulan 17 yaşındaki kadın hastanın anamnez kayıtlarında herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı bulunmuştur. KIBT ın panoramik görüntüsüne göre sağ maksillada 3-8 nolu dişler arasında ilerleyen ve maksiler sinüsü de kaplayan geniş bir radyolusentradyoopak mixt bir lezyon görülmüştür. Aksiyel kesitlerde lezyonun bukko-lingual expansiyon yaptığı görülmüştür. Sagital kesitte trabeküllerin küçük ve çok sayıda olduğu buzlu cam görüntüsü görülmüştür. Resim 4. Panoramik görüntü, sagital kesit ve aksiyel kesitte buzlu cam görüntüsü görülmektedir. Tartışma Fibramatozisler morfolojik olarak yumuşak doku lezyonları olarak sınıflandırılan bengin neoplazmlardır. Baş boyun bölgesine yerleşen fibromatozisler tüm desmoidlerin %12-15 ini oluşturur ve sıklıkla mandibulada ve dil bölgesinde özellikle sol tarafta görülür (4,5). Fibramatozisler kadınlarda 3 te 2 oranında daha sık görülür (6,7). Herhangi bir yaş aralığında görülebilmesine rağmen sıklıkla çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Olguların %25 inde 15 yaş altı çocuklar etkilenmiştir (8). Sunduğumuz olguda da literatüre uygun olarak fibramatozis mandibula posteriorda görülmüştür. Yaş ve cinsiyet de literatüre uygun olarak bulunmuştur. Olguların yüzde %90nında sert, hareketsiz, 1-15 cm genişliğinde yumuşak doku veya kemik içerikli şişlikler görülmüştür. Üzerindeki deride etkilenme görülmemiştir (5). Bu tümör hızlı büyüme gösterir ve nadiren ağrı ve diğer semptomları gösterir. Radyolojik olarak kötü sınırlı incelmiş periost ve kemik yıkımları çeşitli derecelerde görülebilir. CT ve MR görüntülerinde de sert ve yumuşak dokuya infiltre olarak görülebilir (9). Olgumuzun radyografik muayenesinde periost reaksiyonlarına bağlı olarak radyoopak çizgiler görülmüştür. Baş boyun bölgesindeki yumuşak doku tümörleri benign veya malign davranış göstermesine göre patolojik kırıklar gösterebilir.lokal infiltratif büyüme göstermesine rağmen asla metastaz yapmazlar (10). FD 1:30,000 oranında görülür (11). Tüm kemik tümörlerinin %2.5 ini ve bening kemik neoplazmlarının %7.5 ini oluşturur (12). Klinik olarak ağrı, şişlik, artmış serum alkalen fosfat seviyesi ve hızlı büyüyüp kemiğe invaze olan bir tablo gösteren FD nin bu özellikleri nedeniyle maligniteye dönme olasılığı vardır (13). 2.dekatta çenede görülen tüm FD olgularının %36 sında erkekler 2 kat daha fazla etkilenir. 3.dekatta da erkekler biraz daha fazla etkilenirken genel olarak diğer dekatlarda kadınlar daha sık etkilenir (2). Olguların %86sında maksilla etkilenmiştir. Her iki çeneninde posteriorunda sıklıkla görülür (14). Sunduğumuz olguda da yaşa göre cinsiyetlerin etkilenme oranına uyumlu olarak 25 yaşında ve erkek hastada görülmüştür. FD radyografide maksiller sinüsü tamamen veya kısmen doldurabilir ve spesifik radyolojik bulgusu olan buzlu cam görüntüsü olguların %38 inde görülür. Displazik lezyonlarda nadiren görülen kök rezorpsiyonuna rağmen lamina dura kaybı, FD radyolojik olarak tanı konmasında yardımcı olabilir (15). Olgumuzun radyografik görüntüsünde de maksilla posteriorda ekspansiyon varlığı gözlenmiş ve FD nin tipik görüntüsü olan buzlu cam trabeküllerin küçülüp sıklaşması nedeniyle izlenmiştir. Ossifying fibroma %71 oranında kadınları etkiler ve dekatlarda ortalama 31 yaşında görülür. Yüzde 84 oranında olgularda bukkal ekspansiyon görülmüştür. Daha düşük oranda mandibula sınırlarında da erozyon ve/veya yer değiştirme de görülmüştür. Dişlerde yer değiştirme %27 ve kök rezorpsiyonu %20 oranında literatürlerde bildirilmiştir. %58 Sayfa 142

153 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle FİBROOSSEÖZ HASTALIKLARIN KIBT DE İNCELENMESİ Enes GÜNGÖR ve ark. oranında miks görüntü verir (2). Olgularımızın 2 tanesinde ossifying fibroma incelenmiştir (Olgu 2 ve Olgu 3). Her 2 olguda da yaş oranları literatürden farklı olarak 10 ve 17 yaşlarında görülmüştür. Vakaların her ikisinde de tümör maksillada ve miks görüntü olarak izlenmiştir.olgularda kök rezorpsiyonu ve migrasyon görülmemiştir. 15. Petrikowski CG,. Pharoah MJ, Lee L, et al. Radiographic differentiation of osteogenic sarcoma, osteomyelitis, and fibrous dysplasia of the jaws Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1995;80: Sonuç KIBT ile fibroosseoz lezyonlar panoramik görüntü, koronal kesit, sagital kesit, aksiyel kesit ve çapraz kesitsel görüntü ile lezyonun sınırları ve çevre dokularla ilişkisi net olarak görülebilmektedir. Ayrıca fibroosseoz lezyonlar gelişim aşamasına göre farklı göründüğü ve herhangi bir semptom oluşturmayabileceği unutulmamalı. Bu yüzden rutin radyografik değerlendirmeler daha dikkatli yapılmalı ve fibrooesseoz şüphesi olduğunda KIBT ile radyografik değerlendirme yapılmalı. Kaynaklar 1. Feller L, Wood NH, Khammissa R.A., Lemmer J, Raubenheimer EJ. The nature of fibrous dysplasia Head Face Med, 2009; 9: MacDonald-Jankowski DS. Fibrous dysplasia: a systematic review Dentomaxillofac Radiol, 2009; 38: Kramer IR, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of odontogenic tumours. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag; 1992: Tullio A, Sesenna E, Raffaini M. Aggressive juvenile fibromatosis.minerva Stomatol 1990;39: Sinno H, Zadeh T. Desmoid tumours of the pediatric mandible. Ann Plastic Surg 2009;62: Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. 3rd ed. St Louis (Mo): Mosby; 1995; Carr RJ, Zaki GA, Leader MB, Langdon JD. Infantile fibromatosis with involvement of the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg 1992;30: Stout AP. Juvenile fibromatoses. Cancer 1954;7: Batsakis JG. Tumours of the head and neck. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1979; Chaudhuri B, Das Gupta TK. Pathology of soft tissue sarcomas. In: Das Gupta TK, Chaudhuri PK, editors. Tumors of the soft tisssues. Stamford (Conn): Appleton and Lange; 1998; Chapurlat RD, Orcel P. Fibrous dysplasia of bone and McCune Albright syndrome Best Pract Res Clin Rheumatol, 2008; Brannon RB, Fowler CB Benign fibro-osseous lesions: a review of current concepts Adv Anat Pathol, 2001;8: Chang CY, Wu KG, Tiu CM, Hwang B. Fibrous dysplasia of mandible with chronic osteomyelitis in a child: report of one case. Acta Paediatr Taiwan Nov-Dec;43(6): Schajowicz FM. Histological typing of bone tumours International histological classification of tumours (2nd ed.), Springer-Verlag, London (1993), pp Sayfa 143

154 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PEMFİGUS VULGARİS Devrim Deniz ÜNER ve ark. PEMFİGUS VULGARİS: BİR OLGU SUNUMU PEMPHİGUS VULGARİS: A CASE REPORT 1 *Devrim Deniz ÜNER, 1 Bozan Serhat İZOL, 1 Betül TOSUN, 1 Fikret İPEK, 1 Miraç ELBİR, 2 Mehmet HARMAN 1 Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, DİYARBAKIR. Özet Pemfigus vulgaris deri ve muköz membranlarda vezikül oluşumuyla karakterize bir otoimmün hastalıktır. Tipik olarak oral lezyonlar deri lezyonlarından daha önce ortaya çıkmaktadır. Hastaların büyük bölümünde sadece ağız lezyonları bulunmaktadır. Bu hastalığın teşhisi ilk olarak diş hekimleri tarafından yapılabilir. Teşhis histopatolojik çalışmalar sonucunda yapılmaktadır. Hayatı tehdit edici bir hastalık olduğu için bu istenmeyen durumu önlemek erken teşhis ve tedavi ile sağlanabilmektedir. Olgumuz: 2 yıldır ağzında pemphigus lezyonları olan ve sonunda pemfigus vulgaris teşhisi konulan ve tedavisi yapılan bir hastadır. Anahtar Kelimeler: Pemfigus vulgaris, mukokutanöz, otoimmün hastalık, vezikül. Abstract Pemphigus vulgaris is an autoimmune blistering disease affecting the mucous membrane and skin. Characteristically, oral lesions appear before skin lesions, and in majority of the cases only oral lesions are present. The dentist may then be the first to recognize and diagnose this disease. Diagnosis is based on clinical presentation and confirmed by histopathological study. Early diagnosis and management can prevent the uneven life-threatening effects of this potentially chronic mucocutaneous disorder. This paper describes the case of a patient having two-year history of painful oral mucosa, who was finally diagnosed and treated as having pemphigus vulgaris. Key words: Pemphigus vulgaris, mucocutanoz, autoimmune disorder, blistering. Giriş Pemfigus, potansiyel olarak hayatı tehdit eden, mukoza ve deride vezikül oluşumuyla karakterize, bir çeşit otoimmün hastalıktır (1). Pemfigus: pemfigus vulgaris, pemfigus vegetans, pemfigus erythematosus, pemfigus foliaceus, paraneoplastik pemfigus ve IgA pemfigus olmak üzere 6 alt gruba ayrılmaktadır (2). Bu 6 tip arasından ise en yaygın görülen formu pemfigus vulgaristir (3). Hastalık kadın ve erkeklerde eşit oranda görülmektedir. Yaygın olarak 5. ve 6. dekatta görülmesine rağmen nadiren gençlerde ve çocuklarda da görülmektedir (4). Pemfigus vulgariste lezyonların oluşma nedeni İgG nin desmozoma bağlı proteinler olan desmoglein1 ve desmoglein3 e karşı antikor oluşturmasıdır. Desmozomlar keratinositler arasındaki bağlantıdan sorumludur. Bu bağlantının *İletişim Adresi Dr. Devrim Deniz ÜNER Dicle Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Periodontoloji A.D Diyarbakır dvrmdnznr@gmail.com kaybolması sonucu akantolizis oluşur (5). Hücreler arasında boşluklar ortaya çıkar. Sonradan bu boşluklara sıvı dolması sonucu klinik olarak mukoza ve deride patlamaya ve erozyon oluşturmaya eğilimli büller ortaya çıkar (6). Pemfigus vulgariste mukozal lezyonların deri lezyonlarından daha önce görülme oranı %48-70 olmasına rağmen, hastaların %90 ından fazlasında mukozal lezyonlar görülür (7). En çok etkilenen bölge ise ağız mukozasıdır (8). Pemfigus vulgaris vakalarının %50 sinden fazlasında deri lezyonlarından önce oral lezyonlar başlar ve bu oral lezyonlar uzun bir süre hastalardaki major tutulum olabilir (9). Klinik olarak oral lezyonlar, hızlı bir şekilde rüptüre olan, ağrılı erozyonlara dönüşen veziküllerle karakterizedir. Oral bölgenin hemen hemen her kısmı etkilenirken, en çok yumuşak damak, yanak ve dudaklar etkilenmektedir (10). Pemfigus vulgaris dişetinde de desquamatif gingivitise neden olur (11). Aynı zamanda otoimmün hastalıklardan olan liken planus, mukoz membran pemfigoidi de pemfigus vulgaris gibi desquamatif gingivitise neden olur (12). Sayfa 144

155 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PEMFİGUS VULGARİS Devrim Deniz ÜNER ve ark. Pemfigus vulgaris lezyonları bazal tabakanın üzerinde ortaya çıkan intraepitelyal ayrılma ile karakterizedir. İntraepitelyal ayrışma mikroskobik bir değişim olarak ortaya çıkarken 3 ilerleyen dönemlerde derece derece büyüyerek içi sıvı ile dolu büller oluşur ve makroskobik olarak görülür. Bazen epitelin yüzeyi tamamen kaybolur lamina proprianın altında sadece bazal tabaka kalır. Stratum spinosum tabakasındaki epitelyal hücrelerin ayrışması ve polihedral epitel hücrelerinin yuvarlaklaşmasıyla karakterize akantolizis oluşur (13). Bu yuvarlak hücrelere akantolik epitelyal hücreler veya Tzanck hücreleri adı verilir (14). Bu hücrelerin görülmesiyle teşhis konur (15). Burada dikkat edilmesi gereken konu histopatolojik bulguların ülsere lezyonlarda anlamlı olmamasıdır. Bu nedenle biyopsi bül veya erken evre lezyonundan alınmalı ve epitel içermelidir (14). Pemfigus vulgaris otoimmün bir hastalık olduğu için hastalığı kontrol etmek için kortikosteroidler kullanılmaktadır. Kortikosteroidlerin tedavide kullanılmaya başlanılmasından beri bu hastalık sonucu ölümler %90 dan %10 e düşmüştür. Hala tedavinin temelini oluşturan kortikosteroidler hastalığın başlangıcında yüksek dozlarda verilir daha sonra lezyonlar gerilemeye başladıktan sonra, steroid-sparing ajanlarla devam edilir. Steroidler uzun süre kullanımda hipertansiyon, diabet, osteoporoz ve göz problemlerine neden olduğundan bu yola başvurulur (16). Olgu Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Bölümüne ağız yarası şikayetiyle başvuran 56 yaşındaki bayan hastadan alınan anamnezde hastanın diabetus mellitus olduğu öğrenildi. Sigara kullanmayan hasta diabeti için hergün insülin kullanmasına rağmen yapılan HbA1C testinde glikozillenmiş hemoglobin değeri 13.3 mmol/l olduğu saptandı. Hasta diabetinin kontrolü için hekimine yönlendirildi. Yapılan ağız dışı muayenede hastanın sağ yanağından başlayan ve mandibulanın sağ alt kenarına kadar uzanan eroziv bir lezyon varlığı, ağız içi muayenede ise hastanın dilinin lateralinde, her iki yanak mukozasında, alt ve üst dudak mukozasında, palatal mukozada eroziv, yer yer ülserli lezyonlar görüldü (Res-1). Bu lezyonların 2 yıl once başladığı öğrenildi. Lezyonların üzerine parmakla dokunulduğu zaman dokunulan yerlerin epiteli soyulmakta ve hastada şiddetli ağrı oluşmaktaydı. Resim 1. Hastamız yemek yeme esnasında ekşi, tuzlu gıdaların şiddetli ağrılara sebep olduğunu, son zamanlarda ise bu ağrıların kendiliğinden oluştuğunu söyledi. Alt üst bütün dişlerinde sabit protez olan hastanın oral hijyeni iyi değildi. Yapılan periodontal muayenede diş etlerinde kanama, ödem, bazı bölgelerde 5 mm ye kadar varan cepler ve alveol kemiğinin bazı bölgelerinde aşırı derecede horizontal kemik kayıplarına rastlandı. Klinik olarak mevcut lezyonların pemfigus vulgaris olabileceği düşünüldüğü için dermatoloji kliniğiyle iletişime geçildi ve dermatoloji kliniğinde yanak derisinden alınan biyopsinin incelenmesi sonucunda hastamıza pemfigus vulgaris teşhisi konuldu (Res-2) ve 10 gün boyunca hastane şartlarında tedavi gördü. Bu esnada hastaya sistemik olarak 60 mg metil prednizolon reçete edildi. Ağızdaki lezyonların azalmasına bağlı olarak metil prednizolonun dozu kademeli olarak azaltıldı. Taburcu edildikten sonra kliniğimize başvuran hastamızdan aydınlatılmış onam formu alındı ve ağzındaki uyumsuz protezler çıkartıldıktan (Res-3) sonra; Faz-1 periodontal tedavi uygulandı ve oral hijyen eğitimi verildi. Hafta bir defa olmak kaydıyla 4 hafta boyunca diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi işlemi uygulandı. Sayfa 145

156 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PEMFİGUS VULGARİS Devrim Deniz ÜNER ve ark. Resim 2. Resim 3. Yapılan kontroller sonucu diş etleri sağlığına kavuşduktan 2 ay sonra yeni sabit protezler yapıldı. Protez yapıldıktan yaklaşık bir ay sonraki kontrol randevusunda lezyonların büyük kısmının kaybolduğu gözlemlendi (Res- 4). Hasta halen Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji ve Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji kliniklerinin kontrolü altındadır. Resim 4. Tartışma Sıklıkla Dekkatta görülen pemfigus vulgariste lezyonlar küçük ve asemtomatiktir. Lezyonlar ince duvarlı olduğu için kolayca yırtılarak ağrılı ve hemorajik erozyonlar ortaya çıkar (17). Bir çok vakada lezyonlar ilk olarak ağız mukozasında (%70-90) ortaya çıkar (18). Mevcut vakada 56 yaşındaki hastanın sadece ağız mukozasında ve 5 yanak derisinde eroziv lezyonlar vardı. Lezyonların 2 yıl önce ağız mukozasında ortaya çıkması önceki bilgileri desteklemekteydi. Ancak bizim hastamız kliniğimize başvurduğunda lezyonlar semptomatikti ve küçük boyutlarda değildi. Lezyonlar ağzın hemen hemen her tarafında ortaya çıkma eğilimindeyken, daha çok travmaya maruz kalan dil kenarı, yanak mukozası ve dudak mukozasında ortaya çıkmaktadır (18). Bizim olgumuzda da ağız mukozasının hemen hemen her tarafında lezyonlar görülmesine rağmen yanak, dil ve dudak mukozasındaki lezyonlar daha belirgindi. Pemfigus vulgarıs dişetinde desquamatif gingivitise neden olmaktadır (11). Desqumatif gingivitis klinik olarak kronik kırmızı dişeti, vezikül, ülserasyon ve dişeti epitelindeki desquamasyon ile karakterizedir (19). Desquamatif gingivitis bazı klinik durumları işaret eder (12). Liken planus, pemfigus, pemfigoid, erythema multiforme, lupus erythematozis desquamatif gingivitisle en çok ilişkili olan rahatsızlıklardır (3). Pemfigus çok nadirde olsa desquamtif gingivitise neden olmaktadır. Yapılan bir çalışmada incelenen desquamatif gingivitis hastalarının sadece %2.3 ünde pemfigus saptanmıştır (20). Bizim olgumuzda desquamatif gingivitis tablosuna rastlanılmadı. Bunun yanında hastamızın diabetli olması, ağzındaki uyumsuz restorasyonlar ve ağız hijyenin iyi olmaması nedeniyle kronik periodontitis tablosu vardı. Pemfigus vulgarisin doğasında ölüm riski olduğu için hastalığın erken tanısı, zamanında müdahalesi takibi çok önemlidir (5). Hasta kliniğimize gelene kadar değişik diş hekimlerine ağzındaki lezyonlar için gitmiş ama herhangi bir sonuç alamamıştı. Lezyonlarının ara sıra gerilemesi ve cilt lezyonun olmaması nedeniyle teşhis gecikmişti. Teşhisinde histolojik ve immünoflorasan methodlardan faydalanılmaktadır. Akantolitik hücrelerin Darier hastalığı, viral enfeksiyonlar, karsinoma, impetigo ve geçici akantolitik dermatozisde de görülmesi nedeniyle histolojik çalışmalardan ziyade kesin tanı direkt immunoflorasan değerlendirme testi ile konur (5). Akantolik hücreler sıklıkla intraepitelyal veziküllerde görülür. Bu hücreler yuvarlak, çekirdekleri şiş ve hiperkromatik, 6 sitoplazmalarında perinükleer Sayfa 146

157 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PEMFİGUS VULGARİS Devrim Deniz ÜNER ve ark. alanda halka vardır (21). Dermatoloji kliniğinde hastamızın yanak bölgesindeki deriden alınan biopsi preperatı hematoksilen-eozin boyama yöntemiyle boyandıktan sonra mikroskopla yapılan incelemesinde akantolik hücrelerin görülmesi ve klinik olarak lezyonların mukokutanöz olması ayrıca yapılan nikolsky testinin pozitif çıkması sonucu hastaya pemfigus vulgaris teşhisi konuldu. Oral iritasyonları minimalize etmek pemfigus vulgarisli hastalar için çok önemlidir. Bu hastalarda plağa bağlı gingivitis ve periodontitis ağızdaki lezyonları daha da şiddetlendirebilir. Bu hastalar için ağız bakımı tedavi protokolü için önemlidir. Periodontal tedavi ve periodontal cerrahi öncesi, alevlenmeleri engellemek için hastalar profilaksi amacıyla prednisolon kullanmalıdır (22). Pemfigus vulgaris genel olarak topikal, oral ve lezyon içi kortikosteroidler ile tedavi edilmektedir (23). Günümüzde pemfigus vulgarisin tedavisinde daha çok yalnız başına sistemik kortikosteroidler yada sistemik kortikosteroidlere ek olarak methotreksat, siklofosfamid, mikofenolat mofetil ve intravenöz immunglobulinler kullanılmaktadır (5). Uzun süreli sistemik kortikosteroid kullanılması sonucu adrenal atrofi, enfeksiyona karşı dirençsizlik, kan basıncının artması, hiperglisemi, hipertrigliseridemia, kortizon myopatisi, eroziv duodenit ve strese karşı dayanıksızlık gibi gibi yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Bu iatrojenik etkilerin minimalize etmek için Lever ve Schaumburg- Lever 5-10 hafta boyunca yüksek dozda ( mg günde 2 kez) kortikosteroid kullanımdan sonra dozun bir kaç hafta içinde hızlı bir şekilde azaltılmasını ve destekleyici tedavi ile birlikte 2 günde bir 40 mg kortikosteroid kullanılmasını önermektedirler (23). Bizim hastamıza uygulanan doz ise 60mg metilprednizalondu ve sistemik olarak uygulandı. Pemfigus vulgaris sıklıkla ilk belirtilerini oral mukozada gösteren, kronik, otoimmün, mukokutanöz ve hayatı tehdit edici bir hastalık olduğu için dental profesyoneller için önemlidir. Hastalığın erken dönemde teşhisi hayat kurtarıcı olduğudan dental 7 profesyonellerin bu hastalığın oral belirtilerini, tedavi prensiplerini çok iyi bilmesi gerekmektedir. Ağız lezyonları açısından hastalar dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli yalnızca dişler değil; dişeti, oral mukoza ve ağız dışı muayenelerde dikkatli bir şekilde yapılmalı. Kaynaklar 1. Black M, Mignogna MD, Scully C. Number II. Pemphigus vulgaris. Oral Dis. 2005;11: Hashimoto T. Recent advances in the study of the pathophysiology of pemphigus. Arch Dermatol Res Apr;295 Suppl 1: Robinson JC, Lozada-Nur F, Friden I, authors. Oral pemphigus vulgaris; a review of 12 cases. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod. 1997;84: Wilson C. Wojnarowska F, Mehra NK et al. Pemphigus in Oxford, UK, and New Delhi, India: a comparative study of disease characteristics and HLA antigens. Dermatology 1994; 189 : Scully C, Challacombe SJ. Pemphigus vulgaris: update on etiopathogenesis, oral manifestations and management. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13: Lewinson W, Jawetz E. Medical Microbiology&Immunology: Examination &Board Review, ed 7. San Francisco:McGraw- Hill, 2002; Metin A, alka, Cesur RS yılları arasında kliniğimize başvuran pemfigus hastalarının klinik özellikleri. Lepra Mecm 2001; 32: Calka O, Akdeniz N, Tuncer I, Metin A, Cesur RS. Oesophageal involvement during attacks in pemphigus vulgaris patients. Clin Exp Dermatol. 2006;31: ağlayan F, Yılmaz A.B. Rekürrent Aftöz Stomatitis. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 2009;1: Neville D, Allen B, authors. Oral and Maxillofacial Pathology. Dermotological Disease. 2008;2: Scully C, Paes De Almeida O, Porter SR, Gilkes JJH, authors. Pemphigus vulgaris: the manifestations and longterm management of 55 patients with oral lesions. British Journal of Dermatology. 1999;140(1): Scully C, Porter SR, authors. The clinical spectrum of desquamative gingivitis. Semin Cutan Med Surg. 1997;16: Zegarelli DJ, Zegarelli EV: Intraoral pemphigus vulgaris, Oral Surg 1977; 44: Ünür M, Büyükbabani N, Bektaş K, Demirez E. Pemfigus Vulgariste ncü Ağız lezyonları. Akademik Dental Dişhekimliği Dergisi, 2003;5: Shamim T, Varghese VI, Shameena PM, Sudha S, authors. Pemphigus vulgaris in oral cavity: Clinical analysis of 71 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13: Martin LK, Murrell DF: Treatment of pemphigus: the need for more evidence. Arch Dermatol 2008, 144: Benjamin S. Daniel, Dedee F. Murrell: Management of pemphigus; F1000Prime Reports 2014, 6: Dagistan S, Goregen M, Miloglu O, Cakur B, authors. Oral Pemphigus Vulgaris: A case report with review of literature. J Oral Sci. 2008;50: Endo H, Rees TD, Sisilia F, et al., authors. Atypical gingival manifestations that mimic mucocutaneous diseases in a patient with contact stomatitis caused by toothpaste. The Journal of Implant and Advanced Clinical Dentistry. 2010;2(2): Nisengard RJ, Rogers RS, authors. The treatment of desquamative gingival lesions. J Periodontol. 1987;58: Mignogna MD, Lo Muzio L, Zeppa P, Ruocco V, Bucci E, authors. Immunocytochemical detection of autoantibody deposits in Tzanck smears from patients with oral pemphigus. Journal of Oral Pathology and Medicine. 1997;26(6): Robinson JC, Lozada-Nur F, Frieden I: Oral Pemphigus vulgaris: a review of the literature and a report on the management of 12 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84: Lever WF, Schaumburg-Lever G. Treatment of pemphigus vulgaris. Results obtained in 84 patients between 1961 and Arch Dermatol 1984; 120(1):44 7. Sayfa 147

158 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİSİ Duygu TUNCER ve Özlem ACAR BEYAZLATMA AJANLARININ DİŞ SERT DOKULARI ve RESTORATİF MATERYALLER ÜZERİNE ETKİSİ THE EFFECT OF BLEACHING AGENTS ON TOOTH HARD TISSUES AND RESTORATIVE MATERIALS 1 Duygu TUNCER, 2 *Özlem ACAR 1 Yrd. Doç. Dr. Başkent Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi A.D., ANKARA. 2 Yrd. Doç. Dr. Başkent Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi A.D., ANKARA. Özet Diş Beyazlatma renklenmiş dişlerin tedavisinde etkili ve koruyucu bir yöntemdir. Vital diş beyazlatma 3 temel başlıkta toplanır. Bunlar; ofis tipi beyazlatma, ev tipi beyazlatma, ve çeşitli market ürünleri kullanılarak yapılan beyazlatmadır. Hidrojen peroksit ve karbamit peroksit bu amaç doğrultusunda etkili ve en sık kullanılan oksidize edici ajanlardır. Beyazlatıcı ajanların ağartıcı etkinliği kanıtlanmıştır, ancak bu materyallerin diş dokuları ve restoratif materyaller üzerindeki güvenilirliği hala tartışmalı bir konudur. Bu derlemenin amacı beyazlatma işleminin diş dokuları ve restoratif materyaller üzerine olumsuz etkilerini tartışmaktır. Anahtar Kelimeler: Diş beyazlatma, diş sert dokuları, restoratif material. Abstract Tooth bleaching has become an effective and conservative way for treating colored teeth. For vital tooth bleaching three fundamental approaches exist. These are in-office bleaching, at-home bleaching and over the counter bleaching. Hydrogen peroxide (HP) and carbamide peroxide (CP) are the most commonly used and effective oxidizing agents for this purpose. The whitening efficiency of bleaching agents has been proved, however the safety of these materials on dental tooth structure and restorative materials has been still questioned. The purpose of this review was to discuss the adverse effect of bleaching on tooth structure and restorative materials. Key words: Tooth bleaching, tooth hard tissues, restorative material. Giriş Estetik farkındalığın arttığı günümüzde, daha beyaz ve parlak bir gülüşe sahip olma isteği yadsınamaz bir gerçektir. Beyazlatma işlemi, bu farkındalığın artmasıyla giderek popüler hale gelmektedir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan beyazlatma ajanları hidrojen peroksit (HP) ve karbamid peroksittir (KP). HP renklenmiş organik ve inorganik içeriği oksidize edebilme, dolayısıyla renklenmeyi ortadan kaldırma ve beyazlatma kabiliyetindedir. KP ise, HP ve üreden oluşmaktadır, su ya da tükürüğe maruz kaldığında tekrar HP ve üreye ayrışmaktadır. Bu nedenle KP ağartıcıların öncül maddesi olarak tanımlanmaktadır (1). *İletişim Adresi Dr.Özlem Acar Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 11.sokak No: Bahçelievler / ANKARA Tel: 0(312) Faks: (312) zlemacr@gmail.com Sıcaklık, ph, ışık ve geçiş metallerinin bulunması gibi uygulama koşullarına bağlı olarak birçok farklı oksijen türevi açığa çıkabilmektedir (2). Mevcut literatür bilgisine göre difüzyon peroksitin mineden geçişi ile başlamakta, daha sonra mine-dentin sınırına ve dentine doğru ilerlemektedir. Bu oksitleyici materyallerin dişi beyazlatma mekanizmaları tam olarak anlaşılabilmiş olmasa da (3), Eimar ve ark. (4) peroksit ile beyazlatmanın mine organik ve inorganik içeriğinde belirgin değişikliklere neden olmadığını, peroksitin sadece transparan organik matriste etkili olduğunu ifade etmişlerdir. Beyazlatma vital ve devital beyazlatma yöntemleri olarak iki başlık altında tanımlanırken, vital beyazlatma üç başlık altında değerlendirilebilir. Bunlar, hekim kontrolünde evde uygulanan beyazlatma (gece koruyuculu beyazlatma) ofis uygulamaları ile beyazlatma (power bleaching) ve hastanın hekim kontrolü olmadan çeşitli market ürünleri kullanarak kendi kontrolünde yaptığı beyazlatmadır (over the counter bleaching) (5). Beyazlatma amacıyla kullanılan bu kimyasalların dişin ağartılması yanında çeşitli Sayfa 148

159 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİSİ Duygu TUNCER ve Özlem ACAR yan etkileri olabilmektedir. Diş sert dokularının yüzey morfolojileri, kimyaları, yüzey mikropürüzlülükleri, bağlanma dayanımları ve çeşitli mekanik özelliklerini etkilenmektedir. Benzer şekilde ağızda bulunan mevcut restorasyonlar da beyazlatıcı ajanlardan etkilenmektedir. Bu derlemenin amacı günümüzde yaygın olarak kullanılan beyazlatıcı ajanların diş sert dokuları ile sıklıkla kullanılan restorasyonlar üzerine olan etkilerini değerlendirmektir. 1-Beyazlatma Ajanlarının Diş Sert Dokuları Üzerine Etkileri 1.1.Mine ve Dentin Dokusu Üzerine Etkileri:Beyazlatma ajanları diş sert dokularının demineralizasyon (6-9), mikrosertlik ve yüzey morfolojisi (8-12), bağlanma dayanımı (13-18), abrazyon/erozyon gibi yüzey özellikleri (19) ve kırılma tokluğu gibi mekanik özellikleri (20) üzerinde çeşitli etkilere sahiptir. Beyazlatma sırasında aktif bileşenleri sabit bir değerde tutmak ve süreci hızlandırmak amacıyla kullanılan kimyasallar genellikle asidik ph lıdır (7). Ancak düşük ph değerinin mine demineralizasyonuna neden olduğu bilinmektedir (7,9). Benzer şekilde mine yüzey yapısının değerlendirildiği iki farklı çalışmada asidik ve nötral ofis beyazlatma ajanlarının benzer beyazlatma etkinliğini sağlamasına rağmen, asidik karakterdeki ajanın mine demineralizasyonuna neden olabileceği ifade edilmiştir (6,9). Demineralizasyonun azaltılması amacıyla florür içeren beyazlatma ajanları da önerilmektedir (8). Mine mikrosertliği değerlendirildiğinde; Zantner ve ark. (10) in vitro ortamda iki farklı ev tipi beyazlatma ajanının ve HP konsantrasyonunun mine mikrosertliğinde etkili olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar minenin klinik koşullar altında remineralizasyon yeteneği sayesinde HP nin bazı formlarının mine mikropürüzlülüğü üzerinde etkisi olmadığını ifade etmiştir. Benzer şekilde Sun ve ark. (9) % 30 luk nötral HP solusyonunun %30 luk asidik HP ye kıyasla mine yüzeyinde daha az zarara yol açtığını ve asidik olanın daha düzensiz ve pürüzlü bir yüzey morfolojisine neden olduğunu göstermiştir. Beyazlatma ajanlarının yüzey özelliklerinde neden olduğu olumsuzlukların telafi edilmesi amacıyla florür ve kalsiyum içeren beyazlatıcı ajanlar önerilmektedir (8). Florür içerikli bir ajanın daha az mikropürüzlülüğe neden olduğu (8), kalsiyum içerikli bir ajanın ise mine sertliğinde azalmaya neden olmadığı gösterilmiştir (11). Benzer şekilde amorf kalsiyumfosfat jel uygulamasının yüzey mikrosertliğini artırmaya, yüzey pürüzlülüğünü iyileştirmeye ve diş sert dokularının remineralizasyonunu arttırmaya yardımcı olduğu gösterilmiştir (12). Öte yandan genel kanının aksine %20, %25, %30 ve %35 olmak üzere farklı konsantrasyonlardaki HP nin mine yüzeyine 30 dakikalık uygulama sonrasında mine mikropürüzlüğünün değişmediğini gösteren bir çalışma da mevcuttur (21). Laboratuvar çalışmalarından elde edilen sonuçlar; uygulama süresi, solusyonun ph değeri, dişin tipi, ve temel olarak saklama ortamı gibi yöntem farklılıklarından etkilenebilir. Attin ve ark. (4) literatür derlemelerinde ağız içi ortamın taklit edilebilmesiyle doğru orantılı olarak, mine mikrosertliğinde azalma riskinin azaldığını saptamışlardır. Tükürük, içeriğindeki kalsiyum ve fosfat iyonları sayesinde remineralizasyon oluşturabilmekte, beyazlatmanın olumsuz etkilerini inhibe etmekte ve mikrosertliğin azalmasını engellemektedir (22). In vitro ve in situ çalışmalarda tükürüğün tamponlama kapasitesi ve remineralizasyon potansiyeli değerlendirildiğinde mine mikrosertliğinde ve yüzey özelliklerinde gözlenen yıkıcı etkilerin üstesinden gelindiği ifade edilmiştir (6,23). Beyazlatma işlemini takiben adeziv restorasyon uygulanması gereken klinik durumlara sıklıkla rastlanmaktadır. Özellikle ofis tipi uygulamalarda kullanılan HP ya da KP mine-adeziv bağlantısının azalmasına neden olabilmektedir (13-18). Bu olumsuz etkiyi elimine etmek amacıyla restoratif uygulamalar öncesi yaklaşık 7-14 günlük bir bekleme periyodu mine bağlantı dayanımının yeniden sağlanması için önerilmektedir (13,24). Bunun yanı sıra çeşitli uygulamalarla bağlantı başarısızlığını telafi etmek de mümkün olabilmektedir. Benni ve ark. (14) etanol ya da aseton bazlı bonding ajan kullanımının bağlantı başarısızlığını azaltılabileceğini ya da ortadan kaldırabileceğini ifade etmektedir. Sıklıkla kullanılan bir diğer yöntem ise beyazlatma sonrası mine yüzeyinin antioksidan ajanlarla şartlandırılmasıdır. Sodyum askorbat, proanthocyanidin, likopen, yeşil çay, epigallocatechin gallate bilinen antioksidanlar arasında sayılabilir (13,15-18,25). %10 luk Sayfa 149

160 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİSİ Duygu TUNCER ve Özlem ACAR sodyum askorbatın farklı tip beyazlatıcı ajanların neden olduğu düşük bağlantı değerlerini beyazlatma öncesi değerlere yükselttiği gösterilmiştir (13,18). Yine antioksidanların değerlendirildiği bir diğer çalışmada, %10 sodyum askorbat, %6.5 proanthocyanidin ve %5 likopen kullanımı ile bağlantı dayanımının arttırıldığı gösterilirken, bu oksidanlar arasında sodyum askorbatın, diğer iki antioksidan ajana göre daha yüksek bağlantı başarısı gösterdiği ifade edilmiştir (15). Öte yandan başka bir çalışmada %5 lik proanthocyanidin solusyonunun kullanımı %10 sodyum askorbat kullanımına kıyasla daha yüksek bağlantı başarısı göstermiştir (16). Epigallocatechin gallate oldukça aktif bir antioksidandır ve yeşil çayda bol miktarda bulunan bir kateşindir. Araştırmacılar bu ajanın 600, 800 veya 1,000 μmol konsatrasyonlarında, 10 ya da 20 dakika uygulanmasının, mine ve kompozit rezin arasındaki kesme bağlantı dayanımını, beyazlatma ajanı uygulanmamış mine ile kıyaslanabilir hale getirdiğini ifade etmektedir (17). Beyazlatma işlemi sırasında dişeti çekilmesi ve abfraksiyon/abrazyon olan hastalarda materyalin açığa çıkmış dentin dokusuna temas riski artmaktadır (26). Beyazlatma ajanlarının uzun soluklu olmak üzere dentin dokusu ile temasının in vitro koşullarda dentinin kırılma dayanımını azalttığı gösterilmiştir (27). Değişen konsantrasyonlardaki CP ve HP beyazlatıcı ajanın mine mikrosertliği ve yüzey pürüzlülüğü üzerinde bir etkisi görülmezken, kök dentininin kullanılan beyazlatıcı ajana bağlı olmak üzere mikrosertlik açısından etkilendiği gösterilmiştir. Klinik koşulları taklit etmek amacıyla tükürüğün kullanıldığı bu çalışmada dentinde gözlenen bu mineral kaybı dikkat çekicidir (28). Engle ve ark. nın (19) yaptıkları bir çalışmada ise, beyazlatma ile erozyon ve diş macunu aşındırması arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. %10 KP ile yapılan beyazlatmanın mine yüzeyinde eroziv ve abraziv aşınmaya neden olmazken, dentin yüzeyinde abraziv aşınmalara neden olduğu gösterilmiştir. Tam ve ark. (20) %10 ve %15 lik KP nin dentin kırılma tokluğuna olan etkisini insitu olarak değerlendirmişlerdir. Araştırmacılar KP nin dentini zayıflatmadığını istatistiksel olarak gösterseler de, bu sonucun KP nin dentin kırılma dayanımı üzerinde etkili olmadığını söylemek için yeterli olmadığını ifade etmişlerdir. Bu bilgiler doğrultusunda beyazlatıcı ajanlarının tükürüğün remineralizasyon etkisi sayesinde minede belirgin bir hasara neden olmazken, dentin dokusunda mineral kaybına, pürüzlülüğün artmasına, mikrosertlikte azalmaya, abraziv aşınmaların artmasına, kırılma dayanımında ve tokluğunda azalmaya neden olduğu söylenebilir. Beyazlatma ajanlarının mine ve dentin dokularında olduğu gibi, daha çok postoperatif hassasiyetle kendini gösterdiği pulpa dokusu üzerinde de etkileri bulunmaktadır. 1.2.Pulpa Dokusu Üzerine Etkileri:Beyazlatma uygulamasını takiben gözlenen postoperatif hassasiyet (%80-%100) estetik amaçla kullanılan bu ajanların pulpa dokusunda harabiyete neden olabildiğini göstermektedir (29). HP nin moleküler ağırlığının düşük olması ve yan ürünleri, mineralize dental dokulardan pulpa odasına geçişi kolaylaştırmaktadır (4). HP ve yan ürünlerinin hücre canlılığını azaltabilirken aynı zamanda hücre membranında hasara, proteolitik enzim aktivasyonuna, ekstraseluler matrikste bozulmaya, inflamatuar doku cevabına ve hatta pulpa nekrozuna neden olabildiği gösterilmiştir (30-33). Mine ve dentin difuzyonunun azaltılması amacıyla, kullanılan ajanın uygulama süresinin kısaltılması ya da konsantrasyonunun azaltılması önerilebilir (34). Benzer şekilde Soares ve ark. (35) %35 lik HP nin uygulama süresini 5 dakikaya düşürerek, ya da konsantrasyonunu %17,5 e düşürüp, dakikalık sürelerle uygulayarak, kademeli bir beyazlatma sağlarken, sitotoksitenin mine ve dentin geçişiyle pulpa hücrelerine ulaşmasını azaltabildiğini göstermişlerdir. HP konsantrasyonunun %35 den düşük olması (%8-10) olası hücre canlılığında azalma ve morfolojik yapıda değişikliğe neden olma riskini, kısa dönemde dahi ortadan kaldırmaktadır. Buna karşılık, Mena-Serrano ve ark. (36) HP nin pulpa odasına difüzyonunun konsantrasyon miktarından etkilendiğini ancak solusyonun kompozisyonun daha çok önem taşıdığını, Ca içeren bir beyazlatıcı ajanın difüzyonu azaltabildiğini göstermişlerdir. Yapılan bir diğer çalışmada kullanılan ajanın uygulama süresine dikkat çekilmektedir; %17.5 HP nin 5 dakika uygulanmasının odontoblast benzeri hücrelerde herhangi bir değişikliğe neden olmazken, aynı ajanın 15 ya da 45 dakika uygulanmasının fenotipik markırlarda Sayfa 150

161 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİSİ Duygu TUNCER ve Özlem ACAR değişiklik oluşturarak hafif bir sitotoksisiteye neden olduğu gösterilmiştir. Ancak hücreler beyazlatma sonrası yaklaşık 21 gün içerisinde yeniden eski fonksiyonlarına dönebilmektedir (37). Diğer bir dikkat çekici nokta ise, ışıkla aktive olan sistemlerde daha çok hassasiyet gözlenebilmektedir. Ayrıca ışık mine ve dentinin geçirgenliğini artırabilmekte ve peroksitin mine ve dentinden pulpaya kolayca geçişine neden olmaktadır (30). Işık ile aktive olan sistemlerin uygulama süresi arttırıldığında, daha fazla hassasiyet gözlendiği de dikkat çekicidir (38). Beyazlatıcı ajanların diş sert dokularında yukarıda anlatılan etkilerin yanı sıra çeşitli restoratif materyaller üzerinde de etkileri bulunmaktadır. Bu derlemenin ikinci kısmında beyazlatıcı ajanların kompozit, simanlar, amalgam ve son olarak da porselen restorasyonlar üzerine olan etkilerine değinilecektir. 2-Beyazlatma Ajanlarının Restoratif Materyaller Üzerine Etkileri Beyazlatıcı ajanlar restoratif materyallerin yüzey morfolojisi, kimyasal ve fiziksel özellikleri üzerinde de etkilidir. Beyazlatma işleminde sıklıkla kullanılan HP ve KP restoratif materyallerin renk, yüzey pürüzlülüğü, sertliği ve iyon salınımı gibi özelliklerini etkileyebilmektedir (39). 2.1.Kompozit Üzerine Etkileri: Bir restorasyonun en önemli fiziksel özelliklerden biri de yüzey sertliğidir (40). Yüzey sertliği ile ilgili farklı sonuçlara sahip çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalardan bazılarında yüzey mikrosertliğinin azaldığı, bazılarında etkilenmediği ifade edilmektedir. AlQahtani ve ark (41) %10 KP içeren beyazlatıcı ajanın 37 C de rezin esaslı restorasyonların mikrosertliğini etkilediğini göstermişlerdir. Ayrıca birkaç farklı çalışma beyazlatma işlemi yapılmış kompozit rezinin hem yüzeyel hem derin tabakalarında yüzey sertliğinin azaldığını bildirmiştir (42,43). Dikkat edilmesi gereken bir nokta da, beyazlatıcı ajanların etkilerinin farklı kompozit rezin tiplerinde farklı miktarlarda olmasıdır. Araştırmacılar bu durumu materyallerin rezin matriks, doldurucu içerikleri ve partikül boyutlarının farklı olmaları ile ilişkilendirmişlerdir (41). Aynı şekilde farklı çalışmalarda beyazlatma ajanının etkisinin kullanılan kompozit materyalin tipine bağımlı olduğu sonucuna ulaşılmıştır (44,45). Yüzey pürüzlülüğü değerlendirildiğinde de, farklı görüşlere sahip birçok çalışma olduğu görülmüştür. Yüzügüllü ve ark. (46) ve Zuryati ve ark. (47) farklı yapıdaki kompozit rezinlerin yüzey pürüzlülüğüne beyazlatma ajanının herhangi bir etki göstermediğini belirtirken, Markoviç ve ark. (48) yüzey pürüzlülüğünün arttığı belirtilmiştir. Aynı şekilde ofiste kullanılan %35 lik beyazlatma jelinin mikrofil, mikrohibrit ve nanofil kompozit rezinlerin yüzey pürüzlülüğünü arttırdığı belirtilmiştir (49). Ancak bu etkinin materyale bağımlı olduğu, ofis tipi beyazlatma ajanının mikrohibrit kompozitin yüzey pürüzlülüğünü etkilediğini, nanokompozitin yüzeyini etkilemediğini bildirilmiştir, ayrıca bu etkinin klinik olarak polisaj yoluyla elimine edilebilir düzeyde olduğu da vurgulanmıştır (50). Beyazlatma ajanlarının kompozitlerin rengine etkisi değerlendirildiğinde; Li ve ark. (51) %15 lik KP nin tepilebilir ve nanohibrit kompozitlerin rengini istatistiksel olarak anlamlı şekilde değiştirdiğini bildirmişlerdir. Aynı şekilde %35 HP ile beyazlatma işleminin düşük yoğunluğa sahip mikrofil kompozit rezini, rezin matriksinin hacmi ve doldurucu tipine bağlı olarak etkilemiştir (52). Her iki çalışmada da oluşan renk farklılığı klinik olarak kabul edilebilir düzeydedir (51,52). Aynı şekilde, kompozit rezinlerin renk değişikliği, beyazlatma ajanı ve rezinin tipine göre farklılık göstermektedir (52,53). Bunun aksine, %10 luk beyazlatma ajanının klinik olarak kabul edilemeyecek düzeyde renk değişikliğine neden olduğu da bildirilmiştir (54). Mikrosızıntı, aşınma, bükülme dayanımı ve monomer salınımı özellikleri de beyazlatma işleminden etkilenmektedir. %38 lik KP mikrohibirit ve nanofil kompozitlerin mine ve dentin marjinlerindeki mikrosızıntısını etkilemezken, siloran esaslı kompozitin mikrosızıntısını arttırmıştır (55). Beyazlatma ajanının tipi, kompozit rezinin mikrosızıntı değerlerini farklı şekilde etkilemiştir (56). Bunun aksine başka çalışmalarda, ışıkla aktive edilen beyazlatma ajanının kompozitin mikrosızıntısını etkilemediği belirtilmiştir (57). Aynı şekilde beyazlatma işleminin farklı tipteki kompozit rezinlerin aşınması (58) ve bükülme dayanımı (59,60) üzerine bir etki göstermediği de bildirilmiştir. Ancak beyazlatma işleminin nanofil ve mikrohibrit kompozitlerden monomer Sayfa 151

