DÜŞÜKLER. Özel Lider Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. Hüseyin Sert TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI

Transkript

1 Özel Lider Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. Hüseyin Sert TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI DÜŞÜKLER Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 50

2 ÖZET: Özel Lider Hastanesi Kadın Hastalıkları Ve Doğum Uzmanı Op Dr. Hüseyin Sert: İlk gebeliği düşükle sonlanan kadınların en büyük korkularından biri bir daha hiç çocuğunun olmayacağı ya da sonraki gebeliklerinin de düşükle sonuçlanacağıdır, bu gerçek değildir. Tekrarlayan düşüklerde önemli bir sebepte hormonal bozukluklardır. Pek çok hormon bozukluğu düşüğe neden olabilir. Örneğin tiroit hormonlarındaki azalma ya da artışlar düşük nedeni olabilir. Bu durumun tedavi edilmesi genelde gebeliğin sorunsuz devam etmesini sağlar. Myomlar rahmin "myometrium" tabakasını oluşturan düz kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir. Sadece kas hücresi içermezler. Aslında myom daha gerçekçi bir tanımla bağ dokusu tarafından bir arada tutulan düz kas hücreleridir. Bazı kadınlarda hiç görülmez iken bazı kadınlarda sürekli yeni myomların çıkma nedeni de belirsizdir. Myomun kansere dönüşmesi olasılığı çok çok azdır. Myomu olan birçok kadında eğer belirgin bir şikâyet yaratmıyorsa tedavi gerekmeyip sadece rutin izlemi yeterli olur. Bu gibi durumlarda her 6 ayda bir jinekolojik muayene ve transvajinal ultrason ile hastanın izlemi yapılır, değişiklikler saptanır. Myomda dejenerasyon sonucu bulantı, kusma, şiddetli ağrı gibi durumların ortaya çıkması hallerinde menopoz sonrası büyüyen myomlarda cerrahi (ameliyat) gereksinimi vardır. ANAHTAR KELİMELER: Hüseyin Sert, düşük, myom, uterus, menopoz, kanser, adet, gebelik, rahim, hormon, stres, sifinkter, ultrason, mesane, üreter, ülser. ABSTRACT: Op Dr. Hüseyin Sert Private Lider Hospital Gynecologist reports ' One of the biggest fears of the women whose first pregnancy resulted in abortus is that they will never ever have a child or the next pregnancy will also result in miscarriage which is not the truth. A significant cause of repetitive abortus is hormonal disorders. Many hormonal disorders causes miscarriage. For instance the increase or decrease in thyroid hormone may be the cause of miscarriage. the treatment of the disorder generally ensures to manage pregnancy without any problems. Myomas are nonmalignant tumors which are originated by plain muscles and forms myometrium layer in the womb. It does not only consist muscle cells. Actually myomas are in some way muscle cells which gathered by connective tissue. While it does not observed in some women, the cause of observing new mom frequently in some are obscure. The risk of cancer formation of myoma is quite low. For most female patients if the myoma does not generate a notable complaint, the treatment is not required and only the routine examination is enough. At the situations like these, the patient should be examined with gynecologic controls and trans vaginal ultrasound in every 6 months and the changes should be detected. When the indications like nausea, vomiting, severe headache as a result of myoma degeneration are observed in the myomas which grows after the menopause, the surgical operation is required. ' TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI DÜŞÜKLER Op. Dr. Hüseyin Sert İlk gebeliği düşükle sonlanan kadınların en büyük korkularından biri bir daha hiç çocuğunun olmayacağı ya da sonraki gebeliklerinin de düşükle sonuçlanacağıdır. Bu gerçek değildir. Ancak düşük yapan kadınların daha sonraki gebeliklerinde