ARRHENOBLASTOMA. Doç. Dr. Necati TOLON ( 0 ) ÖZET SUMMARV

Transkript

1 ARRHENOBLASTOMA Doç. Dr. Bektaş YILDIRIM ('") Dr. Faruk KAAAKAYA (***) Doç. Dr. Necati TOLON ( 0 ) Dr. Mustafa BOYACI ( 0 '") ÖZET Kliniğimize müracaat eden nadir bir arrhenoblastoma vakası takdim edilmiş olup, teşhis ve tedavi.si literatür ile karşılaştırılmıştır. SUMMARV A rare case of arrhenoblastoma that referred to our clinic Is presented, and the discussion about its diagnosis and treatment are compared with the literatures. GiRiŞ Arrhenoblastoma, bilhassa 20~30 yaşlarındaki fertil kadınlarda görülen ve fazla miktarda androjenik madde salgılayan nadir over tümörlerindendir. ilk defa 1905 yılında Pick tarafından «<Adenoma Testikülari Ovari» adıyla anılan bu ilginç ve hormon salgılayan over tümörünün histolojik idantifikasyonu Robert Mayer tarafından yapılmış ve «Arrhenoblastoma» deyimi terminolojik olarak kabul edilmiştir (4, 11). Bu hastalarda klinik seyir iki faza ayrılır. Önce defeminlzasyon olur ve bazı tipik kadınlık karakterleri geriler. Genellikle bu gerileme devam ederken maskülinizasyon başlar. Defeminizasyon semptomları amenore, libidonun azalması veya kaybolması, göğüslerde atrofl, vücuda kadınımsı yu~ varlaklıkları veren subkutan yağ depolarının kaybolmasıdır. ( 11 ) Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Doğum ve Kadın Hastalıkları Anabilim Dalı. (~ 11 ), lstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Doğum ve Kadın Hastalıkları Anabilim Dalı. c u) Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Doğum va Kadın hastalıkları Anabllim Dalı (Araştırma görevlisi).

2 Maskülinizasyon belirtileri ise klitoris hipertrofisi, hirşutizm ve ses ka~ lınlaşmasıdır. Hastaların ilk farkettikleri semptom «amenore»dir. Amenore ani olarak ortaya çıkabilir. Meme dokusunda küçülme olur. Sesteki değişik~ lik kendini hemen belli eder. Hastalar bunu sıklıkla uzun süren bir soğuk algınlığı veya larenjit'e bağlarlar. Bu ses değişikliği. vokal kordların uzama~ sına bağlıdır. Bu arada bazı vakalarda larengial kıkırdaklarda ve krikoid kı.. kırdakta büyüme vardır. Klitoris hipertrofisi kişilere göre değişik olabilir. Bazı vakalarda çok az olduğu halde bazen de ufak bir penis büyüklüğüne erişebilir. Defeminizasyonu takiben maskülinizasyonun klinik belirtileri, overden salgılanan bir veya daha fazla androjenin yükselmesinden sonra ortaya çı~ kar. Bazı vakalarda 17~Ketosteroidlerin artması, adrenal tümörlerde olduğu kadar yüksek deği.ldir. Scully, çok az miktarda testosteronun 17~Ketosteroid seviyesini yükseltmeden de virilizasyon yapabileceğine işaret etmektedir (11). Testosteron kadar androjenik aktivitesi olmayan steroidlerinde maskülinizasyona yol açmadan 17-Ketosteroid seviyesini yükseltebilirler (4). Tümör, çoğunlukla 0,5-15 cm çapında olup 15 cm çapından büyük olan tümörlere son derece ender olarak rastlanmaktadır (1, 4, 7, 12, 13). Arrhenoblastomaların histolojik yönden değişik şekilleri bildirilmiştir. Bu değişik şekiller üç grupta toplanır. 1. Pick'in tubuler adenomu: ileri. derecede diferansiasyon gösteren bu tip tümörler, hormon salgılayan Leydig tipi interstisyel hücrelerden yoksun olup nadiren hormon içerirler. Bunlar testis tubullerine benzeyen tübüler bir strüktür gösterir. Tübüllerin üzerleri Sertoli hücrelerine benzer hocelerle örtülüdür. 2. intermedier tip: Bu tip arrhenoblastomalarda fibröz doku içinde kordlar halinde Leydig hücreleri tesbit edilir. İntermedier tip tümörler hor~ monal yönden aktiftirler. 3. Sarkomatöz tip : lndiferansiye arrhenoblastoma tipidir. İğ şeklindeki atipi.k,hücreler sahayı kaplamışlardır. Ne tam pür tübüler ne de tam bir kordon şeklinde dizilmiş hücre sıralanması tesbit edilemez. Hormona! yönden en aktif tümörlerdir. Pick'in tübüler adenomu hormona! yönden en az aktif ve benign gidişli arrhenoblastoma tipini. teşkil eder. Buna karşılık intermedier ve sarkoma~ töz tipler kötü huylu kabul edilirler (2, 9). Çanga (4) ve Novak (11 ), bunların malignite oranlarının primer over kar.. sinomlarına göre düşük olduğunu bildirmiştir. Malignite oranları tümörün histolopik tipine göre değişmekle birlikte % 15~30 arasındadır. ~ 298

