PERIAPIKAL LEZYONLARI TANISI VE TEDAVİSİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı PERIAPIKAL LEZYONLARI TANISI VE TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Filiz DİNÇSOY Danışman Öğr. Gör: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR-2007

2 ÖNSÖZ Periapikal Lezyonlann Tanısı ve Tedavisi adlı tezimi hazırlamamda yardımlarından dolayı hocalarıma teşekkür ediyorum.. Saygılarımla...

3 İÇİNDEKİLER SAYFA 1. Giriş Genel bilgiler Akut Apikal Periodontitis Akut Apikal Abse Kronik Apikal Abse Kronik Apikal Periodontitis Apikal Kist Kaynakça

4 GİRİŞ Periapikal iltihaplar; Diş Hekimliğinde çok sık rastlanan ve dişin kaybına sebep olabilecek durumlardandır. Radyografîk bulgular, klinik işlemler, ayırıcı tanı periapikal iltihapların teşhisinde kullanılmaktadır.histopatolojik bulgular çoğu zaman radyografîk bulgularla birbirine uymaktadır. Tedavi uygulamalarında ise kronik abse ve granülomlann tedaviye cevabı olumludur.buna karşılık kistik lezyonlarda cerrahi işlemin yapılması savunulmuştur.son zamanlarda dental kistlerin büyüklüğüne göre endodontik tedaviye cevap verdiği görülmektedir. Yapılan araştırmalar; radyografîk ve histopatolojik teşhisler arasındaki bağlantı ve tedavi yöntemleri üzerine yoğunlaşmıştır.

5 GENEL BİLGELER Kök kanalları; pulpadaki enfeksiyonun periapikal bölgeye yayılması için doğal bir geçit oluşturmaktadır.mikroorganizmalar bu yol ile çok rahat biçimde apikal bölgeye yayılabilmektedîrler.(7) Periapikal bölgedeki iltihabın akut veya kronik başlaması etkenin şiddeti, zaman içinde tekrarlaması ve organizmanın direncine bağlıdır. Periapikal bölgeyi oluşturan dokular ayrı ayrı doku olmakla beraber, fonksiyonel ve patolojik cevaplar bakımından davranış birliği göstermektedir.(6,10) Pulpa, periapikal dokular ile foramen apikale yolu ile ilişkilidir. Periodontal membran yapı bakımı ile pulpaya çok benzer. Aralarındaki en önemli fark pulpada odontoblast varlığıdır.periodontal membran çok hassas sinir uçları içermektedir. Diş üzerine gelen en küçük temas çok sayıda siniri uyanır.bu bölgede vaskülarizasyon çok iyidir. Periodontal membran lamına duradaki delikler aracılığı ile alveol kemiği ile ilişkilidir.(5) Doku direnci ile mikroorganizmalar arasındaki denge direncin düşmesi yönünde bozulunca apikal enfeksiyon akutlaşabilmektedir. Periapikal lezyonlann genel etkenleri şöyle sıralanabilir. *Bakteriyel etkenler *Kimyasal etkenler *Fiziksel etkenler *Travma Bakteriyal etkenler 2

6 Pulpadaki enfeksiyon yakın komşuluk nedeni ile periapikal alana yayılabilir,(5)ayrıca kök kanalı işlemleri sırasında bakteriler periapekse geçebilir. Bu şu şekilde olur: -Pulpa ekstirpasyonu pulpa dokusu ile periapikal doku arasında yırtılmaya sebep olur.yırtılma sonucu oluşan hemoraji birkaç dakikada pıhtı formuna geçer. Yaklaşık bir haftada pıhtı büzülür ve eksuda birikir. Oluşan bu tahribat ile periodontal ligamentte enflamtuar yanıt oluşur. -Kök kanalında aletin yanlış kullanılması veya kanal boyunun doğru belirlenmemesi sonucu aletin kanaldan dışana çıkması; dentin talaşlarının ve nekrotik doku parçalarının apikal foramenden dışan itilmesine yol açar. Kimyasal etkenler Bunlar genelde iatrojenik etkenlerdir.arsenik patı île yapılan devitalizasyonda pulpa odasına açılan geniş pencere, kanal dezenfektanları ve kanal patlarının apeksten taşması örnek olarak verilebilir. Fiziksel etkenler Mekanik iritasyon yapan etkenlerdir. Bunlara örnek ise; apeksten taşan kanal aleti, gutta perka, gümüş konlar ve rezorbe olmayan kanal patlarıdır.(4) Travma Dentinde sıvı kayıbı ile sonuçlanan fiziksel,travma dental işlemler sırasında oluşan operatif travma ile oluşan ısı artışı,pulpada hasara neden olabilir ve bu olay enflamasyonla sonuçlanabilir. Travmanın çok şiddetli olduğu olgularda kan akımı kesilebilir.ancak pulpa enfekte değildir. 3

7 Periapikal iltihapla şu şekilde sınıflandırılabilir:(2,3,4) PERİAPİKAL LEZYONLAR *Akut *Kronik. -Akut Apikal Periodontitis-Akut Apikal Abse -Kronik Apikal Periodontitis -Kronik Apikal Kist AKUT APIKAL PERIODONTITIS Akut apikal periodontitis, kök kanalı yolu ile bir tahrişin veya periodontal membran ya da kronun travması sonucunda apikal periodontal membranın akut iltihabıdır.etiyolojik faktörün cinsine göre iltihap alanı septik ya da aseptik olabilir. Etyolojisi genel olarak pulpitisli dişler, okluzal travma ve kanal tedavileri sırasında yapılan hatalardır.(3,4,5,8) Periapikal doku incinmesine yol açan pulpa nekrozu vasküler yıkım, histamin-bradikinin- Prostoglandin gibi enflamatuar mediatörlerin salınmasına neden olur. Damar dışına çıkan plazma incinen bölgedeki toksik maddeleri dilüe etmekle kalmaz, irritan ajanların eliminasyonlarında rol oynayan antikorlanda içerir. Toksik ajanların fagositozu sırasında bazı lökositler ölürler ve bunların lizozomal enzimlerinin (kollagenaz ve diğer enzimler) salınımı periodontal ligament yıkımı ve alveol kemiğinin rezorbsiyonu ile kollagen erimesine 4

8 sebep olur. Enflamatuar kimyasal mediatörlerin salınım ve onların periapikal dokulardaki sinir lifleri üzerine olan etkileri akut apikal periodontitis sırasındaki ağrı varlığım kısmen açıklar Ayrıca periodontal ligamentin genleşmesi için çok az yer olduğundan, artan interstisial doku basıncı sinir uçlarında fiziksel baskıya neden olur. (12) Teşhis Dişte geceleri gündüzden fazla olan şiddetli, nabızsal tarzda ağrı vardır. Hücreler arası sıvı artışı ile diş alveolünden biraz yükselmiştir. Hasta dişlerini birbirine değdiremez. Vestibülde, özellikle ilgili dişteki apikale yakın gelen bölgede kızarıklık vardır. Bu bölgeye palpasyon yapılacak olursa hasta ağrı hisseder. Perküsyon yapılması hastaya ızdırap verir. Sıklıkla lokalize dolgunluk ağrıya eşlik eder.(l) Isı ağrıyı şiddetlendirir, soğuk ağrıyı azaltır. Vitalite testine yanıt negatiftir.bazen hatalı cevap alınabilir. Canlı dişte oluşmuşsa radyografide periodontal dokular normal görülür. Ancak devital dişte oluşmuşsa periodontal membranda genişleme görülür.(3,4,5,8) Apikal paradonsiyumda biriken seröz eksuda dişi alveolunden dışarı doğru yükseltmiştir.hasta dişi çiğneyerek ezmekten hoşlandığını bildirir.erken evrede şişme mevcut değildir.(13) 5