162 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİSİ Duygu TUNCER ve Özlem ACAR salınımı üzerine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada, prosedür sonrasında monomer salınımının arttığı gözlenmiştir (61). 2.2.Simanlar Üzerine Etkileri: Bu bölümde beyazlatma ajanlarının çinkooksitojenol siman (ÇOS), çinkofosfat siman (ÇFS), geleneksel cam iyonomer siman (GCIS) ve rezin modifiye cam iyonomer simanlar (RMCIS) üzerine etkilerinden bahsedilecektir. İki farklı çalışmada ÇOS un beyazlatma işleminden etkilendiğini belirtmiştir, ancak bu etki kullanılan beyazlatma ajanına göre farklılık göstermiştir; ilkinde %10 luk KP ÇOS un pörözitesini arttırken, %10 luk HP böyle bir etki oluşturmamıştır (62). Ancak diğer çalışmada her iki ajan da, ojenol restorasyonların yüzey morfolojisini değiştirmiş ve yüzeydeki çinkooksit seviyesini azaltmıştır (63). %36 lık beyazlatma ajanı uygulaması ÇFS nin, yüzey sertliği ve indentasyon modülünü arttırdığı, yüzey morfolojisini bir miktar etkilediği ancak bu protokolün siman üzerinde olumsuz bir etki göstermediği belirtilmiştir (64). Londono ve ark. GCIS, RMCIS, ve ÇFS nin yüzey pürüzlülüğüne ve derinlik kaybına ev ve ofis tipi beyazlatma ajanlarının etkisini değerlendirmişlerdir. Ofis ve ev tipi beyazlatma ÇFS nin derinlik kaybını anlamlı düzeyde arttırırken, RMCIS nin de yüzey pürüzlülüğünü arttırmıştır ancak elde edilen değişikliklerin klinik olarak anlamlı olmadığı belirtilmiştir (65). Li ve ark. (51) GCIS nin renk değişikliği üzerine %15 lik KP jelinin etkisini değerlendirmişler ve anlamlı düzeyde renk farklılığı tespit etmişlerdir, ancak iki hafta sonrasında rengin eski haline döndüğü vurgulanmıştır. Başka bir çalışmada beyazlatma uygulanmış CIS yüzeyinde çatlaklar görüldüğü, beyazlatma işleminin simanın yüzey özelliklerini değiştirdiği, ayrıca renklendirici solüsyonların siman yüzeyini daha kolay renklendirebileceği belirtilmiştir (66). Ayrıca beyazlatma işleminin GCIS de renk değişikliğine (67), yüzey sertliğinde azalmaya (42) ve yüzey pürüzlülüğünde artmaya (48) neden olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir araştırmada beyazlatma işlemi RMCIS nin mine marjinlerinde mikrosızıntı oranında artışa neden olurken (68), başka bir çalışmada mikrosızıntının etkilenmediği belirtilmiştir (69). 2.3.Amalgam Üzerine Etkileri: Literatürde KP ve HP jellerinin dental amalgamın iyon salınımı, yüzey sertliği ve pürüzlüğünü etkilediğini belirten farklı sonuçlara sahip araştırmalar mevcuttur. Yalçın Çakır ve ark. (70) farklı tipteki beyazlatma ajanlarının farklı vücut sıvılarındaki (kan, idrar ve tükürükte) civa düzeyini etkilemediği sonucuna ulaşmışlardır. Ancak, %10 luk KP nin amalgam yüzeyine uygulanması, yüzeyden salınan civa miktarını deionize su içinde salınan civa miktarına göre anlamlı düzeyde arttırdığını belirten bir çalışma da bulunmaktadır (71). Sferik ve admixed yapıdaki amalgam yüzeylerine %16 lık KP jelinin uygulanması, her iki tip amalgamda da civa ve gümüş salınımını arttırmıştır (72). Benzer şekilde farklı konsantrasyonda beyazlatma ajanları amalgam yüzeyine uygulandığında, salınan civa seviyesi yükselmiş (73,74) ancak beyazlatma tipleri arasında herhangi bir fark oluşmamıştır (73). %16 lık KP jeli uygulandığında, polisaj yapılmış amalgam yüzeyinden daha az miktarda civa salınımı olduğu belirtilmiştir (75). Zavanelli ve ark. (76) %10 ve 15 lik KP jellerinin amalgamın yüzey pürüzlülüğü üzerine etkisini değerlendirmiş, %15 lik jelin amalgam yüzeyinin pürüzlülüğünü arttırdığını belirlemişlerdir. 2.4.Porselen Üzerine Etkileri: Seramik restoratif materyaller üzerine beyazlatma ajanının etkisi sertlik ve pürüzlülük açısından değerlendirilmiştir. Yu ve ark. beyazlatma işleminin porselenin yüzey sertliğini değiştirmediğini bildirmiştir (42,43). Ancak %10 ve 16 lık KP jellerinin, farklı porselenlerinin mikrosertliği üzerine etkisi incelendiğinde, %16 lık KP porselen materyallerin yüzey mikrosertliğini daha fazla etkilemiştir (77). Başka bir çalışma da bu sonuçları desteklemektedir (44). Aksine Ourique ve ark. (78) %10 ve 16 lık KP jellerinin porselenin yüzey mikrosertliğini etkilemediğini belirtmişlerdir. Yüzey pürüzlülüğü değerlendirildiğinde beyazlatma ajanlarının pürüzlülüğü arttırdığını belirten çalışmalar olsa da (79,80) pürüzlülüğün etkilemediğini belirtenler de bulunmaktadır (76,81). Bu literatür bilgileri ışığında beyazlatma işlemi öncesi hastalarımıza diş rengindeki restorasyonların fiziksel özelliklerinin değişebileceği bilgisi verilmelidir. Bu değişimi karyojenik bakterilerin yüzeye tutunma Sayfa 152

163 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİSİ Duygu TUNCER ve Özlem ACAR potansiyelini, yüzey aşınmalarını ve sonradan renklenmeyi arttırabilmektedir. Klinikte uygulama yaparken, ağızdaki restoratif materyallerin korunması ve beyazlatma jeline temasının en aza indirilmesinin sağlanması için hekimler tarafından önlemler alınabilir. Kaynaklar 1. Joiner A. Review of the effects of peroxide on enamel and dentine properties. J Dent 2007;35: Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent 2006;34: Sulieman M. An overview of bleaching techniques: I. History, chemistry, safety and legal aspects. Dent Update 2004;31:608-10, 12-4, Eimar H, Siciliano R, Abdallah MN, et al. Hydrogen peroxide whitens teeth by oxidizing the organic structure. J Dent 2012;40 (Suppl 2):e Heymann HO. Tooth whitening:facts and fallacies. Br Dent J 2005;198: Sa Y, Chen D, Liu Y, et al. Effects of two in-office bleaching agents with different ph values on enamel surface structure and color: an in situ vs. in vitro study. J Dent 2012;40 (Suppl 1):e Margaritis V, Mamai-Homata E, Koletsi-Kounari H. Novel methods of balancing covariates for the assessment of dental erosion: a contribution to validation of a synthetic scoring system for erosive wear. J Dent 2011;39: Chen HP, Chang CH, Liu JK, Chuang SF, Yang JY. Effect of fluoride containing bleaching agents on enamel surface properties. J Dent 2008;36: Sun L, Liang S, Sa Y, et al. Surface alteration of human tooth enamel subjected to acidic and neutral 30% hydrogen peroxide. J Dent 2011;39: Zantner C, Beheim-Schwarzbach N, Neumann K, Kielbassa AM. Surface microhardness of enamel after different home bleaching procedures. Dent Mater 2007;23: Alexandrino L, Gomes Y, Alves E, et al. Effects of a bleaching agent with calcium on bovine enamel. Eur J Dent 2014;8: Klaric E, et al. Surface changes of enamel and dentin after two different bleaching procedures. Acta Clin Croat 2013;52: Miranda TA, Moura SK, Amorim VH, Terada RS, Pascotto RC. Influence of exposure time to saliva and antioxidant treatment on bond strength to enamel after tooth bleaching: an in situ study. J Appl Oral Sci 2013;21: Benni DB, Naik SN, Subbareddy VV. An in vitro study to evaluate the effect of two ethanol-based and two acetonebased dental bonding agents on the bond strength of composite to enamel treated with 10% carbamide peroxide. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2014;32: Arumugam MT, Nesamani R, Kittappa K, Sanjeev K, Sekar M. Effect of various antioxidants on the shear bond strength of composite resin to bleached enamel: An in vitro study. J Conserv Dent 2014;17: Abraham S, Ghonmode WN, Saujanya KP, et al. Effect of grape seed extracts on bond strength of bleached enamel using fifth and seventh generation bonding agents. J Int Oral Health 2013;5: Khamverdi Z, Rezaei-Soufi L, Kasraei S, Ronasi N, Rostami S. Effect of Epigallocatechin Gallate on shear bond strength of composite resin to bleached enamel: an in vitro study. Restor Dent Endod 2013;38: Guler E, Gonulol N, Ozyilmaz OY, Yucel AC. Effect of sodium ascorbate on the bond strength of silorane and methacrylate composites after vital bleaching. Braz Oral Res 2013;27: Engle K, Hara AT, Matis B, Eckert GJ, Zero DT. Erosion and abrasion of enamel and dentin associated with at-home bleaching: an in vitro study. J Am Dent Assoc 2010;141: Tam LE, Bahrami P, Oguienko O, Limeback H. Effect of 10% and 15% carbamide peroxide on fracture toughness of human dentin in situ. Oper Dent 2013;38: Borges A, Zanatta R, Barros A, et al. Effect of Hydrogen Peroxide Concentration on Enamel Color and Microhardness. Oper Dent Hayacibara MF, Ambrozano GM, Cury JA. Simultaneous release of fluoride and aluminum from dental materials in various immersion media. Oper Dent 2004;29: Smidt A, Feuerstein O, Topel M. Mechanical, morphologic, and chemical effects of carbamide peroxide bleaching agents on human enamel in situ. Quintessence Int 2011;42: Lago AD, Garone-Netto N. Microtensile bond strength of enamel after bleaching. Indian J Dent Res 2013;24: Ozelin AA, Guiraldo RD, Carvalho RV, Lopes MB, Berger SB. Effects of green tea application time on bond strength after enamel bleaching. Braz Dent J 2014;25: Boushell LW, et al. Nightguard vital bleaching: side effects and patient satisfaction 10 to 17 years post-treatment. J Esthet Restor Dent 2012;24: Tam LE, Kuo VY, Noroozi A. Effect of prolonged direct and indirect peroxide bleaching on fracture toughness of human dentin. J Esthet Restor Dent 2007;19:100-9;. 28. Faraoni-Romano JJ, Da Silveira AG, Turssi CP, Serra MC. Bleaching agents with varying concentrations of carbamide and/or hydrogen peroxides: effect on dental microhardness and roughness. J Esthet Restor Dent 2008;20: He LB, Shao MY, Tan K, Xu X, Li JY. The effects of light on bleaching and tooth sensitivity during in-office vital bleaching: a systematic review and meta-analysis. J Dent 2012;40: Markowitz K. Pretty painful: why does tooth bleaching hurt? Med Hypotheses 2010;74: Soares DG, Ribeiro AP, da Silveira Vargas F, Hebling J, de Souza Costa CA. Efficacy and cytotoxicity of a bleaching gel after short application times on dental enamel. Clin Oral Investig 2013;17: Cecarini V, et al. Protein oxidation and cellular homeostasis: Emphasis on metabolism. Biochim Biophys Acta 2007;1773: Min KS, Lee HJ, Kim SH, et al. Hydrogen peroxide induces heme oxygenase-1 and dentin sialophosphoprotein mrna in human pulp cells. J Endod 2008;34: Soares DG, et al. Effective tooth-bleaching protocols capable of reducing H 2O 2 diffusion through enamel and dentine. J Dent 2014;42: Soares DG, Basso FG, Hebling J, de Souza Costa CA. Concentrations of and application protocols for hydrogen peroxide bleaching gels: effects on pulp cell viability and whitening efficacy. J Dent 2014;42: Mena-Serrano A, Parreiras S, Nascimento ED, et al. Effects of the Concentration and Composition of In-office Bleaching Gels on Hydrogen Peroxide Penetration into the Pulp Chamber. Oper Dent Soares DG, et al. Indirect cytocompatibility of a lowconcentration hydrogen peroxide bleaching gel to odontoblast-like cells. Int Endod J Marson FC, Sensi LG, Vieira LC, Araujo E. Clinical evaluation of in-office dental bleaching treatments with and without the use of light-activation sources. Oper Dent 2008;33: El-Murr J, Ruel D, St-Georges AJ. Effects of external bleaching on restorative materials: a review. J Can Dent Assoc 2011;77:b Okada K, Tosaki S, Hirota K, Hume WR. Surface hardness change of restorative filling materials stored in saliva. Dent Mater 2001;17:34-9. Sayfa 153

164 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle BEYAZLATMA AJANLARININ ETKİSİ Duygu TUNCER ve Özlem ACAR 41. AlQahtani MQ. The effect of a 10% carbamide peroxide bleaching agent on the microhardness of four types of direct resin-based restorative materials. Oper Dent 2013;38: Yu H, Li Q, Wang YN, Cheng H. Effects of temperature and in-office bleaching agents on surface and subsurface properties of aesthetic restorative materials. J Dent 2013;41: Yu H, Li Q, Cheng H, Wang Y. The effects of temperature and bleaching gels on the properties of tooth-colored restorative materials. J Prosthet Dent 2011;105: Malkondu O, Yurdaguven H, Say EC, Kazazoglu E, Soyman M. Effect of bleaching on microhardness of esthetic restorative materials. Oper Dent 2011;36: Mourouzis P, Koulaouzidou EA, Helvatjoglu-Antoniades M. Effect of in-office bleaching agents on physical properties of dental composite resins. Quintessence Int 2013;44: Yüzügüllü B, Çelik, Ç., Erkut, S. Karbamid peroksit içeren beyazlatma ajanının kompozit rezinlerin yüzey pürüzlülüğüne etkisi. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 2008;18: Zuryati AG, Qian OQ, Dasmawati M. Effects of home bleaching on surface hardness and surface roughness of an experimental nanocomposite. J Conserv Dent 2013;16: Markovic L, et al. Effects of bleaching agents on surface roughness of filling materials. Dent Mater J 2014;33: Moro AF, Prado M, Simao RA, Dias KR. Surface roughness of different composite resins subject to in-office bleaching. Gen Dent 2014;62:e Varanda E, Do Prado M, Simao RA, Dias KR. Effect of inoffice bleaching agents on the surface roughness and morphology of different dental composites: an AFM study. Microsc Res Tech 2013;76: Li Q, Yu H, Wang Y. Colour and surface analysis of carbamide peroxide bleaching effects on the dental restorative materials in situ. J Dent 2009;37: Hubbezoglu I, et al. Effect of bleaching on color change and refractive index of dental composite resins. Dent Mater J 2008;27: Kamangar SS, Kiakojoori K, Mirzaii M, Fard MJ. Effects of 15% carbamide peroxide and 40% hydrogen peroxide on the microhardness and color change of composite resins. J Dent (Tehran) 2014;11: Kurtulmus-Yilmaz S, Cengiz E, Ulusoy N, Ozak ST, Yuksel E. The effect of home-bleaching application on the color and translucency of five resin composites. J Dent 2013;41 (Suppl 5):e Hashemi Kamangar SS, Ghavam M, Mahinfar N, Pourhashemi SJ. Effect of 38% carbamide peroxide on the microleakage of silorane-based versus methacrylate-based composite restorations. Restor Dent Endod 2014;39: Bektas OO, Eren D, Akin GG, Sag BU, Ozcan M. Microleakage effect on class V composite restorations with two adhesive systems using different bleaching methods. Acta Odontol Scand 2013;71: Roubickova A, Dudek M, Comba L, Housova D, Bradna P. Effect of postoperative peroxide bleaching on the marginal seal of composite restorations bonded with self-etch adhesives. Oper Dent 2013;38: Faraoni-Romano JJ, Turssi CP, Serra MC. Effect of a bleaching agent on abrasion of resin-based restoratives. Am J Dent 2009;22: Yu H, Li Q, Lin Y, Buchalla W, Wang Y. Influence of carbamide peroxide on the flexural strength of tooth-colored restorative materials: an in vitro study at different environmental temperatures. Oper Dent 2010;35: Hatanaka GR, Abi-Rached Fde O, Almeida-Junior AA, Cruz CA. Effect of carbamide peroxide bleaching gel on composite resin flexural strength and microhardness. Braz Dent J 2013;24: Tabatabaee MH, Arami S, Ghavam M, Rezaii A. Monomer release from nanofilled and microhybrid dental composites after bleaching. J Dent (Tehran) 2014;11: Jefferson KL, Zena RB, Giammara B. Effects of carbamide peroxide on dental luting agents. J Endod 1992;18: Rostein I, Cohenca N, Mor C, Moshonov J, Stabholz A. Effect of carbamide peroxide and hydrogen peroxide on the surface morphology and zinc oxide levels of IRM fillings. Endod Dent Traumatol 1995;11: Boston DW, Jefferies SR. Effects of a 36% tooth bleaching gel on zinc phosphate cement. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2010;92: Londono J, Abreu A, Nelson S, et al. Effect of vital tooth bleaching on solubility and roughness of dental cements. J Prosthet Dent 2009;102: Yu H, Pan X, Lin Y, et al. Effects of carbamide peroxide on the staining susceptibility of tooth-colored restorative materials. Oper Dent 2009;34: Rao YM, Srilakshmi V, Vinayagam KK, Narayanan LL. An evaluation of the color stability of tooth-colored restorative materials after bleaching using CIELAB color technique. Indian J Dent Res 2009;20: Moosavi H, Ghavamnasiri M, Manari V. Effect of postoperative bleaching on marginal leakage of resin composite and resin-modified glass ionomer restorations at different delayed periods of exposure to carbamide peroxide. J Contemp Dent Pract 2009;10:E Khoroushi M, Fardashtaki SR. Effect of light-activated bleaching on the microleakage of Class V tooth-colored restorations. Oper Dent 2009;34: Yalcin Cakir F, et al. Effect of Bleaching on Mercury Release from Amalgam Fillings and Antioxidant Enzyme Activities: A Pilot Study. J Esthet Restor Dent Salomone P, Bueno RP, Trinidade RF, Nascimento PC, Pozzobon RT. Assessment of the release of mercury from silver amalgam alloys exposed to different 10% carbamide peroxide bleaching agents. Gen Dent 2013;61: Kasraei S, Rezaei-Soufi L, Azarsina M. The effect of a 16% carbamide peroxide gel on mercury and silver ion release from admixed and spherical dental amalgams. J Contemp Dent Pract 2010;11:E Oskoee PA, Kahnamoui MA, Oskoee SS, Zadfattah F, Pournaghi-Azar F. Effects of in-office and home bleaching gels on the surface mercury levels of dental amalgam. Eur J Dent 2010;4: Al-Salehi SK. Effects of bleaching on mercury ion release from dental amalgam. J Dent Res 2009;88: Azarsina M, Kasraei S, Masoum T, Khamverdi Z. Effect of surface polishing on mercury release from dental amalgam after treatment 16% carbamide peroxide gel. J Dent (Tehran) 2011;8: Zavanelli AC, Mazaro VQ, Silva CR, Zavanelli RA, Mancuso DN. Surface roughness analysis of four restorative materials exposed to 10% and 15% carbamide peroxide. Int J Prosthodont 2011;24: Passos SP, Vanderlei AD, Salazar-Marocho SM, et al. The effect of carbamide peroxide bleaching agents on the microhardness of dental ceramics. Acta Odontol Latinoam 2010;23: Ourique SA, Magdaleno JP, Arrais CA, Rodrigues JA. Effect of different concentrations of carbamide peroxide on microhardness of dental ceramics. Am J Dent 2011;24: Torabi K, Rasaeipour S, Khaledi AA, Vojdani M, Ghodsi S. Evaluation of the effect of a home-bleaching agent on the surface characteristics of indirect esthetic restorative materials: part I--roughness. J Contemp Dent Pract 2014;15: Vanderlei AD, et al. Effect of bleaching agent on dental ceramics roughness. Acta Odontol Latinoam 2010;23: Ourique SA, Arrais CA, Cassoni A, Ota-Tsuzuki C, Rodrigues JA. Effects of different concentrations of carbamide peroxide and bleaching periods on the roughness of dental ceramics. Braz Oral Res 2011;25: Sayfa 154

165 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ ve ark. DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ: LĠTERATÜR DERLEMESĠ DENTAL TEMPERATURE MEASUREMENT TECHNIQUE IN DENTISTRY: LITERATURE REVIEW 1 *Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ, 2 Abdullah DEMĠR, 3 Emire Aybüke ERDUR 1 Dr. Selçuk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D., KONYA. 2 Prof.Dr. Selçuk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D., KONYA. 3 Dr. Selçuk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D., KONYA. Özet Dental pulpa; kolaylıkla fiziksel, kimyasal, biyolojik ve termal faktörlerden etkilenebilecek hassas bir dokudur. Mine ve dentin aracılığı ile iletilen sıcaklık artıģları termal duyarlılığa ve pulpal yıkımlara neden olur. DiĢte meydana gelen ısı değiģiminin ölçümünde genellikle iki farklı teknik uygulanabilmektedir. Bunlar termokupl ve termal kamera (Infrared termografi) teknikleridir. Bu literatür derlemesinin amacı, diģ hekimliğinde kullanılan ısı ölçüm tekniklerinin özellikleri, avantajları, dezavantajları ve kullanım alanları hakkındaki mevcut bilgileri derlemektir. Anahtar Kelimeler: Termal kamera, termokupl, ısı, pulpa. Abstract Dental pulp is a sensitive tissue that can be easily affected by physical, chemical, biological and thermal factors. Temperature increase transmitted by means of enamel and dentine causes thermal sensitivity and pulpal destruction. In general two different techniques can be used to measure temperature change in the tooth. These are thermocouple and thermal camera techniques. The purpose of this literature review is to compile available information about features, advantages, disadvantages and areas of the thermal measurement techniques. Key words: Thermal camera, thermocouple, temperature, pulp. GiriĢ Dental tedavi sırasında pulpal dokudaki ısı artıģının muhtemel yıkıcı etkisi tüm diģ hekimliğini ilgilendirmektedir (1). Dentin, düģük termal iletkenliğe sahiptir (2) fakat derin preparasyonlarda tübüler yüzey artıģı olduğu için pulpaya zarar verme potansiyeli artar (3). Isının pulpaya ulaģması pulpanın periferinde yanma reaksiyonları, ektopik odontoblastlar ve onların yıkımı (4), protoplazma koagülasyonu (5), dentinal tübüllerde ve pulpada likit geniģlemesi, tübüllerden dıģarı akıģın artması gibi çeģitli histopatolojik değiģimlere neden olabilir. Bu süreç pulpal damarlara etki edebilir, doku nekrozu ve vasküler zararla sonuçlanabilir (6). Zach ve Cohen (7), diģ pulpasındaki ısı artıģının 5.5ºC den yüksek olmasının inflamasyona neden olduğunu ve 5.5ºC ısı *İletişim Adresi Dr. Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ Selçuk Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. KONYA dtrmerve@gmail.com artıģının diģlerin % 15 inde pulpa nekrozuna neden olduğunu, 11.1ºC ısı artıģının diģlerin % 60 ında pulpa nekrozuna neden olduğunu ve 16.6ºC artıģın diģlerin % 100 ünde pulpa nekrozuna neden olduğunu rapor etmiģlerdir. Schubert yaptığı çalıģmada, pulpadaki ısı 41.5ºC ye yükseldiğinde pulpada inflamasyonun baģladığını tespit etmiģtir (8). DiĢte meydana gelen ısı değiģiminin ölçümünde genellikle iki farklı deneysel teknik uygulanabilmektedir. Bunlar termokupl ve termal kamera (Infrared termografi) teknikleridir (9-13). Bu literatür derlemesinin amacı, diģ hekimliğinde kullanılan ısı ölçüm tekniklerinin özellikleri, avantajları, dezavantajları ve kullanım alanları hakkındaki mevcut bilgileri derlemektir. Termal Kameralar (Infrared Termografi) Termografi, termal görüntüleme veya termal video kullanımı; 19. yüzyıl baģlarında, astronom Sir William Herschel in bir prizma, kâğıt tablo ve farklı renklerin ısısını ölçebilen siyahlaģtırılmıģ hazneli bir termometre Sayfa 155

166 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ ve ark. kullanılarak yaptığı ilk deneyler ile baģlamıģtır. Herschel, prizmadan gün ıģınını geçirerek elde ettiği gökkuģağı renklerini bir termometreye yansıtıp, termometreyi bu renkler arasında hareket ettirerek ısıda değiģimler olduğunu keģfetmiģtir. Bu ısı radyasyona yol açmaktadır ve görülememektedir. Bu görülemeyen radyasyonu Herschel kalorofik ıģın olarak tanımlamıģtır. Bu ıģın günümüzde infrared (IR) olarak bilinmektedir. Ġlk infrared görüntüleme sistemleri, 1940 lı yıllarda ve sonrasında geliģtirilerek endüstri ve tıp alanında kullanılmaya baģlanmıģtır. Avrupa, Amerika ve Japonya termal görüntüleme sistemlerini 1960 ve 70 li yıllar boyunca daha da geliģtirerek yaygın Ģekilde kullanmaya baģlamıģlardır (14). Sıcaklığı mutlak sıfırın (-273ºC) üzerinde olan her cisim ıģın üretmektedir. Bu elektronik dalgaların elektromanyetik spektrumu 0, μm dalga boyu bandındadır ve infrared (termal, IR) ıģık olarak tanımlanmaktadır. Bu IR dalgalar, çıplak gözle görülemezler ve cismin yaklaģık olarak 2.5x10-5mm kalınlığındaki yüzeyinden yayılırlar (15). Bir cismin elektromanyetik spektrumun IR bandında yaymakta olduğu termal enerjinin, görünen bir resme çevrilmesi yöntemi, infrared termografi tekniği (IRTT) olarak adlandırılmaktadır (16). Bu metot, termal enerjinin gözle görülebilmesini sağlarken cisme dokunmaz ve her hangi bir Ģekilde zarar vermez. Termal görüntülemelerde ölçülen değer ısı enerjisidir ve böylelikle termal kameralar ıģık miktarı veya yoğunluğundan etkilenmezler (17, 18). Bir cismin yaydığı termal enerji temel olarak cismin yüzey sıcaklığı ile iliģkilidir. Bundan dolayı, infrared görüntüleme, iki boyutlu sıcaklık ölçme tekniği olarak da tanımlanabilir (19). Termal Kameraların Yapısı Termal kameralar; termal görüntüleme sistemlerinin tip ve modeline bağlı olarak değiģiklik gösterebilen mercek, mercek muhafazası, ekran, dedektör ve iģleme elektronik cihazları, kumanda araçları, veri depolama cihazları, veri iģleme ve rapor oluģturma yazılımları gibi çok sayıda ortak bileģenden oluģur. IR bandı için tasarlanmıģ mercek, ayna ve prizmalardan oluģan optik birim, nesnelerden salınan IR radyasyonun odaklanıp dedektör üzerine düģmesini sağlamaktadır. ġekil 1 de termal kameranın yapısında bulunan optik bölüm gösterilmiģtir (20). ġekil 1. Bir termal kameranın optik bölümü (20) Mekanik birimler; özellikle tek boyutlu dedektörlerin kullanıldığı termal kameralarda kullanılır ve mekanik tarama ile dedektörün iki boyutlu algılama yapmasını sağlayan birimlerdir (ġekil 2) (20). ġekil 2. Termal kameranın Ģematik görünümü (20) Mercekler: Termal kameraların en az bir merceği bulunmaktadır. Bu mercek, gelen kızılötesi ıģınımı dedektör üzerine odaklamak için kullanılır (20). Ekranlar: Termal kamera üzerine konumlandırılmıģ olan sıvı kristal görüntülü (LCD) inceleme ekranı üzerinde termal bir görüntü oluģmaktadır (20). Dedektör ve ĠĢleme Elektronik Cihazları: Dedektör ve iģleme elektronik cihazları, kızılötesi enerjiyi iģlerler ve kullanılabilir bilgiye dönüģtürürler (20). Kumanda Araçları: Ekran üzerindeki kumanda araçları ile çeģitli elektronik Sayfa 156

167 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ ve ark. ayarlamalar yapılabilir ve termal görüntü düzenlenebilir (20). Veri Depolama Araçları: Termal görüntüleri ve iliģkin verileri bulunduran elektronik sayısal dosyalar, elektronik hafıza kartları veya depolama ve transfer cihazlarında saklanır (20). Veri ĠĢleme ve Rapor OluĢturma Yazılımı: Termal görüntüleme sistemleri ile birlikte kullanılan yazılım; sayısal olan termal ve görülebilir ıģıklı gürültüleri, çeģitli renk paletleri kullanılarak görüntülenebildikleri ve tüm radyometrik parametrelere ve analiz fonksiyonlarına daha ileri ayarlamaların yapılabildiği yer olan kiģisel bilgisayara aktarır (20). Normal kameralarda görüntü ıģık sayesinde oluģtururken termal kameralarda görüntü ısı sayesinde oluģur. Termal kameralarda kullanılan dedektörler çok küçük sıcaklık farklarını yakalayabilir (0.01ºC gibi) ve bu farklılıktan görüntü oluģtururlar. Resim 1 de termal görüntü ve termal görüntünün karakteristik nokta sıcaklıkları gösterilmektedir. yapılan objelere ait problemlerin tespiti analiz yazılımı sayesinde bilgisayar ortamında yapılabilir. Objelerin ortama göre farklılıkları veya eģdeğer noktaların birbirlerine göre farklılıkları tespit edilebilir ve bunlar belli formatlar haline getirilerek anlaģılır raporlar haline çevrilebilir. Çekimi yapılan objenin tipinin ne olduğu doğru girilir ise sonuçlar son derece hassas bir Ģekilde alınabilir. Her materyalin kızılötesi yayılımını bilmemiz bazen mümkün olmayabilir, ancak analiz yazılımı sayesinde doğada bulunan hemen hemen tüm materyal tiplerinin kızılötesi yayılımları bulunabilir (20). Termal Kameralarda Çözünürlük Modern termal kameraların görüntüleri ve kullanımları normal kameralarla benzerlikler göstermektedir. Normal kameralarda görüntü sensörleri görünebilir ıģıkları alabilecek Ģekilde tasarlanmıģlardır, infrared ıģığa karģı duyarlı değillerdir. Bu yüzden birçok termal görüntüleme kamerası özellikle bu iģ için üretilmiģ görüntü sensörleri kullanmaktadırlar (20). Termal kameralarda yapısal farklılıkları olmasına rağmen normal kameralar gibi görüntü oluģtururlar ve oluģturulan görüntünün çözünürlüğü analiz açısından önemlidir (20). Termal Kameralarda Renkler Resim 1. Termal görüntü ve termal görüntünün karakteristik nokta sıcaklıkları Bununla birlikte, görüntü oluģturabildikleri belli bir sıcaklık aralığına sahiptirler. Her sıcaklık değerinde farklı IR yayılımı vardır ve her IR yayılımının farklı dalga boyuna sahip olmasından dolayı, dedektörler belli sıcaklık aralıklarında görüntü verebilirler. Dedektörlerin hassas olanlarının kullanılması çözünürlüğü arttırmaktadır. Optik-mekanik sistem ile alınan kızılötesi ıģınlar sonucu dedektörlerde ısıl değiģimler meydana gelir. Kameraya gelen ıģık, ısıl değiģimlere göre değerlendirilerek elektriksel sinyale çevrilir (20). Sahip olduğu analiz yazılımları termal kamerayı diğer görüntüleme cihazlarından ayıran en büyük özelliklerinden birisidir. Çekimi Termal kamerayla çekilen ısı fotoğrafları çok sıcak noktaları açık renkle, soğuk noktaları ise koyu renkle göstermektedir. Termal kameralar ortamı siyah-beyaz veya renkli gösterirler. Isı yayan nesneler beyaz, arka zemin ise siyah görülür (Resim 2) (20). (a) Gündüz görüģ kamerası(b) Termal kamera Resim 2. Gündüz görüģ kamerası ile Termal kameranın karģılaģtırılması (20) Nesneleri renkli olarak gösterdiği fotoğraflarda ise renkler ortam sıcaklığına göre maviden sarıya doğru arada kırmızı rengi kullanarak geçiģ gösterir. En soğuk bölgeleri mavi, en sıcak bölgeleri ise sarı renkte gösterir. Sayfa 157

168 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ ve ark. Fotoğraflar olağanüstü bir renk tayfına sahiptir ve böylelikle sıcak ve soğuk bölgeler tamamen belirgin durumdadır. Sıcak renkler (sarı, turuncu, kırmızı) sıcak bölgeleri, soğuk renkler (yeģil, mavi) ise soğuk bölgeleri temsil etmektedir (20). Termal Kameraların ÇalıĢma Prensibi Hedeften yayılan IR enerji özel IR mercekler tarafından toplanarak dönen bir ayna üzerine düģürülür ve bu ayna, IR radyasyonu, dedektör üzerine düģürür. Dedektör üzerine düģen enerji dedektör yüzeyinden elektron sökülmesini sağlar ve böylece ıģık, elektrik sinyaline dönüģtürülmüģ olur. Bu elektrik sinyalleri LED dizini üzerine düģürülerek görünür ıģığa dönüģtürülür. Gelen IR sinyalinin Ģiddetine bağlı olarak görünür ıģığın Ģiddeti değiģir. ÇeĢitli optik aparatlar kullanılarak LED dizininin çıkıģı film üzerine kaydedilir veya televizyon kamerası yardımıyla gerçek görüntüye dönüģtürülür (20). Termal Görüntülerde Odaklama Kamera odaklamasının verimliliği görüntünün kalitesini belirler. Odaklama elle veya otomatik olarak ayarlanabilir. Optik, düzgün sonuçlar elde edilecek Ģekilde ayarlanmalıdır ve kullanıcı uygun odak pozisyonuna karar vermelidir (20). Termal Kameraların DiĢ Hekimliğinde Kullanımı Termal kameralar, 1960 lardan beri zaman zaman akademik ve bilimsel araģtırmalarda kullanılmaktadır (21). Termal kameraların avantajı, geniģ bir yüzey alanı üzerinde sıcaklık ölçme yeteneği olması ve özel yazılım paketleri ile aģırı sıcak noktaların ölçümünü ve belirlenmesini sağlamalarıdır. Ayrıca, sıcaklık değiģimini renkli sunan gerçek zamanlı video görüntüsü elde etmek mümkündür. Ancak, ekipman maliyetleri, eski cihazlardaki duyarlılık ve görüntü iģleme eksikliği nedeniyle diģ hekimliği alanındaki kullanımı kısıtlı olmuģtur. Günümüzde, teknik geliģmeler ve görüntü iģleme uygulamaları doğrultusunda, modern ekipmanlar 0.1ºC lik değiģimleri kaydedecek yeterlilikte hassastır ve görüntü iģleme yazılımı ile termoloji alanında yüksek kullanım alanı vardır. Sistem, özellikle geçmiģte in vitro yapılan araģtırmaların, in vivo araģtırılmalarında kullanıģlıdır (22). Hussey ve arkadaģları (22), infrared termografinin rezin kompozit restorasyonların polimerizasyonu sırasındaki termal değiģimlerini in vivo olarak ölçülebilirliğini kanıtlamak amacıyla yaptıkları çalıģmalarında, ölçülen ısı artıģ oranının kompozit polimerizasyonu sırasında pulpanın tehlikede olduğunu gösterebildiğini ve infrared termografinin in vivo olarak restoratif rezin kompozit polimerizasyonundaki ısı değiģimini ölçmede uygun bir araç olduğunu rapor etmiģlerdir. Aksakallı ve arkadaģları (13) yaptıkları çalıģmada, rezin kompozit materyalinin polimerizasyonu için farklı ıģık kaynakları ve farklı ıģık ucu mesafeleri uygulanarak ıģınlama yapıldığında yüzey ısısının artıģını termal kamera kullanarak değerlendirmiģler ve ortodontik braket yapıģtırma sırasında uzun ıģınlama sürelerinin sıcaklık artıģına neden olduğunu, kısa ıģık ucu-diģ yüzeyi mesafesi sıcaklığın daha fazla artmasına yol açtığını, ıģık yayan diyotların (LED) tedavi üniteleri yüksek kuvars-tungsten-halojen (HQTH) birimlerinden daha fazla sıcaklık artıģına neden olduklarını rapor etmiģlerdir. Termal kamera benzer olarak, Mc Cullagh ve arkadaģları tarafından (11), kök kanal tedavisi sırasında pulpadaki sıcaklık değiģimini incelemek amaçlı, Hussey ve arkadaģları tarafından (23) post yeri hazırlanması sırasında kök yüzeyinde oluģan ısı değiģimini incelemek amaçlı kullanılmıģtır. Ortodontik braketleri koparma yöntemlerinden biri olan Electro Termal Debonding (ETD), geleneksel mekanik yönteme kıyasla pulpada çeģitli termal zararlar oluģturmak gibi birçok dezavantaja sahiptir. Cummings ve arkadaģları 1991 yılında, çekilmiģ insan premolar diģleri üzerinde ETD uygulayarak bir in vitro çalıģma yapmıģlardır. Yapılan termal görüntüleme analizinde pulpal sıcaklığın pulpa vitalitesine ciddi tehlike oluģturabilecek Ģekilde 16.80ᴼC-45.60ᴼC arası artıģ gösterdiğini rapor etmiģlerdir. Bu çalıģmadan, ETD uygulaması sırasında pulpanın zarar görmesini önlemek amacıyla termal görüntüleme ile eģ zamanlı olarak diģin aralıklı olarak soğutulması gerektiği çıkarılabilir (24). Benzer Ģekilde kavite hazırlığı sırasında çok yüksek hızda döner alet kullanmak da pulpada ciddi termal hasarlara neden olabilir. Bunu önlemek amacıyla çeģitli soğutma Sayfa 158

169 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ ve ark. tekniklerinin (hava-su spreyi veya sadece hava ya da su spreyi) intrapulpal sıcaklığı düģürmek ve pulpanın zarar görmesini önlemek amacıyla kullanılmaktadır yılına kadar sadece, Carson ve arkadaģları, bir nokta ısı kaynağı olup olmadığını belirlemek için, ultra-hızlı kavite hazırlanması sırasında hava-su spreyi kullanarak ve sadece hava soğutması uygulayarak ısı dağılım ve yayılım modelini belirmek amacıyla termografi kullanarak bir çalıģma yapmıģlardır (25). Bu çalıģmada her iki soğutmada da ısı artıģ miktarının (2.8ºC ve 3.67ºC) pulpanın fizyolojik sınırlarını aģmadığını belirtmiģlerdir. -Pt % 18Rh-Pt (Platin Rodyum-Platin (% 18)) -Tn-Tn % 26 Re (Tungsten-Tungsten % 26 Renyum) (26). ÇeĢitli termokupl tipleri ve sıcaklık limitleri Çizelge 1 de verilmektedir. Termokupllar Sıcaklık ölçüm yöntemleri arasında elektronik dünyasının en çok kullandığı sensörlerden birisi termokupldır (26). Termokupl, iki metal çiftin bir araya getirilmesi ile oluģturulan basit bir sıcaklık ölçü elemanıdır. GeniĢ bir çalıģma aralıkları vardır. Soy metal alaģımlarından yapılmıģ olan termokupllar 1700ºC ye kadar olan sıcaklıkların ölçümü için kullanılabilirler (27). Termokupllar iki farklı metal veya alaģım tel olmalarına rağmen, çeģitli mekanik darbeler, fiziksel ve kimyasal aģındırıcı özellikler göz önüne alınarak belli özel koruyucu kılıflar içinde kullanılırlar. Ġki farklı eleman teli farklı kutuplarda oldukları için birbirlerinden izolatör yardımı ile izole edilirler. Ġzolasyon için seramik izolatörler kullanılır. Bu izolatörler, sıcaklık limitlerine ve ortam Ģartlarına göre seçilirler. Genellikle KER 610 olarak bilinen özel porselen izolatörler çok yaygınca kullanılmaktadır (26). Bakır-Kostantan, Demir-Konstantan, Kromel-Alümel, Platin Rodyum-Platin, piyasada en çok kullanılan termokupl telleridir (27) ºC den 2320ºC ye kadar çeģitli sıcaklık aralıklarında en çok kullanılan DIN ve IEC 584 adlı standart termokupl eleman teli çeģitleri Ģöyledir: -Cu-Const (Bakır-Konstantan) -Fe-Const (Demir-Konstantan) -Cr-Al (Kromel-Alümel) -NiCr-Ni (Nikelkrom-Nikel) -Nikrosil-Nisil (Nikelkrom Silikon- Nikelsilikon magnezyum) -Pt%10Rh-Pt (Platin Rodyum-Platin (% 10)) -Pt%13Rh-Pt (Platin Rodyum-Platin (% 13)) Çizelge 1. ÇeĢitli termokupl tipleri ve sıcaklık limitleri (26) Termokupl tellerinin dayanabileceği sıcaklık limitleri, tel çapına bağlıdır. Çap kalınlaģtıkça çıkabileceği maksimum sıcaklık arttığı gibi, kalın çaplı tel inceye nazaran daha uzun ömürlü olabilecektir. Cu-Const, Fe-Const, NiCr-Ni gibi termokupl telleri 0.5 mm, 1 mm, 1.6 mm, 2 mm, 3 mm gibi çaplarda üretilirken PtRh- Pt termokupl telleri en kalın 0.5mm çapta olabilmekte, yaygın kullanılan çap 0.35 mm olmaktadır (26). Termokupllar dıģ koruyucu kılıfı, bağlantı parçaları, telleri, izolatörleri, bağlantı kafası, tutturucu borusu ve çeģitli aksesuarları ile bir bütündür. ġekil 3 de bir termokuplın tüm parçaları ile set hali gösterilmiģtir (26). ġekil 3. Komple termokupl seti (26) Sayfa 159