3 Tedavide: malignite kriterleri yoksa yani kapsül sağlamsa, batında ascite ve lenf düğümü metastazı yoksa, hasta genç ve çocuk istiyor ise cer~ - - rahi müdahalede konservatif davranılmalı, diğer hallerde karşı over de çıkartılmalıdır. Novak (11 ), tümörün nüks oranını % 15 olarak bildirmektedi.r. Bu bakımdan hastaların belirli sürelerle kontrol edilmeleri gerekir. OLGU : Hastamız Bayan A.E. 20 yaşında, bekar olup, ilk adeti 14 ya.. şında başlamış, iki yıl süre ile 28 günde bir adet gören hastamızın adetleri 5.. a gün sürmekte ve 3~4 pet kadar oluyormuş. Sonraki iki yılda günde bir adet görmeye başlayan hastanın, 2-3 gün devam eden adetleri bir pet kadar olmaktaymış, son iki yıldan beri ise hiç adet görmemekteymiş. Karın ağrısı, karında şişlik, yüzde, kulak önlerinde, bıyık bölgesinde, çenede, boyunda, göbekten mons pubise kadar uzayan bölgede, koltuk altlarında, meme üzerinde erkek tipi kıllanma ve femur iç kısımları kıllarında artma olması, memelerde küçülme, ses kalınlaşması, klitoriste büyüme, kadınlara karşı ilgi duyma şikayetleri ile Kasım 1983 tarihinde kliniğimize yatırılan hastanın fizik muayenesinde, şikayetlerinde belirtilen bölgelerde erkek tipi kıllanma ve genel vücut kıllarında fazlalaşmanın olduğu, kalça ve diğer kısımlardaki deri altı yağ dokusunun azaldığı, kuvvetli adale yapı.. sının gelişmiş olduğu gözlendi (Resim : 1, 2, 3]. Klitoris 5 cm uzunluğunda idi. Boyu 1.57 cm ve ağırlığı 56 Kg olup tansiyon arteriyeli 125/50 mm Hg idi. Resim 1 -A.P.'dan görünüm. 299

4 Resim 2 ~Profilden görünüm. flesim a -Adele yapısının ve koltuk altı kıllarının görlinilmü. 1 ı'.l

5 Yapılan muayenesinde: batında palpasyonla semimobil, üzeri düz, ağrı.. sız, orta kıvamda, batın alt kadranını tamamen dolduran ve göbek hizasına kadar uzanan kitle mevcuttu. Rektal tuşede Douglas dolgun olarak bu lundu. Ultrasonografik muayenede kitlenin kistik, multilobüler, parsiyel solid tümör olduğu, küçük pelvisi tamamen doldurduğu ve göbeğe kadar uzadığı, boyutlarının 35X26X 19 cm olduğu ölçüldü. Hormonolojik tahlillerde 24 saatlik idrarda 17-Ketosteroid miktarı 5,30 mg, androsterone 33 ng/ml, testosteron 60 ng/100 mi, hidroksiandrosterone 22 ng/mt, kolesterol %99 mg ve progesteron 20 ng/ml idi. Arrhenoblastoma ön tanısıyla laparotomiye karar verilen hastamızda batın, göbek altı median insizyonla açıldı. Eksplorasyonda: batın iç1nde he.. morajik eksuda vasfında 300 mi kadar mayi mevcuttu. Ayrıca sağ overden gelişmiş, takribi 17X19x13 cm boyotlarında sa-rı-gri renkte, multilobüler, muntazam kapsüllü tümöral kitle mevcuttu [Resim : 4). Bu kitleye geniş Resim 4 - Birinci kitlenin görünümü, muntazam kapsüllü olduğu dikkati çekmektedir. kaide ile bağlı, ikinci bir kitle daha vardı. İkinci kitle takriben 11x10X7 cm boyutlarında olup, barsaklarla iltisaklı idi. Uterus, sol over ve tuba uterı; nalar normal görünümde idi. Yapışıklıklar künt disseksiyonla ayrtlarak tü~ 301