9 Tedavi Tedavinin ilk basamağı anestezidir. Tam anestezinin sağlanması zor olmaktadır. Kökün uç bölümündeki iltihaplı doku, anestezik solüsyonun etkisini engeller. Bunun sebebi iltihaplı bölgedeki ph'ın düşük olmasıdır. Asidik ortam anestezik molekülün iyon haline geçmesini önler. Anestezinin tuttuğunu gösteren belirtilerin olmasına rağmen, kavite açılması sırasında hasta ağrı hisseder. Pulpa açıldıktan sonra intrapulpal anestezi yöntemi ile tedavi yapılabilecek uygun anestezi sağlanmış olur. Kimyasal tahriş sonucu oluşan akut apikal periodontitis durumlarının tedavisinde; öncelikle kimyasal irritan dişten uzaklaştırılır. Kanal 5 dakika açık bırakılarak eksudanın kanaldan çıkması sağlanır. Kanaldan gelen eksuda kağıt konlar ile kurulanır.daha sonra kanal sodyum hipoklorit ile apikalde basınç oluşturmadan yıkanır ve tekrar kurulanır. Pulpa odasına pamuk konularak kavite geçici dolgu maddesi ile sızdırmaz biçimde kapatılır. Gürkan, kimyasal tahrişte iyot tedavisini önermektedir. Kanalın temizlenmesinden sonra iyot solüsyonuna batırılan pamuk fitiller kanala yerleştirilir. Fitil üzerine sıcak hava verilerek iyot buharlaştırılır. Aynı seansta işlem 2-3 kere tekrarlanır ve son olarak kanalda iyotlu fitil bırakılarak pulpa odasına kristal iyot parçacığı yerleştirilir. Diş geçici dolgu maddesi ile sızdırmaz bir şekilde kapatılır. Semptomlar giderilinceye kadar 2-3 gün ara ile seans tekrarlanır. Şikayetler geçince daimi kanal dolgusu yapılır. Oklüzal travma sonucunda oluşan akut apikal periodontitis durumlarında; tedavinin amacı oklüzal baskının önlenmesidir. Eğer dişte 6

10 herhangi bir restorasyon yoksa, dişten ve antagonistinden mölleme yapılır. Sorun yüksek dolgulu bir dişte ise dolgu düzeltilir. Sebep yüksek kron İse kron sökülerek yenilenmesi gerekmektedir. Kök kanal tedavisi sırasında veva sonrasında oluşan akut apikal periodontitis şu 3 sebepten meydana gelebilir: 1- Kök kanalının temizlenmesi ve şekillendirilmesi sırasında alet foramen apikaleyi geçerse apikal dokularda yaralanmalar meydana gelir. Kanalın temizlenip şekillendirilmesi sırasındaki dentin talaşlarının ve nekrotik dokuların apikal foramenden itilmesi kök ucunda akut reaksiyonlara neden olabilmektedir. Ne kadar dikkatli çalışılırsa çalışılsın az da olsa toksik maddeler kök ucundan dışarıya itilmektedir. Gangrenli dişlerde oluşan reaksiyon daha şiddetlidir. Ayrıca pulpası canlı olan dişlerin kanal tedavisinde; kanalın kök ucuna kadar iyi temizlenmemiş olması akut apikal periodontitis oluşmasına sebeptir. 2- Kanal yıkama solüsyonları ve kök kanal antiseptikleri, kanala dikkatli uygulanmazsa periapikal dokular zarar verir. En çok irritan olan maddeler Formokresol, Fenol bileşikleri, Kafurlu klor fenol gibi bileşiklerdir. Bugün eskiden kullanılan bu antiseptikler yerine Kalsiyum hidroksit patları ve Sodyum hipoklorit tercih edilmektedir. 3- Foramen apikale içine kanal dolgu maddesi girmiş ise, kanal dolgusu taşkın olmuş demektir. Taşkın dolgu maddesi akut reaksiyona sebep olur. Foramen apikaleyi geçip periapikal dokuya taşan kanal dolgu maddeleri daha şiddetli reaksiyon yapar. Periapikal dokuların kanal tedavisi öncesi sağlıklı olması semptomları biraz daha şiddetlendirir. Tek seansta yapılan 7

11 kanal tedavisini takiben 4-5 gün süre ile akut apikal periodontitis belirtileri görülebilir.(3,4,5,8) Bu şekilde kök kanal tedavisi sırasında oluşan akut apikal periodontitis durumlarında, kanal içi iyice yıkanıp kurutulduktan sonra uygun kıvamda hazırlanmış kalsiyum hidroksit patı lentülo ile kanala gönderilir. Semptomlar geçene kadar 1-2 günlük aralar ile seans tekrarlanır. Taşkın kök kanalı dolgusu sonrası oluşmuş akut apikal periodontitis durumlarında tedavi, kullanılan kanal dolgu materyaline göre yapılır. Eğer kanal dolgu materyali rözorbe olabiliyorsa, iodoformlu pat vestibülden diş etine sürülmesi semptomları geriletecektir. Eğer rezorbe olmayan kanal dolgu maddesi kullanılmışsa, periapikal cerrahi gerekmektedir.(8) Pulpası canlı olan dişte oluşan akut apikal periodontitis vakalarında, kök kanalının ve pulpa odasının temizlenmesi şiddetli ağnlan hafifletir. Kanalın şekillendirilmesi sonrası kalsiyum hidroksit patı kanala lentülo ile gönderilir. Hatta pat foramen apikale içine bir miktar itilebilir. Semptomlar geçene kadar 1-2 günlük aralar ile seans tekrarlanır. Semptomlar geçince daimi kök kanal dolgusu yapılır. Gangren sonrası oluşan akut apikal periodontitis durumlarında kök kanalına poliantibiyotik pat yerleştirilmesi daha uygundur. 8