düşük yapma ya da düşük tehdidi yaşama olasılıkları hiç yapmamışlara göre biraz daha yüksektir. Arka arkaya 3 ya da daha fazla sayıda gebeliğin düşük ile sonuçlanmasına tekrarlayan düşük ya da habitüel abortus adı verilir. Burada önemli olan nokta düşüklerin birbirini takip eden gebeliklerde yani arka arkaya olmasıdır. Çok yakın bir geçmişe kadar altta yatan herhangi bir anomalinin bulunamadığı düşüklerde olay açıklanamayan düşük olarak adlandırılmaktaydı. Oysa bu gun biliyoruz ki bu ve bunun gibi bazı açıklanamayan durumlarda altta yatan etken büyük olasılıkla kişinin bağışıklık sistemi yani immunolojik sistemdir. Bu sistemin desteklenmesine bağlı tedavi yaklaşımları tekrarlayan düşük yaşayan kadınlarda oldukça fayda sağlamaktadır. Tekrarlayan düşük tanısı konulan kişilerde ikinci adım altta yatan belirli bir patolojinin olup olmadığının saptanmasıdır. Nedenleri Rahim'e ait anomaliler Habitüel abortusu olan kadınların yaklaşık %12-15'inde sorun rahimden kaynaklanmaktadır. Rahimde çift göz olması olarak bilinen durum ya da rahim ağzının gereğinden fazla açık olması tekrarlayan düşükler ile sonuçlanabilir. Bunun anlaşılması için rahim ağzı açıklığının değerlendirilmesi ve rahim filmi çekilmesi gereklidir. Eğer problem rahim ağzı yetmezliği ise gebeliğin erken dönemi de konulacak bir dikiş ile (serklaj) gebelik miada kadar götürülebilir. Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 51

3 Çift gözlü rahim ya da benzer bir şekil bozukluğu olanlarda ise bunu gidermeye yönelik operasyonlar planlanır. Hormonal Nedenler Tekrarlayan düşüklerde önemli bir sebepte hormonal bozukluklardır. Pek çok hormon bozukluğu düşüğe neden olabilir. Örneğin tiroit hormonlarındaki azalma ya da artışlar düşük nedeni olabilir. Bu durumun tedavi edilmesi genelde gebeliğin sorunsuz devam etmesini sağlar. Yine önce yumurtalıklardan daha sonrada plasentadan salgılanan ve görevi gebeliğin idamesi olan progesteron hormonunun yetersizliği de düşükle sonuçlanır. Luteal faz yetmezliği denen bu durumun tedavisi eksik olan hormonun dışarıdan verilmesidir. Günümüzde luteal faz yetmezliğinin olup olmadığı tartışmalıdır. Süt hormonu olarak da bilinen prolaktin hormonunun düzensizlikleri de önemli bir infertilite(kısırlık) ve düşük nedenidir. En sık kanda fazla miktarda bulunması yani hiperprolaktinemi görülür. Tıbbi tedaviden fayda görür. Kromozomal nedenler Düşüklerin en önemli nedenlerinden biri de kromozomal bozukluklardır. Eğer ailede sonraki bireylere aktarılabilecek genetik bozukluklar mevcut ise tekrarlayan düşüklerin nedeni bu olabilir. Böyle bir durumdan şüphelenildiğinde eşlerde kromozom analizi yapılır ve eğer patoloji saptanır ise genetik danışmanlık gerekli olur. Bağışıklık sistemi Son yıllarda giderek daha iyi anlaşılan ve bugüne kadar nedeni açıklanamayan pek çok hastalığın altında yatan sebep bağışıklık sistemidir. Bu sistem kabaca vücudun savunma mekanizmasıdır. Gerek dışarıdan gelen gerekse vücudun kendi içinde yer alan hastalık etkenlerine karşı koruma sağlar. Bu sitem kendisini aktive eden faktörleri (bunlara antijen adı verilir) kendinden ya da yabancı olarak algılar. Yabancı antijenlere karşı tepki yaratır. Bazen hatalı olarak kendine ait antijenleri de yabancı olarak algılar. Buna otoimmün antijen adı verilir. Bağışıklık sistemi hafızası olan bir mekanizmadır. Yani bir kez karşılaştığı ve mücadele ettiği etkeni unutmaz. Hastalık etkeni vücuda girdiğinde bağışıklık sitemi buna karşı bir antikor üretir. Bu antikorlar daha sonra ömür boyu vücutta kalır. Bu nedenle aynı etkenle yeniden karşılaşıldığında bu etken vücutta hastalık yaratmaz. Çocukluk çağında geçirilen bazı hastalıkların ikinci kez