170 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ ve ark. Termokuplların DiĢ Hekimliğinde Kullanımı Termokupllar diģ hekimliğinde daha çok lazerler veya elmas enstrümanlar ile (28) ile yapılan kavite preparasyonları sırasındaki (28, 29) ve kompozit materyallerin ıģık aktivasyonu ile polimerizasyonundaki ısı artıģını ölçmek için kullanılmaktadır (1, 12, 30-33). Malkoç ve arkadaģları (12) ortodontik bonding sırasında kullanılan farklı ıģın kaynaklarının diģ pulpasında oluģturduğu ısı değiģimini termokupl tekniğini kullarak incelemiģler ve ıģınlama prosedürünün ısı değiģimine neden olduğunu ve halojen ıģın kaynaklarının LED ve plazma ark ıģın kaynaklarına kıyasla daha önemli derecede yüksek pulpal ısı değiģimine neden olduğunu rapor etmiģlerdir. Uysal ve arkadaģları (34), farklı adeziv temizleme prosedürleri sırasında pulpada oluģan ısı değiģimini termokupl tekniği ile inceledikleri çalıģmalarında tungsten karbit frezle yüksek devirde ters açılı el aleti ile su soğutmasız yapılan temizlemedeki ısı artıģının pulpal sağlık için kritik olan 5.5ºC yi aģtığını rapor etmiģlerdir. Baysal ve arkadaģları (35), farklı stripping tekniklerinde pulpada oluģan ısı değiģimini incelemek amacıyla termokupl tekniğini kullanmıģlar ve tungsten karbit frez kullanılarak yapılan tüm tekniklerde daha fazla ısı artıģı olduğunu rapor etmiģlerdir. Benzer olarak d'ornellas Pereira ve arkadaģları (36) da farklı stripping tekniklerinde pulpada oluģan ısı değiģimini incelemek amacıyla yaptıkları çalıģmalarında çift yüzlü stripping disk kullanılan grupta en yüksek ısı artıģ değerleri görüldüğünü rapor etmiģlerdir. Öztürk ve arkadaģları (37), in vivo ortamda perfore diģlere uygulanan restorasyon prosedürlerini in vitro ortamda taklit ederek restoratif materyallerin polimerizasyonları esnasında oluģan ısı artıģını ölçmek amacıyla yaptıkları çalıģmalarında termokupl tekniğini kullanmıģlar ve diģhekimlerinin derin kavitelerde farklı ıģık kaynaklarıyla adeziv materyallerin ıģıkla polimerizasyonu esnasında oluģabilecek ısı yükselmelerinin diģ pulpasına olabilecek zararlı etkilerinin farkında olmaları gerektiğini rapor etmiģlerdir. Termokupllar diģ hekimliğinde ayrıca, seramik restorasyonlarda farklı rezin kompozit polimerizasyonlarındaki ısı değiģimlerinin (38, 39), dentine pin uygulanması sırasında meydana gelen ısı değiģimlerinin (40), post yüzeyi hazırlanması sırasında kök yüzeyindeki ısı değiģimlerinin (23), beyazlatma iģlemi sırasındaki ısı değiģimlerinin (41, 42) belirlenmesi gibi çeģitli çalıģma alanlarında kullanılmaktadır. TartıĢma Termal Kamera ile Termokupl KarĢılaĢtırması Literatür incelendiğinde termal kamera ve termokuplın karģılaģtırılmalı incelendiği çok az sayıda çalıģmaya rastlanılmıģtır. Fernandes ve arkadaģları (43), egzersiz sırasında insan vücudunda meydana gelen ısı değiģimlerini termokupl ve termal kamera yöntemlerini kullanarak inceledikleri çalıģmalarında, bu iki yöntemin egzersiz öncesinde, esnasında ve sonrasında çok az uyum gösterdiklerini ve zayıf güvenilirlikte olduklarını, egzersiz sırasında termokupl daha yüksek değerler gösterirken, diğer durumlarda termal kamera daha yüksek değerler gösterdiğini rapor etmiģlerdir. Mc Cullagh ve arkadaģlarının (11) kanal tedavisinde kök yüzeyindeki ısı değiģimini termokupl ve termal kamera ile inceledikleri çalıģmalarında, termal kameranın termal değiģimlerin analizinde ve maksimum sıcaklık noktalarını belirlemede kullanıģlı bir metod olduğunu ve termal kameralarda, analizin doğruluğundan emin olmak için spesifik yüzeylerde net kalibrasyon gerektirmekte olduğunu rapor etmiģlerdir. Hussey ve arkadaģları (23), post yeri hazırlanması sırasında kökteki ısı değiģimini inceledikleri çalıģmalarında, termokupl ölçümleri IR ölçümlerine göre daha düģük değerler bulduğu rapor etmiģlerdir. Termal kameranın avantajı, geniģ bir yüzey alanı üzerinde sıcaklık ölçme yeteneği olması ve özel yazılımlar ile aģırı sıcak noktaların ölçümünü ve belirlenmesini sağlamasıdır. Ayrıca, sıcaklık değiģimini renkli sunan gerçek zamanlı video görüntüsü elde etmek mümkündür. Ancak, ekipman maliyetleri, eski cihazlardaki duyarlılık ve görüntü iģleme eksikliği nedeniyle diģ hekimliği alanındaki kullanımı kısıtlamaktadır. Termokuplların da yıldır kullanılmalarına rağmen bazı dezavantajları vardır (11, 44, 45). Sayfa 160

171 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ ve ark. Termokupllar sadece yüzeyde temas ettiği bölgenin değerlerini ölçer ve termokupl uçları operasyon basamakları sırasında kolaylıkla objeden ayrılabilir (44). DiĢlere dıģ yüzeyden uygulanan iģlemler sırasındaki ısı değiģimi mine ve dentini geçerek pulpaya ulaģıncaya kadar bir miktar absorbe olur. Bu durum minenin dıģ yüzeyindeki ısı değiģimini belirleyen termal kamera ölçümlerinin, iç yüzeyden ölçüm yapan termokupla kıyasla daha yüksek olmasına neden olabilir. Isı ölçümünün in vitro yapıldığı çalıģmalardaki deney dizaynı, pulpa bölgesindeki kan sirkülasyonunun ve dentin tübüllerindeki sıvı akıģının ısı iletimine etkisini değerlendirememektedir. Bu da ölçülen ısı değerlerinin gerçeğe kıyasla daha yüksek olmasına neden olabilir. Ek olarak, in vivo çevresel periodontal dokular ısı iletimine etki edebilir, intrapulpal ısı artıģını sınırlayabilir. Sonuç DiĢlerde meydana gelen ısı değiģimleri tüm diģ hekimliğini ilgilendirmektedir. Dental iģlemler sırasında ısı değiģim miktarı diģlerin sağlığı açısından kritik değer olan 5.5ºC yi aģmamalıdır. Bu ısı değiģiminin incelenmesine yönelik literatürde daha çok termokupl kullanımı yaygın olmakla birlikte termal kamera kullanılarak yapılabilecek olan özellikle in vivo çalıģmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Hannig M, Bott B. In-vitro pulp chamber temperature rise during composite resin polymerization with various lightcuring sources. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials. 1999;15(4): Brown WS, Dewey WA, Jacobs HR. Thermal properties of teeth. Journal of dental research. 1970;49(4): McGuckin RS, Tao L, Thompson WO, Pashley DH. Shear bond strength of Scotchbond in vivo. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials. 1991;7(1): Robinson HBG, Lefkowitz W. Operative dentistry and the pulp. The Journal of prosthetic dentistry. 1962;12(5): Langeland K, Langeland LK. Pulp Reactions to Crown Preparation, Impression, Teporary Crown Fixation, and Permanent Cementation. The Journal of prosthetic dentistry. 1965;15: Nyborg H, Brannstrom M. Pulp reaction to heat. The Journal of prosthetic dentistry. 1968;19(6): Zach L, Cohen G. Pulp response to externally applied heat. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1965;19(4): Schubert L. Temperaturemessungen im zahn wahrend des schleif-und bohrvorgangs mittels des lictsrichgalvanometers. Zahn Welt. 1957;58: Hand RE, Huget EF, Tsaknis PJ. Effects of a warm guttapercha technique on the lateral periodontium. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1976;42(3): Dollard WJ, Sabala CL, Pelleu GB. Root-Canal Temperature During Obturation With The Mcspadden Compactor Technique. Journal of dental research. 1983;425: Mc Cullagh JJP, Setchell DJ, Gulabivala K, Hussey DL, Biagioni P, Lamey PJ, et al. A comparison of thermocouple and infrared thermographic analysis of temperature rise on the root surface during the continuous wave of condensation technique. Int Endod J 2000;33(4): Malkoc S, Uysal T, Usumez S, Isman E, Baysal A. In-vitro assessment of temperature rise in the pulp during orthodontic bonding. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2010;137: Aksakalli S, Demir A, Selek M, Tasdemir S. Temperature increase during orthodontic bonding with different curing units using an infrared camera. Acta odontologica Scandinavica. 2014;72(1): Ring EF. The historical development of thermal imaging in medicine. Rheumatology (Oxford). 2004;43(6): Desai UB, editor Infrared detectors. M tech credit seminar report, Electronic System Group, EE Dept, IIT Bombay; Burnay SG, Williams TL. Applications of thermal imaging. Bristol. Adam Hilger; Marr CM. Microwave thermography: a non-invasive technique for investigation of injury of the superficial digital flexor tendon in the horse. Equine Vet J. 1992;24(4): Eddy AL, Van Hoogmoed LM, Snyder JR. The role of thermography in the management of equine lameness. Vet J. 2001;162(3): Rogalski A, Chrzanowski K. Infrared devices and techniques. Optoelectronics Review. 2002;10(2): ÇalıĢan M. Termal Kamera Görüntülerinin ĠyileĢtirilmesi. Doktora tezi Fırat Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Williams KL. Thermography in the diagnosis of varicose veins and venous insufficiency. Bibl Radiol. 1969;5: Hussey DL, Biagioni PA, Lamey PJ. Thermographic measurement of temperature change during resin composite polymerization in vivo. J Dent. 1995;23(5): Hussey DL, Biagioni PA, McCullagh JJP, Lamey PJ. Thermographic assessment of heat generated on the root surface during post space preparation. Int Endod J. 1997;30(3): Cummings M, Biagioni P, Lamey P, Burden D. Thermal image analysis of electrothermal debonding of ceramic brackets: an in vitro study. Eur J Orthod. 1991;21: Carson J, Rider T, Nash D. A thermographic study of heat distribution during ultra-speed cavity preparation. Journal of dental research. 1979;58: Elimko. Termokupllar ile ilgili genel bilgiler: Elimko Ltd.ġti. Available from: Artuğ N, Uzun T. LabVIEW ile Mikrodenetleyicili Bir Endüstriyel Otomatik Sıcaklık Kontrol Sistemi. Elektrik- Elektronik ve Bilgisayar Sempozyumu. 2011: Oelgiesser D, Blasbalg J, Ben-Amar A. Cavity preparation by Er-YAG laser on pulpal temperature rise. Am J Dent. 2003;16: Fors U, Jonasson E, Berquist A, Berg JO. Measurements of the root surface temperature during thermo-mechanical root canal filling in vitro. Int Endod J. 1985;18(3): Ottl P, Lauer HC. Temperature response in the pulpal chamber during ultrahigh-speed tooth preparation with diamond burs of different grit. The Journal of prosthetic dentistry. 1998;80(1):12-9. Sayfa 161

172 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE DENTAL ISI ÖLÇÜM TEKNĠKLERĠ Rabia Merve ÇELĠK KARATAġ ve ark. 31. Oesterle LJ, Newman SM, Shellhart WC. Rapid curing of bonding composite with a xenon plasma arc light. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2001;119(6): Ulusoy C, Irmak O, Bagıs Y, Ulusoy Atasoy O. Temperature rise and shear bond strength of bondable buccal tubes bonded by various light sources. Eur J Orthod. 2008;30(413-17). 33. Cantekin K, Buyuk SK, Delikan E, Peduk K, Demirbuga S. Pulp chamber temperature increase from curing light units: an in vitro study. Journal of dentistry for children (Chicago, Ill). 2014;81(3): Uysal T, Eldeniz AU, Usumez S, Usumez A. Thermal changes in the pulp chamber during different adhesive clean-up procedures. Angle Orthod. 2005;75(2): Baysal A, Uysal T, Usumez S. Temperature rise in the pulp chamber during different stripping procedures. Angle Orthod. 2007;77: d'ornellas Pereira JC, Jr., Weissheimer A, de Menezes LM, de Lima EM, Mezomo M. Change in the pulp chamber temperature with different stripping techniques. Progress in orthodontics. 2014;15: Ozturk B, Usumez A, Ozturk N, Ozer F. In vitro assessment of temperature change in the pulp chamber during cavity preparation. The Journal of prosthetic dentistry. 2004;91: Yondem I, Altintas S, Usumez A. Temperature rise during resin composite polymerization under different ceramic restorations. European journal of dentistry. 2011;5: Ramoglu SI, Karamehmetoglu H, Sari T, Usumez S. Temperature rise caused in the pulp chamber under simulated intrapulpal microcirculation with different lightcuring modes. Angle Orthod Barkmeier W, Cooley R. Temperature change caused by reducing pins in dentin. The Journal of prosthetic dentistry. 1979;41: Klaric E, Rakic M, Sever I, Tarle Z. Temperature rise during experimental light-activated bleaching. Lasers in medical science. 2015;30(2): Sari T, Celik G, Usumez A. Temperature rise in pulp and gel during laser-activated bleaching: in vitro. Lasers in medical science. 2015;30(2): Fernandes Ade A, Amorim PR, Brito CJ, de Moura AG, Moreira DG, Costa CM, et al. Measuring skin temperature before, during and after exercise: a comparison of thermocouples and infrared thermography. Physiological measurement. 2014;35(2): Weller RN, Jurcak JJ, Donley DL, Kulild JC. A new model system for measuring intracanal temperatures. Journal of endodontics. 1991;17(10): Loney RW, Price RB. Temperature transmission of highoutput light-curing units through dentin. Operative dentistry. 2001;26(5): Sayfa 162

173 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİODONTAL BİOTİP İN ORTODONTİK TEDAVİ AÇISINDAN ÖNEMİ Özer ALKAN ve ark. PERİODONTAL BİOTİP İN ORTODONTİK TEDAVİ AÇISINDAN ÖNEMİ THE IMPORTANCE OF PERIODONTAL BIOTYPE FOR ORTHODONTIC TREATMENT 1 *Özer ALKAN, 1 Yeşim KAYA, 2 Eylem AYHAN ALKAN 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, VAN. 2 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, VAN. Özet Alveoler kemiğin anatomik sınırları içerisinde optimal kuvvetlerle yapılan ortodontik diş hareketlerinde nadiren patolojik bir durumla karşılaşılabilmektedir. Aksi bir durumda ise öncelikle kemik dokuda fenestrasyonlara akabinde de dişetinde çekilmelere neden olabileceği görülmüştür. Bu tip vakalarda karşılaşılabilen geri dönüşü olmayan dişeti çekilmelerinde dişeti enflamasyonu, keratinize dişeti genişliği ve periodontal biotip gibi faktörlerinde etkili olduğu bilinmektedir. Bu derlemede periodontal biotip in ortodontik açıdan önemi ve periodontal biotip in belirlenmesinde kullanılan yöntemlerin avantaj ve dezavantajları anlatılmıştır. Anahtar Kelimeler: Ortodonti, diş hareketi, periodontal biotip. Abstract Orthodontic tooth movement made with the optimal force in alveoler bone anatomical boundaries rarely be encountered with a pathological situation. In otherwise primarily fenestration was observed in bone tissues than may cause gingival recession. In such cases irreversible gingival recession can be seen and factors such as gingival inflammation, width of keratinize gingiva and periodontal biotype are also known to be effective in gingival recession. In this review the importance of periodontal biotype for orthodontic treatment and advantages and disadvantages of the methods used in determining the periodontal biotype has been described. Key words: Orthodontics, tooth movement, periodontal biotype. Giriş Ortodontik kuvvet uygulamasıyla gerçekleşen diş hareketi periodontal ligament, alveoler kemik, dişeti ve dental pulpa dokularını içeren remodeling değişiklikleri ile karakterizedir. Bu dokular değişen şiddet, sıklık ve sürede mekanik yüklemeye maruz kaldıklarında makroskobik ve mikroskobik değişiklikler sergilemektedirler (1,2). 1. Periodontal Ligament ve Alveol Kemiği Viskoelastik bir yapıya sahip olan periodontal ligament ortodontik diş hareketini düzenleyen temel doku olarak tarif edilmektedir (3,4,5,6). Periodontal ligamentteki hemostatik ortamı, kan akımını ve elektrokimyasal ortamı değiştirerek bozan ortodontik kuvvetler alveol *İletişim Adresi Dr. Özer ALKAN Yüzüncü Yıl Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Zeve Kampüs-Van Tel: Fax: alkanozer@hotmail.com kemiği ile periodontal ligamenti yeniden şekillendirmek için biyokimyasal ve hücresel olayları başlatmaktadır (2,3). Dişler ortodontik kuvvetlerle hareket ettirildiğinde, periodontal aralıkta genişleme ve daralma bölgeleri meydana gelmektedir (2,5,7,8). Periodontal liflerin sıkıştığı daralma bölgesinde, hareket eden dişe yer açmak için bir yandan periodontal ligament dokusu ve alveoler kemik rezorbe edilirken, diğer yandan dişin alveoler kemikle olan bağlantısının devam ettirilmesi için yeni periodontal ligament dokusu şekillenmektedir (5,6,8,9,10,11). Periodontal liflerin gerildiği genişleme bölgesinde ise çok sayıda hücresel aktivite ile beraber bağ dokusu hücrelerinin sayısı artarak periodontal ligament remodelingi gerçekleşmektedir (2,5,6,11,12). 2. Dişeti Alveoler kemiğin dış kısmına ve dişlerin suprakrestal bölgelerine bağlı olan dişeti, epitel ve altındaki bağ dokusundan meydana gelmektedir. Dişeti bağ dokusunun ana bileşenini oluşturan kollajen lifler bağlantı yerlerine ve kökenlerine göre gruplara ayrılmaktadır. Bu gruplardan en önemlilerini dentogingival ve transeptal lifler oluşturmaktadır. Sayfa 163

174 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİODONTAL BİOTİP İN ORTODONTİK TEDAVİ AÇISINDAN ÖNEMİ Özer ALKAN ve ark. Dişeti bağ dokusunda daha az oranda bulunan ve elastik, elaunin ve oksitalan olarak adlandırılan üç farklı liften meydana gelen elastik lifler ise dişetinin basınca karşı elastiyetesini sağlamaktadır (13,14,15). Ortodontik kuvvet uygulamasını takiben dişetinde iki farklı olay meydana gelmektedir. İlk olarak bağ dokusunda yaralanma ile birlikte kollajen liflerde yırtılmalar görülürken akabinde kollajen ve elastin genleri aktive edilip doku kollajenaz genleri ise inhibe edilmektedir. Mekanik kuvvetin gingival fibroblastlar üzerindeki etkisinin araştırıldığı çalışmalarda anti-apoptotik ve proliferatif etkiye sahip olduğu sonucuna varılmıştır (2,13,16,17). Özellikle alt kesici dişler bölgesinde aşırı protrüzyon hareketinin yapıldığı ortodonti vakalarında dişetinde meydana gelen önemli değişiklikler histolojik, ultrasütrüktüel ve klinik olarak değerlendirilmiş (13) ve bu durumun geri dönüşümü olmayan dişeti çekilmelerine neden olabileceği belirtilmiştir (18,19). Ortodontik kuvvetin dişetinde meydana getirdiği basınç, dişin fasiyal yüzündeki dişetinin apiko-koronal yönde daralmasına ve bukko-lingual yönde kalınlığının azalmasına neden olup hareket eden dişin distofasiyal yüzünde bağdokusu ataşman kaybına ve akabinde sementin açığa çıkmasına neden olmaktadır. Ağız hijyeninin çok iyi olduğu vakalarda dahi bu bölgelerde dişeti iltihabı belirtileri görülmektedir. Bu nedenle kontrollü uygulanan kuvvetlerle diş hareketi alveoler kemiğin anatomik sınırları içerisinde yapıldığında herhangi bir patolojik duruma neden olmazken, anatomik sınırları aşacak düzeyde yapılan diş hareketleri öncelikle kemik dokuda fenestrasyonlara akabinde dişeti çekilmelerine neden olabilmektedir (13,18,20,21,22). Optimal Ortodontik Kuvvet Günümüzde optimal kuvvet eksentrik mekanik stimulusların dişi destekleyen dokuların hücresel cevabı ile dengede olduğu diğer bir anlamda diş kökü, periodontal ligament ve alveoler kemikte hasar oluşturmadan maksimum diş hareket hızına neden olan kuvvetlerdir. Bu konsepte göre optimal kuvvet her dişe ve hastaya göre değişmektedir (1). Ortodontik tedavi esnasında uygulanan kuvvet miktarına göre dişler ya kemik içinde ya da kemikle birlikte hareket ettirilmektedir. Kemik içinde yapılan diş hareketi ile karakterize olan indirekt kemik rezopsiyonunda (undermining kemik rezorpsiyonu) az miktarda gerçekleşen diş hareketine bağlı olarak periodontal ligamentin gerilim bölgesinde çok fazla formatif aktivite görülmemektedir (2,23). Bu tip diş hareketinde uygulanılan aşırı kuvvet, basınç altında sıkışan periodonsiyumda dejenerasyona (hyalinizasyon) neden olmaktadır. Hyalinizasyon bölgesinde hücresel faliyetler yavaşlayacağından alveoler kemik, kemik iliği boşluklarından gelen osteoklastlar ile kemik iliğinden periodonsiyuma doğru rezorbe edilmektedir. Bu rezorptif aktivite periodontal ligamente ulaştığında ve hyalinize dokular uzaklaştırıldığında, periodontal aralık genişleyeceğinden ve kuvvet miktarı azalacağından diş hareketi başlamakta ve olay direkt kemik rezorpsiyonuyla devam etmektedir (2,9,23,24). Dişlerin alveoler kemikle birlikte hareket ettiği direkt kemik rezorpsiyonunda ise rezorpsiyon doğrudan alveoler kemik duvarından başlamaktadır. Hafif şiddetteki ortodontik kuvvetlerin etkisiyle basınç tarafındaki periodonsiyumda hücre sayısı artmakta ve 2-3 gün sonra alveoler kemik yüzeyi boyunca periodonsiyumda görülen çok çekirdekli dev osteoklast hücreleri alveol kemiğini rezorbe etmektedir. Basınç bölgesindeki osteoklastik aktivite ve gerilim bölgesindeki osteoblastik aktivitenin remodeling döngüsü içinde senkorize bir şekilde devam ettiği bu diş hareketinde periodontal ligament genişliği muhafaza edilmekte ve diş alveolü ile birlikte hareket etmektedir (2,23,24). Dişeti Çekilmeleri Dişeti çekilmesi, dişeti kenarının apikale yer değiştirmesi ile kök yüzeyinin klinik olarak açığa çıkması olarak tanımlanmaktadır (19,25,26). Yaşlanmayla birlikte görülme sıklığı ve şiddetinde artış görülen dişeti çekilmelerinin cinsiyetle olan ilişkisi henüz kesinlik kazanmamıştır (19,25,27). Türkiye toplumumunda dişeti çekilmelerinin prevelansı ile ilgili tek çalışma 2009 yılında Toker ve Özdemir (28) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada Haziran-Ekim 2005 tarihleri arasında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Kliniği ne periodontal tedavi veya önleyici bakım için yönlendirilen hastalar incelenmiştir. 831 bireyin (537 kadın, 294 erkek) incelendiği bu Sayfa 164

175 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİODONTAL BİOTİP İN ORTODONTİK TEDAVİ AÇISINDAN ÖNEMİ Özer ALKAN ve ark. araştırmada dişeti çekilme prevelansının kadınlara (%76) oranla erkeklerde (%82); üst çeneye oranla alt çenede istatiksel olarak anlamlı farklılıklar gösterdiği bulunmuştur. Alt çenedeki dişeti çekilmelerinin ise daha çok mandibuler kesici dişler bölgesinde görüldüğü bildirilmiştir. Dişeti çekilmelerinin patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte alveoler kemikte mevcut olan veya oluşturulan dehisenslerin dişeti çekilmelerine neden olabileceği belirtilmektedir (25,27). Tugnait ve Celerehugh (29) çalışmalarında dişeti çekilmelerini patolojik olan alveol kemik kaybıyla ilişkili dişeti çekilmeleri ve patolojik olmayan alveoler kemik kaybıyla ilişkili dişeti çekilmeleri şeklinde iki ana başlık altında toplamışlardır. Patolojik alveoler kemik kaybıyla ilişkili dişeti çekilmelerine neden olabilecek faktörlerin periodontal hastalık ve sigara kullanımı; patolojik olmayan alveoler kemik kaybıyla ilişkili dişeti çekilmelerine neden olabilecek faktörlerin ise anatomi, diş pozisyonu, mekanik travma ve ortodontik diş hareketleri olabileceği bildirilmiştir yılında Djeu ve arkadaşları (30) bireylerin sabit ortodontik tedavilerinde karşılaşılabilecek olan dişeti çekilme oranının %1.3 ile %10 arasında olduğunu belirtmişlerdir. Ortodontik Diş Hareketi ve Dişeti Çekilmeleri Ortodontik tedaviye bağlı olarak özellikle alt kesici dişler bölgesinde görülebilen dişeti çekilmeleri periodontal doku kaybına, kök hassasiyetine, kök çürüklerine, estetik problemlere ve nihayetinde diş kaybına neden olabilmektedir (2,13,18,19,20). Bu nedenle dişeti çekilmelerinde etken olduğu düşünülen hasta yaşı, periodontal dokuların sağlık durumu, keratinize dişeti genişliği, diş hareketi tipi ve miktarı ile dişeti kalınlığı tedavi planlaması aşamasında dikkatlice değerlendirilmelidir (20,25,30). Günümüze kadar olan sürede bu konu ile ilgi yapılmış araştırmalar kronolojik sıra ile incelendiğinde; 1967 yılında Pearson (31) ortodontik tedavi uygulanan 45 hasta ve uygulanmayan 27 hastada yapmış olduğu çalışmada önce tedavi edilen grupta alt kesici dişler bölgesinde yapılan paralel hareket, tipping hareketi ve tork hareketinin dişeti çekilmesiyle ilişkisini değerlendirmiş ve diş hareketi tipiyle dişeti çekilmesi arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişkinin bulunmadığını belirtmiştir. Akabinde ortodontik tedavi uygulanan ve uygulanmayan gruplardaki dişeti çekilme miktarları karşılaştırıldığında tedavi edilen grupta ortalama 1.1 mm, tedavi edilmeyen grupta ise ortalama 0.4 mm dişeti çekilmesi görüldüğü ve iki grup arasındaki farkın istatiksel olarak anlamlı olmadığını ifade etmiştir. Bu çalışmada yapılan diş hareketi miktarının, hasta yaşının ve periodontal biotip in dişeti çekilmesiyle ilişkisine ise değinilmemiştir yılında Ruf ve arkadaşları nın (32) yapmış olduğu çalışmada ise ortalama yaşları 12.8 ± 1.4 arasında değişen herbst apareyi uygulanmış 98 (31 kadın, 67 erkek) hastanın alt kesici dişlerindeki konum değişikliklerinin dişeti çekilmesi ile ilişkisi değerlendirilmiştir. Çalışma sonunda ortalama prokline ve 5.5 mm protrüze edilen 392 alt kesici dişin sadece %3 ünde dişeti çekilmesinin görüldüğü ve hem cinsiyet hem de diş hareketi tipi ve miktarı ile dişeti çekilmesi arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişkinin bulunmadığı belirtilmiştir. Ancak bu çalışmada alt kesici dişlerin başlangıç konumlarına göre ne kadar hareket ettirildiği yani diş hareketinin alveoler kemiğin anatomik sınırları içinde olup olmadığı konusunda herhangi bir bilgi verilmemiştir. Benzer bir çalışmada Artun ve Grobety (33) 2001 yılında karışık dişlenme döneminde mandibuler dentoalveoler ilerletme ile tedavi ettikleri sınıf II hastalarda, alt kesici dişlerde yapılan protrüzyon hareketinin dişeti çekilmesine neden olmadığı sonucuna varmışlardır. Ayrıca bu çalışmada gövdesel diş hareketi ile protrüze edilen alt kesici dişlerin aparey uzaklaştırıldıktan sonraki nihai konumlarının kontrol grubuna daha geride olduğu ifade edilmiştir. Yared ve arkadaşları (18) ise 2006 yılında sabit ortodontik tedavi uygulanılan yaşları arasında Angle Sınıf I ve Sınıf II maloklüzyona sahip 34 hastada dişeti çekilmesi ile diş hareketi tipi ve miktarı, periodontal dokuların sağlık durumu, keratinize dişeti genişliği ve dişeti kalınlığı arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Dişeti kalınlığının 0.5 mm den, keratinize dişetinin genişliğinin ise 2 mm den az olduğu ve alt kesici dişlerin 95 0 den fazla protrüze edildiği durumlarda dişeti çekilmelerinin görülebileceğini belirtmişlerdir yılında Renkema ve arkadaşları (34) da yaşları arasında sabit ortodontik tedavi uygulanılan 179 hastanın (102 kadın, 77 Sayfa 165

176 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİODONTAL BİOTİP İN ORTODONTİK TEDAVİ AÇISINDAN ÖNEMİ Özer ALKAN ve ark. erkek) ortodontik tedavi ile alt kesici dişlerdeki konum değişikliklerinin dişeti çekilmesi ile ilişkisini alt kesici dişlerdeki inklinasyon miktarını üç gruba (Retro Grup: Incl -1 ; Stable Grup: Incl>-1, Pro Grup: Incl>1 ) ayırarak incelemişler ve yapılan diş hareketi tipi ve miktarı ile dişeti çekilmesi arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadığı sonucuna varmışlardır. Ancak bu çalışmada dişeti çekilmesini etkileyen diğer faktörlerden olan dişeti enflamasyonu, başlangıç dişeti çekilmesi, dişeti biotipi ve keratinize dişeti genişliğinden (35) sadece başlangıç dişeti çekilmesi değerlendirilirken diğer faktörlerin değerlendirilmediği görülmüştür. Bu nedenle bu parametreleri de içeren yeni bir prospektif çalışma yapılması ve bu çalışmada periodontal biotip ile maloklüzyon grupları arasındaki ilişkinin de değerlendirilmesi önerilmektedir. Periodontal Biotip Periodontal biotip terimi dişetinin bukko-lingual kalınlığını tanımlamak için kullanılmaktadır (36,37). Dişeti biotip inin dişlerin şekli ve altındaki kemik konturu ile ilişkili olduğu belirtilip; ince skallop ve kalın düz olmak üzere iki şekilde sınıflandırılmaktadır (37,38,39). 1 mm den az olan dişeti kalınlıkları ince biotip, 1 mm den fazla olan dişeti kalınlıkları ise kalın biotip olarak değerlendirilmektedir (37). Periodontal biotip in büyük oranda genetik olmak üzere, diş morfolojisi, diş pozisyonu, cinsiyet, yaş ve büyüme-gelişimden etkilendiği görülmüştür (40,41,42). Uzun, ince ve konik dişlere sahip bireylerde ince biotip görülmekle birlikte bu bireylerde interdental kontakt alanlarının insizal kenara yakın ve kısa, keratinize dişetinin dar, papillaların ise yüksek ve ince olduğu görülmüştür. Kare dişlere sahip bireylerde görülen kalın biotipte ise keratinize dişetinin geniş, papilllalar ile kontakt noktalarının ise daha apikalde başladığı ve geniş olduğu görülmüştür (37,42,43). Dişlerin ağızdaki nihai konumları da sürme sürecinde alveol kemiğin bukko-lingual boyutları ile ilişkili olup dişi çevreleyen yumuşak ve sert doku pozisyonu ile kalınlığını doğrudan etkilemektedir. Bukkalde yer alan dişlerin vestibülündeki alveol kemiği ve dişetinin daha ince, palatinalindeki alveol kemiği ve dişetinin ise daha kalın olduğu görülürken lingualde yer alan dişlerde ise tam tersi durum ile karşılaşılmaktadır (22). Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde dişeti kalınlığının erkeklerde kadınlardan daha fazla olduğu, çocuklarda ise alveoler kemiklerin büyümeye devam etmesi ve dişlerin kemik içindeki pozisyonlarının değişmesine bağlı olarak artacağı belirtilmiştir (22,40). Artan yaşla ise dişeti kalınlığının; konnektif dokuların daha dens bir yapıya dönüşmesi, hücre sayılarının azalması, epitelin incelmesi ve keratinizasyonun artması nedeniyle azaldığı belirtilmektedir (40). 1. Periodontal Biotip in Belirlenmesinde Kullanılan Ölçümler Dişeti kalınlığını belirlemede kullanılan ölçüm teknikleri invaziv ve non-invaziv olmak üzere iki şekilde sınıflandırılmaktadır. Transgingival sondlama, histolojik kesitler ve sefalometrik radyografi ile yapılan ölçümler invaziv olarak değerlendirilirken; visual değerlendirme, periodontal sond, ultrasonik aletler ve CBCT (Cone Beam Computed Tomography) ile yapılan ölçümler non-invasiz olarak değerlendirilmektedir (38,41,44,45,46). 1.1 Visual Değerlendirme Klinik olarak dişeti basit bir şekilde ağız içinden alınan standart fotoğraflarda visual olarak değerlendirilmektedir (46,47). Ancak yapılan çalışmalarda bu yöntemin standardizasyon zorluğu, fotoğraflarla sadece iki boyutlu görüntü elde edilmesi ve klinik deneyimin önemli bir etken olmasından dolayı çok güvenilir olmadığı sonucuna varılmıştır (36,39,41,43,46). Eghbali ve arkadaşlarının (46) 2009 yılında 100 bireyde gingival biotip i visual olarak değerlendirdikleri çalışmalarında, kalın düz biotip in deneyimli klinisyenler tarafından %70, deneyimsiz klinisyenler tarafından ise %50 oranında doğru tespit edilebildiği, ince skallop ve kalın skallop biotiplerin ise daha az oranda doğru tespit edilebildiği ve klinik deneyimin visual değerlendirmede önemli bir etken olduğu sonucuna varılmıştır yılında ise Cuny-Houchmand ve arkadaşları (47) 53 bireyden; alt çene, üst çene ve alt-üst dişlerin oklüzyon durumunda vestibülden olmak üzere toplam 159 fotoğraf alarak, iki deneyimli klinisyen tarafından standardize edilmiş bu fotoğraflarda gingival biotip i alt ve üst çene için visual olarak değerlendirmişlerdir. De Rouck ve Sayfa 166

177 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİODONTAL BİOTİP İN ORTODONTİK TEDAVİ AÇISINDAN ÖNEMİ Özer ALKAN ve ark. arkadaşlarının (45) tanımladığı şekilde ince skallop, kalın skallop ve kalın düz olmak üzere üç grupta yapılan sınıflandırma sonucunda; ince skallop biotip in visual olarak çok zor tespit edildiği, kalın düz biotip e en çok üst çenede rastlanıldığı ve dişeti biotip ini belirlemede visual değerlendirmenin çok güvenilir bir yöntem olmadığı sonucuna varılmıştır. 1.2 Periodontal Sond Bu teknikte; dişin orta fasiyal yüzünde gingival sulcusa yerleştirilen periodontal sondun visibilitesine göre dişeti ince veya kalın olarak değerlendirilmektedir. Periodontal sondun dış hatlarının görülebildiği bireylerde dişeti ince biotip olarak sınıflandırılırken, görülemediği bireylerde ise kalın biotip olarak sınıflandırılmaktadır. (39,44,47). De Rouck ve arkadaşları (45) 2009 yılında periodontal olarak sağlıklı 100 bireyde gingival biotip i değerlendirmek için dört klinik parametereye dayalı yeni bir teknik geliştirmişlerdir. Bu klinik parametreler; kron genişliği/kron uzunluğu oranı, dişeti yüksekliği, papil yüksekliği ve dişeti kalınlığı olarak belirlenmiştir. Dişeti kalınlığının periodontal probe kullanarak değerlendirildiği bu çalışmada gingival biotip ince skallop, kalın skallop ve kalın düz olarak sınıflandırılmış ve bu tekniğin tekrarlanabilir güvenilir bir teknik olduğu sonucuna varılmıştır. Bu çalışmanın dezavantajı ise sınıflandırmanın sadece üst çene için yapılmış olup, alt çenenin dikkate alınmamış olmasıdır yılında Kan ve arkadaşları (36) ise, çekim teşhisi konulmuş rastgele seçilmiş 10 maksiller anterior dişin dişeti kalınlığını belirlemede kullanılan visual değerlendirme, periodontal sond ve direkt ölçüm tekniklerinin güvenirliğini karşılaştırmışlardır. Periodontal sond ve direkt ölçüm teknikleri ile benzer ve güvenilir sonuçlar elde edilirken; visual değerlendirme ile istatiksel olarak farklı sonuçlar elde edildiği sonucuna varmışlardır. 1.3 Transgingival Sondlama Rutin klinik uygulamalarda dişeti kalınlığı ölçümlerinde sıklıkla üzerinde silikon diski bulunan kanal eğesi veya transgingival sond kullanılarak yapılan direk ölçüm teknikleri kullanılmaktadır. Bu teknikte lokal anestezi uygulamasını takiben transgingival sond veya 10 luk kanal eğesi kemik teması hissedilinceye kadar, hafif bir basınçla mukoza yüzeyine dik olacak şekilde batırılmaktadır. Akabinde silikon disk mukoza ile temas edecek şekilde sabitlenip dişeti kalınlığı digital kumpas kullanılarak milimetrik olarak belirlenmektedir (36,39,44,45). Greenberg ve arkadaşları (48) 1976 yılında dişeti ve alveoler kemik kalınlığını cerrahi flep operasyonu ve transgingival sondlama ile değerlendirdikleri 32 hastada, iki teknik arasında anlamlı bir fark olmadığı ve transgingival sondlama tekniğinin daha az travmatik olduğu sonucuna varmışlardır. Ancak bu teknikte sondlama sırasında sondun açısına, doku distorsiyonuna ve 0.5 mm ye kadar olan sond hassasiyetine bağlı ölçüm farklılıklarının bulunduğunu belirtmişlerdir (38,43,48). 1.4 Ultrasonik Cihazlar Dişeti kalınlığı utrasonik pulse-echo prensibine dayanan utrasonik cihazlar kullanılarak da değerlendirilebilmektedir. Mukoza üzerine iletilen pulse ların diş veya çene kemiğinden geri yansıdığı bu teknikte, dişeti kalınlığı 0.1 mm çözünürlükte echo alınan zamanda belirlenmektedir (49,50,51). Eger ve arkadaşlarının (49) 1996 yılında taze kesilmiş 6 aylık yerli domuzun 5 yarım alt çenesinde, üzerinde silikon diski bulunan kanal eğesi ile yapılan dişeti ölçümleri ile ultrasonik cihazlarla yapılan ölçümleri karşılaştırdıkları çalışmalarında; ultrasonik cihazlar ile yapılan ölçümlerin daha güvenilir ve tekrarlanabilir olduğu sonucuna varmışlardır yılında Slak ve arkadaşları (52) da periodontal dokuları ve alveol kemiği taklit eden fantom modellerde, ultrasonik cihazlarla yapılan dişeti kalınlığı ölçümlerini, transgingival sondlama ve direkt cross-sectional kesitlerle yapılan ölçümlerle karşılaştırmışlar ve ultrasonik cihazlarla yapılan ölçümlerin crosssectional kesitlerle yapılan ölçümlere daha yakın olduğu ve tekrarlanabilirliğinin transgingival sondlamadan daha fazla olduğu sonucuna varmışlardır. Bu tekniğin en önemli dezavantajı bireylerarası hata oranının yüksek olması ve küçük değişikliklerin doğru belirlenememesidir. Ayrıca teknik nedenlerden ve maliyetinden dolayı çok fazla kullanılmamaktadır (40,50,51). 1.5 CBCT (Cone Beam Computed Tomography-Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi) Günümüzde radyasyondan dolayı daha çok ihtiyaç duyulan durumlarda sert dokuların Sayfa 167

178 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİODONTAL BİOTİP İN ORTODONTİK TEDAVİ AÇISINDAN ÖNEMİ Özer ALKAN ve ark. görüntülemesinde kullanılan CBCT ile yumuşak doku ölçümlerinde gerçeğe oldukça yakın sonuçlar elde edilebilmektedir ancak; rutin klinik uygulamalarda çok sık tercih edilmemektedir (38,39,43). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda CBCT ile yumuşak dokuların sert dokular kadar iyi görüntülenemediği ve bunun düşük kontrasttaki çözünürlük ile dudak, yanak ve dil gibi yumuşak dokuların superpoze olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir (53,54). Yumuşak dokuların retrake edildiği CBCT uygulamarında ise yumuşak dokuların da sert dokular kadar iyi görüntülenebildiği belirtilmiştir. Ancak bu teknikte periodonsiyumun farklı bölümlerinin birbirinden ve enflamasyonlu dişetinin ise normal sağlıklı dişetinden ayırt edilemediği belirtilmiştir (54,55). Sonuç Sabit ortodontik tedavi sırasında karşılaşılabilen patolojik bir durum olan dişeti çekilmelerine karşı tedavi öncesinde bireyin mevcut periodontal dokularının durumu, keratinize dişeti genişliği ve periodontal biotipin değerlendirilmesi oldukça önemli bir konudur. Bu durum özellikle keratinize dişeti genişliğinin az olduğu ince biotipe sahip bireylerde ortodontik tedavi planlaması aşamasında dikkatlice ele alınmalıdır. Kaynaklar 1. Ren Y, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM. Optimum force magnitude for orthodontic tooth movement: A systematic literature review. Angle Ortodontist 2003; 73(1): Krishnan V, Davidovitch Z. Cellular, molecular and tissuelevel reactions to orthodontic force. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006; 129(4): Toms SR, Lemons JE, Bartolucci AA, Eberhardt AW. Nonlinear stress-strain behavior of periodontal ligament under orthodontic loading. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2002; 122(2): Cronau M, Ihlow D, Kubein-Meesenburg D, Fanghanel J, Dathe H, Nagerl H. Biomechanical features of the periodontium: An experimental pilot study in vivo. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006; 129(5): Henneman S, Von den Hoff JW, Maltha JC. Mechanobiology of tooth movement. European Journal of Orthodotics 2008; 30(3): McCormack SW, Witzel U, Watson PJ, Fagan MJ, Gröning F. The Biomechanical function of periodontal ligament fibers in orthodontic tooth movement. Plos One 2014; 7(9): Oppenheim A. Tissue changes, particularly of the bone, incident to tooth movement. European Journal of Orthodontics 2007; 29(1): Wise GE, King GJ. Mechanisms of tooth eruption and orthodontic tooth movement. Journal of Dental Research 2008; 87(5): Von Böhl M, Maltha J, Von der Hoff H, Kuijpers-Jagtman AM. Changes in the periodontal ligament after experimental tooth movement using high and low continuous force in beagle dogs. Angle Orthodontist 2004; 74(1): Masella RS, Meister M. Current concepts in the biology of orthodontic tooth movement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006; 129(4): Meikle MC. The tissue, cellularand molecular regulation of orthodontic tooth movement: 100 years after Carl Sandstedt. European Journal of Orthodontics 2006; 28(3): Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement - a new paradigm. European Journal of Orthodontics 2001; 23(6): Redlich M, Shoshan S, Palmon A. Gingival response to orthodontic force. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1999; 116(2): Redlich M, Roos HA, Reichenberg E, Zaks B, Mussig D, Baumert U, Golan I, Palmon A. Expression of tropoelastin in human periodontal ligament fibroblasts after stimulation of orthodontic force. Archives of Oral Biology 2004; 49(2): Seo BM, Miura M, Gronthos S, Bartold PM, Batouli S, Brahim J, Young M, Robey PG, Wang CY, Shi S. İnvestigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament. Lancet 2004; 364(9429): Redlich M, Palmon A, Zaks B, Geremi E, Rayzman S, Shoshan S. The effect of centrifugal force on the transcription levels of collagen type I and collagenase in cultured canine gingival fibroblasts. Archives of Oral Biology 1998; 43(4): Danciu TE, Gagari E, Adam MR, Damoulis PD, Freeman MR. Mechanical strain delivers anti-apoptotik and proliferative signals to gingival fibroblasts. Journal of Dental Research 2004; 83(8): Yared KFG, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontic proclination in adults. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006; 130(1): Slutzkey S, Levin L. Gingival recession in young adults: Occurrence, severity and relationship to past orthodontic treatment and oral piercing. American Journal Of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2008; 134(5): Trossello VK, Gianelly AA. Orthodontic treatment and periodontal status. Journal of Periodontology 1979; 50(12): Steiner GG, Pearson JK, Ainamo J. Changes of the marginal periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys. Journal of Periodontology 1981; 52(6): Wennström JL. Mucogingival consideration in orthodontic treatment. Seminars in Orthodontics 1996; 2(1) Melsen B. Biological reaction of alveoler bone to orthodontic tooth movement. Angle Orthodontist 1999; 69(2): Reitan K. Effects of force magnitude and direction of tooth movement on different alveoler bone types. Angle Orthodontist 1964; 34(4): Melsen B, Allais D. Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: A retrospective study of adult orthodontic patient. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2005; 127(5): Krishnan V, Ambili R, Davidovitch Z, Murphy NC. Gingiva and orthodontic treatment. Seminars in Orthodontics 2007; 13(4): Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, Journal of Periodontology 1999; 70(1): Sayfa 168