12 A) mezyoangüler pozisyondaki alt sol ikinci molara arayüz çürüğünden akutapikal periodontitis tanısı konuldu B) Kanal tedavisi yapıldıktan iki yıl sonraki görünüm(13) Akut apikal periodontitis tedavisi sırasında dikkat edilmesi gereken durumlar vardır. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz: 1-Tedavi seansları arasında kanal kesinlikle açık bırakılmamalıdır. Başlangıçta açık kanal ağrıyı azaltabilir ancak ağızdan gelen mikroorganizmalar apikaldeki iltihabi reaksiyonu arttırır. (4) 2-Akut apikal periodontitisle birlikte beraber bulunan pulpitisli dişlerde kesinlikle ampütasyon yapılmamalıdır. Asıl iltihaplı doku kanalın apikalindedir ve mutlaka temizlenip kanal tedavisi uygulanmalıdır.(4) 3-Tedavî sırasında dişe basınç uygulanmamalıdır. Uygulanan basınç çok hafifte olsa hasta çok şiddetli ağrı duyar.(5) 4-Semtomlar geçene kadar daimi kanal dolgusu yapılmamalıdır.(5) Tedavi edilmemiş akut apikal periodontitis; iltihabı alanda oluşmuş 9

13 mikroabselerin birleşmesi ile akut durumunu koruyarak akut apikal abseye dönüşebilir. Aynca akut apikal periodontitis organizmanın tamir faaliyetleri ile denge kurarak kronik apikal periodontitise dönüşebilir.(6) AKUT APIKAL ABSE Pulpa ölümünü takiben; enfeksiyonun foramen apikaleden periapikal dokuların içine yayılması sonucunda, kök ucu etrafındaki alveol kemiği içinde lokalize cerahat toplanmasıdır. Nekroze ve cerahatli pulpanın daha ileri bir gelişme safhası olarak da kabul edilebilir.(2,3,4,8) Akut abse, akut alveol absesi, akut dento alveolar abse, akut radiküler abse olarak da adlandırılmaktadır.(6)bazı olgularda etiyolojik faktörlerin patojenitesi ve dokunun akut cevaba meyili nedeni ile seröz safha çok kısa sürelidir.(13) Etyolojisinde; bakteriler, travma, kimyevi ve mekanik irritasyonlar vardır, Ancak en önemli etken ölü pulpa dokusundan gelen bakterilerdir. Enfekte pulpa tedavi, edilmediği taktirde; her tarafi dentin duvan ile çevrili olduğu için, kanal içindeki zararlı madde yalnızca foramen apikaleden çıkabilmektedir. Bu engeli geçen toksik ürünler periodontal membran ve periapikal alveol kemiğine yayılır. Özellikle gençlerde yapılan, kaide konmamış silikat ve kompozit dolgulardan sonra nekroze olan pulpa enfekte olursa akut apikal abse oluşur.(2,3,4,8) Ayrıca akut apikal abse, enfeksiyon ve kronik apikal absenin neden olduğu hızlı kemik destrüksiyonu sonucu ortaya çıkabilir. Bu olaya " Phoneix 10

14 abse " denir. Periapeksin akut iltihabında, kök ucu kan damarları genişlemiştir. Eksuda birikmiş ve ödem oluşmuştur. Damar çeperinden dışarı çıkan polimorf nüveli lökositlerin parçalanması ile ortaya çıkan litik enzimlerin etkisi alanda önce küçük abse odaklan meydana getirir. Daha sonra bunların birleşmesi absenin gelişmesine sebep olur. (6) Kemik nekroze oldukça, mikroorganizmalar ile mücadele eden polimorf nüveli lökositler öldükçe, cerahat oluşumu devam eder. Cerahatlenme sonucu periodontal liflerde ayrılma görülür. Bu da dişin sallanmasına neden olur. Bakteriye! irritanlann periapikal dokulara doğru ani atağı, apikal abseyi onun daha ciddi sekelleri olan akut osteit ve sellülitede sebep olabilir. Bu olayların klinik ve histopatolojik özellikleri ya irritan toksisitesi ve konsantrasyonuna ya da istila eden organizmaların destrüktif aktiviteleri ile lokal proliferasyonlar ite ilgili gibi görülmektedir.(12) Teşhis Ödem ve periodontal liflerdeki ayrılma sebebi ile hasta diş üzerine bastıkça dişin alveol içine doğru hafifçe hareketini hisseder. İlk belirti ağrıdır. 48/72 saat devamlıdır.cerahat kemik ve yumuşak dokulardan boşalma yolu buluncaya kadar devam eder. Proçes ilerledikçe yumuşak dokulardaki şişlik sebebi ile ağrı şiddetlenir. Bu safhada Hidrojen Peroksit emdirilmiş pamuk tampon dişin kök ucu hizasından mukoza üzerine konulursa dokunun renginin beyazlaştığı görülür. Enfeksiyon ilerledikçe hastanım yüzündeki 11

15 şişliğe; dişin uzaması, sallanması ve şiddetli ağrı eşlik eder.(2,3,4,8) Gerginlik sebebi ile yüz derisi parlamıştır ve kızarıktır.(6) Zamanla ağrı hafifler ancak diş sallanmaya devam eder. Enfeksiyon ilerledikçe şişlik, dişin ve kemiğin durumuna göre başlangıç yerinden uzak bölgelerde oluşabilir. Daha önce var olan kronik lezyonun akutlaşması ile oluşan akut apikal abse radyografide, kök ucunda koyu ve çepere doğru gidildikçe rengi açılan radyolüsent görüntü verir. Pulpa ölümü ile abse oluşumu arasında kısa zaman geçmişse kemik rezorbsiyonu olmadığı için radyografide bariz lezyon yoktur. Ancak periodontal membranın genişlediği ya da tamamen kaybolduğu görülür. Başlangıçta sebep olan dişi ayırt etmek zordur. Perküsyon, palpasyon ve vitalite testleri yapmak gerekmektedir. Akut apikal abseye neden olan dişte vitalite (-) ' dir. Sıcak, akut ağrıyı azaltır ancak absenin yayılmasına sebep olur.(6)her doğrultuda dişin mobilitesi vardır. Fistül oluşumu varsa hangi dişten kaynaklı olduğunu anlamak için, fistül yoluna ya gümüş tel yada gutta perka konu sokularak alınan radyografi teşhiste yardımcı olur.(2,3,4,8) Periapikaİ bölgedeki iltihap 3 yolla drene olur. 1- Kök kanalı yolu ile drene oîur.bu durumda pulpa kendiliğinden açılmıştır ya da hekim pulpayı drenaj için açmıştır. 2- Periodontal aralık yolu ile köleden drene olur. 3-Çene kemiği yolu ile kemiğin en zayıf noktasından geçerek; periost ve mukozayı delerek ağız içine, periost ve kemiği delerek ağız dışına drene olur. Çocuklarda alt dişlerin kök uçlan, alt çene kenarına yakın olduğu için fistül daha sık deri fisrülü şeklindedir. Fistül cerahat miktarına göre birden 12

