Laparoskopi Komplikasyonları ve Önlenmesi. Doç. Dr. İsmet GÜN GATA - İstanbul 1

Transkript

1 Laparoskopi Komplikasyonları ve Önlenmesi Doç. Dr. İsmet GÜN GATA - İstanbul 1

2 Giriş Laparoskopi jinekolojide yaygın bir prosedürdür. İlk laparoskopi 1901 yılında Almanya da yapıldı. Minimal bir cerrahi işlem ve hasta için bir çok avantaja sahip.

3 Giriş Komplikasyonların yaklaşık yarısı batına ilk girişte olur. Vasküler ve barsak yaralanmaları laparoskopiye bağlı major morbidite ve mortalite nedenleridir.

4

5 Laparoskopi Komplikasyonları İnsidens: 4/1000 Diagnostik L/S: 0.6/10000 İleri Operatif L/S: 12.6/10000 En sık komplikasyon histerektomi esnasında Harkki-Siren P. Obstet Gynecol, 1999 ¼ komplikasyonda tanı operasyon sonrası konur Chapron C. Gynecol Obstet Fertil,2001

6 Laparoskopi Komplikasyonları Epigastrik damar yaralanması (% 0.15) Barsak yaralanması (% 0.13) Büyük damar yaralanmaları (% 0.12) Mesane yaralanması (% ) Üreter injurileri (% 0.11) * verres /trokar * mekanik / elektrik / lazer

7 Laparoskopi Komplikasyonları Riskli Olgular Önceki abdominal ve pelvik cerrahi Tekrarlayan pelvik enfeksiyon hikayesi Endometriosis Morbit obezite İleri yaş Malignensi, büyük abdominal veya pelvik kitle Önceki radyoterapi İliak ve aortik anevrizma Aşırı bağırsak distansiyonu Cerrahın tecrübesizliği

8 Laparoskopi Komplikasyonları Çoğu cerrahın ilk 100 operasyonunda olmakta Soderstrom RM. Operative Laparoscopy: The Master s Technique, 1993 cerrahın tecrübesi! Wattiez A. J Am Assoc Gynecol Obstet,2002 Sokol AI. J Am Assoc Gynecol Obstet,2003

9 Laparoskopik histerektomide yüksek sayıda uygulayıcı ile düşük sayıda uygulayıcı karşılaştırılmış %9.8 ve %10.4 komplikasyon oranları arasında fark görülmemiş. İntraoperatif komp, cerrahi alanı içeren komp., medikal komp., transfüzyon ve reoperasyon arasında fark bildirilmemiştir. Surg Oncol 2012; 19:948. Wright JD, Hershman DL, Burke WM, et al. Influence of surgical volume on outcome for laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer. Ann

10 Laparoskopik komplikasyonlar Pozisyonel Ekipman ile ilgili Anesteziye bağlı komplikasyonlar İnsifülasyon ve trokar yerleştirilmesi Elektrik enerjisi ilintili Doku diseksiyonu ve hemostaz sırasında olb. -Vasküler yaralanmalar -Barsak yaralanmaları -Genitoüriner sistem yaralanmaları -Herniler vs

11 Önlemler Komplikasyonların bir kısmı önlenebilir bir kısmı ise kaçınılmazdır. Preoperatif, operasyon sırasında ve operasyon sonrası için oluşturulacak kontrol listeleri ve bunların çift kontrolü, komplikasyonların önlenmesi açısından yardımcı olabilir.

12 Preoperatif önlemler Hikaye ve fizik muayene dikkat edilmelidir. Daha önceki abdominal veya pelvik operasyonlar, geçirilmiş hastalıklar (PİH, peritonitis, endometriosis). Büyük veya immobile uterus, myomlar, adneksial kitlelerin varlığı Önceki operasyonların notları Maliğn hipertermi hikayesi Onam ve bilgilendirmeler tam olmalı

13 «restricted visceral slide»

14 Preoperatif hazırlık Sağlıklı bireylerde son 4 ay içinde yapılmış rutin labaratuvar testler Histerektomi olacak kişilerde vajinal bakteriozis taraması Hasta karekteri ve işleme bağlı olarak antibiotik profilaksisi ve thromboproflaksi Umblikal persing yada takıların laparoskopik cerrahi öncesi çıkartılması gereklidir.