179 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERİODONTAL BİOTİP İN ORTODONTİK TEDAVİ AÇISINDAN ÖNEMİ Özer ALKAN ve ark. 28. Toker H, Özdemir H. Gingival recession: Epidemiology and risk indicators in a university dental hospital in turkey. International Journal of Dental Hygiene 2009; 7(2): Tugnait A, Celerehugh V (2001). Gingival recession-its significance and management. Journal of Dentistry 2001; 29(6): Djeu G, Hayes C, Zawaideh S. Correlation between mandibular central incisor proclination and gingival recession during fixed appliance therapy. Angle Orthodontist 2002; 72(3): Pearson LE. Gingival height of lower central incisor orthodontically treated and untreated. Angle Orthodontist 1967; 38(4): Ruf S, Hansen K, Pancherz H. Does orthodontic proclination of lower incisor in children and adolescents cause gingival recession? American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1998; 114(1): Artun J, Grobety D. Periodontal status of mandibular incisors after pronounced orthodontic advancement during adolescence: A follow-up evaluation. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2001; 119(1): Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Bronkhorst E, Katsaros C. Gingival recession and the change of inclination of mandibular incisors during orthodontic treatment. European Journal Of Orthodontics 2012; 35(2): Joss-Vassalli I, Grebenstein C, Topouzelis N, Sculean A, Katsaros C. Orthodontic therapy and gingival recession: A systematic review. Orthodontics and Craniofacial Research 2010; 13(3): Kan JYK, Morimoto T, Rungcharassaeng K, Roe P, Smith DH. Gingival biotype assessment in the esthetic zone: Visual versus direct measurement. İnternational Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2010; 30(3): Bains VK, Gupta V, Srivastava R, Agarwal SK. Accretion of gingival height by gingival thickness augmentation: A clinical report. Asian Journal of Oral Health and Allied Sciences 2013; 3(1): Fu JH, Yeh CY, Chan HL, Tatarakis N, Leong DJM, Wang HL. Tissue biotype and its relation to the underlying bone morphology. Journal of Periodontology 2010; 81(4): La Rocca AP, Alemany AS, Levi PJr, Juan MV, Molina JN, Weisgold AS. Anterior maxillary and mandibular biotype: Relationship between gingival thickness and width with respect to underlying bone thickness. Implant Dentistry 2012; 21(6): Vandana KL, Savitha B. Thickness of gingiva in association with age, gender and dental arch location. Journal of Clinical Periodontology 2005; 32(7): Zawawi KH, Al-Harthi ŞM, Al-Zahrani MS. Prevalance of gingival biotype and its relationship to dental malocclusion. Saudi Medical Journal 2012; 33(6): Sin YO, Chang HY, Yun WH, Jeong SN, Pi SH, You HK. Association of gingival biotype with the results of scalling and root planning. Journal of Periodontal and İmplant Science 2013; 43(6): Abraham S, Deepak KT, Ambili R, Preeja C, Archana V. Gingival biotype and its clinical significance: A review. The Saudi Journal for Dental Research 2014; 5(1): Stein JM, Lintel HN, Hammacher C, Kassaj A, Tamm M, Hanisch O. The gingival biotype: measurement of soft and hard tissue dimensions: A radiographic morphometric study. Journal of Clinical Periodontology 2013; 40(12): De Rouck T, Eghbali R, Collys K, De Bruyn H, Cosyn J. The gingival biotype revisited: Transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva. Journal of Clinical Periodontology 2009; 36(5): Eghbali A, De Rouck T, De Bruyn H, Cosny J (2009). The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians. Journal of Clinical Periodontology 2009; 36(11): Cuny-Houchmand M, Renaudin S, Leroul M, Planche L, Guehennec LL, Soueidan A. Gingival biotype assessment: Visual inspection relevance and maxillary versus mandibular comparison. The Open Dentistry Journal 2013; 7, Greenberg J, Laster L, Listgarten MA. Transgingival probing as a potential estimator of alveoler bone level. Journal of Periodontology 1976; 47(9): Eger T, Müller HP, Heinecke A. Ultrasonic determination of gingival thickness. Subject variation and influence of tooth type and clinical features. Journal of Clinical Periodontology 1996, 23(9): Müller HP, Barrieshi-Nusair KF, Könönen E. Repeatability of ultrasonic determination of gingival thickness. Clinical Oral İnvestigation 2007; 11, Ronay V, Sahrmann P, Bindl A, Attın T, Schmidlin PR. Current status and perspective of mucogingival soft tissue measurement methods. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2011; 23(3): Slak B, Daabous A, Bednarz W, Strumban E, Maev RG. Assessment of gingival thickness using an ultrasonic dental system prototype: A comparison to tradional methods. Annals of Anatomy 2014; 50856, Kobayashi K, Shimoda S, Nakagawa Y. Accuracy in measurement of distance using limited cone-beam computerized tomography. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2004; 19(2): Januario AL, Barriviera M, Duarte WR. Soft Tissue Cone- Beam Computed Tomography: A Novel Method for the Measurement of Gingival Tissue and the Dimensions of the Dentogingival Unit. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2008; 20(6): Barriviera M, Duarte WR, Januario AL, Faber J, Bezerra ACB. A new method to assess and measure palatal masticatory mucosa cone-beam computerized tomography. Journal of Clinical Periodontology 2009; 36(7): Sayfa 169

180 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR Ömer ÇAKMAK ve ark. STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR STRESS MARKERS AND PERİODONTAL DİSEASES 1 *Ömer ÇAKMAK, 1 Mithat TERZİ, 2 Elif ÖNCÜ 1 Yrd.Doç.Dr., Kocatepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji AD, AFYONKARAHİSAR. 2 Yrd. Doç. Dr., Necmettin Erbakan Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji AD, KONYA. Özet Çoğu kronik inflamatuar hastalıkta olduğu gibi periodontitisin başlaması ve ilerlemesinde de bazı risk faktörleri etkilidir. Periodontal teşhis ve tedavinin amacı, periodontitisin ilerlemesine neden olabilecek bu risk faktörlerinin azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Son yıllarda stres, anksiyete ve depresyon gibi psikososyal faktörlerin, periodontitis için potansiyel hazırlayıcı bir faktör olabileceği hipotezinden yola çıkılarak yapılan çalışmaların sayısı gittikçe artmaktadır. Bununla birlikte periodontal durum ile stres arasındaki ilişki değerlendirilirken, hasta öz değerlendirmesinin esas alındığı psikometrik ölçek sonuçlarının tek başına dikkate alınması yeterli olmayabilir. Bu nedenlerle son dönemde dişeti oluğu sıvısı, tükürük ve serumda analiz edilen stresle ilişkili olabilecek birtakım markırlar üzerinden stres-periodontal hastalık ilişkisi değerlendirilmeye başlanmıştır. Bu derlemede stres-periodontal hastalık ilişkisinde olası mekanizmalar ve stresle ilişkili markırlar ele alınmıştır. Anahtar Kelimeler: Stres, biyokimyasal markırlar, periodontal hastalıklar, kortizol, kromogranin A. Abstract Some risk factors are effective in the initiation and progression of the periodontitis as well as most of the chronic inflammatory diseases. The aim of periodontal diagnosis and treatment is to reduce or completely eliminate the risk factors that could cause progression of periodontitis. In recent years, the number of studies increasing which based on from the hypothesis that psychosocial factors such as stress, anxiety and depression might be a potential predisposing factor for periodontitis. However, patient self-assessment basis results of the psychometric scale may not be enough to be considered while assessing the relationship between stress and periodontal status. Recently, in order to evaluate the relationship between stress and periodontal disease, various markers associated with stress in gingival crevicular fluid, saliva and serum are analyzed. The possible mechanisms of the relationship between periodontal disease and stress and stress-related markers are discussed in this review. Key words: Stress, biochemical markers, periodontal diseases, cortisol, chromogranin A. Giriş Kişinin hayatı boyunca karşılaştığı patolojik olarak tanımlanan toplumsal, ruhsal ve fizyolojik olaylara karşı gösterdiği çok yönlü psiko-fizyolojik tepkiye stres denir (1, 2). İnsanlar hoşlarına gitmeyen bir duruma karşı fizyolojik, emosyonel ve davranışsal değişiklikler ile tepki verirler. Bireyler durumlardan fazla etkilenmediklerini düşünseler de farkında olmadan reaksiyon geliştirebilirler (3). Strese karşı vücudun verdiği cevabın fonksiyonu; organizmayı korkulara ve dış tehditlere karşı uygun bir şekilde hazırlamak olup, organizmanın hayatta kalması için gereklidir (1). Bu durumda stresli durumla başa *İletişim Adresi Dr. Ömer ÇAKMAK Kocatepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji AD, 03030, Afyonkarahisar. Tel: Fax: cakmakomer@hotmail.com çıkabilirler veya kronik olarak etkilenmeye devam edebilirler. En fazla strese neden olan yaşamsal olaylar; kontrol edilemeyen, istenmeyen ve kişinin dayanabileceğinden fazla iş yükü ile yüklendiği durumlardır (4). Soğuk, sıcak, x ışınları, azalmış oksijen kaynağı, travma, cerrahi ve medikal tedavi, enfeksiyonlar, beslenme bozukluğu, ağrı, obezite, yaşlılık, adrenalin, insülin, uzamış kas egzersizleri, kızgınlık, bağımlılıklar, depresyon ve anksiyete diğer stres faktörlerini oluşturmaktadır (5). Stres sabit bir ruh hali olmayıp belli bir zamanda başlayıp devam ettiği gibi durabilir, artabilir veya azalabilir. Stres akut ve kronik olmak üzere iki çeşittir (1, 2). Yalnızlık, sürekli baskı altında çalışmak, boşanma, başarısızlık, ekonomik sıkıntılar ve işsizlik gibi nedenler kronik stresi oluştururken; gürültü, kalabalık, tehlikeli bir olayı hatırlamak, açlık ve enfeksiyon gibi etkenler akut stresi oluşturur. Stres dolu bir hayatla bazı sistemik hastalıklar arasında ilişki olduğunu gösteren bazı literatürler mevcuttur (6, 7). Sayfa 170

181 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR Ömer ÇAKMAK ve ark. Stresin Organizma ve İmmün Sistem Üzerine Etkileri Stres organizmayı birçok yönden etkileyebilir. Stresin; gastrointestinal, nöromüsküler, solunum, boşaltım, dolaşım ve bağışıklık sistemleri üzerine olumsuz etkileri bulunmaktadır. Kronik stres; bağışıklık sistemi ile ilgili patolojik durumlar, kalp hastalıkları, astım, romatoid artrit, kronik inflamatuar bağırsak hastalığı, çeşitli kanser hastalıkları ve diğer inflamatuar patolojik rahatsızlıkların potansiyel hazırlayıcısı olarak görülmektedir. Bu hastalıklar, sinir sistemi ve immün sistem arasında hormonlar aracılığıyla düzenlenen çift yönlü ilişkilerle birlikte kronik inflamatuar durumlar sonucunda oluşmakta ve zaman zaman da alerjik reaksiyonlar ile beraber görülebilmektedir. Yapılan çalışmalardan çıkarılan sonuçlara göre sistemik hastalıklarla stres arasındaki ilişki birkaç patofizyolojik mekanizmayla açıklanabilir (8-10). Klinik çalışmalarda stresin, prefrontal korteks ve hipokampüs gibi psikolojik durumu kontrol eden limbik beyin bölgelerinde fonksiyon kaybı ve atrofiye neden olduğu gösterilmiştir (11, 12). İlave olarak, oluşturulan deneysel hayvan modelinde kronik stresin, dolaşımdaki proinflamatuar sitokinleri arttırarak vasküler inflamasyonu uyardığı öne sürülmüştür (13). Stres durumunda nöroendokrin hormonlar artmakta ve bu hormonlar yoluyla immün sistem fonksiyonu üzerinde; lenfosit proliferasyonunun, doğal öldürücü hücre aktivasyonunun ve antikor üretiminin azalması ve gizli viral enfeksiyonların yeniden aktivasyonu gibi çeşitli zararlı etkiler meydana gelmektedir. Ayrıca kronik stres sonucunda doğal ve spesifik immünitenin (Yardımcı T hücreleri 1 ve 2) ikisini birden takiben hücresel immünitenin de supresyonu ile yaygın şekilde immün sistemin baskılanması görülür (14). hazırlayıcı bir faktör olabileceği hipotezinden yola çıkılarak yapılan hayvan ve insan çalışmalarının sayısı gittikçe artmaktadır. Bununla birlikte stresle periodontitis arasındaki olası ilişkiyi açıklayan ve stresin periodontal hastalığın oluşması, ilerlemesi, tedavisi ve idamesi üzerine kanıta dayalı bilgiler ortaya koyan derlemeler yayımlanmıştır (15-24). Literatürde stres ile periodontal hastalık ilişkisini açıklayan iki mekanizma öne sürülmektedir (21, 25). Birincisine bakıldığında, stres altında bireyde bazı davranışsal değişiklikler gelişebilir. Bunlar konsantrasyon bozukluğu, uyku düzeninin bozulması, sigara, alkol kullanımı, unutkanlık, kötü ağız hijyeni ve zayıf uyum gibi davranışlar olup periodontal hastalığın başlamasında, ilerlemesinde ve tedaviye verilen cevapta önemli rol oynayabilir. Yine bireyin yağdan zengin besinleri çok fazla tüketmesi sonucu dolaşımdaki kortizol miktarında artış, dolayısıyla da immün sistemin baskılanması ve periodontal hastalığın ilerlemesi görülebilir (15, 26). Stres ve Periodontal Hastalıklar Çoğu kronik inflamatuar hastalıkta olduğu gibi periodontitisin başlaması ve ilerlemesinde de bazı risk faktörleri etkilidir. Periodontal teşhis ve tedavinin amacı, periodontitisin ilerlemesine neden olabilecek bu risk faktörlerinin azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Son yıllarda stres, anksiyete ve depresyon gibi psikososyal faktörlerin, periodontitis için potansiyel Şekil 1. Stres durumunda davranışsal model (15, 26) Diğer mekanizmada ise akut ve kronik stres durumlarında hormonlar vasıtasıyla çeşitli immün yanıtların geliştiği ve periodonsiyumun etkilendiği öne sürülmektedir. Akut mental veya fiziksel stres sonucu fizyolojik bir cevap olarak Sayfa 171

182 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR Ömer ÇAKMAK ve ark. otonom sinir sistemi uyarılmakta ve adrenal medulladan epinefrin ve norepinefrin gibi katekolaminlerin salınımı gerçekleşmektedir. Katekolaminler, dolaşımdaki proteaz ve prostoglandinlerin üretimini veya fonksiyonunu artırarak ve immün sistem hücrelerinin aktivitelerinde değişikliklere neden olarak periodontal yıkıma sebep olabilirler. Ayrıca kan glikoz seviyelerinde de yükselmeye neden olabilirler (15, 26). Kronik stres durumunda ise hipotalamus-hipofiz-adrenal (HHA) aksı uyarılmaktadır. Kronik stresin beyin tarafından algılanmasıyla santral sinir sistemi aktive olur ve hipotalamusu kortikotropin salgılatıcı hormon (KSH) üretmesi için uyarır. Kortikotropin salgılatıcı hormon hipofizyel taşıma sistemi içerisine alınır ve hipofiz bezini uyarır. Hipofiz tarafından salgılanan adrenokortikotropik hormon (AKTH) ise adrenal korteksten glikokortikoidlerin salınmasını sağlar (1, 15, 17). Glikokortikoidlerin salınımı ile birlikte immün sistem depresyonu ve enfeksiyona yatkınlık sonucu hastalık gelişebilir. Bununla birlikte inflamatuar cevabı düzenleyen geri besleme mekanizmasının çalışması, immün ve nöroendokrin sistemler arasındaki iletişime bağlıdır. Yoğun veya uzun süre etkili psikolojik stres faktörleri tarafından başlatılan inflamatuar reaksiyon sonucunda sistemik bir hastalığın klinik bulgularının ortaya çıktığı öne sürülmektedir. Kronik periodontitis için de benzer mekanizma düşünülebilir (17). 1950'lerden itibaren yapılan deneysel ve klinik çalışmalarla stresin periodontal dokular üzerine etkileri araştırılmaya başlanmıştır. Deneysel çalışmalarda strese maruz bırakılan hayvanlarda immün sistemin uyarıldığı ve periodontal dokuların olumsuz etkilendiği bulunurken (19, 27, 28), ilk yapılan klinik çalışmalar akut periodontal hastalıklar üzerinde yoğunlaşmıştır (29). Daha sonraki yıllarda ise stres ile periodontal hastalıklar arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılabilmesi için klinik periodontal verilerin kullanıldığı ve ölçeklerle stres seviyesinin değerlendirildiği vaka-kontrol çalışmaları yapılmaya başlanmıştır. Yapılan çalışmaların sonucunda stres ve periodontal hastalık arasında pozitif ilişkiden bahsedilmiş olup (1, 30), stresin periodontal hastalıklar için önemli bir risk faktörü olabileceği bildirilmiştir (15-17, 26, 31-37). Şekil 2.Stres durumunda psikonöroimmünolojik model (15, 26) Bununla birlikte periodontal durum ile stres arasındaki ilişki değerlendirilirken, hasta öz değerlendirmesinin esas alındığı psikometrik ölçek sonuçlarının tek başına dikkate alınması yeterli olmayabilir. Her ne kadar geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılan ölçekler kullanılsa da elde edilen veriler subjektiftir. Ayrıca cep derinliği, klinik ataşman kaybı, sondalamada kanama ve radyografik alveoler kemik kaybı, periodontal hastalığın şiddeti hakkında bilgi verse de (38), sistemik veya lokal durumların periodontal durum üzerine etkilerini belirlemek için laboratuar analizlerine ihtiyaç vardır (39). Bu nedenlerle son dönemde dişeti oluğu sıvısı, tükürük ve serumda analiz edilen stresle ilişkili olabilecek birtakım markırlar üzerinden stresperiodontal hastalık ilişkisi değerlendirilmeye başlanmıştır. Bu markırlar: 1- Kortizol, 2- Katekolaminler, 3- Nöropeptidler, 4- Dehidroepiandrosteron (DHEA) ve dehidroepiandrosteron-sülfat (DHEA-S), Sayfa 172

183 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR Ömer ÇAKMAK ve ark. 5- Kromogranin A, 6- α-amilaz. 1- Kortizol Stres hormonu olarak bilinen kortizol, büyük oranda plazmada kortikosteroid bağlayıcı globüline bağlı olarak bulunurken, kortizolün biyoaktif olan ve dokularda görev alan yaklaşık %5-8 lik kısmı ise serbesttir (40). Stres durumunda hipofizin ön lobundan AKTH salınır ve bunu izleyen dakikalar içerisinde de adrenal korteksten kortizol salgılanır (1, 15, 17). İnsandaki en önemli ve etkili glikokortikoid kortizoldür. Kortizol serum, tükürük ve dişeti oluğu sıvısında bulunabilir (41, 42). Kortizolün vücutta birçok fizyolojik etkisi vardır (43). Fizyolojik etkilerine ilave olarak antiinflamatuar ve immünsüpresif etki göstererek immün sistemi olumsuz yönde etkilemektedir (44). Uzun süreli stres sonucu HHA aksı aktivasyonuyla üretilen kortizol gibi glikokortikoidler; salgısal Ig A ve Ig G'yi inhibe ederek (45), yardımcı T hücresi 1/yardımcı T hücresi 2 dengesini ve doğal öldürücü hücre fonksiyonunu değiştirerek (14) ve mitojenik uyarmaya karşı gelişen lenfosit cevabını azaltarak (46) immün duyarlılığı azaltırlar. İmmün sistemdeki bu değişiklikler neticesinde ise periodontal hastalık gelişebileceği düşünülmektedir (1, 15, 17, 26). Bu bilgilerden yola çıkılarak çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Yapılan çalışmaların çoğunda stres, tükürük kortizol seviyesi ve periodontal durum ilişkisi incelenirken bazı çalışmalarda ise serum ve dişeti oluğu sıvısındaki kortizol seviyesi incelenmiştir. Son zamanlarda tükürük serbest kortizolünün, serum kortizole göre stres-periodontal hastalık ilişkisini belirlemede bazı avantajlarının olduğu iddia edilmiştir (47). Çalışmaların büyük çoğunluğunda kortizol seviyeleri ile periodontitis arasında anlamlı pozitif ilişki bulunurken (48-58), bazı çalışmalarda anlamlı ilişki olmadığı sonucuna varılmıştır (59, 60). Ayrıca Johannsen ve arkadaşları, yaptıkları iki çalışmada strese bağlı depresyonu olan kadınlardaki dişeti oluğu sıvısı ve tükürük kortizol seviyesini kontrol grubu ile karşılaştırmışlardır (61, 62). Birinci çalışmalarında dişeti oluğu sıvısındaki kortizol seviyesi vaka grubunda daha yüksek bulunurken tükürük kortizolde anlamlı ilişki görülmemiş (61); ikinci çalışmalarında ise vaka grubunda dişeti oluğu sıvısı kortizol miktarı daha düşük bulunurken tükürük kortizolde benzer şekilde fark bulunmamıştır (62). 2- Katekolaminler Katekolaminler (adrenalin ve noradrenalin), santral sinir sistemi ve immün sistem arasında bilgi akışı sağlayan önemli moleküllerdir (63). Hücre proliferasyonu; interferon gama, IL-2, IL-6, IL-12 ve TNF-α gibi proinflamatuar sitokinlerin inhibisyonu (64); lenfosit proliferasyonu, doğal öldürücü hücre aktivasyonu (65), antikor üretimi ve sitolitik aktivitenin (66) baskılanması gibi çeşitli immün sistem düzenleyici etkileri vardır. Dolaşımdaki katekolaminlerin miktarı psikososyal stres faktörleriyle yükselmektedir. Otonom sinir sisteminde, katekolaminler sempatik sinir sisteminden sinaptik noradrenalinin yayılımından türerler ve tükürükteki katekolamin seviyesi, periferdeki sempatik adrenomedüller sistem aktivitesinin belirlenmesinde faydalı olabilir (67, 68). Mesa ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, idrardaki katekolamin metabolitleri (metanefrin, normetanefrin ve total metanefrin) miktarının periodontitis hastalarında daha yüksek olduğu rapor edilmiştir (55). 3- Nöropeptidler C tipi duyu nöronlarının fiberlerinden salgılanan P maddesi gibi nöropeptidler, vazodilatasyon, plazma ekstravazasyonu ve immün sistem hücrelerinin takviyesini de kapsayan nörojenik inflamasyonda önemli rol oynarlar (69, 70). Norepinefrin gibi hormonlar vasıtasıyla, P maddesinin periferal salınımı düzenlenmektedir. P maddesi primer olarak enfekte ve/veya hasarlı dokularda immün ve inflamatuar yanıtın düzenlenmesi ve yönlendirilmesini sağlamaktadır (1). Ayrıca T hücre proliferasyonu ve antikor üretimi, IL-1β, IL-6 ve TNF-α ekspresyonu ve salınımı, nötrofil kemotaksisi, gingival fibroblast proliferasyonunun düzenlenmesi ve osteoklast stimülasyonu gibi etkileri de mevcuttur. Genel olarak düşük konsantrasyonlarda olduğunda stimülatör, yüksek konsantrasyonlarda ise inhibitör rol oynamaktadır (1, 71). Uzun süreli psikososyal stres durumunda P maddesinin salgılanması artabilir ve dengesiz inflamatuar reaksiyonlar gelişebilir. Sonuç olarak ise doku hasarı ve alveoler kemik yıkımı ile birlikte kronik periodontal hastalık meydana gelmektedir (71). Yapılan deneysel bir çalışmada, P maddesini salan nöronların bloke Sayfa 173

184 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR Ömer ÇAKMAK ve ark. edilmesi sonucu ligatürle indüklenen periodontitiste immün hücre taşınması ve inflamasyonun azaldığı tespit edilmiştir (71). Öte yandan Pradeep ve arkadaşlarının yaptıkları klinik çalışmada periodontitis grubunda P maddesi, sağlıklı kontrol ve gingivitis gruplarına göre daha yüksek bulunmuş; cerrahi olmayan periodontal tedavi sonucu periodontitis hastalarında P maddesi seviyesinin düştüğü belirlenmiştir (72). 4- Dehidroepiandrosteron Ve Dehidroepiandrosteron-Sülfat Dehidroepiandrosteron ve DHEA-S, AKTH ye cevap olarak adrenal korteksten salınan nöroaktif steroid hormonlardır (73). Dolaşımda inaktif durumda olan DHEA-S %99 oranında bulunurken, bu hormonlar kendi aralarında birbirlerine dönüşebilmektedir. Her ne kadar HHA disregülasyonu ile ilgili yapılan çalışmaların çoğunda kortizol incelense de (74, 75) stres durumunda adrenal kortekste üretilen DHEA ve onun sülfat formu olan DHEA-S da etkilenmektedir (76, 77). Çünkü kortizol ve DHEA sekresyonu KSH tarafından düzenlenmektedir ve iki steroid hormonun da depresyon şiddeti ile pozitif ilişkili olduğu bildirilmiştir (78). Ayrıca yapılan bir çalışmada, DHEA nın her iki formunun da diürnal varyasyonlarının daha az olması sebebiyle, kortizole göre HHA disregülasyonunun belirlenmesinde daha uygun olabileceği rapor edilmiştir (79). Tıbbın çeşitli alanlarında yapılan çok sayıda çalışmanın aksine DHEA ve DHEA- S ile ilgili periodontolojide yapılmış çalışma sayısı daha az olup yayımlanan beş çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda serum, tükürük ve dişeti oluğu sıvısı DHEA seviyeleri ile periodontitis arasındaki ilişki incelenirken, dört çalışmada anlamlı pozitif ilişki olduğu sonucuna varılmıştır (51, 60, 80, 81). Ishisaka ve arkadaşlarının çalışmalarında ise serum DHEA- S miktarı ile periodontitis şiddeti ve yaygınlığı arasında herhangi bir ilişki olmadığı rapor edilmiştir (52). 5- Kromogranin A Kromogranin A, asidik bir glikoprotein olup adrenal medulladan katekolaminlerle birlikte eksositozla salınır. Adrenal medulla ve sempatik sinir uçları tarafından salınan kromogranin A'nın sempatik adrenomedüller sistemin hassas ve önemli bir göstergesi olabileceği düşünülmektedir (82, 83). Ayrıca submandibüler bezin seröz ve duktal hücreleri tarafından üretildiği ve tükürüğe aktarıldığı da gösterilmiştir (82). Kromogranin A'nın, psikososyal stres durumunu gösteren faydalı bir markır olma potansiyeli bulunmaktadır (84). Proinflamatuar ve antiinflamatuar mediatörlerin üretimini modifiye edebileceği ve periodontal hastalık gelişimini etkileyebileceği hipotezinden yola çıkılarak yapılan çalışmalarda, periodontitis yaygınlığı ve şiddeti ile kromogranin A arasında anlamlı pozitif ilişki olduğu rapor edilmiştir (49, 85-87). Haririan ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise agresif periodontitis hastalarının, kronik periodontitis ve sağlıklı kontrol grubu hastalarına göre daha yüksek tükürük kromogranin A seviyesine sahip olduğu bildirilmiştir (58). 6- Tükürük Α-Amilaz Tükürük α-amilaz, insanlarda majör tükürük bezlerinden salınan enzimlerden biri olup sempatik uyaranlara cevap olarak üretilir (88). Mukozal yüzeylerden bakteri girişini önleyen, bakterileri nötralize eden, oral kavitede yapışmasını ve üremesini inhibe eden etkileri vardır (89, 90). Tükürük α-amilazın, özellikle stresli durumlarda sempatik sinir sistemi aktivitesini göstermede faydalı olduğu öne sürülmüştür (91). Tükürük ve serum α-amilaz seviyeleri ile periodontal hastalık ilişkisinin araştırıldığı az sayıdaki çalışmanın çoğunda pozitif ilişki bulunurken (49, 92, 93), agresif periodontitis hastalarının da dahil edildiği bir çalışmada tükürük ve serumda anlamlı ilişki tespit edilememiştir (58). Sonuçlar Günümüze kadar yapılan deneysel, klinik çalışmalar ve derlemelerden elde edilen sonuçlara göre psikososyal faktörlerin periodontal hastalık gelişimi ve tedavi sonuçlarını etkilediği ortaya konmuştur. Başlarda deneysel çalışmalarla ve psikososyal durumun psikometrik ölçeklerle değerlendirildiği klinik çalışmalarla nedensel ilişki araştırılırken, son yıllarda kortizol, katekolaminler, DHEA, DHEA-S, kromogranin A, nöropeptidler, α- amilaz gibi birtakım biyomarkırların dişeti oluğu sıvısı, tükürük ve serumdaki seviyeleri ile çeşitli periodontal hastalıklar arasındaki ilişki incelenmektedir. Biyomarkır analizi, anketlerle elde edilen subjektif ve sayısal olmayan veriler yerine objektif ve sayısal veriler sağlamaktadır. Sayfa 174

185 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR Ömer ÇAKMAK ve ark. Bununla birlikte stres ile periodontal hastalıklar arasındaki ilişki basit direk bir ilişki olmayıp, psikonöroimmünolojik mekanizmaların dinamik olarak devrede olduğu karmaşık bir ilişkidir. Bu karmaşık ilişkide sinir sistemi, immün sistem, psikolojik durum ve endokrin sistem etkileşim halindedir. Eldeki mevcut bilgiler, stres, depresyon ve anksiyete gibi psikososyal faktörler ile enflamatuar periodontal hastalık arasındaki nedensel ilişkiyi ve mekanizmayı tam olarak ortaya koyamamıştır. Yapılan çalışmaların çoğunluğu vaka serileri ve retrospektif çalışmalardır. Vaka serisi ve vakakontrol çalışmalarıyla genel bir hipotez ortaya konulabilir. Ancak psikososyal stresin periodontal hastalık gelişimini etkilediğini tam olarak ortaya koyabilmek için geniş kesitsel ve longitudinal epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca kronik veya akut stres, anksiyete ve depresyon altındaki bireylerin belirlenmesiyle çeşitli multidisipliner tedavi stratejileri belirlenip hastaların bu durumlarla başa çıkabilmeleri sağlanabilir. Bu sayede psikososyal faktörlerin periodontal sağlığa olası olumsuz etkilerinin önüne geçilebilir. Yine gelecekte yapılacak çalışmalarla bulunacak yeni ve mevcut biyomarkırların normal değerlerinin belirlenmesi ile dişeti oluğu sıvısı, tükürük ve kanda stres markırlarının incelenmesi rutin bir işlem haline gelebilir. Kaynaklar 1. Breivik T, Thrane PS, Murison R, Gjermo P. Emotional stress effects on immunity, gingivitis and periodontitis. European journal of oral sciences. 1996;104(4): Linden GJ, Mullally BH, Freeman R. Stress and the progression of periodontal disease. Journal of clinical periodontology. 1996;23(7): Ostell A. Coping, problem solving and stress: A framework for intervention strategies. British journal of medical psychology. 1991;64(1): Irwin M, Daniels M, Smith TL, Bloom E, Weiner H. Impaired natural killer cell activity during bereavement. Brain, behavior, and immunity. 1987;1(1): McCance KL SJ. Stress and Disease. In: McCance KL, Huether SE, eds. Pathophysiology of Diseases 2nd ed Mosby-Year Book, Inc 1994: Sheridan JF, Dobbs C, Brown D, Zwilling B. Psychoneuroimmunology: stress effects on pathogenesis and immunity during infection. Clinical microbiology reviews. 1994;7(2): Cohen S, Tyrrell DA, Smith AP. Negative life events, perceived stress, negative affect, and susceptibility to the common cold. Journal of personality and social psychology. 1993;64(1): Shelton R, Claiborne J, Sidoryk-Wegrzynowicz M, Reddy R, Aschner M, Lewis D, et al. Altered expression of genes involved in inflammation and apoptosis in frontal cortex in major depression. Molecular psychiatry. 2010;16(7): Guerry JD, Hastings PD. In search of HPA axis dysregulation in child and adolescent depression. Clinical child and family psychology review. 2011;14(2): Ulrich-Lai YM, Herman JP. Neural regulation of endocrine and autonomic stress responses. Nature Reviews Neuroscience. 2009;10(6): Duman RS, Voleti B. Signaling pathways underlying the pathophysiology and treatment of depression: novel mechanisms for rapid-acting agents. Trends in neurosciences. 2012;35(1): McEwen BS. Central effects of stress hormones in health and disease: Understanding the protective and damaging effects of stress and stress mediators. European journal of pharmacology. 2008;583(2): Lu X-T, Zhao Y-X, Zhang Y, Jiang F. Psychological Stress, Vascular Inflammation, and Atherogenesis: Potential Roles of Circulating Cytokines. Journal of cardiovascular pharmacology. 2013;62(1): Segerstrom SC, Miller GE. Psychological stress and the human immune system: a meta-analytic study of 30 years of inquiry. Psychological bulletin. 2004;130(4): Genco RJ, Ho AW, Kopman J, Grossi SG, Dunford RG, Tedesco LA. Models to evaluate the role of stress in periodontal disease. Annals of Periodontology. 1998;3(1): Monteiro da Silva A, Oakley D, Newman H, Nohl F, Lloyd H. Psychosocial factors and adult onset rapidly progressive periodontitis. Journal of clinical periodontology. 1996;23(8): LeResche L, Dworkin SF. The role of stress in inflammatory disease, including periodontal disease: review of concepts and current findings. Periodontology ;30(1): Warren KR, Postolache TT, Groer ME, Pinjari O, Kelly DL, Reynolds MA. Role of chronic stress and depression in periodontal diseases. Periodontology ;64(1): Peruzzo DC, Benatti BB, Ambrosano GM, Nogueira-Filho GR, Sallum EA, Casati MZ, et al. A systematic review of stress and psychological factors as possible risk factors for periodontal disease. Journal of periodontology. 2007;78(8): Akcali A, Huck O, Tenenbaum H, Davideau J, Buduneli N. Periodontal diseases and stress: a brief review. Journal of oral rehabilitation. 2013;40(1): Sheiham A, Nicolau B. Evaluation of social and psychological factors in periodontal disease. Periodontology ;39(1): Boyapati L, Wang HL. The role of stress in periodontal disease and wound healing. Periodontology ;44(1): Bansal J, Bansal A, Shahi M, Kedige S, Narula R. Periodontal Emotional Stress Syndrome: Review of Basic Concepts, Mechanism and Management. Open Journal of Medical Psychology. 2014; Halawany H, Abraham N, Jacob V, Al Amri M, Patil S. Is Psychological Stress a Possible Risk Factor for Periodontal Disease. A Systematic Review J Psychiatry. 2015;18(217): Kinane DF, Mark Bartold P. Clinical relevance of the host responses of periodontitis. Periodontology ;43(1): Silva A, Newman H, Oakley D. Psychosocial factors in inflammatory periodontal diseases. Journal of clinical periodontology. 1995;22(7): Shapira L, Houri-Haddad Y, Frolov I, Halabi A, Ben-Nathan D. The effect of stress on the inflammatory response to Porphyromonas gingivalis in a mouse subcutaneous chamber model. Journal of periodontology. 1999;70(3): Nakajima K, Hamada N, Takahashi Y, Sasaguri K, Tsukinoki K, Umemoto T, et al. Restraint stress enhances alveolar bone loss in an experimental rat model. Journal of periodontal research. 2006;41(6): Sayfa 175

186 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR Ömer ÇAKMAK ve ark. 29. Moulton R, Ewen S, Thieman W. Emotional factors in periodontal disease. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1952;5(8): Silva A, Newman H, Oakley D, O'Leary R. Psychosocial factors, dental plaque levels and smoking in periodontitis patients. Journal of clinical periodontology. 1998;25(6): Genco RJ, Ho AW, Grossi SG, Dunford R, Tedesco L. Relationship of stress, distress, and inadequate coping behaviors to periodontal disease. Journal of periodontology. 1999;70(7): Linden GJ, Mullally BH, Freeman R. Stress and the progression of periodontal disease. Journal of clinical periodontology. 1996;23(7): Freeman R, Goss S. Stress measures as predictors of periodontal disease a preliminary communication. Community dentistry and oral epidemiology. 1993;21(3): Breivik T, Opstad PK, Gjermo P, Thrane PS. Effects of hypothalamic pituitary adrenal axis reactivity on periodontal tissue destruction in rats. European journal of oral sciences. 2000;108(2): Vettore M, Leao A, Monteiro Da Silva A, Quintanilha R, Lamarca G. The relationship of stress and anxiety with chronic periodontitis. Journal of clinical periodontology. 2003;30(5): Aleksejunñiené J, Holst D, Eriksen HM, Gjermo P. Psychosocial stress, lifestyle and periodontal health. Journal of clinical periodontology. 2002;29(4): Deinzer R, Hilpert D, Bach K, Schawacht M, Herforth A. Effects of academic stress on oral hygiene a potential link between stress and plaque associated disease? Journal of clinical periodontology. 2001;28(5): Giannopoulou C, Kamma JJ, Mombelli A. Effect of inflammation, smoking and stress on gingival crevicular fluid cytokine level. Journal of clinical periodontology. 2003;30(2): Ozmeric N. Advances in periodontal disease markers. Clinica Chimica Acta. 2004;343(1): Levine A, Zagoory-Sharon O, Feldman R, Lewis JG, Weller A. Measuring cortisol in human psychobiological studies. Physiology & behavior. 2007;90(1): Johannsen A, Bjurshammar N, Gustafsson A. The influence of academic stress on gingival inflammation. International journal of dental hygiene. 2010;8(1): Poll E-M, Kreitschmann-Andermahr I, Langejuergen Y, Stanzel S, Gilsbach JM, Gressner A, et al. Saliva collection method affects predictability of serum cortisol. Clinica Chimica Acta. 2007;382(1): Onat T E, Sözmen EY. İnsan Biyokimyası. Palme yayıncılık. 2006;Ankara(813). 44. Barnes PJ. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clinical science. 1998;94(6): Deinzer R, Schüller N. Dynamics of stress-related decrease of salivary immunoglobulin A (siga): relationship to symptoms of the common cold and studying behavior. Behavioral Medicine. 1998;23(4): Irwin M, Patterson T, Smith TL, Caldwell C, Brown SA, Gillin JC, et al. Reduction of immune function in life stress and depression. Biological psychiatry. 1990;27(1): Gatti R, Antonelli G, Prearo M, Spinella P, Cappellin E, Elio F. Cortisol assays and diagnostic laboratory procedures in human biological fluids. Clinical biochemistry. 2009;42(12): Rosania AE, Low KG, McCormick CM, Rosania DA. Stress, depression, cortisol, and periodontal disease. Journal of periodontology. 2009;80(2): Rai B, Kaur J, Anand S, Jacobs R. Salivary stress markers, stress, and periodontitis: a pilot study. Journal of periodontology. 2011;82(2): Hilgert J, Hugo F, Bandeira D, Bozzetti M. Stress, cortisol, and periodontitis in a population aged 50 years and over. Journal of dental research. 2006;85(4): Ishisaka A, Ansai T, Soh I, Inenaga K, Yoshida A, Shigeyama C, et al. Association of salivary levels of cortisol and dehydroepiandrosterone with periodontitis in older Japanese adults. Journal of periodontology. 2007;78(9): Ishisaka A, Ansai T, Soh I, Inenaga K, Awano S, Yoshida A, et al. Association of cortisol and dehydroepiandrosterone sulphate levels in serum with periodontal status in older Japanese adults. Journal of clinical periodontology. 2008;35(10): Mannem S, Chava VK. The effect of stress on periodontitis: A clinicobiochemical study. Journal of Indian Society of Periodontology. 2012;16(3): Refulio Z, Rocafuerte M, de la Rosa M, Mendoza G, Chambrone L. Association among stress, salivary cortisol levels, and chronic periodontitis. Journal of periodontal & implant science. 2013;43(2): Mesa F, Magán-Fernández A, Muñoz R, Papay-Ramírez L, Poyatos R, Sánchez-Fernández E, et al. Catecholamine Metabolites in Urine, as Chronic Stress Biomarkers, Are Associated With Higher Risk of Chronic Periodontitis in Adults. Journal of periodontology. 2014;85(12): Goyal S, Jajoo S, Nagappa G, Rao G. Estimation of relationship between psychosocial stress and periodontal status using serum cortisol level: a clinico-biochemical study. Indian Journal of Dental Research. 2011;22(1): Johannsen A, Bjurshammar N, Gustafsson A. The influence of academic stress on gingival inflammation. International journal of dental hygiene. 2010;8(1): Haririan H, Bertl K, Laky M, Rausch W-D, Böttcher M, Matejka M, et al. Salivary and serum chromogranin A and α- amylase in periodontal health and disease. Journal of periodontology. 2012;83(10): Mengel R, Bacher M, Flores de Jacoby L. Interactions between stress, interleukin 1β, interleukin 6 and cortisol in periodontally diseased patients. Journal of clinical periodontology. 2002;29(11): Cakmak O, Alkan BA, Ozsoy S, Sen A, Abdulrezzak U. Association of Gingival Crevicular Fluid Cortisol/Dehydroepiandrosterone Levels With Periodontal Status. Journal of periodontology. 2014;85(8):e287-e Johannsen A, Rylander G, Söder B, Marie Å. Dental plaque, gingival inflammation, and elevated levels of interleukin-6 and cortisol in gingival crevicular fluid from women with stress-related depression and exhaustion. Journal of periodontology. 2006;77(8): Johannsen A, Rydmark I, Söder B, Åsberg M. Gingival inflammation, increased periodontal pocket depth and elevated interleukin 6 in gingival crevicular fluid of depressed women on long term sick leave. Journal of periodontal research. 2007;42(6): Marketon JIW, Glaser R. Stress hormones and immune function. Cellular immunology. 2008;252(1): Hansel A, Hong S, Camara RJ, von Kanel R. Inflammation as a psychophysiological biomarker in chronic psychosocial stress. Neuroscience and biobehavioral reviews. 2010;35(1): Ben-Eliyahu S, Shakhar G, Page GG, Stefanski V, Shakhar K. Suppression of NK cell activity and of resistance to metastasis by stress: a role for adrenal catecholamines and beta-adrenoceptors. Neuroimmunomodulation. 1999;8(3): Padgett DA, Glaser R. How stress influences the immune response. Trends in immunology. 2003;24(8): Kennedy B, Dillon E, Mills PJ, Ziegler MG. Catecholamines in human saliva. Life sciences. 2001;69(1): Takai N, Yamaguchi M, Aragaki T, Eto K, Uchihashi K, Nishikawa Y. Effect of psychological stress on the salivary cortisol and amylase levels in healthy young adults. Archives of oral biology. 2004;49(12): Lundy F, Linden G. Neuropeptides and neurogenic mechanisms in oral and periodontal inflammation. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. 2004;15(2): Sayfa 176