16 fâzla olabilir. Ayırıcı tanısında akut cerahatli pulpitis ile karışabilmektedir. Akut cerahatli pulpitiste vitalite muayenesinde yüksek akımda ağrı oluşur. Lüksasyon yoktur ve perküsyon, palpasyona cevap (-) 'dir. (2,3,4,8) Pulpitişin zaman içindeki kesikli olan ağrısı, absenin hiç kesilmeyen ağrısı ile ayırt edilmelidir. (6) Periodontal abse ile ayırıcı tanısında ise periodontal abseli dişteki hafif ağrı teşhiste önemlidir. Ayrıca periodontal abseli diş çoğu kez vitaldir ve cep oluşumu vardır. Akut apikal abse kök kanalı kaynakh, periodontal abse dişeti kaynaklıdır. (2,3,4,8) Periodontal absede radyografide alveol kemiğindeki rezorbsiyon ayrıcı tanıda önelidir. (6) Dişin dizilimdeki yerine göre cerhat çeşitli anatomik lojlara yayılır. Bunlar şu şekilde gösterilebilir. -Üst orta keserden kaynaklı ise burun tabanına yayılım gösterir. Üst yan keserlerden kaynaklı ise burun septumuna yayılır. Her iki durumda da, üst dudak şişmiştir. -Üst kanin dişlerden kaynaklı ise üst dudağın yan tarafi, yanağın burna yakın kısmı ve göz kapağına yayılır.(fossa canina) -Üst 1. Küçük azılarda eğer tek köklü ise vestibül forniks ve yanakta; çift köklü ise palatinale de yayılım gösterir.üst 2. Küçük azılar vestibüle, yanağa ve maksiller sinüse yayılabilmektedir, -Üst büyük azılar ise vestibüle, yanağa, palatinale ve maksiller sinüse yayılabilmektedir. -Alt ön dişler alt dudak, çene ucuna çok nadir de olsa boyuna yayılım 13

17 gösterebilir. -Alt arka dişlerde şişlik kulağa doğru uzanır ve çenenin sınırı etrafında submaksiller bölgeye yayılır. (2,3,4,6,8,) Tedavi Pulpası nekrozlu diş 3 durumda bulunabilir. Pulpa nekrozlu, yumuşak dokuda şişlik yok ise öncelikle kanal temizlenip şekillendirilmelidir. Daha sonra kanalın daimi dolgusu yapılabilir. Eksuda ve cerahat için ayrı işlemlere gerek yoktur. Pulpa nekrozlu ve lokalize şişlik varsa tedavinin ilk basamağı mutlaka drenaj olmalıdır. Dren yerleştirilerek 2-3 gün beklenir. Daha sonraki seansta kanal açılır. Eğer kanaldan cerahat geliyorsa foramen apikale delinmez. Ancak cerahat gelmiyorsa foramen apikale 25 numaralı file ile delinerek drenaj sağlanır. Kanal serum fizyolojik ile yıkanır, kurulanır. Kanala antiseptik pat (kalsiyum hidroksit bu iş için uygundur) yerleştirilerek sızdırmaz biçimde geçici dolgu maddesi ile kavite kapatılır. Eğer drenaj yeterli ise hastaya sistemik antibiyotik vermeye gerek yoktur. Ancak yetersiz drenajda antibiyotik verilmesi uygundur. Pulpa nekrozlu diffuz şişlik varsa hastanın genel durumu bozulmuştur. Ateş yükselmiştir,sistemik belirtiler verir, hasta sıkıntılıdır. Drenaj mutlaka sağlanmalıdır. 500 mgr. Eritromisin ile antibiyotik tedavisine başlanır. Her 6 saatte bir 250 mgr. verilerek 4-5 gün antibiyotiğe devam edilir.hastaya ayrıca analjezik 14

18 verilmelidir. Drenaj sonrası 15 dakika ekstra oral olarak soğuk kompress uygulanır. Takip eden günlerde hastanın durumu iyiye doğru gitmiyorsa daha geniş spektrumlu antibiyotik olan metranidazol veya clindamisin verilmelidir. Kök kanalı temizlenip kapatılana kadar antibiyotik uygulamasına devam edilir. Difîüz şişlik ve lokal şişlik durumlarında tedavinin ilk hedefi olan drenaj 3 yolla sağlanır. 1-KÖK KANAL YOLU İLE DRENAJ: Öncelikle basınç oluşturmadan yüksek devirli airator ile giriş kavitesi açılmalıdır. Kök kanalı boşaltılır ve temizlenir. Bu durumda kanalın içinden cerahat geldiği görülür. Kanal içine antiseptik yerleştirilmez. Pulpa odası pamuk pelet ile gevşek bir biçimde kapatılır. Pamuk pelet yemek artıklarının kaviteyi tıkamasını önler. Hastaya antibiyotik verilerek şişlik ininceye kadar 2-3 gün beklenir. Üst çene de cerahat alt çeneye göre daha rahat akar. 2-ENSİZYONEL DRENAJ: Bisturi ile yumuşak dokuların kesilerek birikmiş cerahat ve doku sıvısının akıtılmasıdır. Ensizyon için seçilecek bölge önemlidir. Bu bölge hareketli ve yumuşak olmalı, fluktuasyon hissi alınmalıdır. Ensizyon öncesi hastaya yaptırılan tuzlu su ile sıcak gargara, eksudanın mukoza altına 15

19 toplanmasım sağlar. Ensizyon lokal anestezi altında yapılır. Anestezinin başarısı için iltihaplı dokudan mümkün olduğunca uzağa yapılmalıdır. Etil klorür ile yapılan topikal anestezi işlem için uygundur. Etil klorür dokuyu kısa süre dondurarak ağrısız ensizyon yapılmasını sağlar. Absebin merkezinin alt tarafindan ensizyon yapılarak dren yerleştirilir. Bakteriyemiyi önlemek için antibiyotik verilmelidir. 2-3 gün sonra dren çıkartılır. 3-TREPENASYON: Bazen kompakt kemik eksudanın yumuşak dokulara yayılmasını Önler. Eksuda spongioz kemik içinde kalır ve ensizyon yapıldığı halde akıntı gelmez. İşlem öncesi sebep olan diş belirlenir ve lokal anestezi altında girş kavitesi açılır. Kanal temizlenip şekillendirilir. Kök ucu hizasından yatay ensizyonla lambo kaldırılır. Kompakt kemik ince ise elevatör üe bastırılarak kırılır. Kompakt kemik kalın ise 4-6 numaralı rond firez ile kemiğe delik açılır. Dişin kanalından enjektör yardımı ile serum fizyolojik verilerek kemikte açılan delikten çıkması sağlanır. Dren yerleştirilir ve lambo dikilir. Hastaya günde 2-3 defe sıcak tuzlu su ile gargara yapması söylenir. Bakteriyemiyi önlemek için antibiyotik verilmelidir. Kemik kavitesi küçülene kadar dren değiştirilir ve kanal tedavisine ara verilir. Dişin prognozu çevre dokuların sağlığına bağlıdır. Diş kökü normal ve çevre dokular sağlıklı ise prognoz iyidir. Kanal tedavisi ile diş kurtulur. Alveol kemik yıkımı fazla, kök ucunda rezorbsiyon varsa kanal tedavisine periapikal cerrahi eklenmelidir. (2,3,4,8) Bazı araştırmacılara göre; nedenin (nekrotik pulpanın) kaldırılması, 16