geçirilmemesinin nedeni budur. Otoimmün problemler Annenin kendine normalde bulunan bazı faktörleri yabancı kabul ederek antikor üretmesidir. Bu tablo bazen tekrarlayan düşüklere neden olabilir. En sık antifosfolipid antikor varlığında düşük olur. Fosfolipidler vücudun hücre sisteminin yapıtaşlarından birisidir. Özellikle hücre zarında bulunurlar. Antifosfolipid antikor varlığında plasentadaki kan akımları bozulur, bu dolaşımda pıhtılaşmalara neden olur ve sonuçta düşük görülür. Antifosfolipid antikorla dışında hücre çekirdeğine hatta tiroit bezine karşı gelişen antikorlar da düşük nedeni olabilir. Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 52

4 Otoimmün nedenlere bağlı düşük yapan kadınlarda ilk tedavi yaklaşımı kanın pıhtılaşması önleyecek ilaçların verilmesidir. Bu amaçla en sık aspirin kullanılır. Mutlaka hekim kontrolünde verilmelidir. Ayrıca bağışıklık sistemini baskılayacak kortizon türü ilaçlar da kullanılabilir. Bu tür hastalarda çok yakın takip gereklidir. Bağışıklık sistemi ile ilgili dünyada her yıl pek çok çalışma yapılmakta ve bu sistem her geçen gün daha iyi anlaşılmaktadır. Bu konu ile ilgili bilgilerimiz arttıkça pek çok hastalığın sebebi açıklığa kavuşacak ve tedavileri mümkün olabilecektir Kadınlarda İdrar Kaçırma Problemleri Kısaca idrar kaçırma; istem dışı olarak kişinin idrarını tutamaması olarak tanılanan; hijyenik ve sosyal bir problem olarak algılanan, kişinin istemeden istem dışı olarak idrarını kaçırmasıdır ve bu bir sosyal sorundur. Tıp dilinde uriner inkontinans olarak adlandırılır. Daha sık olarak kadınların bir kısmında normal vajinal doğumlardan sonra, genital bölge yaralanmalarında, menapozda, yaşlılıkta ortaya çıkan bir durumdur. İdrar kaçırmayı üç gruba ayıra biliriz. 1.grup: Bu, stres inkontinans olarak da tanımlanır. Vakaların %70 kadarı bu sınıfa girer. Bu grup daki hastalarımız daha çok doğuma bağlı vajinal yetmezlik, zor doğumlardan kaynaklanan alt genital kasların gevşemesi, yaşlılıkta yine organ sarkmalarına bağlı gelişen alt genital kasların yetmezliklerinde; hastaların öksürme, hapşırma, yük kaldırırken, ayağa kalkarken, merdiven çıkarken, yol yürürken karın içi basıncının artması sonrası, idrar torbası dolu olsun veya olmasın fark etmez, idrarını istemeden istem dışı olarak kaçırır. Kaçırılan miktar genelde azdır ve çamaşırını lekelenme şeklinde kirletir. İleri vakalarda kaçırma miktarı artar. 2.grup: Daha çok yaşlı hastalarımızda ortaya çıkan yaşlanma, şeker hastalığı, felç geçirme, kas-sinir hastalıkları gibi mesane kasını tutan hastalıklara eşlik eder. Bu hastalarda daha çok kaçırma tuvalete gitme sırasında yetişememe veya idrar yapma isteği akla gelince kaçırma şeklinde olur. İdrar torbası kendi kendine kişinin iradesi dışında kasılmaya geçer ve idrar kaçırma bol miktarda olur. 3. grup: Bu, grup yukarda ki iki grubun ortak oldu miks sebeplerden ortaya çıkar. Hastalığın tedavisinde 1. grup hastalarımıza cerrahi müdahale yapmaktayız. Günümüzde cerrahi müdahale olarak daha çok askı ameliyatları tercih edilmektedir. İdrar kaçırma problemini %85-95 arasında giderir. 2. grup hastalarda daha çok tıbbi tedavi önermekteyiz. Bu gruptaki hastalar ilaçlarını devamlı kullanmaları gerekmektedir. Şikâyetleri bu şekilde azalır. 3.grup hastalarımıza cerrahi tedavinden sonra yardımcı olarak ilaç tedavisi de vermekteyiz. Tüm bu tedavilere rağmen idrar kaçırma şikayeti geçmeyen hastalarda yapılacak birtakım testlerden sonra yapay sifinkter uygulaması yapılmaktadır. Bu ameliyatta hastaya yapay sifinkter takılmakta, idrar yapma kontrolü hastanın eline verilmektedir. İdrar yapma isteği olduğu zaman musluğu açmak gibi yapay sifinkterin düğmesini çalıştırmakta ve idrarını yapmaktadır. Bu bilhassa felç geçirmiş ve idrar tutma güçlü olan hastalarda iyi sonuç vermektedir. Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 53