15 Preoperatif Planlama Tartışmalıdır Kuno, n:3071, majör jinekolojik cerrahi Profilaktik üreteral kateterler yaralanmayı önlememektedir Mekanik barsak temizliği (MBT) Cochrane RCT, 1592 hasta, 789 MBT (+), 803 MBT (-) MBT nin postop komplikasyonları önlediğine dair inandırıcı kanıt yok.

16 Operasyon odası Vajinal temizlik povidon-iyot povidon-iyot jel steril tuz su

17 Preoperatif önlemler 2 Ameliyathane ve cerrahi alet kontrolleri yapılmalı, yedek aletler bulunmalı, monopolar kullanımına fazladan dikkat edilmelidir. Bağlantılar (koter plağı gibi) kontrol edilmelidir. Hasta güvenliği ön planda hazırlıklar planlanıp uygulanmalıdır.

18 Pozisyon Hasta yerleşimi ile ilgili komplikasyonlar Brachial plexus, >90 kolun ekstansiyonu Peroneal sinir, lateral bası Femoral & Sciatic sinir kompreyon sonucu Omuz desteklerinin bası yerleri Koter plağı yerleştirilmesi Foley sonda uygulanması

19 Pozisyon 2 Önlemler; Hasta pozisyonu ve aletler her operasyon öncesi kontrol edilmelidir. Peroperatif nöropatik semptomlar varsa not edilmelidir. Yumuşak materyallerle (kompres, jel yastık), masa veya aletler ile temas halindeki hasta bölgeleri desteklenebilir. Derin Trendelenburg veya kolun hiper ekstensiyonu brakial pleksus yaralanmalarına neden olabilir. Peroneal sinir yaralanmaları diz dış yan bölgesindeki sıkışmalarda oluşabilir. Femoral sinir nöropatisi siatik alandaki gerginliklere bağlı oluşabilir. (diz ve kalçanın fleksiyonu pozisyonunda olabilir). Kalçanın yumuşak materyal ile düz pozisyonda desteklenmesi bu yaralanmaları önleyebilir.

20

21 Anestezist için Laparoskopi İntra abdominal basınç artışının getirdiği kardiyak, respiratuar ve özel pozisyonların yol açtığı fizyolojik değişikliklerin doğru tanımlanıp rasyonel yorumlanması

22 Olası sorunlar Pa CO2 de artış Amfizem ve Pnömotoraks (siyanoz, kapiller O2 saturasyonunda düşme) Gaz embolisi Kardiyak aritmi ve arrest (vazovagal uyarı, hiperkarbi, hava embolisi) Aspirasyon riski Hipotansiyon (CO2 embolisi, kanama, VCİ kompresyonu)

23 Laparaskopide anestezl seçimi Lokal Rezyonel Genel Rahatlık ve konfor, Fleksibilite Kontrole ventilasyon, Kas gevşemesi Aspirasyondan kaçınma Pozisyon verme avantajı

24 Monitorizasyon EKG Özefagial steteskop Noninvasiv kan basıncı Oksijen saturasyonu End tidal CO2

25 Laparoskopik Giriş Teknikleri Klasik giriş tekniği Morbid obes giriş tekniği Tekrar giriş tekniği Open laparoskopi Direk trokar girişi

26 Güvenli Giriş Laparoskopinin en tehlikeli aşaması 1) Olası komplikasyonlar; -Batın duvarı damar yaralanması -Büyük damar yaralanması -GIS yaralanmaları -Mesane perforasyonu -Solid organ yaralanması -Sinir yaralanması, port site herni,

27 Güvenli Giriş 2)Olası giriş problemleri; -Önceki operasyona bağlı adezyon -CO2 ile batın duvarı diseksiyonu

28 Laparoskopik Giriş Teknikleri Laparoskopik giriş problemlerinden ve komplikasyonlarından korunmak için; 1)Anatomi bilgisi 2)Cerrahi tecrübe Amaç; Güvenli Giriş olmalıdır