20 basıncın azaltılması (drenaj) ve rutin kök kanal tedavisi tüm akut apikal abse olgularında rezolüsyonu sağlamaktadır. (1) Tedavi sırasında kök kanalının ağız ortamına bırakılmasının sakıncası var mıdır? Bu soru araştırmacılar arasında günümüzde de tartışılmaktadır. Normal ağız florasında bulunan Aktinomiçes ağız ortamına açık bırakılmış kanaldan içeri girerse patojen hale geçer. Aynı şekilde normal florada bulunan mantarlar da kanala girebilir. Yeni enfeksiyon oluşmaması için Selye' nin lokal adaptasyon teorisinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Vücudun herhangi bir bölgesi oraya gelen dış etkenlere karşı bir reaksiyon gösterir. Aynı etken tekrar o bölgeye gelirse yeni reaksiyon oluşmaz. Başka bir deyişle, yeni reaksiyonu başka etken yaratır. Olay tekrar akut safhaya geçer. Daimi kanal dolgusunun ne zaman yapılacağı konusunda ise şöyle bir prensip vardır: Eğer file kullanacaksan kapatma, eğer kapatacaksan file kullanma." Kanal genişletildiği seansta, kanal doldurulursa çok fazla eksuda birikir, olay tekrar akutlaşır. Yani kapatılacaksa o seans hiçbir genişletme yapılmamalıdır. (1,2,3,4,8) KRONİK APİKAL ABSE Periapikal alveol kemiğinin uzun süren ve fazla şiddetli olmayan enfeksiyonudur. Süpüratif apikal periodontitiste denir. Enfeksiyon kaynağı 17

21 kök kanalının içindedir. Enfekte kök kanalındaki materyalin periapikal dokulara yayılması İle meydana gelebildiği gibi; akut apikal absenin fistül yolu bularak kronik hale gelmesi veya iyi yapılmamış kanal tedavisi sonrası meydana gelebilir.(3,4,5,8) Ingle' a göre toksik irritan ile lokal savunma arasındaki denge değişikliği kronik apikal abseyi başlatmaktadır. -İrritan şiddetinin miktarındaki artma sonucu, -Bakteri virulansının artması sonucu, -Vücut direncinin azalması sonucu,denge bozulur.(9) Abse ortasında polimorf nüveli lökositler, etrafında lenfositler ve plazma hücreleri vardır. Kök kanalı ya boştur yada hücre artıkları ile doludur. Kapsül teşekkülü başlangıcında çevrede fibroblastlar görülebilir. Nekrosin gibi enzimler makrofaj ve osteoklastlar gibi hücreler ile kemik, periost ve mukozayı delerek fistül yolu açar. Fistül yolu epitelle yada granûlamatöz doku ile döşelidir. Ingle' a göre enfekte dişte fistül yolu apexten mukozadaki ağza kadar epitelle döşelidir. Fistül duvarında bağ dokusu vardır ve kronik apikal abseyi başlatır.(9) Özellikle çocuklarda fistül ağzı ekstraoral olarak görülür. Yetişkinlerde ise intraoraldir. Açılma yeri dişin apeksine yakın ve genelde bukkal sulkustadır. Fistül ağzında parulis şeklinde kabarıklık görülür. (12) 18

22 Teşhis Kronik apikal abse uzun süre belirti vermeden kalabilir. Bazen ani alevlenme olur ve akut safhaya geçer. Bu alevlenme drenaj yolunun kapanması veya yeni ve şiddetli stimülus etkisi ile oluşur. (6) Rutin radyografilerde veya fistül yolu varlığında dikkat çeker. Bazen dişlerde kök kanalı açıktır ve drenaj bu yolla olur.bazende kronik apikal abse mevcuttur ancak ne kök kanalı ne de fistül yolu ile drenaj olgusu görülmemektedir. Toksik maddeler kan ve lenf damarları yolu ile absorbe edilir ve buna " Kör abse " denir. Hasta dişetinde şişlik ve ağzında kötü tat hissiyle diş hekimine gelir, dişin rengi genelde koyulaşmıştır. Radyografide granüloma ve kiste göre sınırları daha belirsiz ve dirîuz radyolüsent alandır. Radyolüsent alan kök ucunda geniştir ve köleye doğru incelerek uzanır. Fistül yoluna gutta perka veya gümüş tel sokarak alınan radyografi teşhiste yararlıdır. Vitalometrik muayenelerde hiçbir reaksiyon yoktur. Dişte lüksasyon görülebilir. Tedavi İyileşme hasar gören kemiğin durumu ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Tedavinin ilk aşaması kök kanalının temizlenip genişletilmesidir. Bu işlemler yapılırken kanal, sodyum hipoklorit ve hidrojen per oksit ile bolca yıkanmalıdır. Tedavinin seans sayısı doldurmak için önemlidir. Şöyle ki: 19

23 -Kanalın temizlenip şekillendirildiği seansta doldurulacaksa (1. Seans), daimi kanal dolgusu foramen apikaleden 1-1,5 mm. kısa yapılmalıdır. -1. Seansta doldurulmayacaksa, kanala kalsiyum hidroksit patı letülo ile doldorularak, koroner geçici dolgusu sızdırmaz olarak yapılmalıdır. Çalışkan ve arkadaşları; ağız dışı fistül yolu bulunan kronik apikal abse olgularını, gliserinli baryum sülfat ile kanştırdıkları kalsiyum hidroksit patı ile tedavi etmişler ve bu yöntemle çabuk basarı sağlamışlardır. Fistül varsa, fistül yolunun temizlenip koterize edilmesi önerilir. Fistül içine iyodlu fenole batırılmış sonda sokularak fistül yolu etrafi koterize edilir. Bu şekilde fistül yolunun kısa zamanda kapandığı görülür. Bazı otoriteler ise, başarılı kanal tedavisi sonrası fistül yolunun kapandığını bildirmişlerdir ve fistül tedavisi için ayrıca işleme gerek olmadığını belirtmişlerdir. Kanalda antiseptik olarak antibiyotikler, poliantibiyotikler, kortizonantibiyotik karışımları kullanılabilir. Kanal doldurulması sırasında îadoformlu pat kullanılması ve patın periapikal lezyon içerisine bir miktar taşırılması iyileşmeye yardımcı olur.(3,4,5,8) Grossman'a göre, lezyon büyüklüğü 6 mm., den geniş ise rezeksiyon yapılmalı ve periapikal küretaj ile enfekte doku kazınmalıdır.(7) Rezeksiyon yapılması kemik kavitesi içindeki granülomatöz dokunun kazınıp çıkartılması demektir. Yani iyileşme için işe yarayacak dokunun çıkarılıp atılması anlamına gelir. Geniş lezyon ile küçük lezyon arasında 20