6 möral oluşum, sağ adneksten ekstirpe edildi (Resim : 5). Batın içindeki mad yiden sitopatolojik tetkik için numune alındı. Sol overden biopsi alınarak Frozen section yapıldı, sol everin normal yapıda olduğu görüldüğünden konservatif davranıldı. Çıkartılan tümör tartıldığında 3800 gr ağırlığında olup eksplora syonda belirtilen boyutlara uygun olduğu görüldü. Resim 5 - Birinci ve ikinci kitle beraber görülmektedir. Tümörün histopatolojik tetkikinde makroskopik olarak kapsülle sınır.. lanmış, hiperemik, üzeri düz, kirli~grimsi renkte, yer yer hemoraji alanları gösteren, biri daha büyük ve bu kitleye geniş kaide ile bağlı bir başka kitle daha mevcuttu. Her iki kitlenin kesitinde tümörün multilobüler olduğu, lod büllerin içinin kirli.. sarı renkte sıvı ihtiva ettiği görüldü. Vakamızın mikroskopik görünümü (Resim : 6) fibröz doku aralarında di.feransiasyon gösteren oval veya yuvarlak nüveli hücrelerin yaptığı kitleler ve demetler ile epitel adacıklarını içermekteydi. Histolojik tip olarak Pick'in tubuler adenomuna uyuyordu (Patoloji Protokol No. K /83]. Batın içinden alınan hemorajik eksüda Grade ili yayması şeklinde rapor edildi (Patoloji Protokol Na. K /83).

7 Resim 6 - Histopatolojik görünüm. TARTIŞMA Fonksiyonel over tümörleri.nin en ilginç grubunu maskülinizan ve femi.. nizan over tümörlerini içine alan mezenşimal kaynaklı tümörler teşkil eder. Çok seyrek olarak görülmelerine karşılık, endokrinolojik yönleri çok tipik ve ilginç, histogenezleri i.se çok karışık olan bu tümörler yıllardan beri ak.. tüel önemini yitirmemiştir. Çok nadir rastlanan bu ilginç virilizan over tümörü daha çok bizim va.. kamızda da olduğu gibi yaş arasında sık olarak görülmektedir (3, 7, 10). Novak ve arkadaşları (11), 111 arrhenoblastoma vakasmdan /o75'inin 40 yaşın altındaki kadınlarda olduğunu tesbit etmişlerdir. Pedowltz ve ar.. kadaşları (12) da arrhenoblastomaların yaş arasında görüldüğünü bif.. dirinlşlerdi r. Bizim vakada da olduğu gibi arrhenoblastom aıar %95 oranında tek taraflı olarak bulunurlar, çift taraflı bulunması oldukça nadirdir (4, 7, 11, 12). Arrheno'blastom~lar, çoğunlukla 0,5~15 eni çapında olup (1, 4, 7), bizim vakanın boyutlarına uyan büyüklükte tümöral kltle literatorde son derece azdır (1,4, 7, 10, 11, 12). ',. Literatürde 0,5 cm'den 15 cm'ye kadar olan fonksiyonel ovar tümörlerinden sık olarak bahsedilmektedir. Sadece Pedowitz (12), 25 cm~d.en daha büyük bir vaka yayınlamıştır. 303'