29 Anatomi

30

31

32

33

34 Öneriler Girişte Trendelenburg pozisyonundan kaçınılmalıdır. Kilolu hastalarda yüksek basınçlar (25 mmhg) anterior abdominal elevasyonu ve ilk trokar girişleri için kullanılabilir. Peritoneal kavite ve abdominal duvar kalınlığı öncelikle tahmin edilip trokar ya da iğne üzerinde tespit edilerek trokarın

35 Öneriler veya iğnenin bu noktadan daha fazla batına geçişine izin verilmeyebilir. Trokar veya iğne ile multiple girişte ( 2) ısrar edilmemelidir. Kamera ile ilk girişte trokar girişine karşılık gelen bölge kan veya gaita varlığı açısından kontrol edilmelidir. (komplikasyonu engellemez ancak erken tanınmasını sağlayabilir.)

36 Öneriler İkincil trokarlar gözlem altında yerleştirilmelidir. Teleskopun bulunduğu trokar teleskop içerkeyken tüm batın katları izlenerek çıkartılır ise tam kat barsak yaralanmalarının tanınması kolaylaşabilir. Bazı geç komplikasyonlar; hematom, herni.

37 Verres Girişi *Umblikus çöküntüsünün en derin alt kenarı peritona en yakın, en uygun alan *Alt abdomen sol el ile 45 derece kaudale açılandırılarak ve verres bu açıya uygun batın duvarına dik olacak şekilde gerçek pelvik aksı boyunca ilerletilir (bu yaklaşım karın duvarı kalınlığını en kısa mesafeye ulaştırır ve güvenlik sağlar) *İğnenin gerektiği kadarı girilmelidir *Fasya ve periton geçişi iki farklı his olarak algılanmalıdır.

38

39

40

41 Verres Girişi Kalem tutar gibi Batın duvarı kalınlığındaki mesafeden Güç sarfetmeden 45 derece açılandırarak Fasya ve periton ayrı ayrı hissedilerek Vertikal olarak

42

43 Verres İğnesinin Girilmesi İğne cilt yüzeyine 45 derece açı ile sokulmalı Obez hastalarda daha dik açılar ile girilmelidir

44 Laparoskopik Anatomi Umbilikus: L3 ve L4 seviyesi Abdominal aorta: bifurkasyon L4 ve L5

45 Verresin Lokalizasyonu (intraperitoneal mi?) Verres sallama testi Asılı damla testi Sıvı akışı-aspirasyon testi Gaz insüflatörde intraabdominal basınç (5 mmhg mmhg)

46 Verres sallama testi

47 Asılı damla testi Sıvı akışı-aspirasyon testi

48 Verresin Lokalizasyonu (intraperitoneal mi?) Gaz insüflatörde intraabdominal basınç izleme -5 mmhg -kesintisiz basınç artışı (5 mmhg mmhg) (akım hızı : 1 lt /dk )

49 Trokar Giriş Tekniği (10 mm) Verres giriş tekniği tekrarlanır Asla kuvvet uygulanmaz (konik uçlu trokar) Back-stop yöntemi güvenli giriş sağlar - işaret parmağı - diğer elle üst batın duvarına bası

50 Trokar Giriş Tekniği (10 mm) Fasya ve periton geçişi iki farklı his şeklinde algılanmalıdır Giriş insüflatör girişinden batındaki CO2 kaçışı saptanınca sonlandırılır Z tekniği herni oluşumunu önler Batın girişi teleskopun trokar içinde ilerletilmesiyle sonlanır

51

52 orta hatta ve dik açı ile giriş

53 Operatör Trokarlarının Girişi Direk görüş altında Back stop tekniği kullanılarak Oluşturulan trokar deliği düz doğru olacak şekilde (sütür kullanımı ve güvenli giriş için) Alttaki organlardan uzak durularak douglas veya umblikusa doğru

54 Operatör Trokarlarının Girişi Orta hatta suprapubik (1) Rektus kılıfı dışında sias hizasında (2) Umblikus düzlemi hemen altında lateralde (2)

55

56

57 Trokarlar Damarı uzaklaştıran konik, künt uçlu trokarlar, keskin trokarlara göre daha az damar yaralanmasına sebep olurlar Lateral trokarlar, inferior epigastrik arter illüminasyon ile görüldükten sonra, emniyetle yerleştirilmelidir.