5 MYOM Myom nedir? Farklı sebeplerden ötürü jinekolog kontrollerine giden pek çok kadında "rahimde ur çıktığını" duymuşsunuzdur. Halk arasında ur, tümör veya rahimde ur olarak adlandırılan bu durum aslında "myom"dur. Myomun kansere dönüşmesi olasılığı çok çok azdır! Evet, Myomların iyi yanı hemen her zaman iyi huylu olması ve kansere dönme olasılığının ihmal edilebilecek kadar d olmasıdır. Hastaların %75'i kendisinde myom olduğundan dahi habersizdir. Kötü yanı ise her 4 kadından birinde ortaya çıkmasıdır (% 25 görülme sıklığı). Büyüklüklerinin çok değişken olması nedeni ile bu oranın aslında gerçeği yansıtmadığı, dikkatli bir inceleme yapılacak olursa myom görülme sıklığının % 80' den daha fazla bulunacağı ileri sürülmektedir. Tek bir tane olabileceği gibi sayılamayacak kadar çok da olabilir. Her bir miyom kitlesine "miyom nüvesi" adı verilir. Genelde birden fazla sayıda olma eğilimindedir. Miyomlar sıklıkla yaşlar arasında ortaya çıkar ve hormon tedavisi almayanlarda menopoz sonrası küçülür. Ergenlik öncesi görülmesi ise son derece nadirdir. Miyomlar genelde birden fazla sayıdadır. Bazen ise tek bir myom nüvesi belirgin derecede büyüyebilir ve çok büyük boyutlara ulaşabilir. Bu gibi hastalarda da büyük olasılıkla bir kaç milimetrelik bile olsa başka myom nüveleri de mevcuttur. Miyomlar rahimde büyümeye neden olurlar. Myomlu bir rahmin büyüklüğü ifade edilirken gebelik cesameti tanımı kullanılır. Gebelik sırasında hangi haftada rahimin ne kadar büyüdüğü bilindiği için myomlu bir rahimin muayenesinde de bu bilgiden yararlanılır ve rahim büyüklüğü örneğin 6 haftalık ya da 8 haftalık gebelik cesametinde şeklinde tanımlanır. Rahim (Uterus) Anatomisi Uterusun (rahim) kalın duvarı üç tabakadan oluşur. Bunlardan en içte olanı "endometrium" adını alır, adet siklusu boyunca değişimler gösterir ve eğer gebelik olmaz ise dökülerek adet kanaması ile birlikte atılır. Ortadaki kas tabakasına "myometrium" denir. Uterusun en kalın tabakasıdır ve istemsiz çalışan düz kaslardan oluşur. Bu kaslar adet kanaması esnasında rahim içinde biriken kanı, doğum esnasında ise bebek ve plasentayı rahim dışına atmak için kasılır. Uterusu dışarıdan çevreleyen zar tabakasına ise "seroza" ismi verilir. Bu tabaka rahmi diğer organlardan ayırır ve yerinde tutunabilmesi için destek bağları oluşturur. Gebe olmayan bir kadının rahminin büyüklüğü kişinin yaşı ve geçirmiş olduğu gebelik sayısına göre değişkenlik gösterir. Ortalama ağırlığı gram arasındadır. 9. ayını doldurmuş bir gebede ise ağırlığı yaklaşık 20 kat artarak 1000 grama kadar çıkar. Doğumdan yaklaşık 6 hafta sonra ise eski konumuna döner. Vücudumuzda başka hiçbir organımız bu kadar büyüyüp, sonra da kendiliğinden küçülme yeteneğine sahip değildir! Myomlar Nasıl Oluşur? Myomlar rahmin "myometrium" tabakasını oluşturan düz kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir. Sadece kas hücresi içermezler. Aslında myom daha gerçekçi bir tanımla bağ dokusu tarafından bir arada tutulan düz kas hücreleridir. Birinci derece yakınlarında myom olan kişilerde ve siyah ırkta, myom görülme sıklığı daha fazladır. Miyomların Nedenleri Nelerdir? En sık görülen pelvik kitle olmasına rağmen hiç kimse myomların neden ve nasıl ortaya çıktığına açıklayamamıştır. Bazı kadınlarda hiç görülmez iken bazı kadınlarda sürekli yeni myomların çıkma nedeni de belirsizdir. Nedenleri tam olarak bilinmese de pek çok hekim bu kitlelerin kadınlık hormonu olan östrojen etkisi ile geliştiğine inanırken azımsanamayacak sayıda