187 Dicle Dişhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle STRES MARKIRLARI VE PERİODONTAL HASTALIKLAR Ömer ÇAKMAK ve ark. 70. Kabashima H, Nagata K, Maeda K, Iijima T. Involvement of substance P, mast cells, TNF α and ICAM 1 in the infiltration of inflammatory cells in human periapical granulomas. Journal of oral pathology & medicine. 2002;31(3): Azuma H, Kido J-i, Ikedo D, Kataoka M, Nagata T. Substance P enhances the inhibition of osteoblastic cell differentiation induced by lipopolysaccharide from Porphyromonas gingivalis. Journal of periodontology. 2004;75(7): Pradeep AR, Raj S, Aruna G, Chowdhry S. Gingival crevicular fluid and plasma levels of neuropeptide Substance-P in periodontal health, disease and after nonsurgical therapy. Journal of periodontal research. 2009;44(2): Kroboth PD, Salek FS, Pittenger AL, Fabian TJ, Frye RF. DHEA and DHEA S: a review. The Journal of Clinical Pharmacology. 1999;39(4): Gold PW, Loriaux DL, Roy A, Kling MA, Calabrese JR, Kellner CH, et al. Responses to corticotropin-releasing hormone in the hypercortisolism of depression and Cushing's disease. New England Journal of Medicine. 1986;314(21): Galard R, Gallart JM, Catalan R, Schwartz S, Arguello JM, Castellanos JM. Salivary cortisol levels and their correlation with plasma ACTH levels in depressed patients before and after the DST. The American journal of psychiatry. 1991;148(4): Heuser I, Deuschle M, Luppa P, Schweiger U, Standhardt H, Weber B. Increased diurnal plasma concentrations of dehydroepiandrosterone in depressed patients. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1998;83(9): Michael A, Jenaway A, Paykel ES, Herbert J. Altered salivary dehydroepiandrosterone levels in major depression in adults. Biological psychiatry. 2000;48(10): Assies J, Visser I, Nicolson NA, Eggelte TA, Wekking EM, Huyser J, et al. Elevated salivary dehydroepiandrosteronesulfate but normal cortisol levels in medicated depressed patients: preliminary findings. Psychiatry research. 2004;128(2): Fabian TJ, Dew MA, Pollock BG, Reynolds CF, Mulsant BH, Butters MA, et al. Endogenous concentrations of DHEA and DHEA-S decrease with remission of depression in older adults. Biological psychiatry. 2001;50(10): Mudrika S, Muthukumar S, Suresh R. Relationship between salivary levels of cortisol and dehydroepiandrosterone levels in saliva and chronic periodontitis. Journal of the International Clinical Dental Research Organization. 2014;6(2): Ansai T, Soh I, Ishisaka A, Yoshida A, Awano S, Hamasaki T, et al. Determination of cortisol and dehydroepiandrosterone levels in saliva for screening of periodontitis in older Japanese adults. International journal of dentistry. 2010; Nakane H, Asami O, Yamada Y, Ohira H. Effect of negative air ions on computer operation, anxiety and salivary chromogranin A-like immunoreactivity. International Journal of Psychophysiology. 2002;46(1): Saruta J, Fujino K, To M, Tsukinoki K. Expression and localization of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) mrna and protein in human submandibular gland. Acta histochemica et cytochemica. 2012;45(4): Hamaguchi T, Fukudo S, Kanazawa M, Tomiie T, Shimizu K, Oyama M, et al. Changes in salivary physiological stress markers induced by muscle stretching in patients with irritable bowel syndrome. Biopsychosoc Med. 2008;2: Bindushree A, Ranganth V, Ashish SN. Evaluation of the association between stress, depression and periodontitis a clinicobiochemical study Hironaka M, Ansai T, Soh I, Ishisaka A, Awano S, Yoshida A, et al. Association between salivary levels of chromogranin A and periodontitis in older Japanese. Biomedical research (Tokyo, Japan). 2008;29(3): Reshma AP, Arunachalam R, Pillai JK, Kurra SB, Varkey VK, Prince MJ. Chromogranin A: Novel biomarker between periodontal disease and psychosocial stress. Journal of Indian Society of Periodontology. 2013;17(2): Cury P, Canavez F, De Araújo V, Furuse C, De Araújo N. Substance P regulates the expression of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinase in cultured human gingival fibroblasts. Journal of periodontal research. 2008;43(3): Lima DP, Diniz DG, Moimaz SAS, Sumida DH, Okamoto AC. Saliva: reflection of the body. International Journal of Infectious Diseases. 2010;14(3):e184-e Rohleder N, Nater UM. Determinants of salivary α-amylase in humans and methodological considerations. Psychoneuroendocrinology. 2009;34(4): Nater U, Rohleder N. Salivary alpha-amylase as a noninvasive biomarker for the sympathetic nervous system: current state of research. Psychoneuroendocrinology. 2009;34(4): Guduguntla MAS, Agarwal SMRKP. Evaluation of Examination Stress on Periodontal Health with Salivary Stress Markers: A Case-Control Study Sánchez G, Miozza V, Delgado A, Busch L. Determination of salivary levels of mucin and amylase in chronic periodontitis patients. Journal of periodontal research. 2011;46(2): Sayfa 177

188 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ORAL ANTĠKOAGÜLANLARIN DEĞĠġEN YÜZÜ Cevat Tuğrul TURGUT ve ark. ORAL ANTİKOAGÜLANLARIN DEĞİŞEN YÜZÜ THE CHANGING FACE OF ORAL ANTICOAGULANTS 1 Cevat Tuğrul TURGUT, 1 Alen PALANCIOĞLU, 1 Serpil Ġrem KIRLI TOPÇU, 1 *Mehmet YALTIRIK 1 Ġstanbul Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Ağız-DiĢ ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı, ĠSTANBUL. Özet Warfarin ilk kez 1948 de kemirgen zehri olarak üretilmesine rağmen halen bu amaçla kullanılmaktadır, 1954 ten beri de venöz ve arterial tromboembolik hastalıklar adına güvenli bir Ģekilde koruma elde ettiği bilinmektedir. Bu makale farmakolojinin gölgesinde korumayı, zamanlamayı veya cerrahiyi ve warfarine alternatif olarak geliģtirilen bu yeni ilaçların komplikasyonlarının yönetimini bildirmeyi amaçlamaktadır. Bu yeni antikoagülan ajanlar bu zamana kadar geçen sürede kullanılan warfarine göre farklı farmakolojiye geri dönüģ özelliklerine sahiptirler. Oral cerrahlar yakın zamanda bu tarz ilaçları kullanan hastaları tedavi edecek olacaklardır. Cerrahi konusundaki eğitimin yaygın etkisi olarak bu direkt trombin inhibitörleri için yeni protokoller ve kanama yönetimi ile ihtiyaç oluģumuna yol açacaktır. Anahtar Kelimeler: Yeni nesil oral antikoagülanlar, diģ hekimliği cerrahisi, warfarin, dabigatran etixilate, apixaban. Abstract Although warfarin is the first time in 1948, are still produced in rodent poisons are used for this purpose, Since It is known that protection achieved safely behalf venous and arterial thromboembolic diseases. This article aims protection in the shadow of pharmacology, timing or surgery and developed as an alternative to warfarin, to inform the management of these new drugs complications. This new anticoagulant agents have different pharmacological properties compared to warfarin in the return time to time. Oral surgeons will soon be using this type of medication to treat patients. Widespread effect on surgical training new protocols for direct thrombin inhibitors lead to the formation of bleeding management purposes. Key words: The new generation of oral anticoagulants, dental surgery, warfarin, dabigatran etixilat, apixaban. Giriş Warfarin ilk kez 1948 de kemirgen zehri olarak üretilmesine rağmen halen bu amaçla kullanılmaktadır, 1954 ten beri de venöz ve arterial tromboembolik hastalıklar adına güvenli bir Ģekilde koruma elde ettiği bilinmektedir (1). Warfarin ilk kullanimindan bu güne 50 yıl geçmiģ bile olsa, BirleĢik Krallık ta lisans almıģ tek uzun dönem antikoagülan olarak göze çarpmaktadır (2, 3). Bu bilgilerle beraber warfarin daha güvenli ve yeni antikoagülanlar söz konusu olduğunda bazı çekinceler yaģamaktadır. Dabigatran Etixilate (Pradaxa) Ģu anda antikoagülan piyasasında mevcut olan ilk yeni jenerasyon antikoagülandır. Günümüzde oral cerrahlar ve hastahanede bulunan acil ekip yakın zamanda cerrahi *İletişim Adresi Dr. Mehmet YALTIRIK Ġstanbul Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Ağız-DiĢ ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı, Ġstanbul, Tel: myaltrk@yahoo.com prosedür içinde yeni nesil antikoagülan kullanan hastalarda bazı sonuçlarla karģı karģıya gelecektir. Bu ilaçlar farmakolojik olarak warfarinden ayrı olmakla beraber değiģik yan etki profilini oluģturmakta ve de kanama komplikasyonu açısından endiģeleri yükseltmektedirler (Tablo 1). Bu makale farmakolojinin gölgesinde korumayı, zamanlamayı veya cerrahiyi ve warfarine alternatif olarak geliģtirilen bu yeni ilaçların komplikasyonlarının yönetimini bildirmeyi amaçlamaktadır. AraĢtırmanın hedefinde NĠCE ten (National Institute for Health and Care Excellence) onay almayı henüz baģarmıģ olan Dabigatran Etixilate olsa da Rivaroxaban ve Apixaban gibi ki-bu ikisi Faktor Xa inhibitörüdür- diğer yeni ajanlar da göz önünde tutulmuģtur (4,5, 6). Antikoagülan yaygın bir Ģekilde kullanılmasına rağmen bazılarının oral formulasyonu tedavi amaçlı uygun değildir. Bunun sonucunda hastaların büyük çoğunluğunda tromboembolizmin kronik yönetimi için uzun dönem antikoagülan alımı mümkün olamamaktadır. Sayfa 178

189 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ORAL ANTĠKOAGÜLANLARIN DEĞĠġEN YÜZÜ Cevat Tuğrul TURGUT ve ark. AF: Atrial Fibrilasyon, CYP: Sitokrom P, INR: Uluslararası Normalize Oran, MI: Miyokard Ġnfarktı, THR: Total Kalça Protezi, CVA: SerebroVasküler Problem, DVT: Derin Ven Trombozu, MHV: Mekanik Kalp Kapağı, PE: Pulmoner Embolüs, TKR: Total Diz Protezi Tablo 1. Buna rağmen warfarinin oral preparatlarının çeģitli trombotik hastalıkların tedavisinde etkili sonuçlar doğurduğu görülmüģtür. Bunun sonucunda ve de göreceli olarak uzun yarılanma ömrü- günde 1 doz ihtiyacı- bu ilaçların yaygınlaģmasına katkıda bulunmuģtur. Diğer taraftan yüksek kanama riskini oluģturması baģlangıç etkinliğinin düģük seviyede olması ve dar terapötik aralığı warfarinin sahip olduğu dezavantajlarıdır. Hedef aralıkta belirgin baģlangıç düzey farklılaģımlarının olması, öngörülemeyen çeģitli ilaç ve yiyecek maddesi etkileģimleri de sayılanlar arasına konulabilmektedir (7). Fazla antikoagülan maddeye bağlı potansiyel kanama tehlikesi oluģturması da INR (International Normalized Ratio -Uluslararası Düzeltme Oranı) değerinin mutlak surette ölçülmesi gerektiği sonucunu doğurur. Bunlara bağlı olarak oral antikoagülanların yeni jenerasyonlarının direk trombin inhibitörlerinin ve de Faktör Xa inhibitörlerinin tromboembolik hastalıkların oluģumunu engellemek, tedavi etmek için geliģtirilmesi sonucu ortaya çıkmıģtır. Bu ilaçların ilk jenerasyonları (bivalrudin, argatroban ve BirleĢik Krallık'ta artık üretilemeyen lepirudin) etkili olmakla beraber intravenöz verilmek zorundaydı. Bunun sonucunda primer olarak heparin uyarımlı trombositopeninin yatarak tedavisinde ve de pertkütan koroner giriģim uygulanmıģ hastaların tedavisinde yer almaktaydılar. Bunun aksine bu ilaçların 2. Jenerasyonları oral preparat halinde kullanılabilmekte ve warfarin terapisinin yerine geçebilmektedirler. Dabigatran Etexilate (Pradaxa, Boehringer Ingelheim); direkt trombin inhibitörlerinin ilklerinden biri ve BirleĢik Krallık ta 2012 den beri mevcut olan ilk çeģididir. Dabigatran Etexilate Mart 2012 de kapakçık bağımsız atrial fibrilasyon hastalarında sistemik embolizmin ve inme riskinin azaltılmasında NĠCE onayını almıģtır. 18,000 hastada yapılan inceleme ile inme veya sistemik embolizmin geliģmesi warfarin alan grupta yılda %1,69 iken 110 mg dabigatran alan grupta yılda %1,53 olarak saptanmıģtır. 150 mg dabigatran alan grupta ise bu oran %1,11 e kadar inmiģtir. Önemli olan konulardan biri de kanama riskinin %32 azalmasıdır ki dabigatran alan grupta ortaya çıkan sonuç %3,11 olarak belirtilmiģtir (8). Sayfa 179

190 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ORAL ANTĠKOAGÜLANLARIN DEĞĠġEN YÜZÜ Cevat Tuğrul TURGUT ve ark. Rivaroxaban (Xarelto) ve Apixiban (Eliquis); da diğer oral direkt trombin inhibitörü olarak geliģtirilmiģ ve tromboembolik hastalıklarla iliģkili benzer verilere sahiptirler (9). Yine ciddi kanamalarda aralık rivaroxaban ve apixaban alan grupta warfarine göre düģüktür (10-13). Bu denemeler yaygın reçetelendirme için izlenecek yolları döģemektedir ve de genel popülasyondaki atrial fibrilasyonun prevelansını vermiģ olur. Bu da hastahane dıģı dental cerrahi operasyonlar için bariz etkilerin ortaya çıkmasını oluģturur. Geleneksel dental cerrahlar, iģlemler için prosedürde yer alan temel INR seviyesinin düzey aralığına warfarin ve de warfarine benzer ilaçların farmakokinetik özelliklerine bağlı olarak hakim olsalar bile yeni bir takım direkt trombin inhibitörlerinde bunu sağlamak oldukça zor bir olasılıktır. Bunun nedeni de dabigatran, rivaroxaban ve apixabanın öngörülebilen antikoagülan tepkisi, hızlı baģlangıç göstermesi ve denge etkileri, diyetsel faktörlerden etkilenmemeleri ve de rutin antikoagülan takibine ihtiyaç duymamalarıdır. Bu durumlar her ne kadar warfarine göre yeni ilaçların avantajları olarak görülse de antikoagülan seviyesinin tam değerinin saptanmasında etkin bir yöntem yoktur (INR bu direkt trombin inhibitörlerinin antikoagülan seviyesinin saptanmasında güvenilir bir gösterge değildir). Bu sebeplerden ötürü de BirleĢik Krallık ta cerrahi iģlemlerin denenmesi sırasında çok kısıtlı kullanım görülmekte ve bu takip operasyon öncesi INR ölçülmesi ile tecrübe elde edilmeye çalıģılmaktadır. Fig 1. K Vitamini Antagonisti, Warfarin ve Direkt Trombin Ġnhibitörleri ile Antikoagülasyonun Hedefi Dabigatran etexilate gastrointestinal sistemden emilen bir ön ilaçtır. Absorbe edildikten sonra sonra plazmada ve karaciğerde bulunan esterazlar ile BIBE 1087 ve BIB 951 adında 2 yapıtaģına neredeyse tamamen hidrolize olur. Bu ürünler de son aktif ajana olan dabigatrana metabolize edilmektedirler. Sitokrom p450 sistemine bağlı olarak Dabgatran etexilate ın dahillik örneğini göstermediği ilaç gruplarında yiyecek ve diğer ilaçlarla etkileģim görülmektedir. Hepatik aktivasyondan sonra-%80 e kadar dabigatran ın eliminasyonu burada gerçekleģir- geri kalan aģamayı böbrekler üstlenmektedir. Dabigatran ın hızlı baģlangıç etkisi serum seviyesinde doz alımından sonraki 2 saatlik bir süre zarfında peak düzeyine ulaģması ile sonuçlanmaktadır. Terminal yarılanma ömrü ise 1,318 saattir (Tablo 2). Direkt Trombin İnhibitörlerinin ve Faktör Xa İnhibitörlerinin Farmakolojisi PıhtılaĢma sisteminin akıģı yönünde fibrinin oluģumunu engelleyen Warfarinin aksine vitamin K direkt trombin üzerine etkiyerek pıhtı formasyonunda direkt rol alan plazma serin proteaz üretimi ile II, VII, IX ve X pıhtılaģma faktörlerinin sentezinde rol almaktadır (Fig 1). Trombinin primer görevi fibrinojenin fibrine çevrimidir. Sistemin değerlendirilmesi gereken gerçeği göz önünde tutulursa trombosit aktivasyonu ve agregasyonu fizyolojik olarak trombin tarafından uyarılmaktadır ki antikoagülan ajanların ideal özelliği de trombinin inhibisyonudur (Fig 1). Tablo 2. Dabigatranın Pre-operatif dönemde kesilmesi için yaygın rehber Dabigatranın akıģını sağlayanın P glikoprotein olduğu gerçeği kendisinin serum düzeylerindeki değiģimin P glikoprotein inhibitörleri ile etkileģime girmesi sonucunu doğurmaktadır. Bu tarz ilaçlara amiodarone, dronedarone, verapamil, quinidine, ketoconazole ve klaritromisin gibi ilaçlar Sayfa 180

191 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ORAL ANTĠKOAGÜLANLARIN DEĞĠġEN YÜZÜ Cevat Tuğrul TURGUT ve ark. girmekteyken P glikoprotein inhibitörü olarak rifampicin, St. John s bitkisi (Hypericum perforatum) karbamazepine veya fenitoin de sayılabilir (14). Rivaroxaban ve apixaban ilaçlarının her ikisi de direkt Xa inhibitörü olmakla beraber (15) hızlı etki baģlangıcı gösterip, peak kan serum düzeyine doz alımından itibaren 3 saat içinde ulaģırlar. Tek doz alımında terminal yarılanma ömrü 4 ila 9 saattir (75 yaģ üzeri hastalarda 12 saate kadar uzayabileceği bildirilmiģtir). Her ikisi de aktif faktör X un protrombinaz bağımlı ilaçlarıdır. Rivaroxaban ın %65 i böbrek ekskreteasyonu sorununda kullanılmakta ve böyle durumlarda tavsiye edilmektedir. Apixaban ın %25 inin böbrek tarafından excrete edilmesine rağmen Cyp 3A4 tarafından metabolize edilmesi gerçeği göz önünden ayrılmaması gereken durumların baģında gelmektedir. Rivaroxaban ve Apixaban ketokonazol, voriconazole, posakonazol, itraconazole gibi azole gurubu antimikotik ilaç alan veya HIV proteaz inhibitörü kullanan hastalarda tavsiye edilmemektedir. Bütün bunların hepsi hem sitokrom p450 nin hem de P glikoproteinlerin güçlü inhibitörleridir. Aktif substanslar Sitokrom 3A4 veya P glikoproteinin yalnızca 1 antikoagülan eliminasyon yolunu inhibe ettiklerinden aynı klaritromisin gibi ilaçların plazma düzeylerini yükseltmektedirler. Sitokrom p 3A4 inhibitörleri dikkatle ve yardımcı yönetim sistemleriyle koordine olarak kullanılması gereken ilaçlardır (16, 17). Yeni direkt trombin inhibitörleriyle ilgili klinisyenler için endiģeler gittikçe yükseltmekle beraber oral cerrahların yeni antikoagülan kullanan hastaları opere etmesiyle endiģe azalma gösterecektir. En büyük endiģe ise warfarinde karģılaģılacak bir sorunun antagonisti olarak kullanılacak K vitaminin bu yeni ilaçlarda bir iģe yaramaması ve direkt antagonistinin bulunmamasıdır. Warfarin için yaygın pratik; hastaya ait INR değerinin çekim, subgingival küretaj, infiltrasyon veya inferior dental blok iģlemlerinden 72 saatten daha önce olmaması kaydıyla ölçülmesidir (18-20). Buna ek olarak düzensiz ve stabil olmayan hasta profilinde bu zaman mefrumu 24 ile sınırlandırılmalıdır. Hastalarda oral antikoagülanlarda ciddi Ģekilde kanama riski bulunmakta ve de stabil INR değerinin çok küçük bir aralık olan 2,0-4,0 arası olması umulmakta, ve de geçici olarak oral antikoagülanı kesilmiģ hastalarda tromboz riski artmaktadır. Oral antikoagülanların hastaların büyük çoğunluğunda kesilmemesi gerektiği çekim gibi iģlemlerde dahi Ģiddetle önerilmektedir. Bunların aksine INR değeri 4,0 ın üzerindeki hastalar kendi antikoagülan ünitesini takip edilen yerlerle konsülte edilmelidir. Prosedür; INR değerinin 4,0 seviyesinin altına inince yeniden programlanmalı ya da 4,0 üzerinde olduğu vakit gerekli mercilere yönlendirme yapılmalıdır. INR değeri 4,0 ın altında olan hastalar dental prosedürler için uygun zamanlamaya sahip hastalar olarak görülmektedir. Önerilen durum bu hastaların sabahın erken saatlerinde veya haftanın ilk günlerinde alınmasıdır ki bunun sebebi olarak olası yeniden kanama durumunda bu sorunla ya 1 gün içinde veya hafta içinin devamında mücadele edebilme imkânının oluģturulmasıdır. Ġnfiltratif, intraligamenter veya inferior alveolar anestezik hangi vakada imkanlar dâhilinde kullanılacaksa vazokonstrüktör madde içermelidir. Ġnferior alveolar anesteziden farklı bir yöntem mümkün değilse, kati suretle yapılması gerekiyorsa uygulama oldukça yavaģça yapılması ve kesinlikle aspirasyon tekniği gözden kaçırılmamalıdır. Ayrıca önerilen durumlardan biri de çekimden sonra soketin absorbe edilebilen hemostatik ajanla- oksije selüloz (Surgicel gibi), kollajen sünger veya rezorbe edilebilen jelatin sponge ile muamele edilmesi, Yüzeyin primer iliģkiye getirilmesi, getirilemiyorsa yara dokularının mümkün olduğunca yaklaģtırılması esasına uygun dikiģ atılması üzerine belli bir miktar pad ile basınç uygulanması ve hastanın bu padi dakika boyunca ısırmasıdır. Hastanın yazılı bir Ģekilde çekimden sonra yapılması gerekenlerle ilgili bir yazı alması sağlanmalı, eve götürebileceği tampon verilmeli, bir kanama durumunda irtibata geçebileceği bir acil telefon numarası bilgilendirilmesi yapılmalı ve bu süreç boyunca NSAIDs veya COX 2 inhibitörü esaslı bir ilaç almaması sağlanmalıdır. Bir kanama durumunda alternatifler arasında K vitamini desteği antikoagülasyonu geri çevirebilmek için her zaman olmalıdır. Bununla beraber warfarin için geçerli olan bu uygulamalar bütün direkt trombin veya faktör Xa inhibitörü kullanan hastalar için bir yol gösterici seçenek olarak uygun değildir. Bu yazı klinik prensipleri sağlamak niyeti içermese de yeni antikoagülanların farmakolojisi genel prensipleri oluģturmaya Sayfa 181

192 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ORAL ANTĠKOAGÜLANLARIN DEĞĠġEN YÜZÜ Cevat Tuğrul TURGUT ve ark. müsaade edecektir ve diğer cerrahi uygulamalar da bu çerçevede var olacaktır. Direkt Trombin İnhibitörlerinde Cerrahi Zamanlama Hızlı baģlangıç hızlı bitme özellikleri vermesine rağmen en güvenli yol olarak cerrahi öncesi bu antikoagülan ilaçların kesilmesi ve operasyon sonrası dönemde baģlanması cerrahi iģlemin güvenliği için en geçerli yolların baģında gelmektedir. Bu ilaçların yarılanma süresi warfarine göre oldukça kısadır ve de ana hatlarıyla renal fonksiyona bağlı olarak Ģekillenmekte, bozulmuģ renal fonksiyona bağlı olarak da uzama göstermektedir (21). Dental uygulamalarda Dabigatran ile ilgili bir kılavuz oluģturulmaya baģlanmıģtır. Warfarini düģünürsek kanama riskini azaltmak için kesilme sağlanırsa bu sefer de tromboz riskinin artması kesinlikle göz önünde bulunması gereken bir sonuç olarak karģımızda belirir. Cerrahi olmayan iģlemlerde dabigatranın kesilmesine ihtiyaç yoktur. (Protetik, Konservatif ve Endodontik iģlemlerde) Buna rağmen cerrahi dental prosedürler için periodontal cerrahi, minör oral cerrahi prensipler ve biyopsi veya kanama beklenen durumlarda- önceden planlama yapılmalı ve de hiçbir Ģekilde bu durumda gerçekleģecek kanamayı dabigatran için geri çevirecek bir uygulama olmadığının bilinmesi oldukça önemlidir (Diğer direkt trombin ve faktör Xa inhibitörleri için de geçerlidir). Pratik dahilinde hastahanede gerçekleģecek birincil hizmeti barındıran tedavide böbrek fonksiyonlarının operasyon öncesinde ölçülmesi bu tip ilaçların operasyondan ne kadar zaman önce kesilmesi ile ilgili ana davranıģı ortaya çıkaracaktır (22) (Tablo 1). DiĢ hekimleri için bu tip ilaçlarla karģılaģmak daha içli dıģlı olmak bu ilaçların ne zaman kesileceği ile ilgili ve kesin prosedürlerin uygulanması hayati önem taģımaktadır. Normal renal fonksiyona sahip hastalarda elektif dental iģlemlerden, kanama riskinin az olduğu durumlarda 24 saat öncesinden dabigatranın kesilip kesilmemesi halen daha kesin değildir. Ancak yine de 24 saatlik bir kesme yapmak bile antikoagülan maddenin hızlı eliminasyonu ve düģük yarılanma ömrü sebepli tromboz riskini ciddi Ģekilde arttırmaktadır. Kanamanın Kontrolu Klinisyener için en önemli kanama ile iliģkili verilecek öneri bütün hastalar için potansiyel geri dönüģümsüz kanama riski sebebiyle dokümantasyon yapılmasıdır. Üreticilerden gelen yaygın tavsiye; durumu basınç ile desteklemek ilaç alımı birkaç saat içinde gerçekleģmiģse veya hemodiyaliz durumu söz konusuysa dabigatran için uygulanabilir. Yalnız diğer ilaçlarda uygulanan pıhtılaģma sağlayacağı düģünülen yöntemler geçerli değildir (23). Normal geri dönüģ böbrek excresyonuna ve fonksiyonuna bağlıdır. Böbrek fonksiyonundaki olası bozukluk bu zamanın daha da gecikmesine yol açacaktır. Kesin olan durum Ģudur ki acil cerrahi uygulamalarda veya hastahane uygulamalarında beklenmeyen kanama sorununun ortaya çıkması daha çok pratiğe ihtiyaç duyacak noktadır. Boehringer in Dabigatran için tün diģ hekimlerine yazdığı ürün bilgileri ve kullanım kılavuzları dental prosedür ihtiyacı bazında ne yazık ki eriģilebilir BirleĢik Krallık verileri veya protokollerle desteklenememiģtir. Dental prosedür planlanan ve risk olduğu düģünülen standart cerrahi risk altındaki hastalarda (diģ çekimi, minör oral cerrahi iģlem, biyopsi) antikoagülan servisi ile konsülte edilmelidir. Hastanın renal durumuna bağlı olarak dabigatran operasyondan önce kesilmelidir. Warfarin prosedüründeki gibi önlemler kanama riskini minimuma indirmek için uygulanmalıdır. (Zamanlama prosedürü, lokal anestezi kullanımı ve post op. yapılması gerekenler gibi) Sonuç GeliĢmekte olan klinik datalar son zamanlarda NICE e bağlı olup kendi endike olduğu popülasyon içinde dabigatran son zamanlarda inme riskini minimuma indirmek, sistemik embolizmi azaltmak amaçlı kapaktan bağımsız atrial fibrilasyonda opsiyon haline diğer direkt trombin ve faktör Xa inhibitörü olarak kullanılan rivaroxaban ve apixaban gibi gelmiģtir. Bu yeni antikoagülan ajanlar bu zamana kadar geçen sürede kullanılan warfarine göre farklı farmakolojiye geri dönüģ özelliklerine sahiptirler. Oral cerrahlar yakın zamanda bu tarz ilaçları kullanan hastaları tedavi edecek olacaklardır. Cerrahi Sayfa 182

193 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle ORAL ANTĠKOAGÜLANLARIN DEĞĠġEN YÜZÜ Cevat Tuğrul TURGUT ve ark. konusundaki eğitimin yaygın etkisi olarak bu direkt trombin inhibitörleri için yeni protokoller ve kanama yönetimi ile ihtiyaç oluģumuna yol açacaktır. Kaynaklar 1. Link K P. The Discovery of Dicumarol and Its Sequels. Circulation 1959; 19: Wadelius M, Pirmohamed M. Pharmacogenetics of Warfarin: Current Status and Future Challenges. Pharmacogenomics J 2007; 7: Kamali F, Pirmohamed M. The Future Prospects of Pharmacogenetics in Oral Anticoagulation Therapy. Br J Clinical Pharmacol 2006; 61: Ahmad Y, Lip G Y. Dabigatran Etexilate for The Prevention of Stroke and Systemic Embolism in Atrial Fibrillation: NICE Guidance. Heart 2012; 98: Apixaban for Preventing Stroke and Systemic Embolism in People with Nonvalvular Atrial Fibrillation. NICE Technology Appraisal 275, Venous Thromboembolism (treatment and long term secondary prevention) Rivaroxaban. NICE Technology Appraisal TA261, July Onundarson PT, Einarsdottir KA, Gudmundsdottir BR. Warfarin Anticoagulation Intensity in Specialist-based and in Computer-Assisted Dosing Practice. Int J Lab Hematol 2008; 30: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S. Dabigatran Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Portman R J. Apixaban or Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Knee Replacement. N Engl J Med 2009; 361: Lassen MR, Ageno W, Borris LC. Rivaroxaban Versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ. Rivaroxaban Versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL et al. Rivaroxaban Versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis After Total Knee Arthroplasty (RECORD4): a Randomised Trial. Lancet 2009; 373: Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE et al. Extended Duration Rivaroxaban Versus Short-Term Enoxaparin for The Prevention of Venous Thromboembolism after Total Hip Arthroplasty: a Double-Blind, Randomised Controlled Trial. Lancet 2008; 372: Boehringer ingelheim. Pradaxa 110mg hard cap- sules summary of product characteristics. 15. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ. Apixaban Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: Bristol-Myers Squibb-Pfizer Eliquis 2.5 mg film- coated tablets Summary of Product Characteristics. 17. Bayer Xarelto 20 mg film-coated tablets. Summary of product characteristics. 18. Thromboembolic disease. Online information available at bnf/current/php164thromboembolicdisease.htm (subscription required). 19. Dewan K, Bishop K, Muthukrishnan A. Management of Patients on Warfarin by General Dental Practitioners in South West Wales: Continuing the Audit Cycle. Br Dent J 2009; 206: E8; discussion Perry DJ, Noakes TJ, Helliwell PS. Guidelines for The Management of Patients on Oral Anticoagulants Requiring Dental Surgery. Br Dent J 2007; 203: Clemens A, Haertter S, Friedman J. Twice Daily Dosing of Dabigatran for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: a Pharmacokinetic Justification. Curr Med Res Opin 2012; 28: Clemens A, van Ryn J, Sennewald R. Switching from Enoxaparin to Dabigatran Etexilate: Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Safety Profile. Eur J Clin Pharmacol 2012; 68: Kaatz S, Kouides PA, Garcia DA. Guidance on The Emergent Reversal of Oral Thrombin and factor Xa Inhibitors. Am J Hematol 2012; 87 Suppl 1: S141-S145. Sayfa 183

194 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA ZIRCONIA IN PROSTHETIC DENTISTRY 1 *Ender AKAN, 2 Ġbrahim Talha MEġE 1 Yrd. Doç. Dr. Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, ĠZMĠR. 2 AraĢ. Gör. Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Protetik DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, ĠZMĠR. Özet Sabit dental protezler birçok farklı materyal kullanılarak farklı üretim teknikleriyle üretilebilmektedirler. Porselen destekli metal restorasyonlar iyi uyum ve dayanıklılıklarından dolayı diģ hekimlerinin ilk tercihi haline gelmiģtir ve yıllardır baģarıyla kullanılmaktadır. Ancak, günümüzde hastaların artan estetik beklentilerinden dolayı seramik materyaller büyük önem kazanmıģtır. Bu nedenle, metal destekli porselen restorasyonların yerini tam seramik restorasyonlar almaya baģlamıģtır. Fakat seramik malzemelerin kırılgan olmasından dolayı klinik kullanım alanı kısıtlıdır. Bu nedenle tam seramik sistemlerde kırılmaya karģı dirençli daha güçlü seramik altyapılar kullanılmaya baģlanmıģtır. Zirkonya da bunlardan bir tanesidir. CAD/CAM sistemlerinin geliģmesiyle zirkonya restorasyonlar popüler hale gelmiģtir. Zirkonya restorasyonların yüksek bükülme dayanımı ve biyo-uyumlulukları gibi olumlu fiziksel özellikleri vardır. Bu derleme kapsamında literatür verilerine dayanarak zirkonya ve zirkonya restorasyonların değerlendirilmesi amaçlanmaktadır. Anahtar Kelimeler: Zirkonya, kırılma dayanımı, klinik performans. Abstract Fixed dental prostheses (FDPs) are fabricated from a variety of dental materials using a range of dental laboratory processes. Porcelain-fused-to-metal restorations has been the first choice of prostheses to satisfy requirements for durability, and fit to the abutments for that, they have been successfully used into the clinic for years. However, in recent years ceramic materials are of great importance in dentistry, due to the esthetic expectations of patients. For this reason, porcelain-fused-to-metal restorations have been started to replace with all ceramic restorations. But, brittleness was exhibited as a major drawback with limited clinical use of all-ceramics. Because of this reinforced ceramic cores were developed to improve resistance to brittle fracturing and zirconia is one of them. During the past decade, Zirconia restorations have become very popular with developing the CAD/CAM technology. Zirconia restorations have positive physical properties such as high flexural strength and excellent biocompatibility. It is intended to review literature about zirconia and zirconia restorations in prosthetic dentistry in this review. Key words: Zirconia, fracture resistance, clinical performance. GiriĢ Protetik diģ hekimliğindeki geliģmeler ile birlikte yeni materyaller ve yeni yapım teknikleri diģ hekimlerinin hizmetine sunulmuģtur. Dental protezler çeģitli laboratuar iģlemleri ile birçok farklı materyalden üretilebilmektedirler. Seramik diģ hekimliğinde ilk olarak 1789 yılında hareketli protez diģleri olarak kullanılmıģtır (1) yılında Beers ın seramik kron fikrini ortaya atmasıyla, seramik kron yapımına baģlanmıģtır (1). Bu uygulamalarda porselen gözenekli yapıda ve kırılgandır. Gözeneksiz yapıyı ya da vakumda porselenin piģirilmesini 1949 da Alman Gatz baģarmıģ ve pörözitesiz düzgün *İletişim Adresi Dr. Ender AKAN Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Aydınlıkevler Mahallesi, Cemil Meriç Bulvarı, 6780 Sokak. No:48, Çiğli / ĠZMĠR Tel: enderakan@gmail.com yapıda seramik elde etmiģtir (1). Bu kronların oldukça estetik fakat dayanıklı olmayıģı ve kolay kırılabilmeleri nedeniyle 1950'li yıllarda metal destekli seramik kronlar geliģtirilmiģtir (1). Metal destekli porselen sisteminin temelini oluģturan çalıģmalar, 1962 yılında Weinstein tarafından yapılmıģ ve metal alaģımları ile ısıl olarak uyumlu, yüksek genleģmeye sahip seramikler tanıtılmıģtır (1). Böylece metal destekli seramik restorasyonlar klinik kullanıma girmiģtir. Hassas döküm teknolojisindeki geliģmeler ile birlikte metal destekli protez uygulamaları yaygınlaģmıģtır. Günümüzde halen yaygın olarak kullanılan metal destekli seramik restorasyonların mekanik özelikleri ve uzun dönem klinik baģarısı iyi olmasına rağmen zayıf estetik özellikleri, bazı metallere karģı alerjik reaksiyonların geliģmesi ve daha fazla diģ kesimi gerektirmeleri gibi dezavantajları vardır. Hastaların artan estetik beklentilerinden dolayı metal içermeyen protez sistemleri popülarite kazanmıģtır. Hem dental Sayfa 184

195 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE materyallerdeki geliģmeler hem de üretim tekniklerinin geliģmesi hastaların artan estetik beklentilerini karģılama yönündedir. Sabit protezlerde estetik amaçla kullanılan materyallerin arasında doğal diģe renk uyumunun sağlandığı en iyi materyal porselendir. Ancak porselen kırılgan bir malzeme olduğu için daha güçlü bir alt yapı ile desteklenmelidir. Seramiklerin yüksek estetik sağlamaları en önemli özellikleriyken, kırılgan olmaları en büyük dezavantajlarıdır (2,3). Seramikler baskı kuvvetlerine karģı dayanıklı olmalarına karģın gerilme kuvvetlerine karģı dayanıksızdırlar (4,5). Tam seramik restorasyonların üretiminde farklı sistem ve materyaller kullanılmaktadır. Tam seramik restorasyonlar, ya tek bir seramik tabakadan oluģur ya da iki tabakalı (kırılgan veneer seramiğini destekleyen güçlü bir alt yapı seramiği) sistemlerden oluģur (6). Günümüzde bilgisayar destekli tarsım ve bilgisayar destekli üretim (CAD/CAM) tekniklerinin geliģmesiyle poli-kristalin alümina ve zirkonya gibi dental seramikler tam seramik restorasyonlarda baģarılı bir Ģekilde alt yapı materyali olarak kullanılmaktadır (7). Günümüzde zirkonya, alümina, zirkonya-alimüna bileģikleri gibi yoğun polikristalin seramikler CAD/CAM teknolojisi ile alt yapı materyali olarak kullanımı artmıģtır (8). Diğer tam seramik sistemlere kıyasla yüksek mekanik performans, dayanıklılık, gerilim direnci, kimyasal ve boyutsal stabilite gösteren zirkonya, tam seramik sistemlerin güvenilirliğini arttırmıģtır ve endikasyon alanını geniģletmiģtir. Zirkonya diģ hekimliğinde kron ve köprü protezlerinde final restorasyon ve/veya kor materyali olarak kullanılmaktadır (9) (Resim 1). Resim 1. Zirkonya restorasyonlar. a:zirkonya altyapılar, b:zirkonya abutment, c:zirkonya altyapılı porselen köprü restorasyon, d:monolitik zirkonya kron restorasyon Bu derlemede zirkonya ve zirkonyanın protetik diģ hekimliğinde kullanımı literatür verilerine dayanarak değerlendirilmiģtir. Klinik çalıģmalarda zirkonya alt yapının baģarı oranı %97,8 olduğu tespit edilmiģtir (10). Zirkonyumoksit ilk defa 1789 yılında Sri Lanka da bulunmuģtur. Zirkonyum (Zr), atom numarası 40, atomik ağırlığı 91,22 olan ve periyodik tabloda metaller grubunda yer alan kimyasal bir elementtir. Bu element doğada saf halde bulunmamakta; silikat oksitleri (ZrO 2 X SiO 2 ) ya da serbest oksitler ile bileģik (ZrO 2 ) yapmaktadır (11). Zirkonyum oksit kristalleri üç farklı fazda bulunabilirler: (i) kare Ģeklinde düz bir prizma formunda olan kübik faz, (ii) dikdörtgen Ģeklinde düz bir prizma formunda olan tetragonal faz ve (iii) paralel yüzlü deforme olmuģ bir prizma formunda olan monoklinik faz. Kübik faz 2370 C üzerinde kararlıdır (stabilizedir) ve ortalama mekanik özelliklere sahiptir. Tetragonal faz 1170 C ile 2370 C arasında kararlıdır ve üstün mekanik özellikler gösterir. Monoklinik faz oda ısısı ile 1170 C arasında kararlıdır, düģük mekanik özellikler gösterir ve bu nedenle seramik tanecikleri arasındaki kohezyonun ve yoğunluğun azalmasına neden olabilir (11). Saf zirkonyum oksit oda sıcaklığında monoklinik fazda bulunmaktadır. Bu yapı 1170ºC a kadar stabil olup, bu derecenin üzerinde ısıtıldığında tetragonal forma, 2370ºC ın üzerinde ise kübik forma geçmektedir. Soğuma iģlemi sırasında ise 1070ºC ta tetragonal monoklinik faz değiģimi gerçekleģmekte ve bu değiģim sırasında ise %3-4 hacim artıģı gözlenmektedir. Bu genleģme sonucunda oluģan gerilme, saf zirkonyum içerisinde çatlaklar oluģturmakta ve oda sıcaklığına kadar soğutulduğunda yapıyı parçalara ayırmaktadır. Tetragonal ya da kübik fazda zirkonyayı oda sıcaklığındayken stabilize etmek için magnezyum oksit (MgO), yttrium oksit (Y 2 O 3 ), kalsiyum oksit (CaO) ve seryum oksit (Ce 2 O 3 ) gibi çok sayıda farklı oksitler eklenebilmektedir. Stabilizör oksitlerin eklenmesi ile oda ısısında çok fazlı bir materyal oluģmaktadır (11,12). Saf zirkonyanın CaO, MgO, Y 2 O 3 yada CeO 2 gibi stabilize eden oksitlerle alaģımlarının oluģturulması zirkonyanın oda sıcaklığında tetragonal fazda sabitlenmesini sağlamakta, stres üreten tetrogonal fazdan monoklinik faza dönüģümünü kontrol etmekte, çatlak oluģumunu etkin bir Ģekilde önlemekte ve yüksek sertlik Sayfa 185

196 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE oluģumunu sağlamaktadır (13). Toz halindeki zirkonyuma bu stabilizatörler ilave edilerek sıcaklık 1000 C nin üzerine getirildiğinde zirkonya monoklinik fazdan tetragonal faza geçmektedir. Tekrar normal Ģartlara geldiğinde ise kübik ile tetragonal fazın karıģımı haline gelir (14). Bu ilaveler ile yapı yarı stabil zirkonya halini alır. Son zamanlarda mükemmel özelliklerinden dolayı stabilizatör olarak Y 2 O 3 in kullanılması yaygınlaģmıģtır. Saf zirkonyuma normal Ģartlarda Y 2 O 3 ilavesi ile itriyum ile Stabilize Tetragonal Zirkonya Polikristali (Y- TZP) oluģmaktadır (13). Gerilim stresleri, aģındırma ve yüksek kuvvetler gibi dıģ streslerin sebep olduğu bir çatlak ilerlerken, yoğun paketlenmiģ tetragonal fazdaki kristallerin üzerinde basıncın azalması çatlak etrafındaki tetragonal taneciklerin monoklinik faza dönüģmesine sebep olmaktadır. Bu dönüģüm seramiğin ilgili bölgesinde hacim artıģına neden olur. Bu hacim artıģı da etrafında sıkıģtırıcı bir kuvvet oluģturmaktadır. Bu fiziksel özelliğe ise dönüģüm sertleģmesi denilmektedir (15). Bu mekanizma sayesinde zirkonya oldukça yüksek kırılma tokluğu ve bükülme dayanımına sahip olmaktadır. Zirkonyada Bozunma: Bu durum ilk olarak Kobayashi tarafından bildirilmiģtir (16). Zirkonyanın tetragonal fazdan monoklinik faza spontan geçiģ halinde olması malzemenin yarıstabil özelliğini kaybetmesidir. Bu faz değiģiminin ortaya çıkması için C lik kritik bir ısı aralığı belirlenmiģtir (17). Malzemenin C sıcaklıktaki bir ortamda uzun süre tutulması sonucu ortaya çıkan faz değiģimine low-temperature degradation (LTD) (düģük ısıda bozunma) denir (ġekil 1). LTD, temel olarak polikristalin zirkonyanın yüzeyinde baģlamakta ve sonra materyalin içine ilerlemektedir. Bir kristalin dönüģümü kristallerin etrafında stres oluģumuna ve mikro çatlaklara neden olarak hacim artıģına neden olmaktadır. Ortamda nemin olması ise faz dönüģüm miktarını artacaktır (18). Su emilimi, önce yüzey bozunumuna, arkasından da faz dönüģümüne neden olmaktadır. Faz dönüģümü sırasında kristal boyutlarında artıģ olduğu bilinmektedir. Monoklinik faza geçiģteki bu genleģme yüzeydeki H 2 O nun emilimi sonrasında Zr-OH veya Y-OH oluģumundan kaynaklandığı bildirilmiģtir (19). Bu faz dönüģümü ilk olarak yüzeydeki grenlerden baģlayarak, komģu grenlerde hacim streslerini arttırmakta ve suyun daha derin bölgelere ilerlemesini sağlayarak mikro çatlakları oluģturmaktadır (20,21). Sonuç olarak oluģan bu mikro çatlaklar uzun dönemde olumlu beklentiyi kısıtlamaktadır. DönüĢüm sonucu meydana gelen mikro çatlaklar yüzey pürüzlülüğünde artıģa neden olmaktadır. Zirkonyanın tetragonal fazdaki stabilitesini bozabilecek tüm etkenler düģük ısı bozunmasını baģlatmaktadır. DüĢük ısı bozunmasının derecesi tetragonal zirkonya polikristalleri (TZP) arasında farklılık göstermektedir çünkü yaģlanma davranıģları; stres oluģumu, itriyum konsantrasyonu ve dağılımı, gren boyutu, çatlak popülasyonu, gibi çeģitli nedenlere bağlıdır (19,22,23). ġekil 1. DüĢük ısı bozunması. Radyoaktivite: Zirkonya az miktarlarda radyoaktif izotoplar içermektedir ve alfa emisyon değerleri çeģitli miktarlarda radyasyon saçılımı yaptığını göstermektedir (24). Zirkonyanın içerdiği düģük radyoaktiviteden dolayı medikal ve dental uygulamalarında çeģitli endiģeler mevcuttur. Ancak bu değerlerin insan vücudunun maruz kalabileceği minimum radyasyon değerlerinden ve alumina seramikler ve Co-Cr alaģımların radyoaktivite değerlerinden daha düģük olduğu bildirilmiģtir (11). Sonuç olarak Y-TZP seramiklerin radyoaktivitesinin, biyomedikal uygulamalar için uygun olduğu düģünülmektedir. Sayfa 186