58

59 Morbit Obezlerde Giriş Teknikleri Umblikal plak allis klempi ile kaldırılır Alt kenarından dik olarak (hafif kaudale doğru) verres batına sokulur Batın 20 mmhg kadar şişirilerek trokar dik veya hafif kaudale doğru açılanarak batına ulaştırılır

60

61

62

63 Tekrar Giriş Tekniği 3 denemeye rağmen verres girilemiyorsa; -open laparoskopi (adezyon?) -diğer cerrahın denemesi

64 Tekrar Giriş Tekniği Başarısız giriş preperitoneal doku diseksiyonu yapar Duvar kalınlığı artışı ile batına giriş güçleşir Umblikus yerine - umblikus sol-üst kenarı - batın sol üst katran - suprapubik alan Batın 20 mmhg şişirilerek periton gerginleştirilir, gergin peritondan trokar geçişi kolaylaşır (diğer bir seçenek open L/S)

65 Subkutan Amfizem % Verres iğnesiyle batına ulaşılamama Operasyon esnasında trokar ucunun periton dışında kalması Problem: operasyon alanının görüşünde kısıtlama postoperatif ağrı (gaz miktarı ve süresi) iyileşme süresinde uzama Tedavi: suprapubik trokar girişinde gazın boşaltılması sonrası batına ulaşma Korunma: insüflasyon tekniğine uyma

66 PEUMOPERİTONEUM İLE İLİŞKİLİ OLARAK Subkutan amfizem, mediastinal amfizem Uygunsuz pneumoperitoneum iğnesi ya da port yerleştirilmesine bağlı Pneumotoraks Kardiak aritmi Hiperkarbia nedenli olabilir Karbondioksit retansiyonu İntraabdominal gaz retansiyonuna bağlı postoperatif ağrı Bir ölçüde beklenebilir bir durum Venöz yaralanmaya bağlı gaz embolisi İntraabdominal basıncın 15 mmhg olması uyumu kolaylaştırıyor. Endosc 2001; 15:878. Voitk AJ, Tsao SG. The umbilicus in laparoscopic surgery. Surg

67

68

69

70

71

72

73 Left upper quadrant (LUQ, Palmer s point) Periumblikal adhezyon şüphesi veya hikayesi Umblikal herni Çok zayıf ya da obez hastalarda Tekrarlayan giriş başarısızlıklarında ( 3) **İşlem öncesi nazogastrik ile mide boşaltılmalı. Hepatosplenomegali, gastropankreatik kitle ve portal hipertansiyon durumları dışlanmalıdır.

74

75 Alternatif İnsuflasyon Teknikleri

76 Open Laparoskopi Tekniği 1 cm sub-umblikal kesiden ekartörler ve pensler yardımıyla ilerlenerek tüm katlar geçilip batına ulaşılır Barsak yaralanmasını engellemez, vasküler yaralanma daha az Teknik: katların ve peritonun geçişinde doku ekartasyonu,doku elavasyonu, bisturi ile ufak kesi ve pensle kesi genişletme **Veress iğne girişi ile karşılaştırıldığında daha güvenli ve daha hızlı bir giriş tekniğidir (Grade A). **Fakat batına giriş tekniklerinden açık ile kapalı arasında fark olmadığï bildirilmiştir.