24 iyilerşme açısından bir fark yoktur.(l,3,4,5,8) Kemik iyileşmesi 6 ay sonra radyografide görülür. KRONİK APÎKAL PERÎODONTİTİS GRANÜLOM Kök ucu etrafındaki periodontitisler; vücut savunması ile zararlı etkenlerin arasında bir denge kurulması ile oluşur. Granülom kelimesi; yalnızca granülasyon dokusunu belirtir. Fakat lezyonda yalnızca granülasyon dokusu değil kronik iltihap da mevcuttur. Bir diş granülomu, polimorf nüveli lökositler; lenfositler; plazma hücreleri ve histiyositlerden ibaret iltihabi eksuda ile granülasyon dokusundan meydana gelir. Kanal yoluyla gelen toksinlere karşı alveol kemiğinin müdafa reaksiyonudur. Tahrişin abse meydan getirecek kadar şiddetli değil orta derecede olması gereklidir. Granülom büyüklüğü tahrişin süresine ve iltihap şiddetine göre değişir. Yani bu hacmi değişkendir anlamına gelir. Çapı 1-2 mm'den mm'ye kadar olabilir. Oluşumunda kök kanalından gelen mikroorganizmalar etkilidir. Bu mikroorganizmalar periapikal doku içine toksik maddelerini gönderirler. Toksik maddeler sebebiyle enfekte olan kemik matrisi osteoklastlar tarafindan rezorbe edilir. Rezorbsiyon sonucu oluşan kemik kavitesi lökosit ve yuvarlak hücreler ile dolar. Granülom bakterilerin çoğaldığı bir yer değil; içinde bakterilerin tahrip 21

25 edildiği savunma dokusudur. Kök uç bölgesinde uzunlamasına bir kesit yapılırsa 4 bölge görülür 1. Bölge: NEKROZ "Zone of necrosis" Kronik apikal periodontitisin kaynağı kök kanalının içindeki nekrotik pulpa dokusudur. Bu bölge nekroz bölgesidir. Buradan kaynaklı toksik maddeler kökün uç bölgesinden çevreye diffuze olurlar. Bu bölgeye en yakın olan grup polimorf nüveli lökositlerdir. 1. Bölge etrafında geniş lenfosit ve plazma hücreli bir bölge vardır. 2. Bölge: KONTAMİNASYON BÖLGESİ "Zone of contamination" Bu bölgede likid ve sellüler eksüdatif aktivite ile kök kanalından gelen etkenlerin toksikliği azalır. Toksisitedeki azalma düferansiye olmamış hücreleri uyararak çok çekirdekli osteoklast haline geçmelerini sağlar. Bu da periapikal alveol kemiğini rezorbe eder. 3. Bölge: İRRİTASYON BÖLGESİ "Zone of irritation" Kemiğin rezobsiyonu ile oluşan girintiler granülamatöz doku ile doldurulur. Bu doku yeni kapüler ve genç fibroblastlardan oluşmuş granülasyon dokusu içerdiği için tamir etme ve iyileştirme fonksiyonlarına sahiptir. Ayrıca lenfositler, plazma hücreleri ile diferansiye olmamış hücreler ve 22

26 daha sonradan makrofajlan oluşuturacak olan histiyosit sayesinde enfeksiyona direnci nedeni ile savunma fonksiyonu da vardır. 4. Bölge: STİMULASYON BÖLGESİ "Zone of stimulation" Ganülamatöz bölgenin çeperinde toksik maddeler o kadar sulanır ve azalır ki; tahriş edici maddeler bu bölgedeki fibroblast ve osteoblastlara bir uyaran olarak etki yapar. Fibroblastlar tarafindan yapılan kollagen liflerden oluşan bir duvar enflamatöz bölgeyi bir kapsül gîbi sarar, granülamatöz dokuyu kemikten ayırır. Bu bölgede en iyi görev yapan hücreler osteoblastlardır. Osteoblastlar, lezyonun gerileme döneminde; eskiden rezorbe olan kemiğin yerine yeni kemik matrisi yapar Genelde granülom içinde epitel hücreleri görülür. Bunlar sıklıkla malassez epitelinin artıklarıdır. Diğer epitel kaynaklan: 1. Lezyon sinüs duvarına ulaşmışsa üst çenede sinüs maksillaris epiteli 2. Ağız epitelinin fistül yolu içinde çoğalarak lezyon içine girmesi 3. Periodontal hastalık varlığında, ağız epitelinin periodontal cep bifurkasyo ve trifurkasyo yollarından biri ile çoğalıp kök ucuna ulaşması ile epitel granüloma ulaşır.(3,4,5,8) Çok defe lezyonda bulunan epitel proliferasyonu ile yağ damlacıkları ve kollestrol kristalleri sebebiyle kist şekillenmesi görülür.(2) Seltzer, granülomun innerve olduğunu bildirmektedir. Granülom içerisinde myelinli, myelinsiz, nörovegetatif sinir lifleri belirlenmiştir. Bu tip 23

27 fibriller; bağ dokusu kapsülünde, granülamatöz dokuda ve bazı olgularda kök yüzeyine yakın kısımlarda gözlenmiştir.(12)kronfeld, granülomları şu şekilde sıralamıştır: 1-Bask Granülom: Radyografide kök ucunda sınırı belli bir kemik harabiyeti gösteren radyolüsent gölge vardır. Kök yüzeyinin granülom içindeki kısmında dentin ve sement rezorbsiyonu görülür. Granülasyon dokusuna dahil kemik faal değildir. 2-Abse Kaviteli Granülom: Granülomun ortasındaki dokunun harap olması abse kavitesinin oluşmasına sebep olur. Kavite duvarından kavite içine sürekli iltihap hücreleri ve hücre kalıntıları gelir. 3-Çoğalmış Epitel Taşıyan Granülom: Kök ucunda epitelial çoğalma görülür. Epitel kök yüeyine yapışıktır ve belirtir.(3,4, 5,8) Teşhis Kronik apikal periodontitiş hiçbir belirti vermez. Rutin radyografilerde varlığı anlaşılabilir. Vücut savunması ile tahriş edici maddeler arasındaki dengenin bozulması ile cerahatlenerek akutlaşır. Lezyon akut karakter alınca 24

28 üzerindeki dokuya ve oral mukozaya perforasyon oluşur.(2) Radyografide kök ucunda sınırları belirgin radyolüsent saha görülür. Soğuğa, sıcağa ve vitalite testlerine negatif cevap verir. Ayıncı tanıda kronik apikal abse, apikal kist, sementoma, osteofibrozis vardır. Kronik apikal abse, granüloma göre daha diffüz ve sınırları belirgin değildir. Apikal kistin sınırları granülom gibi belirgindir ancak radyografide apikal kistte lezyonu çevreleyen radyoopak çizgi bulunur. Ayrıca apikal kist büyüklüğüne göre komşu dişlerde hareketlenmelere sebep olur. Osteofibrozis ve sementomanın kronik apikal periodontitisten en önemli farklan ilgili dişin vital olmasıdır.(3,4,5,8) Aynca periapikal granülomda pulpa bağ dokusunun kronik tepkimesinden farklı olarak 4 bölge oluşumu vardır.(l) Tedavi Pulpası ölü diş kök kanal tedavisi metoduna göre tedavi edilir. Sülfanamitler ve elektrikli ilaçlamalar da kronik apikal periodontitis tedavisinde kullanılmaktadır. Buckley, trikrezol formalin tedavisini Önermektedir. Gürkan, ozon, kortizon-antibiyotik karışımları ve bilhassa poliantibiyotik patlar kullanmıştır.(8) WalkhofF, iadofomlu patı periapikale taşırarak kronik apikal periodontitiş tedavilerinde basan sağlamıştır. îadoformlu pat kolaylıkla rezorbe olduğundan kalan boşluğu granülasyon dokusu doldurur. Bayırlı ve Gürkan, periapikal içine taşırılmış iadoformlu patın 7 günde 25