8 / Steven {13fin 1982 tarihinde yayınlanan 14 vakalık serisinde arrhe noblastomaların boyutları 1,5 x 3 cm ile 9x12 cm arasında değişmektedir. VirUizan belirtiler ise bizim vakanın kliniğinden daha az gürültülüdür. Arrhenoblastomaların teşhisi histolojik görünümlerine göre konur. Endokrinolojik bulgular teşhisi destekleyici niteliktedir (10). Özellikle bazı tiplerin hormon salgılamadıkları da hatırlanacak olursa histolojik incelemenin önemi kendiliğinden ortaya çıkar. Scully, özellikle Pick'in tubuler adeno~ munda çok az miktardaki testosteronun 17~Ketosteroid seviyesini yükselt~ meden de virilizasyon yapabileceğini bildirmektedir (11). Vakamızda preoperatif 24 saatlik idrarda 17.. Ketosteroid değeri 5,30 mg, androsterone 33 ng/ml, testosteron 60 ng/100 mi, hidroksiandrosterone 22 ng/ml progesteron ise 20 ng/ml idi. Bu değerlerin hastanemiz. imkan,. farında yapılamaması, aldığımız kanları başka merkezlere göndermemize neden oldu. Sonuçların sağlıklı olup olmadığında tereddütümüz vardır. Arrhenoblastoma, çeşitli derecelerde diferansiasyon gösteren SertoH hücre elementleri veya Leydig hücrelri vyahutta hr ikisini birden içeren seks~kord stromal /tümörlerden biridir [3). Histolojik olarak Pick'in tubuler adenomu özelliğine sahip arrhenoblas tomalar hormona! yönden az veya hiç aktivite göstermeyen tipleri meydana getirirler. Vakamız, histolojik tip olarak Pick'in tubuler adenomuna uymak~ taydı. Batın i.;erisinden alımm eksüda Grade ili yayması olarak rapor edildi. Arrhenoblastomaların malignite oranları hakkında literatürde farklı rakamlar vardır. Hertig (8) malignite oranını %25~27, Danowski (5) % 17, Dougherty (6) % 15 olarak bildirmiştir. En az malign olan histolojik tip, Pick'.. rn tubuler adenomudur. Tedavide cerr~hi olarak, malignite kriterleri yoksa konservatif davra.. nılmalıdır (1). Vakamızda sol overin görünümünün normal olmasına rağmen Frozen. section yapılarak normal yapıda olduğu sitolojik olarak teyit edil~ dikten sonra konservatif olarak sağ overle birlikte tümöral kitfe ekstirpe ~dildi. Hastamızın genç ve bekar olması, konservatif davranmamızın bir diğer nedeni idi. Postoperatif durumu iyi seyreden hasta, taburcu edildikten sonraki bir ~y, içinde adet görmeye başladı. Mart 1984 tarihindeki kontrol muayenesinde 28 günde bir adet gördüğü, menstrüasyonunun 5~6 gün devam ettiği ve 4-5 pet kadat kanamasının olduğu, göğüslerinin büyüdüğü, yüz ve diğer böl.. gelerdeki kılların döküldüğü, karşı cinse cinsel istek arzularının belirdiği görüldü (Hesim : 7, 8, 9). Ses tonunda çok az bir değişikliğin olduğu anlaş11dı.

9 Resim 7 ~Ameliyattan 3 ay sonraki görünüm. Resim)i-Am~liyattan 3 ay sonraki görünüm.

10 Resim 9 -Ameliyattan 3 ay sonraki görünüm. KAYNAKLAR 1. Arısan, K.: Kadın Hastalıkları (Jinekoloji), ÇeltOk Matbaacılık Sanayi ve Ticaret A.Ş. lstanbul, s Benfield, A.F.G., Tappar, L., Stout, T.V.: Androblastoma and raised serum fetoprotein with familial multinodular goitre Case report. Brit. J. of Obstet and Gynecol. 2:89, , Bruce, J.E.P.: An arrhenoblastoma with estimations of androjenic steroids. J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 74:589, Çanga, Ş., Esendal, A., Yavuz, H.: Over Tümörleri. Ankara Üniversitesi Basımevi, 1976, Ankara, s Danowski, T.S.: Clinical Endocrinology. Vol. 1. The Williams-Wilkins Comp. Balti more, 1962, s Dougherty, C.M., Thompson, W.B., McCale, M.L.: Hilus celi and granülosa celi tumors in the same ovary. Amer. J. Obstet. Gynec. 76:653,

11 7. GürgOç, A.: Jinekolojlk EndokrinoioJi. Kartal Matbaası. Ankara, 1983, s Hertig, A.T., Gore, H.: Tumors of the famale sex organs. P. 3. Tumors of the ovary and Fallopian tube. Armed Forcedinst.of Patoogy, Washington, s Merz, W.R.: Jinekolojide Habis Tümörler (Çeviri: Kazancıgil, A.). Hilal Matb. Koli Şti. lstanbul, s Munemura, M., Nakamura, T.: Endocrine Profile of an ovarian Androblastoma. Obstet. and Gynecol. 59:6, Novak, E.R., Jones, G.S., Jones, H.W.: Novak's Text Book of Gynecology. Ninth Edition. The Williams, Wilkins Co s f2. Pedowitz, P.: Arrhenoblastoma of the ovary. Obstet. Gynecol , Steven, W.J. et ali.: Testosterone Secretion by Cultured Arrhenoblastoma Cells. Jou... nal of Clinical Endocrinology and Metabolisms. 54:192, ~~---