77 Direk Trokar Girişi Önceden operasyon (-) Operasyon süresi kısalır Minör komplikasyonların oranı Veress ten daha az Avantajı: 1 kör işlem (Veress, Trokar 2 kör işlem) Daima büyük damarlara paralel giriş Tartışmalı

78

79

80 Büyük Damar İnjurisi (teleskop girişi öncesi) Aorta, vena cava, iliak damarlar 0.12/1000 Verres iğnesinin girişi Mortalite oranı % 6.37 Riskli Olgular: Zayıf hasta Tanı: kanama / hematom Tedavi: Kanama nedeni enstüman hareketsiz kalır Genelde hızlı midline L/T

81 Büyük Damar İnjurisi (teleskop girişi öncesi) Korunma: Cerrahi tecrübe Laparoskopik anatomi bilgisi Girişte batın duvarı elle kaldırılır Çamaşır pensi kullanılmamalı 20 mm Hg intra-abdominal basınçla trokar girişi Girişte aşırı kuvvet kullanma Çok keskin trokarla giriş Zor olgularda direk giriş?

82 Gastrik Perforasyon (teleskop girişi öncesi) verres / trokar % cm > perforasyon tedavisi konservatif adezyon sıklıkla var zor intübasyon sonrası *Yaklaşık yarısı inraoperatf fark edilmeyebiliyor. Korunma: rutin nasogastrik tüp L/S 15 trendelenburg ile başlanır verres karın duvarı çok kaldırılarak 45 açı ile trokar öncesi yeterli pnumoperituan (20 mm Hg)

83 Laparoskopide Barsak İnjurisi (teleskop girişi öncesi) verres / trokar % asimetrik abdominal distansiyon! Periumbilikal adezyonda dikkatli izleme - umbilikal laparoskopla - 5 mm trokardan histeroskopla Operasyonda tanı sadece % 35.7 Sıklıkla operasyondan 4 gün sonra tanınır. Verres injurisinde konservatif yaklaşım Erken tanı önemli (primer onarım)

84 Mesane İnjurisi (teleskop girişi öncesi) Verres / trokar girişi % <5 mm perforasyon konservatif tedavi 10 mm trokar minilaparotomi *En sık batına orta hat girişlerinde olabiliyor. Korunma: L/S öncesi ve operasyonda mesane boş olmalı

85

86

87

88

89

90

91

92 Sonuç Peritoneal kaviteye girişin optimal açık bir konsensus oluşturulmuş metodu yoktur. Major vasküler ve visseral komplikasyonları önlemenin delillerle gösterilmiş herhangi bir tekniği yoktur. Veress iğne ile karşılaştırıldığında açık giriş tekniğinin yetersiz giriş insidansını azalttığı söylenebilir.

93 Sonuç Veress iğne ile karşılaştırıldığında direk trokar girişinin 3 tane avantajı vardır. 1.Yetersiz giriş (OR 0.21, 95% Cl 0.14 to 0.31) 2.Ekstraperitoneal insufflation (OR 0.18, 95% Cl 0.13 to 0.26) 3.Omental injuri (OR 0.28, 95% CI 0.14 to 0.55) oranları daha düşüktür.

94 Sonuç Standart trokar giriş ile karşılaştırıldığında radially expanding access system (STEP) nin trokar alanı kanaması açısından bir avantajı olabilir (OR 0.31, 95% Cl 0.15 to 0.62).

95 DOKU DİSEKSİYONU VE HEMOSTAZ İLE İLİŞKİLİ OLARAK Elektrocerrahi yaralanmalar Rezeksiyon düşünülebilinir. Vasküler yaralanmalar Barsak yaralanmaları saatlerde ( 7. güne kadar mümkün) ortaya cıkabiliyor Gittikçe iyileşme halinin olmaması, devamlı karın ağrısının olması ve özellikle taşikardi ve ateşin eşlik etmesi. Goldberg JM, Chen CCG, Falcone T. Complication of laparoscopic surgery. In: Basic, Advanced, and Robotic Laparoscopic Surgery, Falcone T, Goldberg JM. (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia p.221.