29 rezobe olduğunu söylemektedirler. Bayırlı yaptığı bir araştırmada paeriapikal granülasyon dokusu içine pat taşırıldığı takdirde, kök içindeki kısım rezorbe olsa dahi granülom yerine kemik dokusu oluştuğu görülmüştür. İadoformlu pat ile kanal doldurulduktan sonra apikal 1/3'e tam uyan gütta-perka konu yerleştirilmelidir. Gütta-perka kök ucunu tam olarak tıkamazsa zamanla iadoformlu pat rezorbe olur.(3,4,5,8) Kök kanal preparasyonu sırasında kök ucundaki rezorbtif dentinin durumuna göre çalışma boyu ayarlanarak uygun bir apikal dentin matrisi oluşuturulmaya çalışılır.(l) Tek seansta doldurulması istenmeyen kanal içine lentülo ile kalsiyum hidroksit patı doldurularak kron kavitesi geçici dolgu maddesi ile sızdırmaz bir şekilde kapatılmalıdır. 2. seansta kanal temizlenir, sodyum hîpoklorit ile yıkanır. Kurulama işleminden sonra doldurulur. Dikkat edilecek nokta ise, ilk seansta kanal aleti ile periapikal doku üzerine yapılan negatif basınçtır. Bu negatif basınç ile nekrotik doku parçalan kök ucuna doğru emilir. Sonuç olarak akut zedelenme ile "phoenix abse (recrudescent)" oluşur. Akut semptomlar giderilene kadar daimi kök kanal dolgusu yapılmamalıdır. Tedavinin başarısını anlamak için 6 ayda bir radyografi alınır. Lezyon hastaya rahatsızlık vermiyor ve küçülmüşse tedavi başarılıdır. Yani kemik kavitesi tedavi sonrasında küçülmelidir. Lezyonun büyüklüğü aynı kalmış ya da büyümüşse tedavi başarısızdır. Ancak tedavinin başarısı hakkında kesin karar vermek için 2 sene beklemek 26

30 gerekir. APIKAL KIST İnsan çenesini etkileyen tüm kistlerin %52-68 ini oluşturur yaş arası daha sık görülür.(13)apikal kist, dişin kök ucunda yeralan ve kök kanalıyla ilişkisi olan bir lezyondur. Birçok apikal iltihabi lezyonun içinde epitelin olduğu çeşitli araştırıcılar tarafından gösterilmiştir. Bu epitel genellikle malessez epitel kalıtılarından gelişir ve apikal kistin periapikal lezyon içinde oluşumunu sağlar. Malessez epitel kalıntıları, uzun süre devam eden mekanik veya bakteriyel etkenler neticesinde çoğalmaya başlar. Bunun için akut apikal lezyonların kiste dönüşmesi daha zordur. Kist kavitesinin oluşumu İçin iltihap ilk sebeptir. İltihabın uyarılmasıyla apikal sahadaki epitel çoğalmaya başlar.(3,4,5,8) Granülom merkezindeki litik enzimler ile iltihabi granülasyon dokusu içindeki lökositlerden ortaya çıkan fermentlerin etkisiyle epitel kordonları önce gevşemeye ve sonra dejenere olarak erimeye başlar. Böylece çok sayıda küçük kist odaklan oluşur ve sonra devam eden erimelerle birleşen odaklar daha az sayıda büyük odaklar oluşturur.(6) Bu safhada çok katlı yassı epitel teşekkül eder. Oluşan epitel kavitesi merkezindeki hücreler beslenmeyi sağlayan bağ dokusundan uzakta olduğu için ölürler. Bu nekroz sonucu sulanma görülür. Sonuç olarak epitelle çevrili kavite içinde kist birikimi oluşur. Kist büyümesi kist içindeki basıncın etkisiyle olur. Bir ensizyon ile içindeki sıvı boşaltılırsa kistin küçülmeye başlaması, büyümenin iç basınca bağlı olduğunun kanıtıdır.(6) Apikal kist; en dışta bağ dokusundan bîr kapsül, bu kapsülün iç kısmında epitel, epitel kılıfın 27

31 ortasında merkezi lümen, lümenin içinde sıvı ya da yan sıvı madde bulunur. Kist boşluğundaki bu sıvı çoğu kez sarı renktedir. Sıvı, sulu veya viskoz kıvamdadır ve kollestrin kristalleri içerir.(3,4,5,8,9) En dış tabaka alveol kemiğidir. Kist epiteli genellikle malessez epitel kalıntılarından kaynaklıdır. Fakat bazı olgularda: 1. Üst çenede sinüs ile apikal lezyon birleşirse sinüs epiteli, 2. Fistül kanalı yoluyla ağız epiteli, 3. Periodontal cep yoluyla ağız epiteli çoğalarak Iezyona ulaşır Teşhis: Apikal periodontal kist olgulanın büyük çoğunluğu belirti vermez. Komplikasyonsuz yavaş büyüyen ağrısız şişliklerdir. Enfeksiyon ile karşılaşınca klinik bulgular belirir. Dişin apeksindeki şişliğe çevre dokulardaki kollateral ödem eşlik eder. Vestibülde sert bir şişlik veya mukoza altında mavimsi fluktuan şişlik halinde karşımıza çıkar.(ll) Rutin radyografik inceleme sırasında dişin apeksinde radyolusent bir saha olarak görülürler.(6) Ingle'a göre apikal kistlerin çoğu küçük boyutta kalmaktadır. Diğerleri ise çok yavaş bir şekilde büyümeye devam etmektedir. Apikal periodontal kistlerde sekonder enfeksiyonlar oluşabilir. Bunun sebebi, kist sıvısındaki aminoasit ve proteinlerin hemotojen yolla enfeksiyon yapan bakteriler İçin iyi ortam oluştıırmalandır. Pyojenik organizmaların neden olduğu sekonder enfeksiyonlar kisti akut abseye dönüştürür ve belirti ile semptomlar buna bağlı olarak değişir.(9) 28

32 Periapikal kisti gösteren bulgulardan biri hacminin gittikçe büyümesiyle komşu dokularda basınç meydana getirmesidir. Diş kökleri birbirinden uzaklaşır buna karşın kronlar birbirine doğru yaklaşır. Çok nadir olarak kök yüzeyinde rezorbsiyon görülebilir. Köke basınç çok yavaş uygulanır ve sonuç olarak etkisi en çok komşu kemiğe iletilmesi ile olur. Ender durumlarda kistin gelişmeye devam etmesi sonuç olarak dış kısımdaki kortikal tabakayı da içine alır. Sonuç olarak çene kemiklerinin dış kısımlarında genişleme ve deformite oluşturabilir. Kortikal tabaka ve onu çevreleyen yumuşak dokuda herzaman deformasyon oluşmaz. Korteksin derin yüzeyindeki devamlı rezorbsiyona, dıştan reaktif periosteal yeni kemik apozisyonu eşlik eder. Bu şekilde perforasyon önlenmiş olur.(9) Büyümeyle kist, içinde oluştuğu kemiğin dış kompaktasına o kadar yaklaşır ki parmak ile palpasyon sırasında incelen kemik kırılmadan esneyebilir. Bu esnada krepitasyon sesi (parşömen kağıdı sesi) verir. Hatta bazı olgularda kist kemiği tamamen delebilir. 29