başka bir grupta östrojen ile ilgili olmadığını düşünmektedir. Myom ve östrojen hakkında bilinen gerçekleri şöyle sıralayabiliriz: Henüz östrojenin fazlaca salgılanmadığı ergenlik öncesinde görülmezler. Yüksek doz östrojen içeren doğum kontrol hapları gibi ilaçların etkisi ile büyürler. Ancak bu etki günümüzde kullanılan düşük doz doğum kontrol haplarıyla gelişmez. Vücudun fazla miktarda östrojen ürettiği gebelik esnasında bazen hızlı bir büyüme gösterirler. Östrojenin azaldığı ve hatta tamamen yok olduğu menopoz sonrası dönemde küçülürler. Menopoz sonrası yeni myom çıkması son derece nadirdir. Myomlar yüksek düzeyde östrojen bulunduran kadınlarda gelişse de laboratuvar bulguları myomu olan kadınların birçoğunda östrojen düzeylerinin normal olduğunu göstermektedir. Bu nedenle myom gelişiminde büyük olasılıkla östrojen tek sorumlu değildir. Bazı yazarlar, östrojen düzeylerinin çok yükseldiği gebelik esnasında bu kitlelerin büyümesini bu hormona değil, gebelikteki rahme giden kan akımının büyük oranda artması sonucuna bağlanmaktadırlar. Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 54

6 Bazı çalışmacılar da diğer bir kadınlık hormonu olan progesteron'un da myom gelişiminde rolü olduğunu ileri sürmektedirler. Yapılan bazı klinik deneylerden elde edilen sonuçlar progesteron ile tedavi edilmiş kadınlardan çıkartılan myomlarda daha fazla sayıda hücre bulunduğunu ve bazı hastalarda progesteronu bloke eden ilaçlar kullanıldığında myomların küçüldüğünü göstermektedir. Bu bulgulara rağmen myom ile progesteron arasındaki ilişki açık değildir. MYOM TÜRLERİ Myomlar bulundukları bölgeye (lokalizasyonlarına) bağlı olarak değişik türde şikâyetler yaratırlar. Bu nedenle de rahimde yerleştikleri yerlere göre sınıflandırılırlar. Submuköz Myom Hemen rahim içini döşeyen "endometrium" tabakasının altında yerleşmiştir. Büyüdükçe endometriumu içeri doğru iter. Bu itilme adet düzensizliklerine neden olabilir. Bir süre sonra myom rahim boşluğuna doğru büyümeye başlar ve orijinal yerine ince bir sap ile bağlı kalır. Büyümeye ya da sarkmaya devam eder ise rahimden dışarıya hatta vajinadan vücut dışına sarkabilir ("vajene doğmuş myom"). Myom hareket ettikçe sapının etrafında dönebilir ve adet aralarında kanamaya neden olabilir. Bu tür myomlarda enfeksiyon da ortaya çıkabilir. Submüköz myomlar nadir görülmesine rağmen kadınlarda hem sık olarak adet düzensizlikleri ve aşırı kanamalara hem de rahim içine yuvalanacak olan gebelik ürününe engel olarak kısırlık ve düşük yapma problemlerine yol açacağından dolayı cerrahi olarak çıkartılması gereken myom türleridir. Submüköz myom ameliyatları, genelde alttan (vajinal yoldan) girilerekhisteroskopi adı verilen bir cihaz ve kamera sistemi yardımıyla rahim içinin görüntülenerek myom sapının kesilerek çıkartılması yoluyla yapılmaktadır. İntramural Myom Rahmi oluşturan kas tabakasının (duvarın) içinde yer alan myomlardır. Myom nüvesi büyüdükçe rahim de büyür. Subseröz Myom Rahmin dış yüzünden köken alan ve dışarı doğru büyüyen myomlardır. Genelde kanama, kasık ağrısı gibi problemler yaratmaz. Saplı Myom Herhangi bir subseröz ya da submüköz myom büyümeye devam edip de rahim ile bağlantısı sadece ince bir bağ ile sağlanır ise bu durumda saplı myomdan söz edilir. Eğer myom kendi etrafında dönerse sapı yani dolayısı ile kan bağlantısı da bozulur ve myom nüvesinde "dejenerasyon" meydana gelir. Eğer myomun sapı geniş bir tabana oturmuş ise buna "sessile tipte myom" adı verilir. İnterligamentöz Myom Rahmi yerinde tutan ve "ligaman" adı verilen bağların arasında gelişen tümörlerdir. Bunların cerrahi ile çıkartılması son derece güçtür. Paraziter Myom Büyüyen myom nüvesi başka