96 Laparoskopik Cerrahi İşlemle İlgili Komplikasyonlar Monopolar koter 5 cm uzaklıkta termal etki Bipolar koter 5 mm uzaklıkta termal etki CO2 lazer 2.7 mm uzaklıkta termal etki Enerjinin etkisi: Güç ve Süre Kullanılan modalite (kuagulasyon / cutting /karışık ) - kuagulasyon çevre dokuya daha çok yayılır - cutting uygulanan dokuda çok etkilidir

97

98 Laparoskopide Monopolar /Bipolar Koter Monopolar enstüman yalıtım kontrolleri yapılmalı Kullanılan trokar tipi (metal / plastik) Kullanılmayan enstumanın trokarda kablosuz kalması Koter plağının uygun yerleştirilmesi Koterin ayak kontollü kullanımını operatorün yapması

99 Elektrik enerjisi komplikasyonları Kullanılan enerji çeşidi iyi bilinmeli ve direk ve indirek capasitansa dikkat edilmelidir. İki önemli hatırlatma; Kullanılan aletin ucu enerji uygulandığı sürece ekranın ortasında olmalı ve izlenmelidir. Aynı anda batın içersinde iki enerji kaynağı bulunmamalıdır.

100 Barsak İnjurisi Adezyoliz / hemostaz esnasında Elektrik / lazer ile daha kolay ve nekrozis sonrası geç İnjurinin büyüklüğü, enerji kullanımı, barsak hazırlığı operasyon yaklaşımını belirler -primer L/S veya L/T onarım -rezeksiyon -geçici kolostomi

101 Barsak İnjurisi Korunma: Adezyon şüphesinde preoperatif barsak temizliği (operasyon hikayesi, ağır endometriosis, pelvik enfeksiyon, CA??-? ) Cerrahın tecrübesi Adezyolizde mekanik diseksiyon daha uygun Barsak aleyhine adezyoliz Enerjiyle yeni kullanılmış enstrümanın barsağa değmemesi

102 Barsak Yaralanması 4-5 gün belirlenmeyebilir. Peritonit bulguları (karın ağrısı, kusma) aksi ispat edilinceye kadar barsak yaralanması olarak düşünülerek, atlamamak adına araştırılmalıdır (genel durumun giderek iyileşmesi, crp, sedimantasyon, konsültasyon, nasogastrik uygulanması akılda tutulmalıdır). Mekanik barsak hazırlığı konusunda net bilgi olmasada öneren gruplar mevcuttur.

103 Mesane İnjurisi Dolu mesane / operasyona bağlı yapışıklık Termal injuri / mekanik diseksiyon Vesikovajinal füstül / şiddetli semptomlar <1 cm / ekstraperitoneal : konservatif tedavi Korunma: Operasyon boyunca boş mesane Diseksiyonun/hemostazın anatomiye uygun yapılması

104 Üreter İnjurisi % Elektrokuagulasyon Sıklıkla termal hasar, nekroz ve fistül şeklinde Klinik tablo postoperatif 7. günde -Histerektomi -Şiddetli endometriosis -Şiddetli adezyon -Uterosakral suspansiyon

105 Üreter İnjurisi Tedavi: * end-to-end anastomoz * JJ stent Korunma: - anatomik düzelme yapmadan cerrahiye başlanmaz (endometrioma vb) - üreterolizis - hidrodiseksiyon (hidroprotection) - bipolar kuagulasyon

106 Vasküler yaralanmalar Vasküler yaralanmalar şu 3 farklı alanda oluşabilir; pelvik yan duvarda, intraperitoneal parankimal dokuda, retroperitoneal alanlarda. Ciddi kanamların görüldüğü damarlar ise; Abdominal duvarda: inf epigastrik arter İntraperitoneal bölgede; Mesenter, ovarian uterin arterler Retroperitoneal major damar yaralanması, iliak arterler-ven, vena kava, aortadır

107 Vasküler yaralanmalar 2 Pelvik yan duvar yerine adneksial cerrahi ant cul de sac yapılabilir. Operasyon sonunda düşük basınçta da alan izlenmelidir. İlk yapılacak iş panik yapmadan kanamanın atravmatik tutucu ile tutulmasıdır. Daha sonra bölgenin aspirasyon ile temizlenip hemostaz, sütür, endoloop, bipolar akım, bası yöntemlerinden biri ile susturulmasıdır. Ancak kontrol edilmesi güç durumlarda geç kalınmadan laparatomi uygulanması ve yardım istenmesi, aort kompresyonu ve sıvı replasmanı uygundur.