197 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE Yapılan çalıģmalar sonucunda Y- TZP'nin özellikle radyoaktif içerikten tamamen arındırıldıktan sonra yüksek biyouyumluluğa sahip olduğu bildirilmiģtir (11). Zirkonya seramikler ile ilgili yapılan karsinojenite ve teratojenisite testlerinde (hücresel kromozomal bozukluk) negatif sonuçlar gözlemlenmemiģtir (25). Zirkonya aluminaya benzer stotoksik özelliktedir ve aluminanın ve zirkonyanın sitotoksitisinenin titanyum dioksitten daha az olduğu bildirilmiģtir. Zirkonya alumina ile karģılaģtırıldığında doku reaksiyonu oluģturma açısından hiç bir farklılık göstermemiģtir (26). Renk: Zirkonya opak bir malzeme olması nedeniyle iyi bir beyaz pigment ve iyi bir opaklaģtırıcıdır. Zirkonya seramiklerin yüksek opasitesi, renklenmiģ dayanak diģin ya da metal post ve korların maskelenmesi gibi klinik durumlara bağlı olarak estetik yönden avantajlı olabilmektedir (27). Zirkonya alt yapıların beyaz yansımasını engellemek için farklı renklendirme materyalleri kullanılmaktadır. Zirkonya restorasyonlar, frezeleme iģleminden sonra seryum, bizmut, demir ya da bunların kombinasyonları gibi çeģitli metal tuzları içeren çözeltilere daldırılarak renklendirilebilmektedir. ÇeĢitli katkı maddeleri ile yapılan bu renklendirme iģleminin zirkonyanın fazını ya da mekanik özelliklerini değerlendirildiği bir çalıģmada renklendirmenin herhangi bir etkisi olmadığı görülmüģtür. ÇeĢitli metal oksitlerin baģlangıçtaki zirkonya tozuna az miktarlarda eklenmesi ile de renklendirme yapılabilmektedir. Zirkonya alt yapıların bireysel olarak renklendirilmesi üst yapı tabakalama teknikleri ve çok renk tabakalı hazır blok sistemleri ile baģarılı estetik sonuçlar alınabilmektedir fakat renk stabilitesi ile ilgili uzun süreli klinik veriler yeterli değildir (21). DiĢ Hekimliğinde Zirkonya: DiĢ hekimliğinde yaygın olarak 3 tip zirkonya kullanılmaktadır. Bunlar; yttrium ile stabilize edilmiģ tetragonal polikristalin zirkonya (Y-TZP), magnezyum ile kısmen stabilize zirkonya (Mg- PSZ) ve zirkonya ile sertleģtirilmiģ alumina (zirconia toughened alumina=zta) Ģeklinde sınıflandırılmaktadırlar (13). Bunlar dıģında Ceria içerikli tetragonal zirkonya polikristali (Ce-TZP) Y-TZP ye göre daha yüksek kırılma tokluğuna sahiptir (19 MPa); fakat daha sert ve bükülme dayanımı daha düģük olduğu için, diģ hekimliğinde kullanım alanı bulamamıģtır (28). Ce-TZP partikülleri arasına nanometre boyutunda alümina partikülleri dağıtılarak Ce-TZP /Alümina nanokompoziti oluģturulmuģtur. Alümina partikülleri bu kompozit yapıda gren büyümesini baskılayarak materyalin sertliğinin artıģı yanında esneme gücünü ve hidrotermal stabilitesini kuvvetlendirmektedir. Kırılma tokluğu 19 MPa ve bükülme dayanımı 1400 MPa dır (29). Y-TZP düģük ısı bozunmasıyla (low-temperature aging degradation) faz dönüģümü gerçekleģir; fakat Ce-TZP/A ise düģük ısı bozunmasına karģı tamamen dirençlidir. Ġtriyum stabilize tetroganal zirkonya polikristali (Y-TZP) çok iyi mekanik özelliklere sahiptir. Y-TZP kırılma tokluğu 5-10 MPa arasında bükülme dayanımı ise MPa arasındadır (30). Bu değerler diğer tam seramik sistemlerdeki değerlerin çok üstündedir. Bu üstün mekanik özellikleri diģ hekimliğinde yaygın kullanılmalarına sebep olmaktadır. Zirkonya ile sertleģtirilmiģ alumina ise klinik kullanıma in-ceram zirconia (VidentTM, Brea, CA, ABD) olarak sunulmuģtur. Y-TZP nin in Ceram zirkonya dan daha iyi mekanik özelliklerinin olduğu belirtilmektedir. Denzir-M (Dentronic, AB, Skelleftea, Sweden) ise magnezyum ile kısmen stabilize zirkonya (Mg- PSZ) örnek verilebilir. Zirkonya blokları 3 farklı tipte kullanıma sunulmuģtur: 1-Green zirkonya: sinterleme yapılmamıģ zirkonya bloklar Hem dental malzemelerin hem de teknolojinin geliģimiyle zirkonya protetik diģ hekimliği açısından gelecek vaat eden bir malzemedir. Ancak hala zirkonya hakkında araģtırılması gereken pek çok konu mevcuttur. Zirkonya ile ilgili klinik sorunların çözülebilmesi ve farklı seçeneklerin sunulabilmesi adına daha uzun süre klinik takipli daha çok çalıģmaya ihtiyaç vardır. 2-Non-HIP zirkonya: ön sinterleme yapılmıģ zirkonya bloklar 3-HIP (Hot Isostatic Pressing) zirkonya: tamamen sinterlenmiģ zirkonya SinterlenmemiĢ (Green) zirkonya tipi, zirkonya tozunun sinterlenmeden preslenmesi ile üretilen bloklardır. Üretim sırasında materyale sadece basınç uygulanarak hazırlanmaktadırlar. Restorasyon hazırlandıktan sonra sinterleme iģlemine tabi tutulur (13). Non- HIP zirkonya bloklar ısı Sayfa 187

198 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE uygulamadan basınçla sıkıģtırılarak üretilmektedir. Bu bloklara ºC de 2-5 saat süreyle ön sinterleme yapılmaktadır (13). HIP zirkonya bloklar ise ısı ve isostatik basınç altında preslenerek üretilen tamamen sinterize zirkonya bloklardır. CAD/CAM Sistemi ve Zirkonya: CAD/CAM sistemi, dijital bir tarayıcı ile restorasyon bölgesinin dijital ölçüsünün alınarak bilgisayar ortamında tasarımın yapılıp ve milling yöntemiyle üretimin yapıldığı bir üretim teknolojisidir. Yüksek dayanımlı endüstriyel seramikler diģ hekimliğinde kullanılamadığından CAD/CAM büyük bir buluģ olarak ortaya çıkmıģ ve zirkonya restorasyonlar üretiminde popüler bir hal almıģtır. Y-TZP bloklardan CAD/CAM sistemiyle iki farklı Ģekilde üretim yapılmaktadır: 1-Tam sinterize zirkonya bloktan restorasyon son halinde planlanan boyutundan direkt kazınarak oluģturulur. Bu yöntemde daha sonra sinterleme yapılmadığı için büzülme olmaz ve uyum daha iyidir, fakat tam sinterize zirkonya bloklar daha sert oldukları için kullanılan frezlerde aģınma daha fazla olur ve kazıma iģlemi daha zordur. 2- Bu sistemde zirkonya kısmen sinterize bloktan, sinterizasyon sonrası büzüleceği için planlanan restorasyon boyutundan daha geniģ olarak üretilir ve sonra tamamen sinterlenir. Zirkonya bloklar tam sinterize olmadıkları için frezlerde daha az aģınmaya neden olurlar ancak restorasyonun sinterizasyon sonrası tam uyumunu sağlayabilmesi konusunda dikkatli olunmalıdır (31). Restorasyonların klinik baģarısı açısından marjinal uyumları çok önemlidir. Yapılan çalıģmalarda konvansiyonel yöntemlerle yapılan metal destekli sabit restorasyonlarla CAD/CAM ile yapılan zirkonya restorasyonlar arasında belirgin fark olmadığı ve bilgisayar destekli üretimin 3-4 üyeli zirkonya altyapılı restorasyonlarda yeterli uyumu sağladığı gözlenmiģtir (32-34). 3-4 üyeli uzun zirkonya restorasyonlarda gövde uzunluğu arttıkça yarı sinterize veya sinterlenmemiģ (Green) bloklarda sinterizasyon sonrası büzülme de artmaktadır (35). Bu yüzden bu tarz restorasyonlarda gövde uzunluğuna uygun zirkonya blok kullanılmalıdır. Zirkonya altyapılı ve metal altyapılı seramik sistemlerinde en sık karģılaģılan sorun üst yapı porseleninin altyapıdan ayrılmasıdır. Bunun altyapı dizaynından üretim aģamalarına uzanan birçok sebebi vardır. Üreticiler üst yapı porselenin bağlantısı için zirkonya yüzeyine kumlama ve ısıl iģlemler gibi yüzey iģlemleri uygulanmasını tavsiye etmektedir. Ancak, yüzey iģlemlerinin zirkonya-porselen bağlantı mekanizmasına etkisi tartıģmalıdır. Zirkonya üst yapı porselenlerinin termal genleģme katsayıları ve fırınlama dereceleri arasında farklılıklar vardır, bu da farklı ürünlerin farklı toz bileģimleri olduğu anlamına gelmektedir. Bu ürünlerin termal genleģme katsayıları uyumunda iyileģtirme yapmak gerekmektedir ve bu iyileģtirme muhtemelen toz bileģimlerini optimize etme yönünde olacaktır (36). Alt yapı üzerinden porselenin ayrılmasına çözüm olarak hem alt yapı hem de üst yapı CAD/CAM ile üretilmekte ve böylece manüel yöntem iģin içine girmemektedir. Adeziv sistem kullanılarak da alt yapı ve üst yapı birleģtirilmektedir. Adeziv sistem materyali destekleyerek güçlendirmektedir ve kullanım sırasında oluģan atmalarda da tamiri mümkün kılmaktadır (37). Porselenin atmasını önlemenin bir diğer yolu ise üst yapı seramiği kullanmamaktır. Bunun için Y-TZP nin translüsentliği arttırılarak monolitik zirkonya geliģtirilmiģtir (38). Ancak zirkonyanın sert bir malzeme olmasından dolayı karģıt diģte aģınmalara neden olacağı hakkında endiģeler vardır. Mevcut çalıģmalara göre polisajlı zirkonyanın karģıt minede aģınmaya neden olmadığı yönündedir fakat bu malzemenin klinik olarak popüler kullanılabilir hale gelmesi için uzun dönemli daha çok çalıģmaya ihtiyaç vardır (39-41). Zirkonya ve Seramik Arasındaki Bağlantı: DiĢ hekimliğinde zirkonya en çok alt yapı materyali olarak kullanılmaktadır. Zirkonyanın alt yapı materyali olarak 2 tip kullanım Ģekli vardır: 1-Tabakalama tekniği, 2- Presleme tekniği. Tabakalama tekniğinde porselen tozu zirkonya alt yapı üzerine piģirilmeden tabaka tabaka uygulanmaktadır. Bu teknik ile mükemmel estetik sonuçlar elde edilebilir fakat planlan Ģekilde ve renkte restorasyonlar elde etmek için birkaç fırınlama iģlemi gerekmektedir. Presleme tekniğinde ise kaybolan mum tekniği kullanılmaktadır. Homojen seramik tablet/çekirdek (ingot) ısı ve basınç ile kayıp mumun yerine preslenir. Presleme tekniğinde istenen Ģeklin elde Sayfa 188

199 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE edilmesi daha kolaydır ancak istenen rengin elde edilmesi tek renkli seramik ingot kullanıldığı için daha zordur (42). Tabakalama tekniği ile presleme tekniğini karģılaģtıran çalıģmalarda, üst yapı porselenin atmasına ya da kırılmasına üretim tekniğinden daha çok alt yapı dizaynının etki ettiğini bildirmiģlerdir (43-45). Zirkonya-Seramik Bağlantı Mekanizmasının Değerlendirilmesi: Yapılan bir çalıģmada, zirkonya ile porselen arasında kimyasal bağlantıdan bahsedilmesine rağmen zirkonya ile porselen arasında kimyasal bağlantı olduğunu gösteren yeterli çalıģma yoktur (36). Zirkonya alt yapılı restorasyonlarda porselen ile zirkonya arasındaki mekanik bağlantı asıl bağlantıyı sağlamaktadır. ĠSO standartlarına göre metal destekli restorasyonların klinik olarak kullanılabilmesi için metal-seramik bağlantısının minimum 25 MPa olması gerekmektedir (ISO Metalceramic dental restorative systems. Geneva: International Organization for Standardization; 1999). Zirkonya-seramik bağlantısını inceleyen çalıģmalarda bağlantının klinik kullanım için yeterli olduğu gösterilmiģtir (46-48). Bağlantı Mekanizmasına Etki Eden Faktörler: Farklı seramik materyalleri farklı genleģme katsayılarına sahip olduğundan seramik materyalinin tipinin zirkonya-seramik bağlantı mekanizmasına etki ettiği bilinmektedir (49). Ayrıca tabakalama tekniğinde yapılan fırınlama iģlemlerinin sayısı da zirkonyaseramik bağlantısına etki etmektedir. Yapılan bir çalıģmada 3 ten 5 e kadar olan piģirme sayıları arasında daha çok piģirme sayısında bağlantı kuvvetinin fazla olduğu bildirilmiģtir (50). Ancak baģka bir çalıģmada da 6 dan fazla olan piģirme sayılarının bağlantı kuvvetini azalttığı bildirilmiģtir (51). Bundan dolayı artan piģirme sayılarından kaçınılması tercih edilmelidir. Bunun yanı sıra piģirme sonrası soğuma zamanının zirkonya-porselen bağlantı mekanizmasına etki ettiği bildirilmiģtir (52). Bundan dolayı soğuma kullanılan porselene uygun bir Ģekilde yapılmalıdır. Zirkonya destekli porselen restorasyonlar için zirkonya porselen arasındaki mekanik bağlantı için zirkonya kumlanmaktadır. Ancak bazı çalıģmacıların kumlamanın zirkonya porselen bağlantı kuvvetine efektif olarak etki ettiğini düģünmelerine ragmen (9,53), bazıları kumlamanın bağlantı kuvvetine etki etmediğini düģünmektedirler (36,54). Bu farklılığın sebebi zirkonya yüzeyinin çok fazla çeģitlilik göstermesine sebep olan abrasiv partiküllerin enjeksiyon basıncı, tipi ve büyüklüğüdür, aynı zamanda bu farklılığa kumlamanın tetrogonal fazdan monoklinik faza dönüģü tetiklemesi de etki etmektedir (55). Halen zirkonya porselen bağlantı mekanizmasını içeren çoğu konu gizemini korumaktadır. Bu konu ile ilgili kesin yargılara varabilmek için daha çok sayıda çalıģmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Zirkonya Restorasyonların Klinik Değerlendirmesi: Günümüzde metal destekli porselenlerin baģarısızlığının azalmasıyla birlikte sabit protezler için kullanımı oldukça yaygınlaģmıģtır (56). Fakat metal destekli protezlerin allerjik reaksiyona neden olmaları ve kole bölgesinde gri renk yansıması gibi dezavantajları vardır. Yeni tekniklerin geliģmesiyle seramik restorasyonların kullanımı yaygınlaģmıģ ve zirkonya son zamanlarda yüksek dayanıklılığa sahip seramik olarak kullanılmaya baģlamıģtır. CAD/CAM sistemi ile üretilen zirkonya restorasyonlar çok iyi fiziksel özelliklere sahip ve biyouyumlu bir malzeme olarak hastaların estetik beklentilerini karģılamaktadır (57). Yapılan klinik çalıģmalarda tam seramik restorasonların baģarı oranları 2-5 yıl arasında %88-%100, 5-15 yıl arasında da %97 oranında bulunmuģtur (58). Bu tam seramik restorasyonlar arasında ise de zirkonya restorasyonlar en baģarılı restorasyon olarak bulunmuģtur (56,59). Zirkonya restorasyonlarda baģarı için diģ preparasyonunda dikkat edilmesi gerekmektedir. DiĢin her yerinde basamak kalınlığı eģit olarak hazırlanmalıdır. Zirkonyum alt yapı için en az 0,4 mm,üst yapı için en az 0,7 mm olmak üzere 1,2-1,5 mm geniģliğinde chamfer tarzı basamak kalınlığına ihtiyaç vardır. DiĢin koniklik açısı en az 6 derece olmalıdır. Oklüzal yüzey preparasyonu ise dereceler arası olmalıdır Zirkonya restorasyonlarda görülen en önemli klinik problem üst yapı porselenin atması olarak bildirilmiģtir (52,60). Marchack ve ark, üst yapı seramiğini ortadan kaldırarak meydana gelen üst yapı porselenin atması (chipping) sorununu ve porselen kırığını azaltmıģlardır. Bu teknikte restorasyonlarda üst yapı seramiği kullanılmadan yüksek Sayfa 189

200 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE translusenside zirkonya kullanılarak tam kontur kron restorasyonlar yapılmaktadır (61). Bu tarz restorasyonlarda en önemli sorun zirkonyanın karģıt diģ üzerinde meydana getirdiği aģınmadır. KarĢıt diģi aģınmadan korumak için tam kontur zirkonya restorasyonların yüzeyine ayna parlatması yapılmalıdır da Jung ve ark. yaptıkları çalıģmada üç tip yüzey iģlemine tabi tutulmuģ zirkonyanın karģısındaki mine kaybı ölçülmüģtür ve ayna gibi cilalanmıģ zirkonyanın karģısındaki mine kaybının glazürlü zirkonya ve üst yapı porselenin karģısındaki mine kaybından anlamlı Ģekilde düģük olduğunu göstermiģlerdir (62). Zirkonyanın adeziv rezin ile simantasyonu sırasında ilk olarak zirkonyanın opak görüntüsünden dolayı ıģınla sertleģen rezin simanların yerine iki aģamada polimerize olan (dual-cured) rezin simanlar tercih edilmelidir. Simantasyon sonrası yetersiz polimerizasyon simanın fiziksel özelliklerinin azalmasına neden olmaktadır (63). Yapılan çalıģmalar sonucu rezin siman sistemleri arasından Metakriloksidesil dihidrojen fosfat (MDP) içeren resin siman sistemlerinin zirkonya restorasyonların simantasyonunda daha iyi sonuçlar verdiği görülmüģtür (64-66). Oyagüe ve ark. zirkonya restorasyonların simantasyonu için herhangi bir yüzey iģlemi uygulamadan fosfat monomer içeren siman kullanımını önermiģlerdir (66). Janyavula ve ark. yüzey iģlemi görmüģ zirkonya karģısında molar minesindeki aģınmayı değerlendirdikleri çalıģmalarında, iyi cilalanmıģ zirkonyanın glazürlü zirkonyadan daha az aģınmaya neden olduğunu bildirdiler (67). Ayrıca Stawarczyk ve ark. bir çiğneme simülatörü kullanarak yüzey iģlemi görmüģ üç tip zirkonya ve kobalt-krom alaģım karģısındaki mine kaybını değerlendirdiğinde, cilalı zirkonyanın hem karģıt minede hem de kendi yüzeyinde daha az aģınma gösterdiğini bildirmiģlerdir (68). Mekanik ve kimyasal yüzey iģlemlerinin zirkonyanın adeziv bağlantısına etkisi değerlendirildiğinde ise, silika kaplama sonrası silan uygulanmasının cam infiltre zirkonyanın adeziv bağlantısına etki ettiği görülmüģtür (69). Ayrıca yapılan çalıģmalarda tribokimyasal kaplamanın zirkonyanın adeziv bağlantısına etkinliği de gösterilmiģtir (65,70). Yapılan araģtırmalar sonucunda silika kaplama, silan ve MDP nin kombine uygulanması sonucunda en güvenilir bağlantı sağlandığı görülmüģtür (71-73). Mekanik retansiyon için asidik bir ajan ile zirkonya yüzeyinin pürüzlendirilmesi hala yapılamamaktadır, bu yüzden zirkonya ile rezin arasında mekanik bağlantı tam olarak sağlanamamaktadır (74). Sonuçlar Zirkonyum biyomedikal bir malzeme olarak ilk defa kalça protezlerinde kullanılmıģtır (12,75). Zirkonyumun biyouyumluluğu ilk olarak ortopedide kullanılması sonucu görülmüģ ve daha sonrasında yüksek direnç ve estetik özelliklerinden dolayı diģ hekimliğinin ilgi alanına girmiģtir. Zirkonyanın en büyük avantajı, yüksek dayanaklılığı ve üstün detay kabiliyetidir. En büyük dezavantajı ise opak görüntüsüdür. Bu yüzden zirkonya alt yapılı restorasyonların anterior bölgede kullanım alanları sınırlıdır. Y-TZP, yüksek kırılma direnci gibi iyi mekanik özelliklere sahip olmasının yanı sıra düģük translüsensitede bir malzemedir. Bu yüzden bu malzeme genellikle alt yapı materyali olarak kullanılmaktadır. CAD/CAM teknolojisindeki geliģmeler ile bu materyalin iģlenmesinde daha baģarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Hem tabakalama tekniği hem de presleme tekniği ile konvansiyonel tekniklerle üst yapı porselenin alt yapıya baģarılı bir Ģekilde bağlandığı görülmüģtür. Metal destekli porselen restorasyonlardan farklı olarak zirkonya-porselen bağlantısında mekanik bağlantı önemli rol oynamaktadır. Mevcut çalıģmalar, zirkonya alt yapılı restorasyonlarda üst yapı porselenin kırılmasının yada atmasının metal destekli porselen restorasyonlarda daha fazla meydana geldiğini göstermiģtir. Her iki materyalin termal genleģme katsayısının uyumsuzluğu, üst yapı porselenine uygun altyapı dizaynının yapılmaması ve uygun laboratuar aģamalarının gerçekleģtirilmemesi gibi pek çok neden bu baģarısızlığa etki etmektedir. Ce-TZP/A ise yüksek kırılma tokluğu ve bükülme dayanımının yanı sıra düģük ısı bozunmasına (LTD) karģı dirençli olması gibi özelliklerinden dolayı gelecek vaat eden bir malzemedir. Zirkonya alt yapı üzerindeki üst yapı porselen baģarısızlıklarını azaltmak için 2 alternatif teknik ile uygulanabilmektedir. Ġlk sistemde CAD/CAM ile alt yapı ve üst yapı tasarımı yapılarak üretilir ve daha sonra alt yapı ve üst yapı rezin siman ile yapıģtırılır. Ġkinci Sayfa 190

201 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE sistemde ise üst yapı porseleni kullanılmadan translusensi özellikleri geliģtirilmiģ zirkonya tam kontur kronların kullanılmasıyla gerçekleģtirilir. Bu sistemde sert bir malzeme olan zirkonyanın karģıt dentisyonu aģındırma endiģesi olmasına rağmen mevcut çalıģmalar polisajlı zirkonya yüzeyinin karģıt dentisyonu aģındırma miktarının porselenlerden daha az olduğunu göstermiģtir. Bu yüzden tam kontur zirkonya restorasyonların klinik baģarısı için polisaj ve bitim iģlemlerine azami dikkat edilmelidir. Kaynaklar 1. Anusavice KJ. Philips Science of Dental Materials. 11 th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Science, 2003, Pjetursson BE, Sailer I, Zwahlen M, Hammerle CH. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: Single crowns. Clin Oral Implants Res 2007; 18 Suppl 3: Sailer I, Pjetursson BE, Zwahlen M, Hammerle CH. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part II: Fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res 2007; 18 Suppl 3: Chu FC, Frankel N, Smales RJ. Surface roughness and flexural strength of self-glazed, polished, and reglazed In- Ceram/Vitadur Alpha porcelain laminates. Int J Prosthodont 2000; 13: Scherrer SS, De Rijk WG, Belser UC. Fracture resistance of human enamel and three all-ceramic crown systems on extracted teeth. Int J Prosthodont 1996; 9: Guazzato M, Albakry M, Quach L, Swain MV. Influence of surface and heat treatments on the flexural strength of a glass-infiltrated alumina/zirconia-reinforced dental ceramic. Dent Mater 2005; 21: Koutayas SO, Vagkopoulou T, Pelekanos S, Koidis P, Strub JR. Zirconia in dentistry: part 2. Evidence-based clinical breakthrough. Eur J Esthet Dent 2009; 4: Raigrodski AJ. Contemporary materials and technologies for all-ceramic fixed partial dentures: a review of the literature. J Prosthet Dent 2004; 92: Kim HJ, Lim HP, Park YJ, Vang MS. Effect of zirconia surface treatments on the shear bond strength of veneering ceramic. J Prosthet Dent 2011; 105: Molin MK, Karlsson SL. Five-year clinical prospective evaluation of zirconia-based Denzir 3-unit FPDs. Int J Prosthodont 2008; 21: Vagkopoulou T, Koutayas SO, Koidis P, Strub JR. Zirconia in dentistry: Part 1. Discovering the nature of an upcoming bioceramic. Eur J Esthet Dent 2009; 4: Piconi C, Maccauro G. Zirconia as a ceramic biomaterial. Biomaterials 1999; 20: Denry I, Kelly JR. State of the art of zirconia for dental applications. Dent Mater 2008; 24: Chevalier J, Deville S, Munch E, Jullian R, Lair F. Critical effect of cubic phase on aging in 3mol% yttria-stabilized zirconia ceramics for hip replacement prosthesis. Biomaterials 2004; 25: Chong KH, Chai J, Takahashi Y, Wozniak W. Flexural strength of In-Ceram alumina and In-Ceram zirconia core materials. Int J Prosthodont 2002; 15: Kobayashi K, Kuwajima H, Masaki T. Phase-Change and Mechanical-Properties of Zro2-Y2o3 Solid Electrolyte after Aging. Solid State Ionics 1981; 3-4: Zhu WZ, Zhang XB. Aging behavior of tetragonal zirconia polycrystal (TZP) ceramics in the temperature range of 200 degrees C to 350 degrees C in air. Scripta Materialia 1999; 40: Swab JJ. Low-Temperature Degradation of Y-Tzp Materials. Journal of Materials Science 1991; 26: Ardlin BI. Transformation-toughened zirconia for dental inlays, crowns and bridges: chemical stability and effect of low-temperature aging on flexural strength and surface structure. Dent Mater 2002; 18: Deville S, Gremillard L, Chevalier J, Fantozzi G. A critical comparison of methods for the determination of the aging sensitivity in biomedical grade yttria-stabilized zirconia. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2005; 72: Herrguth M, Wichmann M, Reich S. The aesthetics of allceramic veneered and monolithic CAD/CAM crowns. J Oral Rehabil 2005; 32: Deville S, Chevalier J, Gremillard L. Influence of surface finish and residual stresses on the ageing sensitivity of biomedical grade zirconia. Biomaterials 2006; 27: Chevalier J. What future for zirconia as a biomaterial? Biomaterials 2006; 27: Fischer-Brandies E, Pratzel H, Wendt T. [Radioactive burden resulting from zirconia implants]. Dtsch Zahnarztl Z 1991; 46: Satoh YN, S.. Tissue-Biomaterial Interface Characteristics of Zirconia Ceramics. Bioceramics 1990; 3: Ichikawa Y, Akagawa Y, Nikai H, Tsuru H. Tissue compatibility and stability of a new zirconia ceramic in vivo. J Prosthet Dent 1992; 68: Heffernan MJ, Aquilino SA, Diaz-Arnold AM, et al. Relative translucency of six all-ceramic systems. Part I: core materials. J Prosthet Dent 2002; 88: Nawa M NS, Sekino T, Niihara K.. Tough and strong Ce- TZP/alumina nanocomposites doped with titania. Ceram int 1998; 24: Tanaka K, Tamura J, Kawanabe K, et al. Ce-TZP/Al2O3 nanocomposite as a bearing material in total joint replacement. J Biomed Mater Res 2002; 63: Guazzato M, Albakry M, Ringer SP, Swain MV. Strength, fracture toughness and microstructure of a selection of allceramic materials. Part II. Zirconia-based dental ceramics. Dent Mater 2004; 20: Strub JR, Rekow ED, Witkowski S. Computer-aided design and fabrication of dental restorations: current systems and future possibilities. J Am Dent Assoc 2006; 137: Biscaro L, Bonfiglioli R, Soattin M, Vigolo P. An in vivo evaluation of fit of zirconium-oxide based ceramic single crowns, generated with two CAD/CAM systems, in comparison to metal ceramic single crowns. J Prosthodont 2013; 22: Komine F, Gerds T, Witkowski S, Strub JR. Influence of framework configuration on the marginal adaptation of zirconium dioxide ceramic anterior four-unit frameworks. Acta Odontol Scand 2005; 63: Att W, Komine F, Gerds T, Strub JR. Marginal adaptation of three different zirconium dioxide three-unit fixed dental prostheses. J Prosthet Dent 2009; 101: Kunii J, Hotta Y, Tamaki Y, et al. Effect of sintering on the marginal and internal fit of CAD/CAM-fabricated zirconia frameworks. Dent Mater J 2007; 26: Fischer J, Grohmann P, Stawarczyk B. Effect of zirconia surface treatments on the shear strength of zirconia/veneering ceramic composites. Dent Mater J 2008; 27: Kuriyama S, Terui Y, Higuchi D, et al. Novel fabrication method for zirconia restorations: bonding strength of machinable ceramic to zirconia with resin cements. Dent Mater J 2011; 30: Guess PC, Schultheis S, Bonfante EA, et al. All-ceramic systems: laboratory and clinical performance. Dent Clin North Am 2011; 55: , ix. Sayfa 191

202 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PROTETĠK DĠġHEKĠMLĠĞĠNDE ZĠRKONYA Ender AKAN ve Ġbrahim Talha MEġE 39. Preis V, Behr M, Kolbeck C, et al. Wear performance of substructure ceramics and veneering porcelains. Dent Mater 2011; 27: Rosentritt M, Preis V, Behr M, et al. Two-body wear of dental porcelain and substructure oxide ceramics. Clin Oral Investig 2012; 16: Burgess JO, Janyavula S, Lawson NC, Lucas TJ, Cakir D. Enamel wear opposing polished and aged zirconia. Oper Dent 2014; 39: Tang X, Nakamura T, Usami H, Wakabayashi K, Yatani H. Effects of multiple firings on the mechanical properties and microstructure of veneering ceramics for zirconia frameworks. J Dent 2012; 40: Eisenburger M, Mache T, Borchers L, Stiesch M. Fracture stability of anterior zirconia crowns with different core designs and veneered using the layering or the press-over technique. Eur J Oral Sci 2011; 119: Guess PC, Bonfante EA, Silva NR, Coelho PG, Thompson VP. Effect of core design and veneering technique on damage and reliability of Y-TZP-supported crowns. Dent Mater 2013; 29: Preis V, Letsch C, Handel G, et al. Influence of substructure design, veneer application technique, and firing regime on the in vitro performance of molar zirconia crowns. Dent Mater 2013; 29: e Doi M, Yoshida K, Atsuta M, Sawase T. Influence of pretreatments on flexural strength of zirconia and debonding crack-initiation strength of veneered zirconia. J Adhes Dent 2011; 13: Tada K, Sato T, Yoshinari M. Influence of surface treatment on bond strength of veneering ceramics fused to zirconia. Dent Mater J 2012; 31: Yamaguchi H, Ino S, Hamano N, Okada S, Teranaka T. Examination of bond strength and mechanical properties of Y-TZP zirconia ceramics with different surface modifications. Dent Mater J 2012; 31: Gostemeyer G, Jendras M, Borchers L, et al. Effect of thermal expansion mismatch on the Y-TZP/veneer interfacial adhesion determined by strain energy release rate. J Prosthodont Res 2012; 56: Queiroz JR, Benetti P, Massi M, Junior LN, Della Bona A. Effect of multiple firing and silica deposition on the zirconiaporcelain interfacial bond strength. Dent Mater 2012; 28: Zeighami S, Mahgoli H, Farid F, Azari A. The effect of multiple firings on microtensile bond strength of core-veneer zirconia-based all-ceramic restorations. J Prosthodont 2013; 22: Komine F, Saito A, Kobayashi K, et al. Effect of cooling rate on shear bond strength of veneering porcelain to a zirconia ceramic material. J Oral Sci 2010; 52: Nakamura T, Wakabayashi K, Zaima C, et al. Tensile bond strength between tooth-colored porcelain and sandblasted zirconia framework. J Prosthodont Res 2009; 53: Harding AB, Norling BK, Teixeira EC. The effect of surface treatment of the interfacial surface on fatigue-related microtensile bond strength of milled zirconia to veneering porcelain. J Prosthodont 2012; 21: Chintapalli RK, Marro FG, Jimenez-Pique E, Anglada M. Phase transformation and subsurface damage in 3Y-TZP after sandblasting. Dent Mater 2013; 29: Raigrodski AJ, Chiche GJ. The safety and efficacy of anterior ceramic fixed partial dentures: A review of the literature. J Prosthet Dent 2001; 86: Vigolo P, Mutinelli S. Evaluation of zirconium-oxide-based ceramic single-unit posterior fixed dental prostheses (FDPs) generated with two CAD/CAM systems compared to porcelain-fused-to-metal single-unit posterior FDPs: a 5- year clinical prospective study. J Prosthodont 2012; 21: Conrad HJ, Seong WJ, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: a systematic review. J Prosthet Dent 2007; 98: Tinschert J, Zwez D, Marx R, Anusavice KJ. Structural reliability of alumina-, feldspar-, leucite-, mica- and zirconiabased ceramics. J Dent 2000; 28: Tan JP, Sederstrom D, Polansky JR, McLaren EA, White SN. The use of slow heating and slow cooling regimens to strengthen porcelain fused to zirconia. J Prosthet Dent 2012; 107: Marchack BW, Futatsuki Y, Marchack CB, White SN. Customization of milled zirconia copings for all-ceramic crowns: a clinical report. J Prosthet Dent 2008; 99: Jung YS, Lee JW, Choi YJ, et al. A study on the in-vitro wear of the natural tooth structure by opposing zirconia or dental porcelain. J Adv Prosthodont 2010; 2: Kilinc E, Antonson SA, Hardigan PC, Kesercioglu A. The effect of ceramic restoration shade and thickness on the polymerization of light- and dual-cure resin cements. Oper Dent 2011; 36: Kern M, Wegner SM. Bonding to zirconia ceramic: adhesion methods and their durability. Dent Mater 1998; 14: Luthy H, Loeffel O, Hammerle CH. Effect of thermocycling on bond strength of luting cements to zirconia ceramic. Dent Mater 2006; 22: de Oyague RC, Monticelli F, Toledano M, et al. Influence of surface treatments and resin cement selection on bonding to densely-sintered zirconium-oxide ceramic. Dent Mater 2009; 25: Janyavula S, Lawson N, Cakir D, et al. The wear of polished and glazed zirconia against enamel. J Prosthet Dent 2013; 109: Stawarczyk B, Ozcan M, Schmutz F, et al. Two-body wear of monolithic, veneered and glazed zirconia and their corresponding enamel antagonists. Acta Odontol Scand 2013; 71: Ozcan M, Vallittu PK. Effect of surface conditioning methods on the bond strength of luting cement to ceramics. Dent Mater 2003; 19: Sahafi A, Peutzfeld A, Asmussen E, Gotfredsen K. Effect of surface treatment of prefabricated posts on bonding of resin cement. Oper Dent 2004; 29: Blatz MB, Sadan A, Martin J, Lang B. In vitro evaluation of shear bond strengths of resin to densely-sintered high-purity zirconium-oxide ceramic after long-term storage and thermal cycling. J Prosthet Dent 2004; 91: Atsu SS, Kilicarslan MA, Kucukesmen HC, Aka PS. Effect of zirconium-oxide ceramic surface treatments on the bond strength to adhesive resin. J Prosthet Dent 2006; 95: Tanaka R, Fujishima A, Shibata Y, Manabe A, Miyazaki T. Cooperation of phosphate monomer and silica modification on zirconia. J Dent Res 2008; 87: Borges GA, Sophr AM, de Goes MF, Sobrinho LC, Chan DC. Effect of etching and airborne particle abrasion on the microstructure of different dental ceramics. J Prosthet Dent 2003; 89: Piconi C, Burger W, Richter HG, et al. Y-TZP ceramics for artificial joint replacements. Biomaterials 1998; 19: Sayfa 192

203 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIġ SĠSTEMĠK RĠSK FAKTÖRLERĠ Esra Sinem KEMER DOĞAN ve ark. PERİODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIŞ SİSTEMİK RİSK FAKTÖRLERİ ACHIEVED SYSTEMIC RISK FACTORS IN PERIODONTAL DISEASE 1 Esra Sinem KEMER DOĞAN, 2 Burak DOĞAN, 3 *Behiye BOLGÜL 1 Periodontoloji Uzmanı, Hatay Ağız ve DiĢ Sağlığı Merkezi, HATAY. 2 AraĢ. Gör. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, HATAY. 3 Prof. Dr., Mustafa Kemal Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, HATAY. Özet Toplum sağlığıyla iliģkili harcamaların, hastanede kalma ya da ölüm gibi sonuçların tahmininde, çoklu kronik hastalıkların varlığı belirleyici niteliktedir. Dolayısıyla, risk faktörleri ve bunların önlenmesiyle iliģkili çalıģmalar oldukça önemli ve değerlidir. KazanılmıĢ sistemik risk faktörlerine sahip bireylerde periodontal hastalık Ģiddetinin arttığıyla iliģkili kanıtlar gün geçtikçe artmaktadır. GeniĢ çaplı epidemiyolojik çalıģmalar sonucunda periodontal hastalıkta risk faktörü olarak kabul edilmiģ faktörlerin etkilerinin ortaya konulmasıyla, bu faktörlere yönelik tedavi yaklaģımlarının da güncelleneceği Ģüphesizdir. Bu derlemede, periodontal hastalık için kabul edilmiģ kazanılmıģ sistemik risk faktörlerinin önemi ve etkilerine dikkat çekmek amaçlanmıģtır. Anahtar Kelimeler: Periodontal hastalık, risk faktörü, sistemik hastalık. Abstract Multiple chronic diseases are determinatives for estimating public health related costs, duration in the hospital or dead counts. Thus researches on achieved risk factors and prevention of them are quite important and valuable. Evidences about periodontal disease severity increases in patients with achieved systemic risk factors are rising. As the effects of accepted risk factors in periodontal disease are shown in large epidemiological studies, new therapeutic strategies will be updated definitely. The aim of this review was to point out the importance and effects of accepted achieved systemic risk factors in periodontal disease. Key words: Periodontal disease, risk factor, systemic disease. Giriş Risk faktörü, kesin bir Ģekilde hastalık geliģimine neden olmadığı halde hastalık riskinin artmasıyla iliģkili oluģum ya da özellik olarak tanımlanmaktadır (1). Periodontal hastalıkta risk faktörlerinin tarihi süreç içerisinde büyük bir değiģim gösterdiği Ģüphesizdir larda bütün bireylerin eģit derecede periodontal hastalığa yatkın olduğu düģünülmekteyken, klinik ataçman kaybı, cep derinliği ve gingival enflamasyonun değerlendirilmeye baģlanmasıyla periodontitisin insidansı ve prevalansı araģtırılmıģ ve periodontal hastalığa karģı bireyi yatkın ya da dirençli kılan faktörler önem kazanmıģtır. Borrell ve ark., periodontal hastalığın risk faktörlerini; modifiye edilemeyen yaģ, cinsiyet, etnik köken ve gen polimorfizmleri ile modifiye edilebilen ya da kazanılmıģ *İletişim Adresi Prof. Dr. Behiye BOLGÜL Mustafa Kemal Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı, 31100, Antakya/Hatay. Tel: behiyebolgul@hotmail.com sosyoekonomik durum, spesifik mikrobiyota, sigara, diyabet, obezite, osteopeni/osteoporoz, HIV enfeksiyonu ve psikososyal faktörler olarak ifade etmiģlerdir (2). Bu derlemede, periodontal hastalık patogenezinde rol alan, insidans ve prevalansı ile ön plana çıkan kazanılmıģ sistemik risk faktörlerinin etkileri özetlenmeye çalıģılacaktır. Diyabet Hiperglisemik durum, temelde insülin sekresyonunda yetersizlik, glikoz kullanımında azalma ve glikoz üretiminde artıģ olarak ifade edilmektedir. Ortaya çıkan metabolik düzensizlik, kalp ve böbrek gibi birçok organ sisteminde patofizyolojik değiģikliklere neden olur. Diyabetin majör komplikasyonları arasında küresel çapta morbidite ve mortaliteye neden olan kardiyovasküler hastalık (KVH) ve son dönem böbrek yetmezliği yer almaktadır. Diyabet, dünya çapında artan insidansı göz önüne alındığında gelecekte de muhtemelen en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden olmaya devam edecektir (3). Enflamasyon, hem diyabette hem de periodontal hastalıkta merkezi pozisyonda Sayfa 193

204 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIġ SĠSTEMĠK RĠSK FAKTÖRLERĠ Esra Sinem KEMER DOĞAN ve ark. bulunmaktadır ve diyabetli hastaların periodontal dokularında enflamasyonun arttığı bilinmektedir. Diyabetli hastalarda artmıģ proenflamatuvar medyatör seviyelerinin periodontal yıkımı Ģiddetlendirebileceği ve periodontal hastalığa bağlı olarak artan proenflamatuvar medyatör düzeylerinin diyabetin metabolik kontrolünü kötüye götürebileceği görüģü, bu iki hastalık arasındaki çift yönlü iliģkide olası mekanizmalardan birisini açıklamaktadır (4). Diyabet, periodontal hastalığın prevalans, insidans, Ģiddet, dağılım ve ilerlemesini arttırarak periodontitis için bir risk faktörüdür. Ayrıca kötü glisemik kontrolün iyi glisemik kontrole kıyasla periodontal hastalıkla daha fazla iliģkili olduğu ve iyi glisemik kontrollü diyabet hastalarının, periodontal hastalıktan daha düģük oranda etkilendiği ya da hiç etkilenmediği kanıtlanmıģtır (4,5). Hipergliseminin enflamasyon, oksidatif stres ve apopitozu arttırmak suretiyle periodontal yıkıma katkı sağlayabileceği öne sürülebilir (6). Aynı Ģiddette periodontal hastalığa sahip bireylerden tip 1 diyabeti bulunanlarda, sağlıklı kontrol grubuna göre diģeti oluğu sıvısı (DOS) interlökin (IL)-1β ve prostaglandin (PG)E 2 seviyelerinin daha yüksek olduğu gösterilmiģ, ayrıca tip 1 diyabetli bireylerin monositlerinin, diyabeti olmayanlara göre daha yüksek oranda tümör nekrozis faktör (TNF)α, IL-1β ve PGE 2 sentezlediği rapor edilmiģtir (7,8). Porphyromonas gingivalis (P.gingivalis) enfeksiyonunu takiben diyabetik hayvanlarda ileri glikasyon son ürünleri (ĠGSÜ) için reseptör sayısının arttığı ve tedavi sonrasında ise gingival dokularda IL-6 ve TNFα gibi sitokin seviyelerinin azaldığı ortaya konulmuģtur (9). Dolayısıyla diyabeti bulunan periodontal hastalıklı bireylerde ĠGSÜ ye bağlı olarak enflamasyonun daha da Ģiddetlenebileceği ve sonuçta periodontal yıkıma katkı sağlayabileceği sonucu ortaya çıkmaktadır (8). Diyabetli hastalarda bakteriyel atağa karģı hiperenflamatuvar yanıt oluģmaktadır. Diyabete bağlı olarak gingival dokularında damar permeabilitesinin arttığı ve polimorfonükleer lökosit (PMNL) lerde adezyonun, kemotaksisinin ve fagositozunun bozulduğu, dolayısıyla periodontitisin Ģiddetlenmesine yol açabilecek durumun oluģtuğu rapor edilmiģtir (10-12). Dahası, diyabetin defektif PMNL apopitozisinin bir sonucu olarak periodontal hastalık Ģiddetinin artmasına yol açabileceği de belirtilmektedir (13). Periodontitis, serumda proenflamatuvar ve protrombotik medyatör seviyelerini arttırmaktadır. Böylece periodontal mikroflora tarafından tetiklenen lokal enflamatuvar yanıt, insülin direncine yol açabilecek sistemik enflamasyonu uyarmaktadır. Yapılan çalıģmalarda diyabetli bireylerde, periodontal tedavinin, C-reaktif protein (CRP), TNFα, IL-6 ve diğer sistemik enflamatuvar madiatörleri azaltıp, adiponektin seviyelerini arttırdığı gösterilmiģtir (14,15). Periodontal tedaviyle bu medyatörlerin azaltılması sonucunda glikolize hemoglobin (HbA1c) kontrolünün düzelebileceği ve insülin duyarlılığının artabileceği, dolayısıyla KVH ve renal komplikasyonlar gibi diyabetik komplikasyonların azalmasında faydalı olabileceği hipotezi ortaya atılmıģtır. Obezite ve Hiperlipidemi AĢırı kilo ve obezite, insülin direncini arttırarak ve kronik sistemik enflamatuvar durum oluģturarak genel sağlığı etkilemektedir. Ölümün en belirgin nedenleri arasında yer alan diyabet, KVH ve kanser gibi belirli kronik hastalıkların aģırı kilo ile iliģkili olduğu gösterilmiģtir. Aynı zamanda karaciğer, safra kesesi ve periodontal hastalıkların da obeziteyle iliģki olabileceği literatürde ifade edilmektedir (16). Özellikle son 10 yıl içerisinde periodontal hastalık ve obezite arasındaki iliģkiyi araģtıran farklı çalıģmalar yapılmıģtır ve bu çalıģmalar 2 derlemede özetlenmiģtir (17, 18). Suvan ve ark. yaptıkları derlemede, obez ya da aģırı kilolu bireylerde periodontal hastalık Ģiddet ve/veya prevalansının daha fazla olduğunu ifade etmiģlerdir (18). 57 bağımsız çalıģmanın değerlendirildiği bir diğer meta analizde ise periodontal hastalığı olan bireylerde obezite prevalansının yaklaģık 1/3 oranında arttığı ve obez bireylerde daha fazla ataçman kaybı görüldüğü vurgulanmıģtır (17). AĢırı kilo, obezite, kilo alma ve bel çevresindeki artıģın periodontitis geliģiminde ya da periodontal durumun kötüleģmesinde risk faktörü olabileceği bir diğer sistematik derlemede ortaya konulmuģtur (19). Periodontitis gibi lokalize bir oral enfeksiyonda, lipid metabolizmasında değiģikliklere yol açabilecek mikroorganizmalar ve lipopolisakkarit (LPS) lerinin potansiyel Sayfa 194