33 A)Üst sağ santral dişten kaynaklı geniş kistik lezyon.b)örtülü kapanış nedeniyle oklüzal travmaya maruz.palatinalde şişlik.c)kalsiyum hidroksit içerikli pat yerleştirildikten 6 ay sonraki görünümd)5 yıl sonra tamamen iyileşmiş ortodontik tedaviye başlanmışradyografîk olarak apikal kistler, yuvarlak kesin sınırlı genellikle çeperi radyoopak çizgi gösteren radyolüsent alan olarak görülür.(9) Kist dişler arası bölgeye doğru gelişirse radyografide oval şekilde görüntü verir.(13) Bazı durumlarda akut yangıya dönüşen ve abse formasyonu oluşturan kistler sellülite dönüşebileceği gibi fistül ile dışarı açılabilir.(2) Kiste sebebiyet veren diş, perküsyon, palpasyon ve vitalite testlerine negatif cevap verir. Ayırıcı teşhis granülomla yapılır. En doğru tanı histopatolojik olarak konur. Ayrıca kist foramen incisivum ve foramen mentale ile de karışabilir. Ancak kist çeşitli yönlerden ve değişik açılardan alman radyografilerde kök ucuna bitişik olması ile bu anatomik oluşumlardan ayrılır. Tedavi: Tedavi öncelikle teşhisin doğru konulmasıyla başlar. 30

34 1.Seans: Giriş kavitesi açılır ve kök kanalı temizlenip çalışma uzunluğu hesaplanır. İnce kanal aletiyle hafif dışarı çıkılarak kistin içine girilir. Kanal, yıkama solüsyonlarıyla sık sık yıkanarak şekillendirilir. Kanaldan gelen eksuda paper point ile kurulanır. Uygun kıvamda hazırlanmış kalsiyumhidroksit patı kök ucundan lezyon içine girecek şekilde lentülo ile doldurulur. Kron kavitesi sızdırmaz bir şekilde kapatılır. Hasta 10 gün sonraya 2. seansa çağırılır. 2. Seans: Geçici dolgu maddesi kaldırılır. Kanal içindeki kalsiyumhidroksit temizlenir ve kanaldan eksuda gelip gelmediğine bakılır. Eksuda gelmiyorsa kanal yıkanır, kurutulur ve tekrar kalsiyumhidroksit patıyla doldurulur. Kron kavitesi geçici dolgu maddesiyle kapatılır. Hasta 1 hafta sonraya çağırılır. Eğer eksuda gelmiyorsa kanal sodyumhipokloritle yıkanarak kurutulur ve daimi kök kanal dolgusu yapılır. 3. seans: Kanal tekrar açılır ve temizlenir. Eksuda gelmiyorsa daimi kanal dolgusu yapılır. Eğer eksuda geliyorsa hasta 4. seansa çağırılır.6 ay aralarla klinik ve radyografik kontroller yapılır. Bugüne kadar yapılan araştırmalarda elde edilen sonuçlara göre kistlerin haricinde kalan tüm periapikal lezyonlann kök kanal tedavileri ile iyileştikleri bildirilmektedir. Fakat kistlerin cerrahi girişim olmaksızın kök kanal 31

35 tedavisi ile iyileşebilecekleri bilimsel delillerle kesin olarak kanıtlamamıştır. Tedavi ile sadece kistin küçülmesi değil epitelin de ortadan kaldırılması gerekmektedir. 1. Grossman, kimyevi olarak veya akut bir enfeksiyon ile kist epitelinin tahrip edilebileceğini bildirmiştir.(7) Kist çeperindeki epiteli tahrip etmek için iki teknik Önerilmiştir Kök kanal aleti kök ucundan 1 mm dışan itilir ve dikkatli olarak bu hareket 2-3 kez tekrarlanır. Böylece kök dışında akut enflamasyon başlar ve onu epitel altındaki kanama daha sonra da epitelin ülserasyonu takip eder. Fakat bu hipotez reddedilmiştir. Bu şekilde yapılan enflamatuar cevabın kist çeperindeki epitelin harabiyeti için yetersiz olduğu görülmüştür. Hafif de olsa bu yaralanma epiteli uyararak daha fazla çoğalarak, kistin küçülmesine değil büyümesine neden olduğu açıklanmıştır. 2. Kök kanal aleti kökün ucundan yine dışarı itilir, ancak bu yöntem de kökün ucundan biraz daha uzakta olan lezyonun tam ortasına yöneltilir. Böylece alet epitel devamlılığını bozarak drenaj sağlar. Kist içi basınç azalır, kavite küçülür ve bunu takiben kollegen birikimi olur. Bu şekilde epitel hücrelerinin varlıklarını koruyabilmek için gerekli olan zengin kapiller ağı bozulur. Kollegen arttıkça epitel hücreleri aç kalır. Enflamatuar olayla uyarılan makrofajlar onları temizler. Cerrahi girişimli kist tedavisiyle konservatif tedavi karşılaştırılması: Konservatif tedavide; Komşu dişin nekroz tehlikesi yoktur. 32

36 Obtüratöre gerek yoktur. Hastada operasyon korkusu olmaz. Konservatif tedavide dikkat edilecekler: 1. Kist çok geniş ise tedavi başarılı olmaz. 2. Burun boşluğu ve üst çenede sinüse yakın ise bu oluşumları perfore etme riski vardır. 3. Tümör şüphesi varsa asla yapılmamalıdır. Hastanın konservatif tedavi için zamanı yoksa cerrahî tedavi yapılır. 33

37 34

38 KAYNAKLAR 1- Alaçam T. Endodonti, Ankara, 2000, S Banar S. Oral Patoloji, S Ankara, Bayırh G. Endodontik Tedavi S İstanbul, Bayırh G. Periapikal Dokuların Patolojisi ve Tedavisi, S , İstanbul, Bayırh G. Pulpa Patolojisi ve Tedavisi, İstanbul, Cengiz T. Endodonti, İzmir,1996, S Grossman L.I. Endodontik Phüedelphia,1976, S Gürkan S.İ.,Sandalh P. Bayırh G. S , İstanbul, Ingle. Endodontıcs Philedelphia,1985, S Sandallı P. Periodontoloji, İstanbul,1975,S Türker M. Yücetaş A. Ağız Diş, Çene Hastalıkları ve Tedavisi, 1997, S Kuşçuoğlu A.,Akut ve Kronik Periapikal Lezyonlar, Bitirme tezi, E.Ü.Dişhekimliği Fakültesi 13-Çalışkan K. Endodontide tanı ve tedaviler