108 Büyük Damar İnjurisi %20 si operatif işlem esnasında Korunma: anatomik yakınlık operasyon boyunca düşünülmeli - eksternal iliak - common iliak - internal iliak

109 CO2 İnsüflasyon Komplikasyonu 1/ /7500 verres ile venöz CO2 infüzyonu Klinik: Düşük kan basıncı,aritmi, CVP artışı Tedavi: %100 O2 ventilasyonu Trendelenburg pozisyonu pnemoperituan boşaltılımı Korunma: Tecrübeli anestezist Sürekli end-tidal CO2 analizer

110 Laparoskopiye Özel Postoperatif Komplikasyonlar Erken postoperatif omuz ağrısı Sinir gerilimine bağlı üst bacak ağrısı Richter herni Port-site metastaz Mesh erezyonu Vulvar Ödem

111 Postoperatif Omuz Ağrısı İntra-abdominal basınç 15 mm Hg ve altı Uzun süreli operasyondan kaçınılmalı Ağrı kesici ilaçlarla yardım

112

113

114 Pozisyon Kaynaklı Yaralanmalar Bacak, kalça ve sakro-iliak eklemlere ait sinirlerde yaralanmalar oluşabilir Bacaktaki venöz yapıların kompresyonu venöz tromboza predispozisyon oluşturur

115

116 Port-site Metastaz Malignite L/S olgularında %1-2 Postoperatif 15. gün / 14 ay Risk: peritonitis karsinomatoza / ascites Korunma: Dikkatli hasta seçimi Battikon ile trokar giriş lavajı Gasless L/S / NO2 insüflasyonu Batın gazının L/S aspiratörle boşaltılması

117 İnsizyonel Herni İnsidens % 0.2 Omentum / ince barsak <10 mm çaplı port girişi 10 mm ---- %0.23 / 12 mm --- %3.1 Korunma: >10 mm trokar batın duvarı iki kat kapatılmalı tekrarlayan giriş-çıkışlarla peritoneal giriş büyütülmemeli İlk 7 gün içinde kuvvetli öksürme epizotları önlenmeli

118 Vulvar Ödem Vaka bildirimleri mevcut, Bunun bir hemorajiye bağlı olabileceği akıldan çıkartılmamalı Buz uygulaması, sonda uygulaması ve aljezi öneriliyor. Kendiliğinden geriliyor.

119 Cerrahi alan enfeksiyonu Açık cerrahiden daha az rastlanıyor En sık umblikustaki port yerinde görülüyor. Specimen cıkarılması ile ilişkili; profilaktik antibiyotik, torba kullanılması ve sterilite kurallarına uyulması öneriliyor.

120 Farkedilememiş komplikasyonların araştırılması Mesane sınırlarını belirlemede mesane doldurularak sınırları kontrol edilebilir. İntraabdominal basıncı 8 mmhg getirilerek basıncın kanamayı örtmesine engel olunabilir. Sistoskopi üreteral bütünlüğü kontrolde kullanılabilir. İkincil trokarların gözlem altında çıkarılması abdominal kanamaları gösterebilir. Rektumun hava ile doldurarak post cul de sac ı sıvı altında izlemi rektosigmoid kontrolüde değerlendirilebilir.

121 Sonuç: L/S önlenemez komplikasyona sahip değildir. İyi bir operasyon hazırlığı Dikkatli hasta seçimi Dikkatli ve güvenli batına giriş tekniğïnin kullanılması Komplikasyon risklerinin saptanması Enerji ve anatomi bilgisi Operasyonun her aşamasında komplikasyon olası komplikasyonların bilinerek bunlardan korunmanın ilk amaç olması komplikasyon gelişimini önler.

122 Teşekkürler