bir organa yanaşıp buna yapışırsa bir süre sonra rahim ile arasındaki bağlantı kopabilir ve myom yeni bağlandığı dokudan beslenmeye başlayabilir. Bu durumda parazitik myomdan söz edilir. Gerçekçi olmak gerekirse myomların hemen hepsi aslında birden fazla anatomik lokalizasyonda bulunur. Örneğin myomun büyük bir kısmı intramural olmasına rağmen submüköz veya subseröz komponenti de olabilir. Bu durumun istisnası saplı subseröz myomlardır. Myomda tanı nasıl konur? Jinekolojik muayene esnasında en sık fark edilen tümörler myomlardır. Başka bir nedenle karın boşluğunun açıldığı ameliyatlar sırasında da kolaylıkla fark edilebilirler. Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 55

7 Pek çok myom ise başka bir nedenden dolayı yapılan muayene esnasında şans eseri fark edilir veya daha sık rastlanılan şekilde hiçbir zaman farkına varılmayabilir. Son 25 yıldır yaygın şekilde kullanılan ultrasonografi myomlardaki en önemli tanı aracıdır. Yumurtalıklara yakın bulunan myom nüveleri over tümörleri ile karıştırılabilir. Myomların ayırıcı tanısında normal gebelik, yumurtalık bölgesinde kitle, adenomyozis, uterusa ait şekil bozuklukları, komşu organ tümörleri ve vajinal kanamaya yol açan diğer durumlar göz önünde tutulmalıdır. Myom Ne Tür Şikayetler Yaratabilir? Myomların çoğu belirti vermemesine rağmen % 25 vakada bazı şikâyetler yaratır. Bunlardan en sık görülenleri aşırı ve anormal vajinal kanamalar, ağrı ve karın şişliğidir. 1)Adet Düzensizliği: Myomlu kadınların yaklaşık %30'unda adet kanamaları normalden fazla olur. Fazla kanamaya yol açan submüköz ve intramural tipteki myomlardır. Kitle büyüdükçe endometrium dokusunu iter ve dolayısı ile bu dokunun yüzölçümü artar. Kanamaya müsait alan fazlalaştığı için kanamanın miktarı da artar. İlk başlangıçta kanamanın süresi değişmez iken sadece kaybedilen kanın miktarı fazlalaşır. Daha sonra yavaş yavaş süre de uzamaya başlar. Bu fazla kanamalar bir süre sonra kansızlığa yani "anemi"ye neden olur. Bazı myom türleri ise kanama fazlalığı ile birlikte ara kanamalara da yol açabilir. Miyomlu hastaları doktora gitmeye mecbur eden en önemli bulgu bu kanama bozukluklarıdır. Myom ile birlikte kanamalar o kadar fazla olabilir ki kişi neredeyse saatte bir ped değiştirmek zorunda kalabilir. Bu tür kanamalar yaşayan bir kadın normal günlük aktivitelerinde bulunmak istemeyebilir, işe gitmekten kaçınabilir ve sosyal korkular gelişebilir. Yani myom kadının sosyal hayatını da etkileyebilen bir hastalıktır. Myomda kanamanın olası nedenleri Endometrium yüzeyinin büyümesi. Rahimdeki damarlanmanın artması. %50 oranında beraberinde görülen Endometrium hiperplazisi. Rahim kasılmalarının etkisizliği nedeni ile küçük damar ağızlarının kapanamaması. Submüköz myomlarda etraftaki endometrium dokusunda ülser olması 2)Kasık ağrıları (Pelvik ağrılar) Myomda ağrı nadir görülen bir belirtidir. Genelde adet kanaması sırasında kramp tarzında olur. Uzun yıllar boyunca adet kanamaları ağrısız olan kadında birden bire ağrıların olması teşhiste myomu akla getirmelidir. Sancılı adet görenlerde ise ağrının şiddetinin artması ya da şeklinin değişmesi düşündürücüdür. Deneysel çalışmalar myomlarla birlikte görülen ağrıların mekanizmasının doğum sancılarına benzediğini düşündürmektedir. Myon çekirdeği sanki yabancı bir cisimmiş gibi davranır ve rahim bu yabancı cismi atmak için kasılır. Kişi bu kasılmaları ağrı olarak algılar. İleri derecede büyümüş bir myom etrafındaki dokulara ve sinirlere baskı yaparak da ağrıya yol açabilir. Burada daha çok bel ağrısı tarzında yakınmalar görülür. Dejenere olan ya da etrafında dönerek kanlanması bozulan myom ani ve bıçak saplanır tarzda ağrıya yol açar. Zaman zaman ise adet kanamalarından bağımsız ağrılar olabilir ancak bu son derece nadirdir. 