205 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIġ SĠSTEMĠK RĠSK FAKTÖRLERĠ Esra Sinem KEMER DOĞAN ve ark. varlığı söz konusu olup periodontitisin asemptomatik bakteriyemi oluģturabileceği öngörülebilir (20). P. gingivalis in, hücre yüzeyinde bulunan LPS ve fimbrialar aracılığıyla makrofajları stimüle edebildiği gösterilmiģtir (21). Makrofaj stimülasyonu, TNFα, IL-1α, IL-1β, IL-6 ve PGE 2 gibi enflamatuvar medyatörleri indüklemektedir. LPS ye karģı oluģan proenflamatuvar sitokin uyarısı ve bu uyarı sonucunda lipoprotein lipaz enzim aktivasyonundaki azalmaya bağlı olarak lipid temizliğindeki azalmanın, hiperlipidemi ve periodontal hastalık arasındaki çift yönlü iliģkiyi destekler nitelikte olduğu belirtilmektedir (22). Monositlerin, Gram negatif (Gr (-)) bakteriyel LPS lere karģı aģırı enflamatuvar cevabı, doku yıkımı ve sistemik hastalık için zemin hazırlamaktadır. AĢırı yanıtı oluģturan monositik fenotipin, hiperglisemiden çok hiperlipidemi ile iliģkili olabileceği de ileri sürülmektedir (8). Literatürde periodontal hastalıklı bireylerde serum lipid profilinin ya da hiperlipidemili bireylerde klinik periodontal parametrelerin değerlendirildiği çok sayıda çalıģma bulunmakla birlikte periodontal hastalık ve hiperlipidemi iliģkisinin enflamatuvar mekanizmalarını değerlendirmeye yönelik olarak gerçekleģtirilen ilk klinik çalıģmalar, Fentoğlu ve ark. tarafından rapor edilmiģtir. Söz konusu çalıģmalarda lipid metabolizmasındaki bozulmanın Ģiddetinin artmasıyla, lipoprotein iliģkili enflamatuar medyatörlerde (23) (özellikle lipoprotein iliģkili fosfolipaz A2 olmak üzere) ve serum ve DOS proenflamatuvar sitokin düzeylerinde artıģ olduğu bildirilmiģtir (24). Hiperlipidemili ve periodontitisli bireylerde periodontal tedaviyi takiben serum proenflamatuvar sitokin seviyelerinin azaldığı (25), hiperlipidemi ve periodontal hastalık iliģkisinde zararlı oksidatif durumun etkili olabileceği rapor edilmiģtir (26). Menopoz ve Osteoporoz Menopozda overyan aktivite kaybına bağlı olarak mensturasyonda kalıcı bir sonlanıģ söz konusudur. Bu dönem, her kadın için doğal ve fizyolojik olmasına rağmen sonuçları düģünüldüğünde patolojik kabul edilmelidir (27). Östrojenin, kemik iliği hücrelerince salgılanan proenflamatuvar sitokin salımını inhibe ederek, T hücre aracılı enflamasyonu azaltarak, kemik iliğinden lökosit yapımını ve PMNL kemotaksisini baskılayarak, PMNL fagositozunu uyararak, kan akımını ve damar geçirgenliğini arttırarak, salya peroksidazını etkileyerek, damarsal proliferasyonda artıģ meydana getirerek ve epitelyal glikojeni ve damarsal proliferasyonu arttırırken keratinizasyonda azalmaya neden olarak periodonsiyum üzerine etki edebileceği yapılan çalıģmalarda ortaya konulmuģtur (28-30). Kadınlarda osteoporoz için en büyük risk faktörü östrojen üretiminin azalmasına bağlı olarak kemik rezorpsiyonunun artmasıyla sonuçlanan menopozdur (31). Menopozun kemik yıkımının artmasına olan etkilerinden dolayı, periodontal hastalık ve diģ kaybı gibi kemikle iliģkili diğer hastalıkların da bu süreçten etkilenebileceği söylenebilir (4). Alveolar kret yüksekliği ya da kemik yüksekliği temel alınarak periodontitisin değerlendirildiği çalıģmaların yaklaģık yarısında sistemik kemik kaybı ile periodontitis arasında pozitif korelasyon gösterilirken, diğer yarısında herhangi bir iliģki kurulamamıģtır. Benzer Ģekilde periodontitisin değerlendirilmesinde klinik ataçman kaybını temel alan diğer çalıģmaların da yaklaģık yarısında pozitif korelasyon gösterilebilmiģtir. Martinez Maestre ve ark., sistemik osteoporozun, mandibular osteoporozla iliģkili olduğunu ve sistemik osteoporozun diģ kaybını arttırabileceğini rapor etmiģlerdir (32). Diğer taraftan güncel bir çalıģmada menopoz sonrası osteoporozun periodontitis prevalansını etkilemediği de gösterilmiģtir (33). ÇalıĢmalardaki yöntem farklılıkları fikir birliği yapılabilmesine engel oluģturmasına rağmen yine de periodontal hastalık ve osteoporoz iliģkisinde destekleyici nitelikte birçok çalıģmanın da bulunduğu aģikardır (4). Osteoporoz tedavisinde kullanılan farklı yöntemlerin, kemik kaybı ile karakterize periodontitis tedavisinde de kullanılabileceği öngörülmüģtür. Osteoporoz tedavisi için kullanılan kalsiyum ve D vitamin desteğinin diģlerin ağızda tutulmasına da katkısı olduğu gösterilmiģtir (34,35). Periodontal kemik kaybının inhibe edilmesinde osteoporoz tedavisinde kullanılan bifosfanatların etkileri de araģtırılmıģtır. Bifosfanat kullanımının alveolar kemik kaybının azaltılmasında etkili olabileceği ortaya konulmuģtur (36,37). Bifosfanatların (özellikle intravenöz alınan) oral osteonekrozla olan iliģkilerinden dolayı periodontal hastalığın tedavisi ile ilgili kullanımı tartıģmalıdır. Osteoblastları aktive edebilen rekombinant paratiroid hormon tedavisinin ise periodontitis Sayfa 195

206 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIġ SĠSTEMĠK RĠSK FAKTÖRLERĠ Esra Sinem KEMER DOĞAN ve ark. modülasyonunda etkili olabileceği gösterilmiģtir (38). Periodontitis tedavisinde özellikle postmenopoz ya da Ģiddetli osteoporoz/osteopeni bulunan hedef gruplarda bu ve benzer ajanların kullanılmasının koruyucu rolleri olabileceğine öngörülmüģ olsa da daha fazla çalıģmaya gereksinim duyulmaktadır. Kardiyovasküler Hastalıklar ve Hipertansiyon KVH ve ateroskleroz patolojisinde, ateromatöz lezyon içerisinde enflamatuvar yanıta yol açan doğal ve kazanılmıģ immün sistemle iliģkili birçok faktörün rol aldığı kabul edilmektedir (39). Periodontal lezyonla iliģkili bakteriler tarafından baģlatılan lokal ya da sistemik enflamatuvar yanıtın aterosklerotik lezyonların baģlamasına ya da ilerlemesine etki edebileceği düģünülmüģtür (40). Periodontal hastalık ve KVH arasındaki epidemiyolojik bağlantı, bu iki durum arasında bir iliģki olduğunu ortaya koymuģtur (41). Enflamatuvar yolların bireysel değiģkenlik göstermesi nedeniyle periodontitis hastalarında bakteriyemiye karģı geliģen konak cevabının farklı olabileceği öne sürülmektedir. Genetik altyapının bu iliģkide yer alan potansiyel mekanizmaları etkileyeceği gerçeği de göz ardı edilmemelidir. Teorik olarak periodontal hastalıkta rol alan mikroorganizmaların ve/veya ürünlerinin, konak immün yanıtını harekete geçirmesi ve T hücre yanıtını baģlatması ve/veya arttırmasıyla, LDL modifikasyonu, monositlerin maturasyonu ve bölgeye göçünün artması ve Th1 hücre alt grubunun ve lipid alımının artmasıyla, erken aterosklerotik lezyonların baģlamasına ve ilerlemesine katkı sağlanabileceği öne sürülmüģtür (42). Hipertansiyon yetiģkinlerin yaklaģık %30 unu etkileyen oldukça yaygın bir hastalık olup kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin ana nedenlerinden birisini oluģturmaktadır (43). Periodontal hastalık ve hipertansiyon arasındaki iliģkide enflamatuvar yollar ve belirteçler, periodontal patojenler ve vasküler duvarla etkileģimi, immün reaktif mekanizmalar, endotelyal disfonksiyon geliģimi, ROT, insülin direnci ve hiperlipidemi gibi farklı metabolik durumlar rol oynayabilmektedir. Periodontal hastalığın ventriküler hipertrofi (44), santral aortik kan basıncı (45), renal disfonksiyon (46) gibi hipertansiyonla iliģkili organ hasarına katkı sağlayabileceği ifade edilmektedir. Diğer taraftan hipertansiyonun bilinen karıģtırıcı faktörlerden bağımsız olarak periodontitisle iliģkili olabileceği de belirtilmiģtir (47). BaĢlangıç kan basıncı ve hipertansiyon geliģiminin tahmininde kullanılabileceği gösterilen (48) serum CRP seviyelerinin periodontal hastalıklı bireylerde en azından hafif derecede yükselebileceği rapor edilmiģtir (49). Periodontitisli bireylerde kontrol grubuna göre serum CRP konsantrasyonlarının daha yüksek olduğu ve bu yükselmenin ani hipertansiyon riskini arttırması bakımından yeterli olabileceği ortaya konulmuģtur (48). Periodontitisli bireylerde beyaz kan hücreleri ve fibrinojenle (50, 51) birlikte proenflamatuvar sitokinlerin artması (52), gingival dokudaki renin-anjiotensin sistemi (53) ve iliģkili gen polimorfizmleri (54) hipertansiyon ve periodontal hastalık arasında rol alabilecek olası mekanizmalar arasındadır. Stres Akut nekrotizan ülseratif gingivitisin (ANUG) çalıģıldığı eski yayınlarda bile psikolojik stresin periodontal hastalıkla olan iliģkisi rapor edilmiģtir. Son yıllarda yapılan çalıģmalarda da psikolojik stresin kronik periodontal hastalıklardaki rolü ortaya konulmuģtur (55, 56). Psikolojik stres, konak immün yanıtını etkiler ve bireyi sağlıksız davranıģlara itmektedir. Konak immün yanıtı farklı mekanizmalar aracılığıyla bozulabilmektedir. Strese maruz kalındığında sempatik sinir sistemi aracılığıyla noradrenalin sentezi artmakta ve immün supresif etkiler açığa çıkmaktadır (57). Bu tür bir immün supresyonun periodontal doku yıkımına katkı sağlayabileceği gösterilmiģtir. Stres, hipofiz bezinden kortikotropin sentezletici hormon üretimini arttırarak adrenal korteksten glukokortikoid sentezini arttırmaktadır (58,59). Ayrıca stres, sinirlerde nöropeptitlerin sentezini sağlayarak proenflamatuvar sitokinlerin üretimine de katkı sağlamaktadır. Bu nöropeptitlerin immün sistem aktivasyonunu düzenleyerek doku yıkımını arttırabileceği ifade edilmektedir (60). Stres, ayrıca bireyin davranıģlarını da etkileyebilen bir risk faktörüdür. Zayıf oral hijyen, artan sigara kullanımı, idame tedavisinin bırakılması ve yeme alıģkanlıklarında oluģabilecek değiģikliklere bağlı olarak periodontal hastalık etkilenebilmektedir (61). Sayfa 196

207 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIġ SĠSTEMĠK RĠSK FAKTÖRLERĠ Esra Sinem KEMER DOĞAN ve ark. Stresin periodontal dokular üzerinde biyolojik etkilerinin araģtırıldığı çalıģmalarda, salya kortizol ve β endorfin seviyelerinin, diģ kaybı ve periodontal hastalığın klinik parametreleriyle iliģkili olduğu gösterilmiģtir (62, 63). Yapılan çalıģmalara bakıldığı zaman stres ve psikolojik faktörlerin periodontal hastalık için bir risk faktörü olabileceği ve yeterli derecede stresle baģa çıkabilme yöntemleriyle, strese bağlı olarak açığa çıkabilecek etkilerin modifiye edilebileceği ya da azaltılabileceği sonucu ortaya çıkmaktadır. 24 aylık süre boyunca stresle baģa çıkabilmenin etkilerinin değerlendirildiği bir çalıģmada, pasif çözüm yöntemlerinin periodontal hastalığı daha da Ģiddetlendirdiği fakat aktif çözüm üretebilenlerin, hastalığı daha hafif geçirdiği ve tedaviye nispeten daha iyi cevap verebildiği ortaya konulmuģtur (64). Sonuç Dünya genelinde, farklı oral hijyen ve sosyoekonomik düzeylerle iliģkili olarak hafif ve orta Ģiddetli periodontitis prevalansının %13-57 arasında değiģtiği tahmin edilmektedir (65). Gerek periodontal hastalık patogenezinin, gerekse periodontal hastalık sistemik hastalık iliģkisinde rol alan enflamatuvar temellerin anlaģılabilmesi için çok sayıda çalıģma yapıldığı görülmektedir. Periodontal hastalıkta kazanılmıģ sistemik risk faktörlerinin etkilerini ortaya koyan baģlıca çalıģmalar Tablo 1 de özetlenmiģtir. Tablo 1. KazanılmıĢ sistemik risk faktörlerinin periodontal hastalıkla iliģkisini gösteren çalıģmalar Toplum sağlığıyla iliģkili olarak sağlık harcamaları, hastanede kalma ya da ölüm gibi sonuçların tahmininde, çoklu kronik hastalıkların varlığı belirleyici niteliktedir. Dolayısıyla sağlıkla iliģkili sonuçların belirlenmesinde, koruyucu uygulamalar ön plana çıkmakla birlikte, kazanılmıģ risk faktörleri ve bunların önlenmesiyle iliģkili çalıģmalar oldukça önemli ve değerlidir (66). Periodontal hastalık patogenezinde rol alan risk faktörlerinin iyi bir Ģekilde öğrenilmesi ve dikkatli bir Ģekilde değerlendirilmesiyle, toplum sağlığına büyük katkı sağlanacağı gerçeği unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Beck JD, Koch GG, Offenbacher S. Incidence of attachment loss over 3 years in older adults--new and progressing lesions. Community dentistry and oral epidemiology. 1995;23(5): Borrell LN, Papapanou PN. Analytical epidemiology of periodontitis. Journal of clinical periodontology. 2005;32 Suppl 6: Onody A, Csonka C, Giricz Z, Ferdinandy P. Hyperlipidemia induced by a cholesterol-rich diet leads to enhanced peroxynitrite formation in rat hearts. Cardiovascular research. 2003;58(3): Genco RJ, Borgnakke WS. Risk factors for periodontal disease. Periodontology ;62(1): Kowall B, et al. Pre-diabetes and well-controlled diabetes are not associated with periodontal disease: the SHIP Trend Study. Journal of clinical periodontology. 2015;42(5): Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6): Salvi GE, et al. Monocytic TNF alpha secretion patterns in IDDM patients with periodontal diseases. Journal of clinical periodontology. 1997;24(1): Salvi GE, et al. Inflammatory mediator response as a potential risk marker for periodontal diseases in insulindependent diabetes mellitus patients. Journal of periodontology. 1997;68(2): Lalla E, et al. Blockade of RAGE suppresses periodontitisassociated bone loss in diabetic mice. The Journal of clinical investigation. 2000;105(8): Gustke CJ, et al. HLA-DR alleles are associated with IDDM, but not with impaired neutrophil chemotaxis in IDDM. Journal of dental research. 1998;77(7): Gyurko R, et al. Chronic hyperglycemia predisposes to exaggerated inflammatory response and leukocyte dysfunction in Akita mice. J Immunol. 2006;177(10): Marhoffer W, Stein M, Maeser E, Federlin K. Impairment of polymorphonuclear leukocyte function and metabolic control of diabetes. Diabetes care. 1992;15(2): Graves DT, Liu R, Alikhani M, Al-Mashat H, Trackman PC. Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis--impact on periodontal pathology. Journal of dental research. 2006;85(1): Matsumoto S, et al. Effect of antimicrobial periodontal treatment and maintenance on serum adiponectin in type 2 diabetes mellitus. Journal of clinical periodontology. 2009;36(2): Correa FO, et al. Effect of periodontal treatment on metabolic control, systemic inflammation and cytokines in patients with type 2 diabetes. Journal of clinical periodontology. 2010;37(1): Kopelman P. Health risks associated with overweight and obesity. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2007;8 Suppl 1: Chaffee BW, Weston SJ. Association between chronic periodontal disease and obesity: a systematic review and meta-analysis. Journal of periodontology. 2010;81(12): Sayfa 197

208 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIġ SĠSTEMĠK RĠSK FAKTÖRLERĠ Esra Sinem KEMER DOĞAN ve ark. 18. Suvan J, D'Aiuto F, Moles DR, Petrie A, Donos N. Association between overweight/obesity and periodontitis in adults. A systematic review. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2011;12(5):e Keller A, Rohde JF, Raymond K, Heitmann BL. Association Between Periodontal Disease and Overweight and Obesity: A Systematic Review. Journal of periodontology. 2015;86(6): Herzberg MC, Weyer MW. Dental plaque, platelets, and cardiovascular diseases. Annals of periodontology / the American Academy of Periodontology. 1998;3(1): De Nardin E. The role of inflammatory and immunological mediators in periodontitis and cardiovascular disease. Annals of periodontology / the American Academy of Periodontology. 2001;6(1): Iacopino AM, Cutler CW. Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease: recent concepts involving serum lipids. Journal of periodontology. 2000;71(8): Fentoglu O, et al. Serum lipoprotein-associated phospholipase A(2) and C-reactive protein levels in association with periodontal disease and hyperlipidemia. Journal of periodontology. 2011;82(3): Fentoglu O, et al. Pro-inflammatory cytokine levels in association between periodontal disease and hyperlipidaemia. Journal of clinical periodontology. 2011;38(1): Fentoglu O, et al. Proinflammatory cytokine levels in hyperlipidemic patients with periodontitis after periodontal treatment. Oral diseases. 2012;18(3): Fentoğlu Ö, et al. Evaluation of Lipid Peroxidation and Oxidative DNA Damage in Patients With Periodontitis and Hyperlipidemia. Journal of periodontology. 2015;86(5): Ertüngealp E. Menopoz ve Osteoporoz Tarihçesi. In: Ertüngealp E, Seyisoğlu H, editors. Menopoz ve Osteoporoz. Ġstanbul2000. p Josefsson E, Tarkowski A, Carlsten H. Anti-inflammatory properties of estrogen. I. In vivo suppression of leukocyte production in bone marrow and redistribution of peripheral blood neutrophils. Cellular immunology. 1992;142(1): Reinhardt RA, et al. Influence of estrogen and osteopenia/osteoporosis on clinical periodontitis in postmenopausal women. Journal of periodontology. 1999;70(8): Pacifici R. Estrogen, cytokines, and pathogenesis of postmenopausal osteoporosis. Journal of Bone and Mineral Research. 1996;11(8): Recker R, Lappe J, Davies KM, Heaney R. Bone remodeling increases substantially in the years after menopause and remains increased in older osteoporosis patients. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2004;19(10): Martinez-Maestre MA, Gonzalez-Cejudo C, Machuca G, Torrejon R, Castelo-Branco C. Periodontitis and osteoporosis: a systematic review. Climacteric : the journal of the International Menopause Society. 2010;13(6): Hernández-Vigueras S, et al. Oral Microbiota, Periodontal Status and Osteoporosis in Postmenopausal Women. Journal of periodontology. 2015(0): Krall EA, Garcia RI, Dawson-Hughes B. Increased risk of tooth loss is related to bone loss at the whole body, hip, and spine. Calcified tissue international. 1996;59(6): Miley DD, et al. Cross-sectional study of vitamin D and calcium supplementation effects on chronic periodontitis. Journal of periodontology. 2009;80(9): Cetinkaya BO, Keles GC, Ayas B, Gurgor P. Effects of risedronate on alveolar bone loss and angiogenesis: a stereologic study in rats. Journal of periodontology. 2008;79(10): Jeffcoat MK, Cizza G, Shih WJ, Genco R, Lombardi A. Efficacy of bisphosphonates for the control of alveolar bone loss in periodontitis. Journal of the International Academy of Periodontology. 2007;9(3): Barros SP, Silva MA, Somerman MJ, Nociti FH, Jr. Parathyroid hormone protects against periodontitisassociated bone loss. Journal of dental research. 2003;82(10): Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice. Journal of the American College of Cardiology. 2009;54(23): Schenkein HA, Loos BG. Inflammatory mechanisms linking periodontal diseases to cardiovascular diseases. Journal of periodontology. 2013;84(4 Suppl):S Lockhart PB, et al. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association?: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(20): Andersson J, Libby P, Hansson GK. Adaptive immunity and atherosclerosis. Clin Immunol. 2010;134(1): Tsioufis C, Kasiakogias A, Thomopoulos C, Stefanadis C. Periodontitis and blood pressure: the concept of dental hypertension. Atherosclerosis. 2011;219(1): Angeli F, et al. Association between periodontal disease and left ventricle mass in essential hypertension. Hypertension. 2003;41(3): Franek E, et al. Association of chronic periodontitis with left ventricular mass and central blood pressure in treated patients with essential hypertension. American journal of hypertension. 2009;22(2): Tsioufis C, et al. Periodontal disease severity and urinary albumin excretion in middle-aged hypertensive patients. The American journal of cardiology. 2011;107(1): Ahn YB, Shin MS, Byun JS, Kim HD. The association of hypertension with periodontitis is highlighted in female adults: results from the Fourth Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Journal of clinical periodontology Sesso HD, et al. C-reactive protein and the risk of developing hypertension. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2003;290(22): Slade GD, et al. Relationship between periodontal disease and C-reactive protein among adults in the Atherosclerosis Risk in Communities study. Archives of internal medicine. 2003;163(10): Desvarieux M, et al. Periodontal bacteria and hypertension: the oral infections and vascular disease epidemiology study (INVEST). Journal of hypertension. 2010;28(7): Bizzarro S, et al. Periodontitis is characterized by elevated PAI-1 activity. Journal of clinical periodontology. 2007;34(7): Loos BG, Craandijk J, Hoek FJ, Wertheim-van Dillen PM, van der Velden U. Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. Journal of periodontology. 2000;71(10): Santos CF, et al. Characterization of a local reninangiotensin system in rat gingival tissue. Journal of periodontology. 2009;80(1): Gurkan A, et al. Renin-angiotensin gene polymorphisms in relation to severe chronic periodontitis. Journal of clinical periodontology. 2009;36(3): Genco RJ, Ho AW, Grossi SG, Dunford RG, Tedesco LA. Relationship of stress, distress and inadequate coping behaviors to periodontal disease. Journal of periodontology. 1999;70(7): Peruzzo DC, et al. A systematic review of stress and psychological factors as possible risk factors for periodontal disease. Journal of periodontology. 2007;78(8): Seiffert K, et al. Catecholamines inhibit the antigenpresenting capability of epidermal Langerhans cells. J Immunol. 2002;168(12): Sayfa 198

209 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle PERĠODONTAL HASTALIKTA KAZANILMIġ SĠSTEMĠK RĠSK FAKTÖRLERĠ Esra Sinem KEMER DOĞAN ve ark. 58. da Silva AM, Newman HN, Oakley DA. Psychosocial factors in inflammatory periodontal diseases. A review. Journal of clinical periodontology. 1995;22(7): Breivik T, Thrane PS, Murison R, Gjermo P. Emotional stress effects on immunity, gingivitis and periodontitis. European journal of oral sciences. 1996;104(4 ( Pt 1)): Bartold PM, Kylstra A, Lawson R. Substance P: an immunohistochemical and biochemical study in human gingival tissues. A role for neurogenic inflammation? Journal of periodontology. 1994;65(12): Genco RJ, et al. Models to evaluate the role of stress in periodontal disease. Annals of periodontology / the American Academy of Periodontology. 1998;3(1): Rai B, Kaur J, Anand SC, Jacobs R. Salivary stress markers, stress, and periodontitis: a pilot study. Journal of periodontology. 2011;82(2): Rosania AE, Low KG, McCormick CM, Rosania DA. Stress, depression, cortisol, and periodontal disease. Journal of periodontology. 2009;80(2): Wimmer G, Kohldorfer G, Mischak I, Lorenzoni M, Kallus KW. Coping with stress: its influence on periodontal therapy. Journal of periodontology. 2005;76(1): Rylev M, Kilian M. Prevalence and distribution of principal periodontal pathogens worldwide. Journal of clinical periodontology. 2008;35(8 Suppl): Reynolds MA. Modifiable risk factors in periodontitis: at the intersection of aging and disease. Periodontology ;64(1):7-19. Sayfa 199

210 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle IDS TEKNĠĞĠ Bilal Utku SAĞ ve Özden Özel BEKTAġ IMMEDIATE DENTIN SEALING (IDS) TEKNĠĞĠ: DERLEME IMMEDIATE DENTIN SEALING (IDS) TECNIQUE: REVIEW 1 *Bilal Utku SAĞ, 2 Özden Özel BEKTAġ 1 Dr. Dt. Sivas Ağız ve DiĢ Sağlığı Merkezi, SĠVAS. 2 Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Restoratif DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, SĠVAS. Özet Immediate dentin sealing (IDS) indirekt restorasyonlarda kullanılan yeni bir yaklaģımdır. Ölçü alma iģlemine geçmeden önce açığa çıkmıģ dentin tabakasına bağlanma ajanı uygulanarak polimerize edilmesi tavsiye edilmektedir. Bu teknik sayesinde bir dentin adezivi dentin tabakasını kapatmak amacıyla kavite preparasyonundan hemen sonra uygulanarak polimerize edilir. Immediate dentin sealing (IDS) olarak adlandırılan bu prosedürün bağlanmayı artırdığı, bakteriyel kontaminasyonu ve dentin hassasiyetini azalttığı düģünülmektedir. Bu derlemede; IDS tekniğinin tarihsel geliģimi, uygulama prosedürleri ve yararlı etkileri ile ilgili bilgi verilmesi amaçlanmıģtır. Anahtar Kelimeler: IDS, indirekt restorasyonlar. Abstract Immediate dentin sealing (IDS) is a new approach in indirect restorations. Ġmmediate application and polymerization of the dentin bonding agent to the freshly cut dentin, prior to impression taking, is recommended. By this tecnique, a dentin adesive is used and polimerised to seal dentin immediately following cavity preparation. This new application procedure, the so-called immediate dentin sealing (IDS), appears to achieve improved bond strength, decreased bacterial leakage, and reduced dentin sensitivity. In this review; historical development, application procedures and advantageous efects of IDS is aimed to provide information. Key words: IDS, indirect restorations. GiriĢ Ġndirekt restorasyonlarda bağlanmayı olumlu yönde etkilediği ileri sürülen Immediate Dentin Sealing (IDS) tekniği; ilk kez Paul ve Scharer tarafından 1997'de tanımlanmıģ, Dr. Pascal Magne ise bu tekniği geliģtirerek yaygın hale getirmiģtir. Mantık olarak prepare edilmiģ dentinin kontaminasyonunu engellemek amacıyla kesildikten hemen sonra adeziv uygulanmasının en güçlü bağlantıyı sağladığı fikrine dayanmaktadır (1). Kavite veya kron preparasyonu sırasında dentin tübüllerinin açılması kaçınılmazdır. Tübüller açıldığında, kimyasal ve bakteriyel uyarıları pulpaya ileten kanallar gibi davranırlar. Geçici kaplama materyalleri dentine koheziv olarak bağlanmaz ve final restorasyonundan önce bakteri ve artıklarının sızmasına neden olabilirler (2,3). Geçici dolgu yapıldıktan sonra, dentinde ölçü alımı, yıkama, *İletişim Adresi Dr. Bilal Utku SAĞ Sivas Ağız ve DiĢ Sağlığı Merkezi Sivas/TÜRKĠYE Tel: butku84@hotmail.com kurutma ve geçici dolgunun kaldırılması iģlemleri sırasında; diģ hassasiyeti ve potansiyel pulpa harabiyetine yol açabilen eksternal uyarılar oluģabilir. Bu yüzden adeziv uygulaması, dentin-pulpa kompleksini koruyan biyolojik bir kaplamanın oluģabilmesi için dentin kesildikten hemen sonra yapılmalıdır (4). Bu amaca ulaģmak için indirekt restorasyonların henüz kesilmiģ dentin yüzeylerinin ölçü alınmadan önce rezin esaslı adezivlerle kaplanması önerilmektedir (2,5). Resin coating ya da dual bonding olarak da adlandırılan IDS tekniği, preparasyon sonrası hassasiyeti azaltan olumlu etkilerinin yanı sıra vital diģlerde geleneksel kron preparasyonu sonrası kullanıldığında retansiyonu anlamlı derecede artırdığı, marjinal sızıntıyı azalttığı ve bakteriyel kontaminasyonu önlediği bildirilmiģtir (6). Delayed Dentin Sealing AraĢtırmacılar IDS iģleminin etkinliğini test ederken geleneksel adeziv simantasyon tekniğini, prepare edilmiģ dentin yüzeyinin örtülmesindeki gecikmeden dolayı delayed dentin sealing (DDS) olarak adlandırmıģlardır (7-9). Sayfa 200

211 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle IDS TEKNĠĞĠ Bilal Utku SAĞ ve Özden Özel BEKTAġ IDS Tekniği Uygulaması IDS uygulaması, henüz kesilmiģ dentinin hızlı bir Ģekilde kaplanması esasına dayanır. Kaplama iģleminde sadece adeziv sistemler kullanılabileceği gibi adeziv uygulamasının ardından akıģkan kompozit de kullanılarak kaplama etkinliği artırılabilir (15). Açığa çıkmıģ dentin üzerine adeziv uygulamasının ardından akıģkan kompozit dentin tabakasının üzerine yaklaģık 1 mm kalınlığında olacak Ģekilde yayılarak, 40 saniye boyunca polimerize edilir (Ģekil 1-2). ġekil 1. 2 aģamalı kendinden adezivli sistem kullanılarak, IDS tekniğiyle kaplanan örneğin ara yüz kesiti A: AkıĢkan kompozit, B: Adeziv, D: Dentin ġekil 2. 3 aģamalı asitlenen yıkanan adeziv sistem kullanılarak, IDS tekniğiyle kaplanan örneğin ara yüz kesiti A: AkıĢkan kompozit, H: Hibrit IDS tekniği, birçok adeziv sistem kullanılarak uygulanabilir. Normalde rezin esaslı adezivlerin polimerizasyonu, tübüllerin içinde hibridize olmuģ rezin tagların dallanıp anostomoz yapmasıyla açığa çıkmıģ dentinin geçirgenliğini azaltır. Bu da peritubuler dentinin lateral hibridizasyonuna neden olur (16). Asitlenen ve yıkanan adezivlerde görülen nemli bağlanma tekniği, smear tıkaçlarını koruyarak dentin tübüllerindeki sıvı geçirgenliğinin azaltılmasına yardım eder (10). Smear tıkaçlarını tamamen çözen daha agresif olanlar ise plazma proteinlerinin koagülasyonu ile, asitleme ve primer uygulama iģlemleri sırasında dentin geçirgenliğinin azalmasına katkıda bulunur (11). Bununla beraber pulpal basınca sahip vital diģlerde, polimerize adeziv tabakalar arasındaki dentinal sıvı akıģı bu bölgenin tam olarak kaplanmasını engelleyebilir (12). Yapılan çalıģmalarda birçok dentin adezivi test edilmiģ, 3 aģamalı asitlenen ve yıkanan adezivlerin bu tekniğin uygulanmasında en baģarılı adezivler olduğu bildirilmiģtir (13) (Ģekil 2). Ġlerleyen yıllarda kendinden asitli adeziv sistemlerde görülen geliģmelerle birlikte piyasaya sürülen yeni adezivler test edilmiģ ve IDS tekniği kullanıldığında asitlenen ve yıkanan adezivlere nazaran yüksek bağlanma dayanımı değerleri elde edilmiģtir (14). Bir grup araģtırmacı ise IDS iģleminde dentin adezivi uygulandıktan sonra akıģkan kompozit kullanımını önermiģ ve polimerize olmuģ akıģkan kompozitin hibridizasyon tabakasını koruduğunu savunmuģtur (15). Spohr ve ark., IDS uygulama tekniklerinde oluģan adeziv yada adezivakıģkan kompozit tabakalarının kalınlığının kırılma dayanımı üzerine etkisini inceledikleri çalıģmalarında film kalınlığının önemli olduğunu bildirmiģlerdir. Adeziv ve akıģkan kompozitin birlikte kullanıldığı grupların kırılma dayanımlarının kontrol grubu ve sadece adeziv kullanılan gruplardan anlamlı derecede yüksek olduğunu rapor etmiģlerdir (27). TartıĢma IDS uygulaması önceden de belirttiğimiz gibi kavite preparasyonundan hemen sonra, açığa çıkmıģ dentin yüzeyinin bir adet dentin adeziviyle kapatılması esasına dayanır. Bu iģlem çeģitli Ģekillerde uygulanabilir. Yapılan Sayfa 201

212 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle IDS TEKNĠĞĠ Bilal Utku SAĞ ve Özden Özel BEKTAġ çalıģmalarda farklı özelliklere sahip adezivler test edilmiģtir (7, 9, 14). Tablo 1. Yıllara göre IDS ve IDS nin kırılma dayanımına etkisini araģtıran makalelerin yazarları, baģlıkları, çalıģmalarda kullanılan materyaller ve çalıģmaların sonuçları tabloda belirtilmiģtir. Diğer taraftan, Magne ve ark., direkt ve indirekt restorasyonlarda IDS tekniğinin bağlanma dayanımına olan etkisini araģtırmıģlardır. IDS uygulanan gruptaki diģlerin bağlanma dayanımı değerleri, klasik indirekt adeziv restorasyon (DDS) yapılan gruba göre anlamlı derecede yüksek çıkarken, IDS tekniği kullanılmadan direkt teknikle restore edilen kontrol grubuna göre ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıģtır (8). Magne ve ark. nın yapmıģ olduğu bir diğer çalıģmada rezin kaplama iģlemi için kullanılan 2 farklı adezivi karģılaģtırmıģlardır. Her iki adezivin ayrı ayrı kullanılarak uygulandığı IDS grupları DDS gruplarına göre daha yüksek bağlanma dayanımı değerleri göstermiģtir (9). Dalby ve ark., ise seramik restorasyonlar ile dentin arasındaki makaslama bağlanma dayanımı üzerine IDS nin etkisini araģtırmıģlardır. Geleneksel simantasyon yapılan grup ile (DDS) 4 dentin adezivinin ayrı ayrı kullanıldığı IDS grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıģtır. IDS nin makaslama bağlanma dayanımı üzerine etkisi önemsiz bulunmuģtur (7). Oliveria ve ark. da, IDS tekniğinin kompozit rezin inleyler ile restore edilen diģlerin kırılma dayanımları üzerine etkisini inceledikleri çalıģmalarında IDS nin kırılma dayanımı üzerine anlamlı bir etkisinin olmadığını bildirmiģlerdir (28). Choi ve ark., IDS iģleminin porselen restorasyonların makaslama bağlanma dayanımı üzerine etkisini araģtırdıkları çalıģmalarında, IDS yapılan gruplar DDS gruplarına göre anlamlı derecede yüksek bağlanma dayanımı değerleri göstermiģtir (14). Literatürde IDS iģleminin bağlanma dayanımını artırması 3 temel etkiye dayandırılmaktadır. Ġlk olarak kavite preparasyonu sonrası açığa çıkan yeni kesilmiģ dentin tabakasının bonding iģlemi için en uygun yüzey olduğu bildirilmiģtir (12). Eğer bu aģamada bonding iģlemi yapılmazsa geçici restorasyonun sızdırması sonucu dentin kontaminasyonu olabilmekte ve bağlanma olumsuz etkilenmektedir (17-19). Ġkinci olarak dentin bonding ajanlarının direkt restorasyonlarda olduğu gibi öncelikli uygulanmasıyla rezin infiltrasyonu ve adeziv polimerizasyonu önceden tamamlanmaktadır. Yapılan çalıģmalarda IDS tekniğinin bağlanma dayanımı açısından daha iyi sonuçlar vermesi, indirekt restorasyonların geleneksel bonding iģleminde (DDS) adeziv ajan üzerine konulan kompozit rezin ile birlikte polimerize edilmesinin daimi restorasyonun adaptasyonu sırasında uygulanan basınca bağlı olarak, henüz sertleģmemiģ dentin-rezin ara yüzündeki hibrit tabakanın çökmesiyle açıklanmaktadır (20,21). Bir diğer çalıģmada ise Porselen restorasyonların geleneksel simantasyon tekniğinde, veneerin yerleģtirilmesi esnasında uygulanan basınca bağlı olarak, adeziv tabakanın gereğinden fazla inceldiği ve dentinal sıvının dıģa doğru hareketi sonucu bağlanma yüzeyini ıslattığı bildirilmiģtir. Bu durumun adeziv ara yüzündeki bütünlüğü olumsuz etkilediği ve bağlanma dayanımını azalttığı sonucuna varılmıģtır (22,23). Üçüncü ve son olarak IDS iģlemi, adeziv sistemlerin içeriğindeki farklı monomerlerin kopolimerizasyon süreçlerinin Sayfa 202

213 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle IDS TEKNĠĞĠ Bilal Utku SAĞ ve Özden Özel BEKTAġ tamamlanabilmesi için gerekli zamanı sağlamakta ve bu sayede bağlanma gücü zamanla artmaktadır (12). Reis ve ark. yapmıģ oldukları çalıģmada bir haftalık sürenin sonunda bağlanma dayanımının anlamlı derecede arttığı bildirmiģlerdir (24). Bu teknik sayesinde indirekt restorasyonların iki haftaya kadar sürebilen laboratuar aģamalarına bağlı olarak daimi simantasyonun geçikmesinin bahsedilen etkinin oluģabilmesine zemin hazırladığı düģünülmektedir (25). Leesungbok ve ark. IDS tekniğinin çeģitli termal siklüs periotları altında seramik restorasyonların bağlanma dayanımı üzerine etkisini inceledikleri çalıģmalarında bağlanma dayanımı yönünden gruplar arasında fark bulmazken en iyi bağlanmanın IDS iģlemi uygulandıktan 1 hafta sonra oluģtuğunu belirtmiģlerdir (26). Sonuç IDS iģlemi bağlanma dayanımını anlamlı derecede artıran bir tekniktir. Uzun ömürlü indirekt restorasyonların yapılabilmesi için dentin preparasyonu sonrası açığa çıkmıģ dentin yüzeyinin IDS tekniği ile kapatılması gerekmektedir. Kaynaklar 1. Freedman G. Esthetic Inleys and Onleys. In: Contemporary Esthetic Dentistry. John Dolan. 5th ed. Elsevier. Missouri, p: , Pashley E.L., Comer R.W., Simpson M.D., Horner J.A., Pashley D.H., Caughman W.F. Dentin permeability: sealing the dentin in crown preparations. Oper Dent 1992; 17: Christensen G.J. Tooth preparation and pulp degeneration. J Am Dent Assoc 1997; 128: Momoi Y., Akimoto N., Kida K., Yip K.H., Kohno A. Sealing ability of dentin coating using adhesive resin systems. Am J Dent 2003; 16: Jayasooriya P.R., Pereira P.N., Nikaido T., Burrow M.F., Tagami J. The effect of a "resin coating" on the interfacial adaptation of composite inlays. Oper Dent 2003; 28: Kosaka S., Kajihara H., Kurashige H., Tanaka T. Effect of resin coating as a means of preventing marginal leakage beneath full cast crowns. Dent Mater J 2005; 24: Dalby R., Ellakwa A., Millar B., Martin F.E. Influence of immediate dentin sealing on the shear bond strength of pressed ceramic luted to dentin with self-etch resin cement. Int J Dent 2012; 2012: Magne P., Kim T.H., Cascione D., Donovan T.E. Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations. J Prosthet Dent 2005; 94: Magne P., So W.S., Cascione D. Immediate dentin sealing supports delayed restoration placement. J Prosthet Dent 2007; 98: Oliveira S.S., Marshall S.J., Hilton J.F., Marshall G.W. Etching kinetics of a self-etching primer. Biomaterials 2002; 23: Nikaido T., Burrow M.F., Tagami J., Takatsu T. Effect of pulpal pressure on adhesion of resin composite to dentin: bovine serum versus saline. Quintessence Int 1995; 26: Sauro S., Pashley D.H., Montanari M., Chersoni S., Carvalho R.M., Toledano M., Osorio R., Tay F.R., Prati C. Effect of simulated pulpal pressure on dentin permeability and adhesion of self-etch adhesives. Dent Mater 2007; 23: Magne P., Douglas W.H. Porcelain veneers: dentin bonding optimization and biomimetic recovery of the crown. Int J Prosthodont 1999; 12: Choi Y.S., Cho I.H. An effect of immediate dentin sealing on the shear bond strength of resin cement to porcelain restoration. J Adv Prosthodont 2010; 2: de Andrade O.S., de Goes M.F., Montes M.A. Marginal adaptation and microtensile bond strength of composite indirect restorations bonded to dentin treated with adhesive and low-viscosity composite. Dent Mater 2007, 23: Pashley D.H., Pashley E.L., Carvalho R.M., Tay F.R. The effects of dentin permeability on restorative dentistry. Dent Clin North Am 2002; 46: , v-vi. 17. SJ Paul, P Scharer. Effect of provisional cements on the bond strength of various adhesive bonding systems on dentine. J Oral Rehabil 1997; 24: SJ Paul, P Scharer. The dual bonding technique: a modified method to improve adhesive luting procedures. Int J Periodontics Restorative Dent 1997; 17: C Bertschinger, SJ Paul, H Luthy, P Scharer: Dual application of dentin bonding agents: effect on bond strength. Am J Dent 1996; 9: JF McCabe, S Rusby. Dentine bonding--the effect of precuring the bonding resin. Br Dent J 1994; 176: R Frankenberger, J Sindel, N Kramer, A Petschelt. Dentin bond strength and marginal adaptation: direct composite resins vs ceramic inlays. Oper Dent 1999; 24: D Dietschi, P Magne, J Holz. Bonded to tooth ceramic restorations: in vitro evaluation of the efficiency and failure mode of two modern adhesives. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1995; 105: SJ Paul, P Scharer. Intrapulpal pressure and thermal cycling: effect on shear bond strength of eleven modern dentin bonding agents. J Esthet Dent 1993, 5: A Reis, M Rocha de Oliveira Carrilho, M Schroeder, LL Tancredo, AD Loguercio. The influence of storage time and cutting speed on microtensile bond strength. J Adhes Dent 2004; 6: D Dietschi, M Monasevic, I Krejci, C Davidson: Marginal and internal adaptation of class II restorations after immediate or delayed composite placement. J Dent 2002; 30: Leesungbok R., Lee S.M., Park S.J., Lee S.W., Lee do Y., Im B.J., Ahn S.J. The effect of IDS (immediate dentin sealing) on dentin bond strength under various thermocycling periods. J Adv Prosthodont 2015; 7: Spohr A.M., Borges G.A., Platt J.A. Thickness of immediate dentin sealing materials and its effect on the fracture load of a reinforced all-ceramic crown. Eur J Dent 2013; 7: Oliveira L., Mota E.G., Borges G.A., Burnett L.H., Jr., Spohr A.M. Influence of immediate dentin sealing techniques on cuspal deflection and fracture resistance of teeth restored with composite resin inlays. Oper Dent 2014; 39: de Andrade O.S., de Goes M.F., Montes M.A. Marginal adaptation and microtensile bond strength of composite indirect restorations bonded to dentin treated with adhesive and low-viscosity composite. Dent Mater 2007; 23: Duarte S., Jr., de Freitas C.R., Saad J.R., Sadan A. The effect of immediate dentin sealing on the marginal adaptation and bond strengths of total-etch and self-etch adhesives. J Prosthet Dent 2009; 102: Choi Y.S., Cho I.H. An effect of immediate dentin sealing on the shear bond strength of resin cement to porcelain restoration. J Adv Prosthodont 2010; 2: Sahin C., Cehreli Z.C., Yenigul M., Dayangac B. In vitro permeability of etch-and-rinse and self-etch adhesives used for immediate dentin sealing. Dent Mater J 2012; 31: Sayfa 203