3) Karında şişlik: Myom büyüdükçe diğer organları iter ve bu da her türlü rahatsızlığa neden olabilir. Mesaneye bası yaparsa sık idrara çıkma, rektuma (barsağın en son kısmı) bası yaparsa kabızlığa yol açabilir. Nadiren çok fazla büyüyen myom idrar yollarında tıkanma ve idrar yapmada güçlük problemi yaratabilir. Yine barsaklardaki basıya bağlı olarak gaz problemi görülebilir. MYOMLARIN KOMPLİKASYONLARI Çoğu myom belirti vermemesine rağmen bazı komplikasyonların varlığında özellikle ağrı ve kanama bulguları artar. Myomların komplikasyonları yani yol açabileceği istenmeyen etkileri şunlardır: Torsiyon (Dönme) Myomun sapı etrafında dönmesi ve sapının sıkışarak kanlanmasının bozulmasına "myom tosiyonu (dönme)" adı verilir. Bu durumda önce myomdan dışarıya sıvı kaçışı olur ve bu ağrıya neden olur. Eğer olay uzarsa myom sapından koparak batın boşluğuna düşebilir ve burada kendisine beslenecek uygun bir ortam bularak büyümeye devam edebilir (parazitik myom). Enfeksiyon Myomun ülsere olması ve daha sonrasında enfekte olmasıdır. Ağrı ve kanama yapar. Kansere dönüşüm Myomlu kadınlarda kafalarını kurcalayan en önemli soru hastalığın kansere dönüp dönmeyeceğidir. Myomlu kadınların %0,5 inde ileri dönemlerde "leiomyosarkom" denilen kanser türü görülebileceği iddia edilmektedir. Pek çok araştırmacı bu kanser durumunun var olan myomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler. Eğer varlığı bilinen myom hızlı büyümeye başlarsa, ağrı ve ateş görülüyorsa detaylı incelenmesi gerekir. Dejenerasyon Miyomun normal hücre yapısının değişikliğe uğramasına "myom dejenerasyonu" adı verilir. Örneğin menopozdan sonra myom küçülür ve atrofik dejenerasyon olur. Gebelikte rahmin hızlı büyümesine bağlı olarak myomun kanlanması hafif derecede bozulur ve hafif nekroz olur. Hastada ağrı, ateş, bulantı ve kusmalar olabilir. Miyom içine hafif kanamalar olabilir. Gebelikte görülen bu değişime "kırmızı dejenerasyon" adı verilir. Myonlarda en sık görülen dejenerasyon ise "hyalen dejenerasyon"dur. Bu mikroskopik bir değişimdir. Miyom çekirdeği içerisinde kalsiyumun biriktiği "kalsifik dejenerasyon" da oldukça sık rastlanılan bir durumdur. Bundan da halk arasında "myomda kireçlenme" olduğu şeklinde bahsedilir. Asit Batında sıvı birikimine "asit (ascites, assit)" denir. Saplı subseröz myomların karın zarını irrite (tahriş) etmesi ile karın boşluğunda sıvı birikimi olur. Karın içi kanama Myomun üzerindeki damarlardan birinin yırtılması sonucu kanama olabilir. Son derece nadirdir. Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 56

8 İnversiyon Saplı bir submüköz myomun çekmesine bağlı olarak rahim eldiven parmağı gibi ters yüz olabilir. Tehlikeli ancak nadir görülen bir durumdur. MYOM AYIRICI TANI (Myomlar ne ile karışabilir?) Bazı jinekolojik, obsterik (gebelik ile ilgili) ve ürolojik problemler myoma uteri'ler ile karışabilir. Dikkatli bir jinekolojik değerlendirme ve deneyimli bir jinekolog tarafından yapılan transvajinal ultrasound tetkiki ile tanı konulması genelde zor değildir. Myonların ayırıcı tanısında akılda bulundurulması gereken bu durumlar: Normal rahim içi gebelikler Adneksiyal Kitle Adenomiyozis Uterus anomalileri Komşu organ tümörleri Pelvik böbrek Myometrial hipertrofi Vajinal kanamaya yol açan diğer nedenlerdir. Myomlarda tedavi gerektiren durumlar nelerdir? Kanama Tedavi, özellikle de cerrahi tedavi için en önemli sebep anormal kanamalardır. Eğer adetler çok fazla ve pıhtılı oluyor ise bu durum anemiye yol açacağından mutlaka tedavi edilmesi gerekir. Ani ve hızlı büyüme Kontrol altındaki myomun aniden büyümeye başlaması özel ilgi gerektiren bir durumdur. Eğer bu büyüme menopozdan sonra olmuş ise mutlaka araştırılması gerekir. Bu durumda hekim altta yatan kötü huylu bir hastalık olmadığını teyit etmelidir. Bu amaçla küretaj yapılabilir. Myomlardaki ani büyüme sadece kansere bağlı olarak gelişmez. Gebelik ve myom içine kanama gibi durumlar da büyümeden sorumlu olabilirler. Ağrı ve bası bulguları Eğer bu belirtiler dayanılamaz düzeylere ulaşır ise tedavi gerekli hale gelmiş demektir. Myomun yeri (lokalizasyonu) Bazen myom nüvesi ya da nüvelerinin lokalizasyonu cerrahi olarak çıkartılmalarını gerektirir. Özellikle 40 yaşından büyük kadınlarda overlere yakın yerleşimli myomlar over tümörleri ile karışabileceğinden alınmalıdır. MYOMDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ I. İlaç Tedavileri Myomu olan birçok kadında eğer belirgin bir şikâyet yaratmıyorsa tedavi gerekmeyip sadece rutin izlemi yeterli olur. Bu gibi durumlarda her 6 ayda bir jinekolojik muayene ve transvajinal ultrason ile hastanın izlemi yapılır, değişiklikler saptanır. Myomu küçültmek için kullanılan ilaçların ise pek fazla faydası yoktur. Bu tür ilaçlar kişilerdeki estrojen seviyesini düşürerek geçici bir süreliğine myom hacminde küçülme yapsa da bu durum ilaç tedavisinin kesilmesini izleyen bir kaç ay içerisinde geriye döner. Kandaki estrojen azalması kadınlarda bir takım olumsuz durumlar ortaya çıkabileceğinden ötürü, uzun süreli tedavide bu tür ilaçlar kullanılamamaktadır. Myom hacminde küçülme yapan ilaçlar ancak bazı durumlarda ameliyat öncesi dönemde, kişinin kanamasının durdurulmasında ve böylelikle kan demir seviyesinin yükselerek kansızlığın giderilmesinde geçici olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca bu şekilde myomun hacminin küçülmesi ameliyat için de kolaylık sağlar. II. Cerrahi Tedaviler Myomun bugün için en kesin, en çok uygulanan ve en garantili tedavi metodu cerrahi yani ameliyatla myomun (myomektomi operasyonu) veya rahmin tamamının (histerektomi operasyonu)alınmasıdır. Ancak myomların pek çoğunun menopoz sonrası küçüleceği de göz önünde bulunmalıdır. Seçilecek cerrahi yöntem hastanın yaşı, sosyal durumu, çocuk isteği, şikâyetlerin tipi ve şiddeti gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlere göre rahmin tamamen alınması (histerektomi) ya da sadece myomların çıkartılması (myomektomi) alternatiflerinden biri tercih edilir. Myomlarda ne zaman ameliyat (cerrahi) gerekir? Aşağıdaki durumlarda myomlara ameliyat gerekliliği bulunmaktadır. Bunlar: Jinekolojik muayenelerde özellikle 12. gebelik haftasından büyük myomu olanlarda, İlaç tedavilerine rağmen adet düzensizlikleri ve aşırı kanamaları olan anemik (kansız) hastalarda, Büyüklüğünden dolayı kronik kasık ağrıları ve şişkinlik gibi durumlar yaşayan hastalarda, Rutin ultrason izlemlerinde kısa zamanda hızlı bir büyüme gösteren durumlarda (kanser riskinden dolayı), Mesane, üreter (idrar kanalı) veya barsağa basıya bağlı ortaya çıkan problemlerde, Kısırlık veya tüp bebek tedavileri görmeyi düşünen, ancak 0,5 cm'den büyük submüköz veya 5 cm'den büyük intramural myomu olanlarda. Daha önceden myomu olup başka sebeple açıklanamayan düşük, erken doğum, suyun erken gelmesi, bebeğin rahim içi ölmesi gibi olumsuz durumları yaşayanlarda. Başka bir rahim, endometrium veya yumurtalık problemleri nedeni ile ameliyatı düşünülen hastalarda Vajina içine kadar uzanan myomlarda ("vajene doğmuş myom") Myomda dejenerasyon sonucu bulantı, kusma, şiddetli ağrı gibi durumların ortaya çıkması hallerinde Menopoz sonrası büyüyen myomlarda cerrahi (ameliyat) gereksinimi vardır. Göller Bölgesi Aylık Hakemli Ekonomi ve Kültür Dergisi Ayrıntı/ 57