214 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KOMPOZĠT RESTORASYONLARDA YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ KanĢad PALA ve Y.Orçun ZORBA KOMPOZĠT RESTORASYONLARDA YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ VE YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ ÖLÇÜM YÖNTEMLERĠ SURFACE ROUGHNESS AND SURFACE ROUGHNESS MEASUREMENT METHODS IN COMPOSITE RESTORATIONS 1 *KanĢad PALA, 2 Y. Orçun ZORBA 1 Yrd. Doç. Dr. Erciyes Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Restoratif DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, KAYSERĠ. 2 Doç. Dr. Erciyes Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Restoratif DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı, KAYSERĠ. Özet Kompozit restorasyonların yapımında en önemli aģamalardan birisi uygun yüzey pürüzlülüğünü elde etmek için yapılan bitirme ve polisaj iģlemleridir. Bitirme ve polisaj iģlemleri ile kompozit restorasyonların yüzeyinde bulunan rezinden zengin tabaka uzaklaģtırılır. Bu sayede kompozit restorasyonların mekanik özellikleriyle birlikte estetik özellikleri de iyileģtirilir. Bitirme ve polisaj iģlemleri sırasında kullanılan enstrümanların restorasyonların yüzey pürüzlülüğünde meydana getirdiği değiģim profilometre aracılığıyla ölçülebilir. Nitel kantitatif sonuçların elde edilmesiyle kompozit rezinler arasındaki farklılıklar ve kompozit rezinlerin yüzey pürüzlülüğüne polisaj enstrümanlarının etkinliği belirlenebilir. Labaratuvar Ģartlarında yapılan bu çalıģmalar klinik kullanım için yol göstericidir. Anahtar Kelimeler: Kompozit rezin, bitirme ve polisaj, yüzey pürüzlülüğü, profilometre, SEM, AFM. Abstract One of the most important stages in the composite restorations to obtain the proper surface roughness by the application of finishing and polishing procedures Resin rich layer is removed from the surface of composite restorations within the finishing and polishing procedures. Thus aesthetic properties with the mechanical properties of the composite restoration is also improved. Changes in surface roughness caused by the polishing instruments used during finishing and polishing procedures can be measured through the profilometer. Differences between composite resin and effect of polishing instruments on the surface roughness of composite resins could be determined by the obtain qualitative and quantitative results. Studies conducted in laboratory conditions that are indicative of clinical utility. Key words: Composite rezin, finishing and polishing, surface roughness, profilometry, SEM, AFM. GiriĢ Restoratif diģ hekimliğinde ön ve arka grup diģlerde kompozit rezinlerin kullanımı; hastaların giderek artan estetik beklentileri, kompozit rezinlerin formulasyonlarındaki geliģmeler ve diģ dokularına adezyondaki artan baģarıya paralel olarak giderek artmaktadır (1). Direkt kompozit restorasyonların yapımında son aģama bitirme ve polisaj iģlemleridir. Restorasyonlara uygulanan bitirme ve polisaj iģlemlerinin amacı restorasyonların anatomik formunun verilmesi ve diģ dokularına yakın bir pürüzsüzlük sağlanmasıdır. Restorasyonlara uygulanan bu iģlemler yapılan *İletişim Adresi Dr. KanĢad PALA Erciyes Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi Restoratif DiĢ Tedavisi Anabilim Dalı Kayseri Tel: dtkansad@hotmail.com restorasyonun baģarısını önemli ölçüde etkiler (2,3). Restorasyonlara uygulanan hatalı yada eksik bitirme ve polisaj iģlemleri sonrasında meydana gelecek pürüzlü yüzeyler hem diģ hem de çevre dokuların sağlığını tehlikeye atar. Restorasyonların pürüzlü yüzeylerinin neden olabileceği sorunlar; plak birikimi, gingival enflamasyon, ikincil çürükler, restorasyon yüzeylerinde boyanma, marjinal bütünlüğün bozulması ve restorasyon ile diģ yüzeylerinin aģınması Ģeklinde sıralanabilir (4-7). Pürüzsüz yüzeylere adapte olunması hastalar için daha kolaydır ayrıca pürüzsüz yüzeyler hastalara konfor sağlar. (8) En pürüzsüz kompozit restorasyon yüzeyinin, polyester bant altında polimerize edilen ve üzerinde herhangi bir yapılmamıģ yüzeylerde elde edildiği gösterilmiģtir. Ancak polimerize edilen kompozitlerin en dıģ tabakasında meydana gelen oksijen inhibisyon tabakasının (rezinden zengin tabaka) uzaklaģtırılması gerekmektedir (7,9,10). Oksijen Sayfa 204

215 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KOMPOZĠT RESTORASYONLARDA YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ KanĢad PALA ve Y.Orçun ZORBA inhibisyon tabakası kompozit rezinlerin polimerizasyonunu engellemektedir. Bu bölgedeki polimerize olmamıģ artık monomerler yapılan restorasyonda baģarısızlığa neden olabilmektedir (11). Rezinden zengin tabaka kompozit rezinin organik matriks kısmının yüzeye doğru hareket etmesiyle oluģur. Bu tabaka su emilimine meyilli, boyanmaya karģı direnci az ve doldurucu içermeyen bir yapıdadır (3). Yüzeyde kalan rezinden zengin tabaka renklenmenin yanı sıra, ağız ortamında kolayca aģınması sebebiyle inorganik doldurucuların açığı çıktığı cilasız, pürüzlü bir yüzey oluģmasına da neden olmaktadır (12). Bu nedenle, matris bandı altında polimerize edilen kompozitlerin yüzeylerinin plak oluģumu ve renklenmeye izin vermeyecek bir biçimde düzgünleģtirilip cilalanması gerekmektedir. Bu iģlemler yapılmadığında; plak akumulasyonu, gingival irritasyon, estetik olmayan bir görüntü, yüzey renkleģmesi, ikincil çürükler ve kompozit restorasyonlarda bütünlüğün bozulması ile karģıt diģlerde aģınmaların meydana gelmesi kaçınılmazdır (13,14). Yapılan çalıģmalarda, farklı yöntemlerle cilalanan yüzeylerde pürüzlülük değerleri (Ra) 0, μm arasındaysa plak birikimi açısından bir fark oluģmadığı bulunmuģtur (7,15). Ancak oklüzal kontakt bölgelerindeki pürüzlü restorasyon yüzeyleri antagonist diģin minesinde aģınmaya neden olabilmektedir (16). Posterior diģlerde okluzal kontakt alanlarındaki minenin pürüzlülük değeri 0,64 µm dir. Yapılan restorasyonların yüzey pürüzlülüğünün bu değere yakın yada altında olması istenen bir durumdur (17). Kompozit rezinlerde polisaj iģlemi yapılması sırasında uygulanan basınç, kullanılan polisaj sisteminin kompozit yüzeyine tam uyum sağlaması ve yine kullanılan polisaj sisteminin uygulanma süresi gibi faktörler elimine edilebilse dahi, farklı kompozit rezinler üzerinde uygulanan aynı polisaj sistemleri farklı sonuçlar verebilmektedir. Bu farklılığın, kompozit rezinlerin farklı partikül büyüklüğüne sahip olması sebebiyle ortaya çıktığı öne sürülmektedir (18-25). Buna ek olarak partikül sertliği ve doldurucu partiküllerin miktarı da, kompozit rezinlerin bitirme ve polisaj iģlemleri sonrasında yüzey mikromorfolojisine etki eden faktörlerdir. Cila iģlemi sırasında sert ve büyük partiküller, yumuģak olan rezin matriksten daha kolay kopabilmektedir (26-33). Kompozit rezin restorasyonlar yumuģak polimerik reçine ile sert doldurucu partiküllerin birleģiminden meydana gelmektedirler. Dolayısıyla bitirme iģlemleri sonrasında meydana gelen aģınma miktarları eģit olmamaktadır ve doldurucu partiküller arasında çukurcuklar oluģmaktadır. Bu durum özellikle büyük partiküllü geleneksel tip kompozit rezinlerde daha fazladır, bu sebeple bitirme ve polisaj iģlemleri sonrasında daha fazla pürüzlülük görülür ve hissedilir. Mikrofil kompozitlerde ise doldurucu partiküller daha küçük olduğundan daha küçük çukurcuklar oluģur ve yüzey daha parlak ve pürüzsüz görünür. Hibrit ve küçük partiküllü kompozit rezinlerde da parlak ve düzgün bir yüzey elde edilebilmektedir ancak cilaları mikrofil kompozitler kadar kolay yapılamamaktadır (21). Restorasyonlara uygulanan bitirme ve polisaj iģlemleri sırasında kullanılan enstrümanlarının etkinliği ve bu enstrümanlarla uygulanan iģlemler sonucunda restorasyonun sahip olduğu yüzey pürüzlülüğü çeģitli faktörlere bağlı olarak değiģmektedir. Bu faktörler Ģu Ģekilde sıralanabilir; (18,21): 1. Bitirme ve cila iģlemi uygulanan materyalin yapısı ve mekanik özellikleri (Ör; kompozit rezin, kompomer, cam iyonomer, amalgam, porselen vb), 2. AĢındırıcılar ile restorasyon materyali arasındaki sertlik farkı, 3. Kullanılan enstrümandaki aģındırıcı partiküllerin sertliği, boyutu ve sekli, 4. AĢındırıcıyı taģıyıcı aygıtın fiziksel özellikleri (Ör; sertliği, esnekliği, bükülebilirliği, kalınlığı, yumusaklıı, pörözitesi), 5. AĢındırıcı enstrümanın uygulanma hızı ve restorasyon materyaline basıncı, 6. AĢındırıcı enstrümanların kayganlaģtırıcılar ile birlikte kullanılması (Ör; su, suda çözünen polimerler, gliserin vb.). Yüzey pürüzlülüğü; bir materyalin özelliklerine ya da elde edilme yöntemine bağlı olarak oluģan yüzey dokusundaki düzensizliklerdir (23). DiĢ hekimliğinde yapılan restorasyonlarda düzgün yüzeyler elde edilmesi ağız sağlığı ve estetik gereksinimler için oldukça önemlidir. Bitirme ve cila iģlemlerinin temel amacı da restorasyona uygun bir kontur, uygun bir okluzyon, sağlıklı embraģür ve düzgün bir yüzey kazandırmaktır (24). DiĢlerin ve restorasyonların yüzey pürüzlülüğü ile plak birikimi, restorasyonların Sayfa 205

216 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KOMPOZĠT RESTORASYONLARDA YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ KanĢad PALA ve Y.Orçun ZORBA renklenmesi ve estetiğin direkt iliģkisi vardır (25). Kompozit rezin restorasyonlarda düzgün bir yüzey elde edilmesi ile plak birikimi azaltılarak diģ eti problemlerinin, yüzey renklenmelerinin, hasta Ģikayetlerinin ve ikincil çürüklerin önlenebileceği birçok araģtırmacı tarafından bildirilmiģtir (26-30). Ayrıca yüzeyin düzgün olması sürtünmeyi azalttığından sonrasında oluģabilecek aģınmayı da azaltarak klinik performansı arttırabileceği bildirilmiģtir (31). Bunun yanında pürüzlü yüzeyler kırılmaya daha eğilimli olduklarından yüzey düzgünlüğünün sağlanması ile kırılma riskinin de azalabileceği rapor edilmiģtir (32). Yüzey Pürüzlülüğü Ölçüm Yöntemleri Yüzey pürüzlülüğü ölçümlerinde optik veya mekanik sensörlere sahip cihazlar kullanılabilir. Tarayıcı elektron mikroskobu (SEM) gibi kalitatif (nitel) ve yüzey profili analizi (Profilometre) gibi kantitatif (sayısal) metodlarla yüzey pürüzlülüğü ölçümleri yapılabilmektedir. Bunların yanı sıra son yıllarda yeni bir teknik olan Atomik Kuvvet Mikroskobu (AFM) ile de yüzey pürüzlülügü ölçümü yapılmaktadır (34). Profilometreler Profilometreler mekanik ve optik profilometreler olmak üzere farklı tiplerde olabilir. Mekanik Profilometreler: Mekanik profilometreler iki boyutlu ölçüm yaparlar ve örnek yüzeyi üzerinde sabit doğrusal bir mesafede, boyutları belirli elmas bir uç yardımıyla yüzeye temas ederek, yüzeyin taranması prensibiyle çalıģır. Sensor X ekseni boyunca hareket eder ve dikey eksendeki yükseklik farklarını makinenin dönüģtürüm sistemini referans alarak hesaplar. Bu nedenle çalıģılan bölgedeki yüzeyin paralelliği ve sensörün eksen dönüģtürümü mutlaka dikkatli bir Ģekilde ayarlanmalıdır (35). Mekanik profilometrelerin sensörleri, yüzeyi elmas uç yardımıyla yatay olarak 20-50μm çözünürlük ile tararlar. Yüzeydeki olukların değerleri etkilememesi için çeģitli açılarla ölçümler yapılmalıdır (36). Mekanik profilometreler hem dijital hem de analog donanım ve yazılım kullanılarak değerleri kaydedilebilmektedir (22). Bu değerlerden; -Ra; belirli bir ölçüm mesafesinde tüm yüzey düzensizliklerinin (yükseklik ve derinliklerinin) mutlak toplamlarının aritmetik ortalamasını, -Rmax; belirli mesafedeki en yüksek ve en derin noktalar arası mesafeyi, -Rz; belirli mesafedeki birbirini izleyen 5 maksimum yükseklik ve derinliğin ortalamasını ifade etmektedir. Yüzey pürüzlülügü çoğunlukla aritmetik ortalama pürüzlülük (Ra) olarak ifade edilir (37). Optik Profilometreler: Optik profilometreler üç-boyutlu ölçüm sağlayan cihazlardır. Yüzey ile mekanik bir temas yoktur ve optik ıģınla tarama yapmaktadır (35). Cihaz yüzey üzerinde belirlenen referans noktaları arasındaki mesafede ölçüm yapmaktadır. Cihazın optik parçaları 100 μm 2 lik bir alanda birkaç nanometrelik çözünürlük sağlayabilmektedir (35). Yüzey topografisi 3 boyutludur dolayısıyla optik profilometreler ile yüzeyin doğal karakteri gösterilebilmektedir (34). Tarayıcı Elektron Mikroskobu (SEM) SEM, çok ince (10 μm) bir elektron demetinin incelenen yüzey boyunca bir noktadan bir noktaya ard arda hareket etmesi prensibiyle çalıģır (38). SEM bir yüzeyde oluģan çiziklerin ve bozuklukların incelendiği en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Ancak yüzey topografisinin tanımlanmasında bir takım sınırlamalara sahiptir ve üç-boyutlu yüzey özelliği görüntülenememektedir (34). (Resim 1) Resim 1. SEM ile incelenmiģ kompozit rezinin 1000x görüntüsü. SEM ile yüzeydeki çizikler ve doldurucuların yüzeyde meydana getirdiği düzensizlikler net bir Ģekilde incelenebilmektedir. Sayfa 206

217 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KOMPOZĠT RESTORASYONLARDA YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ KanĢad PALA ve Y.Orçun ZORBA Atomik Kuvvet Mikroskobu (AFM) Atomik Kuvvet mikroskobu(afm) tarama uçlu mikroskobilerin bir çeģididir. AFM ile örnek yüzeyi tarayıcı uç yardımıyla piezoelektirik çevirici ile taranarak örneğin yüzeyi ile ilgili bilgiler toplanır (39). (ġekil 1) Resim 3. Yüzeyin AFM ile elde edilen 3 boyutlu görüntüsü. ġekil 1. AFM tarama ucu (Özgür ġahġn; Stanford Üniversitesi (50). AFM, diģ hekimliği araģtırmalarında son yıllarda popülarite kazanan bir tekniktir. ÇalıĢma prensibinde, örnek yüzeyi çok ince bir manivela (sivri uç) yardımıyla taranır (40). Genellikle AFM tekniklerinde kullanılan uçlar nm çapındadır ve AFM ucu yüzeyi tararken, AFM uç ve yüzey arasındaki etkileģimi kayıt eder. Bu etkileģimler Van der Waals kuvvetleri, kapiller kuvvetler ve sürtünme kuvvetlerine bağımlıdır (41). AFM ile atomik boyutlara kadar sivriltilmiģ bir iğne ucu yardımıyla, yüzeyin yüksek çözünürlükte ve üç boyutlu görüntülenmesi sağlanır. (Resim 2,3) Resim 2. AFM ile ölçülmüģ pürüzlülük değerleri ve yüzeyin AFM görüntüsü. Görüntüleme, iğne ucunun yüzey ile etkileģiminin incelenmesi sonucunda gerçekleģtirilir. DeğiĢik amaçlar için farklı iğne uçları kullanılır (42). (ġekil 2) ġekil 2. AFM ucuna lazerle kuvvet uygulama (51) AFM de üç farklı teknik kullanabilmektedir. Bunlar; iğnenin yüzeye temas ettirilerek uygulandığı temas yöntemi(çekici mod), iğnenin yüzeye temas etmediği temassız yöntem(itici mod) ve iğnenin yüzeye vurularak uygulandığı vurma yöntemidir(tıklatma modu). Örnek yüzeylerinin görüntülenmesi yanı sıra faz, elektrik iletkenlik ve manyetik farklılıklar da saptanabilmektedir. Çözünürlük yüksek. Atomik seviyede görüntüler bu modda elde edilir (42). AFM nin konvansiyonel tekniklere göre 3 boyutlu ölçüm yapması, nanometrik çözünürlükte 3 boyutlu görüntü elde edilmesi vakum veya örneklere özel bir islem (kaplama Sayfa 207

218 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KOMPOZĠT RESTORASYONLARDA YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ KanĢad PALA ve Y.Orçun ZORBA vb) gerektirmemesi gibi avantajları vardır. Ancak tarama hızının düģük olması, örnek sayısının az olması ve undercutları belirleyememesi ise dezavantajlarıdır (40). Ġnce AFM ucu (uç yarıçapı, 20 nm) örneklerin yüzey pürüzlülüğü gibi kantitatif bilgilerin kaydedilmesini sağladığı gibi yüzeylerin görüntüleri gibi kalitatif bilgilerin de kaydedilmesini sağlamaktadır (43). TartıĢma ve Sonuç Kompozit restorasyonlara yapılan bitirme ve polisaj iģlemleri sonrası hem estetik görünüm iyileģmekte, hem de mekanik özellikler geliģmektedir. Pürüzsüz bir yüzeyin restorasyonun baģarısını ve uzun ömürlü olmasını sağlayacağı muhakkaktır. Hasta konforunun sağlanması, restorasyonda plak birikimi, boyanma ve ikincil çürüklerin önlenmesi için restorasyonlar mutlaka diģ dokularına yakın pürüzsüzlüğe sahip olmalıdır. Ağız içerisinde kullanılan polisaj sistemlerinin restorasyonların pürüzsüz hale getirilmesindeki etkinliği labaratuvar Ģartlarında çeģitli ölçüm metotlarıyla değerlendirilmekte ve elde edilen sonuçlar klinik kullanıma yol göstermektedir (44,45). AFM ile yüzeyin üç boyutlu analizi yapılabilirken SEM ve profilometre ile yapılan ölçümlerde sadece kantitatif sonuçlar elde edilebilir. AFM ve SEM ile yüzeyin görsel özellikleri incelenebilirken profilometre ile böyle bir inceleme yapılamaz. Mekanik profilometreler ile yüzey 20-50μm çözünürlük ile taranırken AFM ve SEM ile daha detaylı ölçüm yapma olanağı vardır (46). Yüksek çözünürlüklü AFM görüntüleri daha gerçekçi yüzey pürüzlülüğü sonuçları elde edilmesine olanak sağlar. DiĢ hekimliğinde kullanılan kompozit rezinlerin yüzeyinde bulunan çatlaklar ve poröziteler gibi mekanik ölçümü yanıltabilecek durumların AFM ile eliminasyonu sayesinde daha gerçekçi ölçümler yapılabilir (47). AFM nin SEM e gör önemli bir avantajı ölçüm öncesinde kaplama, vakumlama gibi herhangi bir ön hazırlık gerektirmeden, örneğe zarar vermeden kolaylıkla ölçüm yapılabilmesidir. Kaplama yapılırken kullanılan altın, gümüģ metallerin kullanılmaması ve ön iģlem yapılmaması maliyeti düģürür ve ölçüm için gereken zamanı kısaltır (49,50). Labaratuvar Ģartlarında kullanılan gerek mekanik, gerek optik profilometreler gerekse AFM, SEM gibi daha ileri metotlardan elde edilen verilerin analizi neticesinde klinik kullanımda hangi tip kompozit rezin için hangi tipte polisaj metot ve enstrümanlarının kullanılacağına karar verilebilir ve daha iyi sonuçların elde edilmesi öngörülebilir. Kaynaklar 1. Yap AU, Yap SH, Teo CK, Ng JJ. Finishing/polishing of composite and compomer restoratives: effectiveness of onestep systems. Oper Dent. 2004;29(3): Dayangaç B. Kompozit Rezin Restorasyonlar. Ankara: GüneĢ Kitabevi; Roberson TM, Heyman HO, Swift EJ. Sturdevant s Art & Science of Operative Dentistry. 4th ed ed. Missouri Mosby; Joniot SB, Gregoire GL, Auther AM, Roques YM. Threedimensional optical profilometry analysis of surface states obtained after finishing sequences for three composite resins. Oper Dent. 2000;25(4): Reis AF, Giannini M, Lovadino JR, dos Santos Dias CT. The effect of six polishing systems on the surface roughness of two packable resin-based composites. Am J Dent. 2002;15(3): Ryba TM, Dunn WJ, Murchison DF. Surface roughness of various packable composites. Oper Dent. 2002;27(3): Weitman R, Eames W. Plaque accumulation on composite surfaces after various finishing procedures. J Am Dent Assoc. 1975;91: Jones CS, Billington RW, Pearson GJ. The in vivo perception of roughness of restorations. British dental journal. 2004;196(1):42-5; discussion Strassler HE, Bauman G. Current concepts in polishing composite resins. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1993;5(3 Suppl 1): Chung KH. Effects of finishing and polishing procedures on the surface texture of resin composites. Dent Mater. 1994;10: Reis A, Leite TM, Matte K, et al. Improving clinical retention of one-step self-etching adhesive systems with an additional hydrophobic adhesive layer. Journal of the American Dental Association (1939). 2009;140(7): Krejci I, Lutz F, Boretti R. Resin composite polishing--filling the gaps. Quintessence international (Berlin, Germany : 1985). 1999;30(7): Uctasli MB, Arisu HD, Omurlu H, et al. The effect of different finishing and polishing systems on the surface roughness of different composite restorative materials. J Contemp Dent Pract. 2007;8: Yap AU, Wu SS, Chelvan S, Tan ES. Effect of hygiene maintenance procedures on surface roughness of composite restoratives. Oper Dent. 2005;30(1): Ozgunaltay G, Yazici AR, Gorucu J. Effect of finishing and polishing procedures on the surface roughness of new tooth-coloured restoratives. J Oral Rehabil. 2003;30: Mandikos MN, McGivney GP, Davis E, et al. A comparison of the wear resistance and hardness of indirect composite resins. J Prosthet Dent. 2001;85: Willems G, Lambrechts P, Braem M, et al. The surface roughness of enamel-to-enamel contact areas compared with the intrinsic roughness of dental resin composites. J Dent Res. 1991;70: Bayne SC, Y. TJ, Taylor DF. Dental Materials. In: Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ, editors. Sturdevant s Art and Science of Operative Dentistry. Fourth Edition ed. Missouri: Mosby Inc; p Sayfa 208

219 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle KOMPOZĠT RESTORASYONLARDA YÜZEY PÜRÜZLÜLÜĞÜ KanĢad PALA ve Y.Orçun ZORBA 19. Jung M. Surface roughness and cutting efficiency of composite finishing instruments. Oper Dent. 1997;22: Jefferies SR. Abrasive finishing and polishing in restorative dentistry: a state-of-the-art review. Dent Clin North Am. 2007;51: O Brien WJ. Abrasion, Polishing and Bleaching. In: W.J OB, editor. Dental Materials and Their Selection. Canada: Quintessence Books; p Jefferies SR. The art and science of abrasive finishing and polishing in restorative dentistry. Dent Clin North Am. 1998;42: Paravina RD, Powers JM. Esthetic Color Training in Dentistry. First Ed. ed. China: Elsevier-Mosby; Turkun LS, Turkun M. The effect of one-step polishing system on the surface roughness of three esthetic resin composite materials. Oper Dent. 2004;29: Borges AB, Marsilio AL, Pagani C, Rodrigues JR. Surface roughness of packable composite resins polished with various systems. J Esthet Restor Dent. 2004;16:42-7; discussion Weitman RT, Eames WB. Plaque accumulation on composite surfaces after various finising procedures. J Am Dent Assoc. 1975;91: Chan KC, Fuller JL, Hormati AA. The ability of foods to stain two composite resins. J Prosthet Dent. 1980;43: Fruits TJ, Miranda FJ, Coury TL. Effects of equivalent abrasive grit sizes utilizing differing polishing motions on selected restorative materials. Quintessence Int. 1996;27: Bollen CM, Lambrechts P, Quirynen M. Comparison of surface roughness of oral hard materials to the threshold surface roughness for bacterial plaque retention: a review of the literature. Dent Mater. 1997;13: Neme AL, Frazier KB, Roeder LB, Debner TL. Effect of prophylactic polishing protocols on the surface roughness of esthetic restorative materials. Oper Dent. 2002;27: de Jager N, Feilzer AJ, Davidson CL. The influence of surface roughness on porcelain strength. Dent Mater. 2000;16: Drummond JL, Jung H, Savers EE, et al. Surface roughness of polished amalgams. Oper Dent. 1992;17: Chung KH. Effects of finishing and polishing procedures on the surface texture of resin composites. Dent Mater. 1994;10(5): Epub 1994/09/ Kakaboura A, Fragouli M, Rahiotis C, Silikas N. Evaluation of surface characteristics of dental composites using profilometry, scanning electron, atomic force microscopy and gloss-meter. Journal of Material Science:Materials in Medicine. 2007;18: Joniot S, Salomon JP, Dejou J, Gregoire G. Use of two surface analyzers to evaluate the surface roughness of four esthetic restorative materials after polishing. Oper Dent. 2006;31: Heintze SD, Forjanic M, Rousson V. Surface roughness and gloss of dental materials as a function of force and polishing time in vitro. Dent Mater. 2006;22: Ġnan H, Tamam E, Bagıs B. Tam Protezlerde kullanılan farklı kaide materyallerinin yüzey pürüzlülügü yönünden in vitro incelenmesi. Selçuk Üniversitesi Dis Hekimligi Fakültesi Dergisi. 2008;17: Junqueira LC. Study Designs. In: Junqueira LC, Carneiro, J., Kelly, R. O., editor. Basic Histology. Seventh Edition ed. Lange: Appleton& Lange; p Bassani R, Solaro R, Alderighi M, et al., editors. Nanoindentation with AFM. International Conference on Tribology; 2006; Parma, Italy. 40. Gadegaard N. Atomic force microscopy in biology: technology and techniques. Biotech Histochem. 2006;81: Jandt KD. Atomic force microscopy of biometarials surfaces and interfaces. Surface Science. 2001;491: CoĢkun A. Nano-Dünyanın Elektronik Gözlüğü Elektron Mikroskobu. Bilim ve Teknik Dergisi. 2010; 2010 Mayıs. 43. Silikas N, Watts DC, England KE, Jandt KD. Surface fine structure of treated dentine investigated with tapping mode atomic force microscopy (TMAFM). J Dent. 1999;27: Cazzaniga G, Ottobelli m, Ionescu A, Garcia-Godoy F, Brambilla E. Surface properties of resin-based composite materials and biofilm formation: A review of the current literature. Am J Dent Dec;28(6): Kamonkhantikul K, Arksornnukit M, Lauvahutanon S, Takahashi H. Toothbrushing alters the surface roughness and gloss of composite resin CAD/CAM blocks. Dent Mater J. 2016;35(2): doi: /dmj Marcos Aurélio Bomfim da Silva, Aline Barbirato Fardin, Renata Carvalho Cabral de Vasconcellos, et all. Analysis of Roughness and Surface Hardness of a Dental Composite Using Atomic Force Microscopy and Microhardness Testing Microsc. Microanal. 17, , 2011 doi: /s Ana Carolina Botta, Sillas Duarte, Jr., 2, Pedro Iris Paulin Filho, and Simoni Maria Gheno Effect of Dental Finishing Instruments on the Surface Roughness of Composite Resins as Elucidated by Atomic Force Microscopy Microsc. Microanal. 14, , 2008 doi: /s Nair VS, Sainudeen S, Padmanabhan P, Vijayashankar LV, Sujathan U, Pillai R. Three-dimensional evaluation of surface roughness of resin composites after finishing and polishing. J Conserv Dent Jan-Feb;19(1):91-5. doi: / Kumari CM, Bhat KM, Bansal R. Evaluation of surface roughness of different restorative composites after polishing using atomic force microscopy. J Conserv Dent Jan- Feb;19(1): doi: / Sayfa 209

220 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TALASEMĠ MAJORLÜ HASTALARIN PERĠODONTAL SAĞLIĞI Ahmet GÜNAY ve Arzum Güler DOĞRU TALASEMĠ MAJORLÜ HASTALARIN PERĠODONTAL SAĞLIĞI PERIODONTAL HEALTH IN PATIENTS WITH THALASSEMIA MAJOR 1 *Ahmet GÜNAY, 2 Arzum Güler DOĞRU 1 Yrd. Doç. Dr. Dicle Üniversitesi DiĢhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, DĠYARBAKIR. 2 Doç. Dr. Dicle Üniversitesi DiĢhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı, DĠYARBAKIR. Özet Talasemi, bir veya daha fazla globin zincirinin sentezinde hasar görülebilen konjenital bir hastalıktır. Talasemi majör, F hemoglobinde belirgin bir artıģ ve kırmızı kan hücrelerinde oksijen taģıyan proteinlerin üretiminde azalma ile karakterize nadir bir kan hastalığıdır. Periodontal hastalıklar, toplumların her kesiminde farklı oranlarda görülebilen ve oldukça yaygın olan kronik enflamatuar ve enfeksiyöz hastalıklardır. Sistemik ve genetik hastalıklar ile periodontal hastalıklar arasında bir iliģki olabileceği bilinmektedir. Kan hücreleri veya kan yapıcı organların üretim veya fonksiyonunu etkileyen genetik ve sistemik bozukluklar periodontal sağlığı derinden etkileyebilir. Bu makale, Talasemi majörün periodontal hastalıklarla olan iliģkisini mevcut bilgilerle özetlemektedir. Anahtar Kelimeler: Periodontal sağlık, talasemi major. Abstract Thalassemia is a congenital disorder in which a defect in the synthesis of one or more of the globin chains can be seen. Thalassemia major is a rare blood disorder characterized by a marked increase in F hemoglobin and a decrease in the production of certain oxygen carrying proteins in red blood cells. Periodontal diseases are multifactorial chronic inflammatory disorders, which can occur at different rates in all segments of society. It might be that the relationship between some systemic, genetic problems and periodontal diseases. Therefore, genetic and systemic disorders that affect production or function of blood cells or blood-forming organs can have a profound effect on the periodontal health. This paper summarizes the current state of knowledge on relationship between periodontal disease and Thalassemia major. Key words: Periodantal health, thalassemia majör. Giriş Periodontal hastalıklar, dünyada sık görülen ve toplumun her kesimini değiģik oranlarda etkileyen, diģin destek dokularına yayılarak büyük oranda diģ kayıplarına yol açan yaygın ve kronik seyirli bir hastalıktır (1-3). Periodonsiyumun en yaygın görülen ve araģtırılan hastalıkları; plağa bağlı gingivitis ve kronik periodontitis gibi iltihabi yapıya sahip kronik durumlardır. Gingivitis, belirlenebilen klinik ataçman veya kemik kaybı olmadan, gingival enflamasyon varlığı ile karakterize bir hastalıktır ve çocuklarda yaygın olarak görülmektedir (4). Periodontal hastalık, hem lokal hem sistemik immün-enflamatuar cevabı tetikleyebilen ve ülsere periodontal ceplerde geniģ epitelyal yüzeylerin varlığından dolayı bir *İletişim Adresi Dr. Ahmet GÜNAY Dicle Üniversitesi DiĢhekimliği Fakültesi Periodontoloji A.D , DĠYARBAKIR. drahmetgunay@hotmail.com bakteriyemi kaynağı olabilen kronik lokalize bir oral enfeksiyon olarak değerlendirilmektedir. Bu özelliğinden dolayı periodontal hastalıklar sistemik durumu etkileyen birçok hastalıkla iliģkili olabilmektedir (1,2). Talasemiler, hemoglobinin polipeptid zincirlerinden bir veya daha fazlasının sentezinde azalma ya da sentezlenmemesi sonucunda ortaya çıkan hematolojik kalıtımsal bozukluklardır. Günümüzde talasemiler; hatalı sentezlenen hemoglobin polipeptid zincirine göre sınıflandırılırlar (5). Ülkemizde en sık görülen talasemi tipi, beta talasemidir (talasemi major) (6). Talasemi majör (TM) hastalarında birçok tedavi tipi tanımlanırken, kesin tedavi kemik iliği transplantasyonudur. Kemik iliği transplantasyonu için donörü olmayan hastalarda ise güncel tedavi yaklaģımı kan transfüzyonları ve kan transfüzyonlarının komplikasyonu olarak geliģen demir yüklenmesini ortadan kaldırmak için demir Ģelasyonu tedavisidir. Hastaların çoğunda, demir yüklenmesiyle birlikte kanda artmıģ ferritin düzeyi ve buna bağlı olarak; dalak, kemik iliği, karaciğer, endokrin bezler, kalp gibi Sayfa 210

221 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TALASEMĠ MAJORLÜ HASTALARIN PERĠODONTAL SAĞLIĞI Ahmet GÜNAY ve Arzum Güler DOĞRU hemen hemen tüm organlarda iģlev bozuklukları geliģmektedir (7). TM lü hastalarda; orafasiyal deformite ve ağız hijyenine gösterilen ilginin düģük düzeyde olmasına bağlı olarak dental plak varlığında artıģ olur. Meydana gelen plak ile birlikte ağız ortamında karģılaģılan iki önemli hastalık olan çürük ve periodontal hastalık karģımıza çıkar (8). Tarihçe Tarihte anemilere ait ilk tanımlamaları 1889 yılındaki orijinal çalıģmasında Von Jaksch Wartenhurst yapmıģ olup anemi, splenomegali ve lökositozu olan bir hastayı Anemia Infanticum Pseudoleucemicum olarak isimlendirmiģtir yılında derin anemiye giren ve splenomegalisi olan bebeklere, pediatrist Thomas Cooley ( ) Cooley Anemisi adını vermiģtir. Literatürde zaman içinde Splenik Anemi ve Eritroblastozis gibi isimler de almıģ olan talasemi, ilk olguların Ġtalya ile Yunanistan arasındaki topraklarda sıkça görülmesine bağlı olarak Mediterranean Anemia- Akdeniz Anemisi ismi verilmiģtir yılında George Whipple ve Lesley Bradford vakalara Akdeniz ülkelerinde daha sık rastlanılmasına dayanarak Thalassemia- Büyük Deniz isminden esinlenerek Thalas Anemia- Büyük Deniz Anemisi adını uygun görmüģlerdir yılında Caminopetros, hastalığın Mendel kurallarına uygun kalıtımsal olduğunu, 1944 tarihinde Valentine ve Neel talasemileri major ve minor olmak üzere iki ayrı grup altında toplamıģlar, 1959 da Ingram ise α ve β Talasemiler olarak sınıflandırılmasına katkıda bulunmuģtur (9). (10) Talasemi Sendromlarının Sınıflaması A-Αlfa Talasemi α-talasemi de en sık rastlanılan patoloji, gen delesyonudur. 1.Sessiz TaĢıyıcı: Bir α-globin geninde mutasyon mevcuttur. 2.α-Talasemi Trait: Ġki α-globin geninde mutasyon bulunmaktadır. 3.Hemoglobin H Hastalığı: Üç α-globin geninde mutasyon mevcuttur. 4.Hidrops Fetalis: Dört α-globin geninde mutasyon mevcuttur. B-Beta Talasemi 11. kromozomdaki β geninde çeģitli ve çok sayıda genetik mutasyonlar sonucu, β globin zincir yapısının azalması veya hiç yapılmaması ile β-talasemi hastalığı ortaya çıkmaktadır. β-talaseminin en önemli nedenini, α-talasemide görülen büyük delesyonlar değil gen içindeki nokta mutasyonları oluģturmaktadır. Bugüne kadar β-talasemi ye neden olan 200 den fazla nokta mutasyon belirlenmiģtir. β talasemi klinik durum göz önüne alınarak sınıflandırıldığında talasemi major, talasemi intermedia, talasemi minör, talasemi minima olarak sınıflandırılır (11). 1-Talasemi Minima Beta talasemilerin en hafif Ģeklidir. Aile çalıģmaları dıģında saptanamaz. Anormal eritrosit morfolojisi göstermez. Tek anormallik, beta zincir sentezinin azalmasıdır (5). 2-Talasemi Minör Yalnızca bir β geninde taģımaktadır. Eritrosit morfolojisinde belirgin anormallikler olan fakat normal veya hafif anemi ile seyreden asemptomatik bir hastalıktır. Tesadüfen saptanır ve yaģam süreleri normaldir. β talasemi taģıyıcılığı olarak tanımlanır (6). 3-Talasemi Ġntermedia ġiddetli talasemi major ile talasemi minör arasında çok çeģitli genotipik yapıda olabilen bir anemi tipidir. Bu hastalarda görülen kronik anemi, genellikle araya giren enfeksiyonlar dıģında kan transfüzyonu gerektirmez (6). 4-Talasemi Major (TM) Akdeniz anemisi veya Cooley anemisi olarak da bilinir. Ġlk defa 1925 yılında Thomas Cooley tarafından tanımlanmıģtır. Klinik olarak beta talasemilerinin Ģiddetli formudur. Yeni doğan infant, klinik olarak normal görünümdedir. Yeni doğan döneminden itibaren gama globin zincir sentezinin azalması, beta globin sentezinin azlığı ya da tamamen yokluğu ve defektif eritrosit üretimi nedeniyle geliģen etkin olmayan eritropoez ve hemoliz sonucunda hayatın ilk yılında ilerleyici ve Ģiddetli hemolitik anemi geliģir. AĢırı miktarda alfa zincir birikimi söz konusudur. Doğumdan sonraki 6-12 ay içinde solukluk, irritabilite, anoreksi, ateģ ve abdomende geniģleme görülür. Hastalarda kısa boy, göreceli olarak büyük bir baģ ve karın Sayfa 211

222 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TALASEMĠ MAJORLÜ HASTALARIN PERĠODONTAL SAĞLIĞI Ahmet GÜNAY ve Arzum Güler DOĞRU ĢiĢliği geliģir. Hipertrofiye kemik iliği tarafından folat kullanımı artıģı sonucu folik asid eksikliği geliģir. Enfeksiyon ve kanamaya eğilim artmıģtır. Yeterli Ģelasyon almayan çocuklarda puberta yaģlarında demir birikimine bağlı çok sayıda endokrin sorun ortaya çıkar. Hastalarda hafif bir sarılık ile birlikte karaciğer, dalak ve kalp büyüklüğü bulunabilir. Hastalar düzenli olarak günde bir ömür boyu kan transfüzyonuna ihtiyacı gösterirler. Tedavi edilmeyen hastalar ilk 5 yıl içinde Ģiddetli anemi ve enfeksiyon nedeni ile kaybedilirler. Transfüzyona giren vakalar genellikle araya giren enfeksiyonlar ve kalp yetmezliği sonucu yaģlarında kaybedilmektedir (12). Talasemi Major un Tanı Kriterleri TM tanısında öncelikle mikrositik hipokromik anemiyi ortaya koymak için eritrosit indeksine bakılır, daha sonra periferik yaymada eritrosit morfolojileri incelenir (Tablo 1). Tablo 1. Eritrosit indeksi Hemoglobin analiziyle HbA düģüklüğü ve HbA2, HbF artıģı araģtırılır (Tablo 2). Tablo 2. Hemoglobin düzeyleri Ġleriki basamakta ise genetik testlerle mutasyon taraması yapılır. Bu testler fetal DNA analizi Ģeklinde yapılır. DNA analizi genellikle gebeliğin 9 ve 12. haftaları arasında koryonik villus örnekleme ile toplanır. Günümüzde mutasyonlar α ve β talasemi formlarının çoğunda tanımlanmıģ olduğundan direkt olarak fetal DNA analizi ile bunları tespit etmek mümkündür (13). Talasemi Major ile Periodontal Hastalıkların Ġlişkisi Doğumdan sonraki ilk aylarda anemi ile birlikte büyüme geriliği, ateģ, ishal ve diğer bulgularla ortaya çıkarlar. Vakaların çoğu yaģamın ilk yılında transfüzyona ihtiyaç duyarlar. Transfüzyon yapılmayan çocuklarda klasik yüz görünümü olan frontal çıkıklık, burun kökü basıklığı, maksilla ve üst diģlerde öne doğru çıkıklık belirir. Uzun ve yassı kemiklerde medüller kavitede geniģleme, kortikal incelme, kısa kemiklerde tübüler, kaba görünüm radyolojik incelemede görülür. Özellikle kafatası kemiklerinde fırçamsı görünüm tespit edilebilir. Ekstramedüller hematopoez yüzünden hepatosplenomegali, periferik lenfadenopati görülür. Enfeksiyona ve kanamaya eğilim artmıģtır (12). TM lü hastaların laboratuar analizlerinde inefektif eritropoeze bağlı olarak daha az eritrosit sayısı, daha düģük hemotokrit ve hemoglobin düzeyi gözlenir (14). Bununla paralel olarak kronik periodontitisli bireylerde sağlıklı kontrol grubuna göre daha az eritrosit sayısı, daha düģük hemotokrit ve hemoglobin düzeyi oranı rapor edilmiģtir (15, 16). Periodontal hastalığın yıkım Ģiddeti, mikrobiyal etkenler ve bu etkenlere karģı konağın verdiği immün cevap arasındaki etkileģime bağlı olarak değiģmekte ve sistemik ve genetik faktörlerden de etkilenmektedir (17). Talasemi, otozomal resesif geçiģ gösteren heterozigot formda taģıyıcılığa, homozigot formda hastalığa yol açan kronik hemolitik bir anemidir (18). Periodontal hastalıktaki doku yıkımında genetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle; canlı doku, hücre ve moleküler komponentlerin korunması ve tamirinde rolü olan savunma sistemi arasındaki dengenin bozulmasından kaynaklı olabileceğine inanılmaktadır (19). Talasemi majörlü bireylerde göze çarpan ilk bulgu, ortaya çıkan kemik değiģiklikleriyle Ģekillenen orafasiyal görünüm farklılıkları ve yanı sıra maloklüzyonlardır. Karekterisitik bir yüz görünümüne sahip olan TM lü hastalar burun kökü basık ve yüzün maksiller ve zigoma bölgesi büyümüģtür (20). Özellikle maksiller protrüzyon ve bu duruma bağlı maksiller anterior diģlerin ilerde konumlanması (over-jet), dudakların kapanmamasına ve ağızdan solunumun benimsenmesine yol açar (21). Talasemi majörlü bireylerde maksiller protrüzyon %64, Sayfa 212